1 Praxis für Kinderpsychologie und -psychiatrie

Praxis für Kinderpsychologie und -psychiatrie
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen – Erste
Ergebnisse einer laufenden Studie
Maya K. Krischer*, Sabine Trautmann-Voigt◦, Sarah Kaspers◦ , Bernd Voigt◦, Hans-Henning
Flechtner× & Gerd Lehmkuhl*
* Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
der Universität zu Köln (Direktor: Prof. Dr. G. Lehmkuhl)
◦
×
Köln Bonner Akademie für Psychotherapie (KBAP)
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin des Kindes- und
Jugendalters, Universitätsklinikum Magdeburg
Mit freundlicher Unterstützung der Deutschen Fachgesellschaft für Tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie (DFT)
1
Summary
Effectiveness of psychodynamic psychotherapy in children and juveniles- first results of
an ongoing study
In Germany, the effectiveness of psychodynamic psychotherapy for children and adolescents
has been studied insufficiently. Insofar as psychodynamic psychotherapy aims short and long
term at reducing symptoms - besides other long term goals- in this paper we present first
results from an ongoing study focusing on the question whether symptoms and problem
behavior can be improved after 25 hours of outpatient psychodynamic child and adolescent
psychotherapy in the practical routine.
Thirty children and juveniles with emotional, behavioral and adjustment disorders were
investigated. Comparing parental reports before and after 25 hours psychodynamic
psychotherapy we found significant improvement in the overall-score of the Childhood
Behavior Checklist (Achenbach, 1991), moreover regarding internalizing and externalizing
symptoms, schizoid-obsessive behavior, attentional, social and other problems (CBCL) and
with respect to anxiety and depressive symptoms (DISYPS). Predominantly medium effect
sizes were calculated. We did not expect a positive improvement of child life quality after 25
hours of psychotherapy. This can be hypothesized for long term psychotherapy of 50 hours
and more. Expectedly, in this study parents did not report an improvement of life quality of
their children during the course of psychotherapy. Our results indicate an effective reduction
of childhood psychological symptoms by means of psychodynamic psychotherapy. At the
same time they refer to the conclusion that within the investigated time frame a significant
change in child life quality cannot be obtained. It remains a scientific focus whether these first
results can be replicated with greater samples and a longer course of psychotherapy.
Key words: Children and Adolescents, psychodynamic psychotherapy, effectiveness,
Psychopathology, life quality
2
Zusammenfassung
Die Wirksamkeit tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (TP) bei Kindern und
Jugendlichen ist in Deutschland noch unzureichend beforscht. Da die TP neben anderen
langfristigen Zielen sowohl kurz-, als auch langfristig eine Symptomverbesserung anstrebt,
werden in der vorliegenden Arbeit aus einer laufenden Studie erste Ergebnisse zur Frage der
Verbesserung von Symptomen und Problemverhalten nach dem Ablauf von 25 Stunden
ambulanter tiefenpsychologisch fundierter Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie in der
Routinepraxis vorgestellt. Dreißig Kinder und Jugendliche mit emotionalen-, Verhaltens- und
Anpassungsstörungen wurden untersucht. Der Vergleich von Angaben der Eltern in der Child
Behavior Checklist vor und nach 25 Stunden tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie
brachte
signifikante
internalisierenden
Verbesserungen
und
im
Gesamtwert
kindlicher
externalisierenden
Verhaltens,
bzgl.
Symptome,
schizoid
bzgl.
zwanghafter,
Aufmerksamkeits-, sozialer und anderer Probleme (CBCL), außerdem im Bereich von Angst
und depressiver Symptome (DISYPS-KJ). Wir fanden überwiegend mittlere Effekte. Nicht
erwartet wurde bereits eine positive Veränderung der kindlichen Lebensqualität nach 25
Stunden Psychotherapie, die vielmehr im Rahmen einer Langzeitpsychotherapie angenommen
wird. Hypothesengemäß veränderte sich die von den Eltern wahrgenommene kindliche
Lebensqualität in dieser Studie im Verlauf der Psychotherapie nicht. Die Resultate verweisen
damit auf eine wirksame Verbesserung kindlicher psychischer Symptome mittels
tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie, zugleich darauf, dass eine grundlegende
Veränderung der Lebensqualität in diesem Zeitraum nicht erwirkt werden kann. Es bleibt
abzuwarten, inwiefern sich diese ersten Ergebnisse bei größeren Fallzahlen und mit längerer
Therapiedauer erhärten.
Schlagwörter: Kinder und Jugendliche, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie,
Wirksamkeit, Psychopathologie, Lebensqualität
3
1. Einleitung
Die Anzahl empirischer Arbeiten, die sich mit der Wirksamkeit tiefenpsychologisch
fundierter Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie beschäftigen, ist zwar immer noch gering,
hat sich aber in den letzten Jahren erhöht (Seiffge-Krenke, 2010). Im Vergleich dazu liegt
eine Vielzahl an Studien vor, welche die Effektivität der Verhaltenstherapie im Kindes- und
Jugendalter für verschiedene psychopathologische Krankheitsbilder, insbesondere für Angst-,
depressive und Verhaltensstörungen belegen konnten (im Überblick: Pössel u. Hautzinger,
2006; Bachmann, Bachmann, Rief, Mattejat, 2008; Döpfner, Breuer, Hastenrath, Goletz,
2007; Schneider u. In-Albon, 2006). Diese Forschungssituation steht im Widerspruch zur
psychotherapeutischen Praxis, die in Deutschland seit Jahren von einem vergleichbar hohen
Prozentsatz an tiefenpsychologisch arbeitenden Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
geleistet
wird.
Eine
Zurückhaltung
bezüglich
der
empirischen
Überprüfung
der
Behandlungswirksamkeit bei psychodynamisch orientierten Kinderpsychotherapeuten mag
u.a. durch die weit verbreitete Überzeugung bedingt sein, die Nuancen der Übertragung und
des therapeutischen Prozesses könnten nicht mittels evidenzbasierten wissenschaftlichen
Standards erforscht werden (Midgley, Anderson, Grainger, Nesic, Urwin, 2009; Kazdin,
2000).
Zum
Teil
wird
die
empirische
Fokussierung
auf
Vergleichbarkeit
und
Symptomreduzierung als Widerspruch zu den Zielen psychodynamischer Psychotherapie
gesehen und ihrem Anliegen, die psychische Funktionsfähigkeit umfassend und individuell zu
verbessern (Jakobsen, Rudolf, Eckert, Huber, Klug et al., 2007). Ein weiterer Grund wird in
der geringeren universitären Präsenz psychodynamischer Verfahren im Bereich der Kinderund Jugendpsychiatrie und der Klinischen Psychologie gesehen. Damit geht ein fehlendes
Forschungsinteresse an der Frage der Wirksamkeit tiefenpsychologisch fundierter
Psychotherapie einher (Winkelmann, Stefini, Hatmann, Geiser-Elze, Kronmüller et al., 2005).
Im Unterschied zur psychotherapeutischen Forschung im Kindes- und Jugendalter hat es in
den letzten zehn Jahren im Erwachsenenalter einen deutlichen Anstieg an psychodynamischer
4
Therapieforschung gegeben, der dazu geführt hat, dass inzwischen ähnlich gute
Wirksamkeitsnachweise
für
die
tiefenpsychologisch
fundierte
Psychotherapie
im
Erwachsenenalter vorliegen wie für die Verhaltenstherapie (Clarkin, Levy, Lenzenweger,
Kernberg, 2007; Kernberg, Yeomans, Clarkin, Levy, 2008; Leichsenring, 2001; Leichsenring,
Raburg, Leibing, 2004; Levy, Meehan, Kelly, Reynoso, Weber et al., 2006).
Die wenigen bisher publizierten Studien zur psychodynamischen Psychotherapie mit Kindern
und Jugendlichen bezogen sich vorwiegend auf Feld- und Inanspruchnahmepopulationen,
schlossen meist Kinder mit schweren psychischen Beeinträchtigungen ein und wiesen
aufgrund heterogener Ausgangsdiagnosen Effektstärken im mittleren Bereich auf (im
Überblick: Midgley et al., 2009; Winkelmann et al., 2005; außerdem: Baruch, Gerber, Fearon,
1998; Fonagy u. Target, 1994; Gerber, 2004; Schachter u. Target, 2009). Enger definierte
Störungsgruppen führten bei der kontrollierten Erforschung psychodynamischer Behandlung
im Wartekontrollgruppendesign zu deutlich höheren Effektstärken. So fanden Kronmüller und
Mitarbeiter
in
einer
Outcome-Studie
zur
Wirksamkeit
psychodynamischer
Kurzzeitpsychotherapie bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter eine signifikante
Verbesserung der Problembereiche mit hohen Effektstärken von 0,8 bis 1,8 im Vergleich zu
einer Wartekontrollgruppe (Kronmüller, Postelnicu, Hartmann, Stefini, Geiser-Elze et al.,
2005) und damit ähnliche Resultate, wie sie aus Arbeiten zu kognitiv-behavioraler
Psychotherapie bekannt sind (Bachmann et al., 2008). Horn und Mitarbeiter (2005)
berichteten zufriedenstellende Ergebnisse zur Wirksamkeit von psychodynamischer
Kurzzeitpsychotherapie bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter. Im Hinblick auf
einzelne Symptombereiche und auf den Gesamtwert zur Beeinträchtigungsschwere machte
diese Forschungsgruppe eine signifikante Symptomverbesserung im Expertenurteil nach
Beendigung der Behandlung mit Effektstärken zwischen 0,7 und 1,3 geltend. Schwächere
Effekte, nämlich im mittleren Bereich (um 0,6), fanden sich trotz der Beschränkung auf eine
bestimmte Erkrankungsgruppe bei der Erforschung der Wirksamkeit psychodynamischer
5
Kurzzeittherapie von Verhaltensstörungen (Winkelmann et al., 2005). Allen bisher
deutschsprachig publizierten Arbeiten ist eine geringe Stichprobengröße um 9-13 Patienten in
der Untersuchungsstichprobe neben einer breiten Definition der Störungsbilder sowie des
Altersspektrums vorzuhalten. Andererseits werden vermehrt naturalistische Studien anstelle
der oft wenig repräsentativen randomisierten Untersuchungsgruppen gefordert, welche die
praktische klinische Situation angemessener abbilden und sich durch höhere externe Validität
auszeichnen
(Leichsenring,
2004;
Schneider
&
In-Albon,
2006;
Stellungnahme
Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg, Nübling, Munz & Klett, 2007).
Angesichts der geringen Anzahl an Publikationen zum Verlauf und zur Wirksamkeit
psychodynamischer Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter erscheint es insofern
lohnenswert, weitere naturalistische Studien in diesem Bereich anzustreben.
Die vorliegende Arbeit soll einen ersten Beitrag zur Verbesserung der deutschen
Forschungssituation zur psychodynamischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie leisten.
Aus einer laufenden Studie zur Erforschung der Wirksamkeit tiefenpsychologisch fundierter
Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen soll eine erste Stichprobe ambulanter Patienten
nach Ablauf von 25 Stunden Psychotherapie daraufhin untersucht werden, ob sich die zu
Beginn beklagten Symptome signifikant reduzieren (Hypothese 1). Darüber hinaus wird
erwartet, dass nach 25 Stunden noch keine umfassenden Besserungen der psychischen
Funktionsfähigkeit im Sinne der Lebensqualität auszumachen sind (Hypothese 2), die nach
bisherigem Forschungsstand eher zu einem späteren Zeitpunkt psychodynamischer
Psychotherapie zu erwarten sind (Trowell, Joffe, Campbell, Clemente, Almqvist et al., 2007;
Hypothese 2).
2. Methode
2.1 Stichprobenbeschreibung
6
Es wurden weibliche und männliche kindliche und jugendliche Patienten (n=30) mit
verschiedenen psychischen Störungen (nach ICD-10), bei denen ein Kassenantrag zur
tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie positiv beschieden worden war, zu zwei
verschiedenen Messzeitpunkten vor Beginn der Behandlung und nach dem Ablauf von 25
Therapiestunden untersucht. Einschlusskriterien waren die schriftliche Zustimmung eines
Elternteils (sowie des Kindes) bei Patienten unter 14 Jahren bzw. die schriftliche Zustimmung
des über 14jährigen jugendlichen Patienten, außerdem ausreichende Kenntnis der deutschen
Sprache. Zum Studiendesign liegt ein positives Votum der Ethikkommission der
Universitätsklinik Köln vor. Die Stichprobe stammt aus einer laufenden kontrollierten
prospektiven Feldstudie an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität zu
Köln in Zusammenarbeit mit der Köln-Bonner Akademie für Psychotherapie (KBAP) und der
Deutschen Fachgesellschaft für Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (DFT), die auf
die Erforschung der Wirksamkeit tiefenpsychologisch fundierter ambulanter Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter in der Routineversorgung abzielt. Alle kindlichen und
jugendlichen Patienten erhalten eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nach den
Psychotherapierichtlinien des Psychotherapeutengesetzes. Aufgrund der bisher geringen
Zahlen an veröffentlichten Forschungsergebnissen zur Wirksamkeit tiefenpsychologisch
fundierter Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen wurde entschieden, aus der
laufenden Studie eine Untersuchung an den ersten 30 Probanden vorzunehmen, die 25
Stunden Psychotherapie absolviert hatten. Die vorliegende Stichprobe setzt sich somit aus den
ersten dreißig Probanden zusammen, die seit Beginn der Studie Anfang 2009 bis zum Stichtag
Ende Dezember 2010 fünfundzwanzig Stunden Psychotherapie wahrgenommen hatten, wobei
diese zum Teil eine Kurzzeittherapie (KZT) abgeschlossen hatten und sich zum Teil noch in
einer laufenden Langzeittherapie (LZT) befanden. Von den dreißig eingeschlossenen
Patienten wurde bei sechs Kindern eine KZT und bei 24 eine LZT durchgeführt. Eine LZT
wurde nach 25 Stunden beendet. Bei drei der sechs Patienten mit KZT wurde diese später in
7
eine LZT umgewandelt. Die Hauptdiagnosen der sechs Kinder mit der KZT bestanden zur
Hälfte in einer Anpassungsstörung und zur Hälfte in einer Emotionalen Störung des
Kindesalters. Ein KZT-Patient mit Anpassungs- und zwei KZT-Patienten mit emotionaler
Störung wurden später verlängert.
Insgesamt wurden seit Studienbeginn 87 Patienten in die laufende Studie eingeschlossen, von
denen zum Zeitpunkt Ende Dezember 2010 dreißig Patienten 25 Behandlungsstunden
absolviert hatten und somit in die vorliegende Studie einflossen. Im Durchschnitt wurden die
25 Behandlungsstunden ab dem Erstgespräch (zu Beginn der probatorischen Sitzungen)
innerhalb von 10 Monaten durchgeführt. Von der Ausgangsstichprobe (n=87) hatten zum
Zeitpunkt der zweiten Erhebung 21 % (19) der Kinder und Jugendlichen die Behandlung
abgebrochen, 6 (7%) hatten die Behandlung nicht angetreten bzw. zeigten keine
Therapieindikation. Die restlichen 32 Patienten hatten zum Zeitpunkt der Zweiterhebung noch
nicht 25 Stunden Psychotherapie abgeschlossen.
Der Altersdurchschnitt der Untersuchungsstichprobe lag bei 11 Jahren (SD= 3,4; Altersrange
4-17 Jahre) zu Behandlungsbeginn, die Probanden waren 12 Mädchen (40 %) und 18 Jungen
(60 %). Die in die vorliegende Arbeit eingeflossene Stichprobe hatte im Durchschnitt 1,4
Geschwister (SD 1,7), war zu 90% (27) deutscher Nationalität (2 waren türkischer und ein
Kind anderer Nationalität). Überwiegend besuchten die Patienten eine normale Grundschule,
zwei eine Förderschule Erziehung bzw. Lernen, ein Kind eine Sprachheilschule. Von den 15
Patienten, die auf eine weiterführende Schule gingen, waren sieben auf einer Haupt- bzw.
Gesamtschule, einer besuchte eine Förderschule Lernen, vier besuchten eine Realschule und
drei Patienten ein Gymnasium. Knapp ein Viertel der Stichprobe gab Jugendhilfemaßnahmen
an (Heimaufenthalte, Pflegschaft, Familienhilfe). Die Väter hatten in 25 % keine
Berufsausbildung, jeweils ein Vater war Beamter bzw. Meister, zwei Unternehmer, vier
Akademiker, elf gaben eine Berufsausbildung an und zwei waren derzeit ohne Arbeit. Von
8
den Müttern hatten 28 % keine berufliche Ausbildung, 57 % waren ausgebildet, insgesamt
zwei (7 %) hatten ein Hochschulstudium abgeschlossen.
Da die Hälfte der Stichprobe unterhalb von 11 Jahren war und einige dieser Probanden keinen
eigenen Fragebogen ausgefüllt hatten, standen insgesamt nur für einen kleinen Teil der
Gesamtstichprobe, nämlich von 8 Patienten eigene Beurteilungen der Psychopathologie
(mittels des Youth Self Report) zur Verfügung. Angesichts dessen wurde auf die
Einbeziehung dieser Daten zum jetzigen Zeitpunkt verzichtet. Zudem fehlten für die Hälfte
der Stichprobe vollständige Datensätze aus der Therapeutenbeurteilung. Aus diesem Grund
stützen sich die Ergebnisse dieser Pilotstudie allein auf die Elternbeurteilungen. Aus anderen
Untersuchungen ist bekannt, dass eher Therapeuten den stärksten Symptomrückgang ihrer
Patienten wahrnehmen, nicht hingegen die Eltern bezüglich ihrer Kinder (Seiffge-Krenke,
2010). Zu einem späteren Zeitpunkt und nach konsekutivem Einschluss einer größeren
Stichprobe sollen in Zukunft aus der noch laufenden Studie sowohl Eigen- als auch
Therapeutenbeurteilungen Gegenstand nachfolgender Auswertungen werden.
Aus Tabelle 1 gehen die Erst- und Zweitdiagnosen der vorliegenden Stichprobe hervor. Ein
großer Anteil der Stichprobe weist depressive, Anpassungs- und Angststörungen (86,7 %)
auf, ein kleinerer Teil Störungen des Sozialverhaltens (13,3 %). Eine komorbide
Zweitdiagnose wurde bei 47,7 % der Patienten vergeben.
hier Tabelle 1
Von den vierzehn Patienten mit Zweitdiagnose waren die häufigsten Diagnosen mit jeweils
10 % die hyperkinetische Störung und die Anpassungsstörung sowie mit insgesamt 13,4 %
die Depression und die Tic-Störung. Vier der Patienten mit Anpassungsstörungen als
Erstdiagnose hatten als Zweitdiagnose eine depressive Erkrankung (n=1) bzw. eine
hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (n=3).
9
Von den 30 Probanden nahmen 24 bei Einschluss in die Studie kein Medikament ein, von
zwei fehlten Angaben, 3 Patienten nahmen Methylphenidat bzw. Ritalin während der
Behandlung und ein Patient ein Neuroleptikum zur Tic-Behandlung (für einen Monat zu
Beginn der Psychotherapie) ein. Alle drei Patienten mit Methylphenidat-Einnahme hatten die
Erstdiagnose einer Anpassungsstörung und die Zweitdiagnose einer hyperkinetischen Störung
des Sozialverhaltens; der Patient mit Einnahme eines Neuroleptikums war mit einer TicStörung diagnostiziert worden. Die Diagnosen wurden von den in Ausbildung befindlichen
Psychotherapeuten in Absprache mit deren Supervisoren gestellt. Grundlage der
Diagnosestellung
war
die
tiefenpsychologische
Anamnese
zu
Lebenslauf
und
Krankheitsverlauf, die im Rahmen des Erstgesprächs erhoben wurde. Die Supervision erfolgte
im Verhältnis 4:1. Dies entspricht der gängigen Praxis der psychotherapeutischen Behandlung
an Ausbildungsinstituten in Deutschland.
Mehr als die Hälfte der Probanden bzw. ihre Eltern suchten aktiv Hilfe für ihre eigenen bzw.
die Probleme ihrer Kinder auf, die andere Hälfte (12 Probanden) wurde durch Psychiater,
Hausarzt, den schulpsychologischen Dienst oder die Familienbetreuerin in die Psychotherapie
vermittelt.
Es wurden alle psychischen Erkrankungen außer Psychose und Sucht in die Studie
eingeschlossen. Es bestand keine Zweittherapie zum gleichen Zeitpunkt; während einer
Krankenhausbehandlung zur gleichen Zeit wäre die ambulante Psychotherapie ausgesetzt
worden. Dies kam in keinem Fall der vorliegenden Stichprobe vor.
2.2 Therapiesetting
In die Studie wurden ambulante Patienten der Köln-Bonner Akademie für Psychotherapie
(KBAP)
konsekutiv
eingeschlossen.
Alle
Patienten
erhielten
eine
ambulante
tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie mit begleitenden
10
Elterngesprächen
als
Intervention
nach
den
Psychotherapierichtlinien
gemäß
Psychotherapeutengesetz zum Vertiefungsgebiet TP. Teilnehmende Therapeuten an der
laufenden Studie waren sowohl erfahrene Personen mit tiefenpsychologisch fundierter
Therapieausbildung, die an der Köln-Bonner Akademie für Psychotherapie arbeiten, als auch
Kandidaten
in
der
tiefenpsychologisch fundierten Ausbildung zum Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten.
Die Therapien der in diese Untersuchung eingeflossenen 30 Patienten führten zwanzig
Ausbildungskandidatinnen
in
tiefenpsychologisch
fundierter
Kinder-
und
Jugendlichenpsychotherapie durch, wobei ein Drittel der Therapeuten seit 2009 die
Approbation erlangt hat.
Die Datenerhebungen der laufenden Studie werden zu fünf oder sechs verschiedenen
Zeitpunkten durchgeführt, d.h. die Patienten und ihre Eltern füllen die eingesetzten
Fragebögen und Instrumente maximal fünf- bzw sechsmal aus. Die erste Untersuchung findet
zum Zeitpunkt des Erstgesprächs (T1) statt, welches dem Beginn der Psychotherapie
unmittelbar vorausgeht. Nach 25 (T2) Therapiestunden erfolgt die erste Therapieevaluation,
welche in die vorliegende Untersuchung eingeflossen ist. Die zweite Evaluation ist entweder
bei Langzeittherapien nach 50 Therapiestunden (T3a) oder ca. 6 Monate nach Beendigung der
Kurzzeittherapie geplant. Nach 80 Therapiestunden oder ca. 6 Monate nach Beendigung der
Langzeittherapie (T3b) findet die nächste Evaluationsphase statt, die letzte nach 100
Therapiestunden (T4) bzw. die letzte Katamnese nach Ablauf weiterer 6 Monate. Die geplante
Wartelistenkontrollgruppe soll zu T2 ca. 4-6 Monate nach der Ersterhebung nachuntersucht
werden. Die vorliegende Arbeit bezieht sich auf Datenerhebungen zum ersten (T1) und
zweiten Messzeitpunkt (T2).
Gemäß dem Datenschutzkonzept der Ethik-Kommission der Universität zu Köln wurden die
Kinder, Jugendlichen und ihre Eltern vor Testungsbeginn bezüglich des Inhaltes und Ablaufs
11
der Studie verbal und schriftlich informiert und darüber aufgeklärt, dass die Teilnahme
freiwillig ist. Allen Probanden wurde mitgeteilt, dass sie ihre Zustimmung jederzeit während
und nach der Testung zurückziehen können.
2.3 Untersuchungsinstrumente
Child Behavior Checklist (CBCL)
Die Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 1991) ist ein gut etabliertes aus 113 Items
bestehendes Screening-Instrument zur Erfassung der kindlichen Symptombelastung aus
Elternsicht mit drei Antwortkategorien. Sie erfasst als Fremdbeurteilungsfragebogen für
Eltern Verhaltensauffälligkeiten, Probleme und Kompetenzen ihrer Kinder im Alter zwischen
4 und 18 Jahren. Sie enthält neben einem Gesamtwert acht übergreifende Syndromskalen
sowie
die
beiden
übergeordneten
Skalen
“Internalisierende
Störungen“
(sich
zusammensetzend aus den Skalen Sozialer Rückzug, Körperliche Beschwerden, Angst/
Depression) und “Externalisierende Störungen“ (sich zusammensetzend aus den Subskalen
Dissoziales Verhalten und Aggressives Verhalten). Als Zusatzskalen werden Soziale
Probleme, Schizoid/ zwanghaftes Verhalten, Aufmerksamkeitsprobleme und Andere
Probleme erhoben. Die interne Konsistenz (>.90), die Test-Retest-Reliabilität (0,86-0,90)
sowie die zufriedenstellende bis gute faktorielle Validität der deutschen Fassung der CBCL
wurden nachgewiesen (Döpfner, Berner, Schmeck, Lehmkuhl, Poustka, 1995). Für die
vorliegende Stichprobe wurden die internen Konsistenzen (Cronbach´s Alpha) in Tabelle 2
bezüglich aller erhobenen Skalen für beide Messzeitpunkte angegeben und erwiesen sich
überwiegend, mit Ausnahme der Skalen soziale sowie andere Probleme (zum ersten
Messzeitpunkt), der Skala körperliche Beschwerden (zum zweiten Messzeitpunkt) und
schizoid/zwanghaft zu beiden Zeitpunkten, als zufriedenstellend bis sehr gut.
12
Diagnosesystem zur Erfassung psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter DISYPSKJ
Das DISYPS-KJ (Döpfner u. Lehmkuhl, 2003) misst psychische Erkrankungen entsprechend
den Diagnosekriterien ICD-10 und DSM-IV. Es werden drei Beurteilungsebenen, nämlich die
klinische Beurteilung, die Fremdbeurteilung durch Eltern oder Lehrer und die
Selbstbeurteilung miteinander kombiniert. Die in die vorliegende Untersuchung eingegangene
Fremdbeurteilung durch Eltern wurde anhand von Fremdbeurteilungsbögen (FBB) zu den
Störungsbereichen Aufmerksamkeits-/ Hyperaktivitätsstörung (FBB-HKS), Störung des
Sozialverhaltens (FBB-SSV), Angststörungen (FBB-ANG) und Depressive Störungen (FBBDES) als den häufigsten Störungen im Kindes- und Jugendalter vorgenommen
Die internen Konsistenzen der Fremdbeurteilungsbögen wurden an Feldstichproben und
klinischen Stichproben überprüft und können für die Subskalen mit Werten von Cronbachs
Alpha um 0,70-0,90 als zufriedenstellend bezeichnet werden (Döpfner, M. & Lehmkuhl, G.,
2003). Korrelationen zwischen Fremdbeurteilungsbögen und Diagnose-Checklisten verweisen
auf eine gute konvergente und divergente Validität der Verfahren. Für die vorliegende
Stichprobe wurden zu beiden Messzeitpunkten die internen Konsistenzen in Tabelle 3
angegeben und bewegten sich überwiegend, außer für die Skalen spezifische Phobie und
somatoformes Syndrom (zum ersten Messzeitpunkt), im zufriedenstellenden bis sehr guten
Bereich.
Fragebogen zur Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen aus Elternperspektive (LKJ-E)
Der Elternfragebogen zur Erfassung der kindlichen und jugendlichen Lebensqualität wurde
für Kinder bis zum Alter von 18 Jahren von Flechtner und Mitarbeitern entwickelt (Flechtner,
Hellmann-Mersch, Kranendonk, Luther, Möller, Lehmkuhl, 2000) und stellt auf die
spezifische Situation von Kindern mit psychischen Störungen ab. Gemäß dem Konzept der
Lebensqualität werden in der Elternversion mit 86 Items die Bereiche Physisches, Psychisch13
Seelisches und Soziales adressiert, zudem gibt es Funktionsskalen sowie Symptomskalen. Für
die vorliegende Studie wurden zum einen die Funktionsskalen zur Einschätzung der
Lebensqualität ausgewertet: die Skala Emotionale Funktion, die Skalen Soziale Funktion
Familie (Eltern und Geschwister) und Freizeit sowie die Allgemeine Lebensqualität. Zum
anderen wurden die Symptomskalen Emotionale Symptomatik Angst, Unglück/ Schuld,
Einsamkeit sowie Impulsivität/ Aggressivität berechnet. Die Skalen werden anschließend
linear transformiert, so dass für die Funktionsskala und die globale Lebensqualität der Wert
100 das maximale Funktionsniveau darstellt. Bei den Symptomskalen entspricht der Wert 100
dem höchsten Grad der Symptomausprägung. Die Reliabilität des Fragebogens konnte durch
Befragungen an 700 Familien nachgewiesen und mit Werten zwischen 0,76 bis 0,91
(Cronbach´s Alpha) als gut bewertet werden (Flechtner et al., 2000). Sowohl Analysen zur
konvergenten, als auch zur diskriminanten Validität wiesen zufriedenstellende Ergebnisse auf.
Daten zur Veränderungssensitivität liegen noch nicht vor. In Tabelle 4 sind die internen
Konsistenzen (Cronbach´s Alpha) für die vorliegende Stichprobe zu beiden Messzeitpunkten
angegeben und bewegen sich außer für die Skala soziale Funktion Familie (zum ersten
Messzeitpunkt) mit Werten zwischen 0,8 – 0,9 im guten bis sehr guten Bereich.
3. Statistische Auswertung
Da Kolmogorov-Smirnow-Tests keine signifikante Abweichung der gemessenen Skalen von
der Normalverteilung für alle untersuchten Instrumente erkennen ließen, wurden
parametrische statistische Analysen durchgeführt.
Zur Klärung der Frage einer signifikanten Mittelwertsveränderung der Symptomskalen der
CBCL bzw. der DISYPS-FBB-Skalen (für Hyperaktive Störungen-HKS, Angst-ANG,
Depression-DES und Störung des Sozialverhaltens-SSV) sowie der Skalen zur Lebensqualität
über die beiden Erhebungszeitpunkten hinweg wurden univariate Varianzanalysen mit
Messwiederholung berechnet (SPSS 17). Dabei stellten die beiden Untersuchungszeitpunkte
14
T1 und T2 die zwei Messstufen dar. Zur automatischen Alpha-Adjustierung wurde für alle 3
Messinstrumente (CBCL, DISYPS-KJ und LQ) jeweils eine MANOVA berechnet unter
Einbeziehung der Einflussfaktoren Altersgruppe (<8,5; 8,5-10; 11-13; 14-17 Jahre) und
Geschlecht. Diesbezügliche Ergebnisse werden im Ergebnisteil aufgeführt.
Darüber hinaus werden Effektstärken d für alle übergeordneten Faktoren und Subskalen
angegeben.
4. Ergebnisse
Hypothese 1: Symptomveränderung
hier Tabelle 2
Tabelle 2 zeigt die durchschnittlichen Veränderungen der mittels der CBCL gemessenen
Probleme der kindlichen Patienten im Elternurteil nach 25 Stunden TP im Vergleich zum
ersten Messzeitpunkt vor Beginn der Psychotherapie. Für die internalisierenden Subskalen
sozialer Rückzug sowie die übergeordnete Syndromskala Internalisierend ergaben die
durchgeführten Varianzanalysen schwach signifikante Verbesserungen im Elternurteil, wobei
sich kleine Effekte (Effektstärke d) um 0,3 zeigten. Die Eltern gaben einen signifikanten
Rückgang der Symptome ihrer Kinder im Bereich aggressiven Verhaltens und der
übergeordneten Skala Externalisierung an. Die Effekte (Effektstärke d) lagen mit 0,4 im
mittleren Bereich. Bei den CBCL-Zusatzskalen fand sich ein hoch signifikanter
Symptomrückgang für alle Subskalen, nämlich soziale Probleme, Schizoid-Zwanghaftes
Verhalten, Aufmerksamkeitsprobleme und Andere Probleme, außerdem für den CBCLGesamtwert. Die Effekte für diese Problembereiche bewegten sich mit Werten zwischen 0,50,7 im mittleren Bereich; für die Skala Andere Probleme wurde mit 0,7 der größte Effekt im
Vergleich zum ersten Messzeitpunkt errechnet.
15
Die Berechnung einer MANOVA für die CBCL-Skalen unter Einbeziehung der beiden
Messzeitpunkte ergab, dass nach automatischer Alpha-Adjustierung die Werte für die
übergeordnete Skala Internalisierend (F= 19,42; p<0,001) sowie die Unterskalen Dissozial
(F= 14,73; p=0,001), soziale Probleme (F=11,51; p=0,003), Schizoid Zwanghaft (F=8,56;
p=0,008) und Aufmerksamkeitsprobleme (F=5,90; p=0,025) hoch signifikant bezüglich des
Faktors Zeit (Veränderung über 25 Stunden Psychotherapie) blieben. Der Interaktionseffekt
Zeit x Altersgruppe erwies sich nicht als signifikant, der Interaktionseffekt Zeit x Geschlecht
als schwach signifikant (p=0,042), der Interaktionseffekt Zeit x Alter x Geschlecht als nicht
signifikant. Bei Einbeziehung des Faktors Geschlecht waren die beiden Skalen Schizoid
zwanghaftes Verhalten und Aufmerksamkeitsprobleme nicht länger signifikant, d.h. hier
spielte Geschlecht eine wesentliche Rolle für die Symptomausprägung.
Bei der deskriptiven Betrachtung der Auffälligkeiten aller Kinder und Jugendlicher in den
beiden Syndrombereichen der CBCL (Internalisierend-Externalisierend) wiesen insgesamt 80
% der Stichprobe im Elternurteil vor Beginn der Psychotherapie entweder im
internalisierenden
oder
externalisierenden
Bereich
überdurchschnittliche
(unter
Berücksichtigung der Alters- sowie der Geschlechtsnormen) Werte auf (eine Angabe fehlte,
ein Kind war mit knapp 4 Jahren im unteren Einsatzbereich der CBCL). Insgesamt gaben die
Eltern in 70 % einen Rückgang der Symptome ihrer Kinder (um mindestens 2 Prozentränge)
nach 25 Stunden Psychotherapie an.
hier Tabelle 3
Tabelle 3 bildet die Mittelwerte und die Veränderungen zu den beiden Messzeitpunkten vor
und nach 25 Stunden tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie der mit dem DISYPS-KJ
gemessenen kindlichen Symptome ab. Ein schwach signifikanter Rückgang war bei der
generalisierten Angst, ein eindeutig signifikanter bei der spezifischen Phobie zu verzeichnen,
16
wobei sich kleine Effektstärken (d) von 0,3 errechneten. Hoch signifikante Veränderungen im
Sinne eines Symptomrückgangs wurde für Depressive Symptome sowie die Dysthyme
Störung angegeben, mit mittleren Effekten von 0,5-0,6. Geringe Effekte (um 0,3) sowie
schwach
signifikante
Verbesserungen
waren
bezüglich
der
HKS-Subskala
Aufmerksamkeitsstörung und der Gesamtstörung HKS auszumachen.
Die Berechnung einer MANOVA für die FBB-Skalen unter Einbeziehung der beiden
Messzeitpunkte ergab, dass nach automatischer Alpha-Adjustierung einzig die Skala
Gesamtwert Angst (F=14,84; p=0,012) signifikant bezüglich des Faktors Zeit (Veränderung
über 25 Stunden Psychotherapie) blieb sowie der Wert für Dissozial aggressives Verhalten
(F=6,04; p=0,057) einen Trend zeigte. Die Interaktion von Zeit mit den Faktoren Geschlecht
bzw. Altersgruppe war jeweils nicht signifikant.
Hypothese 2: Noch keine Veränderung der Lebensqualität
hier Tabelle 4
In Tabelle 4 ist der Vergleich der Mittelwerte von Funktions- und Symptomskalen des
Fragebogens zur Erfassung der Lebensqualität ihrer Kinder durch die Eltern zu den beiden
Messzeitpunkten dargestellt. Die vier Skalen zur Erfassung der emotionalen Funktion sowie
der sozialen Funktion im Hinblick auf Familie, Geschwister und Peers erbrachte zu den
beiden Zeitpunkten vor und nach 25 Stunden TP keinen signifikanten Unterschied in der von
den Eltern wahrgenommenen Lebensqualität ihrer Kinder. Ebenso fand sich keine
Veränderung bei den Symptomskalen sowie der Allgemeinen Lebensqualität. Eine schwach
signifikante Verschlechterung wurde von den Eltern bezüglich der Funktionsskala Soziale
Funktion-Gleichaltrige angegeben. Die Berechnung einer MANOVA ergab keine
signifikanten
Veränderungen
zu
den
beiden
Messzeitpunkten
bezüglich
der
Lebensqualitätsskalen, auch nicht die Interaktion mit den Faktoren Altersgruppe oder
Geschlecht.
17
hier Abbildung 1
Zur Einordnung der Ergebnisse zeigt Abbildung 1 die Werte der Untersuchungsstichprobe zu
den beiden Messzeitpunkten im Vergleich mit einer Gruppe klinisch nicht behandelter
Schüler. Die Abbildung lässt durchgängig schlechtere Werte für die Funktionsskalen
Lebensqualität in der Untersuchungsstichprobe erkennen (siehe Abbildung 1). Eine
Berechnung der Unterschiede kann aufgrund der noch nicht abgeschlossenen Normierung des
Fragebogens zum jetzigen Zeitpunkt nicht vorgenommen werden. Die Abbildung kann
lediglich deskri vncv333ezgptiv herangezogen werden.
5. Diskussion
Die hier vorgestellte erste Arbeit aus einer laufenden Studie zur Wirksamkeit
psychodynamischer Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter hat sich der Frage der
Symptomveränderung
nach
25
Stunden
ambulanter
tiefenpsychologisch
fundierter
Psychotherapie zur Behandlung heterogener psychischer Störungen gewidmet.
In die vorliegende Stichprobe wurden Kinder und Jugendliche eingeschlossen, die eher aus
sozial einfachen Verhältnissen (hoher Anteil an fehlenden Berufsausbildungen bei den Eltern)
stammten und zu einem hohen Anteil (knapp 25%) familiäre Jugendhilfemaßnahmen vor
Therapiebeginn in Anspruch nahmen. Die Diagnosen setzten sich aus internalisierenden
(emotionale, ängstliche und depressive), Anpassungsstörungen und zu einem kleineren Anteil
aus
externalisierenden
Verhaltensstörungen
zusammen.
Damit
entsprach
diese
Inanspruchnahmepopulation der von Seiffge-Krenke (2010) untersuchten Stichprobe
Jugendlicher, die sich in einem hessischen Ausbildungsinstitut für tiefenpsychologisch
fundierte
und
analytische
Kinder-
und
Jugendpsychotherapie
vorwiegend
wegen
internalisierender und posttraumatischer Problematik vorstellten. Ein hoher Prozentsatz von
insgesamt 80% internalisierender und externalisierender Auffälligkeiten gemäß Elternurteil in
der CBCL spricht für eine hohe Belastung vor Behandlungsbeginn.
18
Erwartungsgemäß zeigte sich trotz der noch kleinen Stichprobengröße (n=30) und der
Heterogenität der Untersuchungsgruppe ein signifikanter Symptomrückgang (Hypothese 1) in
verschiedenen Symptom- und Problembereichen gemäß Elternurteil nach 25 Stunden
tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. In der CBCL konnten in 9 von 12
einbezogenen Symptom- bzw. Problemskalen signifikante Verbesserungen ausgemacht
werden. Im Hinblick auf die DISYPS-KJ-Skalen wurde von den Patienteneltern in 6 der 17
Subskalen ein signifikanter Symptomrückgang angegeben. Die höchsten Effekte (d) waren für
den Gesamtwert der CBCL, außerdem für Andere Probleme (CBCL), Soziale Probleme
(CBCL), Aufmerksamkeitsprobleme (CBCL), und für Dysthyme Störung (FBB-DES)
auszumachen.
Wie
bereits
aus
anderen
Studien
mit
diagnostisch
heterogen
zusammengesetzten Stichproben bekannt, fanden sich in der vorliegenden Arbeit vorwiegend
mittlere Effekte. Nach bisherigem Forschungsstand ist denkbar, dass die Effekte in
Feldstudien mit vielfältigen Störungsbildern eher unterschätzt werden (Leichsenring u.
Rabung, 2008; Lee, Jones, Goodman, Heyman, 2005). Es gilt als bekannt, dass die
gefundenen Effekte umso höher sind, je mehr Ausschlusskriterien eine Studie vorschreibt
(Westen u. Morrison, 2001). Die vorliegenden Resultate entsprechen damit den Ergebnissen
aus anderen Studien zur Frage der Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapie im
Kindes- und Jugendalter (Übersicht: Midgley et al., 2009) und verweisen auf die Wirksamkeit
von tiefenpsychologisch fundierter Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie im Hinblick auf
einen Symptomrückgang nach 25 Stunden Behandlung in der Routinepraxis.
Allerdings beruhen die vorliegenden Ergebnisse bisher allein auf Elternbeurteilungen, was
eindeutig einen limitierenden Faktor für diese Resultate darstellt.
Die signifikanten Symptomverbesserungen (auch aus den berechneten MANOVAs)
erstreckten sich sowohl auf externalisierende, internalisierende Symptome, allgemeines
Problemverhalten (CBCL), als auch depressive und Angstsymptome (DISYPS-KJ). Einzig
hinsichtlich
der
Diagnose
Störung
des
Sozialverhaltens
(SSV)
konnten
keine
19
Symptomverbesserungen (DISYPS-KJ) belegt werden. Damit deckten sich unsere Resultate
mit anderen Ergebnissen zur Wirksamkeit psychodynamischer Behandlung verschiedener
Krankheitsbilder bei Kindern und Jugendlichen (Angst, Depression, Verhaltensstörungen) aus
der
Heidelberger
Studiengruppe.
Symptomverbesserungen
für
Hier
wurden
Angststörungen
ebenfalls
mittels
deutlich
höhere
psychodynamischer
Kurzzeitpsychotherapie (also nach 25 Stunden) berichtet (Kronmüller et al., 2005; Horn et al.,
2005), wohingegen die Symptomverbesserungen bei Verhaltensstörungen im Vergleich zu
einer Wartekontrollgruppe deutlich geringer ausfielen (Winkelmann et al., 2005). Ähnliches
wurde in der Studie von Seiffge-Krenke (2010) zur Wirksamkeit tiefenpsychologisch
fundierter und analytischer Langzeitpsychotherapie von Jugendlichen dokumentiert, nämlich
dass Jugendliche mit internalisierenden Störungsformen von tiefenpsychologisch fundierter
und
analytischer
Psychotherapie
eindeutig
profitierten.
In
dieser
Studie
wurden
Symptomreduktionen ab mittlerer Dauer der Psychotherapie, also um Stunde 50 angegeben.
Möglicherweise stehen unsere frühen Symptomverbesserungen nach 25 Stunden TP auch mit
der langen Durchschnittszeit der Behandlungen um 10 Monate im Zusammenhang. So
beschrieb Seiffge-Krenke die Notwendigkeit einer Behandlungsdauer von mindestens 6
Monaten, um eine Symptomreduktion zu erwirken. Dies müsste in weiteren Analysen aus der
laufenden Studie, auch unter Berücksichtigung einer Wartekontrollgruppe, genauer untersucht
werden.
Erwartungsgemäß konnten wir nach Ablauf von 25 Stunden tiefenpsychologisch fundierter
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie keine Verbesserung allgemeiner und spezifischer
Funktionsbereiche der Lebensqualität (emotionale & soziale Funktion) nachweisen. Mit dem
Konstrukt Lebensqualität sollte das von tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien
anvisierte Ziel der Veränderung der allgemeinen emotionalen und sozialen Funktionsfähigkeit
(Optimismus,
Zufriedenheit,
Selbstvertrauen,
Kontaktfreude)
und
des
psychischen
20
Wohlbefindens in den Blick genommen werden. Nach bisherigem Kenntnisstand aus der
Erwachsenenliteratur (Shedler, 2010) war nicht zu erwarten, dass sich solche grundsätzlichen
Facetten des Wohlgefühls, die in der Regel stark abhängig von früheren Erfahrungen und dem
Zugang zu eigenen Bedürfnissen und Empfindungen sind, bereits nach einer kurzen Zeit von
25 Stunden Psychotherapie verändern. Interessanterweise gaben die Eltern bezüglich der
sozialen Funktionsskala Gleichaltrige zum zweiten Messzeitpunkt schlechtere Werte an als
zum ersten Zeitpunkt. Dieses Resultat könnte Folge eines Stichprobeneffektes sein, aber auch
ein Übergangsphänomen der kindlichen Patienten oder eine Wahrnehmung der Eltern
darstellen, die infolge ihrer durch begleitende Elterngespräche bedingten Sensibilisierung
auftrat. Es bleibt der weiteren Datenerhebung im Rahmen der laufenden Studie vorbehalten,
die Frage zu beantworten, ob eine Veränderung der Lebensqualität im Verlauf längerer
tiefenpsychologisch
fundierter
Psychotherapien
zu
erreichen
ist.
So
wurde
der
psychodynamischen Behandlung von einigen Studien ein sogenannter „sleeper effect“
zugeschrieben, der sich in einem erst nach Ablauf der Therapie einsetzenden verbesserten
Erfolg bemerkbar macht (Trowell, Kolvin, Weeramanthri et al., 2002; Trowell et al., 2007).
Diese Frage soll in folgenden Untersuchungen der noch laufenden Studie adressiert werden.
6. Limitationen
Die Limitationen der vorliegenden Studie bestehen zum einen in der kleinen
Stichprobengröße, welche die Generalisierbarkeit deutlich begrenzt. Zudem fehlt eine
Kontrollgruppe von Patienten, die im gleichen Zeitraum keine Psychotherapie oder eine
andere Form der Behandlung erhalten haben, um eine sichere Aussage über die Frage der
Wirksamkeit
der
hier
untersuchten
tiefenpsychologisch
fundierten
Kinder-
und
Jugendlichenpsychotherapie treffen zu können. Ferner fehlt eine veröffentlichte Normierung
des eingesetzten Lebensqualitätsfragebogens anhand einer repräsentativen Stichprobe, um die
vorliegenden Ergebnisse genau einordnen und in ihrer Bedeutung erfassen zu können.
21
Wünschenswert wäre zudem eine störungs- und altersspezifische Gruppenbildung, um
genauere Aussagen über die Frage des Symptomrückgangs, auch unter Einbeziehung der
Perspektive des jugendlichen Patienten sowie des Therapeuten, im Hinblick auf bestimmte
psychopathologische Auffälligkeiten sowie Altersbereiche machen zu können. Dies bleibt
zukünftigen Arbeiten aus der laufenden Studie vorbehalten.
22
Literatur
Achenbach, T. M. (1991). Child behavior checklist for ages 4-18. University of Vermont
monographs of the society for research in child development.
Bachmann, M., Bachmann C., Rief, W., Mattejat, F. (2008). Wirksamkeit psychiatrischer und
psychotherapeutischer Behandlungen bei psychischen Störungen von Kindern und
Jugendlichen. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 36(5),
309-333.
Baruch G., Gerber, A., Fearon, P. (1998). Evaluating the outcome of a community-based
psychoanalytic psychotherapy service for young people: one year repeated follow up. In:
R. Davenhill & M. Patrick (Eds.) Rethinking Clinical Audit. London, Routledge, pp 157182.
Clarkin J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three
treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of
Psychiatry, 164(6), 922-8.
Döpfner, M., Berner, W., Schmeck, K., Lehmkuhl, G., Poustka, F. (1995). Internal
consistency and validity of the CBCL and the TRF in a German sample - a cross cultural
comparison. In J. Sergeant (Hrsg.), Eunethydis. European approaches to hyperkinetic
disorder (S. 51-81). Zürich: Fotorotar Egg.
Döpfner, M., Lehmkuhl, G. (2003). Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindesund Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-KJ). 2. korr. und erg. Auflage. Bern:
Verlag Hans Huber.
Döpfner, M., Breuer, U., Hastenrath, B., Goletz, H. (2007). Wirksamkeit und
Langzeitstabilität von verhaltenstherapeutischen Interventionen bei Jugendlichen mit
Zwangsstörungen. Kindheit und Entwicklung, 16(2), 129-138.
Flechtner, H., Hellmann-Mersch, B., Kranendonk, S., Luther, S., Möller, K., Lehmkuhl, G.
(2000). Zur Erfassung von Lebensqualität in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Der
23
Elternfragebogen „LKJ-E" aus dem Fragebogensystem „LKJ" (Lebensqualität Kinderund Jugendpsychiatrie). In M. Bullinger, J. Siegrist, U. Ravens-Sieberer (Hrsg.),
Lebensqualitätsforschung aus medizinpsychologischer und –soziologischer Perspektive
(Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 18) (S. 247-273). Göttingen: Hogrefe.
Fonagy, P., Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33(1),
45-55.
Gerber, A. (2004). Structural and symptomatic change in psychoanalysis and psychodynamic
psychotherapy: a quantitative study of process, outcome and attachment. Unpublished
PhD thesis, University College London.
Horn, H., Geiser-Elze, A., Reck, C., Hartmann, M., Stefini, A., Victor, D., Winkelmann, K.,
Kronmüller, K. T. (2005). Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie
bei Kindern und Jugendlichen mit Depressionen. Praxis der Kinderpsychologie und
Kinderpsychiatrie, 54(7), 578-597.
Jakobsen, T., Rudolf, G., Eckert, J., Huber, D., Klug, G., Grande, T., Keller, W., Staats, H.,
Leichsenring,
F.
(2007).
Ergebnisse
analytischer
Langzeitpsychotherapien
bei
spezifischen psychischen Störungen: Verbesserungen in der Symptomatik und in
interpersonellen
Beziehungen.
Zeitschrift
für
Psychosomatische
Medizin
und
Psychotherapie, 53(2), 87-110.
Kazdin, A. E. (2000). Developing a research agenda for child and adolescent psychotherapy.
Archives of General Psychiatry, 57(9), 829-835.
Kernberg, O. F., Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., Levy, K. N. (2008). Transference focused
psychotherapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis, 89, 601–
620.
Kronmüller, K. T., Postelnicu, I., Hartmann, M., Stefini, A., Geiser-Elze, A., Gerhold, M.,
Hildegard,
H.,
Winkelmann,
K.
(2005).
Zur
Wirksamkeit
psychodynamischer
24
Kurzzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen. Praxis der
Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 54(7), 559-577.
Lee, W., Jones, L., Goodman, R., Heyman, I. (2005). Broad outcome measures may
underestimate effectiveness: an instrument comparison study. Child an Adolescent Mental
Health, 10(3), 143-44.
Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy
and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clinical
Psychology Review, 21(3), 401-419.
Leichsenring, F., Rabung, S. (2008). Effectiveness of Long-term Psychodynamic
Psychotherapy. A Meta-analysis. JAMA, 300(13), 1551-1565.
Leichsenring, F., Rabung, S., Leibing, E. (2004). The efficacy of short-term psychodynamic
psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Archives of General
Psychiatry, 61(12), 1208-1216.
Leichsenring, F. (2004). Randomized controlled versus naturalistic studies: A new research
agenda. Bulletin of Menninger Clinic, 68, 137-51.
Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F.,
Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a
randomized control trial of transferenced-focused psychotherapy for borderline
personality disorder. Journal of Consulting Clinical Psychology, 74, 1027-1040.
Midgley, N., Anderson, J., Grainger, E. Nesic, T., Urwin, C. (2009). Child Psychotherapy and
Research: New Approaches, Emerging Findings. London: Routledge.
Nübling,
R.,
Munz,
D.
&
Landespsychotherapeutenkammer
Klett,
M.
(2007).
Baden-Württemberg
zum
Stellungnahme
der
Methodenpapier
des
Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie.
25
Pössel, P., Hauzinger, M. (2006). Effekte pharmakologischer und psychotherapeutischer
Interventionen auf Depressionen bei Kinder und Jugendlichen. Zeitschrift für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34(4), 243-255.
Schachter, A., Target, M. (2009). The adult outcome of child psychoanalysis: the Anna Freud
Centre long-term follow-up study. In N. Midgley et al. (Eds.), Child psychotherapy and
research: new approaches, emerging findings. London: Routledge.
Seiffge-Krenke, I. (2010). “Beyond efficacy”: Welche Faktoren beeinflussen die Effizienz
analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Therapien bei Jugendlichen? Forum der
Psychoanalyse, 26, 291-312.
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist,
65(2), 98-109.
Schneider,
S.,
In-Albon,
T.
(2006).
Die
psychotherapeutische
Behandlung
von
Angststörungen im Kindes- und Jugendalter – Was ist evidenzbasiert? Zeitschrift für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34(39), 191-202.
Trowell, J., Kolvin, I., Weeramanthri, T., et al. (2002). Psychotherapy for sexually abused
girls: psychopathological outcome findings and patterns of change. British Journal of
Psychiatry, 180, 234-247.
Trowell, J., Joffe, I., Campbell, J., Clemente, C., Almqvist, F., Soininen, M., KoskenrantaAalto, U., Weintraub, S., Kolaitis, G., Tomaras, V., Anastasopoulos, D., Grayson, K.,
Barnes, J., Tsiantis, J. (2007). Childhood depression: a place for psychotherapy. An
outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy.
European Child & Adolescent Psychiatry, 16(3), 157-167.
Westen, D., Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for
depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the
status of empirically supported therapies. Journal of Consulting Clinical Psychology,
69(6), 875-99.
26
Winkelmann, K., Stefini, A., Hatmann, M., Geiser-Elze, A., Kronmüller, A., Horn, H.,
Kronmüller,
K.-T.
(2005).
Zur
Wirksamkeit
psychodynamischer
Kurzzeitpsychotherapie bei Kinder und Jugendlichen mit Verhaltensstörungen. Praxis
der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 54, 72-88.
27
Anschrift der Autorin / Korrekturadresse:
Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Maya K. Krischer
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
der Universität zu Köln
Robert-Koch-Str. 10
D-50931 Köln
Tel.: 0221-478 6109 Fax: 0221-478 6104
E-Mail: [email protected]
28
Tabelle 1: Anzahl und prozentuale Häufigkeiten der Erst- und Zweitdiagnosen
n=30
ICD-10 Diagnosen
Anpassungsstörung F 42
Neurotische Störungen F 4
Hyperkinetische Störungen F 90
Störung des Sozialverhaltens F 91
Emotionale Störung des Kindesalters F 93
Depression F 32
Tic-Störung F 95
Störung der sozialen Funktion F 94
Keine Zweitdiagnose
Erstdiagnose
(%)
12 (40 %)
5 (16,7 %)
4 (13,3 %)
6 (20 %)
Zweitdiagnose
(%)
3 (10%)
1 (3,3 %)
3 (10%)
1 (3,3 %)
1 (3,3 %)
3 (10 %)
-
2 (6,7 %)
2 (6,7 %)
1 (3,3 %)
16 (53,3%)
29
Tabelle 2: Vergleich der beiden Messzeitpunkte (25 Stunden TP) in der CBCL, mittels
univariater Varianzanalyse mit zwei Messzeitpunkten
n
T1
=
Skalen
30
Sozialer Rückzug
Körperliche
Internalisierend
Beschwerden
Ängstlich
depressiv
Internalisierend
Verhalten
Externalisierend
Cronbach`s
Alpha
Aggressives
Verhalten
Externalisierend
Schizoid/Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Gesamtwert
Cronbach`s
F (p)
d
Alpha
0,682
3,24 (2,79)
0,728
4,42 (,045)
0,31
2,24 (2,75)
0,742
1,93 (1,98)
0,538
0,45 (,506)
0,11
7,38 (4,87)
0,798
6,17 (5,09)
0,860
2,13 (,156)
0,25
4,49 (,043)
0,30
13,14
10,62 (7,43)
3,03 (2,82)
0,644
2,28 (2,75)
0,732
2,42 (,132)
0,27
12,38 (8,05)
0,902
9,21 (7,49)
0,916
5,58 (,026)
0,39
5,25 (,030)
0,36
6,88 (,014)
0,54
15,31
11,48 (9,78)
(10,57)
Soziale Probleme
M (SD)
4,20 (3,09)
(8,34)
Dissoziales
Zusatzskalen
M (SD)
T2
2,93 (2,17)
0,390
1,76 (2,20)
0,696
1,69 (1,93)
0,517
0,66 (1,20)
0,565
6,79 (4,14)
0,738
4,79(3,83)
0,760
7,38 (4,42)
0,620
4,41 (4,17)
0,714
0,930
32,59 (23,20)
0,951
46,48
(22,89)
11,15
0,53
(,002)
11,48
0,48
(,002)
11,48
0,67
(,002)
12,69
0,61
(,001)
MW= Mittelwert; SD= Standardabweichung; F= p= Signifikanzmaß; im Fettdruck: signifikante
Unterschiede und mittlere Effekte; d=Effektstärke
30
Tabelle 3: Vergleich der beiden Messzeitpunkte (25 Stunden TP) nach DISYPS-KJ, mittels
univariater Varianzanalyse mit zwei Messzeitpunkten
n
T1
T2
=
M
Cronbach`s
M
Cronbach`s
30
(SD)
Alpha
(SD)
Alpha T2
Trennungsangst
0,33
(0,48)
Generalisierte Angst
0,91
(0,73)
Soziale Angst
0,60
(0,62)
FBB- Angst
Spezifische Phobie
0,37
(0,47)
Gesamtwert Angst
0,55
(0,47)
Depressive Symptome
0,59
(,43)
Somatoformes Syndrom
0,41
(0,39)
Dysthymia
0,57
FBB-Depression
(0,50)
Dysthyme Störung
0,68
(0,39)
Depressive
Gesamtstörung
Aufmerksamkeitsstörung
0,49
(0,39)
1,34
(,84)
FBB-HKS
Hyperaktivität
0,68
(,75)
Impulsivität
0,78
(,84)
0,850
0,885
0,795
0,578
0,914
0,824
0,615
0,860
0,783
0,893
0,928
0,918
0,851
0,27
(0,41)
0,68
(0,56)
0,51
(0,59)
0,22
(0,37)
0,42
(0,35)
0,39
(0,39)
0,32
(0,37)
0,35
(0,52)
0,44
(,42)
0,31
(0,,41)
1,05
(,88)
0,51
(,69)
0,77
(,79)
0,830
0,772
0,796
0,635
0,875
0,841
0,679
0,920
0,769
0,935
0,955
0,911
0,890
F (p)
0,14
(,716)
4,82
(,037)
0,99
(,328)
6,11
(,020)
2,25
(,147)
10,03
(,004)
0,80
(,388)
0,35
(,567)
8,47
(,007)
0,66
(,432)
5,68
(,024)
3,56
(,070)
0,21
(,650)
d
0,13
0,32
0,15
0,32
0,28
0,47
0,23
0,44
0,62
0,46
0,35
0,27
0,01
31
HKS Gesamtstörung
1,00
FBB-SSV
(,88)
T1=
Opposit. aggressives
0,98
Verhalten
(,86)
Dissozial aggressives
0,22
Verhalten
(,20)
Störung des Sozial-
0,50
Verhaltens
(,42)
Ersterhebungszeitpunkt;
T2=
0,956
0,939
0,666
0,905
zweiter
0,80
(0,73)
0,85
(,84)
0,14
(,20)
0,40
(0,42)
0,963
0,946
0,740
0,929
Erhebungszeitpunkt
nach
4,25
(,049)
0,92
(,345)
3,02
(,095)
1,95
(,175)
25
0,23
0,15
0,40
0,24
Stunden
Psychotherapie; M= Mittelwert; SD= Standardabweichung; d= Effektstärke; im Fettdruck:
signifikante Unterschiede
32
Tabelle 4: Vergleich der beiden Messzeitpunkte (vor und nach 25 Stunden TP) in der
Lebensqualität, Ergebnisse der univariaten Varianzanalyse
Lebensqualität- Funktionsskalen
n=30
Emotionale
M
(SD)
2,01
Funktion/Optimismus
(0,62)
Soziale Funktion/Familie
Soziale
Funktion/Geschwister
Soziale Funktion/Peers
Allgemeine Lebensqualität
Körperliche Symptomatik
Lebensqualität- Symptomskalen
Emotionale SymptomatikAngst
Emotionale Symptomatik
–Unglück/ Schuld
Emotionale Symptomatik
– Einsamkeit
Emotionale Symptomatik
– Impulsivität/
Aggressivität
2,32
(0,59)
2,86
(1,05)
1,89
(0,82)
2,88
(1,44)
1,73
(0,59)
2,35
(0,77)
1,95
(0,71)
1,89
(0,65)
2,60
(0,77)
T1
Cronbach`s
Alpha
0,801
0,608
0,766
0,806
0,843
0,768
0,818
0,899
0,839
0,864
M
(SD)
1,71
(0,65)
2,19
(0,88)
2,49
(1,17)
1,48
(0,65)
2,84
(1,11)
1,74
(0,73)
2,44
(0,78)
1,96
(0,80)
1,83
(0,83)
2,55
(0,80)
T2
Cronbach`s
Alpha
0,893
0,863
0,883
0,894
0,849
0,826
0,873
0,922
0,935
0,895
F (p)
1,78
(,196)
0,50
(,488)
2,41
(,135)
4,38
(,048)
0,02
(,890)
0,07
(,793)
0,08
(,784)
0,04
(,844)
0,04
(,852)
0,17
(,681)
d
0,48
0,22
0,35
0,5
0,03
-0,02
-0,12
-0,01
0,09
0,06
T1= Ersterhebungszeitpunkt; T2= zweiter Erhebungszeitpunkt nach 25 Stunden Psychotherapie; M=
Mittelwert; SD= Standardabweichung; d= Effektstärke; im Fettdruck: signifikante Unterschiede
LQ-Skalierung: emotionale und soziale Funktion/ Symptomatik
1= nie/ gar nicht 2=selten/wenig 3=manchmal/etwas 4 oft/sehr
Allgemeine Lebensqualität: 1= sehr schlecht 2 = schlecht 3 = eher schlecht 4 = mittel 5 = eher
gut 6 = gut 7 = sehr gut
33
Abbildung 1: Funktionsskalen der Lebensqualität - Vergleich der Untersuchungsgruppe zu
beiden Messzeitpunkten mit einer Gruppe von Schülern
100
80
60
T1
T2
40
20
0
T1=
Schüler
All
So
So
Em
So
z. F
z. F
z. F
g . ot.
LQ
un
un
un
Fu
kt kt k t.
nk
G
Pe
Fa
tio
er
m
n
s
Ersterhebungszeitpunkt;
T2=
zweiter
Erhebungszeitpunkt
nach
25
Stunden
Psychotherapie; Linear transformierte Werte: 100 als maximales Funktionsniveau
34