- CHANGE PAIN

04.04.2016
PAIN COMPACT 2016 –
Diagnostisches und
therapeutisches Fallseminar
Systematik – Erfahrungen – Empfehlungen
Herzlich Willkommen!
PAIN EDUCATION 2016
Steigerung von Aufmerksamkeit und Nachhaltigkeit
Blended (integriertes) Lernen
Verbindung von Präsenzveranstaltung und e-learning
Chart–Download
Pain Compendium
Editor
Pain Compendium
Reinhard Sittl
Lehrfilme
Patientenatlas
2
1
04.04.2016
Akuter Oberkörperschmerz
nach Trauma
© Sylvie Bouchard – Fotolia.com
Gefährliche Interaktion bei Kombination von
Antidepressiva und NSAR: Blutungsgefahr
Auswertung von mehr als 4 Millionen Patienten3
Der gemeinsame Gebrauch von Antidepressiva und NSAR war mit
einem erhöhten Risiko von intrakraniellen Blutungen assoziiert.
Risikoerhöhung einer gastrointestinalen Blutung bei gleichzeitiger Gabe
von tNSAR (> 2-10fach) 1
Paroxetin, Sertralin, Fluoxetin1, Escitalopram, Citalopram haben die
höchste Affinität zum Serotoninrezeptor und damit das höchste Risiko 2
1 nach
Dalton et al. CNS Drugs 2006 (20:143-151)
et al. (2012): Antidepressant use and the risk of upper gastrointestinal bleeding in psychiatric patients: a nationwide cohort study
in Taiwan. J Clin Psychopharmacol. 32:518-24
3 Shin JY, Park MJ, Lee SH, Choi SH, Kim MH, Choi NK, Lee J, Park BJ.
BMJ. 2015 Jul 14; Risk of intracranial haemorrhage in antidepressant users with concurrent use of non-steroidal anti-inflammatory
drugs: nationwide propensity score matched study.
4
2 Lee
2
04.04.2016
Serotoninsyndrom - Symptome
(autonom vegetative, zentralnervös,
neuro-muskulär)
Schweißausbrüche
EKG-Veränderungen
Fieber Übelkeit, Durchfall
Muskelzuckungen ,Tremor,
Myoklonie
Schüttelfrost ,Zittern
Blutdruckanstieg
Verwirrung, Unruhe,
Nierenschädigung, Leber-toxizität
etc.
Halluzinationen
5
Pharmakologische Mechanismen als mögliche
Ursachen eines Serotoninsyndroms
Mechanismus
Steigerung der Serotoninsynthese
Steigerung der Serotoninfreisetzung
Hemmung der Wiederaufnahme von
Serotonin aus dem synaptischen Spalt
Hemmung des Serotoninabbaus
Stimulierung von
Serotoninrezeptoren
Verstärkung der Serotonineffekte
Hemmung des Abbaus oben
genannter Arzneistoffe
Medikamente
Tryptophan, 5-Hydroxytryptophan
Amphetamine, Kokain
Antidepressiva (v.a. SSRI,
Johanniskraut), Tramadol,
MAO-A-Hemmer
Triptane (z. B. Sumatriptan)
Lithium
CYP2D6-Inhibitoren (z. B.
Ritonavir), CYP3A4-Inhibitoren
(Erythromycin, Grapefruitsaft)
Patienten mit Serotoninsyndrom :
27.5 % nahmen SSRI ein, 0.35% waren tödlich
Boyer et al. The serotonin syndrome. N. Engl. J. Med. 352; 11, 2005
6
3
04.04.2016
Pharmakologische Mechanismen als mögliche
Ursachen eines Serotoninsyndroms
Therapie:
1. Absetzen der verursachenden Medikamenten
2. Benzodiazepine, Betablocker
3. Serotoninantagonisten und Chlorpromazin
heben die Wirkung von Serotonin am Rezeptor auf
Boyer et al. The serotonin syndrome. N. Engl. J. Med. 352; 11, 2005
7
Blitzlicht Metamizol
Pharmakologie
2013: laut GKV für 215 Mill Euro verschrieben
Metamizol ist ein Prodrug: Wirkstoff ist ein Metabolit (MAA):
4-Methylaminophenazon (4-Methylamino-1,5-dimethyl-2-phenyl-1,2dihydro-3H-pyrazol-3-on). Daher auch der Name.
Bioverfügbarkeit 90%, Verstoffwechselung hepatisch, Elimination renal
Plasmahalbwertzeit: 2.5 h, bei gleichzeitige Nahrungsaufnahme:
Verzögerung der Resorption
Metamizol bewirkt eine
Abnahme des Ciclosporin- Spiegels;
Cimetidin kann die Plasmakonzentration um 70 % erhöhen
(CYP-2B6 und CYP3A4 Induktor)
Keine Zulassung:
England, USA, Kanada, Skandinavien, Indien, Japan,
Australien, etc.
8
4
04.04.2016
Blitzlicht Metamizol
Indikation laut Fachinfo:
Akute starke Schmerzen nach:
Verletzungen oder Operationen, bei Koliken und Tumorschmerzen
Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere
therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind
Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht.
Die parenterale Anwendung ist nur indiziert,
sofern eine enterale Applikation nicht in Frage kommt.
Tagesmaximaldosis: 5g bzw. 70mg/kg/KG
Bei Niereninsuffizienz Reduktion der Dosis
Cave: Metaboliten werden in der Muttermilch ausgeschieden
9
Blitzlicht Metamizol
Nebenwirkungen und Therapie
der Agranulozytose
Anaphylaktische Reaktionen (0,01-0.1%)
Anaphylaktoide Reaktionen /Arzneimittelexanthem (0,01-0.1%)
Hypotensive Reaktionen gelegentlich (0.1-1.0%)
Leukopenie selten, immunologisch bedingte Agranulozytosen
(idiosynkratische UAW ) extrem selten
Sie können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten
ohne Komplikationen gegeben wurde
Pathogenese: irreversible Bindung des Metaboliten mit der NeutrophilenMembran. Folge: Bildung von Autoantikörpern oder T-Zellen die gegen die so
entstandene Membranstruktur der Neutrophilen gerichtet sind
Typische Zeichen: entzündliche Schleimhautveränderungen, starke Halsschmerzen, Fieber. Bei Patienten, die Antibiotika erhalten, können diese
Zeichen allerdings minimal sein. Blutsenkungsgeschwindigkeit stark erhöht
10
5
04.04.2016
Blitzlicht Metamizol
Nebenwirkungen und Therapie
der Agranulozytose
Therapie:
• Medikamente absetzen, die Agranulozytose
auslösen können.
• Infektionsprophylaxe
• Gabe von Granulozyten-Wachstumsfaktoren
G-CSF und GM-CSF.
11
Therapie akuter Schmerzen nach traumatischer
Rippenprellung – Zusammenfassung:
Diagnostik : Ausschluss von Frakturen, Pneumothorax,
Blutungen, Entzündungen etc.
Physikalisch
Wärme-/ Kälte-Anwendung
Thorax-Kompressionsverband
Medikamentös
Analgetika ausreichend
(Opioide und Nichtopioide)
Zusatz: z.B.
Antitussiva
bei Hustenreiz
Interventionell
Lokale/regionale Infiltrationen
bzw. Nervenblockaden
6
04.04.2016
Chronifizierung von
Schmerzen – Wege aus der
Sackgasse
Begrifflichkeit, Pathophysiologische Diagnostik,
Mechanismen-orientierte Therapie
Chronifizierung:
Schicksal oder Herausforderung
Neuanfang
Ende
© K.C. - Fotolia.com
14
7
04.04.2016
Vorstellung der Patienten
Schmerz
Kein Schmerz
Realität: Anti-Chronifizierung
ist mühsam
Begrifflichkeit kann Hoffnung geben
Chronischer Schmerzpatient
oder…
Pete Moore
Menschen mit persistierenden
oder hartnäckigen Schmerzen
16
8
04.04.2016
Gefühlter Zustand eines „chronischen
Schmerzpatienten“
© Achim Baqué - Fotolia.com
17
Umkehr der Chronifizierung möglich?
Ja, aber wir müssen alle Reifen aufpumpen
Positive
Emotionen
Medikamente,
Stimulative
Therapien usw.
Bewegungstherapie,
Physiotherapie
Psychologische
Schmerztherapie
Edukation: Prioritäten
setzen, Portionieren,
Nein -Sagen
© Achim Baqué - Fotolia.com
www.paintoolkit.org
18
9
04.04.2016
Was wird chronisch?
Gelenkschmerz
Rückenschmerz
Nervenschmerz
Fibromyalgie
(CWP)
Chronischer Rückenschmerz
Clin. J. of Pain 2013
Eine exakte „patho-anatomische“ Diagnose ist nur in 15% möglich
Airaksinen: Eur Spine J 2003;12
Lautenbacher S: Eur J Pain. 2002
Eine zentrale Sensibilisierung bzw. Beeinträchtigung der körpereigenen
Schmerzhemmung ist damit wahrscheinlich
Nijs J.: ManTher. 2009
Zentrale Faszilitierungsprozesse wurden indentifiziert
Woolf CF: Neuronal plasticity: Science 2000
fMRI: Deutliche Unterschiede in der neuronalen Aktivität zu gesunden
Kontrollpersonen und Strukturveränderungen im Gehirn
Apkarian AV: J Neurscience 2006
20
10
04.04.2016
Chronischer Schmerz:
Weitere Hinweise auf zentrale Mechanismen
Zentrale Prozesse bei chronischen Rückenschmerzen:
Evidenz für eine reduzierte Schmerzhemmung
Druck
Schmerz. 2006 Sep;20(5):411-4, 416-7. Central pain processing in chronic low back pain.
Evidence for reduced pain inhibition. Giesecke T1, Gracely RH, Clauw DJ, Nachemson A,
Dück MH, Sabatowski R, Gerbershagen HJ, Williams DA, Petzke F.
Zentrale Sensibilisierung und Veränderungen in der
Schmerzhemmung
Exp Brain Res. 2015 Aug;233(8):2391-9. Central sensitization and changes in
conditioned pain modulation in people with chronic nonspecific low back
pain: a case-control study. Corrêa JB1, Costa LO, de Oliveira NT, Sluka KA,
Liebano RE
Hitze
21
Pathophysiologie: Chronischer Schmerz
Schmerzmatrix
Thalamus
Aufsteigende Bahn
Nozizeptorsensibilisierung
Nervenleitung
Nervenschädigung, Ektopische
Sensibilisierung von Hinterhornneurone
Reizbildung, Allodynie, Hyperalg.
22
Morlion B. Curr Med Res Opin. 2011;27:11–33.
11
04.04.2016
Ein Basisschema für Ärzte zur
medikamentösen Therapie
chronischer Schmerzen
Schmerzcharakter / Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
© Achim Baqué - Fotolia.com
24
23
24
12
04.04.2016
Schmerzursachen 1:
Nozizeptiv-entzündlicher Schmerz
Direkte Aktivierung und Periphere Sensibilisierung
C-Faser
C-Faser
C-Faser
Mastzelle
Mastzelle
Substanz P
Histamin
Dauerhafte Sensibilisierung
und Schwellenveränderung
Kapillare
Substanz P +
CGRP + NK A
Prostaglandin,
Bradykinin,
Histamin, H-Ionen
NSAR, Coxibe
Schwierige Therapie wegen vieler
beteiligter Rezeptoren und Kanäle
25
painDETECT-Fragebogen z.B.:
22
26
Somatosensory nociceptive characteristics differentiate subgroups in people with chronic low back pain: a cluster analysis Rabey, Martin*;
Slater, Helen; et.al .Pain 10/2015
13
04.04.2016
Schmerzursachen 2: Neuropathische Schmerzen
Pathophysiologische Mechanismen
Hochregulierung
von Ca - Kanälen
TRPV1?
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und
Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren.
Diese werden über den axonalen Transport sowohl nach
zentral als auch nach peripher geleitet.
Folge: Ektope Reizbildung, Veränderung der Myelinisierung,
zentrale Sensibilisierung
27
Schmerzursachen 3: Was passiert am
Rückenmark genau und was kann ich tun?
Noradrenalin (NA)
Ca2+
α2-Rezeptor
Ca2+
NMDA
Glu
Mg2+
ATP
Ca2+-Speicher
cAMP
K+
SP
Ca-Kanal
ATP
ATP
cAMP
cAMP
CGRP
Reduktion der körpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen
(A.Dickenson EFIC Conference 2015, Refresher Course)
28
14
04.04.2016
Folgen der zentralen Sensibilisierung
Zentrale Sensibilisierung führt zu
• verstärkter Freisetzung von Neurotransmittern
• Erhöhtes Output zum Gehirn
Störung des limbischen Systems
• Furcht, Angst
• Schlafstörung
• Depression
•
•
•
•
Rapide verstärkter und anhaltender Schmerz
Größerer Schmerzbereich
Hyperalgesie
Allodynie
29
Schmerzursachen 4: Beeinflussung der
absteigenden Hemmung durch psychosoziale
Belastungen
Gewalterleben (in der Kindheit)
Soziale Ablehnung
Frühe Verantwortung in der Familie
Chron. Erkrankung in der Kindheit
Schwere Krankheit
Mobbing am Arbeitsplatz
Enttäuschungen
Familienkonflikte
Pflege von Angehörigen - Nicht Nein sagen können
Chronische Nervenschmerzen
Finanzielle Probleme
Früher Tod von Familienangehörigen
……………..
Egle, Nickel: Chronischer Schmerz als somatoforme Schmerzstörung: Orthopäde 2008
30
15
04.04.2016
WHO-5-Fragebogen
zum Wohlbefinden z.B.:
In den letzten zwei Wochen ... Die ganze Meistens
Zeit
Über die
Hälfte
der Zeit
Weniger
als die
Hälfte
der Zeit
Ab und
zu
Zu
keinem
Zeitpunkt
5
4
3
2
1
0
... war ich froh und guter Laune
5
4
3
2
1
0
... habe ich mich ruhig und
entspannt gefühlt
5
4
3
2
1
0
... habe ich mich energetisch und
aktiv gefühlt
5
4
3
2
1
0
... habe ich mich beim Aufwachen
frisch und ausgeruht gefühlt
5
4
3
2
1
0
... war mein Alltag voller Dinge,
die mich interessieren
5
4
3
2
1
0
http://www.who-5.org
31
Pain Disability Index (PDI) -Fragebogen z.B.:
Psychometrie
PDI
Bitte geben Sie im folgenden an, wie stark Sie durch Ihre Schm erzen in den verschiedenen Bereichen
Ihres Lebens beeinträchtigt sind. Das heißt: Wie sehr hindern die Schmerzen Sie daran, ein normales
Leben zu führen? Kreuzen Sie bitte für jeden der sieben Lebensbereiche die Zahl an, die die für Sie
typische Stärke der Behinderung durch Ihre Schmerzen beschreibt. Ein Wert von 0 bedeutet dabei
überhaupt keine Behinderung, und ein Wert von 10 gibt an, daß Sie in diesem Bereich durch die
Schmerzen völlig beeinträchtigt sind.
1.
Familiäre und häusliche Verpflichtungen (dieser Bereich bezieht sich auf Tätigkeiten, die das
Zuhause oder die Familie betreffen. Er umfaßt Hausarbeit und Tätigkeiten rund um das Haus bzw.
die Wohnung, auch Gartenarbeiten).
[0]
[1]
[2]
[3]
[4]
keine
Beeinträchtigung
2.
[1]
[2]
[3]
[4]
keine
Beeinträchtigung
3.
[5]
X
[5]
[6]
[7]
[1]
[2]
[3]
[4]
keine
Beeinträchtigung
[7]
[9]
[ 10 ]
[ 10 ]
X
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
völlige
Beeinträchtigung
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
X
[8]
[9]
[ 10 ]
völlige
Beeinträchtigung
GesamtMW:
6.4
(PR 70)
Sexualleben (dieser Bereich bezieht sich auf die Häufigkeit und die Qualität des Sexuallebens)
[0]
[1]
[2]
[3]
[4]
keine
Beeinträchtigung
X
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
völlige
Beeinträchtigung
Selbstversorgung (dieser Bereich umfaßt Aktivitäten, die Selbständigkeit und Unabhängigkeit im
Alltag ermöglichen, wie z.B. sich waschen und anziehen, Autofahren, ohne dabei auf fremde Hilfe
angewiesen zu sein)
[0]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
keine
Beeinträchtigung
7.
[9]
Beruf (dieser Bereich bezieht sich auf Aktivitäten, die ein Teil des Berufs sind oder unmittelbar mit
dem Beruf zu tun haben; gemeint ist auch Hausfrauen(männer)tätigkeit)
[0]
6.
[8]
völlige
Beeinträchtigung
keine
Beeinträchtigung
5.
[8]
völlige
Beeinträchtigung
[6]
Soziale Aktivitäten (dieser Bereich bezieht sich auf das Zusammensein mit Freunden und Bekann ten, wie z.B. Feste, Theater - und Konzertbesuche, Essen gehen und andere soziale Aktivitäten)
[0]
4.
X
Erholung (dieser Bereich umfaßt Hobbies, Sport und Freizeitaktivitäten)
[0]
X
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
völlige
Beeinträchtigung
Lebensnotwendige Tätigkeiten (dieser Bereich bezieht sich auf absolut lebensnotwendige
Tätigkeiten wie Essen, Schlafen und Atmen)
[0]
[1]
keine
Beeinträchtigung
[2]
[3]
[4]
X
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[ 10 ]
völlige
Beeinträchtigung
Bitte prüfen Sie nochmals, ob Sie alle 7 Feststellungen beantwortet haben.
PDI Dillmann, Nilges, Saile, Gerbershagen
32
16
04.04.2016
Fragebogen zur Schmerzverarbeitung (FESV)
z.B.:
20
30
40
T-Werte
50
60
70
80
Handlungsplanungskompetenz
Kognitive Umstrukturierung
Kompetenzerleben
Mentale Ablenkung
Gegensteuernde Aktivitäten
Ruhe- und Entspannungstechniken
Schmerzbedingte Hilflosigkeit / Depression
Schmerzbedingte Angst
Schmerzbedingter Ärger
33
Anti-Chronifizierungs-Strategien
Basismaßnahmen
Medizinische
Trainingstherapie
Psychologische
Schmerztherapie
Vertrauensvolle
Beziehung
aufbauen
Basistherapie
optimieren
EdukationEdukation-
Entspannungsverfahren
Edukation...
34
17
04.04.2016
Antichronifizierung: Positive Emotionen
12.4.2013
Lanfranco RC, Canales-Johnson A, Huepe D.:.
Hypnoanalgesia and the study of pain
experience:
from Cajal to modern neuroscience.
Front Psychol. 2014 Sep 30;5:1126
1 Ong AD, Zautra AJ, Reid MC.: Am Psychol. 2015 Apr;70(3):283-4. Chronic pain and the adaptive significance of positive emotions.
2 Petersen GL, Finnerup NB, Grosen K, Pilegaard HK, Tracey I, Benedetti F, Price DD, Jensen TS, Vase L.: Expectations and positive emotional
feelings accompany reductions in ongoing and evoked neuropathic pain following placebo intervention.Pain. 2014 Dec;155(12):2687-98.
35
Berufsziel:
Schmerz(selbst)manager
Vom „JA - ABER“
zur
„Ich kann“-Person
Erhältlich: Change Pain und
Schmerzzentrum Erlangen
36
36
18
04.04.2016
Zusammenfassung
Mechanismen-orientierte Therapie und Wege
aus der Chronifizierung
Chronische Schmerzen haben periphere und zentrale Ursachen
Eine exakte Schmerzanamnese, eine körperliche Untersuchung und
sorgfältige Diagnostik ist Voraussetzung einer mechanismen-orientierten
Therapie
Eine Therapie, die alle Schmerzaspekte erfasst, den Patienten motiviert
und die psychosozialen Faktoren mit behandelt, kann einer Chronifizierung
entgegen wirken!
Egle, Nickel: Chronischer Schmerz als somatoforme Schmerzstörung: Orthopäde 2008
37
Wide-spread Pain Syndrom
19
04.04.2016
„Der schwierige Patient“:
Arzt-Patienten-Beziehung
Patientenängste
Ich werde fabrikmäßig abgefertigt!
Man schiebt mich auf die Psycho-Schiene!
Wieder mal wird keine Ursache der Schmerzen gefunden!
Man nimmt mich nicht ernst und hält mich für einen Simulanten!
Keiner kann mir helfen und mir sagen, wie es weiter gehen soll!
Ich bekomme sicher wieder nur stärkste, müde-machende Schmerzmittel
Aussagen von Patienten der Erlanger Tagesklinik
39
Multilokuläre Schmerzen
Schmerzzeichnung
40
20
04.04.2016
WHO-5-Fragebogen
zum Wohlbefinden
In den letzten zwei Wochen ... Die ganze Meistens
Zeit
Über die
Hälfte
der Zeit
Weniger
als die
Hälfte
der Zeit
Ab und
zu
Zu
keinem
Zeitpunkt
5
4
3
2
1
0
... war ich froh und guter Laune
5
4
3
2
1
0
... habe ich mich ruhig und
entspannt gefühlt
5
4
3
2
1
0
... habe ich mich energetisch und
aktiv gefühlt
5
4
3
2
1
0
... habe ich mich beim Aufwachen
frisch und ausgeruht gefühlt
5
4
3
2
1
0
... war mein Alltag voller Dinge,
die mich interessieren
5
4
3
2
1
0
Sensitivität: 0.86 / Spezifität: 0.81
http://www.who-5.org
Topp et al.; Psychother Psychosom 2015;84:167-176
41
Diagnostik-Score: Chronischer Schmerz (WPI – Index)1,2
Teil 1:
Schmerzorte
Kreuzen Sie bitte an, wo Sie in der letzten Woche
Schmerzen hatten, und tragen Sie die Anzahl in das
Kästchen „Summen-Wert 1“ ein
Schultergürtel links
Schultergürtel rechts
Oberarm links/Ellenbogen
Kiefer
Oberarm rechts/Ellenbogen
Unterarm rechts/Hand
BrustUnterarm links/Hand
bereich
Hüfte-Gesäß links
Hüfte-Gesäß rechts
Oberschenkel/Knie rechts
Oberschenkel/Knie links
Unterschenkel/Fuß rechts
Unterschenkel/Fuß links
Kiefer rechts
Bauch
Kiefer links
Brustkorb
Bauchbereich
Nacken
Oberer Rücken
Unterer Rücken
Nacken
SchulterGürtel
Oberarm
Oberer
Rücken
Unterarm /
Hand
Unterer
Rücken
Oberschenkel/
Knie
Hüfte
Gesäß
Unterschenkel /
Fuß
Summen-Wert 1
1 ) WPI= widespread pain index
2) R.Sittl, P.Mattenklodt modifiziert nach Wolfe 2010
21
04.04.2016
Diagnostik-Score: Chronischer Schmerz (WPI – Index)
Symptom Score Teil 2a: „Symptomschwere“
Häufigkeiten von Erschöpfung, Schlaf- und Gedächtnisproblemen
Bitte kreuzen Sie an, ob Sie in der letzten Woche an folgenden Symptomen litten.
Erschöpfungszustand, verminderte Leistungsfähigkeit
Nichterholsamer Schlaf
Konzentrations- oder Gedächtnisprobleme
nie
0
0
0
selten
1
1
1
häufig
2
2
2
fast immer
3
3
3
SummenWert 2a
Symptom Score Teil 2b: „Begleitsymptome – zusätzlich zu den Hauptschmerzen
Kreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in der letzten Woche hatten.
Muskelschmerz
Darmbeschwerden
Erschöpfung / Müdigkeit
Denk- und Gedächtnisprobleme
Muskelschwäche
Kopfschmerz
Bauchschmerz/-krämpfe
Taubheit/Kribbeln
Schwindel
Schlaflosigkeit
Niedergeschlagenheit
Verstopfung
Schmerz im Oberbauch
Übelkeit
Nervosität
Brustschmerz
Sehstörungen
Fieber
Durchfall
Trockener Mund
Juckreiz
Keuchender Atem
Kalte Hände/Füße
Hautausschlag
Ohrgeräusche
Erbrechen
Sodbrennen
Offene Stellen im
Mund
Geschmacksveränderung
Krampfanfälle
Trockene Augen
Kurzatmigkeit
Appetitverlust
Hautrötungen
Sonnenallergie
Hörprobleme
Blaue Flecken
Haarausfall
Häufiges Wasserlassen
Schmerzen beim
Wasserlassen
Blasenkrämpfe
Symptomanzahl
Score
0
0
1-10
1
11-24
2
>24
3
SummenWert 2b
Summen-Wert
2a+2b
Diagnostik–Score:
Chronischer Schmerz (WPI – Score)1,2
Kriterien für Fibromyalgiesyndrom sind erfüllt, wenn:
•
≥ 7 Punkte im Teil 1 (Schmerzorte)
und ≥ 5 Punkte in Teil 2 (Summen-Wert 2a+2b) erreicht
oder:
3 - 6 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale)
und ≥ 9 Punkte in Teil 2 (Symptom-Score 2a+2b) erreicht
•
die Symptome so oder ähnlich seit mindestens drei Monaten bestehen
•
keine andere Krankheit oder Störung vorliegt, welche die Schmerzen
erklärt
1 ) WPI= widespread pain index
2) R.Sittl, P.Mattenklodt modifiziert nach Wolfe 2010
44
22
04.04.2016
S3 Leitlinienempfehlungen zum Vorgehen bei
chronischen Ganzkörperschmerzen?
(CWP chronic wide spread pain)
Anamnese und Befunderhebung
Vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese
Ausfüllen einer Schmerzskizze oder der regionalen Schmerzskala durch den
Patienten
Gezielte Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlafstörungen,
Konzentrationsstörungen)
Erfragung weiterer Begleitsymptome (Schwindel, Schwitzen, kalte
Hände/Füße, …)
Vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und
orthopädischer Befund)
Ausschluss einer rheumatologischen Erkrankung (Anamnese, Untersuchung,
Labordiagnostik)
Screening auf Notwendigkeit einer fachpsychotherapeutischen
Untersuchung (psychische Komorbiditäten, somatoforme Schmerzstörung)
Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012)
45
Fibromyalgiesyndrom (CWP)
ICD 10 M 79.0
Chronisch generalisierte Schmerzen im Bereich von Muskeln, Bändern,
Knochen
in allen 4 Körperquadranten und WS
Keine objektivierbaren Befunde („Illness without disease“)
(Diskussion um small fibre disease noch nicht abgeschlossen)
Keine Hinweise auf entzündlich-rheumatisches Geschehen
(Druckschmerz an 11 von 18 festgelegten Druckpunkten, sog. Tenderpoints
nicht notwendig)
fakultativ Zusatzbefunde wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Parästhesien,
andere psychovegetative Symptome
46
23
04.04.2016
Differentialdiagnostik:
Kriterien somatoformer Störungen
Symptome, Leiden, innere Beteiligung des Patienten nicht durch med.
Befunde erklärbar
(Diskrepanz Befund-Befinden)
Repetitive Darbietung körperlicher Symptome mit hartnäckiger Forderung
nach med. Untersuchung trotz negativer Klärung
Ablehnung psych. Thematisierung, trotz offensichtlichem Bezugs zu
Lebensereignissen oder Problemen
(somat. Fixierung)
Das zu erreichende Verständnis für körperl. – psych. Kontexte häufig für
Patienten und Arzt enttäuschend (dysfunktionelles Beziehungsverhalten)
Aufmerksamkeitssuchendes (histrionisches) Verhalten
AWMF LL, Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms Stand: 04/2012, www.awmf.org
Somatoforme Schmerzstörung:
Was ist das?
Definition der anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung (F 45.40) nach ICD-10:
Andauernder, schwerer und quälender Schmerz
Keine vollständige Erklärung durch physiologischen Prozess oder körperliche
Störung
Auftreten in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen
Belastungen
Beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Unterstützung
24
04.04.2016
Definition: Chronische Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren ICD 10 F 45.41
Seit mindestens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren
anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem
physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben.
Psychischen Faktoren werden eine wichtige Rolle für Schweregrad,
Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch
nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn.
Folge: klinisch bedeutsames Leiden sowie soziale und berufliche
Beeinträchtigung
Keine Absicht oder Vortäuschung
Mögliche protektive Faktoren
(„green flags“)
aktive Bewältigungsstrategien
gesunde Lebensführung
sichere Bindungen
soziale Unterstützung
gute Arbeitsbedingungen
gelingende Behandler-Patient-Beziehung
biopsychosozialer, entkatastrophisierender Behandlungsansatz
frei zugängliches, aber auf Selbstverantwortung und Prävention setzendes
Gesundheitssystem
Je mehr green flags, um so geringer der Bedarf an psychologischer Unterstützung
S 3 Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ (2012)
AWMF-Reg.-Nr. 051-001
25
04.04.2016
Wie motiviere ich den FMS-Patienten zur
Psychotherapie?
Den Schmerz des Patienten als real existent annehmen und nie in Abrede
stellen
Den Patienten in seiner gesamten Person ernst nehmen.
Die Diagnostik sorgfältig betreiben aber klar begrenzen.
Dem Patienten nie Angst machen!
Diagnostische Befunde nie übertreiben.
Auf die somatischen Aspekte eingehen und ggf. auch hierfür Therapie
anbieten
Dem Patienten die Störung der Schmerzregulation als (auch somatische)
Diagnose kommunizieren.
Den Patienten offen nach der Selbstwahrnehmung von Schmerz und
Emotionaler Situation befragen.
Den Pat. offen fragen, ob er sich psychotherapeutische Hilfe vorstellen
Text Reinhard Sittl
kann.
Blitzlicht Pharmakologie Etoricoxib
Pharmakologie: COX-2 Hemmer
Arachidonsäure
COX II
Aktives
Zentrum
COX-IIInhibitor
„Seitentasche“
52
26
04.04.2016
Blitzlicht Pharmakologie Etoricoxib
Wirkmechanismen: COX1/COX2-Hemmer
Arachidonsäure
COX-1
COX-2
COX-2
(konstitutiv)
(konstitutiv)
(induzierbar)
Konventionelle
NSAR
Magenprobleme
z.B.
NierendurchMagenschutz
blutung
Nierendurchblutung
ThrombozytenThrombozytenaggregation
aggregation
Selektiver
COX-2-Inhibitor
z.B.
Nierendurchblutung
Nierendurchblutung
Wundheilung
Entzündung
Schmerz
Schmerz
53
Blitzlicht Pharmakologie Etoricoxib
Indikationen
Symptome bei Reizzuständen degenerativer und entzündlicher
Gelenkerkrankungen
Arthrose und rheumatoide Arthritis
Schmerzen und Entzündungszeichen bei akuter Gichtarthritis.
nach Zahnoperationen und Rückenschmerz bei Spondylarthritis
Empfohlene Dosierungen (30,60,90,120mg)
Arthrose:
Arthritis
Gicht akut:
Spondylarthritis:
Zahnextraktion:
30-60 mg
90 mg
120 mg
60-90 mg
90 mg
54
27
04.04.2016
Blitzlicht Pharmakologie Etoricoxib
Wichtige Warnhinweise und Kontraindikation
Aktives peptisches Ulkus oder aktive gastrointestinale Blutung
„Aspirin Asthma“ (pseudoallergische Reaktionen auf ASS und NSAIDS)
Kreatinin-Clearance < 30 ml/min
Entzündliche Darmerkrankungen
Herzinsuffizienz (NYHA II – IV)
Patienten mit Hypertonie, deren Blutdruck nicht ausreichend kontrolliert ist
Klinisch gesicherte koronare Herzkrankheit
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren, Schwangerschaft und Stillzeit
55
1Lin
et al.: International Journal of Rheumatic Diseases DOI: 10.111/j.1756-185X.2010.01468.x
Blitzlicht Pharmakologie Etoricoxib
Wichtige Warnhinweise und Kontraindikation
Wichtige Vorteile:
• Sehr gute Wirksamkeit
• Einmalgabe täglich ausreichend
• Keine Beeinflussung der Thrombozytenfunktion
• Gute gastrointestinale Verträglichkeit
• Bessere Lebensqualität im Vergleich zu anderen NSAR in
„open label study“1
56
1Lin
et al.: International Journal of Rheumatic Diseases DOI: 10.111/j.1756-185X.2010.01468.x
28
04.04.2016
Schmerz und Schlaf
Schlaf und Schmerz:
Review
Finan PH, Goodin BR, Smith MT. J Pain. 2013
Dec;14(12):1539-52. The association of sleep and pain:
an update and a path forward.
Experimentelle Studien zeigen, dass Schlafstörungen
Schlüsselprozesse beeinflussen, die zur Entwicklung und
Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen beitragen.
Insbesondere die Reduzierung der körpereigenen
Schmerzhemmung.
29
04.04.2016
Hypnotika
Klassifikation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
59
Benzodiazepine, Benzodiazepinrezeptoragonisten
Barbiturate und Chloralhydrat
Antihistaminika
Antidepressiva
Antipsychotika
Melatonin
Phytotherapeutika
Nissen et al.: Nervenarzt 2014; 67-76.
59
Umgang mit Schlafproblemen
„Schlafhygiene“
30
04.04.2016
Schlafhygiene
1
Halten Sie jeden Tag (auch am
Wochenende) regelmäßige
Aufstehzeiten ein.
2
Halten Sie regelmäßige Ins-Bett-GehZeiten ein bzw. gehen Sie erst dann ins
Bett, wenn sie sich müde fühlen.
3
Schränken Sie Ihre Bettliegezeit auf die
Anzahl der Stunden ein, die Sie im
Mittel pro Nacht in der letzten Woche
geschlafen haben.
61
Schlafhygiene
4
Machen Sie kein Nickerchen tagsüber
(Ausnahme: 10 Minuten Schlaf durch
einen Wecker kontrolliert).
5
Schaffen Sie zwischen Ihrem Alltag und
dem Zubettgehen eine Pufferzone.
Lassen Sie den Tag ruhig ausklingen.
6
Legen Sie sich ein regelmäßiges
Zubettgeh-Ritual zu.
62
31
04.04.2016
Schlafhygiene
7
Gestalten Sie Ihre Schlafumgebung
angenehm und schlaffördernd
(Temperatur, Licht, Geräusche). Nutzen
Sie Ihr Bett zu nichts anderem als zum
Schlafen (Ausnahme Sex).
8
Setzen Sie sich nachts keinem zu
hellen Licht aus, wenn Sie wach
werden und aufstehen müssen.
9
Setzen Sie sich jedoch morgens nach
dem Aufstehen nach Möglichkeit eine
halbe Stunde lang dem Tageslicht oder
zumindest hellem Kunstlicht aus.
63
Schlafhygiene
10
Vermeiden Sie körperliche ÜberAnstrengung nach 18.00 Uhr. Gehen
Sie aber grundsätzlich (sportlichen)
Aktivitäten am Tage nach.
11
Drei Stunden vor dem Zubettgehen
sollten Sie keine größeren Mengen an
Essen oder Trinken zu sich nehmen.
12
Wenn Sie nachts aufwachen, sollten
Sie nichts essen.
64
32
04.04.2016
Berufsziel:
Schmerz(selbst)manager
Vom „JA - ABER“
zur
„Ich kann“-Person
65
65
Werkzeug 1 –
Schmerzakzeptanz
Akzeptieren Sie, dass Sie Schmerzen haben. Dann
sehen Sie sich die weiteren Werkzeuge an.
Werkzeug 2 –
Eigeninitiative
Schaffen Sie sich ein Team von Menschen, das Sie
unterstützt.
Werkzeug 3 –
Richtiges Tempo
Werkzeug 4 – Prioritäten
Werkzeug 5 –
Ziele und Aktionspläne
Werkzeug 6 –
Geduld
Gehen Sie schrittweise vor.
Lernen Sie Prioritäten zu setzen und Ihre Tage zu
planen.
Überlegen Sie sich Ziele und wie Sie diese erreichen
wollen.
Seien Sie geduldig mit sich selbst.
66
33
04.04.2016
Werkzeug 7 – Entspannung
Lernen Sie Entspannungstechniken.
Werkzeug 8 – Bewegung
Machen Sie Dehnungsübungen und bewegen Sie
sich.
Werkzeug 9 – Tagebuch
Führen Sie ein Tagebuch und verfolgen Sie ihre
Fortschritte.
Werkzeug 10 – Plan B
Entwerfen Sie einen Plan für Rückschläge oder
Schmerzepisoden.
Werkzeug 11 – Teamarbeit
Arbeiten Sie mit Ihrem Arzt zusammen.
Werkzeug 12 – Konsequenz
Setzen Sie die Werkzeuge 1-11 im Alltag beständig
um.
67
Rückenschmerz-Patientin
Weiterhin Schmerzen trotz Operation,
ganzheitliche Betrachtung und
multimodale Therapiekonzepte
© manu - Fotolia.com
34
04.04.2016
Fragebögen und Skalen
zur Erfassung neuropathischer Schmerzen
LANS- Schmerzskala
(M.Bennett, PAIN 2001) – Fragebogen plus Untersuchung
Pain – Detect
(Freyenhagen 2006) – Fragebogen in Deutschland sehr beliebt
ID- Pain
(R.Portenoy, Curr Med Res Opin 2006) – Fragebogen mit 6 Fragen
Neuropathic Pain Questionnaire—Short Form
(M. Backonja, SJ. Krause Clinical Journal of Pain 2003) – Fragebogen
Fragebogen neuropathischer Schmerz DN4
(Bouhassira D, Attal N, 2005) – Fragebogen +/- Untersuchung
69
„Schnellster und einfachster Score“
Neuropathischer Kurzfragebogen
Neuropathic Pain Questionnaire—Short Form
(M. Backonja, SJ. Krause Clinical Journal of Pain 2003)
Reduktion auf 3 Punkte:
Taubheit
Nein (0) – am schlimmsten vorstellbar (100)
Kribbeln
(Nein – Ja)
Schmerzverstärkung durch leichte Berührung
(Nein – Ja)
Bei Vorliegen von drei Qualitäten:
Sensitivität
64,5%
Spezifität
78,6 %
Vorhersagegenauigkeit
73,0%
70
35
04.04.2016
Screening-Fragebogen zur Identifikation neuropathischer
Komponenten bei Patienten mit Rückenschmerzen
Screening-Fragebogen zur Identifikation neuropathischer
Komponenten bei Patienten mit Rückenschmerzen
Leiden Sie in den eingezeichneten Bereichen unter einem
Brenngefühl (z.B. Brennnesseln)?
Haben Sie im Bereich Ihrer Schmerzen ein Kribbel- oder
Prickelgefühl (wie Ameisenlaufen, Stromkribbeln)?
Ist leichte Berührung (Kleidung, Bettdecke) in diesem
Bereich schmerzhaft?
Löst ein leichter Druck, z.B. mit dem Finger, in diesem
Bereich Schmerzen aus?
Haben Sie im Bereich Ihrer Schmerzen blitzartig,
elektrisierende Schmerzattacken?
Ist Kälte oder Wärme (Badewannenwasser) in diesem
Bereich gelegentlich schmerzhaft?
Leiden Sie in den von Ihnen eingezeichneten Bereichen
unter Taubheitsgefühl?
Freynhagen et al.
Current Medical Research and Opinion 2006; 22 Nr 10: 1911-1922
36
04.04.2016
Differenzierung von Rückenschmerzen
nach den häufigsten Ätiologien
Nichtspezifisch
Schmerzursache und Mechanismus ungeklärt oder unklar
Aufgrund verwaschener Multikausalitäten (Funktionsstörung, Fehlbelastung,
Verspannung, Abnutzung) Ursache nicht näher identifiziert oder identifizierbar,
keiner Struktur eindeutig zuzuordnen
Spezifisch
Metabolisch
(Osteoporose)
Trauma (Fraktur)
Wurzelreiz – und
Kompressionssyndrome
(z.B. Bandscheibenvorfall)
Entzündlich
(Rheumatisch,
Infektionen)
radikulär, ca. 5%
Nach Diener HC, Maier C (Hrsg), Die Schmerztherapie, 3. Auflage 2009, Urban und Fischer
Versorgungsleitlinie Rückenschmerz 2010
Maligne
(Primärtumoren,
Metastasen)
< 1%
73
Radikuläre Rückenschmerzen
Kardinalsymptom: Schmerzen im Bein
stärker als im Rücken
Nozizeptive und neuropathische
Komponenten
Stechender, oft ziehender Schmerz,
oft „elektrischer Schlag“,
Sensibilitätsstörungen
Ätiologie: Irritation, z.B. Kompression der
Spinalnervenwurzel
1)
2)
Zenz, Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. aufl. 2007
Speed et al. BMJ 2004; 328:1119
74
37
04.04.2016
Pseudoradikulärer Schmerz
Definition1:
pseudoradikuläre Schmerzen sind Schmerzen, die ganz allgemein
Schmerzen einer Wurzelreizung imitieren
Ursachen2 :
schmerzhafte Ansätze der autochthonen Rückenstrecker an der Spina
iliaca posterior superior (44,9%),
ein druckschmerzhafter M. glutaeus medius (16,3%)
Druckdolenz über dem Trochanter major (8,2%),
ISG-Blockaden (6,3%),
paravertebrale Myogelosen (6,3%)
bzw. eine Kombination der genannten Symptome (18,4%)
1 Brügger, A.: Pseudoradikuläre Syndrome. Acta rheumatologica 19 (1962)
2 Sabine Seidl .Pseudoradikuläre Schmerzen nach lumbaler Bandscheibenoperation (Diss. NC-Klinik München, 2005).
75
Pathomechanismus entzündlich-neuropathischer Rückenschmerz
Degenerierte und entzündete
Bandscheibe
Entzündung der Nervenwurzel
Nervenschädigung
und Ischialgie
Baron R, Binder A, Wie neuropathisch ist die Lumboischialgie? - Das Mixed-pain-Konzept, Orthopäde 2004; 33:568-575;
76
38
04.04.2016
Entzündliche Rückenschmerzen
Diagnosekriterien
Erstes Auftreten meist bei unter 40-jährigen
Langsam auftretender Schmerz
Schmerzsymptome werden bei Bewegung meist besser
Schmerz wird in Ruhigstellung meist nicht besser
Nächtliche Schmerzen, die in der 2. Nachthälfte oft zum Aufwachen führen
 4/5 Kriterien müssen erfüllt sein !
Steifigkeit am Morgen > 30min
Häufige Ursachen:
Ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew), nicht-röntgenologische
Spondylarthritis
Psoriasisarthritis, reaktive Arthritis (Reitersyndrom),
Infektionen der Harnwege und des Darmtraktes als Auslöser
Infektionen der Wirbelsäule
Sieper et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:784-788
Red flags
Frakturen
(Trauma, systemische Steroidtherapie, Osteoporose)
Tumoren
(höheres Alter, Tumorleiden in Vorgeschichte etc.)
Infektionen
(kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, durchgemachte
bakterielle Infektion, Immunsuppression, i.v. Drogenabusus etc.)
Radikulopathien / Neuropathien
(dermatombezogen in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen,
damit verbundene Gefühlsstörungen, Kaudasyndrom, neurologisches
Defizit wie Lähmung etc.)
Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 8/2011
78
39
04.04.2016
Yellow flags
http://www.tpds.de
Risikofaktoren für die Chronifizierung von Schmerzen
Depressivität, negativer Stress
(vor allem Berufs-/arbeitsbezogen)
Ungünstige Einstellungen zum Schmerz
(Katastrophisieren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-VermeidungsVerhalten: „Schmerz = Schädigung“ )
Vermeidender oder überaktiver Umgang mit Schmerzen
Unzufriedenheit mit Arbeit, geringe berufliche Qualifikation
(auch Arbeitsplatzverlust, Kränkungserlebnisse am Arbeitsplatz)
Überwiegende körperliche Schwerarbeit, überwiegend monotone
Körperhaltung
Iatrogene Faktoren
(Überdiagnostik, Überbewertung somatischer Befunde, lange AU,
mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese)
79
Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 8/2011
EXKURS: Chronische Schmerzen –
die Teufelskreiskrankheit
(ursprüngliche)
Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
Schmerzen
körperliche
psychische
Veränderungen
soziale
80
40
04.04.2016
Chronische Schmerzen –
die Teufelskreiskrankheit
körperlich
Schwäche re. Bein
kaum noch Sport
Leistungsfähigkeit ↓
Muskelabbau
Beweglichkeit ↓
Schlaf ↓
Zentrale
Sensitivierung
Medikamenten-NW
(ursprüngliche)
Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
psychisch
Ängste vor Schädigung durch
körperliche
Aktivität (FAB)
Schmerzen
Angst, Arbeit nicht zu schaffen
Hilflosigkeit und Ärger
gegenüber Schmerz
Einengung des Denkens auf
Schmerz
Veränderungen
Depressiv, gereizt, genervt
Fühlt sich abgeschrieben
sozial
Häufige AU-Zeiten
interne Umsetzung
Wenig Unterstützung
von Kollegen
Sozialer Rückzug
Chor und Tanzen
aufgegeben
Aufgeben des Ehrenamts
Spannungen in Ehe
81
Chronische Schmerzen –
die Teufelskreiskrankheit
(ursprüngliche)
Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
Schmerzen
Veränderungen
82
41
04.04.2016
Ziele psychologischer Schmerztherapie
(ursprüngliche)
Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
Veränderung ungünstiger
Verhaltens- und Erlebensstile im
Umgang mit dem Schmerz
Schmerzen
Einüben schmerzhemmender
Verhaltensweisen
körperliche
psychische
soziale
Veränderungen
Verbesserte Nutzung der eigenen Ressourcen
im Umgang mit dem Schmerz
83
Behandlung der Schmerzfolgen
körperlich
Steigerung der
körperlichen
Aktivität
Kraft aufbauen
Ausdauer steigern
Beweglichkeit
steigern
psychisch
sozial
Eigene Bedürfnisse
wahrnehmen
Wiederaufnahme
sozialer Kontakte
Angemessener Umgang
mit Wünschen anderer
(Schwiegermutter!)
Sozialberatung
Innerlich zur Ruhe
kommen
Gespräch mit Patientin
und Ehemann
adäquates Ehrenamt
Schlaf verbessern
Arnold et al. Schmerz 2009 · 23:112–120
84
42
04.04.2016
Den Teufelskreis
chronischer Schmerzen
erklären
85
Ein Erklärungsmodell mit dem
Patienten erarbeiten
Behandlung der Schmerzfolgen
=
Behandlung der Schmerzen
86
43
04.04.2016
MOR-NRI
Tapentadol
ein Molekül mit mehreren Wirkorten
87
Auf der Suche nach einem Analgetikum mit
reduzierten Nebenwirkungen- Tapentadol
44
04.04.2016
Einstellung/Umstellung auf Tapentadol (retardiert)
# Tagesdosen von 400 mg sollten nur bei besonderen medizinischen Umständen überschritten werden.
## Bei Umstellung von einem Schmerzpflaster kann die Therapie mit PALEXIA® retard mit einem zeitlichen Abstand gemäß der jeweiligen
Fachinformation nach dem Entfernen des Pflasters begonnen werden, z.B. 12 Stunden bei Durogesic® Smat.
### Kombination von verschiedenen Pflasterstärken.
Diese Empfehlungen können nur als Orientierungshilfe für den Start einer individuellen Palexia retard Therapie dienen. Die tatsächlich
notwendige Dosis kann nur unter Berücksichtigung der individuellen Patientenbedürfnisse (Dosisbedarf, Dosisentwicklung unter der
Vortherapie, Schmerzart, Verträglichkeit, usw.) ermittelt werden. Aus klinischen Studien1 wurden folgende äquianalgetische Dosierungen für
Tapentadol ermittelt: Morphin : Tapentadol ca. 1 : 2,5 und Oxycodon : Tapentadol 1 : 5. Die weiteren Umrechnungswerte basieren auf den
üblichen Umrechnungsfaktoren zu Morphin bzw. auf den jeweiligen Fachinformationen2.
1
Buynak R et al. Expert Opin. Pharmacother. (2010): 11 (11): 1787-1804; 2 Modifiziert nach E. Freye: Opioide in der Medizin, 8. Auflage, S. 144-145, 2009
Überlegene Schmerzreduktion bei chronischen
Rückenschmerzen
Mittlere
Schmerzintensität
(11-Punkte NRS-3-Skala)
10
8
7,6
Mittlere Veränderung der
Schmerzintensität (11-Punkt NRS-3 Skala)
im Studienverlauf
Tapentadol
retard (N=117)
Oxycodon /
Naloxon (N=112)
7,6
0
-1
6
4,8
3,9
4
-2
-3
2
0
Baseline
Woche 12
Mittlere Tagesdosis:
Tapentadol retard ~379 mg/ Tag
Oxycodon/Naloxon retard ~75 mg/Tag
-4
-2,7
-3,7
*
p<0.001 für Änderung versus Baseline
p<0.001 für Nichtunterlegenheit: Tap vs. O/N
*p=0.003 für Überlegenheit: Tap vs. O/N
Baron R et al. Pain Practice 2015
PPS/LOCF/ANCOVA
45
04.04.2016
painDETECT
painDETECT
Mittelwert
painDETECT
Änderung versus Baseline
30
0
25
22,5
positiv
22,3
20
15
-5
unklar
14,6
11,9
10
-7,9
-10
negativ
*
5
0
-10,8
*§
-15
Baseline
Woche 12
Tapentadol retard (N=130)
Oxycodon/Naloxon (N=125)
FAS/LOCF/ANCOVA
BL: Baseline/Ausgangswert
* p<0.001 für Änderung vs. Baseline
§ p=0.002 für Überlegenheit Tap vs. O/N
Baron R et al. Pain Practice 2015
Ausgewählte TEAEs
(gesamte Behandlungsphase)
60
Gastrointestinal
51,6
Patienten (%)
50
ZNS
44,6
40
30
27,3
25,8
*
20
15,4
29,2
22,3
18
17,2 18,5
16,4
**
7,7
10
7,7
5,5 6,9
3,9
0
Total
Obstipation
Übelkeit
Erbrechen
Oxycodone/Naloxone PR (N=128)
Tapentadol PR (N=130)
trockener
Mund
Total
Schwindel Kopfschmerz
*P=0.045 (Überlegenheit: Tap vs. O/N)
**P=0.036 (Überlegenheit: Tap vs. O/N)
TEAE – Treatment Emergent Adverse Event
Sicherheitspopulation
modifiziert nach Baron R et al Pain Practice 2015 und Binder A, et al. 2014; PAINWeek, Las Vegas
46
04.04.2016
Aktualisierung der S3-Leitlinie (LONTS):
Langzeitanwendung von Opioiden
bei nicht tumorbedingten Schmerzen
Deutsche Schmerzgesellschaft. Empfehlungen der S3 - Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden
bei nicht tumorbedingten Schmerzen - „LONTS““, Langfassung, AWMF Registernummer 145/003.
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/145-003l_S3_LONTS_2014-10_01.pdf
93
Praxis-Workshop
„Vorsicht Burnout“
Schutzmechanismen für den
Arzt
47
04.04.2016
Burnout als Risiko-Prozess
Stressoren
Gesellschaftliche Einflüsse
Betrieblicher Effizienz- und
Leistungsdruck
Persönliche
Stressverstärker
BurnoutSpirale
Keine Diagnose, sondern eine
Fehlentwicklung, die mit dem
Risiko verschiedener psychischer
und somatischer
Folgekrankheiten einhergeht
Folgekrankheiten
(somatisch/psychiatris
ch)
Brühlmann T, Schmerz 2013(27):521-33.
95
DGPPN-Positionspapier 2012, http://www.dgppn.de.
Burnout-Phasen
1. Übermäßiger Ehrgeiz
2. Verstärkter Einsatz, Hyperaktivität,
Selbstüberschätzung
Hohe Anforderungen
(Stressoren)
3. Vernachlässigung eigener Bedürfnisse
4. Leugnen von Problemen
Persönliche
Stressverstärker
Sei perfekt!
Kümmere dich um alles!
Sei beliebt!
Sei der Beste!
Hab‘ alles unter Kontrolle!
Schaff‘ alles allein!
Kränkung
(„Jetzt erst recht!“)
5. Desorientierung, Werteänderung
6. Verleugnung der gesamten Situation
Überforderung
(Sollen entfernt sich zu weit vom
Können)
7. Rückzug und Verflachung
8. Innere Leere, Angstattacken, psychische
Störungen
9. Depression
10. Völlige Erschöpfung, Burnout
Freudenberger H, North G (1992).96
48
04.04.2016
Burnout im ICD-10
Kapitel Z73:
„Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“
Z73.0:
Ausgebranntsein [Burn-out]
Mangel an Entspannung oder Freizeit
Stress, anderenorts nicht klassifiziert
Zustand der totalen Erschöpfung
Burnout eine Rahmen- oder Zusatzdiagnose (keine Behandlungsdiagnose)
Messung: Maslach Burnout Inventory (MBI)
(http://www.aerzteblatt.de/callback/image.asp?id=45821)
97
Wie belastet sind Ärzte?
Lebensqualität reduziert
verglichen mit Psychotherapeuten
und Zahnmedizinern
Verglichen mit amerikanischen Ärzten
Arbeitszufriedenheit beeinträchtigt
Erhöhtes Risiko psychischer Erkrankungen
20% der deutschen Ärzte von Burnout betroffen
Depressionen, Suchterkrankungen
v.a. in ersten Berufsjahren
Erhöhte Suizidraten bei Medizinern
6-fach erhöhtes Risiko für Medikationsfehler bei Depression
Jurkat (2010) in Schwarz & Angerer: Arbeitsbedigungen und Befinden von Ärztinnen und Ärzten. Deutscher Ärzteverlag
Fahrerkopf et al.; BMJ. 2008 Mar 1;336(7642):488-91.
Schernhammer et al. Am J Psychiatry 2004;161:2295-302.
Mundle & Gottschaldt. Psychoneuro 2007;33(1+2):13-18.
49
04.04.2016
Ansatzpunkt 1: Stress vorbeugen
Fortbildung
Stressoren
Kollegialer Austausch
und Coaching/Supervision
Zeitmanagement
Persönliche
Stressverstärker
Stressreaktion
modifiziert nach Kaluza (2014): Gelassen und sicher im Stress. Berlin: Springer.
weniger wichtig
wichtig
Eisenhower-Matrix
dringend
weniger dringend
A
B
Machen
Planen
C
D
Delegieren
Streichen
(oder schnell abarbeiten)
50
04.04.2016
Ansatzpunkt 2:
entlastende innere Haltung finden
Stressoren
Selbsterweiterung
(Ich-Selbst, Körper-Selbst,
Wir-Selbst, Spiritualität)
Persönliche
Stressverstärker
Lebenserweiterung
(vita activa et contemplativa)
Stressreaktion
modifiziert nach Kaluza (2014): Gelassen und sicher im Stress. Berlin: Springer.
Sinnfindung
durch multidimensionale Lebensform
Lebensform
Strategischinstrumentelle
Lebensform
Soziale
Lebensform
Ästhetische
Lebensform
Philosophisch
e Lebensform
Leitender Wert
Der Nutzen
Das Gute
Das Schöne
Das Wahre
Leitendes Ziel
Erfolg, Macht
Gerechtigkeit,
Solidarität
Genuss,
Spontanität
Wahrhaftigkeit
Authentizität
Lebenstyp
Vita activa
Vita contemplativa
Mason, M. E. (1961): Active life and contemplative life – A study of the concepts from Platon to the
present. Milwaukee (Marquette University Press).
Brühlmann T, Schmerz 2013(27):521-33.
51
04.04.2016
Ansatzpunkt 3:
Entspannung und Regeneration
Stressoren
Persönliche
Stressverstärker
Stressreaktion
Sport, Bewegung im (Berufs-)
Alltag (z. B. Schrittzähler)
Vielfältige „Anreizlandschaft“
Freizeit und soziale Kontakte
nicht ständig dem Beruf
unterordnen
Trennung von Arbeit und Freizeit
Erlernen (und Anwenden) von
Techniken (PMR, AT, Achtsamkeit)
Veränderung des eigenen
Lebensstils als Selbsterfahrung
und positives Rollenmodell
modifiziert nach Kaluza (2014): Gelassen und sicher im Stress. Berlin: Springer.
Polyneuropathie-Patient mit
Diabetes mellitus
Schmerztherapie bei Komorbidität und
Multimedikation
© pressmaster - Fotolia.com
104
52
04.04.2016
RLS-Diagonse-Index (RLS-DI)
Auszug aus dem RLS-DI
Essenzielle Kriterien
Verspüren Sie einen Bewegungsdrang der Beine (Arme)?
Verspüren Sie, wenn Sie den Bewegungsdrang haben,
Mißempfindungen der Beine (Arme) wie Kribbeln, Stechen, Ziehen,
Schmerzen?
Beginnen oder verschlechtern sich Bewegungsdrang/
Mißempfindungen, wenn Sie sich in Ruhe befinden (Liegen, Sitzen)
oder sich nicht bewegen?
Werden Bewegungsdrang/Mißempfindungen teilweise oder
vollständig durch Bewegung (z.B. Herumlaufen oder Stretching)
gelindert?
Nehmen Bewegungsdrang/Mißempfindungen am Abend oder
nachts im Vergleich zu tagsüber zu?
Benes et al., Sleep Med 2009, 515 – 523
105
Positivsymptome (evozierter Schmerz)
Klinische Zeichen der Neuropathie
Definition
Symptome/
Befund
(ein normalerweise
nicht schmerzhafter…)
Mechanischdynamische Allodynie
… Reiz löst Schmerz
aus
Bestreichen der
Brennender,
Haut mit Pinsel oder stechender Schmerz
Watteträger
Mechanisch-statische
Allodynie
… Druck löst
Schmerz aus
Leichter Druck auf
die Haut mit
Watteträger
Dumpfer Schmerz
Mechanische PinPrick Allodynie
(Hyperalgesie)
… stechender Reiz
löst Schmerz aus
Berühren der Haut
mit spitzen
Gegenstand
Stechender Schmerz
Kälte-Allodynie
(Hyperalgesie)
… Kältereiz löst
Schmerz aus
Berühren der Haut
mit kalten
Gegenstand (10°C)
Schmerzhaftebrennende
Temperaturmißempfindung
Hitze-Allodynie
(Hyperalgesie)
… Wärmereiz löst
Schmerz aus
Berühren der Haut
mit warmen
Gegenstand (45°C)
Schmerzhaftebrennende
Temperaturmißempfindung
Untersuchung
Erwartete
Antwort
Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie ,„Diagnostik neuropathischer Schmerzen “, 2012, www.dgn.org
106
53
04.04.2016
Klinische Zeichen der Neuropathie
Negativsymptome
Symptome/
Befund
Definition
Erwartete
Antwort
Untersuchung
Hypästhesie
Reduzierte
Empfindung nicht
schmerzhafter Reize
Bestreichen der
Reduzierte
Haut mit Pinsel oder Empfindung,
Watteträger
Taubheit
Pallhypästhesie
Reduzierte
Empfindung eines
Vibrationsreizes
Applikation der
Stimmgabel über
Knochen/Gelenk
Reduzierte
Empfindung
Hypalgesie
Reduzierte
Empfindung
schmerzhafter Reize
Berühren der Haut
mit spitzen
Gegenstand
Reduzierte
Schmerzwahrnehmung
Thermhypästhsie
Reduzierte
Empfindung eines
Warm- oder
Kaltreizes
Berühren der Haut
mit warmen (45°C)
und kalten (10°C)
Gegenstand
Reduzierte
Temperaturwahrneh
mung, evtl.
paradoxe Hitzeempfindung
Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie ,„Diagnostik neuropathischer Schmerzen “, 2012, www.dgn.org
107
Klinische Zeichen der Neuropathie
Positivsymptome (spontane Empfindung)
Symptome/
Befund
Definition
Erwartete
Antwort
Untersuchung
Parästhesie
nicht schmerzhafte, anhaltende
kribbelnde
Empfindung
Frage n. Intensität
(z.B. NRS)
-
Dysästhesie
unangenehme
Missempfindung
Frage n. Intensität
(z.B. NRS)
-
Einschießende
Schmerzattacke
Elektrisierende
Schocks von
Sekunden-Dauer
Frage n. Anzahl pro
Zeit und Intensität,
Auslösefaktoren
-
Oberflächlicher
Schmerz
Schmerzhaft
anhaltende
Empfindung, oft
brennend
Frage n. Intensität
(z.B. NRS)
-
Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie ,„Diagnostik neuropathischer Schmerzen “, 2012, www.dgn.org
108
54
04.04.2016
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale
Kalziumkanäle (Gabapentin, Pregabalin)
Pharmakologische
Basistherapie
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale
Natriumkanäle (Carbamazepin)
MOR-NRI (Tapentadol)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender
Dosierung beurteilt werden.
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein.
Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie ,„Pharmakologisch nicht interventionelle Therapie chronisch neuropathischer
Schmerzen “, 07.01.2014, www.dgn.org
109
Diabetische Polyneuropathien
Die diabetischen Polyneuropathien (PNP) sind häufig, aber unverstanden.
Es gibt zahlreiche und sehr variable Erkrankungsverläufe.
Prognosen sind schwierig, meist sind die Verläufe gutartig.
Die Pathogenese der PNP bei Typ 1-Diabetes unterscheidet sich vom Typ 2Diabetes.
Metabolite des Glukosestoffwechsels (Methylglyoxal, Triosephosphat)
scheinen den Erkrankungsverlauf zu bestimmen1.
Typ 1-Diabetiker scheinen von einer guten Blutzuckereinstellung zu
profitieren, nicht aber Typ 2-Diabetiker2
1 Fleming et al.: „Is diabetes an acquired disorder of reactive glucose metabolites and their intermediates?“, Diabetologica 2012, 1151 – 55
110
2 Callaghan et al.: „Diabetic Neuropathy: One disease or two?“, Curr Opin Neurol. 2012, 536 – 41
55
04.04.2016
Therapie von Knochen- und
chemotherapie induzierten
Nervenschmerzen
© ASK-Fotografie - Fotolia.com
Tumorschmerztherapie - interdisziplinär
Hausarzt
Palliativmediziner
Schmerztherapeut
Onkologe
Strahlentherapeut
Psychologe /
Seelsorger
Orthopäde
Chirurg
Pflegekraft /
Physiotherapeut
112
56
04.04.2016
Tumorschmerztherapie - multimodal
Medikamentöse
Schmerztherapie
Radiotherapie
Koordination,
Betreuung
Chemotherapie
Osteosynthese
Psychoonkologische
Betreuung
Operation
Physiotherapie
113
Klassifizierung
Einteilung der Tumorschmerzen nach der Ätiologie
Tumorbedingt:
60 - 90%
Tumorassoziiert:
10 - 25%
Therapiebedingt:
5 - 20%
Tumorunabhängig:
3 - 10%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
114
57
04.04.2016
Einteilung der Tumorschmerzen
nach Pathophysiologie
Schmerzcharakter / Symptome
Diagnosen Tumorbereich
Muskel- und Skelettsystem
betroffen / belastungsabhängig /
lokal / druckschmerzhaft /
keine Entzündungszeichen
Infiltratives
Tumorwachstum
nozizeptiv
Nozizeptoraktivierung /
reduzierte endogene
Schmerzhemmung
Muskel- und Skelettsystem
betroffen / belastungsabhängig /
Entzündungszeichen / lokal /
drückend-stechend-bohrend
Knochenmetastasen
nozizeptiv /
entzündlich
Nozizeptoraktivierung u.
-sensibilisierung / zentrale
Sensibilisierung
nervale Struktur betreffend /
brennend / einschießend /
neurologische Begleitsymptome
PostZosterNeuralgie /
Chemotherapie
-induzierte
Neuropathie /
Nerveninfiltration
neuropathisch
Somatoforme
Schmerzstörung
dysfunktional
multilokulär / keine pathologischen
Labor- / radiologischen Befunde /
schmerzüberempfindlich / vegetative
und/oder psychische Symptome
Mechanismen
Bildung neuer Kanäle und
Rezeptoren / ektopische
Reizbildung (Spontanaktivität)
Medikamentöse
Schmerztherapie
Nicht-Opioide
(Paracetamol,
NSAR)
Muskelrelaxantien
MOR-NRI,
Opioide
NSAR /
Glukokortikoide /
MOR-NRI, Opioide
Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) /
Antidepressiva (hier v.a. TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene
Schmerzhemmung
noradrenerge u. serotonerge
Wiederaufnahmehemmung
(Antidepressiva) / MOR-NRI,
Opioide
reduzierte endogene
Schmerzhemmung und
veränderte
Schmerzverarbeitung
noradrenerge u. serotonerge
Wiederaufnahmehemmung
(Antidepressiva)
115
Medikamentöse Schmerztherapie
Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und -stärke:
Nozizeptiv
z.B. Tumorinfiltration
Nozizeptiv / entzündlich
z.B. Knochenmetastasen
Neuropathisch
z.B. Chemotherapie-induzierte
Neuropathie, Post-Zoster-Neuralgie
Dysfunktional
z.B. Somatoforme Schmerzstörung
Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR, usw.),
Myotonolytika, MOR-NRI, Opioide
NSAR, Coxibe, Glukokortikoide, MOR-NRI,
Opioide
Na+- und Ca+-Kanalblocker (TCA, Antikonvulsiva,
topisches Lidocain), Serotonin-NoradrenalinWiederaufnahmehemmer (Antidepressiva),
MOR-NRI, Opioide
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Antidepressiva)
Bei Beteiligung verschiedener Mechanismen spricht man von „Mixed Pain.“
116
Nach Sittl PAINROUTER TM 2010, TCA = Tricyklische Antidepressiva
58
04.04.2016
Nervale Versorgung im Normalfall
A
B
Kortikalis
Sensible
Nervenfaser
Periost
C
Kortikalis
Sensible
Nervenfaser
Bloom et al. J Pain 2011
117
Nervale Versorgung bei Metastasierung
D
E
F
Stromazelle
Krebszelle
Nervenfaser
Neurom-ähnliche
Struktur
Bloom et al. J Pain 2011
118
59
04.04.2016
Umrechnung zentral wirksamer
Substanzen (oral, transdermal)
Buprenorphin TTS
Tapentadol
2,5:1
Oxycodon
1:2
Tramadol
100:1
1:5
Morphin
100:1
5 (7,5):1
3:1
Fentanyl TTS
Morphin i.v.
Hydromorphon
5:1
„Sittl-Grießinger-Kreuz“
TTS = transdermales therapeutisches System
Hydromorphon i.v.
Dosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen
Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration
Sittl R, Likar R, Poulsen Nautrup B: Equipotent doses of transdermal fentanyl and buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain:
results of a retrospective cohort study. Clin Therapeutics 2005, 27(2)225 237,
119
Therapieoptionen bei Durchbruchschmerz
1998
2006/2008
2009
2008
Oral transmucosal fentanyl
citrate
OTFC
FENTORA®(US)
EFFENTORA™(EU)
Breakyl®
USA auf dem Markt
Seit 2012 in
Deutschland
Rapinyl™/
Abstral®
(EU) SLF
Actiq®
(Transmukosal)
Effervescent Bukkal
Tablette
Fentanyl Bukkal
Mukoadhäsives
Plättchen
Sublingual
Fentanyl
2009
Instanyl™
(EU) INFS
Intranasal
Fentanyl Spray
2011
2014
NasalFent® Fentanyl(EU) FPNS HEXAL
sublingual
Fentanyl Pectin
Nasal Spray
120
60
04.04.2016
Hanf
(Cannabis sativa)
Update: Cannabinoide in
der Schmerzmedizin
Kurzzeiteffekte nach der Inhalation
Herzfrequenz steigt, Bronchialsystem erweitert sich
Gefäßerweiterung in den Augen
Ev. angenehme Gefühle und Sensationen
Farben und Sounds werden intensiver
Zeit scheint langsamer zu vergehen
Ein Hungergefühl kann sich einstellen
61
04.04.2016
„Medizinische“ Cannabinoide
Definitionen und Medikamente
THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol)– ist wenn nicht anders kenntlich
gemacht – das in der Hanfpflanze (Cannabis sativa) vorkommende
natürliche (-)-trans-Isomer des Delta-9-Tetrahydrocannabinol gemeint *
Dronabinol = Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC): Internationaler
Freiname (INN) für THC. Wirkstoff hergestellt aus Nutzhanf von Binorica
Ethics und THC-Pharm. In Apotheken in Form von Kapseln oder Lösung
zubereitet (kein Fertigarzneimittel)
Marinol® ist Dronabinol als Kapsel (Fertigarznei) in USA im Handel
(importierbar) (2.5mg)
*Insgesamt in Cannabis sativa über 60 Cannabinoide
„Medizinische“ Cannabinoide
Definitionen und Medikamente
Nabilone® (UK and Europe): Synthetisches Derivat von Dronabinol = Als
Cesamet® von der FDA zur chemotherapie-induzierten Übelkeit
zugelassen
CBD oder Cannabidiol ist das wichtigste nicht psychotrope Cannabinoid
der Hanfpflanze
Sativex®, Nabiximols® (Dronabinol (THC)+ Cannabidiol (CBD):
Sublingual - Spray (zugelassen in Kanada 2005, UK, Spanien 2010;
Deutschland, Dänemark usw. 2011) Indikation: MS, Spastizität
1
Die Rolle des nicht psychoaktiven Cannabidiol im Bereich der Schmerztherapie ist nicht ausreichend untersucht
62
04.04.2016
Cannabis:
Zusammenfassung Teil I
Cannabis hat einen festen Platz in der Medizingeschichte
Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) ist das wichtigste Cannabinoid
THC wirkt an zentralen und peripheren CB-Rezeptoren
Cannabidiol wirkt hat wenig psychotrope Wirkungen und kann
unerwünschte psychologische Effekte von THC vermindern
Endocannabinoide und Cannabinoide haben eine Filterfunktion an
nozizeptiven und inhibitorischen Neuronen und können Akutschmerzen
verstärken
Die Pharmakokinetik von oralen, sublingualen und inhalatativen
Formulierungen ist unterschiedlich und muss berücksichtigt werden
Cannabis:
Zusammenfassung I und persönliche
Empfehlungen
Persönliche Vorurteile (in jeder Richtung) ablegen
Bedeutende Risikofaktoren (Schizophrenie, Psychosen, instabile
ischämische Herzerkrankungen) in der Familienanamnese beachten
Sorgfältiges Screening der Risikofaktoren für Substanzmissbrauch
Genaue Erklärung der Medikamentenklasse (Substanz,
Applikationsformen, Wirkweise, Nebenwirkungen)
Mitbehandler und Familienmitglieder aktiv einbeziehen
„Non Smoking“ Applikationsformen auswählen
63
04.04.2016
Cannabis:
Zusammenfassung II und persönliche
Empfehlungen
Alle Standardtherapien vor dem Einsatz von Cannabis evaluieren
Einsatz bei Spastikschmerzen bei MS (und therapieresistenten
Nervenschmerzen)
Verwendung von qualitäts-kontrollierten Produkten
Genauen Therapieplan (schriftlich) und Follow-up Strategien erstellen
Bei fehlendem Therapieerfolg Beendigung der Therapie
Cannabis Missbrauch mit extremer Dosissteigerung
werden gehäuft gesehen – diese Patienten bedürfen
einer Vorstellung beim Suchtspezialisten
64