Rezeptorblockade - MediClin Reha
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MediClin integriert. 7. Dysphagie Symposium - Workshop Medikamentös assoziierte Dysphagien sowie bei neurologischen Erkrankungen bspw. M. Parkinson MediClin Reha-Zentrum Reichshof Eckenhagen Samstag, 27. April 2013 Dr. med. Jürgen Bonnert CA Fachklinik für Neurologie am MediClin Reha-Zentrum Reichshof PRÄVENTION AKUT REHA PFLEGE KV Ermächtigungsambulanz für Schluckstörungen (Diagnostik und Therapieempfehlung) Zuweisung durch Vertragsärzte - HNO-Ärzte - Hausärzte und - Internisten Empfehlung durch Logopäden / Schlucktherapeuten jährlich ca. 50 Fälle, davon ca. 20% im Wesentlichen somatoform ca. 20% wesentlich durch Medikamente verstärkt 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 2 Schluckphasen I Orale Phase Bolus in Zungenschüssel 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 “Stempelbewegung” der Zunge 3 Schluckphasen II Pharyngeale Phase Triggerung des Schluckreflexes 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 Larynx - Abdichtung OÖS - Öffnung 4 Schluckphasen III Ösophageale Phase Bolus im Hypopharynx 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 Bolus im Ösophagus 5 Häufigkeiten von Dysphagien bei neurologischen Erkrankungen Alters- und Geschlechterverteilung Männlich 25 Weiblich Häufigkeit 20 15 10 5 0 10 bis 20 20 bis 30 30 bis 40 40 bis 50 50 bis 60 60 bis 70 70 bis 80 80 bis 90 90 bis 100 Alter 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 6 Schluckdiagnostik mit Videoendoskopie Gesamtausstattung 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 7 Videoendoskopie Ausstattung 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 8 Radiologische Schluckdiagnostik = Videofluoroskopie Durchführung: -Schlucken unter Durchleuchtung mit Videoaufzeichnung -Kontrastmittel: Jodhaltige (Isovist) Bariumsulfat -Prüfung verschiedener Konsistenzen 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 9 Radiologische Schluckdiagnostik Vorteile: -Subjektiv angenehmer (Compliance) -Aspirationsmenge erfassbar -Intradeglutitive Phase beurteilbar -OÖS beurteilbar -Mechanische Ursachen (HWS) erkennbar Nachteile: -Strahlenbelastung -Kooperation erforderlich -Anatomie kaum beurteilbar -Kaum Positions – Variationen -Kosten (KM) 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 10 Flexible Pharyngoskopie Untersuchungsposition zur Schluckdiagnostik 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 11 Flexible Pharyngoskopie Grundeinstellung in Respirationsphase 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 12 Flexible Pharyngoskopie Definition von Retention, Penetration und Aspiration Penetration 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 Aspiration 13 Flexible Pharyngoskopie 56- jähriger Patient nach Hirnstamminfarkt Erstuntersuchung 11 Tage nach Krankheitsbeginn. Spontane Speichelaspiration / hintere Kommisur. 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 Nach 6 Wochen. Lediglich Speichelretention als Ausdruck reduzierter Schluckfrequenz. 14 Flexible Pharyngoskopie 56- jähriger Patient nach Hirnstamminfarkt Nach 6 Wochen. Schluckversuch mit Joghurt. Retention und leichte Penetration 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 Nach 3 Monaten. Befundverschlechterung nach Lioresal. Penetration, diskrete Aspiration. 15 Flexible Pharyngoskopie 56- jähriger Patient nach Hirnstamminfarkt Nach 7 Monaten. Aspirationsfreies Schlucken aller Konsistenzen. Residuen (Brot) in beiden Valleculae. 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 16 Substanzgruppen bei welchen die Zunahme einer Dysphagie beobachtet werden Neuroleptika / Antipsychotika Tranquilizer / Sedativa Antidepressiva / Trizyklika / Anticholinergika Muskelrelaxantien Antibiotika / Penicilline / Tetrazykline Antihypertensiva Anästhetika / Coxibe / Triptane Chemotherapeutika / Immunsuppressiva Fettsenker, Osteoporosemittel usw. 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 17 Substanzgruppen bei welchen die Zunahme einer Dysphagie beobachtet werden Antiallergika Virustatika Antiparkinsonmedikamente / Antidementiva Antikonvulsiva Antimykotika Antiemetika Antikoagulanzien Säureblocker Botulinumtoxine usw. 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 18 Systematik zur Klärung medikamentös assoziierter Dysphagien Keine systematischen Untersuchungen Einzelfallberichte Eminenzbasiert Durchgeführt wurde eine Literaturrecherche mit Unterstützung der klinischen Pharmakologie der Universität Köln, Prof. Herzig Eine große Anzahl von Substanzen können ein sog. GERD (=gastroesophageal reflux disease) auslösen Medikamenteninduzierte Myopathien werden häufig übersehen (J.Finsterer et al., Nervenarzt 2006, 682-693) 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 19 Medikamentös assoziierter Dysphagien u.a. durch Medikamenteninduzierte Myopathien (MIMn) In der Regel milder Verlauf Der Muskel ist besonders sensitiv, wegen ¾der Masse (45% des KG) ¾metabolische Aktivität ¾starke Durchblutung ¾Vulnerabilität der Energieversorgenden Systeme 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 20 Einteilung der Medikamenteninduzierte Myopathien (MIMn) Nekrotisierende Myopathien (Lipidsenker, Vincristin) Inflammatorische Myopathien (Thiolderivate: Clopidogrel, Ticlopidin, Prasugrel, Ticagrelor) Mitochondriale Myopathien (antiretrovirale Nukleosidanaloga) Vakuoläre Myopathien ( Kolchizin, Cloroquin, Amiodaron, Cyclosporin, Statine, Fibrate, K-Senker) Schmerzlose Neuromyopathien 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 21 Klinische Konsequenzen der Bindung psychoaktiver Substanzen an bestimmte Rezeptoren Beeinflusster Rezeptortyp Induzierte Wirkungen, vegetative Nebenwirkungen und Rezeptorblockaden H1-Rezeptorblockade Potenzierung zentral dämpfender Wirkungen, Sedierung, Gewichtszunahme mACH-Rezeptorblockade Akkomodationsstörungen, Mundtrockenheit, Sinustachykardie, Obstipation, Harnverhalt, Merkfähigkeitsstörungen, Delir (M1-M5) α1-Rezeptorblockade Orthostatische Hypotension, Schwindel, Reflextachykardie D2-Rezeptorblockade Antipsychotischer Effekt, EPS, Prolaktinanstieg 5-HT2A-Rezeptorblockade Leichte Sedierung, Zunahme der Tiefschlafphasen, Wirkung auf Negativsymptomatik(?) 5-HT2c-Rezeptorblockade Appetit- und Gewichtszunahme, Abnahme des antidopaminergen Prolaktinanstiegs unter AP (?) 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 22 Antipsychotika- (AP) induzierte EPS: Klinik und Empfehlungen Frühdyskinesien Wahrscheinlichkeit: 2 – 17 % Beginn: 1. Woche Symptome: Hyperkinetisch, dyskinetisch oder dyston: krampfartiges Herausstrecken der Zunge, Blickkrämpfe „okulogyre Krise“, Opisthotonus, Trismus, Hyperkinesien der mimischen Muskulatur, choreo-athetotische und torticollisartige Bewegungen Therapie: Anticholinergika p.o., bei laryngealen Spasmen: sofortige i.v. Injektion von Biperiden(2,5-5mg), danach Umsetzen auf oral, Absetzen sobald wie möglich, keine prophylaktische Gabe 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 23 Antipsychotika- (AP) induzierte EPS: Klinik und Empfehlungen Parkinsonoid Wahrscheinlichkeit: 15 – 20 % Beginn: 1. – 10. Woche Symptome: Einschränkung der Feinmotorik, Verlust der Mitbewegungen bis zur Akinese, Hypo- bis Amimie, kleinschrittiger Gang, Rigor, selten Tremor, Salbengesicht und Hypersalivation Therapie: Dosisreduktion oder Umsetzen des AP oder Anticholinergika, keine prophylaktische Gabe, Erhaltungsdosis von Biperiden 4-12mg/Tag 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 24 Antipsychotika- (AP) induzierte EPS: Klinik und Empfehlungen Spätdyskinesien Wahrscheinlichkeit: 15 – 20 % Beginn: 3 Monate – 3 Jahre Symptome: Verzögert auftretende Dauersyndrome, intensive, abnorme, unwillkürliche, oft stereotype Bewegungen der Zungen- Mund- und Gesichtsmuskulatur, auch der distalen Muskulatur, Verschlechterung durch affektive Anspannung, nicht im Schlaf Therapie: Umstellversuch auf Clozapin, evtl. Tiaprid. Prophylaxe: möglichst niedrige AP-Dosis, strenge Indikationsstellung, Berücksichtigung der Risikofaktoren, regelmäßige Untersuchungen auf Beginn der Symptomatik; Vitamin E (400-600 IE/Tag) sowohl zur Prophylaxe als auch zur Behandlung scheint hilfreich zu sein. 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 25 Anxiolytika Benzodiazepine Hauptwirkort ist der GABAA-Rezeptor (führt zur Hyperpolarisation und damit zur reduzierten Aktivierbarkeit der Neurone) Sichtbar werden myasthene Symptome Trizyklische Antidepressiva anticholinerge Wirkung relaxierende Wirkung auf den unteren Ösophagussphinkter Mundtrockenheit 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 26 Antibiotika Tetrazykline, Doxycyclin, Minozyklin, (Penicillin) Direktes ulzerogenes Potenzial (pH-Wert 1.6 – 3.2) Medikamente nicht im Liegen verabreichen (Beschleunigung der Ösophagusphase) Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin, Ciprofloxacin usw.) Blockade der neuromuskulären Endplatte myasthene Symptome Depressionen 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 27 Weitere medikamentös induzierte Dysphagien Fettsenker (Statin-/ Fibratmyopathie) Cerivastatin, Simvastatin, Atorvastatin Prädisponierend sind Diabetes und Hypothyreose Vorsicht bei Leber- und Niereninsuffizienz Cave in Kombination mit Amiodaron, Amoxicillin und Antimykotika Antivirale Substanzen (Zidovudin, Lamivudin, Ritonavir usw.) myotoxische Wirkung Müdigkeit, proximale Myalgien Dysphonie 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 28 Weitere medikamentös induzierte Dysphagien Narkosemittel / Lokalanästhetika / Muskelrelaxanzien Lokale Myonekrose Am stärksten bei Bupivacain (z.B. Carbostesin) Generalisierte Paresen Cave Auslösung einer malignen Hyperthermie ist möglich Zytostatika Vincristin-Myopathie symmetrische, proximale, schmerzhafte Paresen der unteren Extremitäten 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 29 Ursachen neurologischer Schluckstörungen Parkinson Syndrome Klassische Symptome sind: ¾ Rigor ¾ Tremor ¾ Akinese ¾ Störung der posturalen Kontrolle ¾ Kognitive und vegetative Störungen ¾ in etwa 50 % liegen Dysphagien vor 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 30 Ursachen neurologischer Schluckstörungen Parkinson Syndrome Symptome sind: ¾ Probleme in der oralen Phase, z. B. Pumpbewegungen der Zunge (pumping motion of the tongue) ¾ Störung der Zungenbasisretraktion ¾ gestörter Glottisschluss ¾ Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 31 Therapiemöglichkeiten bei Dysphagie Adaptative Verfahren Veränderung der Nahrungskonsistenz: ¾ Eher niedrige Konsistenz bei Störung des OÖS ¾ Sensibilitätsstörung: eher feste Kost ¾ Flüssigkeit andicken bei prädeglutitiven Störungen ¾ Entscheidung nach Diagnostik / Befund 7. Dysphagie Symposium am 27.04.2013 32 MediClin integriert. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit MediClin Reha-Zentrum Reichshof Neurologie Dr. med. Jürgen Bonnert [email protected] www.mediclin.de PRÄVENTION AKUT REHA PFLEGE
