Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen

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Evidenzbasiertes Vorgehen bei
Schluckstörungen
Unser Ziel im Dysphagienetzwerk Südsachsen
Vorstellung
• Roy Eike Logopäde, Geschäftsführer der Logopädischen Praxis R.
Eike GmbH mit Praxen in- Marienberg
01.01.1993
- Freiberg
- Olbernhau
- Oederan
- Brand-Erbisdorf
12.06.1995
01.02.2002
01.03.2004
01.06.2012
- Akutversorkung der Stroke Unit im Kreiskrankenhaus Freiberg intensive Betreuung der
Neurologie, ITS, Pädiatrie und aller anderen Stationen
- Therapeutische Versorgung des Krankenhauses Olbernhau
- Therapeutische Versorgung der Knappschaftskurklinik Warmbad
- Mitarbeit im Arbeitskreis Dysphagie des Dysphagiezentrums, Mitglied in der Gesellschaft
für Aphasieforschung und Behandlung, Mitglied in der Gesellschaft für Dysphagieforschung
- Fortbildungsveranstalter für Therapeuten, Ärzte, Pflegekräfte, vielsprechende Berufsgruppen
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Schluckstörung - Ist der Schluck gestört ?
Spezifische Symptome bei Schluckstörungen
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häufiges Verschlucken, Husten, Räuspern
Steckenbleiben von Nahrung im Hals
Nahrung / Speichel läuft aus dem Mund
belegte, raue, heisere Stimme
Schmerzen, Angst vor dem Schlucken
vorsichtige, sehr langsame Nahrungsaufnahme
Vermeiden bestimmter Speisen
Essen in Gesellschaft wird vermieden
Häufige Infektion
Signifikante Gewichtsabnahme
Flüssigkeitsmangel
-> Verdacht auf Schluckstörung
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Dysphagiescreening - Dysphagie-Management ©
Dysphagiescreening
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einheitliche Bewertung des Schweregrades
• BODS (Bogenhausener Dysphagiescore)
einheitliche Bewertung des Schweregrades
• BODS (Bogenhausener Dysphagiescore)
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Zusammenfassung BODS
Beispielbefund:
BODS 1 Score 3 = mäßiggradige Störung - keine TK jedoch ineff. Speichelschlucken, häufig gurgelnder Stimmklang,
effektives Räuspern
BODS 2 Score 8 = schwerste Störung
- Ernährung ausschließlich über Sonde
Score 11 von 16 = schwere Dysphagie
Risiko der rein klinischen Dysphagie-Diagnostik
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Nur ca. 42 – 66 % aller Patienten mit einer Dysphagie, die aspirieren, werden
in einer klinischen Diagnostik als aspirierende Patienten identifiziert.
Symptome, von denen ein erhebliches Aspirationsrisiko ausgeht (z. B.
Residuen in Valleculae oder Sinus piriformis) können durch eine rein klinische
Beobachtung nicht erkannt werden.
stille Aspiration („silent aspiration“): Eindringen von Bolusbestandteilen in die
Luftwege unterhalb der Stimmlippen ohne klinische Zeichen (insbesondere
kein Hustenstoß) tritt bei 50% der Patienten auf, die sich verschlucken
Notwendigkeit weiterführender Diagnostik und interdisziplinärer Austausch
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Unter Einbeziehung aller Ergebnisse:
 Erstellen eines Therapieplans unter Berücksichtigung differenzierter
Therapieziele
- Zusammenstellen eines individuellen Übungsprogramms für den
Patienten
 regelmäßige Verlaufskontrollen und Dokumentation
(Gibt es eine Dynamik?) Wir können Therapie messbar machen!
 Interdisziplinärer Austausch mit Ärzten, Pflege und anderen
Therapiesparten
(Wer macht was ?)
 Kooperation mit den Angehörigen
(Warum darf mein Angehöriger denn keinen Saft und keine Kekse
bekommen ?)
Ziele
 Verbesserung der Schluckeffizienz
 Optimaler Gebrauch der Restfunktionen
 Sicherung ausreichender Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
 Verbesserung der Schlucksicherheit unter Vermeidung bzw.
Reduzierung der Penetration und Aspiration
 Verbesserung und Erhalt der Lebensqualität
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Wirksamkeit
Randomisierte kontrollierte Follow-up-Interventionsstudie (Carnaby 2006)
306 Probanden (akuter Apoplex)
randomisiert 
Gruppe 1
Gruppe 2
Gruppe 3
Therapie
Nicht standardisiert
Standardisiert
Standardisiert
1 Mon./ 3xWoche
1 Mon./ 5xWoche
Dauer/Frequenz
Erfragung nach 6 Monaten: Ernährungszustand, Pneumonie, Tod
Kein Dysphagie
Pneumonierate
56%
Erhöht
Mortalitätsrate
64%
70%
Signifikat gering
kein signifikanter Unterschied
Weitere ambulante Therapien wurden nicht berücksichtigt!
Optimierte Sitzhaltung
Aber bitte nicht so:
Inhibition abnormer
Bewegungen,
Fazilitation der Kopf-,
Rumpf-,
Kieferkontrolle
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Therapie von Dysphagien
• Restitution
-
Wiederherstellung
- Anbahnung eines physiologischen Schluckmusters, therapeutische Mundpflege
- Abbau pathologischer Reflexe z.B. durch Eigenberührung oder Kautraining
Wirksamkeit
Art der Störung
Art des Verfahrens
Ziel
Studien zur Wirksamkeit
Dysfunktion des
oberen ÖOS
Kopf-Hebeübung im Liegen
hyolaryngealen
Anteriorbewegung,
Öffnung des oberen OÖS
Shaker et. al. 2002 (RCT),
Mepani et. al. 2009
Dysphagie nach
Schlaganfall
Isometrische
Zungenkraftübungen
Zungenkraft und –volumen
sowie anderer
Schluckparameter
Robbins et. al. 2007
Gestörte Pharynxkontraktion
Zungenspitze während des
Schluckens zwischen den
Zähnen festhalten
Zungenbasisrachenabschluss
Fujiu und Logemann 1996
Oropharyngeale
Dysphagie bei Mb.
Parkinson
Lee-Silverman-Voice-Treatment
(LSVT)
Verbesserung der
Stimmparameter und der
Dysphagie
Sharkawi et. al. 2002
Verzögerte
Schluckreflexauslösung
Taktil-thermale Stimulation der
Gaumenbögen, saurehaltige
Getränke
Schluckreflex-Auslösung
Sciortino et. al. 2003,
Regan et. al. 2010,
Logemann et.al. 1995,
Pelletier & Lawless 2003,
Hamdy et.al. 2003
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Therapie von Dysphagien
• Kompensation
-
Ausgleichen
- Haltungsänderung, Positionierung der Nahrung
- Schlucktechniken (z.B. Mendelson-Manöver oder kraftvolles Schlucken)
- Reinigungsstrategien (Räuspern, Husten, Nachschlucken)
Wirksamkeit
Art der Störung
Art des Verfahrens
Ziel
Studien zur Wirksamkeit
Schluckreflexauslösung
verzögert, orale
Boluskontrolle gestört
Kopfneigung nach vorne
Vermeidung einer prä- oder
intradeglutitiven Aspiration
Shanahan et.al. 1993
Einseitige
Pharynxparese
Kopfdrehung zur paretischen
Seite
Abtransport des Bolus über
gesunde Seite
Logemann et. al. 1989,
Tsukamoto 2000
Gestörte pharyngeale
Kontraktion, reduzierter
ZungenbasisRachenabschluss
Kräftiges Schlucken
Verbesserung der
Schubkraft der Zunge und
des Intrabolusdruckes 
Bolustransport
Lazarus et.al. 2002,
Huckabee et.al. 2005,
Steele und Huckabee 2007
Gestörte
Larynxverschluss
Supraglottisches Schlucken,
Super-supraglottisches
Schlucken
Glottisschluss, Reinigung,
Zusätlicher TF-Verschluss u.
Kippung der Aryknorpel
Ohmae et.al. 1996, Hirst
et.al. 1998
Dysfunktion des oberen
OÖS (postdeglutitive
Aspiration)
Mendelsohn-Manöver
Zeitliche Verlängerung der
Larynxelevation 
Verbesserung der Öffnung
des oberen ÖOS
Bryant 1991, Kahrilas et.al.
1991, Crary et.al. 2004
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Therapie von Dysphagien
• Adaption
-
Anpassen
- Ess- und Trinkhilfen, Platzieren der Nahrung
- Essensbegleitung durch das Team
- Sondentherapie (evtl. nur als Ergänzung)
- Trachealkanülenmanagement
- Diätetik/ Dysphagiekoststufen I - III
Koststufen Dys
I
II
III
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Konsistenzänderung
190 Patienten wurden Flüssigkeiten unterschiedlicher
Viskosität dargeboten dünn, dick, ultradick
mit Löffel und mit Tasse
Resultat: In 95% wurde eine Applikationsform bzw.
Konsistenz gefunden, bei der aspirationsfrei abgeschluckt
werden kann.
Diätetische Maßnahmen ( Andicken ) sind eine effiziente
Form der Adaptation.
Kuhlemeier 2001
Kuhlemeier KV, Palmer JB, Rosenberg D. Effect of liquid bolus consistency and delivery method on aspiration and pharyngeal retentionin dysphagia patients. Dysphagia
2001;16:119-122
Wirksamkeit
Art der Störung
Art des Verfahrens
Studien zur Wirksamkeit
neurogene Dysphagie
Verkleinerung des Bolusvolumens
Daniels 2000
Verbesserung der Reflextriggerung
Bisch et. al. 1994
gestörte orale Boluskontrolle,
unvollständiger laryngealer
Verschluss,
verzögerte Reflextriggerung
breiige Nahrung, angedickte Flüssigkeiten
Bisch et. al. 1994, Kuhlemeier et. al.
2001, Logemann et.al. 2008
verzögerte Reflextriggerung
Geschmacks- und Temperaturreize
Logemann et. al. 1995, Rosenbeck
et. al. 1996, Sciortino 2003
Aspiration
Vermeidung pulmotoxischer Substanzen
(säure- und fetthaltige Speisen)
Anatomie, Physiologie
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Hilfsmittel
Fazit
Grundsätzlich gilt:
- Das Syndrom Dysphagie wird zu selten bedacht und erkannt
- Bei
 bestimmten Symptomen (häufiges Hüsteln, Räuspern)
 bestimmten Grundkrankheiten (Schlaganfall, Parkinson)
 bestimmten Folgen (rezidivierende Pneumonien)
 konsequentes Screening, Schluck-Assessment
Rechtzeitiges Handeln retten Leben und vermeidet Folgekosten
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Fragen – Anregungen - Diskussion
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!
13
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