Kinderwunschzentrum Darmstadt Bratustrasse 9 64293 Darmstadt
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IVF • ICSI • IMSI BLASTOZYSTENKULTUR VITRIFIKATION VON EIZELLEN POLKÖRPERCHEN ANALYSE PRÄIMPLANTATIONSDIAGNOSTIK „PID“ DER „DEUTSCHE MITTELWEG“ Kinderwunschzentrum Darmstadt Bratustrasse 9 64293 Darmstadt www.kinderwunschzentrum-da.de Die “Kleine Broschüre” online Copyright: Ferticonsult GmbH, Darmstadt 2010 www.ferticonsult.de www.gynaktuell.de www.gynexpert.de 2 Liebe Patientin, lieber Patient, die vorliegende Broschüre will Ihnen die Prinzipien der Reproduktionsmedizin und das Behandlungskonzept unserer Arbeitsgruppe vorstellen. Es handelt sich um den Ausdruck einer POWER POINT Präsentation, mit deren Hilfe unseren Patientinnen und Patienten im Rahmen des „ERSTGESPRÄCHES“ die IVF/ICSI-Therapie erklärt wird. Inhalt Das Team - 25 Jahre Erfahrung in IVF/ICSI .................................................................................... 4 Die normale Eierstocksfunktion .......................................................................................................... 6 Der Transport des Samens in der Gebärmutter Samenqualität.................................................... 7 Embryonalentwicklung ......................................................................................................................... 8 Die normale Schwangerschaftswahrscheinlichkeit ......................................................................... 9 Diagnose und die richtige Therapie der Unfruchtbarkeit .............................................................. 10 Das Prinzip der künstlichen Befruchtung ........................................................................................ 11 Kontrolle des Follikelwachstums ...................................................................................................... 12 Gewinnung der Eizellen durch Follikelpunktion ............................................................................. 13 Eizelle und Samen.............................................................................................................................. 14 Durchführung der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI).......................................... 15 IMSI und High-Power-Spermiogramm (HP-SG) ............................................................................ 17 Eizellen im Vorkernstadium (PN-Stadium) ..................................................................................... 18 PN-Scoring .......................................................................................................................................... 19 Embryonalentwicklung bis zur Blastozyste..................................................................................... 20 Embryotransfer.................................................................................................................................... 21 Wie viele Embryonen schaffen es überhaupt bis zur Blastozyste? ............................................ 22 Blastozystentranfer und Schwangerschaftsrate ............................................................................ 23 Die durchschnittliche Schwangerschaftsrate.................................................................................. 24 Blastozystentransfer und Mehrlingsraten........................................................................................ 25 Die Bedeutung der Blastozystenkultur ............................................................................................ 26 Kryokonservierung und Vitrifikation ................................................................................................. 27 Blastozystenkultur und Embryonenschutzgesetz .......................................................................... 28 Polkörperchenanalyse (PBD) und Präimplantationsdiagnostik (PID) Genetisches Präimplantations-Screening (PGS).................................................................................................. 31 IVF, ICSI und IMSI im Ausland?....................................................................................................... 35 Behandlungsplan ................................................................................................................................ 37 Wegweiser ........................................................................................................................................... 38 3 Das Team - 25 Jahre Erfahrung in IVF/ICSI 1979: Geburt von Louisa Brown. Bei der IVF-Behandlung werden Ei- und Samenzellen ausserhalb des Körpers zusammengeführt (extrakorporale Befruchtung). Der oder die entstandenen Embryonen werden wenige Tage später in die Gebärmutterhöhle gespült (Embryotransfer). Die Pioniere waren die Professoren Edwards und Steptoe. 1986: Arbeitsbeginn des Zentrums für Reproduktionsmedizin an der Frauenklinik des Klinikum Darmstadt. Im April 1986 kam es zur ersten Schwangerschaft durch In vitro Fertilisation (IVF) und Anfang 1987 zur Geburt (Bild). 1992: Einführung der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI). 2001: Einführung der Blastozystenkultur. 2007: Ausgliederung der Reproduktionsmedizin aus dem Klinikum Darmstadt und Gründung des Kinderwunschzentrums Darmstadt mit Sitz in der Bratustrasse 9, 64293 Darmstadt. Aufnahme der Tätigkeit am 02.01.2007. 2008: Einführung der Injektion mikroskopisch ausgewählter Spermien (IMSI) 2008: Einführung der Vitrifikation von Eizellen und Eizellen im Vorkernstadium. Ärztliche und wissenschaftliche Mitarbeiter sowie kassenarztrechtliche und berufsrechtliche Struktur der Arbeitsgruppe Leiterin des Teams: Frau Dr. med. A. Bilgicyildirim Vertreter: Dr. med. M. Inacker (i.S. der Berufsordnung für Ärzte in Hessen und des §121a SGB V) Mitglied der Partnerschaft Prof. Dr. med. G. Leyendecker Ärztinnen im Team Frau Dr. med. H. Engelskirchen-Amran Frau Dr. med. J. Bratengeier Anästhesie: Frau Dr. med. C. Welte Frau Dr. med. E. Nur Dr. med. J. Kerber Frau Dr. N. Schweitzer-Schmitt Reproduktionsbiologie: Dr. rer. nat. U. Mischeck Dr. rer. nat. T. Stalf 4 Operative Tätigkeit: Mit dem Klinikum und dem Alice-Hospital in Darmstadt bestehen Kooperationsverträge. Die Ärzte des Kinderwunschzentrums Darmstadt führen in diesen Kliniken ambulante sowie stationäre „Profertilitätsoperationen“ durch. Es handelt sich hierbei neben diagnostischen Bauch- und Gebärmutterspiegelungen um Operationen, die bei manchen Patientinnen durchgeführt werden müssen, damit überhaupt eine Schwangerschaft eintreten bzw. ungestört fortbestehen kann. So erfordern oftmals Myome der Gebärmutter (link) einen operativen Eingriff. Die jetzt in neuer Auflage vorliegende Broschüre stellt eine wesentliche Erweiterung gegenüber der letzten dar. Es sind technische Neuerungen wie IMSI und die Vitrifikation hinzugekommen, deren Bedeutung für den Erfolg der Behandlung in speziellen Kapiteln beschrieben wird. Auf die Beschreibung der Blastozystenkultur wird besonderer Wert gelegt. Sie ist bereits 2001 von uns eingeführt worden, um u. a. das individuelle „reproduktionsbiologische Potenzial“ bzw. „Prognoseprofil“ eines Paares mit Kinderwunsch genauer erfassen, das Paar besser beraten und die Therapie individuell anpassen zu können. Unsere Auffassung von der Bedeutung der Blastozystenkultur für eine am wissenschaftlichen Erkenntnisstand orientierte Therapie erfährt gegenwärtig eine starke Unterstützung durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse und eine mehr am Wohl der Patientin orientierte Interpretation des Embryonenschutzgesetzes (EschG) (H.-L. Günther, J. Taupitz, P. Kaiser. Embryonenschutzgesetz. Juristischer Kommentar mit medizinischnaturwissenschaftlichen Einführungen. Verlag W. Kohlhammer, 2008). In diesem Zusammenhang wird auch auf zwei weitere wichtige Publikationen verwiesen, die 2010 im Journal für Reproduktionsmedizin erschienen sind. Bals-Patsch, M, Dittrich R, Frommel M. Wandel der Implementation des deutschen Embryonenschutzgesetzes. J Reproduktionsmed Endokrinol (2010) 7(2) 87-95 Frommel M, Taupitz, J, Ochsner A, Geisthövel F. Rechtslage der Reproduktionsmedizin in Deutschland. J Reproduktionsmed Endokrinol (2010) 7(2) 96-105 Im Hinblick auf diese neuen Entwicklungen aus medizinrechtlicher Sicht müssen auch die Angebote, Maßnahmen der künstlichen Befruchtung im Ausland vornehmen zu lassen, sehr kritisch beurteilt werden (siehe eigenes Kapitel). 5 Die normale Eierstocksfunktion Im menstruellen Zyklus der Frau kommt es in Zyklusmitte zum Eisprung (Ovulation). Dieser Vorgang wird vom heranreifenden Follikel selbst gesteuert, indem das stark ansteigende Östradiol des Follikels (Eibläschen) der Hirnanhangsdrüse das Signal zur massiven Ausschüttung von LH (LH=luteinisierendes Hormon) gibt. Das bis dahin erfolgte Follikelwachstum und die langsam und dann schneller ansteigende Abgabe von Östradiol steht unter dem gemeinsamen Einfluss von FSH (FSH=follikelstimulierendes Hormon) und LH. Während der Ovulation platzt der Follikel und gibt die Eizelle (Oocyte) frei, die vom Fimbrientrichter des Eileiters aufgefangen wird. Der nun leere Follikel wandelt sich in den Gelbkörper (Corpus luteum) um und beginnt mit der Produktion des Progesterons. Dieses Hormon wandelt die durch Östradiol aufgebaute Schleimhaut um, so dass sie in der Lage ist, einen eventuell entstandenen Embryo aufzunehmen. Ohne Eintritt einer Schwangerschaft lebt das Corpus luteum etwa 14 Tage und stellt dann seine Funktion ein. Durch Abfall von Progesteron im Blut kommt es zur Abstoßung der Schleimhaut und Menstruation. Im Falle einer Schwangerschaft beginnt der Embryo sofort nach seiner Einnistung mit der Produktion von HCG (HCG: humanes ChorionGonadotropin), wodurch die Funktion des Gelbkörpers aufrecht erhalten bleibt und die Regel ausbleibt. Mit der Sonographie (Ultraschall) können diese Vorgänge im Eierstock (Ovar) und in der Gebärmutter (Uterus) sichtbar gemacht werden. 6 Der Transport des Samens in der Gebärmutter Samenqualität Gerichteter Spermientransport - HSSG Die normale Samenanalyse (Spermiogramm) ist nach den Kriterien der (Weltgesundheitsorganisation) durch folgende wesentlichen Werte charakterisiert: Spermiendichte: Progressivbeweglichkeit der Spermien: Davon Schnell progressiv (WHO Typ A): Mässig progressiv (WHO Typ B): WHO > 20 Mill./ml > 50% >25% >25% Der wichtigste Wert ist die schnelle Progressivbeweglichkeit (WHO-Typ A). Die WHO hat ein neues Handbuch über die Spermaanalyse veröffentlicht. Offensichtlich tragen die neuen Grenzwerte dem Tatbestand Rechnung, dass die Qualität des männlichen Samens sich über die letzten Jahrzehnte in den Industrieländern deutlich verschlechtert hat. Inwieweit die neuen „Normwerte“ die Indikationsstellung im Rahmen der künstlichen Befruchtung beeinflussen, muss sich noch erweisen. Die schnelle Progressivbeweglichkeit dient nicht der Wanderung der Samenfäden vom Muttermund in den Eileiter, sondern der Fähigkeit, in die Eizelle eindringen zu können. Der Transport der Samenfäden vom Muttermund oder dem Gebärmutterhals in den Eileiter ist eine Leistung der Gebärmutter. Unter dem Einfluss der Östrogene aus dem Eierstock führt die innerste Schicht der Gebärmuttermuskulatur peristaltische (wurmende) 7 Bewegungen durch, die den Samen in wenigen Minuten in den Eileiter transportieren, auf dessen Seite der zum Eisprung bereite Follikel heranwächst. Mit radioaktiv markierten Partikeln in der Größe von Spermien konnten wir nachweisen, dass sich bereits eine Minute nach der Ejakulation eine Menge Spermien in der Gebärmutterhöhle befinden und weiter in den „richtigen“ Eileiter transportiert werden. Die oben zu sehenden Szintigramme wurden in minütigem Abstand nach Applikation der Partikel durchgeführt. Embryonalentwicklung Erstaunlicherweise befinden sich im Eileiter zum Zeitpunkt des Eisprunges nur etwa 3000 Spermien. Im äußeren Drittel des Eileiters (Ampulla tubae) wird die Eizelle durch ein einziges Spermium befruchtet. Die Teilung der Eizelle zeigt an, dass ein Embryo entstanden ist, der sich während der nächsten Tage weiter teilt und im sog. Bläschenstadium (Blastozyste) mit der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) Kontakt aufnimmt. Folgende Stadien der Eizell- und Embryonalentwicklung werden durchlaufen (Tage nach dem Eispung): 1. Tag: Die Eizelle befindet sich im Vorkernstadium (Pronucleus-(PN-) Stadium); der Samenfaden ist eingedrungen; die Kerne von Ei- und Samenzelle sind noch nicht verschmolzen. In den folgenden Stunden verschmelzen diese Vorkerne und bilden den Zellkern des Embryos. Anschließend teilt sich die befruchtete Eizelle sofort. Der Embryo ist entstanden. 2. Tag: Es liegt ein Embryo im Zwei- oder Vierzellstadium vor. 8 3. Tag: Es liegt ein Embryo im Achtzellstadium vor. Von diesem Stadium an steuern die Gene des Embryos selbst dessen weitere Entwicklung. 4. Tag: Weitere Zellteilungen mit Bildung des Beerenstadiums (Morula). 5.-7. Tag: Bildung des Bläschenstadiums (Blastozyste). Diese dehnt sich aus (expandierte Blastozyste) und der Embryo schlüpft (engl. to hatch) aus der Eizellhülle und kann sich einnisten. Die normale Schwangerschaftswahrscheinlichkeit Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines Paares mit uneingeschränkter Fruchtbarkeit, während eines menstruellen Zyklus eine Schwangerschaft zu erzielen? Wenn solche Paare am Tag des Eisprungs Verkehr haben, dann beträgt die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit etwa 35%. Diese Wahrscheinlichkeit bleibt auf dieser Höhe, auch wenn der letzte Verkehr bis zu 48 Stunden vor dem Eisprung stattgefunden hat. Mit einem größeren Zeitabstand zwischen Kohabitation und Eisprung sinkt die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit in dem betreffenden Zyklus. Grundsätzlich kann gesagt werden, dass gesunde Spermien über einen Zeitraum von 96 Stunden befruchtungsfähig bleiben. Bei Verkehr am Tag nach erfolgtem Eisprung ist eine Schwangerschaft nicht mehr möglich. Die Eizelle ist also offenbar nur wenige Stunden nach dem Eisprung befruchtbar. Für ein reproduktionsbiologisch gesundes Paar mit Kinderwunsch bedeutet dies, dass bei regelmäßigem Verkehr um den Eisprung im Abstand von 2 Tagen (vom 10. bis 14. Zyklustag bei einem 28tägigen Zyklus) eine große Konzeptionswahrscheinlichkeit besteht. 9 Bei leichter Einschränkung der Samenqualität sollte der Verkehr möglichst am Tag des Eisprunges stattfinden. Diagnose und die richtige Therapie der Unfruchtbarkeit Schwangerschaftsraten bei kausaler und nicht-kausaler Therapie In der normalen Bevölkerung erreichen während der üblichen Lebensphase der Fortpflanzung (bis zum Alter der Frau von etwa 35 Jahren) Paare mit Kinderwunsch auf diese Weise in Höhe von 85% eine Schwangerschaft im Verlaufe eines Jahres. Bei den übrigen 15% liegt ein Sterilitätsproblem vor, welches der diagnostischen Abklärung bedarf. Paare mit uneingeschränkter Fortpflanzungsfähigkeit erreichen ihre Schwangerschaft binnen eines halben Jahres. Wenn eine Sterilität kausal behandelt wird, also der Grund der Sterilität komplett beseitigt werden kann, dann führt die Therapie zu einer Normalisierung der Konzeptionswahrscheinlichkeit (Bild links oben). Bei einer nicht kausalen Therapie stellt sich kein positiver Effekt auf die Schwangerschaftsrate ein. Frauen mit Endometriose unterschiedlichen Schweregrades haben häufig eine deutlich eingeschränkte Fruchtbarkeit. Häufig wird die Endometriose auch erst bei einer diagnostischen Abklärung entdeckt. Eine Hormontherapie mit dem Ziel der Eintrocknung der Endometrioseherde hat keinerlei Effekt im Hinblick auf die Schwangerschaftsrate (Bild rechts unten). Es gilt daher für die Sterilitätsbehandlung: 10 Die richtige Diagnose stellen und die adäquate Therapie einleiten. Für manche Paare gilt, dass sie nicht mehr viel Zeit zu verlieren haben. Das Prinzip der künstlichen Befruchtung Die extrakorporale Befruchtung als temporäre Prothese Die extrakorporale Befruchtung (IVF und ICSI) stellt eine kurzzeitige Überbrückung eines Defektes im frühen Prozess der Fortpflanzung dar. Es handelt sich demnach medizin-ethisch um nichts anderes als um eine „temporäre Prothese“. Die ersten Schritte der Fortpflanzung werden in das „Reagenzglas“ und in den Inkubator verlegt. Nach Bildung des Embryos oder der Embryonen werden diese in die Gebärmutterhöhle gespült. Danach nimmt eine mögliche Schwangerschaft ihren natürlichen Verlauf. Es ist das Ziel der künstlichen Befruchtung (assistierten Reproduktion), während der Therapie die Konzeptionswahrscheinlichkeit auf das normale Niveau oder sogar darüber hinaus anzuheben. Um dies zu erreichen, wird durch eine kontrollierte Überstimulation der Eierstöcke mit den gonadotropen Hormonen LH und FSH das Heranreifen mehrerer Follikel und damit Eizellen induziert. Vor oder während der Stimulationsbehandlung wird die Hirnanhangsdrüse (2) bezüglich ihrer Funktion auf die Eierstöcke durch die Gabe spezifischer Medikamente blockiert, damit von ihr während der kontrollierten Stimulation keine störenden Signale auf die Eierstöcke ausgehen, die zu einem vorzeitigen Eisprung führen können. Diese blockierenden Medikamente (GnRH-Analoga wie Decapeptyl oder GnRH-Antagonisten wie Orgalutran) verhindern das Auftreten des mittzyklischen LH-Gipfels (siehe Abb. Seite 6). 11 Kontrolle des Follikelwachstums Obwohl am Anfang eines Zyklus mehrere Follikel heranwachsen, produziert die Frau während eines Zyklus normalerweise nur eine Eizelle. Die übrigen Follikel und Eizellen bleiben in ihrer Entwicklung in den ersten Tagen des Zyklus zurück und gehen zugrunde. Durch die Zufuhr von gonadotropen Hormonen wird dieser Mechanismus der Auswahl nur eines Follikels aus der Schar (Kohorte) der anfänglich heranreifenden Follikel überspielt, und die gesamte Kohorte bereitstehender Follikel wächst bis zur Ovulationsreife heran. Die Überwachung dieses Prozesses erfolgt durch die Bestimmung von Hormonspiegeln im Blut und die Messung der Follikelgröße. Bei einem Follikeldurchmesser von 18-20 mm besteht Ovulationsreife. Da das Wachstum des Follikels etwa 2 mm pro Tag beträgt, kann dieser Zeitpunkt etwa drei bis vier Tage vorausbestimmt werden. Bei dazu passenden Östradiolspiegeln im Blut kann z.B. bei einem mittleren Follikeldurchmesser von 15 mm am 10. Spritzentag (ST) (in unserem synchronisierten Protokoll ist der 10. ST immer ein Freitag) der 12. ST als Tag der Auslösung des Eisprungs festgelegt werden. Der Durchmesser der „Leitfollikel“ läge dann bei 18-20 mm. Diese genaue Festlegung des Zeitpunktes der Auslösung des Eisprunges durch HCG (Ovitrelle) oder in einem anderen Protokoll mit einem GnRH-Analog (Decapeptyl) ist von kritischer Bedeutung für den Erfolg der Therapie. Deshalb sind die Kontrolle des Follikelswachstums und Bestimmung des Zeitpunktes der Eizellgewinnung verantwortungsvolle Aufgaben des Kinderwunschzentrums und können und dürfen berufsrechtlich nicht an einen zuweisenden Arzt/Ärztin delegiert werden. 12 Gewinnung der Eizellen durch Follikelpunktion Etwa 40 – 44 Stunden nach dem Anstieg von LH im Blut oder nach Gabe von HCG kommt es zum Eisprung. Im o.gen. Beispiel wurde die Patientin angewiesen, sich am Sonntag um 22:00 Uhr HCG (z.B. Ovitrelle) zu spritzen. 36 Stunden später wird die Follikelpunktion durchgeführt. In diesen 36 Stunden erfolgt die endgültige Reifung der Eizelle, und es ist bei diesem Zeitintervall sichergestellt, dass der Eisprung nicht bereits vor der Punktion stattgefunden hat. Diese erfolgt ambulant in leichter Narkose. Die Punktion erfolgt im KWZ-Darmstadt in der Regel ambulant in einer leichten Kurznarkose. Hierfür steht ein kompetentes Anästhesieteam zur Verfügung. Nach der Kurznarkose fühlt sich die Patientin sofort wieder frisch. Die Follikelpunktion zur Eizellgewinnung erfolgt ultraschallgesteuert durch die Scheide (transvaginal). Die Ultraschallsonde ist mit einer Hohlnadel bestückt. Unter Ultraschallsicht wird die Nadel in einen und dann in die weiteren Follikel vorgeschoben, während mit einer automatischen Pumpe jeweils die Flüssigkeit abgesaugt wird. Da die reife Eizelle von einer nur sehr lockeren Zellschicht umgeben ist, führt das Absaugen der Follikelflüssigkeit zu einer Ablösung der Eizelle von der Follikelwand. In einem Reagenzglas wird sie aufgefangen. 13 Eizelle und Samen Oocyte mit Cumuluszellen Polarisationsmikroskopie von Eizellen Die Eizellen (Oocyten) werden im Embryokulturlabor aus der Spülflüssigkeit isoliert und in eine Schale mit einem spezifischen Medium gegeben. Sie werden unter dem Mikroskop nach verschiedenen Kriterien beurteilt, und die als intakt und reif befundenen Oocyten werden für die Fertilisation vorbereitet. Die Eizellen sind von Nähr- oder Stützzellen (Granulosazellen oder Kumuluszellen) umgeben. Bei der einfachen IVF-Behandlung werden diese Zellen nicht beseitigt. Mit der Polarisationsmikroskopie (Polscope) steht ein neues Verfahren zur Verfügung, weitere Informationen über die Qualität einer Eizelle zu erhalten. Die Bedeutung von Polscope ist allerdings gering angesichts der Tatsache, daß bei nahezu allen verfügbaren Eizellen durch Insemination und Injektion (siehe unten) der Befruchtungsvorgang eingeleitet wird und eine Auswahl der geeigneten Zellen auf einer späteren Ebene erfolgt. Am Vormittag der Eizellgewinnung muss der Ehemann/Lebenspartner seinen Samen im andrologischen Labor des Zentrums abgeben. Der Samen wird für die Insemination vorbereitet, indem die sehr schnell beweglichen Spermien durch Dichtegradientenzentrifugation oder das Swim-up-Verfahren angereichert werden. Etwa 100.000 schnell bewegliche Spermien werden dem Medium mit der Eizelle zugesetzt. Unter Verwendung spezifischer Kulturmedien beginnt dann die Eizell/Embryokultur im Inkubator unter kontrollierten Temperatur- und Gas-Bedingungen. Einige Spermien durchdringen die Kumuluszellschicht, aber nur ein Spermium ist in der Lage, in die Eizelle einzudringen. Dieser Vorgang löst einen biochemischen Vorgang in der Zellmembran der Eizelle aus, der es keinem weiteren Spermium ermöglicht, in die Eizelle einzudringen. Das ist der Vorgang der In-Vitro-Fertilisation. 14 Durchführung der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) Bei andrologischer Sterilität sind die Spermien meist infolge einer Asthenozoospermie (Bewegungsschwäche) nicht in der Lage, entweder überhaupt oder binnen eines Zeitfensters in die Eizelle einzudringen. Dieser Defekt wird durch die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) überwunden. ICSI wird mit einem Mikromanipulator durchgeführt. Dies ist ein Gerät aus der Zellbiologie, mit dem einzelne Zellen bearbeitet werden können. Diese Apparatur besteht aus einem hoch auflösenden Mikroskop und einer hydraulischen Vorrichtung, die es erlaubt, mit feinen Nadeln, die über Elektromotoren gesteuert werden, Substanzen oder eben Spermien in eine Zelle zu spritzen. Die Spitze solcher Nadeln hat eine Dicke von tausendsteln Millimetern. Sie ist also zehnfach dünner als ein Haar. ICSI ist indiziert bei Asthenozoospermie. In den „Richtlinien zur künstlichen Befruchtung“ hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen den Schweregrad der Einschränkung der Spermien definiert, der die Anwendung der ICSI-Methode bei gesetzlich versicherten Ehepaaren ermöglicht. Bei der Übernahme der Kosten durch eine private Krankenversicherung gelten die gleichen Kriterien. Das völlige Fehlen von Samenfäden im Ejakulat (Azoospermie) bedeutet nicht unbedingt den endgültigen Verzicht auf ein eigenes Kind. Durch geeignete operative Maßnahmen können Samenfäden eventuell aus dem Nebenhoden (MESA) oder dem Hoden selbst (TESE) gewonnen werden. Eine humangenetische Untersuchung sollte vorher erfolgen. Auch bei Azoospermie durch sog. retrograde Ejakulation in die Harnblase lassen sich Spermien 15 gewinnen. Derartig gewonnene und für die zukünftige Behandlung eingefrorene Spermien erfordern grundsätzlich immer die Anwendung der ICSI-Methode. Beim ICSI-Verfahren müssen die Eizellen von den sie umgebenden Kumuluszellen befreit werden (Denudierung). Unter dem Mikromanipulator werden die Eizellen in einem Tropfen von Medium in einer Petrischale an eine Haltepipette angedockt und zwar derart, dass das Polkörperchen (das bei der ersten Reifeteilung der Eizelle ausgestoßene Chromosomenmaterial) entweder bei 12 oder 6 Uhr zu liegen kommt. Einem anderen Tropfen werden einige (relativ) gut bewegliche Spermien zugesetzt. Für die Mikroinjektion wird ein Spermium ausgewählt, immobilisiert und in die Eizelle injiziert. Die Injektion hat möglichst in der Äquatorialebene der Eizelle zu erfolgen, damit der Spindelapparat der Zelle, der sich in der Nähe des Polkörperchens befindet, nicht beschädigt wird. Die Einführung der ICSI-Methode ist ein weiterer Meilenstein in der erfolgreichen Behandlung der Kinderlosigkeit, geht doch die Ehesterilität vorwiegend auf einen andrologischen Faktor zurück (Samenschwäche). In einem Behandlungszyklus wird jede reife Eizelle für die Insemination (IVF) oder Injektion (ICSI) verwendet. Unreife Eizellen können „nachgereift“ werden. 16 IMSI und High-Power-Spermiogramm (HP-SG) Seit Januar 2008 wird die Methode „Intrazytoplasmatische Injektion morphologisch ausgewählter Spermien“ (IMSI) angewendet. Mit Hilfe eines digital verstärkten, hoch auflösenden Mikroskops, einer Videokamera und eines Computerprogramms gelingt es, die Spermien mit einer 6000- bis 10.000-fachen Vergrößerung darzustellen. IMSI High-Power-Spermiogramm (HP-SG) normales Spermium Spermium mit Vakuole Diese Methode wird derzeit weltweit nur in wenigen Einrichtungen angeboten. Die enorme Vergrößerung macht morphologische Details der Spermien sichtbar, die der üblichen Lichtmikroskopie entgehen. Viele Spermien zeigen neben anderen Fehlbildungen deutliche Vakuolen im Spermienkopf und kommen daher nicht für die Befruchtung der Eizelle in Frage. Auch Deformationen am Mittelstück oder Schwanz schließen ein Spermium zur Injektion aus. Das morphologisch optimale Spermium wird identifiziert, isoliert und unter dem High-Power-Mikroskop in die Eizelle injiziert. Die Hauptindikationen für diese neue Technik ist das Vorliegen eines hohen Prozentsatzes von Spermienköpfen mit Vakuolen. Dies ist häufig bei sehr eingeschränkten Spermiogrammen der Fall. Bei stark eingeschränkten Spermiogrammen ist es daher sinnvoll, im Vorfeld der Therapie ein sog. High-Power-Spermiogramm (HP-SG) durchführen zu lassen. Die Anzahl vakuolisierter Spermien ist in der Regel erhöht bei hochgradiger Oligozoospermie (weniger als 1 Mill. Spermien pro Milliliter) und hochgradiger Asthenozoospermie (extreme Einschränkung der schnellen Progessivbeweglichkeit nach WHO Typ A mit Werten unter 5%). Liegt bei einem HP-SG der Prozentsatz vakuolisierter Spermien über 20%, so halten wir die Anwendung von IMSI im Rahmen von ICSI für indiziert. Auch nach operativer Gewinnung von Spermien (TESE) empfehlen wir die Anwendung von IMSI. 17 Eizellen im Vorkernstadium (PN-Stadium) Ungeachtet der Methode, mit der das Spermium in die Eizelle gelangt ist, laufen die nächsten biologischen Schritte in vivo oder in vitro in gleicher Weise spontan ab. Es entwickelt sich zunächst das Vorkernstadium (Pronucleus- oder PN-Stadium). Dieser Prozess nimmt mehrere Stunden in Anspruch, so dass am nächsten Morgen der Biologe beurteilen kann, ob der Prozess, der letztlich zur Bildung eines Embryos führt, in Gang gekommen ist. Die Kerne von Ei- und Samenzelle nähern sich einander an und verschmelzen miteinander. Es steht nun das Genom des entstandenen Embryos fest. Unmittelbar nach der Bildung des embryonalen Zellkerns teilt sich die Zelle. Die Bildung des Zweizellers ist das mikroskopische Zeichen, dass ein Embryo entstanden ist. Der Embryo steht unter dem Schutz des Embryonenschutzgesetzes. Die Eizellen im PN-Stadium sind keine Embryonen. Sie können auf Wunsch des Paares verworfen oder kryokonserviert (tiefgefroren) werden. Das EschG verbietet nicht die Bevorratung von Eizellen im PN-Stadium. 18 PN-Scoring Lichtmikroskpisch unterscheiden sich die „guten“ und „schlechten“ PN-Zellen nur wenig von einander. Genauere Untersuchungen unter Verwendung eines sehr hoch auflösenden Mikroskops, einer Digitalkamera und geeigneter PC-Software lassen jedoch Unterschiede zwischen den verschiedenen Zellen im PN-Stadium erkennen. Vor der Verschmelzung der Vorkerne zum Kern des Embryos ordnet sich das chromosomale Material in Form von Nucleoli (kleinen Kernchen innerhalb der Kerne) im Kontaktbereich der Kerne an. Ganz bestimmte Muster dieser Anordnung weisen darauf hin, welche PN-Zellen ein höheres Potenzial zur Bildung entwicklungsfähiger Embryonen haben als andere. Im selben Untersuchungsschritt wird das Aussehen der Polkörperchen (Polkörper-Morphologie) beurteilt. PN-Zellen mit einem guten „Score“ werden entweder zu Embryonen kultiviert oder kryokonserviert. Die oben gezeigte Abbildung aus einer Arbeit von Gianaroli zeigt eindrucksvoll die Bedeutung des PN-Scoring. Es werden verschiedene Muster der PN’s dargestellt, die eine unterschiedliche Wahrscheinlichkeit einer normalen Weiterentwicklung in Embryonalstadien aufweisen. Bei dieser Untersuchung finden die Achsenstellung der Vorkerne zu den Polkörperchen ( oder ) sowie Verteilung und Form der Nucleoli in den Vorkernen (1-4) Beachtung. Das Muster A1 bietet die größte, die Muster der Nucleoliverteilung („4“) die geringste Wahrscheinlichkeit einer ungestörten Weiterbildung. Achsenausrichtung von Polkörperchen und Vorkernen sowie die Anordnung der Nucleoli sind dynamische Vorgänge, die auf der Zeitschiene zueinander passen müssen. Es muss daher bei dem PN-Scoring der Zeitablauf zwischen Beginn der Befruchtung (Injektion bei ICSI und Insemination bei IVF) und dem PN-Scoring beachtet werden. 19 Embryonalentwicklung bis zur Blastozyste Embryonalentwicklung vor der Einnistung bis in das Stadium der “schlüpfenden” Blastozyste Nur 30% der fertilisierten Oozyten erreichen das Blastozystenstadium Unter den Bedingungen der Embryokultur durchläuft der Embryo in gleicher Weise die schon anfangs skizzierten Entwicklungsstadien. Im Rahmen der assistierten Reproduktion sprechen wir von den Tagen nach der Follikelpunktion (P+1; P+2 etc.) Tag P+1: PN-Stadium Tag P+2: Zwei- und Vierzellstadium Tag P+3: Achtzellstadium Tag P+4: 16-Zeller bis Beerenstadium (Morulastadium) Tag P+5: Beerenstadium bis Bläschenstadium (Blastozyste) Ein Zurückbleiben in dieser Entwicklungsdynamik markiert einen möglichen Defekt des Embryos mit der Unfähigkeit zur weiteren Entwicklung und Implantation. Erst ab dem Achtzellstadium bestimmt der Embryo mit seinen Genen die eigene Weiterentwicklung. Deshalb ist die Beobachtung der Embryonalentwicklung ab dem Achtzellstadium von erheblicher prognostischer Bedeutung. Nur 20 bis 30% aller Zellen im PN-Stadium erreichen das Blastozystenstadium. Dies beruht darauf, dass ein großer Anteil der Eizellen von vorne herein einen Chromosomendefekt aufweist. Man schätzt ihn auf mehr als 50%. Grundsätzlich führen wir die Embryokultur bis P+5 (Blastozystenstadium) durch. 20 Im Blastozystenstadium unterscheiden wir die frühe von der normalen und expandierten Blastozyste. In letzterem Stadium steht der Embryo kurz vor dem „Schlüpfen“ („hatching“) aus der Eizellhülle. Nach dem Schlüpfen kann sich der Embryo in der Schleimhaut der Gebärmutter einnisten. Vor jedem Embryotransfer werden die Embryonen einer genauen Qualitätskontrolle unterzogen. Bei der expandierten Blastozyste kann sehr gut die innere Zellmasse, die zum eigentlichen Embryo wird, von der äußeren, die zum Mutterkuchen wird, unterschieden werden. Beide Zellmassen werden separat beurteilt. Embryotransfer Der Embryotransfer erfolgt im Kinderwunschzentrum Darmstadt an Tag 5 der Embryokultur. Dann ist üblicherweise das Blastozystenstadium erreicht. Sie erhalten einen ambulanten Termin zur Durchführung des Embryotransfers. Wie bei einer üblichen gynäkologischen Untersuchung wird durch Untersuchungsspiegel der Muttermund eingestellt und völlig schmerzfrei ein Katheter in die Gebärmutterhöhle geführt. Über einen zweiten durch diesen 21 Katheter vorgeschobenen feinen Schlauch werden die Embryonen (in der Regel maximal zwei) in die Gebärmutterhöhle gespült. Es wird dabei darauf geachtet, dass die Schleimhaut nicht verletzt wird und die Embryonen im oberen Drittel der Gebärmutterhöhle zu liegen kommen. Anschließen ist eine Ruhephase nicht erforderlich. Mit ihrem extrem geringen Gewicht werden die Embryonen durch den zähen Schleim der Gebärmutterschleimhaut am Ort des Transfers und der Einnistung festgehalten. Sie können nicht „herausfallen“. Vor dem Embryotransfer wird Ihnen mitgeteilt, welche Qualität die Embryonen haben, wie viele transferiert werden (maximal 3) und wie viele Eizellen im PN-Stadium entsprechend Ihrem Wunsch kryokonserviert werden konnten. Im Behandlungsplan wird ausgeführt, wann die weiteren Kontrollen stattfinden. Wie viele Embryonen schaffen es überhaupt bis zur Blastozyste? Es ist das Ziel der reproduktionsmedizinischen Maßnahmen, an Tag P+5, also dem Tag des Embryotransfers, Embryonen in die Gebärmutter zu spülen, die eine realistische Chance haben, zu einer Schwangerschaft zu führen. Dies ist nur bei Embryonen der Fall, die an Tag 5 der Embryokultur das Blastozystenstadium erreicht haben. Entwicklungsstand der Embryonen an Tag 5 der Embryonenkultur 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Bl ges exBl volle Bl frBl keine Bl. Eine Zwischenauswertung unserer Ergebnisse während der ersten vier Monate des Jahres 2010 bestätigte eigene frühere Daten und solche aus der wissenschaftlichen Literatur, dass nur 20 (bis maximal 30%) der kultivierten Eizellen im PN-Stadium nach fünf Tagen das Stadium der vollen und expandierten Blastozyste erreichen (in der Abb. „Bl ges“). Bis dahin sind Teilung und Wachstum des Embryos eine Leistung der Eizelle. So ist es zu erklären, dass die genetisch defekten Embryonen bis ins Morula- und frühe Blastozystenstadium heranwachsen und dann absterben. 22 Blastozystentranfer und Schwangerschaftsrate Eine hohe Schwangerschaftswahrscheinlichkeit besteht nur, wenn sich Blastozysten und/oder expandierte Blastozysten im „Set“ der zwei zu transferierenden Embryonen befinden. Initiale Schwangerschaftsraten von 60% bis 8o% werden erreicht, wenn sich im „Set“ mindestens eine expandierte Blastozyste befindet. Bei Transfer von Embryonen im Morula- bzw. im Stadium der frühen Blastozyste liegt die initiale Schwangerschaftsrate bei 5% bzw. 14% mit einer Fehlgeburtenrate von 40% beim Transfer von Morulae. Diese Abbildung zeigt eindrucksvoll, dass bereits das Zurückbleiben der Embryonalentwicklung um nur wenige Stunden an Tag 5 zu einem deutlichen Abfall der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit führt (Blastozyste versus expandierte Blastozyste). Eine Wachstumsverzögerung um einen ganzen Tag schließt das Eintreten einer Schwangerschaft nahezu vollständig aus (Morula). 23 Die durchschnittliche Schwangerschaftsrate Es muss selbstverständlich zwischen der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit nach Transfer von Blastozysten, die sehr hoch ist, und der mittleren Schwangerschaftswahrscheinlichkeit, die sich aus der Auswertung von Daten vieler Behandlungszyklen über einen längeren Zeitraum ergibt und eine deutliche Altersabhängigkeit aufweist, unterschieden werden. Das oben gezeigte Diagramm stellt die Ergebnisse der ICSI-Behandlung eines halben Jahres dar. Die IVF-Behandlung ergibt identische Ergebnisse unter der Voraussetzung, dass unter allen Aspekten (auch bei der 24-Stunden-Beweglichkeit der Spermien) eine Normozoospermie vorliegt. Bei Patientinnen im Alter bis zu 35 Jahren beträgt die Schwangerschaftsrate annähernd 40%. Die Fehlgeburtenrate ist mit maximal 10% niedrig, so dass in dieser Altersgruppe die Rate zur Geburt führender Schwangerschaften über 35% liegt. Ab einem Alter von 36 Jahren ist mit einem Rückgang der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit zu rechnen Diese Behandlungsergebnisse liegen auf international hohem Niveau. Es ist zu erwähnen, dass sie mit dem Transfer von fast ausschließlich nur zwei Embryonen erzielt wurden. Jenseits des 40. Lebensjahres sinkt die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit deutlich bzw. dramatisch ab. Gleichzeitig steigt die Rate an Fehlgeburten. Frauen mit einer guten ovariellen Reserve (bei der Punktion können mehr als 5 Eizellen gewonnen werden; GOR) weisen mit 30% eine durchaus noch akzeptable Schwangerschaftsrate auf. Die Fehlgeburtenrate erreicht allerdings 23%. Bei schlechter ovarieller Reserve (SOR; weniger als 5 Eizelle pro Punktion; meistens sind es nur 1 – 3 Eizellen) liegt die initiale Schwangerschaftsrate bei nur 6%. Die Fehlgeburtenrate beträgt 50% und somit die Rate fortlaufender Schwangerschaften nur 3%. 24 Blastozystentransfer und Mehrlingsraten Der Transfer von Blastozysten wird angestrebt. Allerdings besteht bei Transfer von mehr als einer Blastozyste auch die Gefahr einer Mehrlingsschwangerschaft. Sie liegt im Bereich von ca 18-20% bei Transfer von zwei und bei 26% bei Transfer von 3 Blastozysten. Während für viele Kinderwunschpaare eine Zwillingsschwangerschaft willkommen ist und bei sorgfältiger Schwangerschaftsbetreuung die zweifelsohne bestehenden Risiken gut beherrscht werden können, stellt eine Drillingsschwangerschaft ein erhebliches gesundheitliches Risiko für die Schwangere und die Ungeborenen bzw. Neugeborenen dar. Wir transferieren daher in der Regel maximal zwei Embryonen (Blastozysten). Mit dem Ziel einer weitgehend komplikationslosen Einlingsschwangerschaft setzt sich international zunehmend der elektive „single embryo transfer“ (Transfer nur eines mikroskopisch ausgewählten Embryos) durch. Ausnahmsweise transferieren wir drei Embryonen, wenn sich nach 5 Tagen nur Morulae oder frühe Blastozysten entwickelt haben. Bei der geringen Schwangerschaftswahrscheinlichkeit ist das Risiko einer Drillingsgravidität de facto nicht gegeben. Nach EschG kann eine Frau einen Embryotransfer verweigern. Daraus folgt, dass sich ein Paar bei Vorliegen von zwei oder drei Blastozysten an Tag P+5 zwecks Vermeidung einer Mehrlingsschwangerschaft für den Transfer von nur einem Embryo oder maximal zwei Embryonen entscheiden kann (siehe auch unten) 25 Die Bedeutung der Blastozystenkultur Viele Kinderwunschzentren in Deutschland führen den Embryotransfer bereits am 2. oder 3. Tag nach der Eizellgewinnung durch. Es liegen dann Zwei- bis Vierzell- bzw. Achtzellembryonen vor, deren weiteres Entwicklungspotential ungewiss ist. Einige Zentren lehnen die Blastozystenkultur kategorisch ab und verweisen dabei auf die Musterrichtlinie der Bundesärztekammer zur künstlichen Befruchtung und - fälschlicherweise - auf das Embryonenschutzgesetz (siehe weiter unten). Welchen Sinn hat die Blastozystenkultur? Die Blastozystenkultur ist eine logische methodische Weiterentwicklung der Embryokultur im Rahmen der künstlichen Befruchtung. Sie erlaubt eine wesentlich effizientere Qualitätskontrolle der In-vitro-Kultur. Bei der Blastozystenkultur verbleibt der Embryo bis zum Transfer in einem Medium, welches dem Sekret des Eileiters entspricht. Im Blastozystenstadium gelangt er zum physiologischen Zeitpunkt in die Gebärmutterhöhle, an dem sich das sog. „Implantationsfenster“ der Schleimhaut öffnet. Während der mittleren Lutealphase, also beim Blastozystentransfer, ist die uterine Peristaltik (Kontraktionstätigkeit) deutlich reduziert. Dies fördert die Einnistung und vermindert die Wahrscheinlichkeit einer Extrauterin- (Eileiter-)gravidität. Durch die Blastozystenkultur wird die „black-box“ zwischen P+1 und P+5 geöffnet. Somit stehen wichtige Informationen mit prognostischer Bedeutung für den laufenden und eventuell weitere Behandlungszyklen zur Verfügung. Erst ab dem 8-Zellstadium (P+3) übernimmt der 26 Embryo mit seinen Genen die Kontrolle über seine weitere Entwicklung. Der an Tag 5 mikroskopisch erfassbare Entwicklungsstand ist Ausdruck seines Potentials hinsichtlich der Einnistung und einer Schwangerschaft. Mit der Einführung der Blastozystenkultur ist erkannt worden, dass im Mittel nur ca 20% (bis 30%) der Embryonen an Tag 5 der Kultur das Blastozystenstadium erreichen und praktisch nur diese das Potential zur Schwangerschaft haben. Die übrigen 70-80% sind de facto nicht vital. Diese wissenschaftliche Erkenntnis ist die Grundlage des Wandels in der Implementation des deutschen Embryonenschutzgesetzes (individuelles Prognoseprofil; siehe unten). Nur mit der Blastozystenkultur lässt sich eine Behandlung entsprechend dem deutschen Mittelweg sinnvoll realisieren (Vermeidung des „Lotteriespiels“ der sog. Dreierregel; siehe unten). Der nach EschG erlaubte Transfer von drei Embryonen schließt die Möglichkeit einer Drillingsschwangerschaft nicht aus. Sollten sich wider Erwarten, also entgegen dem individuellen Prognoseprofil, an Tag 5 drei Blastozysten entwickelt haben, so kann die Patientin von einem möglicherweise vorher befürworteten Dreiertransfer zurücktreten und auf dem Transfer von nur zwei Embryonen (oder nur einem) bestehen. Die Blastozystenkultur in Verbindung mit dem Entscheidungsrecht der Patientin ist somit eine effektive Methode zur Vermeidung von Drillingsgraviditäten (Vermeidung des „Lotteriespiels“ hinsichtlich der Möglichkeit von Drillingsgraviditäten bei Transfer von drei Embryonen an Tag 2-3 nach der Punktion). Kryokonservierung und Vitrifikation Im Rahmen der Reproduktionsmedizin besteht die Möglichkeit der Kryokonservierung verschiedener Gewebe und Zellen. A. Kryokonservierung von Samen Aus dem Hoden (TESE) oder dem Nebenhoden (MESA) oder bei retrograder Ejakulation aus der Harnblase gewonnene Samenfäden werden grundsätzlich kryokonserviert, um ggf. bei der Befruchtung der Eizellen durch ICSI oder IMSI zur Verfügung zu stehen. Auch bei schweren Kryptozoospermien mit Übergang in eine Azoospermie sollte zur Absicherung der geplanten ICSI-Maßnahme Samen kryokonserviert werden. Die Kryokonservierung ist auch sinnvoll, wenn z.B. unabsehbare berufliche Terminschwierigkeiten vorliegen. Auch hier gilt die Kryokonservierung der Absicherung einer geplanten ICSI. Auch vor einer geplanten Hodenoperation sollte Samen kryokonserviert werden. Bei Verwendung von kryokonserviertem Samen im Rahmen einer künstlichen Befruchtung sollte grundsätzlich eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion erfolgen (ICSI oder IMSI). B. Kryokonservierung und Vitrifikation von Eizellen im Vorkernstadium (PN-Stadium) Für „gute“ Eizellen im PN-Stadium, die nicht für die Embryokultur verwendet werden, empfehlen wir deren Kryokonservierung. Sie stehen dann für einen sog. Kryozyklus zur Verfügung. Das neue Verfahren der Vitrifikation, hat zu einer erheblichen Steigerung der Schwangerschaftsraten in einem sog. Kryozyklus geführt. 27 C. Vitrifizierung und Konservierung von unbefruchteten Eizellen Dieses neue Verfahren ermöglicht jetzt auch die Kryokonservierung von unbefruchteten Eizellen. Dies ist von Bedeutung, wenn nach der Eizellgewinnung eine Befruchtung nicht stattfinden kann. Die Eizellen sind dann nicht verloren, sondern stehen für eine spätere Befruchtung zur Verfügung. Die Vitrifizierung und Kryokonservierung von unbefruchteten Eizellen ist darüber hinaus eine bedenkenswerte Option für Frauen, die den Zeitrahmen der Realisierung eines Kinderwunsches noch nicht absehen können, aber sicherstellen wollen, dass für eine spätere Schwangerschaft kompetente Eizellen zur Verfügung stehen. Blastozystenkultur und Embryonenschutzgesetz: Auswahl der Eizellen im PN-Stadium Zur Zeit der Formulierung des Embryonenschutzgesetzes (EschG) wurde davon ausgegangen, dass alle nach der ersten Zellteilung entstandenen Embryonen entwicklungsfähig sind. Dies ist, wie sich durch die Forschung der letzten Jahre herausgestellt hat, nicht der Fall. Dennoch erlaubt das EschG im Zuge des Wandels seiner Implementation eine effiziente Sterilitätsbehandlung der Frau (von der die Eizellen stammen) auf hohem Niveau. Die in Deutschland erzielten Schwangerschaftsraten brauchen den internationalen Vergleich nicht zu scheuen. 28 Nach der (Muster)-Richtlinie der Bundesärztekammer, die einer engen Auslegung des EschG folgt und nicht von allen Landesärztekammern übernommen wurde, dürfen entsprechend der sog. Dreier-Regel nur maximal drei Eizellen befruchtet werden, d.h. über das Vorkernstadium hinaus kultiviert werden. Sollen nur zwei Embryonen transferiert werden, dann dürfen auch nur so viele Eizellen befruchtet werden. Dies bedeutet, dass aus einer gegebenen Anzahl für gut befundenen PN-Zellen (im obigen Beispiel sechs) zwei (im obigen Beispiel rot umrandet) für die Bildung von Embryonen ausgewählt werden müssen. Da den PN-Zellen nicht ohne weiteres anzusehen ist, ob sie sich zu implantationsfähigen Blastozysten entwickeln oder vorher degenerieren, handelt es sich hierbei um eine Art Lotteriespiel, welches den Gesundheitsschutz von Mutter und beim Dreiertransfer zusätzlich den der möglichen Kinder völlig außer Acht lässt. Eine differenziertere Betrachtungsweise, die dem Erkenntnisfortschritt in der Reproduktionsmedizin und insbesondere der Embryologie Rechnung trägt, findet sich in dem neuen Kommentar zum Embryonenschutzgesetz von H.-L. Günther, J. Taupitz und P. Kaiser (Verlag W. Kohlhammer 2008). Die Essenz des Embryonenschutzgesetzes besteht nach Ansicht der Autoren darin, ein optimales Behandlungsergebnis (hohe Schwangerschaftsrate) unter Schutz der Embryonen und der Gesundheit von Mutter und Kind (Vermeidung unnötig häufiger Behandlungen sowie Verhinderung von höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften) zu ermöglichen. Ein starres Vorgehen ohne Berücksichtigung des reproduktionsbiologischen Potentials des individuellen Paares (individuelles Prognoseprofil) würde dem nicht gerecht werden. Im Hinblick auf die Gesundheit der zukünftigen Mutter bedeutet dies, dass sichergestellt werden sollte, dass beim Embryotransfer, soweit möglich, lebensfähige Embryonen übertragen werden, die das Potential zur Weiterentwicklung in utero haben. In Kenntnis der Tatsache, dass, mit höherem Alter abnehmend, im Mittel nur 20 bis maximal 30% der Eizellen im Vorkernstadium bis Tag 5 der Embryokultur zu Blastozysten heranreifen und nur diese ein realistisches Potential zur Schwangerschaft haben, muss der Arzt, bezogen auf die individuelle Patientin, die Behandlung dementsprechend anpassen. Eine nicht adäquate medizinische Behandlung, die zu unnötig häufigen Behandlungen führt, könnte u. U. den Tatbestand der Körperverletzung erfüllen (konkurrierende Rechtsgüter). Wörtlich führt Taupitz (Geschäftsführender Direktor des Instituts für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Heidelberg und Mannheim) in einer Zusammenfassung für einen Vortrag im Rahmen des Herbsttreffens des Bundesverbandes Reproduktionsmezinischer Zentren (BRZ) aus (spezifische Paragraphen wurden der Einfachheit halber vom Autor der Broschüre durch das Wort ‚Embryonenschutzgesetz’ ersetzt.: „Die verschiedentlich, auch in der (Muster-)Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der assistierten Reproduktion von 2006 geäußerte Auffassung, das Embryonenschutzgesetz verbiete es dem Arzt kategorisch, mehr als drei Eizellen in vitro zu imprägnieren und über das Vorstadium hinaus zu kultivieren (sog. Dreier-Regel), wird mit ausführlicher Begründung als unzutreffend zurückgewiesen. Richtigerweise darf der Arzt so viele imprägnierte Eizellen über das Vorkernstadium hinaus kultivieren, wie er nach seiner ärztlichen Einschätzung – unter anderem aufgrund des individuellen Prognoseprofils der Patientin – benötigt, um maximal drei entwicklungsfähige Embryonen ( .........) zu gewinnen.“ Eine Passage des Kommentars zitierend führt er weiter aus: “Letztlich zwingt....... nicht das EschG, sondern erst die Bundesärztekammer mit ihrer fragwürdigen Auslegung die deutsche Reproduktionsmedizin dazu, aus vermeintlichen Rechtsgründen ihre Patientinnen schlechter zu behandeln, als es die Regeln der ärztlichen Kunst zulassen.“ Weiter heißt es: 29 „Für den elective Single-Embryo-Transfer (eSET) (Transfer von einem ausgewählten Embryo; d. Verf.) bzw. den elective Double-Embryo-Transfer (dSET) (Transfer von zwei ausgewählten Embryonen; d. Verf.) wird eine praktikable Lösung entwickelt: Wird die benötigte Zahl von Befruchtungsversuchen so prognostiziert, dass voraussichtlich nicht mehr als drei entwicklungsfähige Embryonen entstehen, dürfen die sodann erzeugten Embryonen morphologisch betrachtet werden. Dabei handelt es sich nicht um eine verbotene, nicht der Erhaltung des Embryos dienende „Verwendung“ im Sinne des EschG. Nach der morphologischen Betrachtung ist der Arzt aufgrund des Behandlungsvertrages verpflichtet, der Frau das Ergebnis mitzuteilen und es ihrer Entscheidung zu übe lassen, welche der sich wie gut oder wie schlecht entwickelten Embryonen sie sich übertragen lassen will (maximal drei). Dabei kann die Frau eine Auswahl durchaus hinsichtlich der Entwicklungsfähigkeit treffen; sie kann sogar willkürlich den Transfer verweigern. Es genügt deshalb nicht, das Paar bzw. die Frau vor Beginn der Behandlung u. a. über die Festlegung der Höchstzahl der zu transferierenden Embryonen und die Kryokonservierung „für den Fall, dass Embryonen aus unvorhergesehenem Grunde nicht transferiert werden können“ aufzuklären, wie es die (Muster-)Richtlinie der BÄK vorsieht. Dem Arzt gereicht es auch nicht etwa zum Nachteil, wenn er damit rechnet, dass die Frau dem Embryotransfer aufgrund seiner Aufklärung möglicherweise nicht zustimmen wird...“ Im Grunde geht es bei der Argumentation darum, dass eine nicht nach dem gegenwärtigen Wissenstand durchgeführte Therapie („Lotteriespiel“), die wiederholte Behandlungsversuche erfordert, den Tatbestand der Körperverletzung erfüllt. Des weiteren wird berücksichtigt, dass ärztliche Eingriffe ohne hinreichende Aufklärung über und bewusste Einwilligung der Patientin in den Eingriff (informed consent) rechtswidrig sind, also ebenfalls den Tatbestand der Körperverletzung erfüllen. Das EschG gibt der Frau, ohne einzelne Gründe aufzuführen, das Recht, einen Embryotransfer zu verweigern. Die Patientin kann ebenso entscheiden, wie viele (maximal drei) und welche Embryonen sie sich übertragen lässt. Unter Berücksichtigung des Embryonenschutzgesetzes ergibt sich daraus eine Verteilung von Pflichten und Rechte in der Reproduktionsmedizin, wobei die Pflichten auf der Seite des behandelnden Arztes und die Rechte auf der Seite der Patientin liegen. In Zusammenarbeit mit Reproduktionsmedizinern haben die Medizinrechtler, Prof. Dr. iur Monika Frommel und Prof. Dr. iur Jochen Taupitz den sog „Deutschen Mittelweg“ definiert. Es handelt sich insofern um einen Mittelweg, als das Produzieren „überzähliger“ Embryonen weitgehend vermieden, gleichzeitig aber sichergestellt wird, dass mit einer dem Prognoseprofil der Patientin angepassten Behandlung das reproduktionsbiologische Potential der Patientin ausgeschöpft wird Die obige Abbildung illustriert das Vorgehen nach dem „Deutschen Mittelweg“: Nach Identifizierung z. B von neun durch PN-Scoring als „gut“ befundener PN-Zellen werden aufgrund des Prognoseprofils des Paares sechs PN-Zellen (grün umrandet) weiter zu Embryonen kultiviert, um für den Embryotransfer maximal drei zur Implantation befähigte Embryonen zu erhalten. In diesem Beispiel haben zwei Embryonen das Blastozystenstadium erreicht (expandierte Blastozysten, die im Begriff sind zu schlüpfen). Die übrigen drei Embryonen sind in ihrer Entwicklung zurückgeblieben und würden, da nicht lebensfähig, nach Transfer nicht zu einer Schwangerschaft führen. Von den ursprünglich neun guten Eizellen im PN-Stadium wurden drei kryokonserviert, um evtl. für eine spätere Behandlung zur Verfügung zu stehen. Auf Grund eines sich während der Behandlung konkretisierenden individuellen Prognoseprofils (ausgebliebene Blastozystenbildung in einem oder mehreren früheren Zyklen) kann es auch erforderlich sein, sämtliche Eizellen im PN-Stadium in die Embryokultur zu überführen. 30 Es ist also die Pflicht des Arztes, die Therapie bis zur Embryokultur so zu gestalten, dass unter Berücksichtigung des individuellen Prognoseprofils lebensfähige, zur Schwangerschaft führende Embryonen (maximal drei) entstehen. Die Abschätzung des individuellen Prognoseprofils erfolgt nach ärztlichem Ermessen. Eine Embryokultur auf Vorrat ist verboten. Bis zu diesem Zeitpunkt der Therapie (Embryokultur) (selbstverständlich mit dem Recht der vorzeitigen Beendigung) verlässt sich die Patientin nach sorgfältiger und ausführlicher Beratung über die einzelnen Therapieschritte auf die Kompetenz des behandelnden Arztes. Mit dem Ende der Embryokultur wird die Patientin zur wesentlichen Entscheiderin für die weitere Therapie. Sie hat ein Recht auf Aufklärung über die Qualität der Embryonen und kann entscheiden, wie viele und welche Embryonen ihr übertragen werden. Sie ist an keine Vorfestlegung hinsichtlich der Zahl der zu transferierenden Embryonen gebunden. Bei überraschend aufgetretener Angst vor einer Zwillings- oder Drillingsschwangerschaft kann sie auf einem „single“ oder „double“ Embryotransfer bestehen und selbstverständlich auch die Auswahl des oder der Embryonen vornehmen. Im Extremfall kann der Embryotransfer von der Patientin gänzlich verweigert werden. Kryokonservierung von Embryonen Die Wahrnehmung dieser Rechte durch die Frau, aber auch andere Umstände, wie eine plötzliche Erkrankung oder eine unvorhergesehene Bildung von mehr als zwei oder drei Blastozysten, können zur Folge haben, dass wider Erwarten nicht transferierte Embryonen übrig bleiben. Die Kryokonservierung von Embryonen mit Arztvorbehalt wird ausdrücklich vom Embryonenschutzgesetzt erlaubt. Auch hier liegt das Recht bei der Frau, ob überhaupt und welche überzähligen Embryonen kryokonserviert werden sollen. Die Kryokonservierung von Embryonen ist von derjenigen von Eizellen im PN-Stadium zu unterscheiden. Sie unterliegt nicht dem Embryonenschutzgesetz und ist auf Vorrat möglich. Ergänzend sei erwähnt, dass kryokonservierte Eizellen, Eizellen im PN-Stadium und Embryonen nur zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei der Frau verwendet werden dürfen, von der die Eizellen stammen. Polkörperchenanalyse (PBD) und Präimplantationsdiagnostik (PID) Genetisches Präimplantations-Screening (PGS) Nach wissenschaftlichen Untersuchungen sind nur etwa 50% aller Eizellen genetisch intakt. Der nicht intakte Anteil nimmt mit dem Alter zu. Darauf ist zurückzuführen, daß bei älteren Frauen eine höhere Wahrscheinlichkeit besteht, ein Kind z.B. mit einem Down-Syndrom (Trisomie 21) zur Welt zu bringen als bei jüngeren. Das genetische Risiko zur Trisomie ist bereits an der Eizelle im PN-Stadium diagnostizierbar Bei der Analyse der Polkörperchen („polar body diagnostic“, PBD) kann festgestellt werden, ob in ihnen ein Chromosom fehlt, welches dann überzählig im mütterlichen Vorkern vorhanden wäre. Nach Verschmelzung mit dem Spermium, welches natürlicherweise ebenfalls dieses Chromosoms einbringt, lägen somit drei Kopien des Chromosoms vor - also eine Trisomie. Man schätzt, dass allerdings 97% aller Embryonen mit Trisomie nicht zu einer Schwangerschaft führen. Es kommt in der Regel nicht zur Einnistung oder aber zur Fehlgeburt. Die Wahrscheinlichkeit, daß beim 31 Verfahren der Assistierten Reproduktion sich ein Kind mit einer Trisomie entwickelt, ist demnach sehr gering. Ein wesentlicher Nachteil der PBD besteht darin, dass der väterliche Komponente völlig unberücksichtigt bleibt. Im Hinblick auf die Vermeidung eines bekannten schweren genetischen Defektes ist die PID der PBS überlegen. Auch als Methode des genetischen Screenings kann die PBD nicht empfohlen werden. Es existieren keine belastbaren Daten, die eine erhöhte Schwangerschaftsrate nach PBD erwarten lassen. Polkörperchenanalyse Unter dem Aspekt der Blastozystenkultur erfolgt unten eine weitere kritische Analyse des genetischen Screenings an Eizellen und Präimplantationsembryonen. Bei der genetischen Präimplantationsdiagnostik (PID) wird dem Embryo im Achtzellstadium (P+3) eine einzelne Zelle (Blastomere) entnommen, die auf Gendefekte untersucht werden kann. Eine strikte Interpretation des Embryonenschutzgesetzes (EschG) würde eine PID nicht zulassen, da die im Achtzellstadium entnommene Blastomere das volle Potential zur Bildung eines lebensfähigen Embryos hat. Embryonen dürfen aber nach EschG in vitro nur mit dem Ziel einer Schwangerschaft entstehen. Eine liberalere Betrachtungsweise würde die Entfernung einer Blastomere mit deren Untersuchung als Probebiopsie begreifen, die dem Gesundheitsschutz der Mutter dient. Der Bundesgerichtshof hat mit seiner Entscheidung vom 06. Juli 2010 nunmehr entschieden, dass eine PID bei schwerwiegenden erblichen Gendefekten nicht gegen das EschG verstößt und somit auch in Deutschland zulässig ist. Die PID ist keine missbräuchliche Verwendung von Embryonen. Ziel der PID ist das Herbeiführen einer intakten Schwangerschaft und der Gesundheitsschutz der Mutter. Der BGH hat einen Berliner Reproduktionsmediziner freigesprochen, der in drei Fällen von zu erwartender schwerer genetischer Schädigung eine Präimplantationsdiagnose hat durchführen lassen. In seinem Urteil schränkte der BGH die Zulässigkeit der PID auf schwere Gendefekte ein, ohne diese im Detail zu benennen. Der 32 emeritierte Lübecker Humangenetiker, Prof. Dr. Eberhard Schwinger, schätzt die Zahl derartiger Fälle in Deutschland auf etwa 500 pro Jahr. Präimplantationsdiagnostik (PID) Die Technik der Entnahme einer Zelle aus einem Embryo am 3. Tag der Embryokultur wird von guten Reproduktionsbiologen beherrscht. Insofern kann prinzipiell jedes reproduktionsmedizinische Zentrum die technischen zellbiologischen Maßnahmen treffen, die zur Isolierung einzelner Embryonalzelle führen. Die PID erfolgt in Kooperation mit einem humangenetischen Institut. Nach dem Urteil des BGH ist die politische und öffentliche Diskussion um die PID neu entbrannt. Aus ärztlicher Sicht wäre die Etablierung einer Struktur zwecks Genehmigung der PID im Eizellfall sinnvoll. Letztlich sollte aber nach ausführlicher reproduktionsmedizinischer und humangenetischer Beratung das betroffene Paar die Entscheidung für oder gegen eine PID treffen. Genetisches Präimplantationsscreening (PGS) PID muß von PGS unterschieden werden. Nach dem Urteil des BGH zur PID wird das genetische Präimplatationsscreening vermehrt von Patientinnen und Paaren nachgefragt werden. PGS ist in Deutschland auch weiterhin nicht erlaubt. In seinem SPIEGEL ESSAY vom 12.07.2010 führt Professor Schwinger dazu aus: „Gern werden in der Debatte um die PID als Beispiel die Trisomie 21 oder andere Chromosomenstörungen angeführt. Die führt in die Irre, denn diese Syndrome sind zwar häufig, mit Hilfe der PID aber kaum zu verhüten. Zwar haben Ärzte es häufig versucht: Sie haben Embryonen auf Chromosomenstörungen hin untersucht, ehe sie diese implantierten. Sie mussten jedoch feststellen, dass der Anteil von Embryonen extrem hoch ist – viel höher, als es der Anteil von Trisomie-Kindern erwarten ließe. Offenbar gibt es frühembryonale Reparaturmechanismen, mit deren Hilfe der Embryo sich selbst überschüssiger Embryonen zu entledigen weiß. Für die Praxis bedeutet das: Die PID (PGS; der Verf.) ist im Falle des 33 Down-Syndroms und ähnlicher Syndrome weitgehend ungeeignet. Die PID (PGS) taugt nicht zur Massenuntersuchung“ – also nicht zum Screening. Zu den möglichen „frühembryonalen Reparaturmechanismen“ und der Möglichkeit von Mosaiken (einzelne Zellen des Embryos mit und ohne Triploidie) als Erklärung für die Diskrepanz zwischen der hohen Anzahl triploider Embryonen und tatsächlich mit Triploidie geborener Kinder kommt noch die „natürliche Selektion nicht intakter Embryonen während der Reifung zur Blastozyste hinzu. Die wird unten an einem Schema verdeutlich (s. unten). In der Reproduktionsmedizin besteht der konzeptionelle Hintergrund von PGS in der Annahme, daß bei Frauen ab einem Alter von 35 Jahren die abnehmende Schwangerschaftsrate auf das mit dem Alter zunehmende Vorliegen einer Triploidie (z.B. embryonale Anlage zu einem Down-Syndrom) zurückzuführen sei und der Transfer von euploiden (also vermutlich intakten) Embryonen die Schwangerschaftsrate erhöhe. Mehrere Untersuchungen konnten zeigen, dass dieser Effekt nicht nur nicht eintritt, sondern die Schwangerschaftsrate bei Anwendung von PGS sogar sinkt. Die Arbeitsgruppe aus Amsterdam (Center for Reproductive Medicine, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands) hat eine der wichtigen Studien zu dieser Problematik verfasst: Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, Sikkema-Raddatz B, Korevaar JC, Verhoeve HR, Vogel NE, Arts EG, de Vries JW, Bossuyt PM, Buys CH, Heineman MJ, Repping S, van der Veen F. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):9-17. Epub 2007 Jul 4. .http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17611204 Bei Frauen in einem Alter von 35 bis 41 Jahren wurden in einer randomisierten, doppelt blinden, kontrollierten Multicenterstudie jeweils drei IVF-Zyklen mit und ohne PDS durchgeführt. Im Einzelnen wurde bei 206 Frauen (434 Zyklen) ein PGS und bei 202 Frauen (402 Zyklen) kein genetisches Präimplantationsscreening durchgeführt. Bei Frauen mit PGS lag die Rate fortlaufender Schwangerschaften (positive Herzaktion in der 12. Woche) mit 25% signifikant unter der ohne Screening (37%). Auch die Rate von Lebendgeburten lag mit 24% versus 35% signifikant tiefer. Der nahe liegende Grund für das Absinken der Schwangerschafts- und Geburtenrate ist die mögliche Schädigung des Embryos durch die Entnahme einer Zelle, so dass seine Einnistungsfähigkeit beeinträchtigt wird. Die Schädigungsrate muß beträchtlich sein, denn sonst wäre eine Erniedrigung der Schwangerschafts- und Geburtenrate durch PGS um etwa 30% nicht denkbar. Das Schema zeigt die mögliche Entwicklung von Embryonen in der 5-Tage-Kultur aus Eizellen im PN-Stadium zu Blastozysten. Im Verlaufe der Blastozystenkultur kommt es zu einem Zurückbleiben der Entwicklung einer zunehmenden Anzahl von Embryonen, so daß nur 20% der anfänglich der Eizellen im PN-Stadium bzw. der frühen Teilungsembryonen das Blastozystenstadium erreichen. Dies sind die Daten des Kinderwunschzentrums Darmstadt, die auch den internationalen Daten entsprechen. Grün umrandet sind die Zellen bzw. Embryonen, die mikroskopisch an den jeweiligen Tagen nach der Punktion (P+1, P+3 etc.) als entwicklungsfähig angesehen wurden, während diejenigen Embryonen rot umrandet sind, die zu keiner Schwangerschaft führen werden. Der Entwicklungsverzögerung dieser Embryonen liegen Gendefekte zugrunde. 34 Die Blastozystenkultur als solche führt demnach im Rahmen einer „natürlichen Selektion“ zu einer Reduzierung auf ein bis zwei Blastozysten. Die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung einer solchen Blastozyste durch Entfernung einer Zelle im 8-Zell-Stadium zwecks Durchführung eines genetischen Screenings und damit die Verhinderung einer intakten Schwangerschaft ist offenbar ungleich größer als die Entwicklung eines Kindes z.B. mit einem Down-Syndrom. Die Indikation zur Pränataldiagnostik (Nackentransluzenz etc.) sollte nach Assistierter Reproduktion großzügig gestellt werden. Bei mehreren tausend Schwangerschaften des Kinderwunschzentrum Darmstadt in der Zeit von 1986 bis heute wurde glücklicherweise nur dreimal die Diagnose einer Trisomie gestellt. IVF, ICSI und IMSI im Ausland? Nach EschG ist eine Eizellspende in Deutschland nicht möglich. Deshalb suchen nicht wenige Paare eine Fertilitätsklinik im Ausland auf. Aber ist es denn sinnvoll, für eine „normale“ IVF/ICSI-Behandlung ein Kinderwunschzentrum im Ausland aufzusuchen? Die Antwort ist ein klares Nein! 1. In Deutschland ist die Blastozystenkultur möglich. 35 2. Durch die Anpassung der Behandlung an das individuelle Prognoseprofil ist die maximale Ausschöpfung des reproduktionsbiologischen Potentials des jeweiligen Kinderwunschpaares auch in Deutschland möglich. 3. IMSI kann auch in Deutschland durchgeführt werden. Sie sollte aber keine Standardtherapie sein, sondern nur in ausgewählten Fällen angewendet werden. 4. Die mittlere Schwangerschaftsrate ist z.B. in Österreich nicht höher als in Deutschland. Sie liegt je nach Alter der Patientin in beiden Ländern zwischen 30 und 40%. 5. Manche Paare lassen sich durch die häufig angegebene hohe Schwangerschaftsrate von bis zu 70% beeindrucken. Solche Angaben sind bewusst irreführend, denn es handelt sich dabei nicht um die mittlere Schwangerschaftsrate aller dort durchgeführten Behandlungen, sondern ganz offensichtlich um die Schwangerschaftsraten bei Blastozystentransfer, wie sie auch in Deutschland erreicht werden (siehe oben unter Blastozystentransfer und Schwangerschaftsrate). Frauen, die keine Blastozysten bilden und daher nicht schwanger werden, erzielen auch im Ausland keine Blastozysten. 36 Behandlungsplan Aus arbeitsrationellen Gründen beginnen wir mit der ovariellen Stimulationstherapie („Spritzentage“; ST) immer an einem Mittwoch. Im Falle eines sog. „long protocols“ ist Ihre Hirnanhangsdrüse bereits „downreguliert“. Sie können an diesem Mittwoch mit der Stimulation beginnen, wenn er mindestens der 2. Tag der Blutung ist. Ansonsten fangen Sie mit der Therapie eine Woche später an. Ein typisches Behandlungsprotokoll sieht folgendermaßen aus: 1. ST (Mittwoch) Ultraschall Blutabnahme 3.ST (Freitag) Blutabnahme 6. ST (Montag) Blutabnahme 8. ST (Mittwoch) Ultraschall (optional) Blutabnahme 10. ST (Freitag) Ultraschall Blutabnahme An diesem Tag wird in der Regel entschieden, wann die Gabe von HCG erfolgt (meistens zwischen dem 12. und 14. ST) Beispiel: 12. ST (Sonntag 22:00) Gabe von HCG 14 ST (Dienstag 10:00) = Punktionstag (P) Follikelpunktion P+5 (Sonntag) Embryotransfer P+8 (Mittwoch) P+13 (Montag) P+15 (Mittwoch) Ultraschall zum Ausschluss eines Überstimulationssyndroms Blutentnahme Ultraschall Blutentnahme Gespräch über das Behandlungsergebnis und das weitere Vorgehen Es wird dafür Sorge getragen, dass während der Behandlung kein Wechsel der Sie behandelnden Personen stattfindet. Im Fall eines Überstimulationssyndroms (s. „große“ Broschüre), welches in einigen Fällen eine stationäre Überwachung bzw. Behandlung erfordert, sind Sie weiterhin in der Betreuung des Teams. Die Ärzte der Frauenklinik des Klinikum Darmstadt sind in der IVF-Behandlung und ihrer Komplikationen erfahren. 37 Wegweiser Das Gebäude Bratustrasse 9 liegt unmittelbar neben dem Parkhochhaus der Deutschen Bahn. Die Distanz vom Westausgang des Bahnhofs zur Praxis beträgt ca 100 m. Der Standort bietet eine unmittelbare Anbindung an das Autobahnnetz (A 5/A 67)und öffentlichen Nahverkehr. 38 Dr. med. H. Engelskirchen-Amran Dr. med. J. Bratengeier Dr. rer. nat. U. Mischeck Dr. rer. nat. T. Stalf Verantwortlich für Design und Text: Prof. Dr. med. G. Leyendecker Auflage 2010 Copyright: Ferticonsult GmbH Dieburger Strasse 209 64287 Darmstadt 39
