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8 133 8.1 · ADHS und Straffälligkeit W. Retz, M. Rösler 8.1 Klinische Aspekte – 134 8.2 Ätiopathogenese – 135 8.3 ADHS als Risikofaktor für die soziale Entwicklung – 137 8.4 Prävalenz in forensischen Populationen 8.5 Komorbidität von ADHS und Störungen des Sozialverhaltens – 141 8.6 Schlussfolgerungen und Zusammenfassung Literatur – 148 – 138 – 147 134 Kapitel 8 · Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter 1 8.1 Klinische Aspekte 2 Bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS; F90 der ICD-10) handelt es sich um ein Leiden, das sich im Kindesalter manifestiert. Die Prävalenz in diesem Lebensabschnitt wird mit 3–7% angegeben. Die ADHS ist damit eine der häufigsten Störungen des Kindes- und Jugendalters (Trott 1993; Wender 1995; Barkley u. Murphy 1998). Entgegen früheren Erwartungen bildet sich das Störungsmuster bei einem beachtlichen Teil der Betroffenen nicht zurück, sondern persistiert im Erwachsenenalter. Die Prävalenz im Erwachsenenalter wird auf 2–4% geschätzt. Das männliche Geschlecht überwiegt im Verhältnis zum weiblichen um das 2- bis 4fache. Die ADHS wird in allen sozialen Schichten und auf allen Begabungsniveaus gefunden (Barkley u. Murphy 1998). Leider sind zwischen den beiden wichtigsten Klassifikationsinstrumenten, ICD-10 und DSM-IV, erhebliche Unterschiede in der Einordnung der ADHS erkennbar, die sich auch praktisch, z. B. bei der Einschätzung von epidemiologischen Prävalenzdaten, auswirken können. Die ICD-10 unterscheidet zwei Formen: 5 F90.0 – einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung: 5 F90.1 – hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Bei der hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens liegt eine Kombination der Merkmale einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung mit den Symptomen einer Störung des Sozialverhaltens (F91) vor. Die Diagnostik nach DSM-IV kennt folgende Störungsformen: 5 314.01 – ADHS, kombinierter Typ; 5 314.00 – ADHS-Typus mit vorwiegender Unaufmerksamkeit; 5 314.01 – ADHS-Typus mit vorwiegender Hyperaktivität und Impulsivität. 18 19 20 Der kombinierte ADHS-Typ nach DSM-IV ist nahezu identisch mit der einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung nach ICD-10. Unterschiedlich ist die Differenzierung in Subtypen mit Unaufmerksamkeit 8.2 · Ätiopathogenese 135 8 bzw. mit Hyperaktivität/Impulsivität nach DSM-IV, die es in der ICD-10 nicht gibt, und die Kombination der ADHS mit den Störungen des Sozialverhaltens (F91) in der Diagnose F90.1 nach ICD-10. Die klinischen Hauptsymptome sind in allen Lebensaltern Störungen der Aufmerksamkeit, motorische Überaktivität und Impulsivität. Die Symptomatik hat indessen in verschiedenen Lebensaltern unterschiedliche Gestalt. Abgesehen von den 3 zentralen Phänomenen Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität kommen bei Erwachsenen mit ADHS noch Desorganisation, Störungen der Affektkontrolle, emotionale Hyperreagibilität und spezielle Temperamentseigenschaften als typische Psychopathologie hinzu (Wender 1995). Darüber hinaus wird das klinische Erscheinungsbild im Erwachsenenalter häufig von Komorbiditäten geprägt, die unter Umständen so weit in den Vordergrund treten, dass der Blick auf die ADHS-Symptomatik verdeckt wird. Bei Erwachsenen ist zudem zu bedenken, dass in der Regel Situationen gemieden werden, in denen es zur Symptomprovokation kommen kann. Vermieden werden beispielsweise Beschäftigungen, die ein besonderes Durchhaltevermögen erfordern, keine Abwechslung bieten bzw. keine speziellen Interessen ansprechen, wie lange Theaterbesuche, Lesen oder in einer Schlange anstehen. 8.2 Ätiopathogenese Es handelt sich um eine Erkrankung mit starker genetischer Verankerung. Die Konkordanzraten in formalgenetischen Untersuchungen mit eineiigen Zwillingen liegen zwischen 0,7 und 0,9 (Smidt et al. 2003). In Familien mit Betroffenen findet man in der Regel überzufällig häufig weitere Symptomträger, wobei die verschiedenen Subtypen nach DSM-IV in betroffenen Familien nebeneinander auftreten können (Smalley et al. 2001). Auch andere psychiatrische Erkrankungen werden in diesen Familien häufig registriert (Schachar u. Wachsmuth 1990). In molekulargenetischen Koppelungsuntersuchungen konnten inzwischen einige Genregionen identifiziert werden, in denen mit hoher Wahrscheinlichkeit Suszeptibilitätsgene 136 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 8 · Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter liegen dürften (Smalley et al. 2002; Bakker et al. 2003; Ogdie et al. 2003). Bemerkenswert ist dabei, dass die beschriebenen Regionen 16p13, 17p11, 5p13 und 15q auch im Zusammenhang mit Autismus diskutiert werden. Ein weiterer erwähnenswerter Gesichtspunkt dieser Untersuchungen ist die Tatsache, dass in Assoziationsstudien ausgiebig untersuchte Kandidatengene keine signifikanten Koppelungen zeigten. Assoziationsstudien wurden vor allem mit solchen Kandidatengenen durchgeführt, die an der Regulation monoaminerger Neurotransmission beteiligt sind. Assoziationen genetischer Varianten des Dopamin-D4-Rezeptorgens und des Dopamin-D1-Transportergens können als gesichert gelten (Faraone et al. 2001; Gill et al. 1997). Auch eine Assoziation der ADHS mit genetischen Varianten des Serotonintransporters wurde wiederholt beschrieben (Seeger et al. 2001; Manor et al. 2001; Retz et al. 2002). Hinsichtlich möglicher pathogenetischer Mechanismen werden Funktionsabweichungen in verschiedenen zentralen Transmittersystemen diskutiert, wobei man sich an der Beobachtung orientiert, dass Substanzen, die den Dopamintransporter bzw. den Noradrenalintransporter inhibieren, therapeutische Wirkung besitzen (Faraone u. Biederman 1998; Biederman u. Spencer 1999). Mit bildgebenden und elektrophysiologischen Verfahren, wie PET, CCT, MRI, fMRI und EEG sind sowohl strukturelle als auch funktionelle Auffälligkeiten bei Kindern Jugendlichen und Erwachsenen im Bereich der Basalganglien und des Frontalhirnes mit rechtsseitigem Schwerpunkt beschrieben worden (Rubia et al. 1999). Dies hat zur Formulierung der Hypothese einer präfrontalen Dysfunktion bei ADHS Anlass gegeben, die in kausale Verbindung mit einer Störung der exekutiven Funktionen gebracht wird, die ihrerseits eine Reihe der klinischen Symptome im Rahmen der ADHS funktionell erklärbar macht (Barkley 1997; Barkley u. Murphy 1998). Diese Modellvorstellungen werden durch neuropsychologische Untersuchungen ergänzt, die bei Erwachsenen mit ADHS Störungen des Arbeitsgedächtnisses ergeben haben (Gallagher u. Blader 2001). Bei den Störungen der exekutiven Funktionen handelt es sich um Störungen der Organisation und Aktivierung von hierarchisierendem Verhalten, um Einschränkungen der Fokussierung und Aufrechterhaltung von Aufmerksamkeit, um Störungen 8.3 · ADHS als Risikofaktor für die soziale Entwicklung 137 8 der Regulation der Wachheit, Dauerbelastbarkeit und des Durchhaltevermögens sowie um die Modulation affektiver Systeme. Schwierigkeiten bei der Nutzung des Arbeitsgedächtnisses kommen hinzu, ebenso Probleme beim Monitoring und der Selbstkontrolle von Verhalten. 8.3 ADHS als Risikofaktor für die soziale Entwicklung Verlaufsuntersuchungen von Kindern mit ADHS ins Jugendlichen- und Erwachsenenalter sowie verschiedene epidemiologische Projekte haben gezeigt, dass mit der ADHS eine Reihe von Einschränkungen einhergehen können, die für den Prozess der sozialen Adaptation von erheblicher Bedeutung sein können. Die Milwaukee Young Adult Outcome Study hat gezeigt, dass Personen mit ADHS im Vergleich mit Kontrollpersonen gemessen am Begabungsniveau weniger qualitativ hochwertige Schul- und Berufsabschlüsse erreichen. Sie werden häufiger vom Unterricht suspendiert oder vom Schulbesuch ausgeschlossen. Ihnen wird der Arbeitsplatz häufiger gekündigt und sie haben bezogen auf ein definiertes Zeitintervall deutlich mehr Beschäftigungsverhältnisse (Barkley u. Murphy 1998). Außerdem konnte gezeigt werden, dass bei Personen mit ADHS ein höheres Risiko für alle Arten von Unfällen in Schule, Beruf, Freizeit und Straßenverkehr besteht, vor allem für solche, bei denen erhebliche Verletzungen entstehen (Grützmacher 2001). Besonders eklatant ist die erhöhte Gefährdung für Verkehrsunfälle mit ernsten Verletzungsfolgen und die generelle Neigung, gegen Regeln im Straßenverkehr zu verstoßen (Woodward et al. 1999). ! Verschiedene katamnestische Untersuchungen ergaben ein erhöhtes Risiko für psychosoziale Fehlentwicklungen mit delinquentem Verhalten bei Probanden mit ADHS. In diesen Verlaufsstudien (Mannuzza et al. 1998; Satterfield u. Schell 1997; Weiss et al. 1995) konnten im Vergleich zu Kontrollgruppen erhöhte Raten an Störungen des Sozialverhaltens, antisozialer Persönlichkeitsstö- 138 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kapitel 8 · Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter rungen und Straffälligkeit gezeigt werden. In anderen Untersuchungen erwies sich die Störung insofern als kriminovalent, als im Vergleich zu Personen ohne ADHS mit einem früheren Auftreten von Störungen des Sozialverhaltens und Delinquenz sowie einem höheren Risiko für deren Persistenz im Erwachsenenalter zu rechnen ist, wenn zusätzlich ADHSSymptome vorhanden sind (Moffitt 1990; Loeber et al. 1995; Satterfield u. Schell 1997). In Übereinstimmung mit retrospektiven Kohortenuntersuchungen bei erwachsenen Straftätern (Blocher et al. 2001; Ziegler et al. 2003) konnte bei einer Querschnittsuntersuchung in einer Jugendstrafanstalt gefunden werden, dass mehr als die Hälfte der inhaftierten Jugendlichen und Heranwachsenden mit ADHS bereits vor Eintritt der Strafmündigkeit durch Delinquenz auf sich aufmerksam gemacht hatten und ein genereller Trend zu häufigeren Verurteilungen gegenüber Inhaftierten zu erkennen war, die keine hyperkinetische Störung des Sozialverhalten boten (Retz et al. 2004b; Rösler et al. 2004b). Diese Ergebnisse passen auch gut zu den Resultaten der Mannheimer Längsschnittstudie (Lay et al. 2001). In dieser prospektiven Kohortenuntersuchung hatte sich herausgestellt, dass eine ADHS in der Kindheit ein signifikanter Prädiktor für spätere Rezidivdelinquenz ist. 13 8.4 Prävalenz in forensischen Populationen 14 15 16 17 18 19 20 In verschiedenen Gefängnispopulationen sind hohe Prävalenzen für ADHS festgestellt worden. Die Prävalenzraten schwanken zwischen 14 und 72%, was im Wesentlichen auf unterschiedliche Untersuchungspopulationen und diagnostische Kriterien zurückgeführt werden kann (Vermeiren 2003; . Tabelle 8.1). In einer bayerischen Justizvollzugsanstalt mit Gefangenen, die kurze bis mittlere Haftstrafen zu verbüßen hatten, wurde eine Prävalenz von ca. 42,7% für kindliche Symptome aus dem Spektrum der ADHS festgestellt (Ziegler et al. 2003). Für diese Personen bestand eine deutlich hö- 8 139 8.4 · Prävalenz in forensischen Populationen . Tabelle 8.1. Prävalenz von ADHS in forensischen Populationen; B Belgien, CAN Kanada, D Deutschland, NL Niederlande, SF Finnland, USA Vereinigte Staaten von Amerika Autor N Population Land Prävalenz ADHS [%] Hollander u. Turner (1985) 185 Inhaftierte 19 Milin et al. (1991) 111 USA Inhaftierte 19 CAN Haapasalo u. Hamalainen (1996) 89 Timmons-Mitchell et al. (1997) 50 Ulzen und Hamilton (1998) 49 Doreleijers et al. (2000) Inhaftierte 50 SF Inhaftierte 72 USA Inhaftierte 27 CAN 108 Begutachtungsfälle 14 NL Pliszka et al. (2000) 50 Inhaftierte 18 USA Vermeiren et al. (2000) 72 Begutachtungsfälle 19 B Rösler et al.(2004b) 129 Inhaftiert D 22 140 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 8 · Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter here Vorstrafenbelastung [Odds Ratio 3;79; 95% Konfidenzintervall (KI): 2,0–7,1]. Ein ähnlicher Zusammenhang wurde in einer Population mit Sexualstraftätern gefunden. Die Prävalenzraten für kindliche Symptome aus dem ADHS-Spektrum betrugen in Abhängigkeit vom verwendeten Kriterium 15,7 bzw. 27,6% (Blocher et. al. 2001). Bei den mit ADHS belasteten Sexualstraftätern war eine signifikant erhöhte Vorstrafenbelastung für allgemeine und Sexualkriminalität (Odds Ratio 1,3–7,5 bzw. 1,5–7,6) feststellbar. In einer forensischen Begutachtungspopulation (n=677) ergaben sich ebenfalls deutlich erhöhte Prävalenzraten für kindliche Symptome aus dem ADHS-Spektrum im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen (Rösler 2001). Das Delinquenzrisiko wurde durch die ADHS-Spektrum-Symptomatik deutlich angehoben (Odds Ratio 5,98; 95% KI: 2,97–12,02). Bei verschiedenen Deliktformen bestanden unterschiedliche ADHS-Spektrum-Prävalenzen, die bei Verkehrsdelinquenten relativ niedrig waren (13%) und Straftätern mit Sexual- und Raubdelikten deutlich höher ausfielen (31% bzw. 35%). Die bislang erste systematische, in Deutschland durchgeführte Untersuchung zur Prävalenz von ADHS und komorbiden Störungen unter Verwendung operationalisierter Diagnosekriterien und standardisierter psychometrischer Instrumente (Rösler et al. 2004a; Retz-Junginger et al. 2002, 2003) ergab, dass 28 von 129 jugendlichen und heranwachsenden Inhaftierten einer Jugendstrafanstalt an einer ADHS im Sinne der WHOKlassifikation (F90) litten (Rösler et al. 2004b, Retz et al. 2004b). Lediglich 37 Probanden (29%) blieben ohne Hinweise auf eine aktuelle ADHS oder ADHS in der Kindheit. Dies bedeutet, dass bei 71% der untersuchten Personen in der Kindheit Aufmerksamkeitsmängel sowie Symptome der Impulsivität und Hyperaktivität zu registrieren waren. An komorbiden Leiden fanden sich in 60,5% der Fälle Externalisierungsstörungen im Sinne von Störungen des Sozialverhaltens. Zusätzlich wurden bei 20,2% der Fälle Internalisierungsstörungen im Sinne affektiver und dysfunktionaler Störungen gefunden. Bemerkenswert hoch war die Prävalenz drogenassoziierter Erkrankungen mit 55,8%. Persönlichkeitsstörungen wurden bei 8.5 · Komorbidität von ADHS 141 8 20,9% der Probanden gefunden, wobei dissoziale und impulsive Persönlichkeitsstörungen überwogen. Erwähnenswert ist auch, dass in 64,3% der Fälle Mehrfachdiagnosen vorlagen und insbesondere bei Probanden mit ADHS fast immer zusätzliche Diagnosen gestellt wurden. 8.5 Komorbidität von ADHS und Störungen des Sozialverhaltens Bei der Klärung der Frage, wie die Bedeutung der ADHS in Bezug auf Delinquenzentwicklungen einzuschätzen ist, ist zu bedenken, dass gerade in forensischen Populationen die Erkrankung nur in Ausnahmen isoliert auftritt (Pliszka 1998). Charakteristisch ist das Auftreten von einem oder mehreren komorbiden Leiden (Mannuzza et al. 1993; Milberger et al. 1995; Shekim et al. 1990). Diese sind in . Tabelle 8.2 aufgelistet. In forensischen Populationen ist in den weitaus meisten Fällen eine ADHS in Kombination mit Störungen des Sozialverhaltens bzw. ClusterB-Persönlichkeitsstörungen (v. a. dissoziale und emotional instabile Persönlichkeitsstörung, impulsiver Subtyp) anzutreffen. Daneben sind besonders häufig Abhängigkeitserkrankungen zu registrieren. Orientiert man sich an den diagnostischen Kriterien der ICD-10, wird man in der Regel nicht die Diagnose einer einfachen ADHS (F90.0), sondern die einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1) zu stellen haben, bei der sowohl die Kriterien für die ADHS, als auch für Störungen des Sozialverhaltens erfüllt sind. In verschiedenen epidemiologischen Studien konnte generell eine große Überlappung dieser beiden Störungsmuster gezeigt werden (Faraone et al.1991; Szatmari et al. 1989). Die Diskussion darüber, welchen spezifischen Beitrag die ADHS-Symptomatik zur Entwicklung delinquenten Verhaltens leistet oder ob komorbide Störungen des Sozialverhaltens bzw. Persönlichkeitsstörungen hierfür entscheidend sind, ist derzeit noch nicht abgeschlossen. Loeber et al. (1995) beispielsweise konnten keinen eigenständigen Effekt der ADHS auf spätere Delinquenz finden und auch Untersuchungen von Fergusson et al. (1993) legen nahe, dass für die Entwicklung delinquenten Verhaltens 142 1 2 3 4 5 Kapitel 8 · Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter . Tabelle 8.2. Die häufigsten komorbiden Leiden bei Personen mit ADHS in verschiedenen Lebensaltern Kindesalter Prävalenz [%] Erwachsenenalter Prävalenz [%] Störungen des Sozialverhaltens 50 Antisoziale Persönlichkeitsstörungen 25 Lernstörungen 50 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung 20 Angststörungen 25 Drogenmissbrauch, Alkoholismus 60 Affektive Störungen 35 Affektive Störungen 35 Angststörungen 25 6 7 8 9 10 11 Tic, Tourette Syndrom 5 Neurologische Entwicklungsstörungen 20 12 13 14 15 16 17 18 19 20 nicht ADHS, sondern begleitende Störungen des Sozialverhaltens verantwortlich sind. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass alle Untersuchungen, in denen sich Störungen des Sozialverhaltens als Prädiktor späterer Delinquenz nachweisen ließen, darunter leiden, dass delinquentes Verhalten mit einem medizinisch definierten Verhaltensmuster vorhergesagt wurde, das inhaltlich jedoch kaum Unterschiede zu dem Konstrukt Delinquenz aufweist. Man muss also von einer beträchtlichen Konfundierung der Inhalte ausgehen. Darüber hinaus ist es auch nicht plausibel, dass eine Entwicklung problematischer Persönlichkeitseigenschaften und Verhaltensweisen sich völlig unabhängig von einem bereits im Vorfeld bestehenden, pervasiven Krankheitsbild vollziehen soll, für das neben Aufmerksamkeitsdefiziten auch Hyperaktivität und Impulsivität die charakteristischen Symptome sind. 8.5 · Komorbidität von ADHS 143 8 ! Es spricht einiges dafür, dass gerade die hyperaktiv-impulsive Symptomatik bei ADHS das Risiko für Sozialisationsstörungen im Kindesalter erhöht und dadurch auch delinquenten Entwicklungen Vorschub leistet. In der Cambridge-Studie zur Delinquenzentwicklung hat sich herausgestellt, dass das Syndrom Impulsivität – Hyperaktivität – Konzentrationsstörungen im Kindesalter ein valider Prädiktor für spätere Aggressivität und Gewalttätigkeit ist (Farrington u. West 1990). Babinski et al. (1999) konnten in einer katamnestischen Untersuchung ebenfalls zeigen, dass die hyperaktiv-impulsive Symptomatik der ADHS einen eigenen Beitrag an später auftretender Straffälligkeit leistet. Hierzu passen auch die Ergebnisse der New Yorker Verlaufsuntersuchung von Mannuzza et al. (1998). In dieser Studie wurden nur solche Kinder mit ADHS für Nachuntersuchungen berücksichtigt, die zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses keine Störungen des Sozialverhaltens aufwiesen. Dennoch wurden bei einer Follow-up-Untersuchung im Erwachsenenalter bei 12% der Probanden eine antisoziale Persönlichkeitsstörung diagnostiziert, dagegen nur bei 3% der Kontrollgruppe. Vor diesem Hintergrund lässt sich ADHS am besten als ein Störungsmuster begreifen, das sich in der frühen Kindheit manifestiert und den Ausgangspunkt für eine Reihe weiterer Störungen bildet, die im biographischen Verlauf als Komorbidität in Erscheinung treten und das psychopathologische Bild der ADHS im Erwachsenenalter entscheidend prägen. Ausgehend von der hyperaktiv-impulsiven ADHS-Symptomatik können dabei über die Sozialisationsstörungen auch delinquente Verhaltensmuster entstehen. Legt man diese Überlegungen zugrunde, stellt sich weniger die Frage, ob ADHS oder sog. Störungen des Sozialverhaltens die Grundlage delinquenten Verhaltens bilden, sondern wie ADHS und Sozialisationsstörungen zusammenhängen. Diese Frage ist am besten mit Zwillingsstudien zu beantworten, in denen gemeinsame genetische sowie gemeinsam und getrennt erlebte Umwelteinflüsse auf Phänotypausprägungen untersucht werden können. In einer umfassend angelegten formalgenetischen Unter- 144 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kapitel 8 · Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter suchung konnten Thapar et al. (2001) zeigen, dass Störungen des Sozialverhaltens und ADHS eine gemeinsame genetische Basis besitzen und dass das kombinierte Syndrom offensichtlich einer ADHS-Variante mit besonders ausgeprägter Symptomatik entspricht, zu deren Entwicklung Umweltbedingungen einen wichtigen Beitrag leisten. Zu ganz ähnlichen Ergebnissen gelangte eine Zwillingsuntersuchung, bei der auf das australische Zwillingsregister zurückgegriffen wurde (Waldmann et al. 2001). Auch in dieser Studie konnte eine breite, ADHS und Störungen des Sozialverhaltens gemeinsame genetische Basis und die Bedeutung von Umwelteinflüssen für die Entwicklung von Störungen des Sozialverhaltens gezeigt werden. Neben diesen formalgenetischen haben auch molekulargenetische Untersuchungen dazu beigetragen, Zusammenhänge zwischen ADHS und Störungen des Sozialverhaltens besser zu verstehen. Nach den Ergebnissen von Assoziationsstudien dürfte eine Vielzahl von Genen, die beispielsweise an der Regulation monoaminerger Neurotransmission beteiligt sind, den ADHS-Phänotyp beeinflussen. Demnach ist aber auch davon auszugehen, dass die beschriebenen Effekte dieser Gene auf den Phänotyp-ADHS jeweils gering ausfallen. Auch multivariate Analysen unter Berücksichtigung von 42 Kandidatengenen erbrachten keine entscheidend bessere Varianzaufklärung des ADHS-Phänotyps (Comings et al. 2000). Von Bedeutung ist auch die Tatsache, dass die untersuchten Suszeptibilitätsgene jeweils auch an der Ausprägung anderer psychopathologischer Merkmale bzw. Krankheiten beteiligt sein können (genetische Pleiotropie). Beispielsweise wird das Serotonintransporter-Promotorgen nicht nur mit ADHS, sondern auch im Zusammenhang mit Persönlichkeitseigenschaften wie Neurotizismus, depressiven Störungen, Suizidalität und anderen psychiatrischen Phänotypen diskutiert. Die Definition und Erfassung des untersuchten Phänotyps hat daher wesentlichen Einfluss auf die Ergebnisse von Assoziationsstudien. Bei forensischen Probanden wurde beispielsweise eine Assoziation des SerotonintransporterPromotorgen-Polymorphismus mit ADHS nur bei solchen Probanden gefunden, die nicht durch gewalttätiges Verhalten aufgefallen waren (Retz et al. 2004a). Analog hierzu fanden Seeger et al. (2002), dass eine Assoziati- 8.5 · Komorbidität von ADHS 145 8 on dieses Polymorphismus weniger deutlich bei Probanden mit einem hyperkinetischen Syndrom des Sozialverhaltens (F90.1) ausfiel, im Vergleich zu Probanden mit einer einfachen ADHS (F90.0). Ein weiteres Beispiel sind Untersuchungen zur Assoziation des Dopamin-D3-Rezeptor-Polymorphismus, bei denen sich zunächst weder in forensischen noch in Allgemeinpopulationen Zusammenhänge mit dem ADHS-Phänotyp finden ließen (Barr et al. 2000; Muglia et al. 2002, Retz et al. 2003). Allerdings ergab sich ein signifikanter Zusammenhang, wenn man in der forensischen Stichprobe zusätzlich aggressives Verhalten berücksichtigte (Retz et al. 2003). Für die forensische Psychiatrie sind diese molekulargenetischen Befunde deshalb von Bedeutung, weil sie zum einen den Einfluss genetischer Faktoren für die Entstehung sozial unangepasster, impulsiver und aggressiver Verhaltensmuster erhellen und zum anderen dazu beitragen, die hohe Komorbidität von ADHS mit Störungen des Sozialverhaltens und anderen psychiatrischen Störungen besser zu verstehen. ! Man muss davon ausgehen, dass die ADHS eine genetisch heterogene Erkrankung ist und es eine Reihe genetischer Subtypen gibt, von denen die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens unter forensischen Gesichtspunkten von speziellem Interesse ist. Nach den Vorstellungen von Comings (2001) lassen sich Komorbidität und Existenz von ADHS-Subtypen am einfachsten mit einem polygenetischen Krankheitsmodell erklären. Demnach tragen störungsspezifische, vor allem aber zahlreiche auch an anderen Phänotypen beteiligte Gene, die jeweils für sich genommen nur einen kleinen Anteil der Symptomvarianz aufklären, zum Phänotyp bei, wie dies in . Abb. 8.1 am Beispiel von ADHS und Störungen des Sozialverhaltens verdeutlicht wird. Dieses Modell wird durch unterschiedliche sozialpsychologische und sozialpsychiatrische Faktoren ergänzt, die über die Ausprägung unterschiedlicher klinischer Erscheinungsformen mit entscheiden. 146 1 Kapitel 8 · Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter Spezifische Umweltfaktoren 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Unspezifische Umweltfaktoren Gene für ADHS Gene für ADHS und Störungen des Sozialverhaltens 13 Gene für Störungen des Sozialverhaltens 14 Gene für ADHS und Störungen des Sozialverhaltens Gene für ADHS und andere genetisch determinierte Störungen 15 16 17 18 19 20 . Abb. 8.1. Polygenetisches Modell der ADHS und komorbider Störungen; dargestellt sind genetische und Umweltfaktoren, die auf die Ausprägung von ADHS und komorbide Störungen (z. B. Störungen des Sozialverhaltens) gemeinsam oder getrennt Einfluss nehmen 8.6 · Schlussfolgerungen und Zusammenfassung 8.6 147 8 Schlussfolgerungen und Zusammenfassung ADHS ist eine Erkrankung, die sich im Kindesalter manifestiert und die in ihrem Verlauf außerordentlich häufig von sozialen Anpassungsstörungen begleitet wird. Diese führen häufig dazu, dass bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen auch eine Störung des Sozialverhaltens zu diagnostizieren ist, wobei sich die diagnostischen Kriterien sehr stark an beobachtbaren delinquenten, prädelinquenten und aggressiv-destruktiven Verhaltensmustern orientieren. Diese sind auch für die im Erwachsenenalter zu stellende Diagnose einer dissozialen Persönlichkeitsstörung ausschlaggebend und können mit Eintritt in die Strafmündigkeit mit Vollendung des 14. Lebensjahres auch strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Insofern handelt es sich bei den Störungen des Sozialverhaltens, den dissozialen Persönlichkeitsstörungen und dem Konstrukt Delinquenz um keine voneinander unabhängigen Konzepte. Auch unter biologischen Gesichtspunkten, die sich vor allem auf die in den letzten Jahren gewonnenen formal- und molekulargenetische Befunde stützen, ist anzunehmen, dass es sich bei ADHS und komorbiden Störungen des Sozialverhaltens möglicherweise nicht um zwei grundsätzlich unabhängige Erkrankungen handelt, sondern um unterschiedliche Ausprägungsvarianten der gleichen Grundstörung, über die neben der genetischen Ausstattung auch sozialpsychologische und sozialpsychiatrische Faktoren in den Familien und Peergroups der Betroffenen entscheiden. ! Bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS scheint es sich um eine spezielle Risikopopulation zu handeln, der nicht nur unter allgemeinen psychiatrischen, sondern auch unter kriminalpräventiven Gesichtspunkten besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Dies trifft insbesondere auch für junge Straftäter zu, die besonders häufig mit ADHS und komorbiden Störungen belastet sind. Diese Überlegungen sind deshalb von Bedeutung, da für die Behandlung von ADHS und komorbider Störungen effektive psychotherapeutische und psychopharmakologische Therapieoptionen zur Verfügung stehen. 148 Kapitel 8 · Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter 1 Literatur 2 Babinski LM, Hartsough CS, Lambert NM (1999) Childhood conduct problems, hyperactivity-impulsivity, and inattention as predictors of adult criminal activity. J Child Psychol Psychiatry 40: 347–355 Bakker SC, van der Meulen EM, Buitelaar JK et al. 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