medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte

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med tropole
September 2013
EXTRA
SCHILDDRÜSENCHIRURGIE
Tipps für die tägliche Praxis
Zweitmeinung bei Knoten in der Schilddrüse
eingebaut: Harmlos oder bösartig?
Aktuelles aus der Klinik
für einweisende Ärzte
Medtropole | Sonderausgabe | September 2013
Tipps aus der Schilddrüsenchirurgie
für die tägliche Praxis
Prof. Dr. Carolin Tonus
Was gibt es Neues in der Schilddrüsenchirurgie – insbesondere für nicht-operativ tätige Kolleginnen und
Kollegen? Wie sieht der aktuelle Standard aus? Das Operationsziel ist nach wie vor die Entfernung sämtlicher
krankhafter Veränderungen. Sowohl die Menge als auch die Qualität des bei der Erstoperation belassenen
Schilddrüsengewebes stellt den entscheidenden Parameter für die Rezidiventwicklung dar.
In den letzten Jahren hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen. Die klassische subtotale Resektion, die viele von uns noch als
Standardverfahren erlernt haben, wurde
zugunsten der Operation nach morphologie- und funktionsgerechten Gesichtspunkten aufgegeben (Deutsche Gesellschaft für
Chirurgie, 1998). Die kontroverse Diskussion über Indikation und Resektionsausmaß wird im folgenden Artikel ausführlich
erörtert werden.
Folgende physiologische und anatomische
Faktoren stellen den Chirurgen1 neben der
„richtigen Indikation und Methodenwahl“
vor operative Herausforderungen:
1. Die starke Durchblutung der
Schilddrüse
2. Die Stimmbandnerven
(N. laryngeus recurrens beidseits)
3. Der N. laryngeus superior beidseits –
auch „Jodlernerv“ genannt
4. Die vier Nebenschilddrüsen
Die vorliegenden Ausführungen basieren
auf den aktuellen AWMF-Leitlinien zur
operativen Therapie benigner Schilddrü-
2
senerkrankungen, die im August 2010 verfasst wurden und 2014 zur Überarbeitung
anstehen.[5] Ergänzungen fließen aus dem
„Chirurgie Update 2012“ in Berlin ein.[1]
Abgerundet wird der Beitrag durch die
langjährige eigene operative Erfahrung, die
bekanntlich einen Evidenzgrad V besitzt.
Spezielle Risiken
einer Schilddrüsenoperation
Die ausgeprägte arterielle Perfusion der
Schilddrüse fordert eine akribische Blutstillung. Ziel ist die blutarme, gewebeschonende und zügige Präparation. Als Hilfsmittel kommt zum Beispiel die altbekannte
bipolare Koagulationspinzette zum Einsatz.
Alternativ zur herkömmlichen Ligatur hat
sich die Gewebeversiegelung mit einmaloder wiederverwendbaren Spezialinstrumenten bewährt. Fürchtet man thermische
Schädigungen in der Nähe des N. laryngeus recurrens oder N. laryngeus superior
können Metallclips Abhilfe schaffen. Am
Ende des Eingriffs ist – insbesondere bei
der Entfernung großer Strumen oder bei
antikoagulierten Patienten1 – an die Einlage von Hämostyptika zu denken.
Die Schonung des Stimmbandnerven
sowie dessen kleinen Bruders, des N.
laryngeus superior, basiert in erster Linie
auf der Erfahrung des Operateurs. Das
Wissen um deren mannigfaltige Variationen im anatomischen Verlauf stellt die
obligate Grundlage für eine gute Ergebnisqualität dar. Unterstützend ist sowohl die
Verwendung einer Lupenbrille zur besseren Übersicht als auch die Anwendung
eines Neuromonitoring-Geräts zu fordern.
Grundsätzlich sollte am Ende des chirurgischen Eingriffs die Stimulation des N. vagus
bilateral erfolgen. Bei einseitig pathologischem bzw. ausbleibendem Signal ist die
Operation ohne Versorgung der Gegenseite
zu beenden.
Jede Nebenschilddrüse ist in Hinblick auf
drohende Hypokalziämien wie „die Letzte“ zu behandeln. Eine Substitution der
Nebenschilddrüsenfunktion ist auch heute
noch nicht immer befriedigend möglich,
der drohende Hypoparathyreoidismus mit
einer relevanten Beeinträchtigung der
Lebensqualität verbunden. Trotz ausgewiesener Expertise gelingt nicht zwingend bei
jedem chirurgischen Eingriff die Darstel-
Schilddrüsenchirurgie
Abb. 1: Präoperativ erfolgte Markierung des Operationsschnitts
lung aller vier Epithelkörperchen. Deshalb
ist bei geringstem Zweifel an der ausreichenden Durchblutung einer Nebenschilddrüse deren Replantation zu fordern.
Operationsverfahren
Die klassischen Operationsverfahren sind
in den letzten Jahren um minimal-invasive
Techniken erweitert worden:
■ Enukleation
■ Isthmusresektion
■ Subtotale Resektion
(Parenchymrest 1 – 4 ml)
■ Near-total Resektion
(Parenchymrest weniger als 1 ml)
■ Subtotale Resektion mit Belassung des
oberen/unteren Pols
■ Lobektomie
■ Bilaterale Kombination
(z. B. OP nach Dunhill)
■ Thyreoidektomie
■ Minimal-invasive assistierte Techniken
(MIVAT)
■ Total-videoendoskopische Strumaresektion via „axillobilateral breast
approach“ (ABBA)
Die Entfernung eines einzelnen Knotens
muss immer mit ausreichendem Saum von
normalem Schilddrüsengewebe erfolgen,
um eine exakte histologische Beurteilung
der „Übergangszone“ zu gewährleisten.
Bei der Thyreoidektomie ist das schmetterlingsförmige Präparat en bloc – nicht zuletzt
aus onkologischen Gesichtspunkten – zu
fordern.
Die minimal-invasiven assistierten Techniken basieren auf einer Vielzahl unterschiedlicher Zugangsverfahren in „Schlüssellochtechnik“, deren Ziel es ist, das
kosmetische Resultat im Halsbereich zu
optimieren. Nicht zuletzt aufgrund des
eingeschränkten Indikationsspektrums in
Hinblick auf Größe, Lage und Dignität
eines minimal-invasiv angehbaren Knotens
hat sich dieses modernisierte Vorgehen –
trotz Patientennachfrage – nicht flächenhaft etabliert. Es fehlen weiterhin große
Feldstudien, die die Wertigkeit der MIVAT
in der Schilddrüsenchirurgie genauer zu
beurteilen erlauben.
Praktische Tipps
aus dem Operationssaal
Dem kosmetischen Ergebnis kommt bei
der Schilddrüsenchirurgie besondere
Bedeutung zu. Daher ist die präoperative
Schnittmarkierung obligat. Als Landmarken dienen die Mittellinie, der Vorderrand
des M. sternocleidomastoideus beidseits
sowie die eigentliche – möglichst im Hautspaltlinienverlauf platzierte – Schnittführung. Das Anzeichnen erfolgt immer am
wachen Patienten vor Narkoseeinleitung,
weil der Tubus zu einer Veränderung der
anatomischen Verhältnisse am Hals führen
kann (Abb. 1). Wichtig ist ein ausreichend
großer Kocherscher Kragenschnitt, der
dem präoperativ ermittelten Schilddrüsenvolumen entspricht. Intraoperative Schnitterweiterungen sind aus kosmetischen
Gründen zu vermeiden.
Die strikte Rückenlagerung mit maximaler
Überstreckung des Kopfes sollte nicht
mehr angewandt werden. Hierdurch
bedingte Nackenschmerzen nach dem
chirurgischen Eingriff waren häufig und
subjektiv oft sehr belastend. Aktuell wird
3
Abb. 2: Lagerung auf dem Operationstisch
eine „halbsitzende Positionierung“ in
Rückenlage mit eleviertem Oberkörper
und rekliniertem Kopf favorisiert (Abb. 2).
Bluttrockenes Operieren ist zum Schutz
von Nerven sowie der sicheren Identifikation möglichst aller Nebenschilddrüsen
anzustreben. Es gilt, den weißen bzw.
rehbraunen Kontrast zum umgebenden
Weichteilgewebe zu erhalten. Neben herkömmlichen Ligaturen wurden technische
Hilfsmittel wie die bipolare Koagulationspinzette, thermische Versiegelungsgeräte
und Metallclips bereits angesprochen. Der
persönliche Anspruch liegt hausintern im
Operieren ohne Sauger!
Die vollständige Exposition der Schilddrüse
erlaubt fast immer den Erhalt der geraden
Halsmuskulatur. Wünschenswert ist die
Identifikation des N. laryngeus recurrens
als erster Arbeitsschritt auf der zu operierenden Seite. Falls dies bei größeren Strumen platzbedingt nicht möglich ist, favorisieren wir zunächst die Mobilisation des
oberen Pols. Der Stimmbandnerv muss
und kann immer dargestellt werden. An
4
dieser Stelle des chirurgischen Eingriffs ist
Ruhe, Geduld und Kompromisslosigkeit
gefordert. Der Schonung des N. laryngeus
superior beidseits wird aus meiner Sicht
im klinischen Alltag zu wenig Bedeutung
beigemessen. Er trägt zur Leistungsfähigkeit der Stimme im Sinne von Klangumfang
und Belastbarkeit bei – und ermöglicht
spezielle Fertigkeiten wie das Jodeln. Eine
routinemäßige Darstellung des Nervenastes kann durch aktuelle Daten nicht
begründet werden.[4] Der Ramus externus
des N. laryngeus superior überkreuzt,
hinterkreuzt und durchkreuzt die oberen
Polgefäße. Der besonderen Anatomie sollte
durch eine kapselnahe und schonende
Präparation des oberen Schilddrüsenpols
Rechnung getragen werden.
Zudem ist die Identifikation aller vier
Nebenschilddrüsen anzustreben. Als ehrlicher Chirurg muss man zugeben, dass
dies nicht immer gelingt. Deshalb ist jedes
Epithelkörperchen wie das „Letzte“ zu
hegen und zu pflegen. Technisch leitet sich
daraus ab, dass aufgrund der gemeinsamen Versorgung von Schilddrüse und
Nebenschilddrüsen durch die A. thyroidea
inferior bzw. superior eine exakte Dissektion zwischen Organen und Gefäßen zu
erfolgen hat. Bei zweifelhafter Durchblutung erfolgt die Autotransplantation, das
heißt, die Nebenschilddrüse wird in kleine
Stückchen zerteilt und in die benachbarte
Halsmuskulatur eingebracht. Dies erfolgt,
mittels nicht resorbierbarer Naht markiert,
in den ipsilateralen M. sternocleidomastoideus.
Am Ende der Operation ist eine Überprüfung auf Bluttrockenheit bei Überdruckbeatmung zu fordern. Nachblutungen
können zu einer lebensgefährlichen Kompression der Trachea mit Hypoxie führen.
Empfehlenswert bei kleinsten Blutungen
in Nervennähe, wo sich Ligaturen und
thermische Blutstillungsverfahren verbieten, sind die konsequente Kompression
über mehrere Minuten sowie die Verwendung von lokalen Hämostyptika. Wir legen
seit 2006 evidenzbasiert regelhaft keine
Drainagen mehr ein. Revisionseingriffe
haben in vorgenanntem Zeitraum nicht
zugenommen, im Gegenteil, der chirurgi-
Schilddrüsenchirurgie
Abb. 3: Intraoperative Verwendung einer Lupenbrille
sche Zweiteingriff stellt eine Rarität dar.
Unsere Patienten empfinden die Narbe als
einen großen Teil des Operationserfolgs.
Deshalb ist eine mit Geduld durchgeführte
intrakutane resorbierbare Hautnaht anzustreben. Zudem entfällt so die Sorge vor
dem Entfernen der Fäden! Eine für ca.
sechs bis acht Wochen bestehende „Kropfbildung“ im Operationsgebiet ist normal.
Sie entspricht bei konsequenter Darstellung der operativen Landmarken einem
postoperativen Serom im ehemaligen
Schilddrüsenlager und bildet sich spontan
zurück. Wichtig ist die Aufklärung der
Betroffenen im Vorfeld.
Moderne Hilfsmittel
Die moderne Schilddrüsenchirurgie hat
sich technisch weiterentwickelt. Neben den
schon beschriebenen Instrumentarien zum
gewebeschonenden blutarmen Präparieren
dient eine Lupenbrille mit einer handelsüblichen drei- bis achtfachen Vergrößerung
für bessere Sicht. Insbesondere für die filigrane Darstellung der Stimmbandnerven
sowie die Stillung subtilster Blutungen ist
der optische Gewinn von entscheidendem
Vorteil. Unter ästhetischen Gesichtspunkten sind die Lupenbrillen allerdings kein
Fortschritt für den Operateur (Abb. 3).
Die Verwendung eines NeuromonitoringGeräts stellt einen weiteren technischen
Meilenstein in der Schilddrüsenchirurgie
dar. Die praktische Anwendung ist einfach.
Der Nerv kann direkt mittels einer Sonde
durch einen winzigen Stromstoß (0,2 mA
bis 2 mA) stimuliert werden (Abb. 4). Faktisch handelt es sich um die optische und
akustische Darstellung der neurophysiologischen Aktivität. Somit haben Chirurgen
die fortlaufende Kontrolle über zu scho-
nende nervale Strukturen, die durch einen
operativen Eingriff gefährdet sind. Makroskopisch nicht sicher sichtbare Nerven
können mittels Neuromonitoring identifiziert werden. Allerdings ist aus meiner
Sicht die anatomische Kenntnis des Operateurs von entscheidender Bedeutung. Als
reines „Suchwerkzeug“ sehe ich den Einsatz dieser Technik als missverstanden an.
Eine statistisch signifikante Reduktion von
Stimmbandläsionen durch die Verwendung
eines Neuromonitoring-Geräts wurde in
der Literatur bisher nur bei Rezidiveingriffen nachgewiesen.[2,3]
Wir führen am Ende des chirurgischen Vorgehens auf der betroffenen Seite standardisiert die Stimulation des N. vagus durch,
da hiermit die Unversehrtheit des gesamten Nervenverlaufs dokumentiert ist. Die
Vorteile im Vergleich zur isolierten Darstellung des N. laryngeus recurrens liegen auf
der Hand.
5
Medtropole | Sonderausgabe | September 2013
Kontakt
Prof. Dr. Carolin Tonus
Chefärztin
Allgemein- und Viszeralchirurgie
Asklepios Klinik Nord – Heidberg
Tangstedter Landstraße 400
22417 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18 87 - 3667
Fax (0 40) 18 18 87 - 3112
E-Mail: [email protected]
Abb. 4: Intraoperative Verwendung einer Neuromonitoring-Sonde
Komplikationen
Fazit
Literatur
Die kumulierte Morbidität für primäre
Schilddrüseneingriffe sollte nach aktueller
Literatur höchstens 2 bis 5 Prozent betragen. Revisionsbedürftige Nachblutungen
werden zwischen 0,3 und 5 Prozent,
Wundheilungsstörungen unter 1 Prozent
angegeben.
Trotz aller technischen Hilfsmittel ist die
klinische Erfahrung des Chirurgen das entscheidende Kriterium für den Operationserfolg!
[1] Chirurgie Update 2012, Berlin.
[2] Dralle H, Sekulla C, Haerting J et al. (2004) Risc factors
of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyreoid surgery. Surgery 136:
1310-1322.
Der Begriff wird im Text geschlechtsneutral
verwendet.
1
[3] Mazal W (2003) Dissection of the Recurrent Laryngeal
Nerve with Neuromonitoring – Forensic Aspects. Eur Surg
35: 268-271.
Die konsequente Darstellung der Stimmbandnerven sowie aller Nebenschilddrüsen
führt durch stringentere Präparation zu
einer höheren Rate passagerer Funktionsstörungen. Der Zugewinn liegt in der
statistisch nachweisbaren Senkung permanenter Komplikationen:
■ Passagere Recurrensläsionen
8 bis 10 Prozent
■ Permanente Recurrensläsionen
1 bis 3 Prozent
■ Passagere Hypocalcämien
bis 10 Prozent
■ Permanente Hypocalcämien
bis 1 Prozent
6
[4] Morton Rp, Whitfield P, Al-Ali S (2006) Anatomical and
surgical considerations of the external branch of the superior laryngeal nerve: a systematic review. Clin Otolaryngol
31: 368-374.
[5] Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen (2010) AWMF online.
Schilddrüsenchirurgie
Zweitmeinung bei Knoten der Schilddrüse eingebaut
Harmlos oder bösartig?
Prof. Dr. Friedrich Kallinowski
Schilddrüsenknoten sind häufig, Karzinome der Schilddrüse hingegen selten. In
Deutschland als ehemaligem Jodmangelgebiet treten unter erwerbstätigen Personen
ohne einschlägige Anamnese bei jedem
Fünften Schilddrüsenknoten auf (Führer
et al., 2012). Aber nur wenige Patienten –
in Deutschland ein bis vier pro 100.000, d. i.
ein bis vier Personen pro 20 – 30.000 Knotenträgern – entwickeln bösartige Veränderungen, die bei Jüngeren lebensbedrohend
sein, in hohem Alter aber auch reine Zufallsbefunde darstellen können. Bei einer
Wahrscheinlichkeit im Promillebereich
besteht die diagnostische Herausforderung
in der Festlegung der Operationsnotwendigkeit zur Heilung einer möglicherweise
aggressiven Tumorerkrankung.
Merksatz: Knoten der Schilddrüse sind
häufig, Karzinome der Schilddrüse selten.
Die Basisdiagnostik ist mit Anamnese,
körperlicher Untersuchung, Sonographie
und TSH-Spiegel-Bestimmung im Blut
konsentiert (Eng et al., 2010). Anamnestische Kriterien wie Alter, Geschlecht, Vorkommen in der Familie, Halsbestrahlung
oder klinische Kriterien wie Größe, Wachs-
tumstendenz, Heiserkeit, LymphknotenVergrößerung und Konsistenz grenzen die
Wahrscheinlichkeit ein. Sonographische,
szintigraphische oder punktionszytologische Parameter werden angegeben, um
die Entartungstendenz festzulegen.
Bislang existiert kein Score, der mit ausreichender Trennschärfe eine hohe Malignitätswahrscheinlichkeit von einer benignen
Befundkonstellation abgrenzt (Hambleton
und Kandil, 2013). Exemplarisch ist dies in
Abb. 1 dargestellt. In der Studie von Kwak
et al., 2013 wurden interindividuelle
Schwankungen von 20 bis 60 Prozent in
der Prädiktion einzelner Parameter gefunden, wobei die Mittelwerte verschiedener
Scoresysteme in der Regel über die Population gleichmäßig anstiegen. Eine Vorhersage im Einzelfall ist damit aber nicht standardisiert möglich. Eine Modellrechnung
für normothyreote Knoten zwischen 10
und 15 mm Durchmesser belegt diese Herausforderung (McCartney und Stukenborg,
2008). Unter Zugrundelegung verschiedener Evaluationsprotokolle amerikanischer
Fachgesellschaften können Wahrscheinlichkeiten über 20 Prozent für die Operation
benigner Knoten oder bis 8 Prozent ver-
passter Schilddrüsenmalignome angenommen werden.
Merksatz: Bösartige Schilddrüsenknoten
sind selten sicher zu diagnostizieren.
Die neueste amerikanische Leitlinie fordert
die Feinnadel-Aspirations-Zytologie in
allen unklaren Fällen mit Knoten über
5 mm Durchmesser (Cooper et al., 2009),
wobei die konventionellen Färbemethoden
in internationalen Klassifikationssystemen
die Zuordnung verdächtiger Befunde nicht
in allen Fällen zweifelsfrei erlauben. Multireader-Analysen oder Untersuchungen auf
multiples Testen oder die Stabilität der
erhobenen Befunde liegen bislang nicht
vor. Molekulare Marker sind in der Diskussion, wobei der Stellenwert noch nicht
abschließend festgelegt werden kann
(Hodak et al., 2013). Das Risiko einer
malignen Entartung bei zytologisch unbestimmbaren Knoten beträgt zwischen 15
und 34 Prozent. In der Folge wurden viele
dieser Knoten operativ entfernt. In einer
Studie unter Einschluss eines kommerziell
erhältlichen Genchips konnte die Operationsrate um nahezu 90 Prozent gesenkt
werden (Duick et al., 2012). Die trotz der
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Medtropole | Sonderausgabe | September 2013
Abb. 1: Malignitätswahrscheinlichkeit von 0 – 100 Prozent in Abhängigkeit von
Abb. 2: Klinisch begründete Operationsindikationen nach Einsatz eines molekularen
verschiedenen Kriterien modifiziert nach Kwak et al., 2013
Genchips bei zytologisch nicht-bestimmbaren Schilddrüsenknoten
(mod. nach Duick et al., 2012)
zitierten molekularen Befunde verbleibenden Gründe, Knoten operativ anzugehen,
sind in Abb. 2 zusammengestellt.
Diese Untersuchung ist vor allem vor dem
Hintergrund bedeutsam, dass die Wertigkeit molekularer Marker in der Indikationsstellung für eine operative Entfernung
von Schilddrüsenknoten Gegenstand intensiver wissenschaftlicher Anstrengungen ist
und wissenschaftliche Fachgesellschaften
den Stellenwert in der täglichen Praxis
momentan sorgfältig prüfen (Kouniavsky
und Zeiger, 2012). Es scheint bislang einen
Bereich klinischer Indikationen zu geben,
die durch das bisherige Regime noch nicht
rational abgearbeitet werden können.
Aktueller Stand der Leitlinien und
deren Umsetzung in die Praxis
Im deutschen Sprachraum hat sich bereits
2005 die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie das
Ziel gesetzt, den rationalen und soweit
möglich evidenzbasierten Einsatz der diagnostischen Möglichkeiten zur Identifikation der seltenen Schilddrüsenkarzinome
unter den häufigen Schilddrüsenknoten zu
definieren (Paschke et al., 2005). Bei diesen
Empfehlungen wurde nach dem Funktionszustand der Schilddrüse unterschieden.
Bei Vorliegen einer Schilddrüsenautonomie
8
mit Knotenbildung wird die operative Entfernung empfohlen, ebenso bei großer
Struma multinodosa, Kompressionssymptomen, kosmetischer Beeinträchtigung,
Malignomverdacht, jüngerem Lebensalter,
einer Unverträglichkeit von Thyreostatika
und dem Wunsch nach einem schnellen
Therapieeffekt. Bei euthyreoten nodulären
Schilddrüsenerkrankungen ist die Operation bei Malignomverdacht, Kompressionssymptomen und kosmetischer Beeinträchtigung gegeben.
Im europäischen Kontext wurde 2008 versucht, die verschiedenen Leitlinien und die
geübte Praxis abzugleichen (Gharib et al.,
2008). Verglichen wurden die bis dato
publizierten Leitlinien und Konsensus
Statements wichtiger internationaler Fachgesellschaften mit der abgestimmten Meinung der Teilnehmer eines großen europäischen Schilddrüsen-Kongresses. Gefragt
war nach dem Management neu aufgefundener nodulärer Schilddrüsenveränderungen. Einhellig wurde, neben der Erhebung
der Anamnese und des klinischen Befundes als Erstuntersuchung der TSH-Spiegel
bestimmt und eine Feinnadel-AspirationsZytologie angestrebt. Das weitere Vorgehen war heterogen, aber mit bestimmten
Trends über die Zeit, die in Abb. 3 dargestellt sind. Es zeigt sich, dass der Ultraschall bereits seit Ende der 90er-Jahre einen
hohen Stellenwert hat, der über die Zeit
eher zunimmt. Die Re-Biopsie und die ReEvaluation wird auch bei zunächst unauffälligen Befunden regelmäßig empfohlen.
Bei Verdacht auf Malignitätsentwicklung
wird die operative Entfernung favorisiert.
Letztlich lässt sich auch an dieser Stelle
festhalten, dass die wissenschaftliche und
methodische Entwicklung der letzten Jahre
nur in wenigen Fällen mit einem hohen
Evidenzgrad evaluiert ist. Damit gewinnt
die persönliche Erfahrung und die klinische Einschätzung im Behandlungsverlauf
einen wichtigen Einfluss auf die individuelle Vorgehensweise.
Merksatz: Die Operation wird in der
gängigen Praxis häufig bei Malignitätsverdacht indiziert.
Eine Analyse der methodischen Grundlage
für diesen möglichen Bias erhält man bei
Untersuchung der unterschiedlichen
Ergebnisse einzelner Arbeitsgruppen unter
Einbeziehung der verschiedenen Auswahlkriterien (s. Abb. 4). Die zugrunde liegenden Daten sind in der Übersicht von Tee et
al. (2007) zusammengefasst. Der Review
zeigt, dass bei unterschiedlich weiter Indikationsstellung diagnostischer Maßnahmen die Präzision der gestellten Diagnose
variiert. Wird eine weite Indikationsstel-
Schilddrüsenchirurgie
Spezifität
Abb. 3: Zusammengefasste Empfehlung der bis 2008 vorliegenden Leitlinien und
Abb. 4: Eine Zusammenstellung der mittleren Sensitivität bei gegebener mittlerer
Konsensus-Statements (Leitlinien) im Vergleich zu der geäußerten Vorgehensweise
Spezifität in zwölf ausgewählten Arbeiten mod. nach Tee et al. (2007). Der Trend wird
in der Praxis (ATA = American Thyroid Association, ETA = European Thyroid
durch unterschiedliche Einschlusskriterien vorgetäuscht und stellt somit einen
Association jeweils mit der in der Arbeit aufgeführten Jahreszahl der Publikation)
Selektionsbias dar.
lung für die Diagnostik gewählt, werden
weniger präzise Ergebnisse gewonnen,
aber es werden mehr maligne Befunde
der Operation zugeführt. Etwas plakativ
kommt die Arbeit zu dem Ergebnis, dass
bei weiter Indikationsstellung viele Operationen für benigne Befunde, bei enger Indikationsstellung viele übersehene maligne
Befunde vorliegen. In der Summe wird
abgeschätzt, dass bis zu einem Drittel der
malignen Befunde übersehen werden
könnten (Tee et al., 2007).
Eine entsprechende Modellrechnung
wurde schon in dem vorherigen Abschnitt
zitiert, auf die an dieser Stelle erneut verwiesen wird (McCartney und Stukenborg,
2008). Als eine Konsequenz wurde im amerikanischen Sprachraum die entsprechende
Leitlinie überarbeitet, der SchilddrüsenSzintigraphie ein größerer Stellenwert
eingeräumt und ein neues Klassifikationssystem für zytologische Befunde eingeführt.
Die Cochrane-Library zeigte bis zum
ersten publizierten Review (Samraj und
Gurusamy, 2007) zu der Notwendigkeit
einer intraoperativen Drainageeinlage kein
Interesse für klinisch basierte Indikationsstellungen bei der Schilddrüsen-Chirurgie,
hat aber zwischenzeitlich verschiedene
Fragestellungen formuliert. Entsprechende
Arbeitsgruppen haben Ergebnisse für das
Jahr 2014 angekündigt.
Die AWMF hat in 2010 für benigne und in
2012 für maligne Schilddrüsenerkrankungen neue Leitlinien entwickelt. Beide
Dokumente sind im Internet frei verfügbar:
http://www.leitlinien.net,
Registernummer 003/002 und
http://www.awmf-leitlinien.de,
Registernummer 088 – 002
Beide Leitlinien sind im Konsensverfahren
unter Einbeziehung international verfügbarer Evidenz abgestimmt. Geplant ist die
Überarbeitung mit Aufarbeitung der relevanten Literatur bis spätestens Herbst 2016.
Bei benignen Befunden wird nach AWMF
2010 die Durchführung einer FeinnadelPunktion empfohlen, wenn ein nicht-operatives Vorgehen erwogen wird. Diese Diagnostik soll auch bei bildgebend suspekten
Knoten, tumorverdächtigen Halslymphknoten oder einem lokal invasiven Wachstum vor einer Operationsplanung erfolgen.
Bei malignitätsverdächtigen Knoten sollte
aufgrund des Risikos eines erst postoperativ möglichen Karzinomnachweises grundsätzlich eine vollständige Entfernung des
betroffenen Gewebes, zumindest einer
Seite durchgeführt werden.
Bei malignen Befunden stellt nach AWMF
2012 die Sonographie der Schilddrüse und
der Halslymphknoten eine unverzichtbare
präoperative Untersuchung zur Knotenbeurteilung dar. Unscharfe Randbegrenzung, Mikroverkalkungen und zentrale
Hypervaskularisation zeigen ein erhöhtes
Malignitätsrisiko an. Präoperativ soll eine
Szintigraphie zur Planung einer Schilddrüsenoperation durchgeführt werden, um bei
einer Hemithyreoidektomie unter keinen
Umständen autonome Befunde der Gegenseite zurückzulassen. Eine Feinnadel-Punktion sollte bei malignitätsverdächtigen
Knoten durchgeführt werden. Die Indikation zur Operation wird bei zytologisch
benignem Befund von den klinischen und
bildgebenden Befunden bestimmt, so dass
auch an dieser Stelle eine Abwägung notwendig ist.
Merksatz: Die praktische Erfahrung
hat einen wichtigen Einfluss auf die
Vorgehensweise bei der Abklärung
malignitätsverdächtiger Veränderungen.
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Medtropole | Sonderausgabe | September 2013
Abb. 5: Frau Dr. Garn (Nuklearmedizin) und Prof. Kallinowski (Chirurgie) im direkten Austausch über die Untersuchungsergebnisse eines Schilddrüsenpatienten nach
Szintigraphie. Noch während der Patient auf der Gantry liegt, kann der nächste Schritt – z. B. die Punktionsnotwendigkeit – abgesprochen werden.
Die Wichtigkeit der Zweitmeinung
Zweitmeinungen sind bei malignen
Erkrankungen häufig nachgefragt und in
Form von Tumorkonferenzen im klinischen
Alltag etabliert (http://www.youtube.com/
watch?v=2SZTUPZCaD8). Zweitmeinungen
bei Operationsindikationen sind bislang
eher ungewöhnlich und vor allem von
Patienten oder deren Angehörigen angefordert. Dabei sind in der Regel Kostenträger
oder bezahlte Experten auf der Angebotsseite, deren Neutralität nicht überschätzt
werden darf. Eine Nachsuche bei Google
ergibt 211.000 Einträge, die typischerweise
plakativ „40 Prozent aller Operationen
sind unnötig“ oder „eine kostenfreie
Zusatzleistung für alle Versicherten“
bereits in der Betreffzeile bewerben.
Eine Nachsuche in der Literaturdatenbank
„medline“ am 18. August 2013 ergibt unter
dem Suchbegriff „mandatory second opinion“ 319 Literaturstellen – die wissenschaftliche Welt scheint zu Zweck und
Nutzen der Zweitmeinung wenig Aussagen
zu benötigen. Neuere Arbeiten betreffen –
neben der Festlegung einer Referenzpathologie – die Interaktion zwischen Krankenhaus und Zuweisung (Thorsen et al., 2012).
In der Arbeit wird der Wunsch nach einem
guten Dialog offenkundig, der den bislang
als asymmetrisch empfundenen Zuwei-
10
sungsprozess auf eine neue kollegiale Ebene
heben soll. Bislang wurde ein solcher Prozess eher im kollegialen System innerhalb
des Krankenhauses gelebt – die räumliche
Nähe befördert ein menschliches Verständnis, das den fachlichen Austausch beflügelt
(Abb. 5). Andererseits kann die soziale
Interaktion innerhalb eines Hauses die
kritische Sicht beeinträchtigen.
Wie Thorsen et al. (2012) festhalten, können
rasche Antworten aber nicht nur spezifische
Fragen klären, sondern auch Verantwortung
besser verteilen und letztlich dem Patienten
nützen. Bei der Schilddrüse scheint – wie
oben dargestellt – ein besonders sensibler
Indikationsbereich vorzuliegen – Knoten
sind häufig, Karzinome sind selten und
das Vorgehen nach Leitlinien deckt viele
relevante Fragen nicht ab. Etwa seit 2008
sind für Schilddrüsenerkrankungen entsprechende Angebote auszumachen: Kliniken, Niedergelassene, Selbsthilfegruppen
und Verbände konkurrieren mit Offerten.
Bislang ist aber kein Katalog häufiger
Schlüsselfragen zu wichtigen klinischen
Aspekten auszumachen.
In einer kürzlich publizierten Übersicht
wurden die klinischen, sonographischen
und zytologischen Entscheidungsgründe
für eine operative Therapie nodulärer
Schilddrüsenveränderungen zusammen-
gefasst (Maia und Zantut-Wittmann, 2012).
Eingestuft wurden in zehn Arbeiten insgesamt 876 Patienten. Die Knoten waren
in den einzelnen Arbeiten zwischen 11 und
56 Prozent maligne ohne Unterschiede
zwischen den einzelnen Entscheidungskriterien: Im Mittel lag bei 20 Prozent der
Knoten Malignität vor bei klinischen Gründen für eine Operation. Wurde die Operationsindikation sonographisch begründet,
waren 26 Prozent der Fälle maligne.
Bei zytologisch malignitätsverdächtigen
Befunden bestätigte sich der Verdacht bei
24 Prozent der Präparate.
Merksatz: Die klinische Erfahrung kann
in einem Verfahren zur obligatorischen
Zweitmeinung genutzt werden.
Asklepios Hamburg hat dazu ein
Pilotprojekt gestartet.
Asklepios hat sich daher entschlossen, in
zwei Hamburger Kliniken ein Pilotprojekt
zu starten (Abb. 6): Die obligatorische
Zweitmeinung zur Frage der Operationsindikation bei Schilddrüsenerkrankungen.
Aus Zeit- und Kostengründen wurde eine
elektronische Lösung zwischen zwei Krankenhäusern dem traditionellen „Konferenzsystem“ vorgezogen. Eine verschlüsselte Bild- und Tontechnologie wurde
installiert. Nach einer Selbstverpflichtung
zur obligatorischen Überprüfung der
Schilddrüsenchirurgie
Kontakt
Prof. Dr. med. Friedrich Kallinowski
Chefarzt
Allgemein- und Viszeralchirurgie
Asklepios Klinik Harburg
Eißendorfer Pferdeweg 52
D-21075 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18 86 - 2534
Fax (0 40) 18 18 86 - 3457
E-Mail: [email protected]
Abb. 6: Frau Prof. Tonus (links) und Prof. Kallinowski bei der Kick-off-Veranstaltung
„Schilddrüse – Zweitmeinung eingebaut“ in der Pressestelle der Asklepios Zentrale
getroffenen Entscheidung durch die beiden
oben abgebildeten Chirurgen wurde ein
Dokumentationsbogen entworfen. Alle
Befunde stehen vollständig elektronisch
zur Verfügung und der präsentierende
Kollege formuliert zunächst seine Meinung,
verdeckt für die Kollegin, und umgekehrt.
Vorgelegt wird weiter der geäußerte Patientenwunsch. Dann erfolgt die Beurteilung
und Einschätzung durch das Gegenüber.
Die Beurteilungen werden dann verglichen
und diskutiert. Gegenüber der Diskussion
in der eigenen Abteilung und der eigenen
Klinik können hier durch die unabhängige
Betrachtung des Kollegen andere Aspekte
und Gewichtungen deutlicher zu Tage
treten.
Das System wurde Ende Juli 2013 eingeführt. Nach den ersten Wochen kann festgehalten werden, dass in etwa zwei Drittel
der Fälle Konsens und in etwa einem Drittel der Fälle unterschiedliche Bewertungen
zu verzeichnen waren. Die Empfehlungen
werden nachfolgend mit den Patienten
besprochen, die entsprechend der Befundlage aufgeklärt werden. Bislang wurden
die Empfehlungen in neun von zehn Fällen
akzeptiert. In bislang einem Fall hatte die
Patientin aus familiären Gründen eine eindeutige Präferenz, die der Empfehlung
nicht folgte. In Fällen unterschiedlicher
Empfehlungen waren die Patienten in
ihrer Wahl klar und hatten einen Favoriten.
Alle Daten werden archiviert und im Verlauf analysiert – es ist zu erwarten, dass
der neue Service einen Mehrwert für die
Patienten zeigt und verstärkt nachgefragt
wird.
Hodak, SP et al. Information for clinicians: commercially
available molecular diagnosis testing in the evaluation of
thyroid nodule fine-needle aspiration specimens.
Thyroid. 2013 Feb; 23(2): 131-4. DOI:
10.1089/thy.2012.0320. Epub 2012 Nov 27
Kouniavsky G, Zeiger MA. The Quest for Diagnostic Molecular Markers for Thyroid Nodules With Indeterminate or
Literatur
Suspicious Cytology. J Surg Oncol. 2012; 105: 438-443.
Kwak JY, Jung I, Baek JH et al.: Image reporting and cha-
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al., Revised Ame-
racterization system for ultrasound features of thyroid
rican Thyroid Association Management Guidelines for
nodules: multicentric Korean retrospective study. Korean J
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Radiol 2013; 14(1): 110-117.
Cancer. The American Thyroid Association (ATA) Guide-
Maia FFR, Zantut-Wittmann DE. Thyroid nodule manage-
lines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
ment: clinical, ultrasound and cytopathological parameters
Thyroid Cancer. Thyroid 19 (11): 1167-1214, 2009.
for predicting malignancy. CLINICS 2012; 67(8): 945-954.
Duick DS, Klopper JP, Diggans JC et al. The Impact of
McCartney CR, Stukenborg GJ: Decision analysis of discor-
Benign Gene Expression Classifier Test Results on the
dant thyroid nodule biopsy guideline criteria. J Clin Endo-
Endocrinologist–Patient Decision to Operate on Patients
crinol Metab 2008, 93(8): 3037-3044.
with Thyroid Nodules with Indeterminate Fine-Needle
Paschke R, Reiners C, Führer D, Schmid KW, Dralle H,
Aspiration Cytopathology. Thyroid 22 (10): 996-1001, 2012.
Brabant G: Empfehlungen und offene Fragen in der
Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ: Management of thyroid
Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenknoten.
nodules in adult patients. Head & Neck Oncology 2010,
Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 1831-1836.
2: 11-16.
Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid
Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with
surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
and without nodules-diagnosis and treatment. Dtsch Arz-
Issue 4. Art. No.: CD006099. DOI:
tebl Int 2012; 109(29-30): 506-16.
10.1002/14651858.CD006099.pub2.
Gharib H, Papini E, Paschke R. Thyroid nodules: a review of
Tee YY, Lowe AJ, Brand CA, Judson RT. Fine-needle aspira-
current guidelines, practices, and prospects. European Jour-
tion may miss a third of all malignancy in palpable thyroid
nal of Endocrinology 2008; 159: 493-505.
nodules. A comprehensive literature review. Ann Surg
Hambleton C, Kandil E: Appropriate and accurate diagno-
2007; 246: 714-720.
sis of thyroid nodules: a review of thyroid fine-needle aspi-
Thorsen O, Hartveit M, Baerheim A. General practitioners’
ration. Int J Clin Exp Med 2013; 6(6): 413-422.
reflections on referring: An asymmetric or non-dialogical
process? Scand J Prim Health Care, 2012; 30: 241-246.
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ISSN 1863-8341
Impressum
Redaktion
Dr. Franz Jürgen Schell
(verantw.)
Prof. Dr. Friedrich Kallinowski
Prof. Dr. Carolin Tonus
Herausgeber
Asklepios Kliniken
Hamburg GmbH
Unternehmenskommunikation
Rudi Schmidt V. i. S. d. P.
Rübenkamp 226
22307 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-82 66 36
Fax (0 40) 18 18-82 66 39
E-Mail: [email protected]
Auflage: 9.500
Erscheinungsweise: 4 x jährlich
www.medtropole.de
Termine der Hanseatischen
Klinikkonferenzen
Ein Tag – alle Abteilungen: Das ist die
Idee der Hanseatischen Klinikkonferenzen.
Nur hier haben Sie die Gelegenheit,
die Experten nahezu aller in Hamburg
relevanten klinischen Fachabteilungen
zu treffen:
Gemeinsam für Gesundheit.
Die Teilnahme ist kostenlos.
Termine 2013
02. Feb. Nr. 23: Stoffwechsel
27. Apr. Nr. 24: Notfall in der
Arztpraxis
01. Jun. Nr. 25: Kardiologie
Update 2013
24. Aug. Nr. 26: Neurochirurgie
Anmeldung
Asklepios Kliniken Hamburg GmbH
Ärzteakademie
Lena Götze
Tel. (0 40) 18 18-85 25 42
Weitere und aktuelle Informationen
www.asklepios.com/klinikkonferenzen
21. Sep. Nr. 27: Altersmedizin
09. Nov. Nr. 28: Psychosomatik
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