Die Patientenquittung – Eine kritische

Verwaltungs- und Wirtschaftsakademie
und Berufsakademie Göttingen
Dipl.-Kfm. Kaspar Stubendorff
Die Patientenquittung –
Eine kritische Auseinandersetzung
Thesis
Markus Döring
Tegeler Weg 14
37085 Göttingen
GBW08.W.003
26.04.2011
I
Inhaltsverzeichnis
II
Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................III
III
Abbildungsverzeichnis ............................................................................................ IV
1
Einleitung ..................................................................................................................1
2
Systembedingte Umgebungsvariablen ......................................................................3
2.1
Das Sachleistungsprinzip als vorherrschendes Abrechnungsprinzip in der
Gesetzlichen Krankenversicherung und dessen Beurteilung ....................................3
2.2
Einheitlicher Bewertungsmaßstab .............................................................................5
3
Die Patientenquittung als exemplarischer Lösungsansatz .........................................6
3.1
Rechtliche Grundlage der Patientenquittung .............................................................6
3.2
Gründe für die Einführung der Patientenquittung .....................................................7
4
Analyse der wirtschaftlichen Zusammenhänge .........................................................9
4.1
Das ökonomische Modell ..........................................................................................9
4.2
Das ökonomische Prinzip ........................................................................................10
4.3
Erwartungen des Patienten an einen Leistungserbringer.........................................12
4.3.1
Klassisches Käufer-Verkäufer-Verhältnis ...............................................................12
4.3.2
Käufer-Verkäufer-Verhältnis in der GKV ..............................................................13
4.4
Prinzipal-Agent-Beziehung .....................................................................................16
4.5
Moral Hazard ..........................................................................................................18
4.6
Angebotsinduzierte Nachfrage ................................................................................20
4.7
Wohlfahrtsökonomik ...............................................................................................22
4.7.1
Konsumentenrente...................................................................................................22
4.7.2
Produzentenrente .....................................................................................................24
4.7.3
Konsumentenrente und Produzentenrente im Marktgleichgewicht ........................25
4.7.4
Wohlfahrtverlust bei dem Wirken von Moral Hazard.............................................26
4.8
Auswirkungen der Preistransparenz auf das Konsumentenverhalten .....................28
I
4.9
Schlussfolgerungen der wirtschaftswissenschaftlichen Betrachtungsweise für die
Patientenquittung.....................................................................................................30
5
Kostenerstattung als Alternative .............................................................................31
5.1
Rechtliche Grundlage der Kostenerstattung ............................................................31
5.2
Auswirkungen auf den Patienten bei Wahl der Kostenerstattung ...........................32
5.3
Moral Hazard bei der Kostenerstattung...................................................................34
5.4
Beurteilung der Kostenerstattung ............................................................................34
5.5
Obligatorische Kostenerstattung .............................................................................35
5.5.1
Modell der obligatorischen Kostenerstattung..........................................................35
5.5.2
Auswirkungen der obligatorischen Kostenerstattung..............................................36
6
Zusammenfassung ...................................................................................................38
IV
Literaturverzeichnis.................................................................................................. V
V
Rechtsquellenverzeichnis .........................................................................................IX
II
II
Abkürzungsverzeichnis
BEMA – Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen
BIP – Brutto-Inlandsprodukt
bzw. – beziehungsweise
EBM – Einheitlicher Bewertungsmaßstab
evtl. – eventuell
G-BA – Gemeinsamer Bundesausschuss
ggf. – gegeben falls
GKV – Gesetzliche Krankenversicherung
GMG – Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung
GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte
GOZ – Gebührenordnung für Zahnärzte
IGeL – Individuelle Gesundheitsleistungen
IGV – Integrierte Versorgung
IQWIG – Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
KBV – Kassenärztliche Bundesvereinigung
KV – Kassenärztliche Vereinigung
KVK – Krankenversicherungskarte
OECD – Organisation for Economic Co-Operation and Development
PKV – Private Krankenversicherung
RLV – Regelleistungsvolumen
SGB – Sozialgesetzbuch
sog. – sogenannt
vgl. – vergleiche
z.B. – zum Beispiel
III
III
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP der OECD-Länder im Jahr
2008 ..............................................................................................................................1
Abbildung 2: Durchschnittliche jährliche Wachstumsrate der realen Pro-KopfGesundheitsausgaben von 1997 bis 2007 .....................................................................2
Abbildung 3: Beispiel einer Patientenquittung .............................................................8
Abbildung 4: Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ................................................10
Abbildung 5: Kunde und Lieferant im Gesundheitswesen 1 ......................................12
Abbildung 6: Kunde und Lieferant im Gesundheitswesen 2 ......................................14
Abbildung 7: Kunde und Lieferant im Gesundheitswesen 3 ......................................15
Abbildung 8: Asymmetrie der Information zwischen Leistungserbringer und Patient
....................................................................................................................................17
Abbildung 9: Vertrauensverhältnis zum Arzt .............................................................17
Abbildung 10: Fachkompetenz des Arztes .................................................................18
Abbildung 11: Angebotsinduzierte Nachfrage ...........................................................21
Abbildung 12: Konsumentenrente ..............................................................................23
Abbildung 13: Produzentenrente ................................................................................25
Abbildung 14: Konsumentenrente und Produzentenrente im Marktgleichgewicht ...26
Abbildung 15: Wohlfahrtsverlust bei angebotsinduzierter Nachfrage .......................27
IV
1
Einleitung
Das Gesundheitssystem in Deutschland gehört zu den kostenintensivsten Gesundheitssystemen in der Welt. Deutschland liegt zusammen mit Österreich auf Platz vier
des Rankings der Organisation for Economic Co-Operation and Development
(OECD), wenn man die Ausgaben der Gesundheitssysteme in Relation zum BruttoInlandsprodukt (BIP) setzt (vgl. Abbildung 1). Dieser Auswertung zufolge haben nur
die USA, Frankreich und die Schweiz mehr Prozent vom BIP für Ihre Gesundheits-
5,9
6,5
6,0
7,0
6,9
7,2
7,1
7,8
7,3
8,4
8,1
8,7
8,5
9,0
8,7
9,1
9,0
9,1
9,7
9,4
9,7
9,9
9,8
10,2
9,9
10,5
10,4
10,7
10,5
16,0
11,2
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
Vereinigte Staaten
Frankreich
Schweiz
Österreich
Deutschland
Kanada
Belgien
Niederlande
Portugal
Neuseeland
Dänemark
Schweden
Island
Italien
Spanien
OECD
Irland
Vereinigtes…
Australien
Norwegen
Finnland
Japan
Slowakische republik
Ungarn
Luxemburg
Tschechische…
Polen
Chile
Korea
Türkei
Mexiko
% des BIP
systeme ausgegeben.1
Abbildung 1: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP der OECD-Länder im Jahr 20082
Obwohl Deutschland seit Jahren zu den OECD-Ländern mit den prozentual höchsten
Ausgaben im Gesundheitssystem gehört, ist die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in den Jahren 1997 bis 2007 im Vergleich zu den anderen OECD-Ländern unterdurchschnittlich verlaufen. Betrachtet man den angegebenen Zeitraum, stellt man
fest, dass die Gesundheitsausgaben in Deutschland lediglich um 1,7% (real) pro Jahr
gestiegen sind. Die durchschnittliche Ausgabensteigerung bei allen OECD-Ländern
lag im selben Zeitraum bei 4,1% jährlich (vgl. Abbildung 2). Diese positive Kostenentwicklung wird den Kostendämpfungsmaßnahmen der letzten Gesundheitsreformen in Deutschland zugeschrieben.3
1
Vgl. OECD, Gesundheitsdaten 2010, S. 1.
Vgl. OECD, Gesundheitsdaten 2010, S. 1.
3
Vgl. OECD, Finanzierung, S. 2 und OECD, Gesundheitsdaten 2010, S. 1f .
2
1
Abbildung 2: Durchschnittliche jährliche Wachstumsrate der realen Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben von
1997 bis 20074
Eine Kostendämpfungsmaßnahme war die Einführung einer Patientenquittung für
gesetzlich krankenversicherte Patienten. Die Patientenquittung war ein Bestandteil
im Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG), welches zum 01. Januar 2004 in
Deutschland eingeführt wurde. Die rot-grüne Bundesregierung suchte zu diesem
Zeitpunkt nach Möglichkeiten dem Trend der steigenden Kosten im deutschen
Gesundheitswesen entgegenzuwirken.5
In Kapitel 2 wird dargestellt, welche Umgebungsvariablen im deutschen Gesundheitssystem vorherrschen. Bei dieser Darstellung soll sich in dieser Thesis auf zwei
ausgewählte Punkte konzentriert werden. Zum einen soll näher auf das Sachleistungsprinzip eingegangen werden, zum anderen soll der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) skizziert werden. Beide ausgewählten Umgebungsvariablen bilden
tragende Säulen des in Deutschland vorhandenen Gesundheitssystems und beeinflussen somit nachhaltig beabsichtigte Gesetzesänderungen.
Der Gesetzestext für die Patientenquittung und die Gründe für die Einführung der
Patientenquittung werden im Kapitel 3 dargestellt.
Unter anderem waren die Ziele der Patientenquittung, die Transparenz im Abrechnungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erhöhen und bei den
Patienten ein ressourcenschonendes Verhalten zu bewirken. Ob diese Ziele erreicht
4
5
Vgl. OECD, Finanzierung, S. 2.
Vgl. Koalitionsvertrag 2002, S. 53.
2
wurden, wird im Kapitel 4 anhand von ausgewählten ökonomischen Betrachtungsweisen untersucht. Hierzu wird zunächst kurz die Funktionsweise von ökonomischen
Modellen erläutert. Danach wird die Patientenquittung unter den nachfolgenden ökonomischen Aspekten eingehender betrachtet: Welche Erwartungen hat der Patient an
einen Leistungserbringer? Welche Auswirkungen hat ein Informationsungleichgewicht auf die Handlungsweisen von Leistungserbinger und Patient? Wie wirkt sich
der Moral Hazard auf die Handlungen von Leistungserbringer und Patient aus? Gibt
es durch moralisch verwerfliches Handeln einen Wohlfahrtsverlust im deutschen
Gesundheitssystem? Und verändert das Wissen um die entstandenen Kosten beim
Leistungserbringer wirklich das Konsumverhalten der Patienten?
Bei dieser ökonomischen Betrachtungsweise soll eine utilitaristische Handlungsweise der Akteure unterstellt werden. Die im Utilitarismus vorhandenen Schwächen
sollen in dieser Thesis vernachlässigt werden.6
Abschließend wird im Kapitel 5 das Modell der Kostenerstattung dem Sachleistungsprinzip mit Patientenquittung gegenübergestellt um aufzuzeigen, ob die Kostenerstattung an sich oder eine obligatorische Kostenerstattung eine Alternative zum
Sachleistungsprinzip mit der Patientenquittung sein kann.
Eine Zusammenfassung der erwähnten Fragestellungen zum Thema der Patientenquittung findet man im Kapitel 6.
2
Systembedingte Umgebungsvariablen
2.1
Das Sachleistungsprinzip als vorherrschendes Abrechnungsprinzip in
der Gesetzlichen Krankenversicherung und dessen Beurteilung
In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) herrscht das Sachleistungsprinzip.
Durch das Sachleistungsprinzip können Versicherte der GKV die medizinisch notwendigen Leistungen grundsätzlich als Sach- oder als Dienstleistung in Anspruch
nehmen. Da jede medizinische Leistung der GKV als Sach- oder Dienstleistung gewährt wird und durch die gezahlten Beiträge der Versicherten finanziell abgesichert
ist, entstehen den Patienten grundsätzlich keine weiteren Kosten. Ausnahmen von
dieser Regelung sind möglich. Als Beispiel für medizinische Leistungen, für welche
6
Der interessierte Leser findet eine umfassende Auseinandersetzung mit dem Utilitarismus und anderen ökonomischen Theorien im Buch von Thomas Rice: Stichwort: Gesundheitsökonomie – Eine
kritische Auseinandersetzung.
3
die Patienten finanziell selbst aufkommen müssen sind z.B. individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL-Leistungen) zu nennen. Medizinische Leistungen, die nicht
direkt über die Krankenversicherungskarte (KVK) zwischen Leistungserbringer und
Krankenkasse abgerechnet werden können, sind die Ausnahme in der Leistungsversorgung und werden von den wenigsten Versicherten in Anspruch genommen.7 Für
die Dienstleistungen schließen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern ab. Leistungserbringer sind z.B. Krankenhäuser, Ärzte, Fachärzte, Zahnärzte,
Apotheken und sonstige Institutionen, die medizinische Leistungen für Patienten
erbringen und die Kosten den Krankenkassen in Rechnung stellen. Durch das Verfahren der Sachleistung erhalten die Patienten keine separate Rechnung von den
Leistungserbringern für die in Anspruch genommenen Leistungen.8 Die entstanden
Kosten werden quartalsweise im Nachhinein über die zuständige Kassenärztliche
Vereinigung (KV) mit den Krankenkassen abgerechnet. Da die tatsächlich entstandenen Kosten erst nach der Abrechnung feststehen, wurde bisher davon abgesehen,
die Patienten über die voraussichtlich entstehenden Kosten zu informieren. Der Anspruch der Patienten auf die Information der verursachten Kosten bei einem Leistungserbringer wurde in § 305 Abs. 1 SGB V festgehalten, jedoch wurde diese Möglichkeit von den Versicherten kaum genutzt.9 Ergänzende Ausführungen werden
hierzu in Kapitel 2.2 gemacht.
Festzuhalten ist, dass sowohl Krankenkassen, als auch Leistungserbringer darauf zu
achten haben, dass die Sach- und Dienstleistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht werden. Die Versicherten dürfen Leistungen nur im notwendigen Umfang in
Anspruch nehmen. In Kapitel 4.2 wird näher erläutert, was in diesem Zusammenhang „wirksam“ bedeutet.10
Die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen stellt sowohl rechtlich als auch faktisch den Regelfall der gesundheitlichen Versorgung in der GKV dar. Für die gesetzlich krankenversicherten Patienten ist das Prinzip der Sachleistung eine praktikable
Angelegenheit, da sie die entstehenden Kosten nicht persönlich abrechnen müssen
und sie außer der Praxisgebühr und den gesetzlichen Zuzahlungen keine weiteren
Aufwendungen haben. Die Patienten können jede Leistung in Anspruch nehmen, die
im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen ist, sofern
7
Vgl. KBV: Versichertenbefragung, S. 37.
Vgl. § 15 SGB V.
9
Vgl. Wolf, Markus: Patientenquittung, S. 85.
10
Vgl. § 2 Abs. 2 und 4 SGB V.
8
4
sie medizinisch notwendig ist. Die Kosten für die medizinisch notwendige Behandlung haben die Patienten mit ihren Beiträgen bezahlt, die sie selbst oder bei Familienversicherten der Hauptversicherte11 an seine Krankenkasse abgeführt haben.12
Das Sachleistungsprinzip ist für die Patienten auf der einen Seite zwar sehr praktikabel, auf der anderen Seite entsteht für die Patienten eine Intransparenz der Kosten, da
die von ihnen in Anspruch genommenen vertraglichen Leistungen über die KVK
abgerechnet werden. Somit haben die Patienten keinen Bezug zu den von ihnen verursachten Kosten. Diese Situation soll durch die Einführung der Patientenquittung
verbessert werden.13
2.2
Einheitlicher Bewertungsmaßstab
Wie bereits erwähnt, werden in Deutschland ambulante Behandlungen bei einem
niedergelassenen Arzt für gesetzlich krankenversicherte Patienten über die KVK
abgerechnet. Die Abrechnung zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen erfolgt nicht unmittelbar, sondern quartalsweise über die Kassenärztliche
Vereinigung (KV) des jeweiligen Bundeslandes. Die KVen sind, ebenso wie gesetzliche Krankenkassen, Körperschaften des öffentlichen Rechts und für Vergütungsangelegenheiten der Vertragsärzte zuständig.14
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) wird im Rahmen der Bundesmantelverträge15 zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen vereinbart.16
Nach § 87 Abs. 2 SGB V werden durch den EBM die Inhalte der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges Verhalten zueinander dargestellt. Das
wertmäßige Verhalten zueinander wird durch einen Punktwert angegeben.17
Die Abrechnungen über den EBM finden quartalsweise statt und erfolgen innerhalb
eines Regelleistungsvolumens (RLV) einer Arztpraxis. Das RLV einer Arztpraxis ist
11
In der GKV ist es unter bestimmten Voraussetzungen möglich, dass sowohl der Ehegatte als auch
die Kinder kostenfrei über die Mitgliedschaft des beitragszahlenden Hauptversicherten mitversichert
sind.
12
Vgl. GID (Nr. 34), S. 3.
13
Vgl. GID (Nr. 34), S. 3.
14
Vgl. Lüngen, Markus: Anreizwirkungen, S. 136-138.
15
Bundesmantelverträge regeln als allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge die (vertrags)-ärztliche
Versorgung. Ihr Geltungsbereich erstreckt sich auf den Geltungsbereich des SGB.
16
Vgl. § 82 SGB V.
17
Vgl. Lüngen, Markus: Anreizwirkungen, S. 136-138.
5
der praxisindividuelle Anteil an dem Gesamtbudget, welches einer Arztgruppe in
einer Region prospektiv zusteht. Das RLV ist das Produkt der vorgegebenen Fallpunktzahl der Arztgruppe und der bisherigen Fallzahl einer spezifischen Praxis im
Vorjahresquartal. Außerhalb des RLV werden Notfallbehandlungen und Präventionsmaßnahmen abgerechnet, damit diese Leistungen keiner Mengenbegrenzung unterworfen sind und von den Patienten jederzeit in Anspruch genommen werden können.18
Bis zum Erreichen des RLV kann eine Arztpraxis die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert abrechnen. Wurde von der Gesamtgruppe der Ärzte mehr als
die zuvor abgeschätzte Menge an Leistungen erbracht, wird der Punktwert für alle
erbrachten Leistungen abgesenkt, so dass der Arzt nun mit einem festen Euro-Betrag
pro Leistung rechnen kann, sofern die Leistungen noch nicht das praxisindividuelle
RLV erreicht haben. Erst, wenn die erbrachten Leistungen das praxisindividuelle
RLV überschreiten, werden Abstaffelungen der Vergütung pro Leistungspunkt vorgenommen.19
Welche Auswirkungen das praxisindividuelle RLV im Zusammenhang mit der
Wohlfahrtsökonomik hat, wird im Kapitel 4.7 eingehender betrachtet.
3
Die Patientenquittung als exemplarischer Lösungsansatz
3.1
Rechtliche Grundlage der Patientenquittung
In § 305 Abs. 2 SGB V heißt es:
„Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und
medizinische Versorgungszentren haben die Versicherten auf Verlangen schriftlich
in verständlicher Form, direkt im Anschluss an die Behandlung oder mindestens
quartalsweise spätestens vier Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem die Leistungen in Anspruch genommen worden sind, über die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten (Patientenquittung) zu unterrichten. […] Der Versicherte erstattet für eine quartalsweise schriftliche Unterrichtung
nach Satz 1 eine Aufwandspauschale in Höhe von 1 Euro zuzüglich Versandkosten.
[…] Die Krankenhäuser unterrichten die Versicherten auf Verlangen schriftlich in
verständlicher Form innerhalb von vier Wochen nach Abschluss der Krankenhausbe18
19
Vgl. Lüngen, Markus: Anreizwirkungen, S. 136-138.
Vgl. Lüngen, Markus: Anreizwirkungen, S. 136-138.
6
handlung über die erbrachten Leistungen und die dafür von den Krankenkassen zu
zahlenden Entgelte. [...]“20
3.2
Gründe für die Einführung der Patientenquittung
Wie in den vorhergehenden Punkten bereits angedeutet, ist die Entwicklung der Kosten im Gesundheitswesen der ausschlaggebende Punkt dafür, dass es in den letzten
Jahren diverse Gesundheitsreformen gegeben hat.21 Im Jahr 2002 vereinbarten die
Regierungsparteien SPD und Bündnis 90/ Die Grünen in einem Koalitionsvertrag,
die Informationstransparenz für die Patienten zu erhöhen, damit die Kostensteigerung im Gesundheitswesen verlangsamt oder sogar gestoppt werden. Unter anderem
sollte dieses Ziel durch die Einführung einer Patientenquittung für die Patienten der
Gesetzlichen Krankenversicherung erreicht werden. Die Versicherten sollen als
mündige Patienten ein Kostenbewusstsein für die von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen bei den jeweiligen Leistungserbringern im Gesundheitswesen entwickeln können.22 Weiterhin sollten den Patienten durch die Einführung einer Patientenquittung ein Kontrollinstrument in die Hand gegeben werden, durch welches sie
die in Rechnung gestellten Leistungen des Leistungserbringers nachvollziehen können. Das in Deutschland vorhandene Abrechnungsprinzip über die KVK trägt nicht
zur Transparenz der erbrachten Leistungen für die gesetzlich versicherten Patienten
bei, da die Leistungserbringer ihre Leistungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung
abrechnen (vgl. 2.2). Die Kassenärztliche Vereinigung erhält von den Krankenkassen
nur eine Gesamtvergütung für die erbrachten ärztlichen Leistungen, welche sie dann
unter den einzelnen Leistungserbringern verteilen muss.23 Durch diese indirekte Abrechnung entsteht für gesetzlich versicherte Patienten, also den Konsumenten von
Gesundheitsleistungen, eine Intransparenz hinsichtlich der ärztlichen Leistungen und
den dadurch entstandenen Kosten.24
Daher lautet das Argument der Politiker, dass durch eine Patientenquittung (vgl. Abbildung 3) dem Patienten ein vollständiger Überblick über die von ihm in Anspruch
20
§ 305 Abs. 2 SGB V.
Vgl. Lüngen, Markus und Schrappe, Matthias: Policy, S. 41.
22
Vgl. Koalitionsvertrag 2002, S. 53.
23
Da das Vergütungssystem in Deutschland so vielschichtig ist, dass man diesbezüglich eine eigene
Thesis schreiben könnte, soll an dieser Stelle nicht weiter auf dieses Thema eingegangen werden. Der
interessierte Leser findet nähere Informationen zu diesem Thema unter folgender URL:
http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/2146.html.
24
Vgl. Wolf, Markus: Patientenquittung, S. 85.
21
7
genommenen Gesundheitsleistungen verschafft werden kann und der Versicherte
aufgrund seiner Eigenverantwortung ein ressourcenschonendes Verhalten an den Tag
legen könnte. Durch die Patientenquittung kann der Versicherte die (voraussichtlichen) Geldbeträge sehen, die der Leistungserbringer mit der Krankenkasse abrechnet
und könnte aufgrund seiner Preissensibilität die Beträge kritisch hinterfragen.25
Durch diese Leistungs- und Kostentransparenz wird dem Versicherten grundsätzlich
die Möglichkeit gegeben, die Wirtschaftlichkeit seiner Behandlung zu überprüfen.26
Abbildung 3: Beispiel einer Patientenquittung27
25
Vgl. Epstein, Arnold M.: Rolling, S. 1694.
Vgl. GID (Nr. 34), S. 6 und GID (Nr. 35), S. 2.
27
Vgl. KBV Versichertenbefragung, S. 1.
26
8
4
Analyse der wirtschaftlichen Zusammenhänge
4.1
Das ökonomische Modell
Ökonomen versuchen komplexe wirtschaftswissenschaftliche Zusammenhänge in
möglichst einfachen Modellen darzustellen, um die Zusammenhänge zu veranschaulichen. Hierfür ist es notwendig, dass gewisse Grundannahmen getroffen und irrelevante Fragestellungen per Annahme ausgeschlossen werden. Für das ökonomische
Modell ist es üblich, dass die fiktive Person des homo oeconomicus angenommen
wird. Der homo oeconomicus lässt sich bei seinem wirtschaftlichen Handeln nur von
seinem persönlichen Nutzen und Gewinn leiten.28
Der Begriff „homo oeconomicus“ beschreibt in den Wirtschaftswissenschaften eine
fiktive Person, die stets rational handelt. Diese Rationalität bezieht sich auf die wirtschaftlichen Handlungsweisen dieser fiktiven Person. Dies bedeutet, dass ein homo
oeconomicus als Konsument stets versucht, seinen eigenen Nutzen zu maximieren,
wohin gegen er als Unternehmer stets seinen Gewinn maximiert. Bei gegebenen Beschränkungen durch die Umwelt wird der homo oeconomicus sich immer für die
bestmögliche Handlungsalternative entscheiden. Als Handlungsalternativen werden
in der Regel zwischen dem Maximalprinzip, nach dem mit gegebenen Mitteln versucht wird, einen möglichst großen Erfolg zu erzielen und dem Minimalprinzip, Erreichung eines vorgegebenen Zieles mit möglichst geringem Aufwand und dem Extremumprinzip unterschieden. Das Extremumprinzip bedeutet, dass der homo oeconomicus versucht, das Verhältnis zwischen Erfolg und Mitteleinsatz möglichst optimal zu gestalten. Um zu entscheiden, welches die bestmögliche Handlungsalternative
ist, verfügt er über vollständige Informationen. Durch diese Annahmen können in
den Wirtschaftswissenschaften Lösungen für spezifische Probleme gefunden werden.29
Ob der Patient über vollständige Informationen verfügt und ob zusätzliche Informationen eine Änderung im Konsumverhalten bewirken, wird im Kapitel 4.8 eingehender betrachtet.
28
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 551.
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 551-556 und Hayek, Friedrich August von und Bosch, Alfred: Verfassung, S. 80-81 und Bundeszentrale Für politische Bildung:
Duden: S. 1.
29
9
4.2
Das ökonomische Prinzip
Das ökonomische Prinzip, auch Wirtschaftlichkeitsprinzip oder Rationalprinzip genannt, bildet einen Grundsatz in der Wirtschaftstheorie. Nach diesem Grundsatz sollte wirtschaftliches Handeln in einer Umgebung von begrenzten Mitteln stets wirtschaftlichen Zielen dienen. Als wirtschaftliche Ziele gelten bei privaten Haushalten
oder Konsumenten z.B. deren Nutzenmaximierung, wohingegen Produzenten bzw.
Unternehmen versuchen, ihre Gewinne zu maximieren.30
Bezogen auf das Gesundheitswesen kann der Nutzen für den Patienten, also dem
Konsumenten des deutschen Gesundheitssystems, der Zugewinn an Gesundheit zugrunde gelegt werden (vgl. Abbildung 4).31
Gesundheit
H
Hmax
H0
p1
0
X0
X(Hmax)
XH(Mitteleinsatz)
Abbildung 4: Nachfrage nach Gesundheitsleistungen32
An dieser Stelle wird unterstellt, dass alle Patienten sich ausschließlich rational und
entsprechend den Annahmen des homo oeconomicus verhalten. Darum wird ein rational handelnder Patient solange einen Arzt aufsuchen, bis sein Nutzen, in diesem
Fall seine Gesundheit, maximiert wurde.33
In der Abbildung 4 wird der Mitteleinsatz XH, in diesem Fall die Anzahl der Arztbesuche, auf der Abszisse nach rechts abgetragen. Der jeweilige Grenznutzen, in diesem Fall die Gesundheit des Patienten, wird auf der Ordinate nach oben abgetragen.
30
Bundeszentrale für politische Bildung: Duden: S. 1.
Vgl. GID (Nr. 35), S. 5-6 und Rice, Thomas: Stichwort, S. 90ff.
32
Eigene Abbildung in Anlehnung an Schumann, Jochen, Meyer, Ulrich, Ströbele, Wolfgang: mikroökonomischen, S. 140.
33
Vgl. Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 77-87.
31
10
Es ist davon auszugehen, dass der (Grenz-)Nutzen der Patienten-Gesundheit mit der
Häufigkeit der Arztbesuche zunächst ansteigt. Hierbei wird unterstellt, dass sich der
Gesundheitsnutzen für den Patienten relativ zum Mitteleinsatz XH durch die Arztbesuche verhält. Ab einem bestimmten Mitteleinsatz X(Hmax) sinkt der Gesundheitsnutzen für den Patienten, da ein entsprechender Mitteleinsatz nicht mehr zwangsläufig
zu einem verbesserten Gesundheitsergebnis führt. Daher spricht man ab der Stelle
X(Hmax) von einem abnehmenden Grenznutzen im Verlauf weiterer Arztbesuche.
Weiterhin sei erwähnt, dass in der Abbildung 4 lediglich eine einzelne Krankheit
betrachtet wird. Sollten weitere Krankheiten hinzukommen, würde der Gesundheitsnutzen entsprechend wieder ansteigen, da der erneute Mitteleinsatz zur Linderung
der neuen Krankheit und somit zur Steigerung der Gesundheit eingesetzt werden
würde.
Aufgrund der Tatsache, dass der Grenznutzen für die Patienten ab dem Zeitpunkt
X(Hmax) sinkt, stellt sich die Frage, ob und in wie weit sich dies auf die Anzahl der
Arztbesuche auswirkt.
Jeder rational handelnde Patient würde abwägen, ob ein zusätzlicher Arztbesuch seine Gesundheit weiter verbessert und welche Kosten ihm für diesen weiteren Arztbesuch entstehen. Da z.B. die Praxisgebühr nur bei der ersten Arztkonsultation im
Quartal zu entrichten ist und alle weiteren Konsultationen im selben Quartal nicht
mit einer Praxisgebühr belegt sind, entstehen für den Patienten keine weiteren Kosten. Entsprechend vorteilhaft ist es für den Patienten, für jeden noch so geringen Zuwachs an Gesundheitsnutzen einen Arzt aufzusuchen. Andere Faktoren wie z.B. die
Fahrkosten zur Praxis und die aufgewendete Zeit des Patienten sollen nicht betrachtet
werden.34
Nun stellt sich die Frage, ob durch die Einführung einer Patientenquittung für die
Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung ein Zusatznutzen entsteht, damit
der Patient als homo oeconomicus rationale Entscheidungen treffen kann. Dies ist
insbesondere interessant, da der Patient für die Patientenquittung bezahlen muss.
Dieser Frage wird in den nächsten Kapiteln nachgegangen, da hier die Erwartungen
des Patienten an einen Leistungserbringer im deutschen Gesundheitssystem eingehender betrachtet werden.
34
Vgl. Passon, Anna und Siegel, Martin: Marktmodell, S. 115-119 und Breyer, Friedrich/Zweifel,
Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 77-87 und Rice, Thomas: Stichwort, S. 124.
11
4.3
Erwartungen des Patienten an einen Leistungserbringer
4.3.1
Klassisches Käufer-Verkäufer-Verhältnis
Wenn ein Versicherter einen Leistungserbringer im Gesundheitswesen aufsucht,
stellt sich die Frage, in welchem Verhältnis diese beiden Akteure zueinander stehen.
Dies wird in den folgenden Beispielen verdeutlicht.
Im klassischen Käufer-Verkäufer-Verhältnis einigen sich der Käufer und der Verkäufer darüber, welche Leistung zu erbringen und welcher Preis dafür zu bezahlen ist. In
der Regel möchte der Käufer ein bestimmtes Gut von dem Verkäufer erwerben und
der Verkäufer verlangt einen von ihm bestimmten Preis für das gewünschte Gut.35
Abbildung 5: Kunde und Lieferant im Gesundheitswesen 136
Das klassische Käufer-Verkäufer-Verhältnis wird an dieser Stelle an einem Beispiel
aus einer Bäckerei erläutert: Ein Kunde geht in eine Bäckerei und möchte von dem
Bäcker Croissants kaufen. Der Kunde wird die Croissants erhalten, da der Bäcker die
Croissants backt, im Angebot hat und diese auch zum angegebenen Preis verkaufen
möchte. Sofern der Kunde den Preis der Croissants akzeptiert, wird der Bäcker dem
Kunden die Croissants aushändigen, der Kunde wird die Croissants direkt bei dem
Bäcker bezahlen und der Kauf der gewünschten Leistung ist abgeschlossen (vgl. Ab-
35
Peterson, Tanja: Gesundheitswesen, S. 7f und Kranich, Christoph: Individualität, S.15.
Eigene Darstellung in Anlehnung an Peterson, Tanja: Gesundheitswesen, S. 7f und Kranich, Christoph: Individualität, S.15.
36
12
bildung 5).37 Sofern der Kunde eine Quittung über den Kauf verlangt, wird der Bäcker dem Kunden einen Kassenbon mitgeben, oder eine Rechnungsquittung ausstellen. Die Ausstellung der Quittung oder die Mitgabe eines Kassenbons ist für den
Käufer kostenfrei. Der Käufer wird einen Kassenbon oder eine Quittung allerdings
nur benötigen, falls er einen Beleg bzw. Beweis für das übergebene Geld benötigt.38
Dies kann z.B. der Fall sein, wenn die erworbenen Croissants nicht für ihn persönlich
bestimmt sind, sondern für eine dritte Person, welcher die entstandenen Kosten
nachgewiesen werden sollen.
4.3.2
Käufer-Verkäufer-Verhältnis in der GKV
Im deutschen Gesundheitswesen steht zwischen dem Patienten, also dem Kunden,
und dem Leistungserbringer, z.B. dem Arzt, die Krankenkasse. Der Patient bezahlt
eine Versicherungsprämie an die Krankenkasse, und diese bezahlt den Leistungserbringer für die erbrachten Leistungen im Rahmen der bestehenden Verträge und
des Leistungskataloges der GKV. Dies bedeutet, dass der Patient keinen Einfluss auf
den zu zahlenden Beitrag hat und nur Leistungen in Anspruch nehmen kann, die in
der Satzung seiner Krankenkasse oder im Sozialgesetzbuch (SGB) stehen. Weiterhin
erhält der Arzt keine direkte Bezahlung durch den Patienten, da er sein Geld über die
Kassenärztliche Vereinigung und somit letztendlich von der Krankenkasse bekommt.39 Diese Aussage betrifft nicht die IGeL-Leistungen und auch nicht sonstige
Leistungen, die dem Patienten privat in Rechnung gestellt werden (vgl. Abbildung
6).
37
Vgl. Peterson, Tanja: Gesundheitswesen, S. 7f und Kranich, Christoph: Individualität, S.15.
Vgl. Döring, Birga u.a.: Zahlungsarten, S. 219.
39
Vgl. Peterson, Tanja: Gesundheitswesen, S. 7f und GID (Nr. 35), S. 2-15.
38
13
Abbildung 6: Kunde und Lieferant im Gesundheitswesen 240
Vergleicht man nun die Situation im deutschen Gesundheitswesen mit der klassischen Situation bei einem Bäcker, stellt man fest, dass der Patient seine Versicherungsprämie an die Krankenkasse bezahlt, ohne letztendlich zu wissen, welche Leistungen er dafür erhält. Die Krankenkasse zahlt nur für angemessene Leistungen – in
diesem Beispiel sind es Brötchen. Wenn der Patient nun aber Croissants beim Leistungserbringer nachfragt, der Arzt aber nur angemessene Brötchen liefern darf und
auch nur diese bezahlt bekommt, stellt sich die Frage, ob der Patient wirklich die
Rolle eines mündigen Kunden einnimmt (vgl. Abbildung 7).41
40
Eigene Darstellung in Anlehnung an Peterson, Tanja: Gesundheitswesen, S. 7f und Kranich, Christoph: Individualität, S.15.
41
Vgl. Peterson, Tanja: Gesundheitswesen, S. 7f und GID (Nr. 35), S. 2-15.
14
Abbildung 7: Kunde und Lieferant im Gesundheitswesen 342
Weiterhin ist festzuhalten, dass im deutschen Gesundheitswesen der Patient ausschließlich Leistungen für sich selbst nachfragt. Ein Patient kann seine beim dem
Leistungserbringer erworbene Gesundheit an keine weitere Person weitergeben.
Da für die Patientenquittung 1,00 EUR (plus Porto) zu bezahlen ist, stellt sich die
Frage, ob ein als homo oeconomicus agierender Patient die Patientenquittung anfordert, da die in Anspruch genommenen Leistungen bereits durch seine gezahlten
Krankenkassenbeiträge beglichen worden sind. Gesünder wird der Patient durch das
Ausstellen einer Patientenquittung auch nicht, so dass auch ein Zugewinn an Gesundheit als Nutzen ausscheidet.43
Aufgrund des fehlenden Gesundheitsnutzens der Patientenquittung stellt sich die
Frage, ob die in der Patientenquittung enthaltenen Informationen über die entstandenen Kosten einen weiteren Nutzen für den Patienten haben. Daher wird der Wissens-
42
Eigene Darstellung in Anlehnung an Peterson, Tanja: Gesundheitswesen, S. 7f und Kranich, Christoph: Individualität, S.15.
43
Vgl. GID (Nr. 35), S. 9.
15
unterschied zwischen Leistungserbringer und Patient im nachfolgenden Kapitel erläutert.
4.4
Prinzipal-Agent-Beziehung
Unter einer Prinzipal-Agent-Beziehung versteht man, dass eine Person (Prinzipal) für
eine andere Person (Agent) tätig wird, die beiden Personen aber einen unterschiedlichen Wissensstand haben. Kann der Prinzipal das Verhalten des Agenten nicht
überwachen, wird sich der Prinzipal in aller Regel weniger für den Agenten einsetzen, als sich der Agent wünschen würde, oder im Allgemeinen von auszugehen wäre.
Dies kann z.B. im Verhältnis zwischen einem Arzt und seinem Patienten eine Rolle
spielen. Der Arzt hat in aller Regel ein höheres medizinisches Fachwissen als der
Patient. Somit obliegt es dem Arzt, eine für den Patienten geeignete Behandlungsmethode auszuwählen. Einen Mangel an Informationen vorausgesetzt, wird ein Patient
sich auf die Aussagen des Arztes verlassen müssen. Der mündige Patient wird zwar
in letzter Zeit immer häufiger erwähnt,44 doch wird auch ein mündiger Patient nicht
in der Lage sein, den gleichen Wissensstand eines Mediziners zu erlangen (vgl. Abbildung 8). Aufgrund des fehlenden medizinischen Fachwissens wird der Patient eher
die Gesamtumstände, die mit einem Arztbesuch einhergehen, bewerten. Hierzu gehören die Freundlichkeit des Personals, die Sauberkeit der Räumlichkeiten, die medizinische Ausstattung der Praxis und letztendlich die Wartezeit, die der Patient bei seinem Arztbesuch verbringen muss. Somit wird zwar die Initiative für die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen vom Patienten ausgehen, allerdings wird der
Patient dadurch nicht zwangsläufig zum souveränen Nachfrager von Gesundheitsleistungen, da diese durch den Arzt als Leistungserbringer erbracht werden.45
44
Vgl. Techniker Krankenkasse: Patientensouveränität, S. 4f.
Vgl. GID (Nr. 35), S. 5-6 und Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S.
538f.
45
16
Leistungserbringer
Patient
…
…
nicht medizinisch
Diagnostik
Freundlichkeit
Therapie
Sauberkeit
Leitlinien
medizinisch
Wartezeiten
Sicherheit
Ausstattung
usw.
usw.
Kosten
wirtschaftlich
Kosten
Abbildung 8: Asymmetrie der Information zwischen Leistungserbringer und Patient 46
Der Patienten behält sich lediglich die Entscheidung vor, ob er den ärztlichen Ratschlägen und Therapievorschlägen Folge leistet oder nicht. Allerdings ist der Patient
streng genommen selbst in dieser Entscheidung nicht vollkommen frei, da das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient eine wichtige Voraussetzung für den
Heilerfolg ist.47
Somit ist es nicht verwunderlich, dass ein Großteil der Patienten ihren behandelnden
Ärzten ein gutes bis sehr gutes Zeugnis ausstellt und sich bei seinen behandelnden
Ärzten gut aufgehoben fühlt (vgl. Abbildung 9).
Vertrauensverhältnis zum Arzt
3%
1% 4%
sehr gut
gut
39%
53%
weniger gut
überhaupt nicht gut
keine Angaben
Abbildung 9: Vertrauensverhältnis zum Arzt48
46
Eigene Darstellung in Anlehnung an Peterson, Tanja: Gesundheitswesen, S. 12.
Vgl. Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 334.
48
Vgl. KBV: Ergebnisbericht, S.13.
47
17
Fachkompetenz des Arztes
3%
1%
3%
sehr gut
46%
46%
gut
weniger gut
überhaupt nicht gut
keine Angaben
Abbildung 10: Fachkompetenz des Arztes49
Einer Studie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zufolge schätzen 92%
der Patienten das Vertrauensverhältnis zu Ihrem Arzt als gut bzw. als sehr gut ein.
Weiterhin wird den Leistungserbringern auch eine hohe Fachkompetenz zugesprochen. Auch hier stellen 92% der Patienten ihren behandelnden Ärzten ein gutes oder
sehr gutes Zeugnis aus (vgl. Abbildung 10).50
Diese Tatsachen können Auswirkungen auf die Handlungen von Leistungserbringern
und Patienten haben. Die Auswirkungen werden im folgenden Punkt unter dem
Stichwort Moral Hazard eingehender betrachtet. Dies ist insbesondere interessant, da
im Modell des homo oeconomicus per Definition vollständige Information herrscht,
und es somit keinen Moral Hazard geben dürfte.
4.5
Moral Hazard
Man spricht von Moral Hazard, wenn zum Beispiel eine Person nach dem Abschluss
einer Versicherung ihr Verhalten dahingehend ändert, weniger sorgsam mit dem nun
versicherten Gut umzugehen. Moral Hazard beschreibt also eine Situation, in der es
einen Widerspruch zwischen der Kollektivrationalität und der Rationalität des Versicherten, also der Individualrationalität gibt. Das Individuum handelt nicht so, dass es
im Interesse der Allgemeinheit vernünftig wäre, sonder handelt nach seiner ureigensten Interessenlage, ohne Rücksicht auf die Kollektivrationalität. Die Kollektivrationalität gebietet einen schonenden Umgang mit den Ressourcen einer Versicherung,
damit die Versicherungsprämien, und damit die Belastung jedes einzelnen Versicher49
50
Vgl. KBV: Ergebnisbericht, S.13.
Vgl. KBV: Ergebnisbericht, S.13.
18
ten, minimiert werden.51 Weiterhin spricht man auch von Moral Hazard, wenn ein
Leistungserbringer seinen Wissensvorsprung für eigennützige Handlungsweisen
nutzt. Ein Patient kann aufgrund des in Kapitel 4.4 erwähnten mangelnden medizinischen Fachwissens nicht nachvollziehen, warum welche Behandlungsmethode indiziert ist. Somit muss sich der Patient auf die Aussagen seines Arztes verlassen. Gibt
es nun einen Anreiz für den Leistungserbringer, dass er einen höheren Nutzen erhält,
z.B. in dem er höher entlohnt wird, sofern Patienten mehrmals pro Quartal in seine
Praxis kommen, so wird der Leistungserbinger bei einer egoistischen Verhaltensweise versuchen, seine Patienten möglichst oft in seine Praxis einzubestellen, um diesen
finanziellen Vorteil zu erhalten. Ein eigennütziges Vorgehen bei der Kostenerstattung wäre es, wenn mehr Leistungen bei der Patientenversorgung erbracht werden,
als medizinisch erforderlich sind. Der Patient wird in der Regel keine Einwände gegen die zusätzlichen Untersuchungen erheben, da er sich auf seinen selbstgewählten
Leistungserbringer verlassen wird (vgl. Kapitel 4.4). Etwaige Mehrkosten wir der
Patient selbst zahlen müssen, da diese von den Krankenkassen nicht erstattet werden,
sofern sie nicht medizinisch indiziert waren.52
Bei dem Phänomen Moral Hazard muss zwischen den Prinzipien „Sachleistung“ und
„Kostenerstattung“ unterschieden werden. Im Sachleistungsprinzip wird der Moral
Hazard und der damit einhergehende wirtschaftliche Schaden eher durch den Patienten verursacht werden, da dieser durch die KVK letztendlich uneingeschränkten Zugang zu medizinischen Leistungen erhält. Wie bereits in Kapitel 4.2 festgestellt, wird
der Nutzen der in Anspruch genommenen Leistungen mit der Häufigkeit der Inanspruchnahme sinken, sobald der Punkt X(Hmax) überschritten wurde. Somit fällt ein
Zugewinn an Nutzen (Gesundheit) für den Patienten durch die Inanspruchnahme der
unbeschränkten medizinischen Leistungen aus. Seitens des Leistungserbringers wird
es eher keine moralisch verwerflichen Handlungen geben, da seine Leistungsausgaben auf sein RLV begrenzt sind und er finanzielle Einbußen hinnehmen müsste, sofern er mehr Leistungen erbringt, als aus medizinischer Sicht notwendig gewesen
wären.53
Dass der Leistungserbinger unter Umständen eine Nachfrage induzieren kann, wird
im nächsten Abschnitt dargestellt.
51
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 667.
Vgl. GID (Nr. 35), S. 3.
53
Vgl. Lüngen, Markus: Anreizwirkungen, S. 136-138.
52
19
4.6
Angebotsinduzierte Nachfrage
Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient muss eingehender betrachtet werden, da
der Markt der Gesundheitsgüter Besonderheiten aufweist, die nicht charakteristisch
für den üblichen Markt sind. Besonders markant ist hier der Informationsunterschied
zwischen dem Arzt (Anbieter) und dem Patienten (Nachfrager). Diese unvollständige
Information auf Seiten des Patienten wurde bereits im Kapitel 4.4 unter dem Begriff
Prinzipal-Agent-Theorie eingehend erläutert. An dieser Stelle wird näher auf die
Nachfrageverschiebung eingegangen werden, welche durch den Anbieter induziert
werden kann. Eine angebotsinduzierte Nachfrage äußert sich dann, wenn der Arzt
nicht ausschließlich zum Wohle des Patienten handelt.54
Trifft ein Anbieter stellvertretend für den Nachfrager Entscheidungen, die eine Besserstellung des Anbieters zur Folge haben, so wird aus der anbieterdeterminierten
eine angebotsinduzierte Nachfrage. Eine Besserstellung des Anbieters kann nur erfolgen, wenn zwischen dem Leistungserbringer und einer Krankenkasse z.B. ein Vertrag geschlossen wurde, der dem Arzt eine höhere Vergütung zusichert, wenn die
Versicherten der entsprechenden Krankenkasse mehrmals pro Quartal den Arzt aufsuchen, wenn der Patient die erbrachten Leistungen nicht aus eigener Tasche bezahlen muss oder wenn durch das erhöhte Angebot die Menge der erbrachten Leistungen
ausgeweitet wurde. Ist letzteres der Fall, kann nur durch die Absenkung der Vergütung bei Ausschöpfung des Budgets verhindert werden, dass beliebig viele zusätzliche Leistungen erbracht und mit der Krankenkasse abgerechnet werden (vgl. Abbildung 11).55 Dies wird an der nachfolgenden Grafik näher erläutert. Der Preis ist auf
der Ordinate, die Menge auf der Abszisse dargestellt. Die Graphen N0 und N1 bezeichnen die Nachfrage und die Graphen A0 und A1 stellen das Angebot dar. p0 bezeichnet einen fixen Preis, da der Preis durch die staatliche Regulierung der Gebührenordnung fixiert ist. Dies bedeutet, dass am Punkt p0/N0 davon auszugehen ist, dass
Menge M0 nachgefragt wird und die Kosten K = M0 x p0 betragen.56
54
Vgl. Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 334-336.
Vgl. GID (Nr. 35), S. 4f.
56
Vgl. Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 334-336.
55
20
p
Preis
A0
N0
A1
N1
p0
p1
0
M0
M1
Menge
Abbildung 11: Angebotsinduzierte Nachfrage57
Ändert sich nun aufgrund von äußeren Umständen, wie z.B. angebotsinduzierter
Nachfrage, das Angebot A und wird auf A1 ausgeweitet, verschiebt sich die Menge
der erbrachten Leistungen von M0 nach M1. Bei einer höheren Menge M und einem
gleichbleibenden Preis p0 steigen die Kosten der erbrachten Leistungen auf
K = M1 x p0.58
Dass durch eine angebotsinduzierte Nachfrage ein Wohlfahrtsverlust unter allen
Marktteilnehmern eintreten kann, wird im nachfolgenden Kapitel eingehender betrachtet. Weiterhin wird beschrieben, dass der Preis nicht zwingend bei p0 verharrt,
sondern unter gewissen Umständen sinken kann.
57
Eigene Abbildung in Anlehnung an Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 335.
58
Vgl. Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 334-336.
21
4.7
Wohlfahrtsökonomik
4.7.1
Konsumentenrente
Hinsichtlich der Wohlfahrtsökonomik wird zunächst der Nutzen der Konsumenten
näher betrachtet, den sie durch ihre Marktteilahme erlangen. Als Nutzen wird im
ökonomischen Sinn der Zugewinn von einer Sache und den dadurch entstehenden
Mehrwert für die Person definiert (vgl. Kapitel 4.2). Doch ausschlaggebend für den
erhaltenden Nutzen ist zunächst die Zahlungsbereitschaft, die ein Konsument bereit
ist für seinen Zugewinn an Nutzen zu investieren.59
Als Beispiel dient wieder die Situation bei einem Bäcker: Ein Konsument möchte ein
Croissant kaufen. Der Konsument informiert sich in den Zeitungsbeilagen, für welchen Preis das gewünschte Croissant angeboten wird. Nach dem Informieren ist der
Konsument bereit, für dieses Croissant 1,00 EUR zu bezahlen. Dann liegt die Zahlungsbereitschaft des Konsumenten für das gewünschte Croissant bei 1,00 EUR. Nun
sei weiter angenommen, dass der Konsument in eine Bäckerei geht und dieses Croissant kaufen möchte. Das Croissant wird in diesem Geschäft als Sonderangebot beworben und kostet 0,90 EUR. Der Konsument wird dieses Angebot wahrnehmen, da
er ja bereit gewesen ist, 1,00 EUR für das Croissant zu bezahlen. Somit beträgt die
Konsumentenrente 0,10 EUR. Als Konsumentenrente bezeichnet man die Differenz
zwischen dem Preis, den der Konsument zu zahlen bereit ist und dem Preis, den der
Konsument tatsächlich für das Gut bezahlt hat. Dies entspricht der farblich markierten Fläche in der Abbildung 12, also der Fläche zwischen den Punkten A, B und C.
Die Konsumentenrente misst folglich den Nutzen eines Konsumenten aus der Teilnahme am Marktgeschehen (vgl. Abbildung 12).60
Bezogen auf das deutsche Gesundheitswesen ist die Nachfrage der Konsumenten,
also der Patienten sehr unelastisch. Dies bedeutet, dass die Nachfrage immer vorhanden ist, egal zu welchem Preis die Leistung angeboten wird. Eine extrem unelastische Nachfrage gibt es immer bei den Gütern, auf die ein Mensch nicht oder kaum
verzichten kann. Ärztliche Dienstleistungen sind mit Sicherheit Güter, auf die kein
Mensch verzichten kann.61
59
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 160-166 und Rice, Thomas:
Stichwort, S. 125ff.
60
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 160-166 und Rice, Thomas:
Stichwort, S. 125ff.
61
Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Grundwissen, S. 1.
22
Preis
A
Angebot
Konsumentenrente
C
p0
B
Nachfrage
0
M0
Menge
Abbildung 12: Konsumentenrente62
Um den Rentenbegriff anschaulich darzustellen, wird in den Kapiteln 4.7.1 bis 4.7.3
zunächst von elastischen Nachfragen ausgegangen.
In wie weit die unelastische Nachfrage der Patienten mit dem Wohlfahrtsverlust bei
einer angebotsinduzierten Nachfrage eine Rolle spielt, wird im Kapitel 4.7.4 dargestellt.
62
Eigene Abbildung in Anlehnung an Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre,
S. 165.
23
4.7.2
Produzentenrente
Mit Hilfe der Produzentenrente misst man den Nutzen, den ein Verkäufer durch seine
Teilnahme am Marktgeschehen hat. Jeder rational handelnde Verkäufer bietet seine
Leistungen auf dem Markt derart an, dass die Einnahmen die entstandenen Kosten
decken oder übersteigen. Könnten mit den Einnahmen die entstehenden Kosten nicht
gedeckt werden, würde der Verkäufer darauf verzichten, am Marktgeschehen teilzunehmen. Sind die Kosten und die Erlöse gleich, wäre der Verkäufer indifferent über
die Teilnahme am Marktgeschehen. Um eine Produzentenrente zu erlangen, ist eine
Teilnahme am Marktgeschehen zwingend erforderlich. Das bekannte Beispiel mit
dem Bäcker wird nun die Produzentenrente verdeutlichen: Für die Produktion eines
Croissants und für das Anbieten der hergestellten Ware entstehen dem Bäcker 0,50
EUR Kosten pro Croissant. Der Verkäufer würde also bei einem Preis unter 0,50
EUR keinen Gewinn machen und am Marktgeschehen nicht teilnehmen. Daher erwartet der Produzent, dass für sein Gut und seine Dienstleistung mindestens 1,00
EUR durch die Konsumenten bezahlt werden. Die Produzentenrente ist somit die
Differenz zwischen dem an den Verkäufer bezahlten Verkaufspreis des Gutes bzw.
der Dienstleistung und den Produktionskosten, in diesem Beispiel also 0,50 EUR.
Dies entspricht der farblich markierten Fläche A, B und C in der Abbildung 13.63
63
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 166f und Rice, Thomas:
Stichwort, S. 123ff.
24
Preis
p0
Angebot
A
B
Produzentenrente
C
0
Nachfrage
M0
Menge
Abbildung 13: Produzentenrente64
4.7.3
Konsumentenrente und Produzentenrente im Marktgleichgewicht
Abbildung 14 zeigt die Konsumentenrente und die Produzentenrente im Marktgleichgewicht. Die Gesamtrente des Marktes ergibt sich durch die Summe der Flächen der Konsumentenrente und der Produzentenrente.65
Die Konsumenten- und die Produzentenrente, also die farblich markierten Flächen in
der Abbildung 14, zeigen den jeweiligen Nutzen des Konsumenten bzw. des Produzenten. Im Utilitarismus ist der Nutzen ein Wohlfahrtsmaß und wird als oberstes Ziel
allen staatlichen und privaten Handelns gesehen. Ein weiteres Ziel im Utilitarismus
ist, die Summe der Nutzen aller Gesellschaftsmitglieder zu maximieren.66
64
Eigene Abbildung in Anlehnung an Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre,
S. 171.
65
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 173-176.
66
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 487f.
25
Preis
D
A
Angebot
Konsumentenrente
E
Gleichgewichtspreis
Produzentenrente
C
0
B
Nachfrage
Gleichgewichtsmenge
Menge
Abbildung 14: Konsumentenrente und Produzentenrente im Marktgleichgewicht67
4.7.4
Wohlfahrtverlust bei dem Wirken von Moral Hazard
Abbildung 14 ist wie bereits erwähnt, schlecht auf den deutschen Gesundheitsmarkt
übertragbar, da die Nachfrage nach Gesundheit extrem unelastisch ist. Daher soll
anhand der Abbildung 15 die Situation im Gesundheitswesen eingehender betrachtet
werden.
67
Eigene Abbildung in Anlehnung an Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre,
S. 174.
26
Preis
Angebot 1
p0
p1
Angebot 2
B
C
D
G
F
A
E
0
M0
M1
Menge
Abbildung 15: Wohlfahrtsverlust bei angebotsinduzierter Nachfrage 68
Abbildung 15 zeigt den Zusammenhang zwischen der Menge M und dem Preis p.
Diese Abhängigkeit soll zunächst ohne angebotsinduzierte Nachfrage und Moral
Hazard betrachtet werden. Somit ergibt sich die Produzentenrente, wie bereits erläutert, aus der Fläche A, B und C. Die Konsumentenrente beträgt in diesem Extrem der
Elastizität ∞, da die Nachfragekurve in diesem Beispiel senkrecht verläuft. Die Kosten (K) der Krankenkasse betragen die Fläche Menge (M) x Preis (p), also K = p0 x
M0. Wird die Nachfrage nun durch das Wirken von Moral Hazard von einem Leistungserbringer nach rechts verschoben, erhält der Arzt mehr Geld, da die Menge von
M0 nach M1 ausgeweitet wird. Die Produzentenrente besteht nun aus der Fläche E, B
und D. Für den Konsumenten ergeben sich in diesem Extrem keine Änderungen.
Allerdings steigen die Kosten der Krankenkasse. Die Kosten für die Krankenkasse
68
Eigene Abbildung in Anlehnung an Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 335 und Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 171.
27
bei M1 betragen nun K = p0 x M1. Der Leistungserbringer wird seinen Nutzen immer
weiter maximieren können, sofern er sein individuelles RLV nicht überschreitet.
Wird die Nachfrage soweit angebotsinduziert gesteigert, dass das RLV des Leistungserbringers überschritten wird, sinkt als Folge der Überschreitung des RLV der
Punktwert im EBM (vgl. 2.2). Durch den sinkenden Punktwert sinkt der Preis pro
erbrachter Leistung. Es wird ferner angenommen, dass der Preis nach der Überschreitung des RLV des Leistungserbringers auf p1 sinkt. Durch das Absinken des
Preises p von p0 auf p1 und dem Gleichbleiben der Menge M1, reduziert sich die Produzentenrente auf die Fläche E, G, p1. Da die nachgefragte Menge aber weiterhin M1
beträgt, entsteht ein Wohlfahrtsverlust in Größe der Fläche D, F und G.69 Weiterhin
werden als Folge der gestiegenen Krankenkassenausgaben auch die von den Versicherten zu zahlenden Beiträge steigen.70
Durch den Wohlfahrtsverlust wird die Gesellschaft als solche durch das egoistische
Verhalten eines Individuums schlechter gestellt. Eine vorteilhaftere Allokation wäre
möglich.71
Ob das Verhalten der Patienten durch zusätzliche Informationen beeinflusst werden
kann, wird im nachfolgenden Kapitel untersucht.
4.8
Auswirkungen der Preistransparenz auf das Konsumentenverhalten
Wie im Punkt 3.2 dargestellt, erhoffen sich die Politiker durch eine erhöhte Transparenz der entstehenden Kosten eine Änderung des Konsumentenverhaltens, also dem
Verhalten der Patienten.
Im Jahr 1989 sind die Amerikaner Judith H. Hibbard und Edward C. Weeks in einer
Studie der Frage nachgegangen, in wie weit sich das Konsumverhalten von Patienten
ändert, sofern ihnen die bei einem Leistungserbringer entstehenden Kosten im Vorfeld bekannt sind. In dieser Studie wurden eine Versuchs- und eine Kontrollgruppe
gebildet. Beide Gruppen hatten zum einen Teilnehmer aus bundesstaatlichen Behörden, zum anderen Teilnehmer von Medicare, der amerikanischen Krankenversiche-
69
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 170-179.
Vgl. Breyer, Friedrich/Zweifel, Peter/Kifmann, Mathias: Gesundheitsökonomik, S. 335f und Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 171 und Rice, Thomas: Stichwort, S.
123ff.
71
Vgl. Rice, Thomas: Stichwort, S. 200ff.
70
28
rung für Personen ab 65 Jahren.72 Beiden Gruppen wurden nach Ablauf des Testzeitraumes Fragen zu Ihrem Konsumentenverhalten bei den Leistungserbringern gestellt.
Die Ergebnisse wurden im Nachhinein mit denen der Kontrollgruppe verglichen.
Untersucht wurden die Nachfrage nach einem höher qualifizierten Arzt, nach Generika bei Arzneimitteln, nach einem Anbieterwechsel zu einem günstigeren Leistungserbringer, nach Möglichkeiten des Versicherungswechsels und nach den entstandenen Kosten der medizinischen Behandlung, den Praxisbesuchen und den Laboruntersuchungen. Die Versuchsgruppe hatte einen Wissensvorsprung: Die Teilnehmer der Versuchsgruppe wurden im Vorfeld mittels einer Liste über die gängigen
Behandlungsgebühren und deren Preisspannen bei den einzelnen Leistungserbringern
der näheren Umgebung der Versuchsgruppe informiert.73
Nach einem halben Jahr Laufzeit der Studie konnte festgehalten werden, dass die
Gebührenliste bei den Angestellten der bundesstaatlichen Behörden zur Verbesserung des Wissensstandes führte, nicht jedoch bei den Nutzern von Medicare. Weiterhin war festzustellen, dass über diesen erweiterten Wissensstand der Versuchsgruppe
hinaus keine Auswirkungen auf die Durchschnitts- bzw. Gesamtkosten der Arztbesuche, deren Anzahl oder eine Änderung des Konsumverhaltens der beiden Gruppen zu
beobachten war.74
Jetzt stellt sich die Frage, ob die Patientenquittung einen ähnlichen Effekt in
Deutschland hat. Wie bereits in Kapitel 2.1 ausgeführt, wird das sog. Sachleistungsprinzip vom Großteil der gesetzlich Krankenversicherten Patienten in Anspruch genommen. Der Anteil der Nutzer der Kostenerstattung beträgt lediglich 0,19 Prozent
aller Versicherten.75 Eine Patientenquittung haben lediglich 1,6 Prozent aller gesetzlich krankenversicherten Personen in Anspruch genommen.76 Eine Studie in Rheinhessen aus dem Jahr 2003, die als Testlauf der Patientenquittung durchgeführt wurde,
kommt auch zu dem Ergebnis, dass die Patienten zwar von den niedrigen ärztlichen
Honoraren überrascht waren, die Quittung aber weder zu einer vermehrten Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen, noch zu einem sparsameren Patienten-
72
Für nähere Informationen zu Medicare siehe http://www.medicare.gov.
Vgl. Hibbard, Judith H. und Weeks, Edward C.: Fee, S. 78-81.
74
Vgl. Hibbard, Judith H. und Weeks, Edward C.: Fee, S. 81-86.
75
Vgl. GID (Nr. 34), S. 4.
76
Vgl. KBV: Ergebnisbericht, S. 35.
73
29
verhalten geführt hat. In einem Sachleistungssystem fehlt dem Patienten das persönliche materielle Interesse.77
4.9
Schlussfolgerungen der wirtschaftswissenschaftlichen Betrachtungsweise
für die Patientenquittung
Betrachtet man die Einführung der Patientenquittung nun unter rein wirtschaftswissenschaftlichen Gesichtspunkten, so sollte das Verlangen nach einer Patientenquittung bei einem Leistungserbringer durch den Patienten, als handelnder homo oeconomicus, seinen Nutzen maximieren. Jetzt stellt sich die Frage, was der Nutzen für
den Patienten ist, wenn dieser zu einem Leistungserbringer im deutschen Gesundheitssystem geht. In der Regel wird der Patient an einer Erkrankung leiden, von der
er sich durch den Besuch eines Leistungserbringers Linderung oder Genesung erhofft.78 Daher ist die Hauptmotivation für den Patienten, möglichst schnell wieder
gesund zu werden. Für die Gesundung wird der Patient aller Voraussicht nach alle
Leistungen ausschöpfen, von denen er Kenntnis hat und sich eines Nutzens daraus
verspricht. Sind diese Leistungen in dem Leistungskatalog der GKV enthalten, so
sind sie bereits durch die gezahlten Beiträge gedeckt und der Patient wird versuchen,
möglichst viele Leistungen für seine bereits gezahlten Beiträge zu erhalten. Bei Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten sind, wird der Patient abwägen, ob ihm die zusätzlichen Leistungen den Geldbetrag wert sind, den er für diese Leistungen ausgeben muss. Weiterhin wurde festgestellt, dass der Zugewinn an
Informationen über die entstandene Kostenhöhe keinen Einfluss auf die Frequenz der
Arztbesuche oder der in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen hat. Somit hat der Patient einen (kleinen) finanziellen Mehraufwand, wenn er eine Patientenquittung wünscht, aber keinen nennenswerten Nutzen. Die Patientenquittung
macht den Patienten nicht gesünder, sie informiert lediglich über die (voraussichtlich) entstandenen Kosten bei den Leistungserbringern. Um auf das Beispiel mit dem
Kauf der Croissants zurückzukommen: Bei dem Einkauf würde kein Kunde für den
77
Vgl. Studie des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung in der BRD: Kosteninformation, S. 134.
78
Vgl. GID (Nr. 35), S. 5.
30
Bons oder eine Quittung extra bezahlen, wenn er nicht zwingend darauf angewiesen
ist, eine Quittung oder einen Bons zu erhalten.79
Da die Patientenquittung für die gesetzlich krankenversicherten Patienten eingeführt
wurde, die sich nach dem Sachleistungsprinzip behandeln lassen, stellt sich die Frage, ob durch die vorhandene Möglichkeit der Kostenerstattung oder durch die Einführung einer obligatorischen Kostenerstattung die Kosten im deutschen Gesundheitswesen reduziert werden könnten. Ob die Kostenerstattung eine Alternative zum
Sachleistungsprinzip mit Patientenquittung sein kann, wird im Kapitel 5 untersucht.
5
Kostenerstattung als Alternative
5.1
Rechtliche Grundlage der Kostenerstattung
In § 13 Abs. 2 SGB V heißt es:
„Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung
wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in
Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung
der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung,
den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel [des SGB V] genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger
Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung
kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme
dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung
gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz
3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung
besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als
Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu
regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in
Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach
§ 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a
Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach §
79
Vgl. Döring, Birga u.a.: Zahlungsarten, S. 219.
31
129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert
werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein
Kalendervierteljahr gebunden.“80
Die hier genannte Version der rechtlichen Grundlage entspricht der aktuellen Gesetzgebung seit dem 01.01.2011. Auf die Änderungen, die es zum Jahreswechsel
2010/2011 gegeben hat, wird in dieser Thesis nicht näher eingegangen, da die Änderungen eher marginaler Art waren. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass z.B.
der Zeitraum, für den sich ein Patient für die Kostenerstattung entschieden hat, von
einem Kalenderjahr auf ein Kalendervierteljahr reduziert, der Unwirtschaftlichkeitsabschlag gänzlich abgeschafft und der Verwaltungskostenabschlag in das Ermessen
der einzelnen Krankenkassen gelegt wurde.81
5.2
Auswirkungen auf den Patienten bei Wahl der Kostenerstattung
Bei der Wahl der Kostenerstattung müssen Versicherte die entstandenen Kosten bei
dem Leistungserbringer in aller Regel zunächst selbst bezahlen und danach bei Ihrer
Krankenkasse zur Erstattung einreichen. Für Versicherte mit einem geringen Einkommen bedeutet dies einen, die Möglichkeiten des Patienten rasch übersteigenden,
finanziellen Aufwand, die entstehenden Kosten zunächst aus eigener Tasche zu bezahlen und dann auf die Erstattung der Krankenkasse zu warten.82
Da im Falle der Kostenerstattung der Patient als Vertragspartner des Arztes auftritt,
obliegt es dem Versicherten, die Richtigkeit der erstellten (Privat-)Rechnung zu prüfen. Dies fängt damit an, dass geprüft werden muss, ob die aufgeführten Leistungen
auch tatsächlich alle vom Leistungserbinger erbracht wurden. Hierzu müssen die
angegebenen GOÄ- oder GOZ-Positionen vom Patienten nachvollzogen werden.83
GOÄ- und GOZ-Positionen sind Gebührenpositionen aus den Gebührenordnungen
der Ärzte bzw. Zahnärzte. Die Gebührenpositionen setzen sich aus einem Punktwert
der einzelnen Leistung, einem festgelegten Centbetrag und einem Faktor zusammen.84
80
§13 Abs. 2 SGB V.
Vgl. GID (Nr. 34), S. 5 und 8-10, und Techniker Krankenkasse: Abschlag, S. 1.
82
Vgl. GID (Nr. 34), S. 5.
83
Vgl. GID (Nr. 34), S. 6.
84
Vgl. Arztkosten Online: GOÄ, S. 1.
81
32
Die Gebührenpositionen spielen insbesondere dann eine Rolle, wenn der Leistungserbringer nicht mit dem einfachen GOÄ- oder GOZ-Satz abrechnet. Der einfache
Gebührensatz stellt in der Abrechnung über die Krankenversicherungskarte, also im
Sachleistungsprinzip, den Regelfall dar. Bei der Kostenerstattung werden Gebührensätze zwischen dem einfachen und dem 3,5fachen des normalen Gebührensatzes
durch die Leistungserbringer abgerechnet und dem Patienten in Rechnung gestellt.
Die Mehrkosten, die über den einfachen Gebührensatz hinausgehen, werden von den
Krankenkassen nicht erstattet und der Versicherte trägt somit diese Kosten selbst. Ist
der Patient als Selbstzahler mit der Abrechnung der Leistungen nicht einverstanden
oder hat er Fragen zur Abrechnung, muss er sich bei solchen Fragestellungen direkt
mit dem Leistungserbringer auseinandersetzen.85
Der Erstattungsbetrag86 kann zusätzlich um den Verwaltungskostenzuschlag gemindert werden, sofern die gewählte Krankenkasse nicht auf diesen verzichtet.87
Der Patient ist ein Kalendervierteljahr an seine Wahl der Kostenerstattung gebunden.
Würde sich nach den ersten Inanspruchnahmen von Leistungen herausstellen, dass
die Krankenkasse nicht alle verursachten Kosten übernimmt, würde der Patient dieses finanzielle Risiko noch knappe drei Monate tragen. Dies würde unter Umständen
dazu führen, dass ein Patient Krankheiten verschleppt, bis er sich wieder nach dem
Sachleistungsprinzip behandeln lassen könnte. Diese Verschleppung von Arztbesuchen könnte die Gesamtkosten der Erkrankung erhöhen.88
Das Verfahren der Kostenerstattung führt bei den Krankenkassen zu einem deutlich
höheren Verwaltungsaufwand als das Prinzip der Sachleistung. Die von den Versicherten eingereichten Quittungen müssen überprüft und evtl. vorhandene Rabattregelungen und Zuzahlungen abgezogen werden. Letztendlich dürfen von den Krankenkassen auch nur die Kosten erstattet werden, die bei der Inanspruchnahme der Sachleistung angefallen wären und es darf nie mehr erstattet werden als die tatsächlich
nachgewiesenen Kosten.89
85
Vgl. § 5 und § 1 Abs. 2 GOÄ und GID (Nr. 34), S. 5.
Für die Erstattung der einzelnen Gebührenpositionen werden die GOÄ- bzw. GOZ-Positionen durch
die Krankenkasse mit Hilfe einer Software in EBM-Positionen umgerechnet, mündliche Information
der Techniker Krankenkasse.
87
Vgl. Techniker Krankenkasse: Kostenerstattung, S. 1.
88
Vgl. GID (Nr. 34), S. 10.
89
Vgl. Techniker Krankenkasse: erstattet, S. 1.
86
33
5.3
Moral Hazard bei der Kostenerstattung
Wie bereits im Kapitel 4.6 ausgeführt, verschiebt sich bei der Wahl der Kostenerstattung die Wahrscheinlichkeit von moralisch verwerflichen Verhalten vom Patienten
hin zum Leistungserbringer. Bei der Kostenerstattung unterliegt der Leistungserbringer in erster Linie der Kontrolle des Patienten hinsichtlich der von ihm in Rechnung
gestellten Leistungen. Die grundsätzlich vorhandenen Kontrollmöglichkeiten durch
den Medizinischen Dienst der Krankenkassen und durch die Krankenkasse selbst
werden an dieser Stelle vernachlässigt. Folglich obliegt es der Auseinandersetzung
zwischen Krankenkasse und Patienten, ob dem Patienten alle entstandenen Kosten
erstattet werden. Da der Leistungserbringer in diesem Abrechnungsprozess außen
vor ist, obliegt es seinem Verkaufsgeschick, dem Patienten alle notwendigen Leistungen zu Gute kommen zu lassen. Weiterhin kann der Patient aufgrund des Informations- und Wissensdefizites kaum nachvollziehen, ob alle in Anspruch genommenen
Leistungen wirklich von Nöten waren (vgl. Kapitel 4.4). Die voraussichtlich nur anteilige Kostenerstattung durch die Krankenkasse und die dadurch entstehenden
Mehrkosten verringern die Wahrscheinlichkeit, dass das moralische Fehlverhalten
von dem Patienten ausgeht.90
5.4
Beurteilung der Kostenerstattung
Durch die Wahl der Kostenerstattung sollen die Patienten Transparenz über die von
ihnen verursachten Kosten erhalten und ein Preisbewusstsein entwickeln. Hierzu
wäre es auch von Nöten, dass sich der Patient Angebote von konkurrierenden Leistungserbringern einholt, um die Angebote miteinander zu vergleichen und sich auf
dieser Grundlage für einen Leistungserbringer zu entscheiden. Allerdings ist in
Deutschland weder das Informieren über die Kosten von medizinischen Behandlungen, noch das Verhandeln durch die Kassenpatienten über den zu zahlenden Betrag
der medizinischen Leistungen üblich.91
Die Leistungsanbieter könnten Eigenmarketing betreiben, indem sie den Patienten,
die Kostenerstattung gewählt haben, eine schnellere Terminvergabe, geringere War-
90
91
Vgl. GID (Nr. 35), S. 3.
Vgl. GID (Nr. 34), S. 5-6.
34
tezeiten und eine Vorzugsbehandlung versprechen, wie diese sonst nur privat krankenversicherten Patienten angeboten wird.92
Ob dieses erweiterte Serviceangebot und die direkte Abrechnung mit dem Patienten
für den Patienten attraktiv genug ist, um dem Sachleistungsprinzip den Rücken zu
kehren, darf aufgrund der geringen Teilnehmerzahl der Kostenerstattung bezweifelt
werden. Daher ist es interessant, ob sich die Situation der GKV durch die Einführung
einer obligatorischen Kostenerstattung im deutschen Gesundheitssystem verbessern
würde. Welche Auswirkungen eine obligatorische, also eine verpflichtende Kostenerstattung haben könnte, wird im nachfolgenden Kapitel erläutert.
5.5
Obligatorische Kostenerstattung
5.5.1
Modell der obligatorischen Kostenerstattung
Bei dem Modell der obligatorischen Kostenerstattung würde das Prinzip der Sachleistung komplett durch das Modell der Kostenerstattung abgelöst werden. Somit
würden sich die Systeme der Privaten und der Gesetzlichen Krankenversicherung
stark annähern. Dieser Systemwechsel hätte zur Folge, dass an die Stelle der Abrechnung über die KVK für jede Behandlung eine separate Rechnung erstellt wird.
Die erstellten Rechnungen werden dann in jedem Fall von den Patienten zunächst
bezahlt und danach bei der Versicherung zur Erstattung eingereicht werden. Dass
dies einen erheblichen Aufwand bedeutet, lässt sich bereits heute an der Privaten
Krankenversicherung erkennen: Die PKV-Unternehmen beschäftigen Spezialisten,
die alle eingereichten Rechnungen von Leistungserbringern überprüfen.93 Dies wäre
dann auch bei der Gesetzlichen Krankenversicherung der Fall.
Im Zuge einer entsprechenden Systemumstellung würden nicht nur sämtliche kollektivvertraglichen Vergütungsregelungen wie z.B. der EBM und der „Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen“ (BEMA) entfallen, sondern auch alle sonstigen an
das Sachleistungssystem anknüpfenden kollektivvertraglichen Regulierungsinstrumente, durch deren Hilfe derzeit die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung
gesteuert und kontrolliert werden. Als Beispiele sind an dieser Stelle die Arzneimittelvereinbarungen, Festbeträge, die Praxisgebühr und die Arznei-, Heil- und Hilfsmittelrichtlinien zu nennen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verschwän92
93
Vgl. GID (Nr. 34), S. 20.
Vgl. GID (Nr. 35), S. 11.
35
de ebenso wie das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWIG), da die Prüfung einzig und allein den Versicherungen übertragen werden
würde.94 Die weiteren Auswirkungen auf die Patienten, die Krankenkassen und die
Leistungserbringer werden im nächsten Kapitel zusammengefasst.
5.5.2
Auswirkungen der obligatorischen Kostenerstattung
Bei einer vollständigen Umstellung auf die Kostenerstattung würden die Verwaltungskosten der Krankenkassen und Leistungserbringer aufgrund des erhöhten Abrechnungsaufwandes steigen. Nach der aktuellen Gesetzgebung müssten für diese
Mehrkosten die Versicherten der GKV alleine aufkommen, da die Arbeitgeber aufgrund ihres eingefrorenen Arbeitgeberanteils außen vor gelassen werden würden.95
Ob die Patienten dafür als Gegenleistung auf eine wirksamere medizinische Versorgung oder sinkende Versicherungsprämien hoffen dürfen, ist nicht eindeutig zu sagen. Medizinische Leistungen sollten am Behandlungsziel und am Behandlungsergebnis gemessen werden und dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft
entsprechen. Im Idealfall ist solch eine medizinische Versorgung für den Patienten
weiterhin bezahlbar. Allerdings herrscht durch die obligatorische Kostenerstattung
immer die Gefahr einer Überversorgung (vgl. Kapitel 5.3). Letztendlich ist aber die
medizinische Versorgung der Patienten vor allem eine Frage der Behandlungsqualität
und diese wiederum hängt von der fachlichen und sozialen Kompetenz des Leistungserbringers ab.96
Durch die Umstellung auf eine obligatorische Kostenerstattung könnten die Leistungserbringer die Beschränkungen der Budgetierung außer Kraft setzen. Dies würde
mit der Aufhebung der Limitierung der Vergütung des Leistungserbringers durch das
RLV einhergehen und die Leistungserbringer von den bisherigen Regressrisiken befreien. Allerdings wäre es auch wahrscheinlich, dass die Leistungserbringer im Falle
einer obligatorischen Kostenerstattung häufiger mit den Patienten um die Preise von
Gesundheitsleistungen verhandeln müssten. Diese Verhandlungen könnten dazu füh-
94
Vgl. GID (Nr. 35), S. 7.
Vgl: Techniker Krankenkasse: Gesundheitsreform, S. 18.
96
Vgl. GID (Nr. 35), S. 9.
95
36
ren, dass einige Leistungserbinger ihre Leistungen zu Tiefstpreisen anbieten, um sich
im Markt zu behaupten oder um zusätzliche Marktanteile zu erschließen.97
Das Verhältnis zwischen dem Patienten und dem Leistungserbringer könnte auch
problematischer werden, sofern ein Patient nicht, oder nicht fristgerecht die in Rechnung gestellten Leistungen begleicht. Dies würde zum einen das zwischenmenschliche Verhältnis beeinflussen, auf der anderen Seite würden dadurch für den Leistungserbringer höhere Kosten entstehen, wenn die Forderungen durch Mahnungen
eingetrieben werden müssten. Lagert der Leistungserbringer das Mahnwesen aus und
verkauft seine Honorarforderungen an ein externes Unternehmen, spricht man von
einem sog. Factoring, welches auch Kosten mit sich bringt.98
Nach der Umstellung des Systems auf eine obligatorische Kostenerstattung, würde
sich die GKV der heutigen Situation der PKV angleichen. Die GKV müsste Spezialisten beschäftigen, welche die eingereichten Rechnungen der Patienten überprüfen.
Durch diesen Mehraufwand bei den Krankenkassen und der Eliminierung des Sachleistungssystems hätte die Krankenkassen wahrscheinlich keine Möglichkeit mehr,
die Qualität und die Kosteneffizienz von Gesundheitsleistungen zu beeinflussen. Die
Krankenkassen würden letztendlich nur die von den Versicherten eingereichten
Rechnungen prüfen und die entsprechenden Beträge erstatten.99
97
Vgl. GID (Nr. 35), S. 12-14.
Vgl. GID (Nr. 35), S. 13.
99
Vgl. GID (Nr. 35), S. 12.
98
37
6
Zusammenfassung
Wie bereits im Kapitel 4.9 dargestellt, versuchen Patienten in der Regel ihren Nutzen
zu maximieren. Den größten Nutzen haben die Patienten, wenn sie möglichst schnell
wieder genesen oder ihr Leiden durch medizinische Maßnahmen vermindert wird.100
Solange die medizinischen Leistungen durch die gezahlten Beiträge abgedeckt sind,
werden die Patienten jeden noch so kleinen Zugewinn an Gesundheit anstreben.101
Wie hoch die entstandenen Kosten der durchgeführten medizinischen Behandlung
sind, spielt für die Patienten eine untergeordnete Rolle. Die Patientenquittung trägt
zwar zur übersichtlichen Darstellung der bei einem Leistungserbringer verursachten
Kosten bei, hat aber keinen Einfluss auf das Verhalten der Patienten als Konsumenten des deutschen Gesundheitswesens.102 Erst, wenn die Patienten für zusätzliche
medizinische Leistungen weiteres Geld bezahlen müssen, werden sie den voraussichtlichen Nutzen einer medizinischen Behandlung mit den entstehenden Kosten
abwägen. Welche medizinischen Leistungen die Patienten bei dem Leistungserbringer in Anspruch nehmen, richtet sich einerseits nach der medizinischen Indikation,
andererseits richten sich die medizinischen Leistungen auch stark nach dem Vertrauensverhältnis zwischen Leistungserbringer und dem Patienten. Die Patienten sind
aufgrund des mangelnden medizinischen Fachwissens nicht in der Lage, eine adäquate, indizierte Behandlungsmethode auszuwählen. Durch dieses fehlende Fachwissen sind die Patienten auf die Kompetenz, die Erfahrung und das Wohlwollen des
Leistungserbringers angewiesen.103 Handelt der Leistungserbringer nach moralischen
Maßstäben, so wie man es von ihm erwartet, haben sowohl der Patient einen Nutzen
durch die Behandlung, nämlich den Zugewinn an Gesundheit bzw. Linderung seiner
Krankheit und der Leistungserbringer wird für seine erbrachte Leistung bezahlt. Die
Budgetierung durch das RLV verhindern Moral Hazard, da die Leistungserbringer
weniger Geld bekommen, sofern sie übermäßig viele Leistungen abrechnen. Da das
Budget auf die jeweilige Gruppe von Leistungserbringern begrenzt ist, herrscht unter
den einzelnen Teilnehmern einer Gruppe eine indirekte Kontrollfunktion.104
100
Vgl. Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S. 551.
Vgl. GID (Nr. 35), S. 5-6 und Rice, Thomas: Stichwort, S. 90ff.
102
Vgl. Hibbard, Judith H. und Weeks, Edward C.: Fee, S. 78-86.
103
Vgl. GID (Nr. 35), S. 5-6 und Mankiw, Gregory und Taylor, Mark P.: Volkswirtschaftslehre, S.
538f.
104
Vgl. Lüngen, Markus: Anreizwirkungen, S. 136-138.
101
38
Weiterhin ist festzustellen, dass sich die Kostenerstattung nicht als Alternative zum
Sachleistungsprinzip mit Patientenquittung anbietet. Bei der Kostenerstattung verfügen die Patienten zwar über sehr genaues Wissen, wie hoch die entstandenen Kosten
einer medizinischen Behandlung oder Dienstleistung waren, doch müssen sie sehr
genau kontrollieren, welche Gebührenpositionen durch den Leistungserbringer in
Rechnung gestellt wurden. Weiterhin sollten die Patienten in der Lage sein, die verursachten Kosten so lange auszulegen, bis die Erstattung durch die Krankenkasse
vorgenommen wurde.105
Die Einführung einer obligatorischen Kostenerstattung in Deutschland käme einem
vollständigen Systemwechsel gleich. Die im Kapitel 5.5.2 beschriebenen Auswirkungen sollten sorgsam geprüft werden, bevor ein Systemwechsel vorgenommen
wird.106
Letztendlich kann man festhalten, dass es durch die Einführung der Patientenquittung
im System der Sachleistung eine Annäherung zum Prinzip der Kostenerstattung und
der PKV gegeben hat. Weitreichende Änderungen durch diese Annäherung sind allerdings durch die viel zu geringen Nutzeranzahlen nicht eingetreten.107
105
Vgl. GID (Nr. 34), S. 5f.
Vgl. GID (Nr. 35), S. 12-14.
107
Vgl. KBV: Ergebnisbericht, S. 35.
106
39
IV
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IX
Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe angefertigt habe. Ich versichere auch, dass ich bei allen Gedanken, Befunden und anderen Inhalten, die nicht von mir stammen, direkt vor Ort auf die entsprechenden Quellen verwiesen habe. Alle wörtlichen Zitate sind als solche kenntlich
gemacht.
Göttingen, den __________
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