Kongressbericht 16th Lucerne Eye Meeting

Kongresse
16. Lucerne Eye Meeting: Die Oberfläche, nicht nur oberflächlich betrachtet
Dietmar Thumm, Luzern
Zum 16. Mal wurde unter der Schirmherrschaft der
Augentagesklinik Sursee in Luzern der Kongress durchgeführt, der
lange den Namen Swiss Refractive trug und neu als Lucerne Eye
Meeting firmiert. Das diesjährige Motto lautete „Surface Diseases
and Refractive Problems“. Thematisch ging es vor allem um
Allergien und Sicca und deren Einfluss auf unsere tägliche Arbeit,
insbesondere in der Ophthalmochirurgie.
Das Bewusstsein bezüglich der Oberflächen-Problematik des Auges hat sich gewandelt. Da
sich ein so interessantes und vielschichtiges Thema nicht an einem Tag abhandeln lässt, wird
die Luzerner Tagung in 2014 das Thema fortsetzen. Dieses Jahr ging es um den
immunologischen Hintergrund, um eine gründliche Diagnostik der okulären Allergien und
neue Trends in der Sicca-Therapie und -Diagnostik, ferner auch um die LimbusstammzellenInsuffizienz.
Grundwissen und Klinik
Prof. Manfred Zierhut, Tübingen, befasste sich mit dem angeborenen und dem
adaptiven Immunsystem, bei letzterem vor allem mit dem assoziierten Lymphgewebe in
der Schleimhaut (MALT = Mucosal Associated Lymphoid Tissue). Spezifisch am Auge
kennt man inzwischen das EALT, das sich von anderen Schleimhäuten unterscheidet,
wie Magen-Darm (GALT) bzw. Bronchialsystem (BALT).
MALT
Das Konzept der Schleimhaut-assoziierten lymphatischen Steuerung wurde um 1970
beschrieben. Nach lokaler Antigen-Exposition entsteht eine schützende Immunität auf der
Schleimhautoberfläche, vermittelt vor allem durch Immunglobulin A (IgA), das von lokalen
Plasmazellen produziert wird. Ein Oberflächenschutz auf einer spezifischen Schleimhaut
bewirkt im Laufe der Zeit durch Informationsvermittlung über Blut- und Lymphsystem einen
entsprechenden Schutz auch auf anderen Schleimhäuten.
Die okuläre Schleimhaut (Bindehaut) hat einen mehrfachen Schutzeffekt. Jürg Messerli (s. u.)
betont die vier Barrierefunktionen der Augenoberfläche. Die Bindehaut verteilt nicht nur den
Tränenfilm, der Abwehrstoffe enthält, sondern schützt direkt vor Fremdkörpern und
-proteinen.
Die Muzine stellen eine chemische Barriere dar. Der Tränenfilm enthält dazu weitere
Schutzfaktoren: Antimikrobielle Proteine (AMP) wie Lysozym, Lactoferrin und Defensine,
ferner TFF (Trefoil Factor Familiy Peptide (TFF1 und3, mucin-assoziierte Moleküle, welche
die Fliesseigenschaften beeinflussen)) und Collectine sowie die Immunglobuline
(hauptsächlich IgA). Dazu gesellt sich die unspezifische zelluläre Abwehr mit den
Phagozyten wie Makrophagen und Granulozyten, die sich besonders in der Lamina propria
befinden.
EALT
Das EALT (Eye Associated Lymphoid Tissue) wird in Subsysteme unterteilt, die spezifische
Eigenleistungen erbringen:
 (Lacrimal-) Gland Ass. Lymphoid Tissue
(GALT) ((GALT ist oben Magen-Darm!))
 Conjunctiva-Associated Lymphoid Tissue
(CALT)
 Lacrimal Drainage-Ass. Lymphoid Tissue
(LDALT)
Das System verbindet die spezifische Immunität (vermittelt über Lymphozyten und IgA) mit
den unspezifischen Abwehrsystemen. Dabei sind kleine organisierte „Lymphknoten“ und
diffus verteilte Zellen über die ganze Oberfläche verteilt. In den Knötchen befinden sich BZell-Follikel mit T-Zell-Regionen sowie sogenannte M-Zellen, welche die Antigene in und
aus dem Follikel-Assoziierten Epithel (FAE) transportieren. In den Follikeln kann ein
besonders schneller und effizienter „Datenaustausch“ stattfinden und eine rasche Produktion
von B-Zellen (IgA) in Gang gesetzt werden. Die T-Zellen regulieren über CD 4/8-Relation.
Das Raffinierte daran ist die sekretorische Komponente dieses Immunsystems. Sekretorische
IgA (SIgA) werden an Transporter gebunden und verhindern das Eindringen von Antigenen
(„immune exclusion“), können sich aber trotzdem auch an intrazelluläre Antigene (z. B.
Viren) binden.
Entzündung = Dysregulation
Was passiert nun bei Allergie oder Trockenem Auge? Physiologisch befinden sich die
entzündungsfördernden und -hemmenden Faktoren in etwa im Gleichgewicht. Fällt diese
Balance auseinander, haben wir einen pathologischen Prozess. Dies hängt sowohl vom
Antigen-Typ als auch von dessen Präsentation ab, siehe auch die Darstellungen hierzu in den
diversen ausführlichen Arbeiten von Knop und Mitarbeitern.
Die Dysregulation bei Entzündung lässt sich in drei Schritte einteilen:
1. das angeborene Immunsystem reagiert bei chronischer Reizung mit Herstellen eines
proentzündlichen Milieus
2. die adaptive Immunantwort präsentiert eigene Antigene und nicht-pathogene Antigene
3. bei hohem Input geht die natürliche Immuntoleranz verloren
Zierhut zeigte diese regulatorischen Mechanismen anhand von Maus-Experimenten. Sie
münden in ein experimentelles trockenes Auge.
Allergie
Die Allergen-Reaktion, die zu Beissen, Rötung und Schwellung führt, nimmt weltweit zu,
betrug die Allergierate 1940 etwa 2%, so ist sie bis 2000 bereits auf 40% gestiegen. Die
Allergie am Auge ist sehr gut untersucht und die Mechanismen sind bekannt. Rund ein Drittel
aller Heuschnupfen-Patienten haben lediglich eine Conjunctivitis.
Warum allerdings die adaptiven Systeme falsch reagieren, ist noch ungeklärt. Auch bei der TZell-vermittelten atopischen Keratoconjunctivitis (Hochsteuern von TH2, Vermehrung von BZellen über IL-4 und -13 sowie Aktivierung der Eosinophilen über IL-5) bleibt die Ätiologie
unklar. Eine multigenetische Komponente scheint vorhanden zu sein. Dies gilt auch für die
vernale Conjunctivitis (Abb. 2), die hauptsächlich zwischen April und August und zu 80% bei
Knaben gesehen wird. Sie zeichnet sich durch die Papillen im Oberlid und die typischen
STATION04 15.10.13 09:22
Kommentar: Sorry, ist so, Drüsen bleiben
Drüsen, ob im Darm oder am Auge….
Horner-Trantas Dots aus (Conjunctiva
am Limbus verdickt mit kleinen fusionierenden Knötchen;
und ist nicht
ganz ungefährlich, da die chronische Entzündung zu sekundären cornealen Narben führen
kann.
die weissen Flecke auf Höhe der Knötchen bestehen aus abgeschilfertem Epithel)
Allergie und Trockenes Auge
Allergien haben einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität. Schlaf und
Konzentrationsvermögen können gestört sein, Visusbeeinträchtigungen sind nicht selten.
Die Dysbalance der zahllosen Faktoren kann allerlei Kombinationen auslösen. Insbesondere
kann die chronische Allergie eine Meibom-Drüsen-Dysfunktion herbeiführen, die wiederum
zum trockenen Auge führt. Das trockene Auge hat einen insuffizienten Tränenfilm zur Folge,
dies wiederum eine Beeinträchtigung der Oberfläche, was dann wiederum die
Empfänglichkeit des Gewebes für Antigene erhöht.
Eine eigene Entität ist das ebenfalls einem direkten Autoimmunprozess unterworfene
Sjögren-Syndrom, das in der Praxis jedoch wesentlich seltener vorkommt. Da es intensiver
therapeutischer Interventionen bedarf, hat es wohl seinen so klaren Platz in der Systematik
erhalten. Das Infektionsrisiko ist beim Sjögren-Syndrom erhöht.
Die vier Barriere-Systeme
Dr. Jürg Messerli aus Basel zeigte, wie sich das Auge gegen Angriffe gut schützt. Das
fängt mit der hervorragenden Innervation der Hornhaut an. Ein extrem schneller
Reflexbogen und Lidschluss-Bewegungen schützen das Auge. Die Wimpern wirken als
Fremdkörper-Fänger, die Lider als Scheibenwischer. Die Tränenflüssigkeit kann
reflektorisch hochgeregelt werden. Sie wirkt mechanisch als Spülflüssigkeit wie auch
aufgrund antimikrobieller Proteine und anderer Schutzfaktoren.
Das Auge mit seiner Oberfläche von rund 10 cm2 hat andere Voraussetzungen als z. B. die
Haut (rund 2m2). So findet man in der Conjunctiva spezielle Mast- und T-Zellen, spezielle
Lymphgefässe und auch Venen, in der Hornhaut Langerhans-Zellen. Über die Fehler, welche
bei Entzündung im System entstehen, weiss man heute bedeutend mehr (Abb. 3).
Die Zusammensetzung des Tränenfilms ist komplex. Becherzellen stellen Mucin MUC 5 her,
die anderen Schleimhautzellen MUC 1, 2 und 4, die Tränendrüse produziert MUC 7.
Neutrophile und Makrophagen bilden alpha- und beta-Defensine, welche grampositive und
-negative Bakterien zu knacken vermögen. Die von den Epithelzellen produzierten
Cathelicidine können alle Bakterien wie auch Viren und Pilze angreifen. Lipocalin, welches
Siderophoren sequestriert, stammt auch aus Epithelzellen und Makrophagen und tötet E. coli.
Die Steuerung dieser Cytokine, chemotaktischen Immunmodulatoren, ComplementBeeinflusser, LPS-Neutralisierer, Gefässproliferatoren und Histamin-Ausschütter ist komplex,
aber gut erforscht.
Das Auge schützt sich mit vier Abwehrsystemen hintereinander:
1. Tränenfilm mit Glycoproteinen, Immunglobulingradient, commensalen Bakterien und
AMPs (Anti-Mikrobielle Proteine)
2. Epithel mit geschlossenen tight junctions und Becherzellen (zäher Schleim, hält
Keime fest)
3. intraepitheliale Lymphocyten und unkonventionelle T-Zellen (erhöhter AktivationsZustand, aktivieren das akquirierte Immunsystem)
4. MALT-System in der Lamina propria
Dieses gewaltige Abwehrpotenzial braucht einerseits eine genügend starke
Entzündungsreaktion, um den Eindringling zu eliminieren, andererseits soll das Ausmass des
unspezifischen Gewebeschadens aber möglichst gering bleiben. Inmitten dieses Dilemmas
befinden wir uns mit unserer ärztlichen Kunst.
Die Kunst der Allergie-Abklärung
Etwa 10% der Patienten einer Augenarztpraxis kommen wegen Allergiebeschwerden.
Dr. Gerhard Müllner, Allergie-Zentrum am Kantonsspital Luzern, führte durch die
diagnostische Abklärung. Saisonale Conjunctivitiden betreffen vermutlich etwa 30%
der okulären Allergien. Die vernale Keratoconjunctivitis dagegen ist eher bei 3/10 000
zu erwarten.
Die Klassifizierung bzw. Nomenklatur basiert auf klinischen Zeichen oder Symptomen.
Müllner zeigte als Versuch das in Abbildung 4 gezeigte Schema und als Beispiele der
atopischen Keratoconjunctivitis die Abbildungen 5 und 6.
Bei der Abklärung sollte ein Allergologe oder Hautarzt einbezogen sein. Am häufigsten
werden Prick-Tests benutzt. Spezifisches Serum-IgE ist nur ratsam, wenn Pricktests
kontraindiziert sind oder man die Reaktion quantifizieren will. Neu stehen molekulare
Allergietests zur Verfügung, welche Kreuzreaktionen unterscheiden und schwere systemische
Reaktionen auf Nahrungsmittel einzuschätzen helfen. Auch an den conjunctivalen
Provokationstest sollte man denken, der indiziert sein kann, wenn der Hauttest schwierig zu
interpretieren ist.
Therapie
Die Therapie stützt sich auf drei Säulen: Allergen-Karenz (Vermeidung), medikamentöse
Therapie (inkl. evtl. Immunotherapie) und Patientenanleitung.
Bei Heuschnupfen lindern Corticoid-haltige Nasentropfen auch die Augensymptome. Bei
Lidekzem kommt neben cortisonhaltiger Salbe auch Pimecrolimus (Elidel®) in Frage,
besonders in chronischen Fällen. Bei rein okulärer saisonaler Conjunctivitis ohne Rhinitis hat
die Desensibilisierung oft nur mässigen Erfolg.
Die auslösenden Allergene bei der VKC (und AKC) sind noch nicht gefunden, ebenso wie
neue Therapieoptionen für die schweren okulären Allergien.
Das therapeutische Spektrum
Dr. Petra Schollmayer von der Universitäts-Augenklinik Ljubljana, Slowenien,
fokussierte auf das breite Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten. Speziell ging sie auf
die MGD (Meibomian Gland Dysfunction), die Allergie, die toxische Keratoconjuctivitis
und auf alle mit Limbusstammzellen-Insuffizienz einhergehenden Probleme inklusive
kontaktlinseninduzierter Keratopathie ein.
Das Trockene Auge
So sehr uns Publikationen und aktuelle wissenschaftliche Arbeiten die Genese der so häufigen
evaporativen Form der Sicca nahe bringen: Mischformen sind häufig. Daher empfiehlt sich
ein einfacher Ansatz im Sinne der Empfehlungen der Subkommission des Dry Eye
Workshops aus dem Jahre 2007:
- milde Form: künstliche Tränen, Lidrandhygiene
- moderate Form: anti-entzündliche Therapie, unkonservierte Tropfen
- schwere Form: autologes Serum, Mucolytica
- sehr schwere Form: zusätzlich systemische anti-entzündliche Therapie und
Immunsuppressiva
Bei der milden Form helfen auch Verhaltensweisen wie häufigeres Blinzeln am Bildschirm,
Klimaanlage anders einstellen, keine Zugluft, Luftbefeuchter etc., bei der mittleren Form kann
man bereits auch an Sekretagoga denken, wenn indiziert, an Punctum-Plugs oder bei
entsprechender Indikation an Tetracycline. Schwere Oberflächenstörungen können vielfach
mit einer Kontaktlinse vorübergehend gewinnbringend versorgt werden. Bei der sehr
schweren Form kommen auch chirurgische Verfahren (Lidchirurgie/Tarsorrhaphie,
Amnionmembran, Stammzelltransplantation, Drüsentransposition) in Betracht.
Die Medikation (systemisch und topisch) sollte darauf geprüft werden, ob sie die Sicca
beeinflusst und durch Alternativen ersetzt werden könnte. An das toxische
Benzalkoniumchlorid (BAK) ist zu denken, weiter an Aminoglycoside, antivirale Substanzen
wie Zovirax®, Atropin, Lokalanästhetika, gewisse Antiglaukomatosa, Levofloxacin und
Ciprofloxacin.
Diätetische Massnahmen (Omega-3-Fettsäuren etc.) können unterstützend wirken. Muss man
anti-entzündlich arbeiten, doch sind die Regimes nicht immer gleich. Es empfiehlt sich eine
kurzfristige, nicht zu hoch dosierte Therapie mit Oberflächen-Steroiden (Loteprednol,
Fluorometholone).
Die Ciclosporin-A-Therapie hat eindeutig ihren Platz, jedoch ist Restasis® in der Schweiz
nicht zugelassen. An vielen Orten werden lokal hergestellte Tropfen in unterschiedlichen
Dosierungen gebraucht, 0.2% ist wahrscheinlich zu hoch dosiert und brennt, 0.1% scheint
aber effektiver als 0.05% Ciclosporin.
Diabetiker sind gefährdet, ein neurotrophisches Ulcus zu entwickeln, das eine aufwändige
Therapie nach sich ziehen kann.
Allergie
Nebst „Spülen und Kühlen“ soll man den Patienten unbedingt beibringen, nicht mehr zu
reiben. Vasokonstringenzien und Antihistaminika sind erste Wahl, dann kommen die
Mastzell-Stabilisatoren. Es sind etliche Dual- oder Triple-Action-Produkte auf dem Markt,
welche sogar noch bei den Eosinophilen angreifen. Erst dann folgen die topischen Steroide
und die systemischen Antihistaminika. Bei den Autoimmunerkrankungen wie Sjögren,
Stevens-Johnson und okuläres Pemphigoid ist eine frühe Diagnose oft für die Prognose
entscheidend. Es geht nicht ohne systemische Therapie und aufwändige hochdosierte
Lokalbehandlung.
Bag in the Lens – State of the Art (?)
Professor Marie-José Tassignon, BE-Leuven, hielt die State-of-the-Art-Lecture.
Sie beschäftigt sich schon länger mit der Frage, ob sich die klassische KataraktChirurgie verbessern lasse, indem man die Kapselsackprobleme zu beseitigen versucht.
Sie präsentierte ihre Technik der Einklemmung der Intraocular-Linse in die hintere
Kapsel.
Die Technik bedarf der Übung, und nebst den von Frau Tassignon mit Begeisterung
aufgezählten Vorteilen ist einiges zu beachten. Die Rate an postoperativen Makulaödemen ist
etwas erhöht. Auch Add-on-Linsen sind hierbei möglich. Ein Linsenaustausch ist daher
technisch lösbar. Eine interessante Diskussion auch über die optischen Vor- und Nachteile
schloss sich dieser Präsentation an. Die Bücher sind nicht geschlossen. Aber wie die
Diskussion und „der Markt“ zeigt, hat die Methode enorm Mühe, ihre Anhänger zu finden,
obwohl die Ansätze und die dahinterliegende Idee definitiv faszinieren.
Unser täglicher Kampf…
Auch Dr. Elisabeth Messmer, München, ging es um Aspekte der Oberflächen-Probleme
des Auges. Chronische gereizte Augen reduzieren die Leistungsfähigkeit am
Arbeitsplatz, ja, machen manchmal arbeitsunfähig (38% Reduktion der
Leistungsfähigkeit nach Sullivan). 44% der Sicca-Patienten klagen über Visusstörungen,
und schon 10 – 20 Sekunden nach Offenhalten des Auges geht die Sehkraft drastisch
zurück.
Frau Messmer betonte, dass praktisch 100% aller Lasik-Patienten eine Sicca haben, bei 8 –
30 % persistierend und möglicherweise auch mit einer Regression assoziiert. War der
Schirmer vorher schon schlecht, sagte dies eindeutig spätere Schwierigkeiten voraus,
weiterhin asiatische Abstammung, weibliches Geschlecht, höhere Kurzsichtigkeit bzw. tiefere
Abtragungszone, dicker Flap und schmales Scharnier. Auch die Katarakt-OP verursacht
gehäuft trockene Augen, die Spitze liegt bei einem Monat postoperativ. Risikofaktoren sind
vorbestehendes trockenes Auge, Diabetes mellitus und Kollagenosen.
So entdecke ich die Meibomdrüsen-Dysfunktion
Heute gehört eine genaue Analyse der Liddrüsen zur Abklärung bei jedem Patienten.
Schaumiger Tränenfilm und schlechte Stabilität sind ein erhebliches Verdachtszeichen. Man
kann sich in der grossen Vergrösserung auch direkt den Fettfilm anschauen. Er sollte rötlich
aussehen. Eine bläuliche oder gräuliche Farbe weist meist auf einen zu dünnen Fettfilm hin,
richtig rot bedeutet zu dick, dann sieht man meist schon die Schlierenbildung, über die sich
der Patient oft beklagt. Anschliessend sind die Drüsenausführungsgänge zu überprüfen, wobei
vorsichtig etwas Sekret ausgepresst wird. Ist dieses zäh, lässt sich nur wurmförmig oder gar
nichts auspressen, ist die Diagnose gesichert. Meibographie-Geräte, welche die Drüsen z. B.
im Infrarot-Licht darstellen, kommen vermehrt auf den Markt. Sie zeigen funktionierende und
nicht mehr operative Drüsen an.
Nach weiteren Entzündungszeichen ist Ausschau zu halten. Sie können sehr diskret sein.
Manchmal findet man die Entzündung nur auf der Innenseite des Lides. Verschiebungen der
Drüsenausführungsgänge in Richtung innen werden bei chronischer MGD oft beschrieben.
Oft findet man auch Colaretten, abgeschilferte Zellen und Krusten in den Wimpern. Die
Messung der Osmolarität kann für den Spezialisten hilfreich sein, ist aber nicht immer gleich
aussagekräftig. Dies gilt auch für die MMP-9-Bestimmung. Das Vorliegen einer
seborrhoischen Dermatitis und Rosacea sollte ausgeschlossen oder bestätigt werden.
Welches Therapeutikum?
Die Tränenersatzmittel unterscheiden sich. Es ist wichtig, wenigstens ein paar
unterschiedliche Produkte gut zu kennen. Viskosität und Wasserbindung sind wichtige
Faktoren. Fettbestandteile sind heute immer häufiger enthalten. Dabei könnte wesentlich sein,
ob es sich um polare oder unpolare Fette handelt. Nicht alle verhalten sich gleich gut auf der
Oberfläche.
Da höhere Osmolarität auf der Oberfläche ungesund ist, können hypoosmolare Tropfen
sinnvoll sein, daher sollte die Osmolarität der Augentropfen bekannt sein. Frau Messmer
brachte das Konzept der Osmoprotektion ins Rampenlicht, an dem sie wesentlich beteiligt ist.
Als Osmoprotectiva werden Tränenersatzmittel mit sogenannten kompatiblen Soluten
bezeichnet, letztere sind kleine anionische organische soluble Moleküle, die bei Anhäufung
und Wassermangel den Zellstoffwechsel nicht stören. Im Falle von optive® ist das z.B. LCarnitin und Erythritol.
Für eine effiziente Langzeittherapie sollten die Augentropfen konservierungsmittelfrei sein
oder das Konservierungsmittel verträglicher für die Oberfläche (wie z. B. Polyquad).
Sie betonte auch die physikalischen Massnahmen am Lid (Reinigung, Wärmeapplikation etc.)
und die anti-entzündlichen Optionen. Seltene Probleme erfordern häufig einen Spezialisten.
Mit dem Probing (Bougieren der Meibomdrüsen) hat sie wenig Erfahrung. Die Daten zeigen
in ausgewählten Fällen Erfolg. Ob er anhält, wissen wir noch nicht.
Kontaktlinsen: Ein Rundumschlag
Dr. Gudrun Bischoff aus Hamburg versorgte das Auditorium mit einem Schnellfeuer an
Informationen. Ihr Hauptanliegen: Wir Ophthalmologen tragen Verantwortung. Wir
müssen etwas über medizinische Kontaktologie wissen, den Patienten die bestmögliche
Therapieoption anbieten, und wenn wir das nicht selber tun können, müssen wir wissen,
zu welchem Spezialisten man den Patienten schicken kann.
Der Kontaktlinsen-Markt hat sich gewandelt. Rigide PMMA-Linsen gibt es kaum mehr.
Indiziert sind sie fast nur noch bei speziellen Problemen wie Keratoconus oder Erkrankungen,
bei denen z. B. Sklerallinsen sinnvoll sind. Häufig werden heute Monatslinsen aus
Hydrogelen mit hohem Wassergehalt verwendet. Diese gibt es auch als 2-Wochen- oder
Tageslinsen in fast jeder Stärke, Kurvatur und in diversen Materialien und Beschichtungen.
Die neueste Generation sind Silikon-Hydrogele mit hoher Sauerstoff-Durchlässigkeit, aber
schlechterer Benetzung.
Vor Erstanpassung sind die Ausschlusskriterien zu prüfen. Ein trockenes Auge ist keine
Kontraindikation, hingegen ein chronisch entzündlicher Prozess, besonders wenn autoimmun
bedingt. HIV und Diabetes Grad 3 sind ebenso Kontraindikationen wie lokale Abnormitäten,
wobei dies ein dehnbarer Begriff ist. Früher hat man bei einem zystischen Filterkissen keine
KL angepasst, heute wäre das kein Hinderungsgrund mehr.
Medizinische Indikationen für Kontaktlinsen können vielfältig sein. Nebst therapeutischen
Linsen, die man aus Gründen des Epithelschutzes, der Schmerzlinderung, zur Verhinderung
eines Seidel-Phänomens oder ähnlicher nicht optischer Effekte aufsetzt, kann eine
Kontaktlinse z. B. nach Trauma sinnvoll sein, in Ergänzung chirurgischer Verfahren, für
spezielle Binokulartests, bei hoher oder einseitiger Myopie oder auch Hyperopie, für Sportler
oder spezielle Berufe, in der Strabologie und Kinderbetreuung oder auch zur Beeinflussung
einer Myopie-Progression. Wie Albert Franceschetti, der darüber eine Bonus Lecture hielt, ist
auch Frau Bischoff klar dafür, bei guter Indikation Kinder mit Kontaktlinsen zu versorgen.
Disziplin und gute Instruktion sind alles.
Die Referentin ging auch auf die Störung der visuellen Wahrnehmung bis hin zur Palinopsie
ein und weshalb es sich lohnt, sich damit zu beschäftigen, weiterhin auf die verschiedenen
Materialien und notwendigen Diagnostik-Instrumente. Dieser Teil des Meetings soll daher in
einem separaten Beitrag abgehandelt werden.
Physik und Medizin
Prof. Rolf Preussner, Mainz, und Dr. Urs Thomann, Sursee, lieferten sich wie alle Jahre ihren
beliebten und belebenden Schlagabtausch. Preussner kann in so klaren Worten auch scheinbar
komplizierte Zusammenhänge aufzeigen, dass man sich fragt, wieso man bei der
Interpretation der letzten schwierigen Biometrie solche Probleme hatte. Preussner und
Thomann verbinden klinische Problemstellungen mit einer erhellenden Darstellung der
Problematik und dem Aufzeigen möglicher Lösungen. Wenn immer möglich, werden wir
dieses Highlight auch nächstes Jahr wieder im Programm haben.
Wenn Blut die Sehkraft verbessert – und nicht nur das
Die Zusammensetzung von Serumtropfen entspricht in grossen Teilen derjenigen des
Tränenfilms, insbesondere bei wichtigen Substanzen wie Keimkillern und
Wachstumsfaktoren. Dr. Philipp Bänninger, Augenklinik des Kantonspitals Luzern,
beschrieb das gute Funktionieren des autologen Serums und die damit verbundene
Logistik.
Für die Herstellung einer Monatstherapie braucht man 150 ml Blut, das für zwei Stunden bei
20 – 25°C gelagert und anschliessend während 15 Minuten bei 3000G zentrifugiert wird.
Daraus gewinnt man (in einem möglichst sterilen Raum) 64 ml Serum. Werden die Tropfen
nicht weiter verdünnt, gibt das 24 Fläschchen à 2.5 ml. Die Flaschen sind im Tiefkühler 3
Monate haltbar, nach Öffnen dann 3 Tage (im Kühlschrank).
Oft werden die Tropfen verdünnt. Die gewünschten Inhaltsstoffe wie epithelialer
Wachstumsfaktor, Fibronektin oder Lysozym sind dabei dann jedoch ebenfalls verdünnt. Die
benötigte Verdünnung wird durch die Erkrankung vorgegeben. Ein persistierender
Epitheldefekt braucht unverdünnte Tropfen, die Sicca je nach Schwere eine Verdünnung mit
BSS zwischen 1:1 und 1:4.
Der Epitheldefekt braucht mindestens zwei bis drei Monate, eine Sicca kann jahrelange
Serumtropfen (allerdings verdünnt) benötigen. Eine Monatstherapie kostet etwa 110.Franken, Kostengutsprachen der Kassen müssen eingefordert werden.
Seit 2004/2005 untermauern jährlich über 15 Publikationen die Evidenz dieser Therapie.
Eines der Hauptprobleme ist die mögliche mikrobielle Kontamination, die durch adaptierte
Sterilfilter oder Beigabe eines Antibiotikums beherrscht werden soll. Eine unvorhergesehene
Virenübertragung gab es nur, wenn die Tropfen nicht aus Eigenblut hergestellt wurden.
Zu guter Letzt: Die Limbus-Stammzellen
Professor Marie-José Tassignon hat sich intensiv mit der Stammzellen-Transplantation
auseinandergesetzt, zu welcher sie ein neueres Verfahren entwickelt hat.
Die Limbus-Stammzellen sind dafür verantwortlich, dass immer Gewebe Richtung
Hornhautzentrum nachwächst und dieses klar und gefässfrei bleibt.
Stammzellen-Insuffizienz kommt bei (congenitaler) Aniridie sowie akzidentell nach
chemischen und thermischen Verbrennungen, schwerer Kontaklinsenreaktion, multipler
Chirurgie, Antimetabolitenbehandlung, extensiver Infektion oder nach Stevens-JohnsonSyndrom vor.
Will man das chirurgisch angehen, sind die Ziele eine möglichst gute Wiederherstellung der
Cornea (Wiederbesiedlung mit natürlichen Zellen), eine geringe Abstossungsreaktion, eine
Verminderung oder Aufhebung der Neovaskularisation und eine gute visuelle Rehabilitation.
Frau Tassignon demonstrierte die von ihr mitentwickelte strukturierte Kultur-Methode mit
einem standardisierten Amnion-Membranen-Biogerüst. Eine kleine Limbusgewebeentnahme
wird auf eine Amnionmembran und diese für 14 Tage in eine Kultur gelegt. Das so
proliferierte Gewebe wird mikroskopisch genau untersucht und kann dann transplantiert
werden. Postoperative intensive Betreuung ist wichtig, Verbands-Kontaktlinse, Steroid- und
Antibiotika-Tropfen sowie autologe Serumtropfen werden verabreicht.
Die Resultate sind erfreulich, sowohl in Bezug auf den Visus als auch in Bezug auf
Entzündung und Gefässreaktion. Sie verbessern sich bei mehr als der Hälfte der Patienten.
Save the Date
Das nächste Meeting findet am 14. Juni 2014 statt.
Korrespondenz
Dietmar W. Thumm, MD
Bahnhofplatz 4
6003 Luzern
Tel 041 226 30 10
[email protected]