Vortrag Prof. Fritz Mattejat "Psychotherapie mit Kindern

Psychotherapie mit Kindern, Jugendlichen
und ihren Familien: Therapiebedarf,
Wirksamkeit, Wirkfaktoren
F. Mattejat
Vortrag auf dem Symposium
„15 Jahre Mangold Team“
Herrieden, 27. April 2016
Gliederung
• Die Häufigkeit von psychischen Störungen
• Braucht es immer mehr Psychotherapie für
Kinder?
• Wie können wir uns diese Entwicklung erklären?
• Kann Psychotherapie nützen und helfen?
Gliederung
• Die Häufigkeit von psychischen Störungen
• Braucht es immer mehr Psychotherapie für
Kinder?
• Wie können wir uns diese Entwicklung erklären?
• Kann Psychotherapie nützen und helfen?
X
nach Wittchen & Jacobi 2012
X
2012
X
X
X
Epidemiologie:
RKI Kinder- und Jugendgesundheitssurvey
(KiGGS) (Ravens-Sieberer et al., 2006, 2007 und Nachfolgeuntersuchungen www.kiggs.de )
21,9% der Kinder und Jugendlichen zeigen Hinweise auf
psychische Störungen oder Suchtverhalten.
Bei 13,4 % gibt es neben dem allgemeinen Hinweis auf
relevante psychische Auffälligkeiten zusätzlich konkrete
Hinweise auf eine spezifische psychische Störung
(Versorgungsbedarf: Diagnostik, Beratungs- oder Behandlung).
9
Vorliegen von psychischen Auffälligkeiten /
psychischen Störungen BELLA-Studie im Kinder- und
Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) [Robert-Koch-Institut, 2007]
Kinder u. Jug. zw. 7 und 17 J.: n=2942; SDQ-Elternbericht und zus. Verfahren
Depression
Angst
ADHS
Störungen
des Sozialverhaltens
Jungen
5,4%
10,1%
2,9%
7,9%
Mädchen
5,3%
10,0%
1,4%
7,2%
Niedriger Sozialstatus
7,3%
12,9%
3,7%
11,3%
Mittlerer Sozialstatus
5,5%
10,1%
2,3%
7,1%
Hoher Sozialstatus
3,8%
8,0%
0,9%
5,7%
Insgesamt
5,4%
10,0%
2,2%
7,6%
Insgesamt bei 13,4 % gibt es konkrete Hinweise auf eine spezifische psychische Störung.
10
Gliederung
• Die Häufigkeit von psychischen Störungen
• Braucht es immer mehr Psychotherapie für
Kinder?
• Wie können wir uns diese Entwicklung erklären?
• Kann Psychotherapie nützen und helfen?
Epochale Veränderungen
(Rutter & Smith, 1995)
• Seit dem Ende des 2. Weltkrieges bis in die 90iger Jahre lässt sich in fast
allen entwickelten Ländern ein bedeutsamer Anstieg von psychischen und
psychosozialen Störungen ´bei Kindern und Jugendlichen feststellen; dieser
Anstieg war neu (keine Fortführung von vorherigen Trends)
• Störungsbilder: Kriminalität, Substanzmissbrauch und Abhängigkeit,
Depression, Eßstörungen, suizidales Verhalten. Trend zu immer jüngeren
Altersgruppen; Trend zur Konvergenz von Jungen und Mädchen.
• Für die Erklärung kommen viele Faktoren in Betracht: Schnelle
ökonomische Entwicklung, höherer Wohlstand; Veränderung der
Familienbedingungen (Scheidungen, Disharmonie); Veränderung der
Jugendkultur; Wertewandel; Auflösung fester Lebensordnungen.
Epochale Veränderungen
• Seit etwa dem Jahr 2000 Jahren ist keine eindeutige
epidemiologische Zunahme nachweisbar.
• Es ist aber eine sehr starke Zunahme in der psychiatrischen und
psychotherapeutischen Nachfrage und Inanspruchnahme bei
Kindern ebenso wie bei Erwachsenen festzustellen.
ADHS (F90) in einer Inanspruchnahmepopulation
über einen Zeitraum von 23 Jahren (1983-2005)
Inanspruchnahmepopulation der Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie der Philipps-Universität Marburg 1983-2005:
34.834 Behandlungsepisoden; 19.234 Patienten
n = 1.727 Patienten mit der Diagnose ADHS (=8,97%)
Prozentualer
Anteil der
Patienten mit
ADHS
14
1983
2005
Die ADHS-Kontroverse
• Position 1: ADHS ist kein individuelles Problem, sondern eine
Reaktion auf pathogene gesellschaftliche Bedingungen. Es läuft in
unserer Gesellschaft etwas falsch. Kritik an der Medikalisierung
alltäglicher Probleme. Diagnosenhäufigkeit („Modediagnose“); Kritik
an der medikamentösen Behandlung. Industriekritik.
• Position 2: „ADHS ist eine Krankheit, keine gesellschaftliche
Fehlentwicklung … bei ADHS handelt es sich nicht um eine reaktive
Fehlanpassung an pathogene äußere oder kulturelle Bedingungen,
sondern um eine biologisch fundierte Beeinträchtigung psychischer
Funktionen“ (BKJPP-Stellungnahme) Hinweis auf genetische und
hirnorganische Verursachung. Hinweis auf dringenden Hilfebedarf.
X
Von 2000 bis 2010 zeigt sich ein Anstieg um 45 %
Eine Stimme aus einer geschlossenen kinderund jugendpsychiatrischen Station:
Stationsleiter:
„Es passt für mich überhaupt nicht zusammen: Es gibt in Deutschland
immer weniger Kinder und bei uns wird der Aufnahmedruck immer
größer. Da steht eine 6jährige mit dem Messer vor ihrer Mutter, die
kommt dann zu uns, auch noch mit der Polizei, anstatt dass man ihr
das Messer abnimmt. Vor 5 Jahren hatten wir 80 Aufnahmen in
einem Jahr. Heute haben wir mit dem selben Personal 300
Aufnahmen.
….
Wir müssen so viele zurückweisen; wir wollen ihnen ja helfen. Wenn
ich Platz hätte, dann würde ich alle nehmen.“
Gliederung
• Die Häufigkeit von psychischen Störungen
• Braucht es immer mehr Psychotherapie für
Kinder?
• Wie können wir uns diese Entwicklung erklären?
• Kann Psychotherapie nützen und helfen?
Erklärungsversuch Teil 1:
Ursachen von psychischen Störungen
Entwicklungsmodell der Schizophrenie mit ätiologischen und
Verlaufsfaktoren [Modell mit über 60 verschiedenen Faktoren]
(Mäki et al., Brit. Med. Bull. , 2005. [Predictors of schizophrenia])
21
Verursachung von psychischen Störungen
Psychische Störung =
Genetische Anfälligkeit X Stress
• Was macht Faktoren zu Stressfaktoren?
• Wann führen Stressfaktoren zu psychischen Störungen?
– Wenn der Stress so groß ist, dass unsere genetischen und erworbenen
Ressourcen nicht mehr ausreichen.
– Entscheidend ist die Relation Belastung / Ressourcen.
Die Formel E = mc² war ein Nachtrag zu der 1905
veröffentlichten Speziellen Albert Einstein Relativitätstheorie.
Das „E“ steht für Energie, das „m“ symbolisiert die Masse und
mit „c“ ist die Lichtgeschwindigkeit gemeint.
– Schwere Bedrohung des Überlebens/der Integrität (traumatische
Erfahrungen)
– Umweltbedingungen, die unseren Bedürfnissen nicht entsprechen / die
schlecht zu unserer genetischen Ausstattung passen.
Was wir wissen 1 : Interaktion Gene X Umwelt
Beispiel: Dissoziales Verhalten bei Jugendlichen
Aus: Psychische Krankheit und Gefährlichkeit; Vorl. Hans Schanda, 7. & 14.03. 2012
Was wir wissen 2:
Häufige Risikofaktoren mit starken Auswirkungen auf die
psychische Gesundheit der Kinder / Jugendlichen
Faktor
Häufigkeit
Auswirkung
Odds Ratio
Psychiatrische Symptome / Erkrankung bei den
Eltern
10,1%
4,0
Bedeutsame subjektive elterliche
Stressbelastung (z.B. Haushalt, Erziehung,
Arbeitsstress, finanzielle Belastungen)
9,9%
4,7
Geringe psychologische Lebensqualität
(psychisches Wohlbefinden) der Eltern
10,0%
4,2
Bedeutsame Konflikte in der Familie /
Unzufriedenheit mit der Partnerschaft
5,9%
4,9
RKI Bella-Studie (Wille, 2009)
Was wir wissen 2:
Prozentsatz der Kinder mit psychischen Problemen
Kumulationseffekte
Das Risiko für psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen
ist abhängig von der Anzahl der Risikofaktoren (RKI, Bella, Wilke 2009)
Psych. Auffäll.
Psych. Stör.
Anzahl der Risikofaktoren
Erklärungsversuch Teil 2:
Warum stieg der Therapiebedarf seit 2000 so steil an?
Erklärungen für den Anstieg des Therapiebedarfs
seit 2000:
Antwort 1: Zunehmende soziale Ungleichheit / relative Armut
• Eine steigende Zahl von Kindern lebt unter prekären Bedingungen (Relative
Armut in einem weiten Sinne mit assoziierten Belastungsfaktoren). Etwa 6%
(Bayern) bis 30% (Berlin) der Kinder leben von Sozialleistungen. Dieser
Prozentsatz ist doppelt so hoch, wie der Prozentsatz bei Erwachsenen (4
bis 15%).
• In den Familien dieser Kinder findet sich eine Kumulierung von
psychosozialen Belastungsfaktoren (Geringe Bildung; geringe soziale
Unterstützung; körperliche und psychische Erkrankungen, Alleinerziehung,
Arbeitslosigkeit).
• Die Entwicklungschancen der Kinder sind im Vergleich zu anderen Kindern
deutlich eingeschränkt; psychische Störungen kommen gehäuft vor:
„Abgehängte“ Kinder.
Was wir wissen 2:
Prozentsatz der Kinder mit psychischen Problemen
Kumulationseffekte
Das Risiko für psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen
ist abhängig von der Anzahl der Risikofaktoren (RKI, Bella, Wilke 2009)
Psych. Auffäll.
Psych. Stör.
Anzahl der Risikofaktoren
Soziale Ungleichheit und Stress:
H.R. Gunnarsdottir: Parental time pressure and financial stress – Challenges
for mental health of Nordic children and adolescents. Univ. Göteborg, Dez.
2014
Zusammenhang zwischen elterlichem Finanzproblemen und
psychischen Problemen der Kinder in den skandinavischen Ländern
Land
Prozentsatz der
Eltern mit finanziellen
Problemen
Risikoerhöhung
psychische
Auffälligkeiten
Island
48%
1,3-fach
Finnland
34%
2,1-fach
Schweden
20%
2.5-fach
Norwegen
19%
2,2-fach
Dänemark
18%
2,6-fach
Erklärungen für den Anstieg des Therapiebedarfs
seit 2000:
Antwort 2: Wir setzen uns unter Druck
Auch Familien, bei denen keine gravierenden / bedeutsamen soziokulturellen
oder familiären Einschränkungen vorhanden sind und bei denen sich keine
Kumulierung von Risikofaktoren findet ,
• erleben eine hohe elterliche Stressbelastung, die sich aus den eigenen
hohen Ansprüchen an sich selbst ergibt. Die elterliche Stressbelastung
erhöht die Anfälligkeit für psychische Auffälligkeiten bei den Kindern.
• Mit dem hohen Anspruch an sich selbst ist auch ein erhöhter Anspruch an
den Erfolg des eigenen Engagements verbunden: Kinder sollen
„Funktionieren“. Die Schwelle der Toleranz bzw. die Interventionsschwelle
bei Auffälligkeiten sinkt. Dies zeigt sich insbesondere bei den schulischen
Erwartungen an die Kinder.
Zeit und Stress:
H.R. Gunnarsdottir: Parental time pressure and financial stress – Challenges
for mental health of Nordic children and adolescents. Univ. Göteborg, Dez.
2014
Zusammenhang zwischen elterlichem Zeitstress und psychischen
Problemen der Kinder in den skandinavischen Ländern
Land
Prozentsatz der
Mütter mit Zeitstress
Prozentsatz der
Väter mit
Zeitstress
Finnland
18%
18%
Schweden
22%
18%
Norwegen
14%
9%
Dänemark
4%
2%
Risikoerhöhung für psychische Auffälligkeiten in allen Ländern:
Bei Mädchen 2fach; bei Jungen 1,8fach.
Hohe Ansprüche
Was folgt daraus?
• Es geht um Chancengleichheit für Kinder: Reduktion der
gesellschaftlichen Ungleichheit (Beispiele: Mentorenprojekte, Kinder psychisch
kranker Eltern etc.)
• Es geht darum, dass wir unnötigen Druck herausnehmen, dass wir
uns auf das Wichtige zu besinnen und dadurch Sicherheit
gewinnen: Raus aus dem Hamsterrad
–
Überprüfung der eigenen Ansprüche / Erwartungen.
–
Weniger ist manchmal besser.
–
Was ist wirklich wichtig für mich?
Weitere Erklärungsfaktoren:
Der gesellschaftliche Hintergrund
Wir haben einen großen individueller Entscheidungsspielraum:
Individualisierung der Lebensentwürfe und Vielfältigkeit /Pluralisierung
familialer Lebensformen. Dies ist mit einem Verlust von fest
vorgeschriebenen sozialen Ordnungen verbunden.
• Verunsicherung: Wer sagt mir was richtig ist? Dies gilt auch im Hinblick
auf Kinder. Unsicherheit im Umgang mit Kindern.
• Sensibilisierung: Gleichzeitig damit ist das Bewusstsein für mögliche
Fehlentscheidungen und Fehlentwicklungen gestiegen. Die Sensibilität für
Gewalttätigkeit, für traumatische Erfahrungen, für psychische Risiken und
psychische Probleme ist stark angestiegen (z.B. KindeswohlGefährdungsmeldungen; Misshandlung, sexueller Missbrauch).
Thema Verunsicherung (nach Hahlweg, 2009)
• Eltern (Ja-Antworten)
– Bin unsicher, ob ich meine Erziehungsaufgabe gut oder schlecht erfülle
68%
– Bin kein gutes Vorbild für junge Eltern
49%
• Lehrerinnen und Lehrer
– Fühlen Sie sich durch das Studium auf den Umgang mit hyperaktiven
und aggressiven Kindern vorbereitet?
• Studierende:
• Referendare:
• LehrerInnen:
36%
17%
2%
Thema Sensibilisierung:
Anstieg der registrierten Kindeswohlgefährdung
Im Jahr 2008:
Steigerung in %
gegenüber Vorjahr
Inobhutnahmen:
Elterlicher Sorgeentzug (ESE):
Anträge auf ESE:
%
Darstellung nach Hahlweg, 2009
32.300
12.500
14.900
Thema Sensibilisierung: Kindeswohlgefährdung 2014
• Im Jahr 2014 gab es insgesamt 124.213 Verfahren zur
Gefährdungseinschätzung bei Kindswohlgefährdung. Dies entspricht
1 % der unter 18-jährigen in Deutschland.
• Wie in den Vorjahren wurde bei einem Drittel eine
Kindeswohlgefährdung festgestellt.
• In einem weiteren Drittel wurde erzieherischer Hilfebedarf gesehen
und Maßnahmen angeboten.
• Bei einem weiterten Drittel endete das Verfahren ohne Feststellung
einer Kindeswohlgefährdung oder eines Hilfebedarfs
(Kaufhold/Pothmann, 2013)
Zwischenfazit:
• Wir leben in einer selbst gemachten technischen, sozialen,
kulturellen Umwelt, deren Komplexität schnell steigt und die immer
schwerer überschaubar ist. Unsere genetische Ausstattung ist nicht
dafür ausgelegt.
• Diese von uns selbst gemachte Umwelt gibt uns einen großen
Freiheitsspielraum und stellt dadurch hohe Anforderungen an uns,
deren Bewältigung wir erst lernen müssen. Wir haben die Aufgabe,
unsere Umwelt und unser Leben menschengemäß zu gestalten.
• Dies führt zu stark erhöhten Anforderungen an die individuelle
Fähigkeit zur Selbstregulation, an die emotionale Intelligenz, an die
Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, an die kommunikativen
Fähigkeiten und an die soziale Kompetenz.
Gliederung
• Die Häufigkeit von psychischen Störungen
• Braucht es immer mehr Psychotherapie für
Kinder?
• Wie können wir uns diese Entwicklung erklären?
• Kann Psychotherapie nützen und helfen?
Was kann die Psychotherapie beitragen?
(1) Psychotherapie ist individuelle Hilfe und daneben auch ein kleiner und
umgrenzter Beitrag zur gesellschaftlichen Veränderungen.
(2) Eltern kommen zu uns und wollen raus aus dem Stress. Ihr Kind soll
funktionieren. Das ist ein verständliches Anliegen. Psychotherapie,
Medikation und viele andere Maßnahmen sind umgrenzte Hilfen in akuten
Belastungssituationen.
(3) In der Psychotherapie geht es nicht nur um akute Entlastung bei einem
konkreten Problem, sondern auch um die Entwicklung eines Gefühls
dafür, dass es nicht nur darum gehen kann, ein Kind wieder zum
funktionieren zu bringen. Sondern auch: Dem Kind gerecht zu werden.
(4) In der Psychotherapie geht es schließlich um die Entwicklung der
Möglichkeiten zur Selbstregulation und um die Förderung der
Bewältigungsressourcen bei Erwachsenen wie auch bei Kindern.
(5) Hierfür haben wir ein großes Spektrum von Möglichkeiten, die wir sinnvoll
einsetzen können.
Ein praktisches Beispiel – Zugang zur Familie
Wie nehmen wir das Anliegen des Kindes und der Familie
auf?
• Was ist für Dich das Problem? (Kontextklärung und
Problemwahrnehmung)
• Was wünscht Du, wo siehst Du Lösungsmöglichkeiten?
(Zielvorstellungen und Lösungsideen)
• Was wünscht Du Dir von mir/uns? (Klärung des
Therapieauftrages)
• Wie kannst Du uns dabei helfen? (Klärung der
Kooperationsmöglichkeiten)
43
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive der Mutter
Was ist für Sie das
Problem?
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Wie können Sie uns
dabei helfen?
44
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive der Mutter
Was ist für Sie das
Problem?
Der Junge ist unglücklich und ich
komme nicht mehr an ihn heran.
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Wie können Sie uns
dabei helfen?
45
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive der Mutter
Was ist für Sie das
Problem?
Der Junge ist unglücklich und ich
komme nicht mehr an ihn heran.
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Man sollte herausfinden, woran das
liegt, was ihn bedrückt.
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Wie können Sie uns
dabei helfen?
46
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive der Mutter
Was ist für Sie das
Problem?
Der Junge ist unglücklich und ich
komme nicht mehr an ihn heran.
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Man sollte herausfinden, woran das
liegt, was ihn bedrückt.
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Der Junge braucht eine
Psychotherapie, damit ihn endlich
jemand versteht.
Wie können Sie uns
dabei helfen?
47
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive der Mutter
Was ist für Sie das
Problem?
Der Junge ist unglücklich und ich
komme nicht mehr an ihn heran.
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Man sollte herausfinden, woran das
liegt, was ihn bedrückt.
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Der Junge braucht eine
Psychotherapie, damit ihn endlich
jemand versteht.
Wie können Sie uns
dabei helfen?
Weiß ich nicht.
48
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive des Vaters
Was ist für Sie das
Problem?
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Wie können Sie uns
dabei helfen?
49
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive des Vaters
Was ist für Sie das
Problem?
Meine Frau sagt das Problem und die
Schule hat uns hergeschickt, weil er
nicht in die Schule geht.
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Wie können Sie uns
dabei helfen?
50
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive des Vaters
Was ist für Sie das
Problem?
Meine Frau sagt das Problem und die
Schule hat uns hergeschickt, weil er
nicht in die Schule geht.
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Er soll wieder zur Schule, keinen Unfug
mehr machen und der Mutter endlich
besser folgen.
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Wie können Sie uns
dabei helfen?
51
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive des Vaters
Was ist für Sie das
Problem?
Meine Frau sagt das Problem und die
Schule hat uns hergeschickt, weil er
nicht in die Schule geht.
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Er soll wieder zur Schule, keinen Unfug
mehr machen und der Mutter endlich
besser folgen.
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Soviel ich weiß, soll der Junge
behandelt werden. Eine Behandlung in
der Klinik auf der Station.
Wie können Sie uns
dabei helfen?
52
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive des Vaters
Was ist für Sie das
Problem?
Meine Frau sagt das Problem und die
Schule hat uns hergeschickt, weil er
nicht in die Schule geht.
Was wünschen Sie sich,
wo sehen Sie
Lösungsmöglichkeiten?
Er soll wieder zur Schule, keinen Unfug
mehr machen und der Mutter endlich
besser folgen.
Was wünschen Sie sich
von mir/von uns?
Soviel ich weiß, soll der Junge
behandelt werden. Eine Behandlung in
der Klinik auf der Station.
Wie können Sie uns
dabei helfen?
Das weiß ich nicht, das ist ja ihre
Sache.
53
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive von Noah
Was ist für Dich das
Problem?
Was wünscht Du Dir,wo
siehts Du
Lösungsmöglichkeiten?
Was wünscht Du Dir von
mir/uns?
Wie kannst Du uns dabei
helfen?
54
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive von Noah
Was ist für Dich das
Problem?
Ich wollte gar nicht kommen. Die Eltern
nerven mich. Ich habe keine Probleme.
Was wünscht Du Dir,wo
siehts Du
Lösungsmöglichkeiten?
Was wünscht Du Dir von
mir/uns?
Wie kannst Du uns dabei
helfen?
55
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive von Noah
Was ist für Dich das
Problem?
Ich wollte gar nicht kommen. Die Eltern
nerven mich. Ich habe keine Probleme.
Was wünscht Du Dir,wo
siehts Du
Lösungsmöglichkeiten?
Die sollen mit ihrer Nerverei aufhören.
Was wünscht Du Dir von
mir/uns?
Wie kannst Du uns dabei
helfen?
56
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive von Noah
Was ist für Dich das
Problem?
Ich wollte gar nicht kommen. Die Eltern
nerven mich. Ich habe keine Probleme.
Was wünscht Du Dir,wo
siehts Du
Lösungsmöglichkeiten?
Die sollen mit ihrer Nerverei aufhören.
Was wünscht Du Dir von
mir/uns?
Ich brauche keine Therapie.
Wie kannst Du uns dabei
helfen?
57
Familiendiagnostisches Interview:
Perspektive von Kevin
Was ist für Dich das
Problem?
Ich wollte gar nicht kommen. Die Eltern
nerven mich. Ich habe keine Probleme.
Was wünscht Du Dir,wo
siehts Du
Lösungsmöglichkeiten?
Die sollen mit ihrer Nerverei aufhören.
Was wünscht Du Dir von
mir/uns?
Ich brauche keine Therapie.
Wie kannst Du uns dabei
helfen?
- entfällt -
58
Methodenspektrum der Verhaltenstherapie
1. Verhaltensorientierte Techniken und Techniken auf Grundlage der
sozialen Lerntheorie
• Verhaltensanalyse (z. B. nach SORCK- oder BASIC-IDSchema, Problemanalyse
nach Bartling, Ziel- und Plananalyse)
• Kontingenzmanagement (z. B. Management positiver Verstärkung,
Selbstverstärkung, Token-Systeme, Stimuluskontrolle, Veränderungen in der
äußeren Umgebung/Abbau von Belastungsfaktoren)
• Habit-Reversal-Training
• Modelldarbietung
• Löschung
• Aktivierung, Aufbau positiver Aktivitäten
• Tagesstrukturierung, Tagespläne
• Rollenspiele
• Training sozialer Kompetenz
• interpersonelles Problemlösen
• Kommunikationstraining
Methodenspektrum der Verhaltenstherapie
2. Konfrontations-/Expositionstechniken:
•
•
•
•
•
•
•
•
massierte Reizkonfrontation in vivo/in sensu
graduierte Reizkonfrontation in vivo/Reaktionsmanagement
graduierte Reizkonfrontation in sensu
systematische Desensibilisierung
Konfrontation mit körperlichen Reizen (z. B. Hyperventilationstest)
Reduzierung von Schonverhalten (z. B. bei Patienten mit somatoformen Störungen)
Reaktionsverhinderung (z. B. bei Patienten mit Zwangsstörungen)
sonstige Konfrontationstechniken im Rahmen spezifizierter
Behandlungsprogramme (z. B. Körperbildexposition, Sorgenexposition,
Konfrontation mit Rückfallrisikosituationen)
Methodenspektrum der Verhaltenstherapie
3. Kognitive Techniken und Selbstkontrolltechniken
• Psychoedukation (z. B. Teufelskreis der Angst, Entstehung und Aufrechterhaltung
von Psychosen)
• Selbstbeobachtung (z. B. Essprotokolle, Erkennen eigener Risikosituationen)
• Gedankenprotokolle
• kognitive Umstrukturierung (Realitätstestung, Reattribuierung,
Entkatastrophisierung, Reframing usw.)
• Gedankenstopp
• Selbstinstruktionstraining
• Selbstmanagementtherapie
• imaginative Techniken
• Symptomverschreibung
• Selbstverbalisationstraining
• verdeckte Sensitivierung
• Problemlösetraining
• Coping-Techniken
Methodenspektrum der Verhaltenstherapie
4. Entspannungs- und körperbezogene Techniken
•
•
•
•
•
progressive Muskelrelaxation (nach Jacobson)
autogenes Training
Atemtraining
Entspannung-Biofeedback
Neurofeedback
5. Achtsamkeitsmethoden und Methoden zur Emotionsregulation
•
•
•
•
•
•
Methoden aus der „3. Welle“ der Verhaltenstherapie
Achtsamkeitsübungen
akzeptanzbasierte Übungen
Üben von Fertigkeiten zu Stresstoleranz
Emotionsregulationstraining
Ressourcenaktivierung
Die Fragen nach der Wirksamkeit
Allgemeine Wirksamkeit:
Hilft Psychotherapie?
Welche Art der Psychotherapie ist besser?
Ist die allgemeine Frage wirklich sinnvoll? Man fragt ja auch
nicht: „Ist Chirurgie wirksam?“
Spezifische Wirksamkeit:
Die Fragen nach der Wirksamkeit
Allgemeine Wirksamkeit:
Hilft Psychotherapie?
Welche Art der Psychotherapie ist besser?
Ist die allgemeine Frage wirklich sinnvoll? Man fragt ja auch
nicht: „Ist Chirurgie wirksam?“
Spezifische Wirksamkeit:
Die Fragen nach der Wirksamkeit
Allgemeine Wirksamkeit:
Hilft Psychotherapie?
Welche Art der Psychotherapie ist besser?
Ist die allgemeine Frage wirklich sinnvoll? Man fragt ja auch
nicht: „Ist Chirurgie wirksam?“
Spezifische Wirksamkeit:
Störungsspezifische
Behandlungsmodelle:
Was hilft wem?
Generische
Therapiekonzepte:
Was macht Therapien
hilfreich?
Forschungsfragen
Störungsspezifische
Therapie:
Generische (allgemeine)
Therapie:
What works for whom?
Was nützt wem?
Was macht Therapien
hilfreich und wirksam?
Welches
Behandlungsprogramm /
„Behandlungspaket“ hilft
bei welcher Störung / bei
welchem Problem?
Nach welchen Prinzipien
müssen Therapien
gestaltet werden, damit
sie wirksam und hilfreich
sind?
EST = Empirically
supported treatments
ESP = Empirically
supported principles
Ergebnisse zur spezifischen Wirksamkeit Teil 1:
„Was hilft bei welchem Problem?“ / „ What works for whom?“
Bereich Kinder und Jugendliche
• Es gibt international hinreichende Evidenz zu den
häufigsten Gruppen von psychischen Störungen bei
Kindern und Jugendlichen
• Für diese Gruppen verfügen wir über
störungspezifische Behandlungsprogramme deren
Wirksamkeit in kontrollierten Studien nachgewiesen
wurde.
• Die psychotherapeutischen Methoden, die in diesen
Programmen enthalten sind, stammen zum größten Teil
aus dem Spektrum der Verhaltenstherapie bzw. der
kognitiv-behavioralen Ansätze.
• Dieser spezielle Forschungsansatz ist mit dem Konzept
der evidenzbasierten Behandlung (evidence supported
treatment EST) verbunden und hat zur Entwicklung von
störungsspezifischen Leitlinien geführt.
HEUTIGER ERGEBNISSTAND
Die wirksamsten psychosozialen Behandlungsmethoden für
die häufigsten Störungen im Kindes- und Jugendalter: Systematische
Auswertung von 112 Metaanalysen und systematischen Reviews (2000-2007)
[Bachmann et al., 2009]
Depressive
Störungen
9 MA
Angststörungen
Kognitiv-behaviorale und interpersonale Interventionen mit/ohne
Elterntraining/Familienmanagement.
Nicht hinreichend geklärt, ob Elterneinbezug einer ausschließlich
kindbezogenen Behandlung überlegen ist (evtl. altersabhängig)
6 MA
Kognitiv-behaviorale Interventionen mit/ohne
Elterntraining/Familienmanagement.
Zur Wirksamkeit des Elterneinbezugs sind die Ergebnisse divergent
(alters- und störungsabhängig; Beispiel Schulabsentismus)
ADHS
Behaviorale Elterntrainings.
9 MA
Effekte auf Kernsymptomatik eher gering; Effekte auf internalisierende
und oppositionelle Begleitsymptome höher.
Störungen
des Sozialverhaltens
6 MA
Kinder: Elterntraining. Sehr gut bestätigt.
Jugendliche: Mehrdimensionale/multisystemische Eltern-Kind- oder
Familieninterventionen (z.B. multisystemische Therapie; Funktionale
Familientherapie).
Ergebnisse zur spezifischen Wirksamkeit Teil 2:
„Was macht Therapien wirksam und hilfreich?
Was sind die Merkmale von effektiven Therapien?
Was sind evidenzbasierte Behandlungsprinzipien?
Bereich Kinder und Jugendliche
– Beispiel 1: Grawe et al. (1994): Psychotherapie
im Wandel. Von der Konfession zur Profession.
Wirkprinzipien sind: Ressourcenaktivierung,
Beziehungsgestaltung, Konkrete
Problemlösung, Klärung.
– Beispiel 2: Castonguay & Beutler (2006):
Principles of therapeutic change that work.
– Beispiel 3: Pfammatter & Tschacher, 2013:
Wirkfaktoren der Psychotherapie
Wirkfaktoren in der Kindertherapie
• Die Fähigkeit und Möglichkeit über belastende/problematische und über
freudige Dinge sprechen zu können. Die Anerkennung der Wirklichkeit in
der Familie und im sozialen Netz. Die Validierung der eigenen Erfahrung.
• Die Chance sich selbst als stark und fähig zu erfahren, etwas zu können
sich für etwas interessieren, engagieren und begeistern zu können; sich
selbst intensiv und positiv zu erleben.
• Das Gefühl erwünscht zu sein, von anderen gemocht, akzeptiert, anerkannt,
geliebt zu werden. Das Gefühl, sich auf andere stützen zu können.
Fragebogen zur Beurteilung der Behandlung (FBB)
Inhaltliche Hauptergebnisse
• Bei allen Beurteilern erhält die Prozessqualität bessere
Einschätzungen als die Ergebnisqualität.
• Die Einschätzungen der Ärzte und Psychotherapeuten sind in der
Regel ungünstiger und kritischer als die der Patienten und der
Eltern.
• Der Erfolg hinsichtlich des Patienten wird in der Regel günstiger
einschätzt als der Erfolg hinsichtlich der Eltern und der
Familienbeziehungen
Gruppierte FBB-Ergebnisse: Prozentuale Verteilung auf die einzelnen
Gruppen bei Post-Untersuchung und bei Katamnese*
Bewertung
Patient
Mutter
Vater
Therapeut
4
sehr gut /
völlig zufrieden
13,1
(9,3)
45,1
(19,4)
40,9
(4,8)
1,7
3
gut /
überwiegend zufrieden
62,7
(47,9)
47,1
(55,2)
52,6
(46,7)
35,5
2
mäßig - gemischt /
teilweise zufrieden teilweise unzufrieden
20,0
(30,4)
6,5
(20,4)
6,3
(32,4)
50,3
1
unzureichend /
überwiegend
unzufrieden
2,9
(11,9)
1,1
(4,0)
0,3
(14,3)
12,0
0
schlecht /
völlig unzufrieden
0,4
(0,5)
0,3
(1,0)
0,0
(1,9)
0,4
* Die Prozentwerte aus der Katemnesenerhebung sind in Klammern gesetzt.
Ergebnisse der Katamnese-Studie I
Psychopathologischer Status bei Katamnese (20 Monate nach
Entlassung aus der stationären Behandlung) [Katamnese-Stichprobe 1]
Elternrating bei
Rating:
Katamnese:
N (Prozent)
“sehr gut” (keine psychiatrische Störung)
46
(29,1%)
“gut” (psychiatrische Störung verbessert)
74
(46,8%)
teils/teils (psychiatrische Stör. noch vorhand.)
20
(12,7%)
eher schlecht (psychiatr. Stör. verschlecht.)
12
(7,6%)
6
(3,8%)
sehr schlecht (psych. Stör. stark verschlecht.)
gesamt
158
(100%)
Ergebnisse der Katamnese-Studie II
Psychopathologischer Status bei Katamnese (20 Monate nach Entlassung aus der
stationären Behandlung), aufgeschlüsselt nach diagnostischen Gruppen
[Katamnese-Stichprobe 1]
Eltern-Ratings:
“sehr gut”
“gut”
keine
psychiatr.
Störung
psychiatr.
Störung
verbessert
Schizophrenie
35 %
53 %
12 %
Posttraumatische Bel.stör. und
Anpassungsstörungen
54 %
38 %
8%
Anorexia nervosa
27 %
54 %
19 %
Bulimia nervosa
0%
78 %
22 %
Spezifische Persönl.störungen
11 %
33 %
56 %
Hyperkinetische Störungen
0%
78 %
22 %
Stör. des Sozverh. und komb.
Stör. d. Soz.verh. u. d. Emot.
32 %
36 %
32 %
Emotionale Störung des
Kindesalters
72 %
14 %
14 %
Andere
28 %
45 %
27 %
p-Wert (Fisher’s Exakter Test)
Differenz zwischen d. Diagnosen: 0.015
Diagnosegruppe:
“teils/teils”, “ziemlich
schlecht” und “sehr
schlecht”
psychiatr. Störung noch
vorhand. o. verschlecht.
Beispiel: KJP-Qualitätsprojekt
Interview liegt vor
T1–Telefonstichprobe
N = 1029
„T1-Telefonstichprobe“
Interview und BADO liegen
vor
N = 918
„T1-Diagnosestichprobe“
T2–Telefonstichprobe
N = 927
N = 847
T3–Telefonstichprobe
N = 800
N = 727
„Arbeitsstichprobe“
Behandlung –
Anzahl der Termine für die Kinder
50
Achsenkategorien:
40
1: 1 - 3 Termine
2: 4 - 6 Termine
3: 7 - 12 Termine
4: 13 - 24 Termine
5: mehr als 24
Termine
40
30
20
24
23
10
Prozent
10
4
0
1
2
3
4
5
Veränderung der Problematik aus
Elternsicht
60
50
T2
45
T3
40
29
30
32
30
25
20
15
11
10
5
5
4
0
völlig gebessert
deutlich
gebessert
etw as gebessert
unverändert
verschlechtert
Zum Zeitpunkt T3 konstatieren 81% der Eltern eine Verbesserung der Probleme, die zu
Vorstellung führten, bei 4% eine Verschlechterung.
Changes in Child Behavior Checklist (CBCL) total
score in the course of treatment in total sample and
subsamples
Changes in Child Behavior Checklist (CBCL) total
score in the course of treatment in attentiondeficit/hyperactivity disorder (n=88)
Changes in Child Behavior Checklist (CBCL) total
score in the course of treatment in anxiety disorder
(n=45)
Kriterium Lebensqualität d. Kinder
60
57
T1
50
T2
T3
49
47
43
40
Normwerte
41
3536
40
35
34
33
31
30
27
26
23
21
22
21
18
1516
20
16
9
10
12
1111 10
8
0
Schule
Familie
Andere
Kinder
Alleine
Gesundheit
Nerven
Gesamt
Lebensqualität, Problemwahrnehmung aus Elternsicht, Vergleich der
Erhebungszeitpunkte T1, T2 und T3, und der Normwerte 10-12jähriger
Jungen aus der Allgemeinbevölkerung, prozentuale Häufigkeiten, N=727
Untersuchte Programmkomponenten
(Kaminski et al,
2008 / 2014)
Themenblöcke:
Didaktische
Methoden:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wissen über die kindliche Entwicklung
Positive Interaktion mit dem Kind
Responsivität, Sensitivität im Umgang mit dem Kind
Emotionale Kommunikation mit dem Kind
Disziplin-Kommunikation mit dem Kind
Positive Verstärkung des Kindes
Time out bei Fehlverhalten
Problemlösung dem Kind
Konsequente Reaktionen auf Fehlverhalten
Förderung sozialer Fertigkeiten des Kindes
Förderung schulischer Fertigkeiten des Kindes
•
•
•
•
•
•
•
Curriculum oder Manual
Modellernen
Hausaufgaben
Rollenspiel
Praktische Übungen mit dem eigenen Kind
Gesonderte Instruktion für das Kind
Ergänzende bzw. zusätzliche Angebote
Untersuchte Programmkomponenten
(Kaminski et al,
2008 / 2014)
Themenblöcke:
Didaktische
Methoden:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wissen über die kindliche Entwicklung
Positive Interaktion mit dem Kind
Responsivität, Sensitivität im Umgang mit dem Kind
Emotionale Kommunikation mit dem Kind
Disziplin-Kommunikation mit dem Kind
Positive Verstärkung des Kindes
Time out bei Fehlverhalten
Problemlösung dem Kind
Konsequente Reaktionen auf Fehlverhalten
Förderung sozialer Fertigkeiten des Kindes
Förderung schulischer Fertigkeiten des Kindes
•
•
•
•
•
•
•
Curriculum oder Manual
Modellernen
Hausaufgaben
Rollenspiel
Praktische Übungen mit dem eigenen Kind
Gesonderte Instruktion für das Kind
Ergänzende bzw. zusätzliche Angebote
Untersuchte Programmkomponenten
(Kaminski et al,
2008 / 2014)
Themenblöcke:
Didaktische
Methoden:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wissen über die kindliche Entwicklung
Positive Interaktion mit dem Kind
Responsivität, Sensitivität im Umgang mit dem Kind
Emotionale Kommunikation mit dem Kind
Disziplin-Kommunikation mit dem Kind
Positive Verstärkung des Kindes
Time out bei Fehlverhalten
Problemlösung dem Kind
Konsequente Reaktionen auf Fehlverhalten
Förderung sozialer Fertigkeiten des Kindes
Förderung schulischer Fertigkeiten des Kindes
•
•
•
•
•
•
•
Curriculum oder Manual
Modellernen
Hausaufgaben
Rollenspiel
Praktische Übungen mit dem eigenen Kind
Gesonderte Instruktion für das Kind
Ergänzende bzw. zusätzliche Angebote
Die „big four“ des Elterntrainings
(1)
Positive Interaktion mit dem Kind
– Freude und positive Aufmerksamkeit zeigen bei angemessenem
Verhalten
– Im Spiel auf die Ebene des Kindes „einsteigen“
– Beim gemeinsamen Spielen dem Kind die Führung überlassen
– Gemeinsame/getrennte Freizeitaktivitäten ermöglichen
(2) Emotionale Kommunikation mit dem Kind
– Aktives Zuhören, Mitteilungen des Kindes spiegeln
– Dem Kind helfen, eigene Emotionen zu identifizieren und mit ihne
umgzugehen
– Negative Kommunikation (Kritik, Sarkasmus) mit dem Kind reduzieren
– Positive Emotionen gegenüber dem Kind ausdrücken
Die „big four“ des Elterntrainings
(3) Konsequente Reaktionen auf Fehlverhalten
– Klare Instruktionen / Anweisungen / Aufforderungen
– Konsistente/Konsequente Reaktion auf Fehlverhalten immer wenn es
auftritt
– Ggf. Nutzung von Time-out
(4) Praktische Übungen mit dem eigenen Kind
Die Mutter/der Vater übt gemeinsam mit dem Kind unter Video/in-vivo-Beobachtung und Rückmeldung
Grenzen von Elterntrainings:
Partizipation, Drop-out und „Non-Responder“
(Scott & Dadds, 2009: When parent training doesn´t work. JCPP)
• Partizipation an Elterntrainings ist häufig schwer zu erreichen,
insbes. bei Familien mit hoher Problembelastung
• Elterntrainings haben relativ hohe Dropout-Raten bei Familien mit
Kindern mit aggressiv-ausagierenden Störungen (25 – 50%
Dropouts). Dropout-Raten bei introversiven Störungen sind geringer
(10-20%).
• 25-30% der Teilnehmer profitieren nicht von Elterntrainings.
Wann können Elterntrainings nicht funktionieren?
Probleme und Lösungsideen Teil 1
(Scott & Dadds, 2009: When parent training doesn´t work. JCPP)
• Elterntrainings arbeiten nach operanten Prinzipien. Bei unsicherer
Bindung / Bindungsproblemen (Annäherungs-Vermeidungs-Konflikte;
Nähesuche vs. Zurückweisung) kann die Wertigkeit von Konsequenzen
anders sein als erwartet: Was wirkt belohnend, was bestrafend?
„Paradoxe Reaktionen“.
Bindungstheorie; anderer Therapieschwerpunkt (z.B: Vermittlung von
Sicherheit an Kind; Adoptiv-Problematik?)
• Elterntrainings konzentrieren sich auf beobachtbares Verhalten.
Manchmal können Eltern dieses Verhalten nicht ändern, weil ihre
festen Grundüberzeugungen („Er ist so zart und wertvoll, ich kann ich
nicht so hart anfassen“), die die Umsetzung des Elterntrainings
verbieten.
Kognitive Fakt. und Attributionstheorie (z.B. Kognitive Therapie;
Schematherapie)
Wann können Elterntrainings nicht funktionieren?
Probleme und Lösungsideen Teil 2
(Scott & Dadds, 2009: When parent training doesn´t work. JCPP)
• Elterntrainings konzentrieren sich auf dyadische Eltern-KindInteraktion. Häufig funktionieren Elterntrainings deshalb nicht, weil
das Elternpaar nicht „an einem Strang zieht“ oder weil sich andere
Probleme zwischen Erwachsenen auf die Kinder auswirken.
Systemtheorie, speziell Konzepte aus der strukturellen Familien
therapie (Stärkung gen. Grenzen; Stärkung des elt. Subsystems)
• In den Anleitungen zu Elterntrainings wird wenig über die Eltern
gesagt, die einfach nicht „auftauchen“ ( Rekrutierungsprobleme,
Schwellenangst, mangelnde Partizipation, Dropout/Abbruch von
Elterntrainings). Elterntrainings können nicht helfen, wenn sie nicht
wahrgenommen werden.
„Motivational Interviewing“. Methoden der
Motivations- und Verantwortungsförderung, Ressourcenaktivierung.
Zum Schluss noch einmal: Kinder mit ADHS
Die Evolution und Kinder mit ADHS
2 Mio. J.
5 Mio. J.
100.000 J.
7.000 J.
200 J.
Kognitive Revolution:
Industrielle
Homo sapiens vor ca.
Revolution
100.000 Jahren; vor
vor 200 Jahren
70.000 Jahren über
den Nahen Osten
nach Europa und
Landwirtschaftliche
Asien
Revolution vor 5 bis
Vor 2 bis 3 Mio.
10tausend Jahren
Jahren die ersten
Abtrennung der
Schimpansen von den
aufrecht gehenden
Hominiden vor 5 Mio.
Jahren
Vertreter der Gattung
Homo
[Quelle: http://www.geocities.com/Pipeline/8331/evolut.jpg] Quelle: http://arbeitsblaetter.stangl-taller.at/PSYCHOLOGIEENTWICKLUNG/
30
Digitale Revolution
vor 30 Jahren
Schließlich Kinder mit ADHS
• Position 1: ADHS ist kein individuelles Problem, sondern eine Reaktion auf pathogene
gesellschaftliche Bedingungen. Es läuft in unserer Gesellschaft etwas falsch. Kritik an der
Medikalisierung alltäglicher Probleme. Diagnosehäufigkeit („Modediagnose“); Kritik an der
medikamentösen Behandlung. Industriekritik.
• Position 2: „ADHS ist eine Krankheit, keine gesellschaftliche Fehlentwicklung … bei ADHS
handelt es sich nicht um eine reaktive Fehlanpassung an pathogene äußere oder kulturelle
Bedingungen, sondern um eine biologisch fundierte Beeinträchtigung psychischer Funktionen“
(BKJPP-Stellungnahme) Hinweis auf genetische und hirnorganische Verursachung. Hinweis auf
dringenden Hilfebedarf.
• Ein Vorschlag: Bei Kindern mit ADHS passt das, was wir von ihnen erwarten
nicht mit dem zusammen, was sie können.
– Es ist wichtig, dass wir unsere Erwartungen/Anforderungen an die
Möglichkeiten der Kinder anpassen.
– Es ist wichtig, dass wir jedem einzelnen ermöglichen am normalen Leben
teilzunehmen. Dabei können Psychotherapie aber auch Medikamente
helfen.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit