Immunologische Aspekte der Nierentransplantation
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Immunologische Aspekte der Nierentransplantation – ABO-inkompatible Nierentransplantation Patricia Hirt-Minkowski Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie Universitätsspital Basel Inhalt • • • • • Highlights Transplantation Highlights Nierentransplantation Problem Warteliste Problem "fitting" Immunologische Aspekte der Nierentransplantation • ABO-inkompatible Nierentransplantation • Take home message Highlights Transplantation Highlights Transplantation Highlights Transplantation Highlights Transplantation Highlights Nierentransplantation Problem - Warteliste Problem - Warteliste • Problem "fitting" • Falsche Blutgruppe → falscher Partner? • Risiko = 30% Organspende Niere - Geschichte • Erste erfolgreiche Nierentransplantation 1954 durch den Chirurgen Joseph Murray in Boston Erste erfolgreiche Transplantation mit dauerhaftem Erfolg überhaupt Richard Herrick wurde die Niere seines Zwillingsbruders Ronald übertragen Eineiige Zwillinge → keine IS! • Erste ABOi Nierentransplantation 1987 Organspende Niere – CH • Erste erfolgreiche Nierentransplantation in Zürich 1964 Nierentransplantation eines verstorbenen Spenders • Erste Nierentransplantation eines Lebendspenders 1966 in Zürich • Erste ABOi Nierentransplantation 2005 in Basel Organspende - heute • Leichennierenspende Blutgruppenkompatibel Heart-beating donors Non-heart-beating donors (DCD) • Lebendnierenspende Blutgruppenkompatibel Blutgruppeninkompatibel Crossover Transplantation Immunologische Aspekte • ABO-Blutgruppen Historisch Merkmale auf den Erythrozyten Blutgruppenkompatibilität • HLA-Eigenschaften (Gewebetypisierung) Historisch Merkmale der Leukozyten Klasse I (HLA-A und HLA-B) und II (HLA-DR) Histokompatibilität (Gewebekompatibilität) Identische HLA-Merkmale nur bei eineiigen Zwillingen HLA-Inkompatibilität wird bewusst in Kauf genommen! Immunologische Aspekte • ABO-Blutgruppenmerkmale Auf Erythrozyten Endothelzellen der Spenderniere! Immunologische Aspekte • ABO-Agglutination Immunologische Aspekte • ABO-Blutgruppenkompatibel Übereinstimmung ist Voraussetzung für die Allokation von Organspenden von Verstorbenen Immunologische Aspekte • Gewebetypisierung – Bestimmung der HLA-Eigenschaften HLA-A, HLA-B, HLA-DR für NTx wichtig Jeder Mensch besitzt 2 HLA-Merkmale (Allele) Vererbung gekoppelt als festes Set (Haplotyp) Immunologische Aspekte • Antikörper gegen HLA-Eigenschaften des Spenders DSA = Donorspezifische Antikörper HLA-AK=Antikörper gegen Gewebeigenschaften → kommen nicht in natürlicher Form vor Immunologische Aspekte • Major Histocompatibility Complex (MHC) Immunologische Aspekte • Major Histocompatibility Complex (MHC) T-Zellaktivierung Voraussetzung ist das Erkennen des Antigens (fremdes Molekül) 1. Signal = Bindung des T-Zell-Rezeptors an ein passendes HLA-gebundes Antigen 2. Signal Co-Stimulation Beide "Signale vermittelt“ → Aktivierung der T-Zelle Wirkung von Immunsuppressiva Abstossungsreaktion • Ohne ergänzende IS werden transplantierte Organe abgestossen, wenn Spender und Empfänger nicht genetisch identisch sind (eineiige Zwillinge!) • Wie auch Bakterien oder Viren besitzen transplantierte Organe Antigene, welche das Immunsystem des Empfängers als körperfremd erkennt → löst eine entsprechende Abwehrreaktion aus Abstossungsreaktion • 2 Komponenten des Immunsystems Angeborenes Immunsystem • Makrophagen, Natürliche Killerzellen • Erkennen einer begrenzter Anzahl von Antigenen • Complementsystem Adaptives Immunsystem • B- und T-Zellen • Erkennen einer breiten Palette von spezifischen Antigenen Abstossungsreaktion • T-Zellen Rezeptoren mit einer sehr engen Spezifität Anzahl der Zellen, die spezifische Antigene erkennen können sehr gering → sie müssen sich vermehren, bevor sie eine wirksame Antwort aufbauen können Hat Vervielfältigung einmal stattgefunden, schnelle Reaktion bei nochmaligem Befall → MemoryFunktion • Alloimmunantwort = Erkennen von "fremd" und die Reaktion darauf Abstossungsreaktion • Formen der Abstossungsreaktion Klinisch Subklinisch "klinische" Abstossung 10% Serumkreatinin Hyperakut Akut Chronisch "Subklinische" Abstossung 30% ABO-inkompatible NTx • In der Vergangenheit "conditio sine qua non" • Seit 2005 auch in der CH erfolgreich durchgeführt • > 100 ABOi NTx seit 2005 • Swiss ABOi NTx working group • Präemptive Transplantation in 30% Kein Risiko der Dialyse Tiefere Kosten • Exzellente Resultate Swiss ABOi NTx working group Basel Zurich Bern Geneva St. Gallen Protokoll für ABOi NTx in der CH • Identisches Protokoll in allen 5 Zentren • Immunoadsorption: täglich vor der NTx / je nach Bedarf nach der NTx • Systematische Aufarbeitung der Glykosorb Säulen zur Kostenreduktion sicher 4 Wochen vor Transplantation 1 Dosis Rituximab 7-10 Tage vor Transplantation (Basiliximab d1 und d4) Ntx d Tägliche Immunoadsorption (post-OP nur bei Bedarf) Triple Immunosuppression: Tacrolimus (T0 8-10) / MMF / Steroide Plasmaaustausch Blood Trash Cells Plasma Substitution Recipient Immunadsorption Blood Cells Recipients Immunadsorption Column Patientenüberleben AB0c vs AB0i 2008-2013 n=91 ABOi www.stcs.ch Transplantatverlust AB0c vs AB0i 2008-2013 4 Transplantatverluste Center USZ USB CHUV BE HUG SG Total n 26 38 0 8 16 3 91 www.stcs.ch Transplantatfunktion im Langzeitverlauf CKD EPI Infektionskomplikationen • Schwere Infektionskomplikationen: 29% < 1 Jahr • 1 Transplantatverlust wegen einer disseminierten HSV2 Infektion • 1 Transplantatverlust wegen einer Divertikulitis • 1 Transplantatverlust wegen einer Urosepsis > 1 Jahr • 1 Tod wegen E. coli Sepsis ABOi NTx heutzutage Routine! Basel 2013 / Basel 2014 35 living donor NTx / 35 living donor NTx 15 ABOi NTx (43%) / 4 ABOi NTx (11%) Schlussfolgerungen • ABOi Nierentransplantation ist sicher und die Resultate vergleichbar mit ABOc Lebendnierentransplantation • ABOi Nierentransplantation erhöht die Anzahl Lebendnierenspenden (~20%) • Glycosorb ® Säule kann wieder verwertet werden (sicher und effizient) Keine relevanten Nebenwirkungen Erhebliche Kosten können gespart werden Lebendnierenspende Crossover Transplantation • Lebendnierenspende Kreuzspende (spezielle Programme) Crossover Transplantation • Paired kidney exchange program Patienten mit DSA gegen einen potentiellen Lebendspender Patienten mit Blutgruppeninkompatibilität mit einem potentiellen Lebendspender Patienten mit Blutgruppeninkompatibilität und DSA mit einem potentiellen Lebendspender Crossover Transplantation • Paired kidney exchange program Crossover Transplantation • Paired kidney exchange program Crossover Transplantation • Paired kidney exchange program Crossover Transplantation • Paired kidney exchange program → innovative Methode um das Problem der Inkompatibilität von Spender und Empfänger zu lösen Blutgruppeninkompatibilität Gewebeinkompatiblität (30% der potentiellen Empfänger sind immunisiert) Crossover Transplantation • Gleiche Resultate wie bei "übrigen" Lebendnierentransplantationen • Keine langen Wartezeiten mehr • Nicht erhöhte Kosten • Weite Akzeptanz Fachleuten → auch bei Spender/Empfänger? Crossover Transplantationen • Prinzipiell keine Argumente dagen, aber Enge Zusammenarbeit der Transplantationszentren Bereitschaft der Spender, zu den potentiellen Empfängern zu reisen Logistisches Problem der gleichzeitigen Operation aller Paare Take home message • Antikörper gegen HLA-Eigenschaften des Spenders DSA = Donorspezifische Antikörper • ABOi NTx sicher; Resultate vergleichbar mit ABOc NTx • ABOi NTx erhöht die Anzahl Lebendnierenspenden (~20%) • Paired kidney exchange program → Methode um das Problem der Inkompatibilität von Spender und Empfänger zu lösen Vielen Dank! [email protected]
