Therapieregieme Besonderheiten Nierentransplantation

Nierentransplantation
Besonderheiten und Komplikationen
Transplantatdysfunktion:
1. postischämische akute Tubulusnekrose
kalte Ischämiezeit >24h
Induktionstherapie mit CSA
hohes Spenderalter
Aufbereitung in Eurocollin Lösung
vasculäre Erkrankungen
2. hyperakute und akute Abstoßung
AK vermittelt – ABO, anti-endothelial, anti-HLA
innerhalb von 24 h –oft schon intraoperativ
3. Embolie
4. Thrombose
primär selten – Transplantatverlust
Risikofaktoren: Hypotension, Hyperkoagulopathie,
Gefäßanomalien, hyperakute oder akute Abstoßung,
Hämatome oder Lymphozele, kongenitale nephr.
Syndrome –ohne Nierenentfernung durch Eiweißverlust
Diagnostik: Sonografie, Biopsie
1.-12. Woche nach NTX:
- akute Abstoßung
- CSA/ Tacrolimus Toxizität
- Obstruktion der ableitenden Harnwege
- Infektion ( CMV + BK Virus)
- Reaktivierung der Grunderkrankung (FSGS, HUS, TTP)
Diagnostik: Kreatinin stagnierend oder wieder steigend, Spiegel CSA, FK,
Urinstatus,
+Sediment, Sonografie, Biopsie – wenn keine Besserung in
max.2 Tagen
ab 12.Woche nach NTX:
- prärenales Nierenversagen durch Volumenmangel
- CSA /Tacrolimus Toxizität
- Abstoßung nach Dosisreduktion/Medikamenteninteraktion
oder Noncompliance
- Obstruktion der ableitenden Harnwege
- Nierenarterienstenose
- „neue“ Nierenerkrankung im Rahmen von Sepsis…
Diagnostik: Kreatinin - bei ausreichender Hydratation, Spiegelbestimmung
FK,CSA,
Sonografie, Urinstatus + Bakt., Nierenbiopsie
ab 1 Jahr nach NTX:
- chronische Transplantatnephropathie
- Tacrolimus-Toxizität
- Hypertensive Nephrosklerose
- Obstruktion der ableitenden Harnwege
- Virale Infektion
- Reaktivierung der Grunderkrankung oder Neumanifestation
Diagnostik: persistierende Proteinurie
postoperative Besonderheiten:
-
MAD altersabhängig > 50 mmHg
Gewicht 5 -10% über Trockengewicht
ZVD mindestens 3 – 7 mmHg
Infusion –nach Ausscheidung 10 ml über Stundendiurese
bis zur einsetzenden Diurese K freie Infusion
Dopamin 4-6µg/kg/min
Furosemid Versuch initial 10 mg/kg/d –nicht bei
bestehender Anurie (Tubulusnekrose –Schwerhörigkeit)
Ulkusprophylaxe
Heparinisierung PTT > 45 sec., AT III im oberen
Normbereich
Medikamente in Dosierung an GFR angepasst
Unmittelbar post NTX und 1 x tgl. Dopplersono
Hk > 30,
bei Hyperkaliämie : Glukose + Insulin, Sultanolinhalation
oder Sultanol i.v., (Resonium –Einlauf),
regelmäßig Kontrolle: Anämie – Retis, Epobedarf!?
Ca, Phosphat, PTH, Vit:D3,
bei positivem CMV –Status Beginn mit
Ganciclovir/Valganciclovir Prophylaxe –GFR beachten,100
Tage
- bei großen Mengen über Wunddrainage –
Vergleichskontrolle Kreatinin Drainage/Serum, diff. BB+ TG
aus Drainage, Albumin in Drainage/Serum –zur Differenzierung
Urinom, Lymphleck, Exsudat, bei sehr blutigem Sekret Astrup
mit Hk –Bestimmung –engmaschige BB, Gerinnung +
Sonokontrollen
postoperatives Monitoring:
-
3 x tgl. BB, Gerinnung + AT III, Astrup,
1 x tgl. Krea, Harnstoff, Urinstatus, Talspiegel, Ca,
Phosphat, Albumin,
2 x wöchentl.: PTH, Vit.D3, Retikulozyten, ALAT, ASAT,
yGT, AP, Lipase, Magnesium,
1 x wöchentlich: CMV –Status ( PCR, Serologie,
Urinausscheidg –pp65), Lipidstatus,
bei Fieber: BK, Urinstatus, wenn möglich keine nephrotoxischen
Antibiotika – Beginn mit Cefotaxim –unter Beachtung der GFR und
evtl. Dialyse, ggf. Spiegelbestimmung
CMV-Diagnostik: S-/ E- : 1. 6 Monate nach NTX
S-/ E+ : 1. 6 Monate nach NTX
S+/ E+: 1. 3 Monate nach NTX
4.-6.Monat 14 tägig
S+/ E-: 1. 3 Monate nach NTX
4.-6. Monat 14 tägig
1 x / Monat
1 x / Monat
1 x/ Woche
1 x /Woche
Therapie der akuten Abstoßung:
- Corticosteroid-Puls: 3 – 5 mg/kg 3 -5 Tage
- Dosisoptimierung der weiteren Immunsuppressiva
- CAVE: Infektionsrate steigt insbesondere Candida
Intensivierung der hygienischen Maßnahmen
-
ATG (T-Zell AK),
OKT3 (AK-CD3) 5mg/d 10-14 d- Monitoring von CD3,
nach 1. Gabe: Lungenödem, HUS,
Basiliximab, Daclizumab (IL-2 Rezept. Blocker)
Sirolimus
Leipzig, den 26.1011
W. Siekmeyer