L k l Th i b i Lokale Therapien beim Ni llk i Nierenzellkarzinom
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L k l Therapien Lokale Th i beim b i Ni Nierenzellkarzinom llk i Gunnar Wendt Wendt-Nordahl Nordahl Klinikum Sindelfingen-Böblingen Nierenchirurgie 2009 ¾ Offen ¾ Laparoskopisch ¾ Minimal Minimal-invasiv invasiv (perkutan) Abhängig von ¾ (Active Surveillance) ¾ Tumorgröße T öß ¾ Tumorlokalisation ¾ Nierenfunktion ¾ AZ/Komorbidität ¾ Ausstattung ¾ Erfahrung Algorithmus Nierentumor Pat. OP-fähig? g + Tumor exzidierbar AS RFA AS, RFA, Kryo + Lap. möglich? + - Lap. NTx Offene NTx Lap. möglich? + Lap. Nx Offene Nx 1. Frage Ist der Tumor exzidierbar? Nephrektomie versus Tumorexzision Nephrektomie versus Tumorexzision Nx Lap. Nx NTx 89 9 95 9 95 Lokalrezividfreies Überleben (%) 98 99 98 Krebsspez. p Überleben ((%)) 98 97 R idi f i Üb Rezidivfreies Überleben l b (%) 89 Mittl. Follow-up: 3-5 Jahre AUA Guideline 2009 Nephrektomie versus Tumorexzision Nx Lap. Nx NTx A Anzahl hl P Pat. 5849 849 224 2245 5596 96 Urolog Urolog. Komplikationen (%) 1,3 3,4 6,3 Sonst. Kompl. (%) 5,9 8,3 2,2 T Transfusionen f i (%) - 21 2,1 81 8,1 AUA Guideline 2009 Nierentumorexzision bei großen Tumoren 601 Patienten mit T2-T3b T2 T3b NCC, NCC 567 Nx vs vs. 34 NTx ¾ Rezidiv bei 30% (Nx) und 12% (NTx) (NT ) nach h FU 5 JJahre h ¾ Kein Lokalrezidiv bei NTx ¾ 2 Urinfisteln, 1 Nachblutung Margulis BJU Int 2007 Nx versus NTx Nierentumorexzision ¾ Perioperative Komplikationen gleich ¾ Onkologisches Ergebnis gleich Warum trotzdem besser als Nx? Nierenfunktion nach Nx und NTx Retrospektive Analyse von 662 Patienten mit normalem Kreatinin GFR <45ml/min 45ml/min Nx ist signifikanter Risikofaktor für Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz Huang Lancet Oncol 2006 Auswirkungen eingeschränkter Nierenfunktion Tod Kardiovask. Ereignis Hospitalisierung Über 1.000.000 Patienten Mittl. Alter: 52 Jahre Follow-up: 2,8 Jahre Go et al. NEJM 2004 Nx versus NTx bei Tumoren 2-4cm in den USA Nx NTx Miller J Urol 2006 Nx versus NTx in Mannheim (1987-2008) partielle Nx radikale Nx 80 40 20 Jahr 20 05 20 00 19 95 0 19 90 Anzah hl 60 2. Frage Laparoskopie apa os op e möglich? ög c Laparoskopische Tumornephrektomie Laparoskopische Nephrektomie x Gesicherte Vorteile: xPostoperative Schmerzen ↓ xKrankenhausverweildauer ↓ x Rekonvaleszenz ↑ x (Kosmetik) ↑ x Immunsystem ↑ Portis 2002; Dunn 2000; Ono 1999; Abbou 1999 Laparoskopische Nephrektomie 5 Jahre rezidivfreies ÜL Ref. Patienten ((n)) Offen ((%)) Lap. ((%)) Saika 2003 263 87 91 Ono 2001 149 95 1 95,1 89 7 89,7 Portis 2002 133 91 92 x T1-T2 Tumoren: Onkologisch gleichwertige Ergebnisse ! Limitationen x Technische Limitation: Organgröße Organgröße- und -gewicht gewicht Kontraindikationen x Kontraindikation Lokale Tumorinvasion Venenthrombus Cava-Thrombus Hilus-Lymphome OP-Dauer Ref. Patienten (n) Offen (min.) Lap. (min.) Ono 1999 100 198 312 Clayman 1996 24 132 414 G l 2002 Goel 29 128 149 Nakada* 2001 36 118 221 Lee* 2003 104 181 195 Laparoskopische Nierentumorexzision Laparoskopische Nierentumorexzision T h i h Limitationen Technische Li it ti x Kurze (< 30 min.) warme Ischämiezeit x Intraoperative Organkühlung (kalte Ischämie) Ischämiebild !!! Laparoskopische Nierentumorexzision COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY IN 200 CASES x Blutung/Nachblutung (Transf.) 9.5% x Urinom 4.5% x Revisionseingriffe R i i i iff 2% x Offene Konversion 1% x …. Technicallyy advanced procedure p with p potential for complications. Gill J Urol 2005 LESS: Single Port Laparoskopie Vergleich LESS vs. konv. lap. Nephrektomie ¾ Nur leicht verlängerte OP-Zeit ¾ Vergleichbarer Blutverlust, Komplikationsrate Rekonvaleszenz ¾ Nur kleiner Bergeschnitt Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Urology 2009 57 jährige Patientin; atrophe Niere rechts Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Müssen alle Nierentumoren operiert werden? Radiologe fragen? Histolog. Klärung? Biopsie? Nx? Lap-Nx? NTx? Lap-NTx? Keine OP - Wait and see? Minimal-invasive Therapie? Häufigkeit beniger renaler RF • Duchene 2003 14% 26/186 • Young 2002 17% 35/211 • Silver 1997 17% 108/636 Sichere Si h Diff Differenzierung i zwischen i h soliden lid b benignen i und malignen Läsionen im CT und MRT nicht möglich W lt Brit Walter B it J R Radiol di l 2003 Active Surveillance? Wachstum von Nierentumoren Autor n cm FU cm/Jahr Bosnik 37 <3,5 38 0,36 Randon 13 <3 42 0,21 Oda 16 2 24 0,54 Kassouf 24 27 2,7 31 0 49 0,49 Aber Meist kurzer Follow-up Metastasierung g auch bei kleinen Tumoren möglich g Tumorexzision später evtl. nicht mehr möglich Gewebedestruierende Verfahren x Kryoablation x Radiofrequenzablation x Hochenergetischer H h ti h Fokussierter F k i t Ultraschall Ult h ll x Zugangswege: Z gangs ege offen/laparoskopisch/perkutan/extrakorporal Komplikationen AUA Guideline 2009 Onkologische Sicherheit AUA Guideline 2009 „ The most striking finding with regard to local RFS is the significantly lower rates for the ablation therapies despite their short follow-up p durations.“ Algorithmus Nierentumor Pat. OP-fähig? g + Tumor exzidierbar + Lap. möglich? + - Lap. NTx Offene NTx AS RFA AS, RFA, Kryo Lap. möglich? + Lap. Nx Offene Nx Zusammenfassung ¾ Nierentumorexzision ist Therapiestandard für T1a T1a-Tumoren Tumoren ¾ Wenn OP OP-technisch technisch möglich ist NTx auch bei größeren Tumoren sicher ¾ Laparoskopische Nephrektomie ist Standard für nicht exzidierbare Tumoren ¾ Offene Nephrektomie bei großen Tumoren oder Gefäßinvasion ¾ Active Surveillance und gewebedestruierende Verfahren sind Einzelfällen vorbehalten
