ABO-inkompatible Nierentransplantation

ABO-inkompatible
Nierentransplantation
Univ.Prof. Dr. Günther Körmöczi
Universitätsklinik für
Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin
Medizinische Universität Wien
Wieso ABO-inkompatible NTX ?
weltweite Organknappheit
steigende Wartezeit (Wien: > 40 Mo) → Tod
Lebend-NTX
- optimale Ergebnisse
- aber: 1/3 NICHT ABO-kompatibel
- 1/3 dieses Spenderpools ist zuviel…
ABO: Phänotypen und Antigene
A
A
A1B
A2B
H
B
A1
A1
A2
H
H
B
A1
H
B
A
H
O
A
B
H
ABO-Antigendichten
1.000,000
A1
A2
120,000
A
A1B
440,000
A2B
n.b.
H
B
A1
A
640,000
H
H
B
A1
H
B
720,000
A
H
O
A
B
H
270,000
Blutgruppenkonträr: die Isoagglutinine
Isoagglutinine: heterogen und wandelbar
eigene Isos ab 3. Monat (Darmflora)
BG O: oft IgM + IgG (als Anti-A,B)
BG A oder B: eher IgM
Ig-Klassenswitch (IgM→IgG), Titererhöhung
- inkompatible Transfusion
- Schwangerschaft / Immunaktivierung / Infektion…
Das Problem der ABO-inkompatiblen NTX
(Versehentliche) ABO-inkompatible NTX
ohne Empfänger-Vorbereitung
hyperakute Abstoßung
- nur 4% 1-Jahres-TX-Überleben
Ausnahme: A2 → B / O bzw. A2B → B
- bei niedrigem Iso-Titer: Prognose gut
Cook DJ et al, Transplant Proc 1987;19:4549
Bryan CF et al, Am J Transplant 2007;7:1181
Geplante ABO-inkompatible NTX:
Empfänger-Vorbereitung wesentlich
Iso-Depletion prä/post NTX
Plasmapherese
Immunadsorption
Modulation der
B-Zell-Immunität
Splenektomie
Rituximab
IVIG
Prävention
humoraler
Abstoßung
Akkomodation
Gloor JM et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:529
Iso-Titration für ABO-inkompatible NTX
Ziel-Titer < 8-16 prä + post NTX
im indirekten Coombstest (ICT)
Gelzentrifugation besser als Röhrchen
→ technische Titervariation geringer
Kumlien G et al, Transplantation 2007;12S:17
Titration gegen
A1-, A2- oder B-Erythrozyten
Anti-IgG-ICT
(15 min, 37°C)
„IgG“
Neutralgel
(10 min, RT)
„IgM“
relevante Titerstufe: bei 1+
Herkömmlich: Plasmapherese
Antikörperentfernung durch Plasmapherese
„inkompatibles“
Plasma
AK
Humanalbumin
Plasma
Plasma
Plasma
Humanalbumin
Humanalbumin
unselektive AK-Elimination
hoher Iso-Titer → mehr Plasmapheresen
Japan: Plasmapherese + Splenektomie
kulturell bedingt wenig Leichen-NTX
1989-2003: 564 ABO-inkompatible NTX
TX- und Patientenüberleben langfristig gut
bei 42% akute Abstoßung (<3 Monate)
Takahashi K et al, Xenotransplantation 2006;13:118
Immunadsorption
Antigen-spezifische Immunadsorption:
A/B-Antigene ↔ Isoagglutinine
1x Glycosorb
A oder B
Tyden G et al, Xenotransplantation 2006;13:105
3-Zentren-Erfahrung:
Stockholm, Uppsala und Freiburg
Prednisolon + Tacrolimus + Mycophenolat mofetil
Bactrim + Valgancyclovir
Ziel prä NTX: Iso-Titer < 8 (ICT)
Tyden G et al, Transplantation 2007;83:1153
Lebend-NTX:
ABO-inkompatibel ≈ ABO-kompatibel
n
ABO60
inkompat
NTX
ABO274
kompat
NTX
TX
Pat
Serum
Follow
Überleben Überleben Kreatinin
up
(µ
µmol/l) (Monate)
97%
95%
98%
98%
127
17.5
(42-203)
(2-61)
133
21.1
(53-360)
(2-63)
Tyden G et al, Transplantation 2007;83:1153
Stockholm in Wien:
ABO-inkompatible NTX ab 2007
Wien: spezifische Immunadsorption
Prednisolon + Tacrolimus + Mycophenolat mofetil
Bactrim + Valgancyclovir
Ziel vor letzter IA: Iso-Titer ≤ 16 (ICT)
Haidinger M et al, Wien Klin Wochenschr 2009;121:247
Die ersten 5 Patienten
(„La Mamma è sempre…“)
Haidinger M et al, Wien Klin Wochenschr 2009;121:247
Blutgruppen und Antikörper
Haidinger M et al, Wien Klin Wochenschr 2009;121:247
Mit Immunadsorption zum Ziel-Titer
Fall 1
Fall 2
Fall 3
Fall 4
16
8
IVIG
Fall 5
128
IVIG
IVIG
IVIG
IVIG
256
4
4
8
64
2
2
4
32
1
1
2
1
16
8
128
64
0
-8
-4
8x IA
0
-8
-4
5x IA
0
-8
-4
5x IA
0
-8
-4
5x IA
0
-16
-8
10x IA
0
Nur bei Bedarf: Immunadsorption post NTX
Haidinger M et al, Wien Klin Wochenschr 2009;121:247
Es geht meist, aber nicht immer…
A1-Spender → O-Empfänger
initialer Iso-Titer 1024
2 Wochen engmaschige Glycosorb-IA
Iso-Titer immer ≥ 64
NTX abgesagt
Unselektive Immunadsorption:
Protein A ↔ Immunglobuline
2x Immunosorba
Protein A
Kosten ↓
Unselektive Immunadsorption:
Schaf-Antikörper ↔ Immunglobuline
Y
Y
Y
Y
Y
Y
YYYYYY
Y
Y Y
Y
YYYYYY
Y Y
Y
YY
Y
2x Therasorb
Anti-Ig
Kosten ↓
Fall 6: ABO + HLA
2 Kinder
A2B
Ehemann
NTX
O
Empfängerin
52a
HLA-Mismatch 1-2-2
40% PRA
LCT-Crossmatch negativ
Fall 6: Donor-spezifische HLA-Antikörper
… außerdem FACS-Crossmatch positiv …
Fall 6: unselektive Immunadsorption
Prednisolon + Tacrolimus + Mycophenolat mofetil
Bactrim + Valgancyclovir
Therasorb → Depletion aller Ig-Klassen
Fall 6
erfolgreiche
NTX
Iso-Titer langfristig
üblicherweise kein Iso-Titer-Rebound post NTX
Phasen Antikörper-mediierter Abstoßung
I
II
III
reversibel
IV
TX-Fehlfunktion
patholog. Veränderungen
C4d-Deposition
zirkulierende Alloantikörper
NTX
TX-Versagen
nach Colvin RB, J Am Soc Nephrol 2007;18:1046
Bei Akkomodation langfristig stabil
I
II
III
Akkomodation
IV
TX-Fehlfunktion
patholog. Veränderungen
C4d-Deposition
zirkulierende Alloantikörper
NTX
TX-Versagen
C4d-Ablagerung ≠ humorale Abstoßung
Transfusionsempfehlung für Empfänger
keine Iso-Zufuhr !
AB-Plasma
Ery-Konzentrate: gewaschen + bestrahlt
Thrombozyten: plasmareduziert + bestrahlt
ABO-inkompatible NTX ist kosteneffektiv
teurer als ABO-kompatible NTX
billiger als chronische Dialyse (ab 6 Mo)
verbesserte Lebensqualität !
Schwartz J et al, Transplantation 2006;82:155
Elemente
erfolgreicher ABO-inkompatibler NTX
1. Iso-Titerbestimmungen
2. Iso-Depletion
Immunadsorption prä / post NTX
3. B-Zellmodulation
Rituximab + IVIG
4. Immunsuppression
Prednisolon-Tacrolimus-Mycophenolat
Erfolg = Ergebnisse wie
bei ABO-kompatibler Lebend-NTX
TX-Funktion
Abstossung (akut / AK-mediiert)
TX-Überleben
Patientenüberleben
Infektion, Neoplasie …
Genberg H et al, Transplantation 2008;85:1745
Dank an die Nephrologen:
Georg Böhmig
Michael Haidinger, Kurt Derfler