Impfungen bei Chronikern, immunsupprimierten und
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Impfungen bei Chronikern, immunsupprimierten und immunseneszenten Patienten Lehrtext 1. Einleitung 3 2. Chroniker und Immunsupprimierte 3 2.1 Patienten mit chronischem Nierenversagen und Hämodialyse ......................................................3 2.2 Hämato-onkologische Patienten ....................................................................................................4 2.3 Patienten nach allogener Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation .......................................6 2.4 Patienten nach Organtransplantation ............................................................................................7 2.5 Funktionelle Asplenie und Splenektomie .......................................................................................7 2.6 Impfungen bei HIV .........................................................................................................................8 2.7 Impfungen unter immunsuppressiver Therapie bei Patienten mit rheumatologischen und Autoimmun-Erkrankungen .......................................................................9 2.8 Weitere Maßnahmen ....................................................................................................................10 3. Immunseneszente Patienten 10 3.1 Vorbemerkung .............................................................................................................................10 3.2 Immunseneszenz .........................................................................................................................10 2.3 Impfen bei Immunseneszenz..........................................................................................................11 Fußnotenverzeichnis Die Fortbildung wird unterstützt durch die folgenden Kooperationspartner: Bayerischer Hausärzteverband (BHÄV), Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V. (bvkj) Forum Impfen e. V., RG - Kongresse - Tagungen - Events 2 12 1. Einleitung Das Immunsystem kann durch eine Vielzahl von angeborenen, erworbenen oder therapieassoziierten Faktoren geschwächt sein. Der Einsatz von immunmodulatorischen und immunsuppressiven Medikamenten bei rheumatologischen und onkologischen Erkrankungen hat zusammen mit steigenden Zahlen bei Organ- und Blutstammzelltransplantationen zu einer Zunahme von immunsupprimierten Patienten in der ambulanten Versorgung geführt. Diese Patienten stellen durch ein individuell erhöhtes Risiko für schwere und komplizierte Infektionserkrankun- gen, ihrer meist schwächeren Immunantwort auf die Vakzinierung sowie durch Krankheit und Therapie bedingten speziellen Impfstrategien eine Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Sowohl Impfschutz als auch Impfrisiko hängen von der Grunderkrankung und der immunsuppressiven Therapie ab. Im Folgenden sollen verschiedene Patientenkollektive mit relevanter Immunsuppression hinsichtlich ihrer Besonderheiten bei Immunantwort, Kontraindikationen und Zeitmanagement der Impfung vorgestellt werden. 2. Chroniker und Immunsupprimierte 2.1 Patienten mit chronischem Nierenversagen und Hämodialyse Bei Patienten mit (prä-)terminalem Nierenversagen unter Hämodialyse besteht durch Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen ein erhöhtes Risiko für eine Hepatitis B-Infektion. Jedoch konnten mehrere Studien in diesem Patientenkollektiv ein abgeschwächtes Ansprechen auf eine Immunisierung, zum Beispiel gegen Hepatitis B, zeigen.1,2 Die Ursache liegt möglicherweise in einer verminderten Produktion von Antigen-spezifischen Effektor Gedächtnis CD4(+) T-Zellen, welche eine zentrale Rolle bei der Entwicklung einer adäquaten humoralen Antwort spielen.1 Deshalb ist für diese Patientengruppe ein mit 40 μg (gegenüber 20 μg) höher dosierter Impfstoff zugelassen, der nach dem 0-16 Monatsimpfschema appliziert wird. Dabei sollten regelmäßige Titerkontrollen (Ziel > 10 IE/l) und, falls nötig, eine Auffrischung erfolgen. Für Hämodialysepatienten wird zudem eine Immunisierung gegen Influenza, Pneumokokken und je nach Alter und Komorbiditäten noch weitere Impfungen empfohlen.2 3 2.2 Hämato-onkologische Patienten Für Patienten mit einer hämato-onkologischen Erkrankung besteht neben einer Immunsuppression durch die Grunderkrankung auch durch die Therapie ein erhöhtes Infektionsrisiko. Dies ist prinzipiell während und nach einer Chemotherapie, Therapie mit monoklonalen Antikörpern und/oder Bestrahlung besonders erhöht. Nachdem der Erfolg einer Impfmaßnahme von der Funktionsfähigkeit des B- und T-Zellsystems abhängt, wird im Allgemeinen von Impfmaßnahmen während oder unmittelbar nach einer Chemotherapie abgeraten. Eine Ausnahme bildet hier die Impfung gegen Influenza, die mindestens zwei Wochen vor Beginn einer Chemotherapie oder zwischen Chemotherapiezyklen appliziert werden kann.2 Bei Patienten mit soliden Tumoren wurde dabei in klinischen Studien für die Influenzavakzine eine bessere Immunantwort nachgewiesen als bei Patienten mit Lymphom oder Multiplem Myelom.3 Prinzipiell hängen sowohl Zeit und Ausmaß der Immunsuppression von der Grunderkrankung und der Art und Dauer der Chemotherapie ab. Beispielsweise wurde für den Antikörper Rituximab, der sich gegen CD-20 positive BZellen richtet, bei einer Studie mit 67 Patienten nach Immunchemotherapie bei keinem ein protektiver Impftiter gefunden.4 In einer weiteren Arbeit konnte auch sechs Monate nach Therapieabschluss eine deutlich niedrigere Immunantwort nachgewiesen werden.5 Die STIKO empfiehlt daher, für Totimpfstoffe ein Inter- 4 vall von drei Monaten nach Abschluss einer Chemotherapie abzuwarten. Die Applikation von Lebendimpfstoffen wird für Patienten empfohlen, die sich zwölf Monate nach Abschluss einer intensiven Chemotherapie in Remission befinden und eine ausreichende Lymphozytenzahl von >1500/μl aufweisen.6 Für die Masern-, Mumps- und Rötelnimpfung (MMR) besteht die Gefahr eines Verlustes des erworbenen Impfschutzes durch eine Chemotherapie. Während der Therapie oder einer nicht in Remission befindlichen Erkrankung sind jedoch Lebendimpfstoffe, wie bereits erwähnt, generell kontraindiziert.3,6 Die Indikation zur Masernimpfung wird daher im Allgemeinen durch Titerbestimmungen nach Abschluss einer Chemotherapie bei in Remission befindlicher Erkrankung gestellt.3 Invasive Pneumokokkeninfektionen sind in diesem Patientenkollektiv mit einer hohen Letalität behaftet, welches vor allem durch einen funktionellen Antikörpermangel erklärt werden kann. Dies gilt besonders für Patienten mit Leukämie, Hodgkin-Lymphom und Multiplem Myelom. Die STIKO rät Patienten mit hämatologischer Erkrankung eine Immunisierung mit einem Pneumokokken-Konjugatimpfoff zum Zeitpunkt vor Therapiebeginn.6 Nachdem meist Diagnosestellung und Therapiebeginn zusammenfallen scheint dies wenig praktikabel. Eine Impfung sollte dann frühestens drei Monate nach Therapieabschluss bei in Remission befindlicher Erkrankung erfolgen.7 Für Patienten mit soliden Tumoren wird eine Impfung mit einem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff nach Abschluss der systemischen Chemotherapie empfohlen.3,6 Grundimmunisierung gibt es jedoch keine offizielle Empfehlung für Patienten mit hämato-onkologischer Grunderkrankung. Um so mehr sollte Wert auf die frühzeitigen Auffrischimpfungen für Tetanus in Kombination mit Diphtherie und azellulärer Pertussis insbesondere bei Angehörigen gelegt werden. Für Haemophilus influenzae Typ b besteht ebenfalls ein erhöhtes Infektionsrisiko in diesem Patientenkollektiv. Für Patienten mit Hodgkin-Lymphom oder Leukämie wurde im Vergleich zu Gesunden eine abgeschwächte Impfantwort beobachtet. Die STIKO empfiehlt eine Impfung bei Patienten mit Hodgkin-Lymphom und Kindern mit akuten Leukämien, wenn möglich zehn bis 14 Tage vor Therapiebeginn oder mehr als drei Monate nach Therapieabschluss.6 Einschränkend muss erwähnt werden, dass derzeit kein für Erwachsene zugelassener Impfstoff zur Verfügung steht.6 Empfehlungen für eine Vakzinierung gegen Meningokokken bestehen vor allem für Patienten nach Splenektomie beziehungsweise funktioneller Asplenie. Auf dieses Patientenkollektiv wird aufgrund der hohen Infektionsgefahr und Letalität gesondert eingegangen. Speziell für die Tetanus-Impfung wird aufgrund einer eingeschränkten Immunantwort bei hämato-onkologischen Patienten ein verkürztes Impfintervall von fünf Jahren empfohlen.3 Eine Infektion mit Varizellen durch eine endogene Reaktivierung ist eine häufige und mit einer hohen Letalität vergesellschaftete Komplikation bei hämato-onkologischen Patienten. Nachdem der VZV-Impfstoff bislang nur als Lebendimpfstoff verfügbar ist, darf eine Impfung bei als immunsupprimiert geltenden Patienten nicht angewendet werden. Auch bei Angehörigen besteht eine Einschränkung für diesen Impfstoff, da Virusübertragungen auf immunsupprimierte Patienten beschrieben wurden.8 Patienten mit einer chronisch lymphatischen Leukämie (CLL) kommt durch eine lange klinisch stabile Phase und einem vergleichsweise spätem Beginn einer Chemotherapie eine Sonderrolle innerhalb dieses Patientenkollektivs zu. Jedoch besteht durch die Grunderkrankung und eine häufig im Verlauf auftretende Hypogammaglobulinämie ein erhöhtes Infektionsrisiko. Obwohl es derzeit keine spezifischen Impfempfehlungen gibt empfehlen einige Autoren eine frühzeitige Vakzinierung gegen Pneumokokken und jährlich gegen Influenza. Eine Impfung gegen VarizellaZoster wird trotz häufiger klinischer Manifestation aufgrund fehlender Daten zur Sicherheit nicht empfohlen.2 Abschließend besteht die Herausforderung in der Betreuung und Behandlung dieses Patientenkollektivs in der Prävention von Infektionserkrankungen sowie Erhaltung und Erhöhung bestehender Antikörperkonzentration entsprechend der normalgesunden Bevölkerung. Derzeit wird von einer Zunahme von Pertussisinfektionen bei Jugendlichen und Erwachsenen berichtet.9 Außerhalb der regulären 5 2.3 Patienten nach allogener Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation Eine allogene Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation führt zu einem partiellen oder sogar vollständigen Verlust des Impfschutzes. In den ersten drei bis zwölf Monaten nach Transplantation sind B-Zellen massiv erniedrigt oder fehlen vollständig. Eine erniedrigte Anzahl an T-Zellen findet sich je nach Alter und Konditionierungstherapie in den ersten drei Monaten. Die Dauer der Immunrekonstitution nach Transplantation hängt dabei von der Grunderkrankung, der Konditionierungstherapie, von Nebeneffekten wie der Graft-versus-Host-Erkrankung und Art und Dauer der medikamentösen Immunsuppression ab und kann bis zu zwei Jahre dauern.3,10,11 Für die meisten Patienten wird eine erneute Primärimmunisierung sechs Monate nach allogener Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation empfohlen, wobei bevorzugt konjugierte Impfstoffe eingesetzt werden. Mit den empfohlenen Impfstoffen wird auch unter Immunsuppression ein Impferfolg erreicht, welcher jedoch serologisch überprüft werden sollte. Lebendimpfstoffe dürfen dagegen frühestens zwei Jahre nach Transplantation in Rücksprache mit dem Transplantationszentrum und in Abwesenheit einer medikamentösen Immunsuppression und einer chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung eingesetzt werden. Zusätzlich ist auf eine ausreichende Lymphozytenzahl (>1500/μl) zu achten. Eine jährliche Influenza-Impfung ist je nach Jahreszeit und epidemiologischem Auftreten bereits nach vier Monaten möglich. In dieser Situation sollte eine erneute Applikation nach vier Wochen erfolgen.10,11 Für eine Varizella-Zoster-Impfung besteht derzeit eine Kontraindikation nach alloHSZT. Ergebnisse aus klinischen Studien zur Sicherheit und Effektivität müssen abgewartet werden.2,10,12 6 2.4 Patienten nach Organtransplantation Im Vorfeld einer Organtransplantation wird der Impfstatus von potentiellen Kandidaten durch das betreuende Transplantationszentrum überprüft und gegebenenfalls aufgefrischt. Nachdem Lebendimpfstoffe nach Transplantation unter immunsuppressiver Therapie in der Regel kontraindiziert sind, sollten diese nach Möglichkeit vor der Transplantation appliziert werden.13 Im Gegensatz zur alloHSZT bleibt der Impfschutz auch nach einer Transplantation durch vorangegangene Impfungen erhalten. Jedoch führt eine immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden und Calcineurininhibitoren zu einer Schwächung der B- und T-ZellFunktion, was nicht nur zu einem erhöhtem Risiko für Infektionserkrankungen führt, sondern auch eine verminderte Impfantwort auf nachfolgende Impfungen bedeuten kann. In den ersten sechs bis zwölf Monaten nach Transplantation sind daher Impfungen bei meist mehrfacher immunsuppressiver Therapie nicht sinnvoll. Die Bedenken, dass eine Vakzinierung durch lymphozytäre Proliferation eine Organabstoßung triggern könnte, haben sich für Totimpfstoffe in Studien nicht bestätigt.14 Derzeit wird die Impfung mit Tetanus, Diphtherie, Polio, Hepatitis A, Hepatitis B, und Pneumokokken (1-2 x Konjugat-Impfstoff, dann 23-valenter Polysaccharid-Impfstoff) empfohlen.2,6,15 Für die jährliche Influenzaimpfung wurden in Studien bei Patienten nach Nierentransplantation deutlich reduzierte Ansprechraten gefunden.16 Nachdem jedoch schwere Influenzainfektionen auch Abstoßungsreaktionen verursachen können, wird die jährliche Impfung von Patienten und Kontaktpersonen dennoch empfohlen. 2.5 Funktionelle Asplenie und Splenektomie Patienten mit funktioneller Asplenie (zum Beispiel Sichelzellanämie, Thalassämie, rezidivierende Milzinfarkte) oder nach Splenektomie haben ein lebenslang erhöhtes Risiko für schwere Infektionserkrankungen. Dies betrifft vor allem bekapselte Bakterien, wie Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Haemophilus influenzae Typ B (HiB) und Neisseria meningitidis (Meningokokken). Diese Erreger können zu einem lebensbedrohlichen Postsplenektomiesyndrom (OPSI = overwhelming post-splenectomy infection) mit einer Letalität von 38-69 Prozent führen.17 Das Lebenszeitrisiko dieser Patienten beträgt etwa fünf Prozent und kann durch eine konsequente Impfstrategie deutlich reduziert werden.17 In bestimmten Fällen und hohem Risiko für ein OPSI wird zudem eine Antibiotikaprophylaxe, die in erster Linie gegen Pneumokokken gerichtet ist, empfohlen. Dies betrifft vorwiegend Kinder unter fünf Jahren sowie Patienten mit funktioneller Asplenie, bei denen nicht von einem ausreichenden Schutz durch die Pneumokokkenimpfung ausgegangen werden kann oder die zunächst nicht geimpft werden konnten.2,17,18 In 50 bis 90 Prozent der Patienten mit Postsplenektomiesyndrom sind Pneumokokken der verursachende Erreger.18 Die Pneumokokkenimpfung ist daher als Präventionsmaßnahme von zentraler Bedeutung. Bei Kindern bis einschließlich des vierten Lebensjahrs sollte die Grundimmunisierung mit dem PneumokokkenKonjugatimpfoff (PCV-13) erfolgen. In Abhängigkeit von Lebensalter und Impfstatus können spätere Auffrischungsimpfungen mit PSV-23 durchgeführt werden. Erwachsene und Kinder ab dem fünften Lebensjahr können mit PCV-13 oder PSV-23 immunisiert werden. Für alle Patienten mit Asplenie sind Auffrischungsimpfungen für PSV-23 alle fünf Jahre empfohlen. Die Grundimmunisierung für Meningokokken besteht bei Kindern aus dem Konjugatimpfstoff (MCV-C). Für Jugendliche ab dem elften Lebensjahr und Erwachsene steht ein neuer, 4-valenter Konjugatimpfstoff der Serotypen A, C, W135 und Y zur Verfügung. Aufgrund einer durch die Verfügbarkeit des Kapsel-Konjugatimpfstoffs (HibCV) sehr niedrigen Kolonisierungsrate in der Allgemeinbevölkerung ist die heutige pathogenetische Bedeutung von Haemophilus influenzae für das Postsplenektomiesyndrom unklar. Soweit noch nicht als Kind erhalten, besteht hinsichtlich einer Impfung mit HibCV von Patienten mit Asplenie eine STIKO- Empfehlung. Eine Auffrischungsimpfung ist dabei nicht erforderlich. Leider ist jedoch kein Impfstoff für Erwachsene zugelassen. Patienten mit Asplenie sollten zudem die jährliche Influenzaimmunisierung erhalten. Haben Patienten beispielsweise aufgrund einer Notfalloperation nach Trauma vor Splenektomie oder vor der Neudiagnose einer funktionellen Asplenie keine Impfung beziehungsweise Auffrischimpfung erhalten, sollten die Vakzinierungen schnellstmöglich nachgeholt werden.2,6,17-19 Die aktuelle Leitlinie sowie Impfempfehlungen und weitere Informationen zur Infektionsprophylaxe bei Asplenie stehen unter http://asplenie-net.org/ zur Verfügung. 7 2.6 Impfungen bei HIV HIV-positive Patienten sind im Allgemeinen durch ihre Grunderkrankung immunsupprimiert und haben hierdurch ein erhöhtes Risiko, an impfpräventablen Infektionen zu erkranken. Unter hochaktiver antiretroviraler Therapie (HAART) ist die Replikation des HI-Virus gehemmt. In der Regel führt dies zu einem Anstieg der CD4-positiven T-Zellen, der naiven und B-Zellen und der Memory-B-Zellen. Dies sind wichtige Voraussetzungen für die Entwicklung einer humoralen und zellulären Immunität gegen T-Zell-abhängige und –unabhängige Antigene. HAART verbessert so die Dauerhaftigkeit und das Ausmaß einer durch Infektion und/oder Impfung entstandenen Immunantwort.20 Zur Nutzen-Risiko-Abschätzung von Impfungen bei HIV-positiven Patienten liegen bislang keine publizierten Studien vor. Weltweit empfehlen Leitlinien und Fachgesellschaften ein proaktives Impfmanagement für Totimpfstoffe. Abhängig vom Immunstatus, welcher mittels CD4Bestimmung abgeschätzt werden kann, können auch Lebendimpfstoffe verabreicht werden. Eine MMR-Immunisierung wird für HIV-positive und Masern-seronegative Erwachsene ab einem CD4+-Count von >200/μl empfohlen. Gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV) sollte frühzeitig eine Immunisierung mit zwei Impfungen im Abstand von drei Monaten erfolgen, wenn der CD4+Count mehr als 25 Prozent der Gesamtlymphozytenzahl beträgt.2,6,21 Aufgrund der erhöhten Rate an Hepatitis B-Infektionen und einem erhöhten Risiko für eine Chronifizierung ist eine Hepatitis B-Impfung dringend und frühzeitig indiziert. Eine vierte Dosis kann laut STIKO-Empfehlung gegebenenfalls appliziert werden, wobei laut einer Studie bei über 11.000 HIV-positiven Patienten 8 nur rund 55 Prozent aller Teilnehmer drei und mehr Impfungen erhalten hatten.22 Seit dem Einsatz von HAART sind invasive Pneumokokken-Erkrankungen seltener geworden. Im Vergleich zu HIV-negativen Individuen sind sie allerdings immer noch erhöht, sodass eine Impfung von der STIKO als indiziert angesehen wird. Beide verfügbaren Impfstoffe bieten Schutz vor Infektionen mit Pneumokokken bei guter Verträglichkeit. In den derzeit gültigen STIKOHinweisen zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz aus dem Jahre 2005 wird aufgrund einer besseren Immunantwort der Konjugat-Impfstoff (PCV-7) empfohlen. Dies betrifft Patienten mit einem niedrigen CD4+ Count (< 200/μl). Generell ist die Impfantwort unter 500/μl deutlich abgeschwächt. In der Britischen Leitlinie (2008) wird für Patienten mit > 200/μl CD4+ Zellen der Polysaccharidimpfstoff (PPV-23) empfohlen.21,23 Des Weiteren wird HIV-infizierten Patienten ab dem sechsten Lebensmonat eine Immunisierung gegen Influenza empfohlen. Hierzu gibt es keine Einschränkung bei niedrigem CD4+ Count, jedoch ist bei einem CD4 Count <100/μl mit einer schlechteren Impfantwort zu rechnen.6,23 Nachdem für HIV-infizierte Männer und Frauen ein erhöhtes Risiko HPV-assoziierter Neoplasien besteht, wäre eine prophylaktische und/oder therapeutische Impfung gegen das humane papilloma Virus (HPV) plausibel.2 Die Datenlage zur Sicherheit und Effektivität der verfügbaren Impfstoffe ist derzeit jedoch noch nicht ausreichend, um eine generelle Empfehlung auszusprechen.2,23 2.7 Impfungen unter immunsuppressiver Therapie bei Patienten mit rheumatologischen und Autoimmun-Erkrankungen Chronisch entzündliche Erkrankungen gehen häufig mit einer zellulären Abwehrschwäche einher. Für Patienten mit Autoimmunerkrankungen, rheumatischen Erkrankungen oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen besteht daher im Vergleich zu gesunden Individuen ein erhöhtes Infektionsrisiko.24 Zusätzlich zu den empfohlenen Grundimmunisierungen profitieren diese Patienten von einer Immunisierung gehen Pneumokokken und gegen die saisonale Influenza. Für Patienten unter laufender immunsuppressiver Therapie besteht, den allgemeinen STIKO-Empfehlungen entsprechend, prinzipiell eine Kontraindikation gegen Lebendimpfstoffe. Dies betrifft Therapien mit hoch dosierten Glukokortikoiden (mehr als 20 mg Prednisolonäquivalent pro Tag), Methotrexat (MTX), Ciclosporin A, Leflunomid, Cyclophosphamid, Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil, sowie sogenannte Biologicals, wie die Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren Etanercept, Infliximab und Adalimumab. Während einer Therapie mit Sulfasalazin, Chloroquin, Goldpräparaten, Penicillamin und niedrig dosier- ten Glucocorticoiden (weniger als 20 mg pro Tag) sind Lebendimpfungen aufgrund einer geringeren Immunsuppression möglich.24 Soweit bei diesen Patienten planbar, sollten ausstehende Impfungen mit Lebend-Impfstoffen etwa vier Wochen vor dem Behandlungsbeginn oder mindestens drei Monate nach Beendigung der Therapie verabreicht werden.6,24 In diesem Patientenkollektiv besteht häufig zusätzlich die Sorge, dass eine Impfung weitere Krankheitsschübe auslösen könnte.25 Eine Aktivierung der Grunderkrankung oder Verschlechterung konnte in großen Studien bisher jedoch nicht nachgewiesen werden.26 Im klinischen Alltag besteht in diesem Patientenkollektiv eine geringe Impfrate: In einer Umfrage von 204 Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankung gaben nur 45 Prozent an, gegen Tetanus geimpft zu sein. Eine Influenza-Impfung hatten 28 Prozent und eine Pneumokokken-Vakzinierung neun Prozent erhalten. Bei 18 Prozent der nicht-geimpften Patienten wurde Angst vor Nebenwirkungen als Grund angegeben.27 9 2.8 Weitere Maßnahmen Um eine innerfamiliäre Übertragung zu vermeiden, sollten zudem den nahen Angehörigen alle empfohlenen Impfungen angeraten werden. Eine Einschränkung besteht für eine Impfung gegen Varizella-Zoster-Virus. Hier ist von Übertragungen auf stark immunsupprimierte Patienten berichtet worden.3 Die Impfempfehlungen für das familiäre Umfeld gilt insbesondere für Patienten, bei denen der Impferfolg aufgrund der Immunsuppression und/oder Grunderkrankung gering zu erwarten beziehungsweise schwer vorhersehbar ist oder bei denen bestimmte Lebendimpfungen kontraindiziert sind. Für diese Patienten stellt eine konsequente und umfassende Impfung aller möglichen Kontaktpersonen in der Umgebung eine äußerst wichtige Schutzmaßnahme dar. 3. Immunseneszente Patienten 3.1 Vorbemerkung Ein adäquater Impfschutz älterer Personen stellt eine besondere Herausforderung für den impfenden Arzt dar. Die Immunseneszenz im Alter spielt hier eine entscheidende Rolle. Im Rahmen immunologischer Prozesse schwächt sich die Funktion des körpereigenen Immunsystems ab. Die Folge ist neben einer erhöhter Mortalität und Morbidität bei Infektionskrankheiten auch eine eingeschränkte Immunantwort bei Impfungen. In Studien an älteren Menschen konnten nicht nur niedrigere spezifische Antikörpertiter nach einer Impfung, sondern auch ein schnelleres Absinken der Antikörperkonzentration nachgewiesen werden. Trotzdem lässt sich durch gezielte Impfungen ein guter Schutz gegen viele Erkrankungen, die besonders im Alter relevant sind, erzielen. Auch durch hohe Durchimpfungsraten bei Kindern und jüngeren Erwachsenen lässt sich durch Herdenimmunität ein wirksamer Schutz für Ältere, zum Beispiel im Bereich der Pertussisimpfung, erreichen. Gerade bei Älteren ist es wichtig, die häufig vernachlässigten Standardimpfungen (zum Beispiel Tetanus) regelmäßig durchzuführen. 3.2 Immunseneszenz Die Immunseneszenz betrifft sowohl das unspezifische angeborene als auch das erworbene lymphozytenbasierte Immunsystem.28 Neutrophile, Makrophagen, dentritische Zellen, natürliche Killerzellen, B-Zellen und T-Zellen sind betroffen, wobei sich weniger die Phagozytosekapazität und die Anzahl der Zellen als die Funktionalität der Zellen reduziert. Rezeptorabhängige Funktionen wie Chemotaxis, Superoxidproduktion oder Apoptosis verringern sich mit zunehmendem Alter deutlich. Eine entscheidende Rolle für die Impfung spielen die T-Lymphozyten. Durch deutliche Abnahme des Thymusgewebes reduziert sich die Anzahl naiver T-Lymphozyten, die darüber hinaus nur noch eine eingeschränkte Funktionsfähigkeit besitzen.29 Dagegen akkumulieren hochspezifische T-Effektorzellen, wodurch die 10 Kapazität des adaptiven Immunsystems deutlich reduziert wird. Als Auslöser werden lebenslange Antigenstimulation im Rahmen subklinischer Infekte, zum Beispiel bei persistierenden Infektionen mit CMV oder Herpes Zoster, vermutet.28,30 Im Alter reduziert sich auch die Anzahl naiver B-Zellen bei gleichzeitigem Anstieg der B-Effektorzellen. Die Folge ist eine nur noch eingeschränkte humorale Immunreaktion bei geringerer Variabilität der Immunantwort durch B-Zellen.30 Auch die Kommunikationsfähigkeit zwischen B- und T-Zellen schwächt sich mit zunehmendem Alter ab. In der Folge kann das Immunsystem auf neue Antigene nicht mehr adäquat und flexibel reagieren. Dies wird zum Beispiel als Ursache für die Erkrankung an Varizellen-Zoster (Gürtelrose) diskutiert. 3.3 Impfen bei Immunseneszenz Neben gehäuften akuten wie chronischen Erkrankungen resultiert aus der Immunseneszenz auch eine reduzierte Immunantwort auf Impfungen.31 Die Antikörperreaktion ist vermindert und eine induzierte Immunität wird schneller abgebaut. Sowohl Erstimpfungen als auch Boosterimpfungen sind von den immunseneszenzbedingten Veränderungen betroffen.30 Bei vielen impfpräventablen Erkrankungen ist sowohl die Mortalität als auch die Morbidität in der vulnerablen Gruppe der älteren Menschen hoch, weshalb eine adäquate Immunisierung hier besonderen Stellenwert hat.32 Epidemiologische Studien sprechen für eine Wirkung von Impfungen auf Mortalität und Morbidität bei Älteren.33,34 Da die Älteren eine wachsende Gruppe in der Bevölkerung sind, wurde in den letzten Jahren ein Schwerpunkt im Bereich der Impfungen auf diese Thematik gelegt. Die Impfempfehlungen wurden von der STIKO angepasst. So werden inzwischen insbesondere die Impfungen gegen Grippe und Pneumokokken für alle Personen ab 60 Jahren empfohlen.35 Mit alternativen Applikationswegen, neuen Adjuvantien, höheren Antigendosen und virosomalen Impfstoffen versuchen die Pharmaunternehmen eine verstärkte Immunantwort zu induzieren und die Effektivität der Impfungen bei Älteren zu steigern. Influenza In den letzen zehn Jahren hat sich bei den Älteren eine eher schlechte Durchimpfungsrate um die 50 Prozent gezeigt.36 Die von der WHO geplante Zieldurchimpfungsrate von 75 Prozent bis zum Jahr 2010 wurde nicht erreicht.37 Im Rahmen der Immunseneszenz reduziert sich die Impfeffektivität deutlich. Nach Influenzaimpfung konnte bei geimpften Personen über 65 Jahren eine Reduktion der Mortalität um 48 Prozent sowie eine Reduktion von Krankenhauseinweisungen wegen Grippe oder Pneumonie um 27 Prozent nachgewiesen werden.38 Es stehen einfache Spaltimpfstoffe sowie virosomale und adjuvantierte Spaltimpfstoffe aus Oberflächenantigen zur Verfügung. In Studien konnten mit einem intradermalen Impfstoff bei allerdings erhöhten lokalen Nebenwirkungen deutlich höhere Seroprotektionsraten erzielt werden als mit intramuskulärer Gabe.39 Durch die STIKO wird eine jährliche Impfung im Herbst mit einem Impfstoff mit der von der WHO empfohlenen Antigenkombination als Standardimpfung für alle Personen ab 60 Jahren empfohlen. Die jährliche Impfung sollte auch bei gegenüber der vorhergehenden Saison unveränderter Antigenzusammensetzung des Impfstoffs, wie in der Saison 2011/2012, erfolgen. Es wird davon ausgegangen, dass eine jährliche Impfung die Immunantwort verbessert, da sich bestehende hohe Antikörpertiter positiv auf den Antikörpertiter nach Impfung auswirken.40 Alter in vollendeten Jahren 60 Erstimpfung Jährlich 61 Wiederimpfung Pneumokokken Von der STIKO wird für Personen ab 60 Jahre eine einmalige Impfung gegen Pneumokokken mit einem 23-valenten- Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff empfohlen. Zur Wiederholungsimpfung, außer bei besonderen Indikationen, wird derzeit nicht geraten.35 Da es sich um einen Polysaccharidimpfstoff handelt, lässt sich keine T-Zellantwort induzieren. Die Impfung wird damit auch nicht zur Boosterung empfohlen. Nach Impfung wird ein zirka 60-prozentiger Schutz gegen invasive Verläufe postuliert.41 Insbesondere bei älteren Patienten ist jedoch mit einer mit dem Alter ansteigenden deutlich schlechteren Immunantwort und einer rasch abfallenden protektiven Wirkung zu rechnen.42 Trotzdem ist die Impfung auch in Bezug auf die Kosteneffektivität sinnvoll. 43 Seit 2011 ist ein konjugierter 13-valenter Pneumokokkenimpfstoff für Erwachsene ab 50 Jahren zugelassen. Eine Empfehlung diesbezüglich liegt seitens der STIKO noch nicht vor. Inwieweit die geringere Anzahl an Serotypen die Vorteile der Impfung (Boosterfähigkeit, T-Zell-Antwort) aufwiegt, ist noch nicht ausreichend geklärt. Durch eine Kombination von Grippe und Pneumokkenimpfung lässt sich eine additive Wirkung auf Hospitalisierungsraten und Mortalität erzielen. Alter in vollendeten Jahren 60 Standardimpfung Alle 6 Jahre 66 Wiederimpfung 11 Zoster Die Immunseneszenz scheint hier eine bedeutende Rolle zu spielen, da eine endogene Reaktivierung des in Ganglien persistierenden Herpes-Zoster-Virus bei Älteren besonders häufig auftritt. Ein Impfstoff wurde für Personen über 50 Jahre entwickelt und zugelassen. In Studien ließ sich eine signifikante Reduktion der Erkrankungsrate, der Erkrankungsschwere sowie des Risikos für eine Postzosterneuralgie um mehr als 50 Prozent nachweisen. Schwere Nebenwirkungen konnten nicht beobachtet werden. 44,45 Auch hier ist bei zunehmendem Alter mit einer reduzierten Immunantwort zu rechnen. Der Impfstoff ist trotz Zulassung in Deutschland aktuell nicht verfügbar. Fußnotenverzeichnis 1. Litjens NH, Huisman M, van den Dorpel M, et al: Impaired immune responses and antigen-specific memory CD4+ T cells in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 19:148390, 2008 2. 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