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03.05.2009
14:57 Uhr
Seite 1
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
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pro mente austria, ÖAG, ÖGBE, ÖGKJP, ÖSG
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MEDLINE / Clinical Practice and EMBASE/Excerpta Medical
Abstract Journals and PSYNDEX
Forensische Psychiatrie
Psychopathie – Die Renaissance
eines Persönlichkeitskonzeptes
23/S1
ISSN 0948-6259
Band 23
Sonderheft 1 – 2009
Editorial
Volume 23
Special Edition 1 – 2009
1
Psychopathie – die Renaissance
eines Persönlichkeitskonzeptes in
der forensischen Psychiatrie
Th. Stompe
Übersicht
Psychopathie – Geschichte und
Dimensionen
Th. Stompe
Editorial
Psychopathy – the renaissance of
a personality concept in forensic
psychiatry
Th. Stompe
3
Biologische Grundlagen und
Psychopharmakotherapie der
Psychopathie
K. Ritter, Th. Stompe
10
Psychotherapie bei Psychopathie
H. Kastner
18
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Review
Psychopathy – history and
dimensions
Th. Stompe
Biology and drug therapy of
psychopathy
K. Ritter, Th. Stompe
Zeitungsgründer
Psychopathy and psychotherapy
H. Kastner
Redaktion
S1
09
Franz Gestenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Ullrich Meise, Innsbruck
Psychopathie bei Frauen: Konzept,
klinisches Erscheinungsbild und
Therapiestrategien
C. Logan
Originalarbeit
Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten
N. Nedopil
Schizophrenie, Psychopathie und
Delinquenz
Th. Stompe, H. Schanda
Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe
von verurteilten Sexualstraftätern:
Zusammenhang zwischen Tätertypus und Einfluss auf Rückfälligkeit
R. Eher, M. Rettenberger
25
34
42
48
Psychopathy in Women:
Conceptual Issues, Clinical
Presentation and Management
C. Logan
Original
Psychopathy and risk assessment
N. Nedopil
Schizophrenia, Psychopathy and
Violence
Th. Stompe, H. Schanda
Wissenschaftliches
Organ
• pro mente austria
Dachverband der Sozialpsy chiatrischen Gesellschaften
• Österreichische Alzheimer
Gesellschaft
• Österreichische Gesellschaft
für Bipolare Erkrankungen
• Österreichische Gesellschaft
für Kinder- und Jugend psychiatrie
• Österreichische
Schizophrenie­gesellschaft
Psychopathic personality traits in
incarcerated sexual offenders: the
relationship between offender type
and sexual recidivism
R. Eher, M. Rettenberger
Dustri-Verlag Dr.
Dustri-Verlag
Dr. Karl
Karl Feistle
Feistle
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ISSN 0948-6259
0948-6259
ISSN
I
Kritisches Essay
Psychopathieartige Persönlichkeitszüge bei Kindern und
Jugendlichen
L. Johnstone, D. J. Cooke
Bericht
Kulturelle Varianten der psychopathischen Persönlichkeit
D. J. Cooke
54
64
Critical Essay
Conceptualizing PsychopathicLike Traits in Children and
Adolescents: Promise or Peril?
L. Johnstone, D. J. Cooke
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Bericht
Understanding Cultural Variation in
Psychopathic Personality Disorder:
Conceptual and Measurement
Issues
D. J. Cooke
Zeitungsgründer
S1
09
Franz Gestenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
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0948-6259
ISSN
II
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Kurt Jellinger, Wien
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• Literaturverzeichnis: (mit eigener Manuskriptseite beginnen)
- Literaturangaben sollen auf etwas 20 grundlegende Werke und Übersichtsarbeiten beschränkt werden. Das Literaturverzeichnis soll nach Autoren alphabetisch geordnet werden
und fortlaufend mit arabischen Zahlen, die in [eckige Klammern] gestellt sind, nummeriert
sein.
- Im Text die Verweiszahlen in [eckiger Klammer] an der entsprechenden Stelle einfügen.
Beispiele:
Arbeiten, die in Zeitschriften erschienen sind:
[1] Rittmannsberger H., Sonnleitner W., Kölbl J., Schöny W.: Plan und Wirklichkeit in der
­psychiatrischen Versorgung. Ergebnisse der Linzer Wohnplatzerhebung. Neuropsychiatr
15, 5-9 (2001). (Abkürzung Neuropsychiatr)
Bücher:
[2] Hinterhuber H., Fleischhacker W.: Lehrbuch der Psychiatrie. Thieme, Stuttgart 1997.
Beiträge in Büchern:
[3] Albers M.: Kosten und Nutzen der tagesklinischen Behandlung. In: Eikelmann B., Reker
T., Albers M.: Die psychiatrische Tagesklinik. Thieme, Stuttgart 1999.
• Abbildungen und Tabellen: (jeweils auf eigener Manuskriptseite
- Jede Abbildung und jede Tabelle sollte mit einer kurzen Legende versehen sein.
- Verwendete Abkürzungen und Zeichen sollten erklärt werden.
- Die Platzierung von Abbildungen und Tabellen sollte im Text durch eine Anmerkung markiert
werden („etwa hier Abbildung 1 einfügen“).
- Abbildungen und Grafiken sollten als separate Dateien gespeichert werden und nicht
in den Text eingebunden werden!
- Folgende Dateiformate können verwendet werden: Für Farb-/Graustufenabbildungen:
.tiff, .jpg, (Auflösung: 300 dpi); für Grafiken/Strichabbildungen (Auflösung: 800 dpi)
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Vergewissern Sie sich bitte, dass bei allen Untersuchungen, in die Patienten involviert sind, die
Grundsätze der zuständigen Ethikkommissionen oder der Deklarationen von Helsinki 1975 (1983)
beachtet worden sind. Besteht ein Interessenskonflikt gemäß den Richtlinien des International
Committee of Medical Journal Editors, muss dieser gesondert am Ende des Artikels ausgewiesen
werden.
Korrekturabzüge:
Nach Anfertigung des Satzes erhält der verantwortliche Autor einen Fahnenabzug des Artikels
elektronisch als pdf-Datei übermittelt. Die auf Druckfehler und sachliche Fehler durchgesehenen
Korrekturfahnen sollten auf dem Postweg an die Verlagsadresse zurückgesandt werden.
Manuskript-Einreichung:
Redaktion: Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise, Universitätsklinik für Psychiatrie,
Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck,
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ISSN 0948-6259
IV
Editorial
Editorial
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 1–2
Psychopathie – die Renaissance eines Persönlichkeitskonzeptes in der forensischen Psychiatrie
Thomas Stompe1,2
Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
2
Justizanstalt Göllersdorf
1
Psychopathy – the renaissance of a
personality concept in forensic psychiatry
Bereits Anfang 2006 schrieben Haller und Prunnlechner-Neumann im
Editorial eines der Forensischen Psychiatrie gewidmeten Heftes der Neuropsychiatrie, dass die Forensische
Psychiatrie – auch in Österreich – in
Bewegung gekommen ist [6]. Die
Entwicklung der letzten zwei Jahre
konnte diesen Befund eindrucksvoll bestätigen. In verschiedenen
Bereichen der forensisch-psychiatrischen Forschung konnten national
und international durchaus bedeutungsvolle und anerkannte Akzente
gesetzt werden [4,5,14,16,17]. Teil
dieser Aufbruchsstimmung war die
Etablierung der Wiener Frühjahrstagung für Forensische Psychiatrie,
die am 18. Mai 2007 erstmals an der
Universitätsklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie im Allgemeinen Krankenhaus Wien stattfand.
Das Generalthema der ersten Tagung
war „Psychopathie“, ein Terminus,
der in der klinischen Psychiatrie in
den letzten Jahrzehnten nur mehr als
Begriffshülse pejorativ verwendet
wird. In der forensischen Psychiatrie
© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
hingegen erlebte dieses Persönlichkeitskonzept im angloamerikanischen
Raum eine bemerkenswerte Revitalisierung. Cleckley [1] lieferte in seiner Monographie „Mask of Insanity“
präzise Beschreibung einer speziellen
Form der antisozialen Persönlichkeitsstörung, die sich nicht nur durch
sozial deviantes Verhalten äußert,
sondern auch Defizite im emotionalaktionalen Bereich (oberflächliche
Gefühle, generalisierter Empathiemangel) und auch im kognitiven Bereich (Defizite in der Fähigkeit aus negativen Erfahrungen zu lernen) zeigt.
Robert Hare schuf mit der Psychopathy Checklist ein valides und
reliables Instrument zur Beschreibung solcher Persönlichkeiten [7,8]
Die Geschichte des Psychopathie­
konzepts und die gegenwärtige Diskussion über die Komponenten der
psychopathischen
Persönlichkeit
wird im Beitrag von Stompe heraus­
gearbeitet [20]. Die Psychopathy
Checklist erlangte in den letzten zwei
Jahrzehnten einen bedeutenden Stellenwert für die Erforschung der biologischen, psychologischen und soziokulturellen Entstehungsmechanismen dieser Persönlichkeitsstörung.
Kristina Ritter und Thomas Stompe
stellen in ihrem Beitrag die neurobiologische Fundierung der Psychopathie dar. In zahlreichen bildgebenden
Studien konnte inzwischen belegt
werden, dass Menschen mit einer
psychopathischen
Persönlichkeit
eine Überaktivierung der Amygdala
bei gleichzeitiger Unteraktivierung
hemmender Areale im Frontallappen
zeigen. Auch ein verringertes Ansprechen des serotonergen Systems
scheint für die Genese der Verhaltensauffälligkeiten der Psychopathen
von Bedeutung zu sein. Aufbauend
auf diesen Ergebnissen und unter
Berücksichtigung
deliktrelevanter
Verhaltensweisen wie der impulshaften Aggressivität entwickeln die
Autoren Therapievorschläge für
eine psychopharmakologische Behandlung der Psychopathie [13].
Psychopathie kann in nahezu allen
Kulturen beschrieben werden. Soziobiologische Theorien besagen, dass
ein egoistisches, unempathisches
Verhalten unter gewissen Umweltbedingungen ein Selektionsvorteil ist.
In seinem Beitrag zeigt David Cooke allerdings, dass darüber hinaus
kulturelle Muster sowohl die Ausprägung als auch die innere Struktur
der psychopathischen Persönlichkeit
beeinflussen [2]. Aber nicht nur Kultur, sondern auch Geschlecht und
Reifegrad bewirken eine spezifische
Ausformung dieser Persönlichkeitszüge: Lorraine Johnstone beschreibt
in ihrem Beitrag den Wandel der psychopathischen Persönlichkeit vom
Kindes- über das Jugend- zum Erwachsenenalter [9], Caroline Logan
arbeitet geschlechtsspezifische Unterschiede, aber auch Gemeinsamkeiten
dieses Störungsbildes heraus [11].
Stompe
Psychopathie tritt auch in durchaus
nennenswertem Ausmaß als komorbide Persönlichkeitsstörung bei
Achse-1 Erkrankungen auf. In einem
Sample von Maßnahmepatienten mit
Schizophrenie fanden Stompe und
Schanda eine Prävalenz von nahezu
20%. In ihrer Arbeit präsentieren die
Autoren die Ergebnisse einer Untersuchung zum Substanzmissbrauch
und zu kriminellen Verhaltensweisen von schizophrenen Straftätern
mit und ohne Komorbidität [18].
Besonders im Bereich der Rückfallsprognostik erwies sich die Hare
Psychopathie Skala als Untersuchungsinstrument mit hoher Aussagekraft in der Vorhersage neuerlicher
Delikte. Norbert Nedopil präsentiert
in seinem Beitrag Ergebnisse des
groß angelegten Münchner Prognose
Projekts, die die überragende Bedeutung der Psychopathy Checklist bei
der Risikoeinschätzung (insbesondere für gewalttätige Rückfälle) eindrucksvoll belegen [12]. Besonders
komplex ist der Einfluss der Psychopathie auf die Rückfallswahrscheinlichkeit bei Sexualstraftätern. Eher
und Rettenberger konnten anhand
eine Gruppe von Sexualstraftätern
zeigen, dass das Zusammentreffen
einer Paraphilie mit einer psychopathischen Persönlichkeit die Wahrscheinlichkeit der Begehung eines
neuerlichen Sexualdeliktes deutlich
erhöht [3]. Wie schon der Beitrag von
Ritter und Stompe zeigt, zeichnen
sich Psychopathen besonders durch
einen Mangel an Leidensdruck und
Compliance aus. Der Leidensdruck
liegt auf der Seite des gesellschaftlichen Umfeldes. Dieser Umstand
erschwert natürlich auch die Konzeption und Durchführung psychotherapeutischer Interventionen erheblich.
Wie Heidi Kastner in ihrem Beitrag
zeigt, wurden trotzdem oder gerade
deshalb in den letzten Jahren vermehrt Anstrengungen unternommen,
Therapiekonzepte für diese schwierige Klientel zu entwickeln [10]. Die
ersten Evaluationen lassen hoffen,
dass es einem Risikomanagement
unter konsequenter Ausschöpfung
der bestehenden psychotherapeutischen, psychopharmakologischen
und sozialtherapeutischen Möglichkeiten gelingen könnte, in der Behandlung dieser schwierigen Patientengruppe Fortschritte zu erzielen.
Literatur
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
Cleckley H.: The Mask of Sanity. Mosby: St. Louis (1941, 1976).
Cooke D.: Understanding Cultural Variation in Psychopathic Personality
Disorder: Conceptual and Measurement
Issues. Neuropsychiatrie 2008.
Eher R., Rettenberger M.: Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika
bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern: Zusammenhänge zwischen
Tätertypus und Einfluss auf Rückfälligkeit (2009).
Eher R., Schilling F., Graf Th., Frühwald St., Frottier P.: Die standardisierte
Begutachtung von Sexualstraftätern im
Österreichischen Strafvollzug. Neuropsychiatrie 19:32-39 (2006).
Haller R.: Die Unterbringung psychisch
abnormer Rechtsbrecher nach dem
Strafänderungsgesetz. Neuropsychiatrie;19:23-31 (2006).
Haller R., Prunnlechner-Neumann R.:
Forensische Psychiatrie – Die Rolle des
Faches zwischen Medizin, Justiz und
Öffentlichkeit. Neuropsychiatrie 20, 1-3
(2006).
Hare R.D.: A research scale for the assessment of psychopathy in criminal
populations. Personality and Individual
differences 1,111-119 (1980).
Hare R.D.: The Hare Psychopathy
Checklist-Revised. Multi-Health Systems: Toronto (1991).
Johnstone L., Cooke D.: Psychopathiclike traits in children and adolescents.
Conceptualizing psychopathic-like traits
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
in children and adolescents: Promise or
Peril? Neuropsychiatrie (2009).
Kastner H.: Psychotherapie bei Psychopathie. Neuropsychiatrie (2009).
Logan C.: Psychopathy in Women: Conceptual issues, clinical presentation, and
management. Neuropsychiatrie (2008).
Nedopil N.: Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten. Neuropsychiatrie (2009).
Ritter K., Stompe T.: Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der
Psychopathie. Neuropsychiatrie (2009).
Schanda H., Knecht G., Schreinzer
D., Stompe T., Ortwein-Swoboda G.,
Waldhoer T.: Homicide and Major Mental Disorders: A 25-Year Study. Acta
Psychiatrica Scandinavia 110:98-107
(2004).
Schanda H., Stompe T., Ortwein-Swoboda G.: Psychisch Kranke zwischen
Psychiatriereform und Justiz: Die Zukunft des österreichischen Maßnahmenvollzugs nach § 21/1 StGB. Neuropsychiatrie 2006;19:40-49.
Stompe T, Ortwein-Swoboda G, Schanda H.: Schizophrenia, Delusional Symptoms and Violence: The Threat/Control-Override-Concept
Re-examined.
Schizophrenia Bulletin 30:31-44 (2004).
Stompe T., A. Strnad, K. Ritter, D. Fischer-Danzinger, M. Letmaier, G. Ortwein-Swoboda, Schanda H.: Patterns
of socialization in male schizophrenic
offenders. Australian and New Zealand
Journal of Psychiatry 2006;40:554-561.
Stompe T., Schanda H.: Schizophrenie,
Psychopathie und Delinquenz. Neuropsychiatrie (2009).
Stompe T.: Pharmakotherapie bei
Sexualstraftätern.
Neuropsychiatrie
2007;1:12-17.
Stompe T.: Psychopathie – Geschichte und Dimensionen. Neuropsychiatrie
(2009).
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Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie,
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
thomas.stompe@meduniwien.ac.at
Übersicht
Review
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 3–9
Psychopathie – Geschichte und Dimensionen
Thomas Stompe1,2
Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
2
Justizanstalt Göllersdorf
1
Schlüsselwörter:
Historischer Rückblick
Psychopathie – Geschichte – Persön­
lichkeitsdimensionen
Key words:
psychopathy – history – factor structure
Psychopathie - Geschichte und Dimensionen
Psychopathie (oder aktueller „Psychopathy“) ist ein Konzept, dass in
der forensischen Psychiatrie in den
letzten zwei Jahrzehnten zunehmend
an Bedeutung gewonnen hat. Dieser
Artikel beschreibt die Geschichte
dieses Begriffs, die mit Pinel und
Rush Anfang des 19. Jahrhunderts
einsetzt, bis zu den gegenwärtigen
Diskussionen um die innere Struktur
dieser Persönlichkeitsstörung.
Psychopathy – history and dimensions
Psychopathy is a concept which has
gained weight during the last two
decades in forensic psychiatry. This
article describes the history of this
concept, starting in the beginning of
the 19th century with Pinel and Rush,
ending up with the recent discussions
about the inner structure of this personality disorder.
© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Die Terminologie der psychiatrischen
Wissenschaften unterliegt einem
ständigen Wandlungsprozess. Die
geschichtliche Aufarbeitung der psychiatrischen
Klassifikationsbemühungen zeigt, dass immer wieder
ursprünglich zentrale Bezeichnungen
von Störungsbildern wie etwa die
Hysterie ihre Validität verlieren und
von der offiziellen Fachwelt aufgegeben werden. Danach fristen sie häufig ein Schattendasein im klinischen
Alltag als unreflektierte pejorative
Zuschreibungen. Ähnliches vollzog
sich mit dem Begriff der Psychopathie, der für Jahrzehnte aus dem
wissenschaftlichen und klinischen
Sprachgebrauch
verschwunden
war, allerdings in den letzten Jahren
- zunächst in der forensischen Psychiatrie – zunehmend an Bedeutung
gewann.
Frankreich und Italien
Philippe Pinel (1745-1826) kann
als einer der ersten gelten, der sich
intensiv mit dem Erscheinungsbild
und dem Verhalten dieser Menschen
auseinander gesetzt hat. Er beschrieb
mit dem Begriff ‚manie sans delir’
eine Kombination aus antisozialem
Verhalten bei fehlender Psychose
und verwendete den Terminus um
ein Verhaltensmuster zu erfassen,
das durch völlige Gewissenlosigkeit
und Hemmungslosigkeit geprägt war
und sich von dem „gewöhnlicher“
Verbrecher deutlich unterschied [15].
Pinel schwankte zwischen zwei ätiologischen Annahmen: zum einen hielt
er es für wahrscheinlich, dass es sich
dabei um die Folge einer ungünstig
verlaufenden Biographie handelte,
zum anderen hielt es aber nicht für
ausgeschlossen, dass eine endogene
Entwicklung hin auf eine perverse,
ungezügelte Wesensart vorlag. Bis
in die Gegenwart hinein liefert sich
die psychiatrische Fachgemeinde zu
diesem Thema leidenschaftlich geführte Gefechte.
Mit dem Konzept der ‚Monomanie’
entwickelte Jean Étienne Dominique Esquirol (1772-1840) die Idee
einer diagnostischen Kategorie, die
auf die Beschreibung und Bewertung
einzelner Störungen intellektueller,
emotionaler oder voluntaristischer
Funktionen beruht [5]. Unter dem
Terminus ‚monomanie instinctive’
beschieb er ein Persönlichkeitsbild,
das mit der heute gängigen Konzeption der Psychopathie im Wesentlichen übereinstimmt.
Benedict Morel (1809-1873) und Valentin Magnan (1835-1912) integrierten diese Persönlichkeitsvariante
in die Degenerationstheorie, die bis
weit in das 20. Jahrhundert hinein
eines der einflussreichsten Konzepte
der Genese psychischer Erkrankungen bleiben sollte. Morels Version
der Degenerationstheorie war in
ein religiöses Weltbild integriert, in
welchem biologische Degeneration
als Folge des Sündenfalls erklärt wurde [19]. Er ging von drei Annahmen
aus: (a) Degenerative Veränderungen sind Abweichungen von der
Normalität, (b) Geisteskrankheiten
Stompe
sind vererbbar, wobei Morel von
der Lamarckschen Theorie ausging,
dass sich die Erkrankung durch eine
schlechte Lebensführung in die menschliche Biologie einschreiben kann
und im weiteren Verlauf von Generation zu Generation weitergegeben
wird, (c) diese Degeneration sowohl
zur Verschlechterung des ursprünglichen als auch zum Auftreten neuer
Krankheitsbilder führen kann. Die
Geisteskrankheiten werden bei Morel
nach ihrem Schweregrad eingeteilt.
Die weniger gestörten Fälle, unter
dem Begriff ‚folie morale’ zusammengefasst, sind charakterisiert durch exzentrische, instabile Gefühle
und Unzuverlässigkeit.
Im Gegensatz zu Morel betrachtete
sich Magnan als Schüler Darwins
und distanzierte sich von der religiösen Sicht seines Vorgängers auf
die Geisteskrankheiten [17]. Er formulierte das Konzept der Prädisposition, die bei der Geburt bereits manifest sein kann oder über längere Zeit
in Latenz verharren kann. Psychische
Störungen waren nach Magnan Ausdruck von degenerativen Veränderungen der cerebro-spinalen Zentren,
die zu einer Stressvulnerabilität des
Betroffenen führen. Auch Magnan
unterschied verschiedene Grade der
Degeneration. Die Zustandsbilder,
die wir heute als Psychopathie verstehen, bezeichnete er als ‚dégénéres
superieurs’. Nach dem 1. Weltkrieg
wurde in Frankreich die Theorie der
Degeneration vom Konzept der Konstitution abgelöst.
In Italien verband Cesare Lombroso
(1836-1909) die Idee der Degenerationslehre und die Darwinsche Evolutionstheorie zu der lange Zeit populären Vorstellung vom ‚geborenen
Kriminellen’, eine Form von menschlichem Atavismus [16].
Deutschland und Österreich
In der deutschsprachigen Psychiatrie standen sich schon im 19. Jhdt.
zwei Konzepte der Psychopathie gegenüber. Viele bedeutende Psychiater
dieser Zeit vertraten einen Psychopathiebegriff, der in großen Zügen mit
dem der Französischen Vertreter der
Degenerationstheorie und den englischen Konzepten der ‚moral insanity’ übereinstimmte.
Der bekannteste Vertreter dieser Richtung war Julius Ludwig Koch (18411908), der zwischen 1891 und 1893
seine in der psychiatrischen Fachwelt
positiv rezipierte Monographie über
‚Psychopathische
Minderwertigkeiten’ verfasste [12]. Der Ausdruck
‚Minderwertigkeiten’ war bei Koch,
ähnlich wie bei Magnan, allerdings
eher organpathologisch und weniger
soziologisch wertend gemeint.
Durch Heinrich Schüle (1840-1916)
fand die Degenerationstheorie weite
Verbreitung in Deutschland, sein
Freund Freiherr Richard von KrafftEbing (1840-1902), bekannt durch
sein Buch, Psychopathia Sexualis,
etablierte die Degenerationstheorie
in Österreich, wo sie bis zu Erwin
Stransky (1877-1962) ein zentrales
Erklärungsmodell für die Existenz
psychopathischer Menschen blieb
[25].
Der Begriff der psychopathischen
Persönlichkeit erschien bei Emil
Kraepelin (1856-1926) erstmals in
der 7. Auflage seines Lehrbuchs, wo
er vor allem unter dem Gesichtspunkt
der Dissozialität diskutiert wurde
[13]. In der 8. Auflage (1909-1915)
vollzog Kraepelin einen Wandel, der
die spätere Entwicklung des deutschsprachigen Psychopathiekonzepts
entscheidend beeinflusste. Die dissoziale Persönlichkeit (‚Gesellschaftsfeinde’) war nun ein Typus in
einer Gruppe von 7 psychopathischen
Persönlichkeiten: Die Erregbaren,
die Haltlosen, die Triebmenschen,
die Verschrobenen, die Lügner und
Schwindler, die Gesellschaftsfeinde,
sowie die Streitsüchtigen [14].
Obwohl bereits Kraepelin die
Verbindung von Psychopathie und
antisozialem Verhalten etwas lockerte, blieb es Eugen Bleuler (18571940) vorbehalten, in seinem Lehrbuch der Psychiatrie den Begriff der
Psychopathie aufgrund seiner diskriminierenden Wirkung abzulehnen:
„Charakterlich hochgradig schwierige
Menschen nannte man seit Jahrzehnten ‚Psychopathen’, wenn ihr Leiden
dem Leiden eines Kranken wesensähnlich schien. Der Ausdruck ist im
medizinischen Sprachgebrauch noch
nicht ersetzt – aber er ist mit Vorsicht
anzuwenden. Beklagenswert ist, dass
er populär fast zu einem Schimpfwort wurde und dass er bei vielen den
Gedanken an kriminelle ‚Psychopathen’ wachruft, obschon die meisten
Psychopathen nicht kriminell werden
und viele von ihnen moralisch auf
höchster Stufe stehen.“ [2].
Mit Kraepelin und Bleuler vollzog
sich der Übergang zu einer Richtung der deutschsprachigen Psychiatrie, die den Psychopathiebegriff
von antisozialen Verhaltensweisen
entkoppelte und auf Charakterformen
ausdehnte, die wir heute unter dem
Emil Kraepelin
Kurt Schneider
die Erregbaren
die Haltlosen
die Triebmenschen
die Verschrobenen
die Lügner und Schwindler
die Gesellschaftsfeinde
die Streitsüchtigen
hyperthymische Psychopathen
depressive Psychopathen
selbstunsichere Psychopathen
anankastische Psychopathen
fanatische Psychopathen
geltungsbedürftige Psychopathen
stimmungslabile Psychopathen
explosible Psychopathen
gemütlose Psychopathen
willenlose Psychopathen
asthenische Psychopathen
Tabelle 1: Typologie der psychopathischen Persönlichkeiten bei Emil Kraepelin und Kurt Schneider
Psychopathie – Geschichte und Dimensionen
Überbegriff Persönlichkeitsstörungen einordnen.
Die Typologisierung der Psychopathien erreichte einen Höhepunkt im
Werk Kurt Schneiders (1887-1967),
der Psychopathien als Steigerungsformen der abnormen Persönlichkeiten betrachtete [24]. Schneider
verstand abnorme Persönlichkeiten
als quantitative Abweichungen von
der Durchschnittsbreite von Persönlichkeiten der Normalbevölkerung. Als
psychopathische
Persönlichkeiten
hob er diejenigen heraus, die an ihrer
Abnormität leiden oder unter deren
Abnormität die Gesellschaft leidet.
Bezogen sich bereits nicht alle Termini der Kraepelinschen Typologie auf
antisoziales Verhalten, so erweiterte
Schneider das Spektrum psychopathischer Persönlichkeiten um Typen,
die keineswegs mehr mit Delinquenz
assoziiert werden konnten.
Kurt Schneider unterschied 11 Typen,
die sich auch überschneiden können:
hyperthymische, depressive, selbstunsichere, anankastische, fanatische,
geltungsbedürftige, stimmungslabile,
explosible, gemütlose, willenlose
und asthenische Psychopathen. Bereits hier finden wir die Trennung
der Antisozialität von den affektiven
Persönlichkeitsanteilen wie sie ursprünglich als integrale Eigenschaften einer Persönlichkeit von Pinel
und seinen Nachfolgern beschieben
wurde. Diese Vorgangsweise wurde
von den heute international am häufigsten verwendeten Klassifikationssystemen, dem DSM-IV der American Psychiatric Association [1] und
dem ICD-10 der WHO [26] übernommen. Der antisoziale Persönlichkeitsanteil wurde von Kurt Schneider unter dem Typus ‚gemütloser
Psychopath’ beschrieben: „Gemütlose Psychopathen heißen wir Menschen ohne oder fast ohne Mitleid,
Scham, Ehrgefühl, Reue und Gewissen“, und wenig später: „Gemütlose
sind grundsätzlich unverbesserlich
und unerziehbar“. Ähnliches findet sich im DSM-IV unter der diagnostischen Kategorie ‚Antisoziale
Persönlichkeitsstörung’ (301.7) und
im ICD-10 unter ‚dissoziale Persönlichkeitsstörung’ (F60.2) aufgelistet.
Der Persönlichkeitsanteil der Psychopathen, der Auffälligkeiten des
Affekts und des Beziehungslebens
umfasst, fand sich bei Kurt Schneider am ehesten unter dem Terminus
‚geltungsbedüftiger
Psychopath’:
„Gel­tungs­bedürftige Psychopathen
heißen wir Persönlichkeiten, die mehr
scheinen wollen, als sie sind, es sind
unechte, eitle Persönlichkeiten…“.
In Kurt Schneiders Beschreibung der
geltungsbedürftigen
Psychopathie
fanden sich noch ungetrennt hysterische und narzisstische Persönlichkeitszüge, die in den beiden neuen
Klassifikationssystemen
separiert
wurden.
Nach dem 2. Weltkrieg wurde unter dem Einfluss der expandierenden
psychoanalytischen Bewegung auch
in der deutschsprachigen Psychiatrie
der Terminus ‚Psychopathie’ weitgehend durch das Konzept der Persönlichkeitsstörungen ersetzt. Die Psychopathie fristete mehrere Jahrzehnte
nur mehr ein Schattendasein als eine
pejorative Alltagsbezeichnung für
einen ‚gemeinen, bösartigen Menschen’. Lediglich die von Werner
Janzarik gegründete strukturdynamische Richtung der Psychiatrie, und
hier insbesonders Henning Saß [23],
setzte sich mit dem ‚Psychopathieproblem’ auseinander, ohne allerdings
damit ein Gegengewicht zum Mainstream der deutschen Psychiatrie
setzen zu können. Erst mit der Übernahme des Psychopathiekonzepts
von Hare durch die Forensische Psychiatrie, bekam der Terminus auch im
deutschsprachigen Raum wieder eine
diagnostische, vor allem aber prognostische Wertigkeit zurück.
England und Nordamerika
In der angloamerikanischen Psychiatrie griff als erster der Amerikaner
Benjamin Rush (1746-1813) die Auffassung Pinels der ‚manie sans délire’
auf. Er sprach von ‚perversion of
moral faculties’, bzw. von ‚moral alienation of mind’ bei Individuen, die
bei ungestörten Kräften der Vernunft
und des Intellekts frühzeitig Verantwortungslosigkeit, Aggressivität und
mangelnde Rücksicht auf die Interessen anderer zeigten [22]. Während
die Betonung des moralischen Defekts zwar auf Antisozialität verweist,
ist zu bedenken, dass im 19. Jahrhundert unter dem englischen Begriff
‚moral’ meist die ‚gemüthaften’ oder
‚emotional-affektiven’ Aspekte einer
Persönlichkeit verstanden wurden.
Weit über den englischen Sprachraum
hinaus einflussreich wurde die Arbeit von James Cowles Prichard
(1786-1848) über ‚moral insanity’.
Unter diesem Begriff fasste er eine
krankhafte Perversion der natürlichen
Gefühle, Stimmungen, Gewohnheiten, moralischen Dispositionen
und natürlichen Impulse ohne erkennbare Krankheit zusammen [21].
Im Anschluss an Prichard entzündete
sich in England die Debatte um die
Krankhaftigkeit und damit verbunden um die Schuldfähigkeit dieser
Menschen. Ein wichtiger Exponent,
in dessen Schriften sich die Ungereimtheiten dieser, die bis zum heutigen
Tag anhaltenden Debatte repräsentieren, war Henry Maudsley (18351918). Er bezeichnete die ‚moral
insanity’ als eine Form der ‚mental
alienation’, die so stark mit Kriminalität und menschlichen Laster verbunden sei, dass ihre medizinische
Verankerung in Frage zu stellen wäre.
Dennoch plädierte er in diesen Fällen
für eine verminderte Schuldfähigkeit
[18].
Großen Einfluss auf die weitere Entwicklung der englischen Psychiatrie im 20. Jahrhundert hatte David
Kennedy Henderson mit seinem
Buch ‚Psychopathic States’ [11].
Er unterschied drei Formen: (a) die
unangepassten, (b) die aggressiven
und (c) die kreativen Psychopathen.
Die ersten beiden Typen sind in die
angloamerikanische Konzeption der
antisozialen Persönlichkeitsstörung
eingegangen.
Stompe
Seit etwa zwanzig Jahren erlebt die
ursprüngliche Fassung des Terminus
in den USA und Kanada eine unerwartete Renaissance. Die wohl wichtigste Ausgangsbasis für die heutige
wissenschaftliche Erforschung der
Psychopathie (Psychopathy) war
Harvey Cleckleys Monographie ‚The
Mask of Sanity’ [3]. Für die Diagnose
einer Psychopathie stellte er 16 Kriterien auf:
(14) Keine ernsthaften Suizidversuche.
(15) Ein unpersönliches, triviales
und kaum integriertes Sexualleben.
(16) Unfähig, sein eigenes Leben
zu planen oder seinem Leben
irgendwie Ordnung zu geben,
höchstens eine Planung, die
ihm hilft, seine Selbsttäuschung
aufrecht zu erhalten.
(1) Oberflächlicher Charme und
durchschnittliche bis überdurchschnittliche Intelligenz.
(2) Keine Wahnvorstellungen oder
andere Anzeichen irrationalen
Denkens.
(3) Weder Angst noch andere neurotische Symptome; auffallende
Gelassenheit, Ruhe und Wortgewandtheit.
(4) Unzuverlässig, keinerlei Pflichtgefühl; Verantwortungsgefühl
weder in großen noch in kleinen
Dingen.
(5) Falsch und unaufrichtig.
(6) Kennt weder Reue noch Schamgefühl.
(7) Antisoziales Verhalten, das
weder angemessen motiviert
noch geplant ist und dessen Ursache eine unerklärliche Impulsivität zu sein scheint.
(8) Geringe Urteilskraft und unfähig, aus Erfahrung zu lernen.
(9) Pathologisch egozentrisch, vollkommen selbstzentriert; unfähig zu wirklicher Liebe und
Bindung.
(10) Genereller Mangel an tiefen
und andauernden Emotionen.
(11) Fehlen jeglicher Einsicht; unfähig, sich selbst mit den Augen
anderer zu sehen.
(12) Keine Anerkennung anderer
für besonderes Bemühen, für
Freundlichkeit und entgegengebrachtes Vertrauen.
(13) Launisches und anstößiges
Verhalten; unter Alkoholeinfluss und manchmal sogar
auch nüchtern: Pöbelhaftigkeit,
Grobheit, schneller Stimmungswechsel, üble Streiche.
Cleckely wies auf einige Persönlichkeitseigenschaften hin, die das
psychopathische Handeln von dem
„normaler“ Straftäter unterscheidbar
macht. Diese wären zum Beispiel das
Fehlen planvoller Zielerreichung, das
Nicht-in-Rechnung-Stellen negativer
Konsequenzen des Tuns sowie fehlende Loyalität gegenüber der kriminellen Gruppe, der man angehört. Er
betonte substanzielle Defizite im Erfahren und Ausleben zwischenmenschlicher Gefühle. Zur Kennzeichnung des Unvermögens, sozial angemessen auf normierte Anforderungen zu reagieren, verwendete er den
Begriff ‚semantic dementia’.
1.
2.
3.
4.
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7.
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10.
11.
12.
13.
14.
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16.
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20.
Robert Hare und der aktuelle Psychopathiebegriff
(‚Psychopathy’)
Aus den Kategorien Cleckleys und
eigenen umfangreichen Forschungsarbeiten mit Gefängnisinsassen entwickelte Robert Hare (1980) die Psychopathy-Checklist um die forensisch
relevanten Cleckley’schen Psychopathen in der Gefängnisumgebung zu
identifizieren [6]. Die Diagnosekriterien Cleckleys wurden von Hare
in Form eines semistrukturierten Interviews konzeptualisiert und operationalisiert. Die inzwischen weltweit
verwendete revidierte Version, die
‚Psychopathy Checklist – Revised
Version’ (PCL-R) akkumuliert für die
Diagnose einer Psychopathie Informationen aus dem semistrkturierten
klinischen Interview, aus der Selbsteinschätzung des Probanden, der
Verhaltensbeobachtung durch den
Untersucher und zusätzlichen Informationen aus anderen Quellen [7].
Die PCL-R besteht aus 20 Items
(Tabelle 2), deren Ausprägung auf
Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme
Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl
Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile
Pathologisches Lügen (Pseudologie)
Betrügerisches manipulatives Verhalten
Mangel an Gewissensbissen oder Schuldgefühlen
Oberflächliche Gefühle
Gefühlskälte, Mangel an Empathie
Parasitärer Lebensstil
Unzureichende Verhaltenskontrolle
Promiskuität
Frühe Verhaltensauffälligkeiten
Fehlen von realistischen langfristigen Zielen
Impulsivität
Verantwortungslosigkeit
Mangelnde Fähigkeit oder Bereitschaft, Verantwortung für eigenes
Handeln zu übernehmen
Viele kurzzeitige (ehe)ähnliche Beziehungen
Delinquenz in der Jugend
Verstoß gegen Weisungen und Auflagen
Polytrope Kriminalität
Tabelle 2: Merkmale in der revidierten Psychopathie-Checkliste (PCL-R) nach
Hare
Psychopathie – Geschichte und Dimensionen
einer dreistufigen Skala bewertet
wird (0 = die Eigenschaft ist nicht
vorhanden, 1 = teils zutreffend, doch
nicht eindeutig vorliegend, 2 = trifft
voll und ganz zu). Bei einem maximal erreichbaren Punktewert von 40
gilt in den USA und Kanada ein Wert
von 30, in Europa von 25 als pathologisch und definiert nach den derzeit
verwendeten
Forschungskriterien
das Vorliegen einer ‚Psychopathy’.
Erstmals existiert damit ein Erhebungsinstrument für Psychopathie,
das in den USA und Kanada rasch zu
einem Boom in der forensisch-psychiatrischen Forschung führte. Seit
Mitte der 1990er Jahre wurde Hares
Konzept der Psychopathie auch von
der Europäischen Psychiatrie übernommen. Dabei ist allerdings eine
bemerkenswerte Ungleichzeitigkeit
zu registrieren. Während Psychopathie international zu einem zentralen
Begriff für die forensische Psychiatrie
wurde, wurde dieses neue amerika-
nische Konzept von der klinischen
Psychiatrie kaum wahrgenommen
oder völlig ignoriert.
Faktorenanalytisch konnten von Harpur und Kollegen zwei Determinanten ermittelt werden, die regelmäßig
in unterschiedlichem Ausmaß bei
Psychopathen zu anzutreffen sind
[10] (Tabelle 3).
Faktor 1 erfasst Items, die die Stö­
rung der emotionalen und interpersonellen Bezüge reflektieren und
trennt Personen mit ‚Psychopathy’
von den übrigen dissozialen Persönlichkeiten und milieubedingten kriminellen Fehlentwicklungen. Studien
an Gefängnisinsassen ergaben, dass
zwar 70 bis 80% der Häftlingspopulationen in den USA und Kanada die
Diagnosekriterien einer antisozialen
Persönlichkeitsstörung, doch nur
25 bis 30% die einer ‚Psychopathy’
gemäß der PCL-R erfüllten [9]. Bei
Faktor 1. Aggressiver Narzissmus
• Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme
• Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl
• Pathologisches Lügen (Pseudologie)
• Betrügerisches manipulatives Verhalten
• Mangel an Gewissensbissen oder Schuldgefühlen
• Oberflächliche Gefühle
• Gefühlskälte, Mangel an Empathie
• Mangelnde Fähigkeit oder Bereitschaft, Verantwortung für eigenes Handeln zu
übernehmen
Faktor 2. Antisoziales Verhalten
• Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile
• Parasitärer Lebensstil
• Unzureichende Verhaltenskontrolle
• Promiskuität
• Frühe Verhaltensauffälligkeiten
• Fehlen von realistischen langfristigen Zielen
• Impulsivität
• Verantwortungslosigkeit
• Delinquenz in der Jugend
• Verstoß gegen Weisungen und Auflagen
Items, die nicht mit einem der Faktoren assoziiert sind
• Promiskuität
• Viele kurzzeitige (ehe)ähnliche Beziehungen
• Polytrope Kriminalität
Tabelle 3: Zwei-Faktoren Modell der Psychopathy (nach Harpur et al., 1989)
‚Psychopathy handelt es sich also um
eine Störung, die Mithilfe der operationalisierten Diagnosesysteme als
antisoziale
Persönlichkeitsstörung
(DSM-IV) beziehungsweise als
dis­soziale
Persönlichkeitsstörung
(ICD-10) zu klassifizieren ist, sich
auf Grund der spezifischen Faktor1-Störung aber von diesen abgrenzen
lässt. Der Faktor 1 beschreibt den
selbstsüchtigen, gewissenlosen „Gebrauch“ von anderen. Probanden, die
in diesem Faktor hoch laden, sind zumeist redegewandt, allerdings ohne
inhaltlichen Tiefgang, verfügen über
einen oberflächlichen Charme, ein
übersteigertes Selbstwertgefühl ohne
faktische Grundlage, sie lügen gewohnheitsmäßig ohne Schuld- oder
Schamgefühle zu zeigen, wenn sie
dabei ertappt werden. Sie sind betrügerisch und in hohem Maße manipulativ; ohne jegliches Schuldbewusstsein oder schlechtes Gewissen
haben sie nur die Befriedigung der
eigenen Bedürfnisse im Sinn. Normale Gefühlsregungen sind ihnen
zumeist vollkommen fremd, und sie
zeigen für gewöhnlich einen Mangel
an Einfühlungsvermögen. Die Verantwortung für ihre Taten lasten sie
der Gesellschaft oder den Angehörigen an [8]. Die Faktor-2-Merkmale
umfassen überwiegend antisoziale
Verhaltensweisen und Einstellungen
wie impulshaftes Handeln, unbeherrschtes Verhalten oder Verantwortungslosigkeit. Psychopathie läßt
sich auffassen als stabile Kombination aus narzisstischen, dissozialen
und Borderline- Persönlichkeitszügen. Wichtig ist, antisoziale bzw.
dissoziale Persönlichkeitsstörungen
von der Psychopathie nach Hare zu
unterscheiden. Während sich bei beiden Gruppen delinquente Verhaltensweisen finden, zeigen ausschließlich
Psychopathen die unter Faktor 1 subsumierten affektiven Auffälligkeiten.
Das Verständnis des strukturellen Aufbaus dieser Persönlichkeitsstörung
ist notwendig um zu einer korrekten
Zuordnung von Außenvariablen zu
gelangen. Obwohl die traditionellen
PCL-R Faktoren verschiedenste Kor-
Stompe
Faktor 1: interpersonell
• Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme
• Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl
• Pathologisches Lügen (Pseudologie)
• Betrügerisches manipulatives Verhalten
Faktor 2: affektiv
• Mangel an Gewissensbissen oder Schuldgefühlen
• Oberflächliche Gefühle
• Gefühlskälte, Mangel an Empathie
• Mangelnde Fähigkeit oder Bereitschaft, Verantwortung für eigenes Handeln zu
übernehmen
Faktor 3: Lebensstil
• Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile
• Parasitärer Lebensstil
• Fehlen von realistischen langfristigen Zielen
• Impulsivität
• Verantwortungslosigkeit
Items, die nicht mit einem der Faktoren assoziiert sind
• Unzureichende Verhaltenskontrolle
• Delinquenz in der Jugend
• Frühe Verhaltensauffälligkeiten
• Verstoß gegen Weisungen und Auflagen
• Promiskuität
• Viele kurzzeitige (ehe)ähnliche Beziehungen
• Polytrope Kriminalität
Tabelle 4: Drei-Faktoren Modell der Psychopathy (nach Cooke & Mitchie
2001)
Faktor 1: interpersonell
• Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme
• Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl
• Pathologisches Lügen (Pseudologie)
• Betrügerisches manipulatives Verhalten
Faktor 2: affektiv
• Mangel an Gewissensbissen oder Schuldgefühlen
• Oberflächliche Gefühle
• Gefühlskälte, Mangel an Empathie
• Mangelnde Fähigkeit oder Bereitschaft, Verantwortung für eigenes Handeln zu
übernehmen
Faktor 3: Lebensstil
• Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile
• Parasitärer Lebensstil
• Fehlen von realistischen langfristigen Zielen
• Impulsivität
• Verantwortungslosigkeit
Faktor 4: antisozial
• Frühe Verhaltensauffälligkeiten
• Unzureichende Verhaltenskontrolle
• Delinquenz in der Jugend
• Verstoß gegen Weisungen und Auflagen
• Polytrope Kriminalität
Items, die nicht mit einem der Faktoren assoziiert sind
• Promiskuität
• Viele kurzzeitige (ehe)ähnliche Beziehungen
Tabelle 5. Vier-Faktoren Modell der Psychopathy (nach Hare 2003)
relationen mit Außenkriterien wie
Rückfallsrisiko und Gewalttätigkeit
zeigten, blieb das 2-Faktoren Modell
jedoch nicht unwidersprochen. Cooke
und Michie [4] schlugen anhand von
neu berechneten Faktorenanalysen
vor, dass ‚Psychopathy’ als Störung
verstanden werden kann, die aus drei
Dimensionen zusammengesetzt ist:
(a) interpersoneller Stil, (b) Affektgestaltung, (c) impulsiver und verantwortungsloser Lebensstil (Tabelle 4)
Cooke und Michie eliminierten damit
die Items aus dem Persönlichkeitsprofil, die antisoziale Tendenzen
messen. Ihr Modell hat den Vorteil,
dass damit leichter ‚Psychopathy’
in nicht-forensischen Populationen
gemessen werden kann und ein Vergleich mit Gefängnisinsassen möglich
ist. Antisozialität wird dabei als Verhaltensmuster und nicht als Persönlichkeitsdimension gewertet.
Allerdings wurden auch hier kritische Stimmen laut, die fanden, dass
die Items, die antisoziale Tendenzen
zusammenfassen, zu wichtig für die
Konzeptionalisierung der ‚Psychopathy’ wären, und daher nicht nur
als Außenkriterien für Korrelationsberechnungen dienen sollten [20].
Auch von Seiten der Statistik wurde
das 3-Faktoren Modell von Cooke
und Michie kritisiert. Inzwischen hat
sich ein 4-Faktoren Modell etabliert,
das auch in der revidierten Fassung
des PCL-R Handbuchs propagiert
wird (Tabelle 5).
Das 4-Faktoren Modell setzt sich aus
den von Cooke und Michie errechneten Faktoren und den antisozialen
Items zusammen, die zum Faktor 4
integriert wurden. Aus der Faktorenstruktur ausgeschlossen bleiben
lediglich die Items „Promiskuität“
und „kurze, eheähnliche Beziehungen“.
Psychopathie – Geschichte und Dimensionen
Zusammenfassung
Seit dem Beginn des 19. Jahrhunderts
unterliegt der Psychopathiebegriff
einem ständigen Wandlungsprozess.
Auffällig dabei ist, dass die Extension des Begriffs periodisch zwischen
Verengung und Aus- bis Überdehnung schwankt. Schneider etwa versteht Psychopathie als Synonym für
schwer abnorme Persönlichkeiten,
der ursprüngliche, von Pinel oder
Morel beschriebene Inhalt des Terminus bleibt in dieser Typologie unbesetzt. Die gegengerichtete Verengung
des Psychopathiebegriffs führt zum
selben Ergebnis – nämlich letztlich
zu seinem Verschwinden. Durch die
Fokusierung auf das kriminelle Verhalten dieser Personen geraten die
spezifische Gestaltung des Affektlebens, der Beziehungen sowie bestimmter Persönlichkeitsmerkmale aus
dem Blickfeld. Diese waren sowohl
im 19. Jhdt. für die französische als
auch die angloamerikanische Psychiatrie regelhaft Bestandteil der Beschreibung dieser Persönlichkeitsformation. Ersetzt wurde Psychopathie
durch den Terminus antisoziale oder
dissoziale
Persönlichkeitsstörung.
Allerdings wird paradoxerweise durch diese Verengung mit der Fokusierung auf die kriminellen Persönlichkeitsanteile im DSM-IV und
ICD-10 eine breitere Personengruppe erfasst, da sich bei weitem nicht
alle antisozialen Menschen durch
eine defiziente Emotionsregulation
und Emotionsverarbeitung, wie sie
bei Psychopathen zu finden sind,
auszeichnen [9]. Es war das Verdienst
von Cleckley die beiden Persönlichkeitsfacetten zu reintegrieren, und
Hares Verdienst, mit der Psychopathy
Checklist ein Instrument zu schaffen,
mit dem diese Persönlichkeit valide
und reliabel erfasst werden kann.
Bald jedoch kam es zu einer neuen,
andersgearteten Engführung: Cooke
und Michie gliederten mit ihrem 3-
Faktorenmodells das delinquente
Verhalten als Persönlichkeitsmerkmal aus und konzentrierten sich auf
die anderen, in der Geschichte der
Psychopathie zumeist vernachlässigten, Persönlichkeitszüge. Das neue
4-Faktorenmodell ist hoffentlich ein
tragfähiger Kompromiss, der die weitere Forschung vorantreiben wird.
Literatur
[1]
American
Psychiatric
Association
(APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association:
Washington, DC (1994).
[2] Bleuler E.: Lehrbuch der Psychiatrie.
Springer: New York (1983, Orig. 1916).
[3] Cleckley H.: The Mask of Sanity. Mosby: St. Louis (1941, 1976).
[4] Cooke DJ, Michie C, Hart SD, Clark
DA.: Reconstructing psychopathy: clarifying the significance of antisocial and
socially deviant behavior in the diagnosis of psychopathic personality disorder.
Journal of Personality Disorders 18,
337-357 (2004).
[5] Esquirol E.D.E. : Des Maladies Mentales
Considerées sos les Rapports Médical.
Hygienique et Médico-legal. Baillière:
Paris (1838).
[6] Hare R.D.: A research scale for the assessment of psychopathy in criminal
populations. Personality and Individual
differences 1,111-119 (1980).
[7] Hare R.D.: The Hare Psychopathy
Checklist-Revised. Multi-Health Systems: Toronto (1991).
[8] Hare R.D.: Gewissenlos. Die Psychopathen unter uns. Springer: Wien – New
York (2005).
[9] Hare R.D., Hart S.D., Harpur T.J.: Psychopathy and the DSM-IV criteria for
antisocial personality disorder. Journal
of Abnormal Psychology 100, 391-398
(1991).
[10] Harpur T.J., Hare R.D., Hakstian A.R.:
Two-factor conceptualization of psychopathy: Construct validity and assessment
implications. Psychol Assess J Consult
Clin Psychol 1, 6-17 (1989).
[11] Henderson D.K.: Psychopathic States.
Norton: New York (1939).
[12] Koch J.L.A.: Die psychopathischen
Minderwertigkeiten. O. Maier: Ravensburg (1891).
[13] Kraepelin E.: Psychiatrie. Ein kurzes
Lehrbuch für Studirende und Aerzte.
7., vollständig umgearbeitete Auflage. 2
Bände. Barth: Leipzig (1903-1904).
[14] Kraepelin E.: Psychiatrie. Ein kurzes
Lehrbuch für Studirende und Aerzte.
8., vollständig umgearbeitete Auflage. 2
Bände. Barth: Leipzig. (1909-1915).
[15] Leibbrand W., Wettley, A.: Wahnsinn.
Geschichte der abendländischen Psychopathologie. Karl Alber: Freiburg (1961).
[16] Lombroso C. : L’uomo delinquente.
Hoepli: Mailand (1876).
[17] Magnan M, Legrain M. : Les Dégénéres
(état mental et syndromes épisodiques).
Rueff: Paris (1895).
[18] Maudsley H.: Responsibility in mental
disease. King: London (1874).
[19] Morel B.A. : Traité des dégénérescenses
physiques, intellectuelles et morales de
l’espèce humaine et des causes qui produisent ces variétés maldives. Baillière:
Paris (1857).
[20] Neumann C.S, Vitacco M.J, Hare R.,
Wupperman P.: Reconstructing the "reconstruction" of psychopathy: a comment on Cooke, Michie, Hart, and Clark.
Journal of Personality Disorders 19,
624-640 (2005).
[21] Prichard J.C.: A treatise on insanity and
other disorders affecting the mind. Sherwood, Gilbert & Piper: London (1835).
[22] Rush B.: Medical inquiries and observations upon the diseases of mind. Kimber
& Richardson; Philadelphia (Hafner
Press: New York 1962, Original 1812).
[23] Saß H.: Psychopathie, Soziopathie, Dissozialität. Springer: Berlin – Heidelberg
– New York (1987).
[24] Schneider K.: (1923). Die psychopathischen Persönlichkeiten (9. Ausgabe).
Deuticke: Wien (1950; 1. Ausgabe
1923).
[25] Stransky E.: Lehrbuch der allgemeinen
und speziellen Psychiatrie. F.C.W. Vogel: Leipzig (1914).
[26] World Health Organisation (WHO: Tenth
Revision of the International Classification of Diseases, Chapter V (F). World
Health Organisation: Geneva (1992).
Univ.-Prof. Dr. Thomas Stompe
Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie,
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
thomas.stompe@meduniwien.ac.at
Übersicht
Review
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 10–17
Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie
Kristina Ritter1 und Thomas Stompe2, 3
Neurologisches Zentrum Rosenhügel des Krankenhauses Hietzing, Wien
Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
3
Justizanstalt Göllersdorf
1
2
Schlüsselwörter:
Psychopathie – Neurobiologie – Psychopharmakatherapie
mente zu bevorzugen, die intramuskulär verabreicht werden können
oder deren Serumspiegelbestimmung
routinemäßig möglich ist.
Key words:
Psychopathy – neurobiology – psychopharmacological treatment
Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie
Diese Arbeit bietet eine Zusammenfassung der neurobiologischen
Grundlagen der Psychopathie. Es
gibt Hinweise, dass manche Eigenschaften dieser Persönlichkeitsstörung genetisch bedingt sind. Bestätigt
wird die Annahme einer biologischen
Basis der Psychopathie durch bildgebende Verfahren und durch Serumspiegeluntersuchungen (Serotonin).
Aus den Ergebnissen dieser Studien,
den Eigenschaften von psychopathischen Persönlichkeiten (Impulsivität,
Aggressivität) und aus psychopharmakologischen Untersuchungen bei
Cluster-B Persönlichkeitsstörungen
lassen sich medikamentöse Therapieempfehlungen ableiten (Selektive
Serotonin Wiederaufnahmehemmer,
Antikonvulsiva, Neuroleptika). Da
Psychopathen in der Regel non-compliant sind, sind vor allem Medika© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Biology and drug therapy of psychopathy
This paper gives an overview of the
neurobiological fundamentals of psychopathy. There are some indications,
that certain characteristics of this personality disorder are congenital. The
assumption of a biological basis of
this personality disorder is confirmed
by neuroimaging studies and by serum-level investigations (serotonine).
The results of these studies, the characteristics of psychopathic personality traits (impulsivity, expressive
and instrumental aggressiveness)
and psychopharmacological trials on
Cluster-B personality disorders lead
to recommendations of certain drugs
like Selective Serotonine Reuptake
Inhibitors, anticonvulsive or antipsychotic drugs. Because of the noncompliance of psychopaths, drugs
with intramuscular application and
drugs, which offer the possibility of
routinely serum-level investigations,
should be favoured.
Einleitung
Es ist selbstverständlich bekannt,
dass es keine kausal wirksame psy-
chopharmakologische Behandlung
von Psychopathie im Speziellen und
Persönlichkeitsstörungen im Allgemeinen gibt. Daher basiert die medikamentöse Therapie von Persönlichkeitsstörungen entweder auf der Therapie einer Komorbidität mit einer
Achse I Störung oder auf einer rein
symptomorientierten Behandlung.
Bis in den siebziger Jahren des 20.
Jahrhunderts wurde in der Psychiatrie
die Meinung vertreten, dass Psychotherapie die einzig sinnvolle Behandlungsmöglichkeit für Persönlichkeitsstörungen darstellt. Erst in den
achtziger Jahren begann man eine
zusätzliche symptomatisch wirksame
Gabe von Psychopharmaka als sinnvoll zu erachten. Schließlich wurde
Psychopharmakotherapie auch als eigenständige, von der Psychotherapie
unabhängige, Behandlungsoption bei
schweren Persönlichkeitsstörungen
akzeptiert [98,114].
Die klinische Erfahrung zeigt, dass
inzwischen ein Großteil der Psychiatriepatienten mit der Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung psychopharmakologisch behandelt wird. Dabei
stellt sich die Frage nach der rationalen und empirischen Grundlage einer
solchen Behandlung.
Der Terminus „Psychopathie“ (Psychopathy) stellt keine im ICD-10
oder DSM IV beschriebene Diagnose einer Persönlichkeitsstörung dar,
zeigt aber Assoziationen mit den Cluster-B- Persönlichkeitsstörungen. Im
Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie
Abbildung 1: Heuristisches Modell des Zusammenhangs von Psychopathie und
Persönlichkeitsstörungen (PS) nach DSM-IV nach Nedopil (1998)
heuristischen Modell nach Nedopil
ist Psychopathie aus histrionischen,
antisozialen und narzisstischen Persönlichkeitsanteilen zusammengesetzt [69].
Dieses theoretische Modell konnte
inzwischen auch empirisch bestätigt
werden. Borchardt et al. klassifizierten die Mehrzahl der Psychopathen
11
Entstehung einer Psychopathie ist
das „Violence Inhibition Mechanism
Model“ von Blair [5]. Dieses leitet
sich aus den Arbeiten der Ethologen
Lorenz und Eibl-Eibesfeldt ab, die
die Kontrollmechanismen der Aggressivität bei höher entwickelten
Tierarten beschrieben haben. Auch
beim Menschen ist die Assoziation
von Gefühlen mit bestimmten körperlichen Zuständen und Reaktionen
überwiegend angeboren [83]. Zu den
ubiquitären Ausdrucksformen der
Angst gehören auch Unterwerfungsgesten. Beim Menschen manifestiert
sich Unterwerfungsverhalten als
Reaktion auf aggressives Verhalten
zumeist in einem traurigen Gesichtsausdruck. Dies führt beim Aggressor
normalerweise zur Einstellung der
aggressiven Verhaltensweise. Bei
Psychopathen scheint dieser Mechanismus bereits in der Kindheit gestört
zu sein [4,35].
nach Hare als antisoziale oder narzisstische Persönlichkeitsstörung [13]
In den letzten beiden Jahrzehnten akkumulierten empirische Daten über
Zusammenhänge von Neurotransmittern, Rezeptorfunktionen und
Persönlichkeitsdimensionen [17,18,
111]. Ein Erklärungsansatz für die
Abbildung 2. Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV bei psychopathischen
Patienten (nach Borchard B. et al 2003)
Neurobiologie der Psycho­
pathie
Für Psychopathie gibt es bereits
zahlreiche Untersuchungen zu genetischen, hirnmorphologischen, hirnfunktionellen und umweltbedingten
ätiologischen Faktoren des Störungsbildes.
Verhaltensgenetische Studien zeigen,
dass die Entwicklung der psychopathischen Persönlichkeit zum überwiegenden Teil genetisch determiniert ist
[3,6,10,11,105]. Bloningen und Mitarbeiter untersuchten 626 Zwillingspaare mittels MPQ (Multidimensional
Personality Questionnaire) und fanden signifikante genetische Einflüsse
auf Furchtlosigkeit und impulsive
Antisozialität. Dabei war gesteigerte
Furchtlosigkeit mit einem erniedrigten genetischen Risiko für internalisierte Psychopathologie, die impulsive Antisozialität mit einem erhöhten
genetischen Risiko für externalisierte
Psychopathologie assoziiert [10].
Soziale bzw. Umwelteinflüsse spielen dagegen nur eine untergeordnete
Ritter, Stompe
Rolle in der Entwicklung einer psychopathischen Persönlichkeit. Das
soziale Umfeld hat allerdings großen
Einfluss auf die Art und den Schweregrad des antisozialen Verhaltens
des Psychopathen.
Als neurobiologische Erklärung für
Psychopathie wird zumeist eine frühe
Entwicklungsstörung der Amygdala
postuliert [5,8,9]. Daraus resultieren Defizite im Erkennen und in der
Verarbeitung von negativen Emotionen anderer Menschen. Traurige oder
ängstliche Gesichtsausdrücke werden
nicht als aversive, unkonditionierte
Stimuli wahrgenommen, was dazu
führt, dass die Auslösung derartiger
Gefühlsreaktionen auch nicht – wie
bei „normalen“ Personen – vermieden wird.
Neben Funktionsstörungen der Amygdala scheinen Normabweichungen
der verhaltensregulierenden Funktion
des Frontallappens eine wesentliche
Rolle zu spielen. Untersuchungen
mittels EEG (Elektroenzephalographie) und ereigniskorreliertem EEG
(ERP) kombiniert mit neuropsychologischen Tests zeigten, dass Probanden mit Psychopathie auf emotional
besetzte Wörter und auf neutrale
Wörter gleichermaßen einförmig reagieren [112]. Müller et al. fanden bei
Psychopathen eine hochsignifikante
Volumenminderung der Brodman
Area 38 im rechten superioren, temporalen Gyrus (STG) [67]. Im fMRT
(funktionelle Magnetresonanz Tomographie) war die emotionale Aktivierbarkeit beim Betrachten von emotional negativ besetzten Bildtafeln
deutlich vermindert. Weiters fanden
Intrator et al. bei Psychopathen eine
gesteigerte Aktivität in den frontotemporalen Regionen bei der Exposition mit emotional besetzten Worten,
aber auch eine erhöhte Aktivität dieser Regionen als Reaktion auf neutrale Worte [46]. Diese Reaktion wurde
als „Gegenintuition“ der psychopathischen Probanden interpretiert, die
eine erhöhte Anstrengung benötigten,
um emotionale Wörter zu erkennen
und zu benennen. Eine fMRT Untersuchung der Gehirnaktivierung von
12
Straftätern mit Psychopathie, Straftätern ohne Psychopathie und einer
Kontrollgruppe ergab eine verminderte, affektabhängige Aktivität im
Bereich des rostralen Zingulum, des
linken Gyrus frontalis inferior, der
rechten Amygdala und des ventralen
Striatum, sowie eine verminderte affektabhängige Aktivität im Bereich
der linken Amygdala, dem Gyrus hippocampalis und im Gyrus temporalis
anterior superior beidseits [49]. Probanden mit einem PCL-R Score über
28 zeigten eine deutlich verringerte
Amygdalaaktivität und eine gesteigerte Aktivierbarkeit im inferioren
fronto-lateralen Kortex bei emotionalen Gedächtnisaufgaben. Da diese Region mit kognitiven Entscheidungsprozessen assoziiert ist, kann
man daraus schließen, dass die Probanden mit Psychopathie emotionale
Stimuli stärker kognitiv verarbeiten
[49,50]. Die verminderte Aktivierbarkeit des Gyrus temporalis anterior
superior rechts bei der Konfrontation
mit abstrakten und konkreten Worten
wiederum erklärt teilweise den unflexiblen, stereotypen Gesprächsstil der
psychopathischen Persönlichkeit, der
meist durch eine auffallend körperlich betonte Gebärdensprache unterstrichen wird [89,90].
Probanden, die des Mordes beschuldigt worden waren, wiesen im Vergleich mit Kontrollprobanden eine
präfrontale Minderperfusion auf
[74-76]. Raine et al. postulierten eine
hemmende Funktion präfrontaler
Hirnregionen bei der Regulation aggressiven Verhaltens. Weitere Untersuchungen konnten diese Ergebnisse
eindrucksvoll unterstützen. So zeigte
sich, dass bei gesunden Probanden alleine die Vorstellung von aggressiven
Verhalten zu einer Hemmung der Aktivität des präfrontalen Kortex führt
[43,52,54,60,72,84].
Psychopathische
Persönlichkeiten
zeichnen sich allerdings nicht nur
durch impulsive aggressive Handlungen, sondern vor allem auch durch
eine kontrollierte, instrumentell eingesetzte Gewalt aus. Dieses proaktive Vorgehen wird neurobiologisch
anders als die impulsive Aggressivität reguliert. Müller et al. zeigten,
dass bei gewalttätigen Psychopathen
Emotionsverarbeitung gleichermaßen zu Aktivitätsverminderungen in
der Amygdala und im präfrontalen
Kortex führt [66]. Zusätzlich fand
sich eine rechts temporal gelegene Minderperfusion. Dieser Befund
bestätigt die Bedeutung des rechts
temporalen Kortex (vor allem des superioren temporalen Sulcus) für die
Empathiefähigkeit [14,27,34,40,44,5
5,86,108,109]. Abweichungen in diesem Hirnabschnitt könnten ein neurobiologisches Korrelat für proaktives
Aggressionsverhalten sein [68].
Neurotransmittersysteme
und Psychopathie
Die Ergebnisse der bildgebenden Verfahren werden durch Untersuchungen
des
Serotonin-Transmittersystems
bestätigt. Präfrontalen serotonergen
Projektionen wird eine ganz zentrale Bedeutung für die Hemmung impulsiv-aggressiven Verhaltens zugeschrieben. Bei aggressiven Gewalttätern sind eben diese serotonergen
präfrontalen Projektionen entweder
defizitär oder aber die absolute Zahl
der 5-HT-Rezeptoren ist reduziert
bzw. die Rezeptoren sind abnorm
geformt [68]. Letzteres würde die
oft ungenügende Wirksamkeit von
SSRI´s bei impulsiven Gewalttätern
erklären [2,15,41-43,59,106,107].
Dolan et al. untersuchten die 5-HT
Funktion (Serotonin) von aggressiven psychopathischen Straftätern und
einer Kontrollgruppe durch Gabe von
D-Fenfluramin [28-31,89,90]. Parallel dazu wurden mittels MRI das Volumen des Frontal- und Temporallappens sowie durch spezielle Testverfahren neuropsychologische Funktionen gemessen. Dabei ergaben die
regionalen Messungen des Gehirnvolumens keinen Unterschied zwischen
Probanden und Kontrollgruppe. Die
Impulsivität war allerdings regelhaft mit einer beeinträchtigten neu-
Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie
ropsychologischen Leistungsfähigkeit sowie mit herabgesetzten 5-HT
Funktionen assoziiert. Aggressivität
hingegen korrelierte nur mit der Beeinträchtigung der neuropsychologischen Funktionen und nicht mit
dem Serotonin-System. In einer Folgeuntersuchung zeigte sich bei einer
Gruppe von psychopathischen Straftätern, dass Serotonin unterschiedlich
gerichtete Einflüsse auf die verschiedenen psychopathischen Persönlichkeitszüge ausübt. Die im Faktor 1
zusammengefassten Items, die die
kalt-arroganten Persönlichkeitsanteile beschreiben, waren positiv mit der
5-HT Funktion korreliert, während
der die antisozialen Verhaltensweisen
umfassende Faktor 2 einen negativen
Zusammenhang mit der 5-HT Funktion aufwies. Soderstrom et al. zeigten
in zwei weiteren Untersuchungen an
Sexualstraftätern mit hohen Psychopathie Scores, dass Aggression bei
Psychopathie mit einem erniedrigten
Serotoninspiegel und einem erhöhten
Dopaminspiegel einhergeht [89,90].
Inzwischen kann also der Zusammenhang von Aggressivität und einer
Serotonindysfunktion als gesichert
gelten [68].
Psychopharmakologie der
Psychopathie
Bisher existieren keine empirischen
Studien über psychopharmakologische Behandlungsregime bei Psychopathie. Es gibt lediglich eine fast 10
Jahre alte, hypothesengeleitete Arbeit, die sich allerdings vorwiegend
mit dem Problem der pharmakologischen Behandlung der Impulsivität
von Psychopathie befasst [53]. Daher
gilt es über theoretisch fundierte Analogieschlüsse zu Psychopharmakastudien bei Cluster-B Störungen medikamentöse Behandlungskonzepte
für Psychopathen abzuleiten, die in
Zukunft empirisch zu prüfen wären.
Zahlreiche Medikamentenstudien existieren für die Behandlung von Bor-
derline Persönlichkeitsstörung [2124,36,61,62,79,85,91-98,102,114].
Vereinzelt finden sich auch Arbeiten
zu schizotypen, histrionischen, antisozialen, zwanghaften, ängstlich-vermeidenden, passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörungen oder allgemein
(undifferenziert) zu Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen [45,63,77,115].
Zielsymptomatik der Untersuchungen war zumeist (auto)aggressives,
impulsives oder suizidales Verhalten.
Neuroleptika
Unter Risperidon zeigte sich eine
­signifikante Besserung der Aggressivität, Depressivität und des klinischen Gesamteindrucks bei Borderline – und bei antisozialer Persönlichkeitsstörung [81,102]. Unter
niedrigen bis mittleren Dosierungen
ergab auch Olanzapin eine deutliche
Verbesserung des klinischen Gesamteindrucks [115]. Gute Effekte auf Irritabilität, Impulsivität und Aggressivität konnten in einer offenen Studie
mit Quetiapin bei Patienten mit einer
antisozialen Persönlichkeitsstörung
nachgewiesen werden [110]. Alle
Studien zur Gabe von Antipsychotika
bei Persönlichkeitsstörungen zeigten
gute Behandlungseffekte auf impulsive und perzeptionelle Symptome
[111].
Antidepressiva
Besonders gute Effekte wurden
bei der Behandlung von impulsiv­aggressivem Verhalten bei ClusterB-Persönlichkeitsstörungen
mit
Cital­opram beschrieben [77]. Auch
Fluoxe­tin und Sertralin reduzierten
aggressiv-impulsives Verhalten, Depressivität, Suizidalität, Dissoziation
und Angst [19,22,24,47,48,61,62].
Trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva, sowie Monoaminooxidasehemmer waren in keiner Untersuchung bei Persönlichkeitsstörungen
den neueren Antidepressiva überlegen. Wegen ihres größeren Nebenwir-
13
kungsspektrums und der geringeren
therapeutischen Breite sind sie daher
nicht Mittel der ersten Wahl.
Antikonvulsiva
Zu Carbamazepin existieren zwei
kontrollierte Studien [25,39], die eine
gute Wirkung auf Suizidalität, Impulsivität, Ärger und den klinischen
Gesamteindruck bei Patienten mit
Borderline
Persönlichkeitsstörung
belegen. Eine offene Untersuchung
ergab zusätzlich noch eine deutliche
Reduktion von Depressivität, psychotischen und pseudopsychotischen
Symptomen, allerdings keinerlei
Besserung bei den Symptomen Angst
und Zwang [26]. Auch Valproat zeigte bei Cluster B- Persönlichkeitsstörungen positive Effekte hinsichtlich
einer Reduktion der impulsiven Aggressivität, der Irritierbarkeit und des
Gesamtschweregrades [45,100]. Bei
Patienten, die auf eine Monotherapie mit Fluoxetin nicht ansprachen,
führte eine Kombinationstherapie mit
Valproat zu einer deutlichen Reduktion der Aggressivität und zu einer
verbesserten Affektregulation [20].
Lamotrigin erzielte ebenfalls eine signifikante Verbesserung der Impulsivität, Suizidalität und des klinischen
Gesamteindrucks [73,80]. Topiramat
hingegen reduzierte zwar das selbstverletzende Verhalten, die depressive
Symptomatik verbesserte sich jedoch
nicht [16,51,58,63,70,71].
Lithium
Obwohl Lithium in den siebziger
Jahren in vier kontrollierten Untersuchungen an gewalttätigen Strafgefangenen erfolgreich angewandt
wurde, ist die Verordnung aufgrund
der Nebenwirkungen und der geringen therapeutischen Breite deutlich
zurückgegangen
[78,87,88,103].
Neuere kontrollierte Studien zu der
Wirksamkeit dieser Substanz fehlen.
In einer Untersuchung Anfang der
1990er Jahre zeigten Patienten mit ei-
Ritter, Stompe
ner Borderlinepersönlichkeitsstörung
unter Lithium keinerlei Besserung
bezüglich Suizidalität und Impulsivität. [56]
Benzodiazepine
Zwar zeigten Studien, dass lang wirksame Benzodiazepine wie Oxazepam, Chlordiazepoxid und Clonazepam Symptome wie Ängstlichkeit,
Irritierbarkeit und Feindseligkeit bei
Patienten mit Borderlinestörung verbessern können [32,33,37,57].
Grundsätzlich stellen die Benzodiazepine aber aufgrund des erhöhten
Abhängigkeitsrisikos nur eine vorübergehende Behandlungsoption dar.
Kurzwirksame Benzodiazepine wie
Lorazepam und Triazolam werden
dabei für akut bedrohliche Situationen, wie Gewaltausbrüche durch
Impulskontrollverlust
empfohlen
[1,101]. Eine Verschlechterung hingegen wurde in zwei Untersuchungen
mit Alprazolam beobachtet [38,104].
Naltrexon
Neuere Untersuchungen zu dem
Opiatantagonisten Naltrexon ergaben
eine deutliche Reduktion von Autoaggression und dissoziativen Phänomenen bei Patienten mit Borderlinepersönlichkleitstörung [12,64,82,99].
Omega-3-Fettsäure
Zanarini und Frankenburg untersuchten die Wirksamkeit von Omega-3Fettsäure an 30 Patientinnen mit einer
leicht bis mittelmäßig ausgeprägten
Borderlinepersönlichkeitsstörung.
Die Autoren konnten aufgrund der
unklaren Ergebnisse nur feststellen,
dass die Gabe der Substanz bei den
Patienten zu keiner Verschlechterung
der Symptomatik führt [113].
14
Schlussfolgerung
Aus genetischen Untersuchungen,
bildgebenden Verfahren und neurochemischen Studien ergeben sich
deutliche Hinweise auf eine biologische Fundierung der Psychopathie.
Dabei kommt Dysfunktionen der
Amygdala und des Frontallappens
eine entscheidende Bedeutung zu.
Neurochemische
Untersuchungen
verweisen auf Defizite im serotonergen Neurotransmittersystem. Aus
diesen Befunden, den Verhaltensauffälligkeiten der Patienten mit Psychopathie und den Ergebnissen von Medikamentenstudien zur Behandlung
von Cluster B-Persönlichkeitsstörungen lassen sich Empfehlung zur psychopharmakologischen Therapie der
Psychopathie ableiten. Allerdings suchen die meisten Personen mit einer
schweren Persönlichkeitsstörung nur
dann freiwillig fachärztliche Hilfe
auf, wenn sie auch unter einer Achse
I Störung leiden oder aufgrund ihrer
Temperamentseigenschaften und den
daraus resultierenden Symptomen
einen erhöhten subjektiven Leidensdruck aufweisen. Besonders Patienten mit Psychopathie leiden aber
nicht unter ihren Eigenschaften und
zeigen deshalb für gewöhnlich keine Therapiemotivation. In Kontakt
mit psychiatrischen Einrichtungen
kommen Psychopathen daher meist
erst, nachdem sie bereits straffällig
geworden sind. Durch die mangelnde
Einsicht in das eigene Fehlverhalten
und durch das Fehlen von Schuldgefühlen besteht keine Motivation das
Verhalten zu ändern und somit auch
keine medikamentöse Compliance.
Als zusätzliches Problem sind auch
wesentliche Merkmale der Psychopathie, wie das Fehlen von Empathie
und Moralvorstellungen, gestörtes
zwischenmenschliches Verhalten und
instrumentell aggressives Verhalten
psychopharmakologisch kaum zu beeinflussen.
Zur Reduktion der impulsiv-aggressiven Verhaltensweisen existieren wirksame Medikamente wie SSRIs, Stimmungsstabilisierer (Antikonvulsiva)
und Antipsychotika (Neuroleptika),
wobei aber eine langfristige psychopharmakologische Behandlung erforderlich wäre. Wegen der mangelnden
Compliance von Personen mit Psychopathie empfiehlt es sich daher nur
Medikamente einzusetzen, die entweder intramuskulär appliziert werden können (Depotneuroleptika) oder
deren regelmäßige orale Einnahme
durch Plasmaspiegelbestimmungen
kontrollierbar ist (Antikonvulsiva).
Literatur
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Bick P.A., Hannah A.L.: Intramuscular
lorazepam to restrain violent patients.
Lancet 25, 201 (1986).
Biver F., Lotstra F., Monclus M., Wikler D., Damhaut P., Mendlewicz J.,
Goldman S.: Sex difference in 5HT2
receptor in the living human brain.
Neurosci Lett. 204, 25-28 (1996).
Blair R.J., Peschardt K.S., Budhani S.,
Mitchell D.G., Pine D.S.: The development of psychopathy. J Child Psychol Psychiatry 47, 262-276 (2006).
Blair R.J.: Moral reasoning and the
child with psychopathic tendencies.
Person. Individ. Diff. 22, 731-739
(1997).
Blair R.J.R.: A cognitive developmental approach to morality. Investigating
the psychopath. Cognition 57,1-29
(1995).
Blair R.J.R.: Applying a cognitive
neuroscience perspective to the disorder of psychopathy. Development and
Psychopathology 17, 865-891 (2005)
Blair R.J.R.: Facial expressions, their
communicatory functions and neurocognitive substrates. Phil. Trans. R.
Soc. Lond. B. 358, 561-572 (2003).
Blair R.J.R.: Neuro-cognitive models
of aggression, the antisocial personality disorders and psychopathy. J Neurol
Neurosrg Psychiat 71, 727-731 (2001)
Blair R.J.R.: Psycho-physiological responsiveness to the distress of others
in children with autism. Personal. Indiv. Diff. 26, 477-485 (1999).
Blonigen D.M., Hicks B.M., Krueger
R.F., Patrick C.J., Iacono W.G.: Psychopathic personality traits: heritability and genetic overlap with internalizing and externalizing psychopathology. Psychol Med 35, 637-648 (2005).
Blonigen D.M., Carlson R.F., Krueger
R.F., Patrick C.J.: A twin study of
self-reported psychopathic personality
traits. Personality and Individual Differences 35, 179-197 (2003).
Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
Bohus M.J., Landwehrmeyer G.B.,
Stiglmayr C.E., Limberger M.F., Bohme R., Schmahl C.G.: Naltrexone in
the treatment of dissociative symptoms
in patients with borderline personality disorder: an open-label trial. J Clin
Psychiatry 60, 598-603 (1999).
Borchard B., Gnoth A., Schulz W.:
Persönlichkeitsstörungen und „Psychopathy” bei Sexualstraftätern im
Maßregelvollzug. Psychiatr Prax 30,
133-138 (2003).
Carr L., Iacoboni M., Dubeau M.C.,
Mazziotta J.C., Lenzi G.L.: Neural
mechanisms of empathy in humans: a
relay from neural systems for imitation
to limbic areas. Proc Natl Acad Sci U
S A 100, 5497-5502 (2003).
Cases O., Seif I., Grimsby J., Gaspar
P., Chen K., Pournin S., Muller U.,
Aguet M., Babinet C., Shih J.C.: Aggressive behavior and altered amounts
of brain serotonin and norepinephrine
in mice lacking MAOA. Science 23,
1763-1766 (1995).
Cassano P., Lattanzi L., Pini S., Dell'Osso L., Battistini G., Cassano G.B.:
Topiramate for self-mutilation in a patient with borderline personality disorder. Bipolar Disord 3, 161 (2001).
Cloninger C.R., Svrakic D.M., Przybeck T.R.: A psychobiological model
of temperament and character. Arch
Gen Psychiatry 50, 975-990 (1993).
Cloninger C.R.: Temperament and
personality. Curr Opin Neurobiol 4,
266-273 (1994).
Coccaro E.F., Astill J.L., Herbert J.L.,
Schut A.G.: Fluoxetine treatment of
impulsive aggression in DSM-III-R
personality disorder patients. J Clin
Psychopharmacol 10, 373-375 (1990).
Coccaro E.F., Kavoussi R.J.: Fluoxetine and impulsive aggressive behavior
in personality-disordered subjects.
Arch Gen Psychiatry 54, 1081-1088
(1997).
Cornelius J.R., Soloff P.H., George A.,
Ulrich R.F., Perel J.M.: Haloperidol
vs. phenelzine in continuation therapy
of borderline disorder. Psychopharmacol Bull 29, 333-337 (1993).
Cornelius J.R., Soloff P.H., Perel
J.M., Ulrich R.F.: A preliminary trial
of fluoxetine in refractory borderline
patients. J Clin Psychopharmacol 11,
116-120 (1991).
Cornelius J.R., Soloff P.H., Perel J.M.,
Ulrich R.F.: Continuation pharmacotherapy of borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine.
Am J Psychiatry 150, 1843-1848
(1993).
Cornelius J.R., Soloff P.H., Perel J.M.,
Ulrich R.F.: Fluoxetine trial in borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 26, 151-154 (1990).
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
Cowdry R.W., Gardner D.L.: Pharmacotherapy of borderline personality
disorder. Alprazolam, carbamazepine,
trifluoperazine, and tranylcypromine.
Arch Gen Psychiatry 45, 111-119
(1988).
de la Fuente J.M., Lotstra F.: A trial of
carbamazepine in borderline personality disorder. Eur Neuropsychopharmacol 4, 479-486 (1994).
Decety J., Chaminade T.: Neural correlates of feeling sympathy. Neuropsychologia 41, 127-138 (2003).
Dolan M., Anderson I.M., Deakin J.F.:
Relationship between 5-HT function
and impulsivity and aggression in male
offenders with personality disorders.
Br J Psychiatry 178, 352-359 (2001).
Dolan M., Deakin W.J., Roberts N.,
Anderson I.: Serotonergic and cognitive impairment in impulsive aggressive personality disordered offenders:
are there implications for treatment?
Psychol Med 32, 105-117 (2002).
Dolan M.C.: What neuroimaging tells
us about psychopathic disorders. Hosp
Med 63: 327-330 (2002).
Dolan M.C., Anderson I.M.: The relationship between serotonergic function and the Psychopathy Checklist:
Screening Version. J Psychopharmacol
17, 216-222 (2003).
Eichelman B., Hartwig A.: Toward a
nosology of human aggressive behavior. Psychopharmacol Bull 29, 57-63
(1993).
Faltus F.J.: The positive effect of alprazolam in the treatment of three patients
with borderline personality disorder.
Am J Psychiatry 141, 802-803 (1984).
Farrow T.F., Zheng Y., Wilkinson I.D.,
Spence S.A., Deakin J.F., Tarrier N.,
Griffiths P.D., Woodruff P.W.: Investigating the functional anatomy of empathy and forgiveness. Neuroreport 12,
2433-2438 (2001).
Fisher L., Blair R.J.: Cognitive impairment and its relationship to psychopathic tendencies in children with
emotional and behavioral difficulties.
J Abnorm Child Psychol 26, 511-519
(1998).
Frances A., Soloff P.H.: Treating the
borderline patient with low-dose neuroleptics. Hosp Community Psychiatry
39, 246-248 (1988).
Freinhar J.P., Alvarez W.A.: Clonazepam: a novel therapeutic adjunct.
Int J Psychiatry Med 15, 321-328
(1985-1986).
Gardner D.L., Cowdry R.W.: Alprazolam-induced dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 142, 98-100 (1985).
Gardner D.L., Cowdry R.W.: Positive
effects of carbamazepine on behavioral dyscontrol in borderline personality
15
[40]
[41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
[47]
[48]
[49]
[50]
disorder. Am J Psychiatry 143, 519522 (1986).
Geday J., Gjedde A., Boldsen A.S.,
Kupers R.: Emotional valence modulates activity in the posterior fusiform
gyrus and inferior medial prefrontal
cortex in social perception. Neuroimage 18, 675-684 (2003).
Gogos J.A., Morgan M., Luine V.,
Santha M., Ogawa S., Pfaff D., Karayiorgou M.: Catechol-O-methyltransferase-deficient mice exhibit sexually
dimorphic changes in catecholamine
levels and behavior. Proc Natl Acad
Sci USA 95, 9991-9996 (1998).
Greendyke R.M., Kanter D.R., Schuster D.B., Verstreate S., Wootton J.:
Propranolol treatment of assaultive
patients with organic brain disease. A
double-blind crossover, lacebo-controlled study. J Nerv Ment Dis 174,
290-294 (1986).
Greendyke R.M., Kanter D.R.: Therapeutic effects of pindolol on behavioral
disturbances associated with organic
brain disease: a double-blind study. J
Clin Psychiatry 47, 423-426 (1986).
Holden C.: Neuroscience. Imaging
studies show how brain thinks about
pain. Science 303, 1121 (2004).
Hollander E., Tracy K.A., Swann A.C.,
Coccaro E.F., McElroy S.L., Wozniak
P., Sommerville K.W., Nemeroff C.B.:
Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B
personality disorders. Neuropsychopharmacology 28, 1186-1197 (2003).
Intrator J., Hare R., Stritzke P., Brichtswein K., Dorfman D., Harpur T.,
Bernstein D., Handelsman L., Schaefer
C., Keilp J., Rosen J., Machac J.: A
brain imaging (single photon emission
computerized tomography) study of
semantic and affective processing in
psychopaths. Biol Psychiatry 42, 96103 (1997).
Katzelnick D.J., Kobak K.A., Greist
J.H., Jefferson J.W., Mantle J.M., Serlin R.C.: Sertraline for social phobia:
a double-blind, placebo-controlled
crossover study. Am J Psychiatry 152,
1368-1371 (1995).
Kavoussi R.J., Liu J., Coccaro E.F.: An
open trial of sertraline in personality
disordered patients with impulsive aggression. J Clin Psychiatry 55:137-141
(1994).
Kiehl K.A., Smith A.M., Hare R.D.,
Mendrek A., Forster B.B., Brink J.,
Liddle P.F.: Limbic abnormalities in
affective processing by criminal psychopaths as revealed by functional
magnetic resonance imaging. Biol
Psychiatry 50, 677-684 (2001).
Kiehl K.A., Smith A.M., Mendrek A.,
Forster B.B., Hare R.D., Liddle P.F.:
Temporal lobe abnormalities in seman-
Ritter, Stompe
[51]
[52]
[53]
[54]
[55]
[56]
[57]
[58]
[59]
[60]
[61]
[62]
[63]
tic processing by criminal psychopaths
as revealed by functional magnetic
resonance imaging. Psychiatry Res
130, 297-312 (2004).
Killaspy H.: Topiramate improves psychopathological symptoms and quality of life in women with borderline
personality disorder. Evid Based Ment
Health 9, 74 (2006).
Kiloh L.G., Gye R.S., Rushworth
R.G., Bell D.S., White R.T.: Stereotactic amygdaloidotomy for aggressive
behaviour. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37, 437-444 (1974).
Knorring L., Ekselius L.: Pharmacological treatment and impulsivity. In:
Millon T., Simonsen E., Birket-Smith
M., Davis R.D.: Psychopathy. Antisocial and violent behavior. The Guilford
Press, New York 1998.
Lee G.P., Bechara A., Adolphs R., Arena J., Meador K.J., Loring D.W., Smith
J.R.: Clinical and physiological effects
of stereotaxic bilateral amygdalotomy
for intractable aggression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 10, 413-420
(1998).
Lee R., Coccaro E.: The neuropsychopharmacology of criminality and
aggression. Can J Psychiatry 46, 35-44
(2001).
Links P.: Lithium therapy for borderline patients. J Pers Disord 4, 173-181
(1990).
Lion J.R.: Benzodiazepines in the
treatment of aggressive patients. J Clin
Psychiatry 40, 70-71 (1979).
Loew T.H., Nickel M.K., Muehlbacher
M., Kaplan P., Nickel C., Kettler C.,
Fartacek R., Lahmann C., Buschmann
W., Tritt K., Bachler E., Mitterlehner
F., Pedrosa Gil F., Leiberich P., Rother
W.K., Egger C.: Topiramate treatment
for women with borderline personality
disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol
26, 61-66 (2006).
Marini J.L., Sheard M.H.: Antiaggressive effect of lithium ion in man. Acta
Psychiatr Scand 55, 269-286 (1977).
Mark V.H., Sweet W.H.: The role of
limbic brain dysfunction in aggression.
Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 52,
186-200 (1974).
Markovitz P.J., Calabrese J.R., Schulz
S.C., Meltzer H.Y.: Fluoxetine in the
treatment of borderline and schizotypal
personality disorders. Am J Psychiatry
148, 1064-1067 (1991).
Markovitz P.J., Wagner S.C.: Venlafaxine in the treatment of borderline
personality disorder. Psychopharmacol
Bull 31, 773-777 (1995).
Markovitz P.J.: Recent trends in the
pharmacotherapy of personality disorders. J Personal Disord 18, 90-101
(2004).
16
[64]
[65]
[66]
[67]
[68]
[69]
[70]
[71]
[72]
[73]
McGee M.D.: Cessation of self-mutilation in a patient with borderline
personality disorder treated with naltrexone. J Clin Psychiatry 58, 32-33
(1997).
Montgomery S.A.: The psychopharmacology of borderline personality
disorders. Acta Psychiatr Belg 87, 260266 (1987).
Muller J.L., Sommer M., Wagner V.,
Lange K., Taschler H., Roder C.H.,
Schuierer G., Klein H.E., Hajak G.:
Abnormalities in emotion processing
within cortical and subcortical regions
in criminal psychopaths: evidence
from a functional magnetic resonance
imaging study using pictures with
emotional content. Biol Psychiatry 15,
152-162 (2003).
Müller J.L., Gänßbauer S., Sommer
M., Weber T., Schwerdtner J., Döhnel
K., Hajak G.: Volumenverminderung
und reduzierte emotionale Aktivierbarkeit des rechten superioren temporalen
Gyrus bei krimineller “Psychopathy”.
Untersuchungen mit voxelbasierter
Morphometrie und funktioneller Magnetresonanztomographie.
Psychiat
Prax 34 Suppl 1, 165-167 (2007).
Müller J.L.: Die Bedeutung neurobiologischer Faktoren bei der Aggressionsgenese II. Nervenheilkunde 11,
962-967 (2006).
Nedopil N., Hollweg M., Hartmann J.,
Jaser R.: Comorbidity of psychopathy
with major mental disorders. In: Cooke
D.J.: Psychopathy: Theory, Research
and Implications for Society. Kluwer
Aademic Publisher, Netherlands 1998.
Nickel M.K., Nickel C., Kaplan P.,
Lahmann C., Muhlbacher M., Tritt K.,
Krawczyk J., Leiberich P.K., Rother
W.K., Loew T.H.: Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry
57, 495-499 (2005).
Nickel M.K., Nickel C., Mitterlehner
F.O., Tritt K., Lahmann C., Leiberich
P.K., Rother W.K., Loew T.H.: Topiramate treatment of aggression in female
borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 65, 15151519 (2004).
Pietrini P., Guazzelli M., Basso G.,
Jaffe K., Grafman J.: Neural correlates
of imaginal aggressive behavior assessed by positron emission tomography in healthy subjects. Am J Psychiatry 157, 1772-1781 (2000).
Pinto O.C, Akiskal H.S.: Lamotrigine
as a promising approach to borderline
personality: in open case series without concurrent DSM-IV major mood
disorder. J Affect Disord 51, 333-343
(1998).
[74]
[75]
[76]
[77]
[78]
[79]
[80]
[81]
[82]
[83]
[84]
[85]
[86]
Raine A., Lencz T., Taylor K., Hellige
J.B., Bihrle S., Lacasse L., Lee M.,
Ishikawa S., Colletti P.: Corpus callosum abnormalities in psychopathic
antisocial individuals. Arch Gen Psychiatry 60, 1134-1142 (2003).
Raine A., Meloy J.R., Bihrle S., Stoddard J., LaCasse L., Buchsbaum M.S.:
Reduced prefrontal and increased
subcortical brain functioning assessed
using positron emission tomography
in predatory and affective murderers.
Behav Sci Law 16, 319-332 (1998).
Raine A., Phil D., Stoddard J., Bihrle
S., Buchsbaum M.: Prefrontal glucose
deficits in murderers lacking psychosocial deprivation. Neuropsychiatry
Neuropsychol Behav Neurol 11, 1-7
(1998).
Reist C., Nakamura K., Sagart E.,
Sokolski K.N., Fujimoto K.A.: Impulsive aggressive behavior: open-label
treatment with citalopram. J Clin Psychiatry 64, 81-85 (2003).
Rifkin A., Quitkin F., Carrillo C.,
Blumberg A.G., Klein D.F.: Lithium
carbonate in emotionally unstable
character disorder. Arch Gen Psychiatry 27, 519-523 (1972).
Rinne T., van den Brink W., Wouters
L., van Dyck R.: SSRI treatment of
borderline personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical
trial for female patients with borderline
personality disorder. Am J Psychiatry
159, 2048-2054 (2002).
Rizvi ST.: Lamotrigine and borderline
personality disorder. J Child Adolesc
Psychopharmacol 12, 365-336 (2002).
Rocca P., Marchiaro L., Cocuzza E.,
Bogetto F.: Treatment of borderline
personality disorder with risperidone.
J Clin Psychiatry 63, 241-244 (2002).
Roth A.S., Ostroff R.B., Hoffman R.E.:
Naltrexone as a treatment for repetitive
self-injurious behaviour:an open-label
trial. J Clin Psychiatry 57, 233-237
(1996).
Roth G.: Fühlen, Denken, Handeln.
Wie das Gehirn unser Verhalten steuert.
Suhrkamp, Frankfurt am Main (2003).
Sachdev P., Smith J.S., Matheson J.,
Last P., Blumbergs P.: Amygdalo-hippocampectomy for pathological aggression. Aust N Z J Psychiatry 26,
671-676 (1992).
Schulz S.C., Camlin K.L., Berry S.A.,
Jesberger J.A.: Olanzapine safety and
efficacy in patients with borderline
personality disorder and comorbid
dysthymia. Biol Psychiatry 46, 14291435 (1999).
Shamay S.G., Tomer R., Aharon-Peretz
J.: Deficit in understanding sarcasm in
patients with prefronal lesion is related
to impaired empathic ability. Brain
Cogn 48, 558-363 (2002).
Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie
[87]
[88]
[89]
[90]
[91]
[92]
[93]
[94]
[95]
[96]
[97]
Sheard M.H., Marini J.L., Bridges
C.I., Wagner E.: The effect of lithium
on impulsive aggressive behavior in
man. Am J Psychiatry 133, 1409-1413
(1976).
Sheard M.H., Marini J.L.: Treatment
of human aggressive behavior: four
case studies of the effect of lithium.
Compr Psychiatry 19, 37-45 (1978).
Soderstrom H., Hultin L., Tullberg M.,
Wikkelso C., Ekholm S., Forsman A.:
Reduced frontotemporal perfusion in
psychopathic personality. Psychiatry
Res 114, 81-94 (2002).
Soderstrom H.: Psychopathy as a disorder of empathy. Eur Child Adolesc
Psychiatry 12, 249-252 (2003).
Soloff P.H., Cornelius J., Foglia J.,
George A., Perel J.M.: Platelet MAO
in borderline personality disorder. Biol
Psychiatry 29, 499-502 (1991).
Soloff P.H., Cornelius J., George A.,
Nathan S., Perel J.M., Ulrich R.F.: Efficacy of phenelzine and haloperidol in
borderline personality disorder. Arch
Gen Psychiatry 50, 377-385 (1993).
Soloff P.H., George A., Nathan R.S.,
Schulz P., Cornelius J.: Patterns of response to amitriptyline and haloperidol
among borderline patients. Psychopharmacol Bull 24, 264-268 (1988).
Soloff P.H., Meltzer C.C., Becker C.,
Greer P.J., Constantine D.: Gender
differences in a fenfluramine-activated
FDG PET study of borderline personality disorder. Psychiatry Res 138,
183-195 (2005).
Soloff P.H., Price J.C., Meltzer C.C.,
Fabio A., Frank G.K., Kaye W.H.:
5HT(2A) Receptor Binding Is Increased in Borderline Personality Disorder. Biol Psychiatry 18 (2007).
Soloff P.H.: Is there any drug treatment of choice for the borderline patient? Acta Psychiatr Scand Suppl 379,
50-55 (1994).
Soloff P.H.: Neuroleptic treatment in
the borderline patient: advantages and
techniques. J Clin Psychiatry 48, 26-31
(1987).
[98]
[99]
[100]
[101]
[102]
[103]
[104]
[105]
[106]
[107]
[108]
Soloff P.H.: Psychopharmacology of
borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 23, 169-192
(2000).
Sonne S., Rubey R., Brady K., Malcolm R., Morris T.: Naltrexone treatment of self-injurious thoughts and behaviors. J Nerv Ment Dis 184, 192-195
(1996).
Stein D.J., Simeon D., Frenkel M., Islam M.N., Hollander E.: An open trial
of valproate in borderline personality
disorder. J Clin Psychiatry 56, 506-510
(1995).
Stein G.: Drug treatment of the personality disorders. Br J Psychiatry 161,
167-184 (1992).
Szigethy E.M., Schulz S.C.: Risperidone in comorbid borderline personality disorder and dysthymia. J Clin
Psychopharmacol 17, 326-327 (1997).
Tupin J.P., Smith D.B., Clanon T.L.,
Kim L.I., Nugent A., Groupe A.: The
long-term use of lithium in aggressive
prisoners. Compr Psychiatry 14, 311317 (1973).
van Vliet I.M., den Boer J.A., Westenberg H.G.: Psychopharmacological
treatment of social phobia; a double
blind placebo controlled study with
fluvoxamine.
Psychopharmacology
115, 128-134 (1994).
Viding E., Blair R.J., Moffitt T.E.,
Plomin R.: Evidence for substantial
genetic risk for psychopathy in 7-yearolds. J Child Psychol Psychiatry 46,
592-597 (2005).
Volavka J., Citrome L., Huertas D.:
Update on the biological treatment of
aggression. Actas Esp Psiquiatr 34,
123-135 (2006).
Volavka J.: The neurobiology of violence: an update. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 11, 307-314 (1999).
Vollm B., Richardson P., Stirling J.,
Elliott R., Dolan M., Chaudhry I., Del
Ben C., McKie S., Anderson I., Deakin
B.: Neurobiological substrates of antisocial and borderline personality disorder: preliminary results of a functional
17
[109]
[110]
[111]
[112]
[113]
[114]
[115]
fMRI study. Crim Behav Ment Health
14, 39-54 (2004).
Vollm B.A., Taylor A.N., Richardson
P., Corcoran R., Stirling J., McKie S.,
Deakin J.F., Elliott R.: Neuronal correlates of theory of mind and empathy:
a functional magnetic resonance imaging study in a nonverbal task. Neuroimage 29, 90-98 (2006).
Walker C., Thomas J., Allen T.S.:
Treating impulsivity, irritability, and
aggression of antisocial personality
disorder with quetiapine. Int J Offender Ther Comp Criminol 47, 556-567
(2003).
Wedekind D., Bandelow B., Ruther E.:
Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen Fortschr Neurol Psychiatr
73, 259-267 (2005).
Williamson S., Harpur T.J., Hare R.D.:
Abnormal processing of affective
words by psychopaths. Psychophysiology 28, 260-273 (1991).
Zanarini M.C., Frankenburg F.R.:
Omega-3 Fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Am J Psychiatry 160,
167-169 (2003).
Zisook S., Ricketts J.E.: Psychopharmacologic approaches to the borderline patient. Hillside J Clin Psychiatry
10, 55-70 (1988).
Zullino D.F., Quinche P., Hafliger T.,
Stigler M.: Olanzapine improves social dysfunction in cluster B personality disorder. Hum Psychopharmacol
17, 247-251 (2002).
DDr. Kristina Ritter
Neurologisches Zentrum Rosenhügel des
Krankenhauses Hietzing, Wien
kristina.ritter@chello.at
Übersicht
Review
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 18–24
Psychotherapie bei Psychopathie
Heidi Kastner
Forensische Abteilung der Landesnervenklinik Wagner-Jauregg, Linz
Schlüsselwörter:
psychopathy – Therapie – Delinquenz
– Rückfallsprävention
Key words:
psychopathy – therapy – delinquency – relaps prevention
Psychotherapie bei Psychopathie
Die Suche nach wirksamen Behandlungsmethoden der „psychopathy“ hat
seit der Erstbeschreibung der späterhin von Hare definierten Störung
durch Cleckley vom ursprünglich
resignativen therapeutischen Nihilismus zu einem vorsichtigen Optimismus geführt. Als unabdingbare
Voraussetzung effizienter Therapie
wird dabei die Akzeptanz der affektiv-interpersonellen Besonderheiten
und der daraus resultierende Verzicht
auf ein emotional betontes und am
klassischen psychotherapeutischen
Verständnis orientiertes Arbeitsbündnis angesehen. Bei Berücksichtigung
der störungsspezifischen Merkmale
konnte mittlerweile empirisch in
mehreren Studien die Wirksamkeit
therapeutischer Intervention bestätigt
werden.
Psychopathy and psychotherapy
Although psychopathy in its meaning
defined by Hare has already for some
decades been a widely excepted and
© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
forensically relevant concept, it was
long deemed a non-treatable compilation of interpersonally destructive, affectively dysfunctional and
socially deviant personality traits.
The initially applied non-specific
therapeutic interventions proofed to
be a failure in achieving the intended
goal of reducing delinquency and relapse into violent criminal behaviour.
Since then, the knowledge of and
experience with at least moderately
successful therapeutic strategies has
come a long way and the originally
held belief in the impossibility to
take therapeutic influence on a serious social problem can no longer be
maintained. While up to now multiple surveys have proven the efficacy
of treatment also for this condition
that is rightfully held to be one of the
most difficult to treat, they have also
helped in identifying the prerequisites of successful intervention, one
of them being the acceptance of the
emotional deficits that in all likelihood cannot be subject to change.
As a result, therapy has to focus on
strictly structured programs, abandon
the illusion of emotionally founded
therapeutic alliance and mainly rely
on the delinquent´s interest to better
his biographic outcome by avoiding
reconviction via reoffending.
Einleitung
Während sich die Diagnose der
Persönlichkeitsstörung im klinischpsychiatrischen Alltag ungebrochener Beliebtheit erfreut, stellt die
Psychopathie eine kontroversiell dis-
kutierte Entität dar. Der Begriff, der
ursprünglich im deutschen Sprachgebrauch sämtliche Arten seelischer
Störungen bezeichnete und seit Kochs
Monographie über „Psychopathische
Minderwertigkeiten“ (1891) [14] für
alle aktuell als Persönlichkeitsstörungen benannten Auffälligkeiten verwendet wurde, leidet mittlerweile
nicht unwesentlich unter seiner semantischen Einengung und pejorativen Konnotation, die sich schon in
den Monographien von Birnbaum
„Die psychopathischen Persönlichkeiten“ (1914) [3] und „ Die psychopathischen Verbrecher“ (1926) [2]
abzeichneten. Im angelsächsischen
Sprachgebrauch, wo das Psychopathiekonzept von Beginn an sehr auf
die Dissozialität hin orientiert war,
wo im wesentlichen zwischen den an
sich selbst leidenden, ich-dystonen
Neurotikern und den ich-syntonen
Psychopathen unterschieden wurde
und Partridge schon 1930 vorschlug,
den Begriff der „psychopathic personality“ durch „sociopathy“ zu ersetzen,
legte Cleckley 1941 mit seinem Buch
„The Mask of Sanity“ [4] inhaltlich
den Grundstein für das in Folge von
Hare auf Grund empirischer Untersuchungen in verschiedenen forensischen Einrichtungen entwickelte
Konzept der „psychopathy“.
Hare selbst beschreibt die psychopathy, die als kategoriales und/oder dimensionales Konstrukt (auch darüber
herrscht nach wie vor Uneinigkeit
[13]), aber nicht als diagnostische
Entität zu verstehen ist, als klinisches
Konzept [11], das in seiner Validität
weiterhin nicht unumstritten bleibt
(Cooke et al.) [5], das mit der operationalisierten Psychopathy Check
Psychotherapie bei Psychopathie
List-Revised (PCL-R) aber im forensischen Kontext ein zuverlässiges,
quantitatives und in empirischen Untersuchungen erprobtes Instrument
u.a. zur prognostischen Einschätzung
bietet. Während die Störung an sich
nicht notwendigerweise mit kriminellem Verhalten und damit mit forensicher Relevanz vergesellschaftet
sein muss, liefert die Itemliste der
PCL-R immer dann, wenn Delinquenz und psychopathy gemeinsam
auftreten, wesentliche Information
über die Wahrscheinlichkeit weiteren kriminellen Agierens und somit
auch zumindest indirekt über die Erfordernis präventiver verhaltensmodifizierender Interventionen.
Die PCL-R, die nur von entsprechend
Erfahrenen und Geschulten angewandt werden sollte [23] und die
neben einem strukturierten Interview
auch gründliches Aktenstudium voraussetzt, umfasst 20 Items, die je
nach Zutreffen des beschriebenen
Faktors mit 0 bis 2 Punkten bewertet
werden, und weist in ihrer ursprüngliche Version eine 2-Faktoren-Struktur
auf. Faktor 1 betrifft dabei affektivinterpersonelle Merkmale, während
Faktor 2 sozial deviantes Verhalten
beschreibt und damit auf die im
engeren Sinn forensisch relevante
Komponente der psychopathy abstellt.
19
Hare selbst postuliert mittlerweile ein
4-Faktoren-Modell mit 1.problematischen interpersonellen Aspekten,
2.affektiven Besonderheiten, 3. impulsiven und unverantwortlichen
Verhaltensstilen und 4. antisozialem
Verhalten. Cooke und Mitchie [6]
sehen im vierten Faktor kein eigenständiges Symptom, sondern eine
Konsequenz der anderen Faktoren,
und postulieren daher ein 3-Faktoren
Modell, das 1.arrogant betrügerische
Interaktionsstile, 2.defizitäre Erlebnisweisen und 3. impulsiv-unverantwortliches Verhalten umfasst, womit
emotional-affektive Gesichtspunkte
von manipulativen Interaktionsstilen
und impulsivem bzw. antisozialem
Verhalten getrennt werden [12].
Während mit den ersten beiden Faktoren die oberflächlich-charmante,
manipulative, betrügerische, ausschließlich selbstzentrierte und auf
Maximierung des eigenen Benefits
bedachte
Persönlichkeitsstruktur
beschrieben wird, der Schuld- oder
Schamgefühle völlig fremd sind und
für die Empathie ein ebenso inhaltsleeres Wort darstellt wie die Begriffe
Verantwortung oder Gewissen, was
einem weitgehenden „emotionalen
Analphabetentum“ entspricht, beschreibt der dritte Faktor hauptsächlich
die Auswirkungen der Störung im
sozialen Kontext. Vereinfacht kön-
nte man letzteren als Indikation für
eine therapeutische Intervention und
erstere als das grundlegende Problem
in der erfolgreichen Durchführung
derselben bezeichnen.
Obwohl über die eigentliche Definition der psychopathy unter forensisch
tätigen Fachleuten von Nordamerika
bis Europa mittlerweile Einigkeit
herrscht, wurde der Begriff mit seinen spezifischen Inhalten in der Allgemeinpsychiatrie bisher nicht sensu
Hare wahrgenommen, was zu unspezifischen therapeutischen Interventionen führte und führt, die wiederum
fast zwingend an den störungsinhärenten Merkmalen scheitern müssen und damit den immer noch verbreiteten therapeutischen Pessimismus weiter stützen.
Verlauf der Störung
Im Wesentlichen ist der lebenszeitliche Verlauf der psychopathy als
persönlichkeitsinhärentes Konvolut
von Defiziten und Störungen in Analogie zu den Persönlichkeitsstörungen
zu sehen, die nach der Definition
der WHO [29] tief verwurzelte, anhaltende Verhaltens- und Interaktionsmuster beschreiben, die biographisch überdauernden Charakter
Faktor 1
Faktor 2
Nicht zugeordnet
1 Beredsamkeit/Oberflächlicher Charme
3 Neigung zu Langeweile
11 Promiskuität
2 Übersteigertes Selbstwertgefühl
9 Parasitärer Lebensstil
17 Viele kurz dauernde Ehen
4 Pathologisches Lügen
10 Mangelhafte Verhaltenskontrolle
20 Kriminelle Polytropie
5 Betrügerisch, manipulativ
12 Frühe Verhaltensauffälligkeiten
6 Mangel an Reue und Schuldbewusstsein
13 Mangel an langfristigen
realistischen Zielen
7 Oberflächliches Gefühlsleben
14 Impulsivität
8 Mangel an Empathie
15 Verantwortungslosigkeit
16 Unfähigkeit, Verantwortung für eigenes
Handeln zu übernehmen
18 Jugendliche Delinquenz
Tabelle 1: 2-Faktorenmodell PCL-R
Kastner
aufweisen und durch deutliche Normabweichungen in Denken, Fühlen
und Wahrnehmen gekennzeichnet
sind. Die Verhaltensmuster beginnen
sich schon in der Pubertät abzuzeichnen und führen häufig ob der durch
sie ausgelösten Funktions- und Leistungseinbußen zu Leidenszuständen,
die dann in der Regel Anlass bieten
für therapeutische Intervention.
Auch unter dem Aspekt des lebensgeschichtlichen Verlaufs erweist sich
die Unterteilung der PCL-R in mehrere Faktoren als sinnvoll: während
sich die Faktoren der 1. Gruppe der
Definition der Persönlichkeitsstörung
entsprechend verhalten und weitgehend stabil und überdauernd vorliegen, wird die inverse Beziehung
zwischen Alter und PCL-R Wert [7]
hauptsächlich auf die altersbedingte
Abnahme der kriminellen Energie
und Aktivität und damit der in Faktor
2 enthaltenen Faktoren zurückgeführt
[23].
Obwohl die aus den affektiven Faktoren und dem devianten Verhalten
resultierenden
Leidenszustände
durch­aus auch bei der psychopathy
nachweisbar sind und von daher nach
Behandlung und Veränderung verlangen würden, sieht sich jede therapeutisch orientierte Intervention mit
einem Spezifikum der psychopathy
konfrontiert, das lange Zeit als ein
limitierender Faktor der Behandlung
angesehen wurde: der Leidensdruck
der Störung betrifft hauptsächlich
die Umwelt der als “psychopaths“
Identifizierten, während der Mangel
an Gewissen und Verantwortungsübernahme und auch die störungsinhärente Neigung zum externen Attribuieren der Schuld die Einsicht in
eigenes Fehlverhalten und eigenen
Veränderungsbedarf weitgehend ver­
un­möglicht.
Entwicklung therapeutischer Stragegien
Die Suche nach geeigneten Therapiemethoden, die schon bald nach
20
der Beschreibung der Störung
ein­setzte, resultierte somit eher
aus einem gesellschaftlich-kollek­
tiven Leidensdruck denn aus der
Veränderungsmotivation der betroffenen Individuen und endete 1974
vorerst in der pointierten Formulierung des New Yorker Soziologen
Martinson: „Nothing works.“ Martinson hatte mit zwei Kollegen eine
Review über eine große Anzahl von
Rehabilitationsprogrammen für Straf­
gefangene durchgeführt und einen
Teil der Ergebnisse vorab in seinem
berühmten Artikel „What works?“
veröffentlicht.[20] Darin hatte er
festgehalten, dass sämtliche untersuchten Programme keinen oder
einen vernachlässigbaren Effekt auf
die Rückfälligkeit von Strafgefangenen aufzuweisen hatten. Die Studie
war allerdings weder auf spezifische
Methoden beschränkt (und beurteilte
Einzelpsychotherapie, Gruppentherapie und Counselling als gleichwertige
Behandlungsstrategien) noch wurde
eine diagnostische Differenzierung
der Behandelten vorgenommen.
Schon ein Jahr später, als die gemeinsame Arbeit aller drei Beteiligten
ver­öffentlicht wurde [18], formulierten diese die Ergebnisse wesentlich
vorsichtiger und beschränkten sich
darauf festzuhalten, dass noch kein
Behandlungsprogramm bekannt war,
das eine Rückfallsreduktion in kriminelles Verhalten garantieren konnte.
Bezogen auf die Gruppe der Psychopathen hatte schon Cleckley [4] festgehalten, dass diese von Behandlung
nicht profitieren könnten, da sie nicht
in der Lage wären, die für eine therapeutisch wirksame Arbeit erforderliche Beziehung zu bilden. Hare bestätigte 1970 [10]
diese Ansicht und zog die Schlussfolgerung, dass die Datenlage zur
erfolgreichen Behandlung erwachsener Psychopathen nur als dürftig
und wenig aussichtsreich bezeichnet
werden konnte. Dieselbe Meinung
vertrat McCord [21] in seiner 1982
veröffentlichten Arbeit.
Währenddessen begann man andernorts, unzufrieden mit der unbefriedi-
genden Bilanz, nach differenzierteren
Erkenntnissen zu suchen und stellte
die Frage: „what works, for whom
and under what condition“ [22]. Der
Beurteilung der Wirksamkeit wurde
dabei zunehmend das Rückfall-Verminderungs-Paradigma zugrunde gelegt und als Zielgröße für das Therapieergebnis die Zahl der registrierten
einschlägigen oder unspezifischen
neuerlichen Delikte definiert, womit
anders als im Rahmen der Psychotherapie sonst üblich auf die Erfassung innerer Veränderungen und intrapsychischer Befindlichkeiten verzichtet wurde. [13]
Die bis dato gültige Antwort auf
die Frage nach rückfallpräventiven
Therapiemethoden, allerdings bei
einer undifferenzierten Gruppe von
Straftätern ohne spezifische Berücksichtigung der psychopathy, lieferten Andrews et al., die in einer 1990
veröffentlichten Studie [1] mit Hilfe
des relativ neu entwickelten Instruments der Meta-Analyse über 150
Studien untersuchten und diese nach
Variablen unterteilten, denen sie klinische und prognostische Relevanz
beimaßen. Als wesentlichste Kriterien einer erfolgreichen Behandlung
wurden dabei drei Hauptprinzipien,
nämlich „risk“, „need“ und „responsitivity“ definiert. Das risk-Prinzip
besagt, dass die intensivsten Behandlungsangebote den Hochrisikofällen vorbehalten bleiben sollten.
Entsprechend dem need-Prinzip sollte
die Behandlung auf die Veränderung
derjenigen Persönlichkeitsmerkmale
abzielen, die nach forensischem Erkenntnisstand als so genannte kriminogene Faktoren zu gelten haben.
Das responsitivity-Prinzip wiederum
verlangt von erfolgreicher Therapie,
dass sich die Auswahl der Methode
an den Lernstil des Klienten anzupassen habe und sich am (als Rückfallprävention) definierten Behandlungsziel orientieren muss.
Von den 150 untersuchten Studien
wurden nach diesen Kriterien 120
in angemessene, unspezifische und
unangemessene Behandlungsmethoden unterteilt, wobei sich zeigte,
Psychotherapie bei Psychopathie
dass die Effektstärke der als angemessen bewerteten Konzepte mit
0,32 deutlich und signifikant über
der der unspezifischen (0,10) und
der der unangemessenen (-0,07)
bzw. der der rein sanktionierenden
Interventionen (-0,08) lag. Erstmals
konnte somit empirisch nachgewiesen werden, was sich zuvor schon
im Rahmen verschiedener frustraner
Behandlungsversuche gezeigt und
nicht unwesentlich zum ursprünglichen therapeutischen Nihilismus à
la Martinson beigetragen hatte: sowohl ausschließlich sanktionierende
Maßnahmen als auch unspezifische
Verfahren waren in der Lage, die
Rückfallhäufigkeit zu erhöhen.
21
quenten befassen. Als erfolgreiche
Programme wurden von Lipsey diejenigen eingestuft, die eine Effektstärke von zumindest 0,1 erreichten,
ein Wert, der eine Rückfallsreduktion um 10% abbildet und der im
Vergleich zu anderen Anwendungsbereichen der Psychotherapie, wo
Effektstärken von 0,7-0,8 erzielt werden können, niedrig erscheint, der
aber der hinlänglich bekannten Tatsache Rechnung trägt, dass dissoziale
Persönlichkeitsmerkmale und erst recht psychopathy sicher zu den äußerst
schwer behandelbaren Störungen
zählen. Darüber hinaus hat Gendreau
[8] zurecht darauf hingewiesen, dass
ähnliche Effektstärken in der soma-
Art der Behandlung
Effektrate
Angemessene Verfahren
.32
Unspezifische Verfahren
.10
Unangemessene Verfahren
-.07
Strafrechtliche Sanktionen
-.08
Tabelle 2: Effektraten verschiedener Behandlungsverfahren [20]
Das zentrale Ergebnis der Untersuchung war allerdings die Erkenntnis,
dass auch bei einer zuvor als weitgehend unbehandelbar und gleichzeitig
unter forensischen Gesichtspunkten
hoch rückfallgefährdeten Klientel
durchaus Erfolg versprechende Behandlungsmöglichkeiten bestanden,
solange die spezifischen Charakteristika dieser Gruppe von zumindest initial fast ausschließlich fremd
motivierten Klienten berücksichtigt
wurden. Die Ergebnisse der Studie
wurden durch ausführliche und methodisch aufwändige Meta-Analysen
der Straftäterbehandlung von Lipsey
[15] 1992 und Lipsey und Wilson
[16,17] 1993 und 1998 repliziert und
bestätigt.
Inzwischen sind weltweit über 700
Evaluationsstudien in der Straftätertherapie durchgeführt worden, die
sich allerdings überwiegend mit der
Behandlung jugendlicher Delin-
tischen Medizin durchaus akzeptiert
werden und auch eine „nur“ 10prozentige Rückfallreduktion eine substantielle Einsparung nicht nur an
finanzieller Belastung, sondern auch
an Leidensdruck bei den verhinderten
Opfern weiterer Straftaten bedeutet.
Im deutschen Sprachraum wurden
diese Ergebnisse hauptsächlich über
die Evaluationsstudien und MetaAnalysen von Lösel [19] bestätigt,
der für angemessene Therapieprogramme die Wirkstärke von 0,1 im
sozialtherapeutischen Strafvollzug
replizieren konnte.
Salekin führte 2002 eine Meta-Analyse [26] über 42 Studien mit als „psychopaths“ identifizierten Straftätern
durch und kam zum Ergebnis, dass
sich trotz des weit verbreiteten Misstrauens gegenüber der Wirksamkeit
therapeutischer Intervention ausreichend Hinweise für die prinzipielle Behandelbarkeit delinquenzbe-
gründender Faktoren finden ließen,
obwohl die empirische Forschung
in diesem Bereich durch Unschärfen
in der Definition der Störung und zu
kurze Nachbeobachtungszeiträume
erschwert war.
Zum selben Ergebnis kamen Skeen,
Monahan und Mulvey 2002 [27] in
einer Untersuchung an nicht forensischen psychopathischen Klienten.
Wong et al. verglichen 2006 [30] 34
behandelte Straftäter mit hohen PCLR-Werten (durchschnittlich 28) mit
einer unbehandelten, vergleichbar
auffälligen und gleich großen Gruppe,
stellten fest, dass die Behandelten
sich von der Vergleichsgruppe zwar
nicht in der Anzahl, sehr wohl aber in
der Schwere der Rückfallsdelinquenz
unterschieden und schlossen daraus,
dass die über 8 Monate durchgeführte
Therapie zwar nicht in der Lage war,
die Zahl die Rückfälle zu reduzieren,
dass aber sehr wohl das dabei angewandte Ausmaß an Gewalt verringert
werden konnte.
Spezifika der Therapie bei
Straftätern
Ausgehend von Andrews [1] erwiesen
sich in der allgemeinen Straftäterbehandlung zunehmend multimodale,
kognitiv-behaviorale Methoden, die
soziale Lerntechniken zur Verhaltensmodifikation nutzten, als effektiv.
Die dabei angewandten Therapieprogramme, die zumeist einem klaren
Schema folgen und die Behandlungsautorität unverrückbar beim Therapeuten verorten, umfassen Modelllernen, Rollenspiele, kognitive Umstrukturierung und Verstärkung aber
auch Empathietraining und adressieren entsprechend dem risk-Prinzip
die so genannten kriminogenen Faktoren nach Rice et al. 2002 [24]. Diese
umfassen antisoziale Einsichten, Einstellungen und Gefühle, Kontakte
im dissozialen Milieu, Identifikation
mit kriminellen Rollenmodellen und
Werten, Impulsivität, Mangel an
sozialer und zwischenmenschlicher
Kastner
Kompetenz, selbstschädigende Anpassungsstrategien, Unfähigkeit zu
planen und konzeptionell zu denken,
Unfähigkeit, Schwierigkeiten vorauszusehen und zu umgehen, Egozentrik,
Externalisierung von Verantwortung,
konkretistisches, starres und zuweilen
irrationales Denken, Störungen der
Selbstkontrolle, Störungen des Selbstmanagements, schlechte Problemlösungsfähigkeit und substanzgebundene Abhängigkeit. Als ineffizient
bis nachgerade schädlich wurden
traditionelle psychodynamische und
non-direktive, klientenzentrierte Verfahren, Bestrafungsstrategien und
manche soziologische Strategien erkannt, aber auch sowohl der Verlust
der kritischen Distanz seitens der
Behandler wie auch der zwingend
zum Scheitern verurteilte und der
klassischen therapeutischen Tradition
entstammende Wunsch nach einer
therapeutischen Beziehung auf emotionaler Basis, aus der bei einer hoch
manipulativ agierenden Gruppe von
Klienten oft die Illusion eines emotional getragenen Arbeitsbündnisses
resultierte: ebenso kontraproduktiv
wie eine vorwiegend empathischgewährende Haltung erwiesen sich
die dem frustrierten Erleben frustranen Engagements entstammende
moralische Verurteilung und überstrenge Kontrolle des Klienten.
Als Prototyp eines solchen strukturierten Behandlungsprogramms gilt
das R&R (Reasoning and Rehabilitation)-Programm, das Anfang der
80er Jahre von Ross und Fabiano
entwickelt wurde und für welches
bei kanadischen Straftätern in einem
4-Jahres-Katamnesezeitraum
eine
20prozentige
Rückfallsreduktion
nachgewiesen werden konnte. [25]
Spezifika der Therapie bei
Psychopathy
Trotz sämtlicher Erfolge in der Behandlung delinquenter Gewalttäter
erweisen sich Personen mit psychopathy als die problematischste Ziel-
22
gruppe sämtlicher rückfallspräventiver
Interventionen.
Einigkeit
herrscht bis dato eher über die zu
vermeidenden Strategien denn über
spezifisch wirksame Interventionen,
die über die in der Straftäterbehandlung als erfolgreich identifizierten
Methoden hinaus die bei psychopathy zusätzlich vorliegenden Problembereiche adäquat adressieren bzw. die
symptomatischen Persönlichkeitsmerkmale berücksichtigen. So hat
sich z.B. das sonst in fast allen Behandlungsprogrammen
enthaltene
Empathietraining bei psychopathy als
ebenso obsolet erwiesen wie die Versuche, die soziale Kompetenz durch
vermehrte Übernahme der sozialen
Perspektive zu erweitern oder die
kernpsychopathischen
Persönlichkeitsmerkmale, die zum Großteil
den in Faktor 1 angeführten Items
entsprechen, nachhaltig zu verändern.
Eben diese Faktoren verhindern aber
auch die Ausbildung eines am traditionellem Therapieverständnis orientierten Arbeitsbündnisses: ohne
aus unmittelbar störungsinhärentem
Leidensdruck resultierender Therapiemotivation wird sich psychopathy
im therapeutischen Kontext eher durch die typischen Interaktionsmuster
wie Lügen, Manipulieren, Drohen
und Einschüchtern und durch eine
selbstzentrierte, arrogante, verantwortungslose Haltung denn durch
Bereitschaft zur Mitarbeit, Offenheit
und Therapiewunsch bis –akzeptanz
auszeichnen.
Trotz allem ist es auch in der Behandlung der psychopathy erforderlich,
eine therapeutische Allianz zwischen
Behandler und Klienten zu etablieren
und gemeinsame Ziele festzulegen.
Die aktuell angewandte und probateste Lösung dieses Problems liegt
darin, dem Betroffenen die mittelbaren Konsequenzen seines Agierens bzw. die durch die Inhaftierung
offensichtlichen negativen Folgen
aufzuzeigen und nachhaltig zu vermitteln, dass ein Mehr des bisherigen
Verhaltens auch nur zu einem Mehr an
bisherigen Konsequenzen und damit
zu neuerlicher Inhaftierung bzw. stra-
frechtlichen Sanktionen und einem
weitgehend fremdbestimmten Leben
führen wird, und auf dieser Basis eine
funktionelle, ausschließlich zielorientierte und weitgehend emotionsfreie
Behandlungsallianz zu bilden, selbstverständlich unter Wahrung des von
beiden Seiten zu fordernden adäquat
respektvollen Umgangs und aller gebotenen Professionalität.
Ein detailliertes Behandlungskonzept,
das speziell auf die Charakteristika
der psychopathy abstellt und sich
daher z.B. durch den Verzicht auf
das Training emotionaler Kompetenz
von den übrigen Straftäterprogrammen unterschiedet, wurde 1998 von
Wong und Hare in ihrer Monographie
„Guidelines for a Psychopathy Treatment Program“ [31] vorgelegt. Das
Behandlungsschema umfasst drei
Phasen, wovon die erste der Motivationsphase entspricht. Schon hierin
unterscheidet sich dieses Konzept von
anderen Programmen, indem nicht
die Therapiemotivation, sondern eher
der Mangel daran als Ausgangspunkt
der Behandlung angesehen wird und
der der Störung inhärente Drang nach
steter Verbesserung der eigenen Position und Vermeidung negativer Konsequenzen im Sinne eines „sozialisierten Narzissmus“ genutzt wird. Die
zweite Phase soll durch Verständnis
für die Zusammenhänge zwischen
dysfunktionaler Kognition und Emotion und Gewalttätigkeit und das Erlernen und Erproben alternativer Selbstmanagementstrategien Auswege aus
dem circulus vitiosus der Delinquenz
aufzeigen und vermitteln. Die dritte
Phase ist der Anwendung des Erlernten in verschiedenen zunehmend
schwierigen Situationen und somit
der Erprobung der Behandlungseffizienz sowie der Erstellung eines
individuellen Rückfallspräventionsplans gewidmet. Als erforderliche Programmdauer werden von den Autoren
4-6 Monate pro Behandlungsphase
empfohlen.
Psychotherapie bei Psychopathie
23
Schlussbemerkung
Literatur
Psychotherapie im forensischen
Kontext wird nach wie vor auch innerhalb des psychiatrisch-psychotherapeutischen Spektrums kritisch
bewertet und nimmt in der Realität
des Strafvollzugs keinen besonders
hohen Stellenwert ein. Wo doch
behandelt wird, geschieht dies nur
allzu oft mit unspezifischen Methoden, nach eher intuitiven Auswahlverfahren und ohne empirische Begleitevaluation. Begründet wird diese
Haltung häufig mit der schlechten
Behandelbarkeit massiver Störungen und der angenommenen Therapieresistenz der psychopathy. Um
hier ein Umdenken zu bewirken und
die rückfallprognostisch problematischste Gruppe von Straftätern einer
spezifischen und auch nur dann wirksamen Therapie zuzuführen, wäre es
erforderlich, die schon vorliegenden
Erkenntnisse umzusetzen und einen
allgemeinen Konsens über die Definition von psychopathy, klare Richtlinien für Therapieindikation und als
Erfolg versprechend identifizierte Behandlungsprogramme zu etablieren.
Zugleich gilt es, dem nach dem Stand
der Forschung nicht mehr haltbaren
therapeutischen Pessimismus entgegenzuwirken und die Ergebnisse der
Behandlung über empirische begleitende Evaluation abzusichern.
Letztlich wird es jedoch von der
Zusammenarbeit sämtlicher, auch
nicht fachspezifisch tätiger Berufsgruppen und von gesellschaftspolitischen Entscheidungen abhängen,
ob es gelingt, das schon vorhandene
Wissen zum größtmöglichen Vorteil
aller umzusetzen und die bisherigen
Erkenntnisse zu erweitern.
[1]
Andrews D., Zinger I., Hoge R. D.,
Bonta J., Genreau P., Cullen F. T.: Does
correctional treatment work?: A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis. Criminology 28,
369-404 (1990)
[2] Birnbaum K.: Die psychopathischen Per­
sönlichkeiten. Thieme, Leipzig 1926.
[3] Birnbaum K.: Die psychopathischen Ver­
brecher. Die Grenzzustände zwi­schen
geistiger Gesundheit und Krankheit
in ihren Beziehungen zu Verbrechen
und Strafwesen. Handbuch für Ärzte, Juristen und Strafanstaltsbeamte.
Berlin, Langenscheidt (1914)
[4] Cleckley H.: The mask of sanity: an attempt to clarify some issues about the
so called psychopathy (5th ed, 1st ed
1941). Mosby, St. Louis Hare R D 1996
Psychopathy: A clinical construct whose
time has come. Criminal Justice and Behaviour; 23; 25-54
[5] Cooke D. J., Mitchie C.: Refining the
construct of psychopathy. Psychol Asses
13, 171-188 (2001)
[6] Cooke D. J., Mitchie C., Hart S., Clark
D.: 2004 Reconstructing psychopathy:
clarifying the signisficance of antisocial
and socially deviant behaviour in the
diagnosis pof psychopathic personality
disorder. Journal of Personality Disorders 18, 337-357 (2004)
[7] Eysenck S. B. G., Pearson P. R., Easting
G., Allsop J. F.: 1985 Age norms for imulsiveness, venturesomeness and empathy in adults. Personality and Individual
Differences 6, 613-129 (1985)
[8] Gendreau P., Ross R. R.: 1979 Effective
correctional treatment: Bibliography for
Cynics, Crime and delinquency 25, 483489 (1979)
[9] Habermeyer E., Herpetz S. C.: Dissoziale Persönlichkeitsstörung. 2006
Nervenarzt 77, 605-617 (2006)
[10] Hare, R. D.: Psychopathy: Theory and
Research. New York,Guildford Press
1970
[11] Hare, R. D.: Psychopathy: A clinical construct whose time has come. Criminal
Justice and Behavior 23, 25-54 (1996)
[12] Harpur T. J., Hakstian A. R., Hare R.
D.: Factor structure of the psychopathy
checklist. Journal of consulting and clinical psychology 56, 741-747 (1988)
[13] Huchzermeier C., Aldenhoff J. B.: Zum
gegenwärtigen Stand der forensischen
Psychotherapie in Deutschland. Fortschr
Neurol Psychiatr 70, 374-384 (2002)
[14] Koch J. L. A.: Die psychopathischen
Minderwertigkeiten. Maier, Ravensburg
1891-1893
[15] Lipsey M. W.: Juvenile delinquency
treatment: a meta-analytic inquiry into
the variability of effects, in: Cook T. D.,
Cooper H., Cordray D. S., Hartman H.,
Hedges V., Light R. J., Louis T. A., Mosteller F. (eds.), Meta-analysis for explanation. Newbury Park, Sage CA, 83-127
(1992)
[16] Lipsey M. W., Wilson D. B.: The efficacy of psychological, educational and
behavioural treatment. American Psychologist 48, 1181-1209 (1998)
[17] Lipsey M. W., Wilson D. B.: Effective
interventions for serious juvenile offenders. In: Loeber R, Farrington D P
(eds.) Serious & violent juvenile offenders, thousand Oaks, Sage CA, 313-345
(1998)
[18] Lipton D., Martinson R., Woks J.: The
Effectiveness of Correctional Treatment:
A Survey of Treatment Evaluation Studies. Praeger Press. New York 1975
[19] Lösel F., Bender D.: Straftäterbehandlung: Konzepte, Ergebnisse, Probleme.
In: Steller M., Vollbert R. (Hrsg.): Psychologie im Strafverfahren, Bern, Huber, 171-204 (1997)
[20] Martinson, R.: "What Works? - Questions and Answers About Prison Reform." The Public Interest 22-54 (1974)
[21] McCord, J.: Parental Behavior in the Cycle of Aggression. Psychiatry 51, 14-23
((1982)
[22] McGuire J., Priestley P.: Rewiewing
“What Works”: Past, Present and Future
In: McGuire J.: What works. Chichester,
Wiley 1999, 3-34
[23] Nedopil N., Dittmann V., Freisleben F.
J., Haller R.: Forensische Psychiatrie.
Klinik, Begutachtung und Behandlung zwischen Psychiatrie und Recht.
Thieme, Stuttgart 2007
[24] Rice M. E., Harris G. T., Cormier C.:
Evaluation of a maximum security community for psychopaths and mentally
disordered offenders. Law and Human
Behavior. 16, 399-412 (1992)
[25] Ross R. R., Fabiano E.: Time to think: A
cognitive model of delinquency preven-
Kastner
tion and offender rehabilitation. Johnson
City, Tennessee, Institute of Social Sciences and Arts Inc. 1992
[26] Salekin, R. T.: Psychopathy and Therapeutic Pessimism Clinical Lore or Clinical Reality? Clinical Psychology Review
22, 79-112 (2002)
[27] Skeem, J. L., Monahan J., Mulvey E.
P.: Psychopathy, Treatment, and Subsequent Violence Among Civil Psychiatric
Patients. Law and Human Behavior 26,
577-603 (2002)
24
[28] Ullrich S., Paelecke M., Kahle I., Marneros A.: Kategoriale und dimensionale
Erfassung von “pschopathy” bei deutschen Straftätern. Nervenarzt 74; 10021008 (2003)
[29] Weltgesundheitsorganisation / Dilling H.
et al. (Hrsg.):International Klassifikation
psychischer Störungen ICD-10 Kapitel
V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien.
Verlag Hans Huber, Bern, 5. Aufl. 2005
[30] Wong S. C. P. et al.: Assessment and
treatment of violence-prone patients: an
integrated approach. The British Journal
of Psychiatry 190, 66-74 (2007)
[31] Wong S. C. P., Hare R. D.: Guidelines
for a psychopathy treatment program.
MHS Inc., Canada 1998
Dr. Heidi Kastner
Primaria der Forensischen Abteilung der
Landesnervenklinik Wagner Jauregg, Linz
heidi.kastner@gespag.at
Übersicht
Review
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 25–33
Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical
Presentation and Management
Caroline Logan
Mersey Care NHS Trust & University of Liverpool, England
Schlüsselwörter:
Psychopathie – Frauen – Gewalttätigkeit
Keywords:
Women – psychopathy – violence – risk
Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and
Management
Research into psychopathy, violence,
and risk has been carried out predominantly on adult males. Indeed,
research into men has largely shaped
our current understanding of these
complex subjects and the development of strategies towards their management. The fact that men are most
frequently the perpetrators of serious violence is largely responsible
for their dominance in the literature.
However, women can be violent too
– and psychopathic. The aim of this
paper is to improve acceptance of
this fact by examining some of the
assumptions made about a woman’s
capacity to seriously harm others,
psychologically as well as physically.
The paper begins by reviewing what is
known about the clinical presentation
and measurement of psychopathy in
women. Evidence for psychopathy in
women, as measured by the Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), is
then examined and the adequacy of
© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
the PCL-R as a tool for use in clinical
practice with this population revisited. The relationship between psychopathy and crime and violence in
women is then discussed, followed by
the relationship between psychopathy
and recidivism. The paper concludes
with a review of what literature there
is on the treatment and management
of women with psychopathy and recommendations for future research
and practice development.
Psychopathie bei Frauen: Konzept,
klinisches Erscheinungsbild und
Therapiestrategien
Die Thematik Psychopathie, Gewalt
und Risikoeinschätzung wurden
primär an männlichen Erwachsenen
untersucht. Studien zu männlichen
Psychopathen haben unser gegenwärtiges Verständnis dazu geprägt.
Vor allem die Tatsache, dass primär
Männer schwere Gewaltdelikte begehen, war wohl für diese Einseitigkeit der wissenschaftlichen Literatur
verantwortlich. Aber auch Frauen
können sowohl gewalttätig als auch
psychopathisch sein. Es soll gezeigt
werden, dass auch Frauen durchaus
die Kapazität haben anderen Menschen sowohl physisch als auch
psychisch schwerwiegende Schäden
zuzufügen. Der gegenwärtige Stand
der Erkenntnisse der forensischen
Psychiatrie zum klinischen Bild und
zur Erfassung der Psychopathie bei
Frauen wird dargestellt. Danach werden Hinweise für die Existenz der
Psychopathy nach Hare bei Frauen
zusammengetragen und hinterfragt.
Die Eignung der Psychopathy Checklist revised version (PCL-R) als Erhebungsinstrument für den Gebrauch
in der klinischen Praxis für diese
Population, sowie der Zusammenhang zwischen weiblicher Psychopathie und Gewalttätigkeit, Delinquenz
sowie Rückfallswahrscheinlichkeit
wird diskutiert. Die Arbeit schließt
mit einem Überblick über die Literatur zur Behandlung der Psychopathie bei Frauen und mit Vorschlägen
für zukünftige Forschung zu dieser
Thematik.
It is frequently observed that women
are less violent than men, [1,2] they
are more likely to be victims rather
than perpetrators of harm, [3] they
offend at a lower rate than men,[4]
and they re-offend at a lower rate
still. [5] Women are conditioned to
nurture rather than destroy; [6] they
are care-givers rather than harmful
exploiters of the vulnerable. Further,
when distressed, women generally
harm themselves rather than others,
which is in contrast to the general
conduct of men when distressed.
[7,8] Largely because of widely held
beliefs or assumptions such as these,
the possibility that some women can
be psychopathic has not been universally accepted. Literary and cinematic representations of cold, calculating
and square brackets harmful women
– les femmes fatales [9] – parody the
Logan
concept of psychopathy in this population making it even less believable
still.1
Yet, damaging women exist and the
harmful and criminal conduct of
some cannot be accounted for entirely by social conditions, mental illness
or trauma. The aim of this paper is
to examine evidence for the existence of psychopathic traits in a very
small proportion of women. Why?
Because to ignore or disregard the
possibility that some women can be
psychopathic is to risk underestimating their potential to damage others
and allow potential victims to go unprotected and unheard. The paper
begins with a brief review of what
we know or think we know about
the clinical presentation of women
with psychopathic traits. This review
will be followed by a consideration
of research in which psychopathy in
women has been measured and how it
compares with research on men with
psychopathic traits. The relationship
between psychopathy and crime and
violence in women is then examined.
The paper concludes with a review
of the very small literature that exists
on the treatment and management of
women with psychopathic traits.
Clinical Presentation and
Measurement of Psychopathy in Women
Psychopathy is a severe form of
personality disorder characterised
in men by an arrogant and deceitful
interpersonal style, deficient affective experience, impulsive and irresponsible behavioural style, [10] and
antisocial behaviour. [11] Measures
of psychopathy, specifically the Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R)
[11,12] and the Psychopathy Checklist: Screening Version (PCL:SV)
1
26
[13] correlate most strongly with the
symptoms of antisocial, narcissistic,
and histrionic personality disorders
[14] although borderline and paranoid personality disorders can also
feature in research in which patterns
of comorbidity are examined. [15]
There is disagreement in the psychopathy field, however, as to whether
antisocial behaviour is truly a symptom of psychopathy or a consequence
of being psychopathic.[16] Hare [11]
expresses the view that antisocial
conduct is an integral part of the psychopathy construct and recommends
the assessment of four facets of psychopathy, namely the interpersonal,
affective, lifestyle and antisocial facets, the latter two being largely derived from the original Hare Factor 2
sub-scale of the PCL-R. In contrast,
Cooke and colleagues have argued
for some time now that the empirical evidence fails to support the role
of antisocial conduct as a diagnostic
criterion of psychopathy in men. [17]
Instead, they have sought to ‘reduce’
the construct of psychopathy to the
essential personality components
measured by the PCL-R, amounting
to only 13 of the original 20 PCL-R
items arranged into three empirically-supported facets. More recently,
Cooke and colleagues have derived
a new conceptual model of psychopathy that broadens the construct to
include deficits in the areas of attachment, behaviour, cognition, interpersonal style (dominance), emotional
expression and self-concept. [18,
19] Antisocial behaviour is not a
symptom of psychopathy in this new
model; antisocial conduct is a consequence of being psychopathic.
Why is the role of antisocial conduct
relevant to the assessment of psychopathy in women? On the whole,
women are charged and convicted of
offences at a lower rate than men. [20]
This is a combination of a lower actual frequency of arrests for violence
compared to men and the fact that the
majority of the aggression enacted by
women does not involve physical violence but ‘relational aggression’ (e.g.,
gossip, refusal of friendship, ostracism), which results in the powerful
and usually highly distressing exclusion or overt rejection of the victim
from the social group. [21] A lower
rate of charges and convictions for violence in women is also related to the
observation that most actual violence
by women is against family members
or in the home, [22] which is likely
to result in the police being notified
less frequently. In addition, criminal
arrests and convictions generally start
at a later age in girls and young women and accumulate at a slower rate
than tends to be the case in men. [23]
Thus, measures of psychopathy that
emphasise criminal activity may not
capture the psychological and social
subtlety of the aggression of women.
Therefore, the PCL-R, which relies on measures of such conduct in
a number of items (e.g., items 18 to
20), may underestimate the extent to
which the disorder is present in women. This concern has also been raised
about the application of the diagnostic criteria of antisocial personality
disorder to women. [24]
If the PCL-R is an insensitive measure of the antisocial conduct of most
women, does it measure more accurately other symptoms of psychopathy in this population? In an important paper on the subject, Forouzan
and Cooke [9] examined the concept
and measurement of psychopathy in
women. Aside from antisocial conduct, they identified a number of other
ways in which there was the potential
for bias or uncertainty in the interpretation of PCL-R items with women
because of suspected differences in
the ways in which key symptoms are
For example, the characters of Phillis Nerdlinger in Double Indemnity (played by Barbara Stanwyck in the 1944 film of the same name, directed
by Billy Wilder), and Cora Papadakis in The Postman Always Rings Twice (played by Lana Turner in the 1946 film, directed by Tay Garnett),
both books written by James Cain. Also the character of Erika Kohut in The Piano Teacher by Elfride Jelinek, winner of the Nobel Prize for
Literature.
Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management
expressed between the genders. First,
conning and manipulative behaviour,
measured in item 4 of the PCL-R,
is more likely to be characterized in
women by flirtation or the non-violent
manipulation or exploitation of others
whilst, in men, this symptom is more
likely to be characterized by conning
activity. [25] Second, Forouzan and
Cooke [9] suggest there is evidence
that glibness, superficial charm and a
grandiose sense of self-worth (items
1 and 2 on the PCL-R) are generally
muted in women because of social or
cultural pressure not to be so. Such
symptoms only become evident, these
authors suggest, when the disorder is
particularly severe. Third, Forouzan
and Cooke [9] argued that some of the
symptoms of psychopathy measured
by the PCL-R have different social
and psychological meanings for men
and women raising the potential for
bias in the actual assessment process.
For example, promiscuous sexual behaviour in women may be an expression of manipulativeness or parasitic
lifestyle, whilst in men, the same behaviour may be an expression of sensation- or status-seeking effort.[26]
Finally, the material dependency of
women on men in societies across
the world is an accepted norm, rarely
interpreted as the expression of the
psychopathy symptom parasitic lifestyle (PCL-R item 9). If raters are
not guided in their interpretation of
the behaviour of women who make
themselves financially dependent on
men, is there not a risk that some may
interpret the behaviour of such women in the same way as they would
interpret the behaviour of men who
make themselves financially dependent on women? Forouzan and Cooke
[9] conclude that for these as well as
other reasons, gender equivalence
in the expression of psychopathy as
measured by the PCL-R cannot be
assumed; gender influences the expression of personality [27] and this
extends to psychopathy as an extreme
personality disorder.
How good is the PCL-R as a measure of psychopathy in women? In
the revised manual for the PCL-R,
its author, Robert Hare, provided the
following observation: “The PCLR functioned much the same in one
group as in another, with only small
differences at the lower and upper
levels of the psychopathy trait. This
suggests that in midrange a given
PCL-R score may represent much the
same level of psychopathy in male
offenders, male forensic psychiatric
patients, female offenders, and male
offenders assessed from file reviews”
(p. 74). [11] This observation assumes
that the symptoms of the disorder of
psychopathy are more or less equivalent in men as in women and that they
can be measured in the same way. [9]
Yet, as has been demonstrated, the
grounds for this assumption have yet
to be demonstrated; men and women
appear to express some key aspects of
the disorder differently, implying that
the straight application of the PCL-R,
a instrument derived in the 1970s and
1980s from research solely into men,
may not result in an accurate measurement of the same disorder in women.
[28] Multiple studies have been carried out on the basis that the PCL-R
measures psychopathy in women in
the same ways as it measures the disorder in men (see section to follow
for a brief review and [29] for a more
extensive review), although concerns
remain about the adequacy of the
PCL-R as an assessment tool for use
with women. [8,9]
Is gender inequality such that a recalibration of the PCL-R is all that’s
required? Cooke and Michie [30]
examined the PCL:SV in women
and men. They observed that women
scored on average 1.8 points (out of
a maximum total score of 24) less
than men for the same level of psychopathic disorder. Therefore, a
man with a total PCL:SV score of 18
is psychometrically equivalent to a
woman with a total PCL:SV score of
just over 16. Bolt and colleagues [31]
also examined men and women using
the PCL-R and found that, at the level
of the latent trait roughly equivalent
to the diagnostic cut-off of 30, the dif-
27
ference between men and women was
just under two points. O’Connor, [32]
in another study comparing men and
women using the PCL-R, concluded
the gender difference was closer to
three points. Such findings, while
suggesting gender differences are
relatively small, have the potential to
have a significant effect on estimates
of the prevalence of psychopathy
among women, increasing it well beyond the figures reported in studies
in which women are evaluated as if
they were equivalent to men in their
expression of the disorder (that is, using the same diagnostic cut-offs). In
addition, the simple recalibration of
the PCL-R (or PCL:SV) does not address the concern about some items
– symptoms of the disorder – presenting differently in men and women.
The PCL-R is optimally configured
to measure psychopathy in individuals who are narcissistic, interpersonally dominant, low in anxiety, low in
empathy, and behaviourally undercontrolled. Blackburn [33-35] and
others refer to this clinical presentation as primary psychopathy (for a review, see [36]). Hare Factor 1 ratings
– or Cooke & Michie Facet 1 and 2
ratings – would be particularly high
in such individuals. However, other
clinical presentations or subtypes
have also been identified. Karpman,
[37] Wink, [38] Porter [39] as well as
Blackburn [35] describe a secondary
psychopath. Secondary psychopaths
are characterized by social anxiety and negative affect, belligerence
leading to hostility and aggression,
resentment, emotional disturbance,
and low self-esteem; “unhappy with
their subordinate status, secondary
psychopaths may be viewed as defensive, bitter and sensitive to ego
threat” (p.178). [36] Hare Factor 2
– or Cooke and Michie Facet 3 – ratings tend to be higher in this group,
and arrogance, deceit and deficient
affect ratings are more evidently low.
In women, Widom [40] has examined
psychopathic subtypes using cluster
analysis. She found four subtypes:
(1) a psychopathic or under-control-
Logan
led subtype, exhibiting hostility and
aggression, an extensive criminal
history, and relatively low scores on
measures of anxiety, (2) a secondary
or neurotic psychopath, exhibiting
high impulsivey and high levels of
anxiety, depression and other maladjustment; (3) an over-controlled subtype with low scores on hostility and
anxiety measures, higher psychological defensiveness and few previous
convictions; and (4) a ‘normal’ criminal subtype, scoring in the mid-range
on most personality scales, with a
peak in hostility. Therefore, Widom
– and others – observed that similar
subtypes are present in female as in
male offenders, with her first two
subtypes equating to the primary and
secondary subtypes observed in men.
However, these under-controlled and
psychopathic subtypes appear to be
less prevalent in female than in male
offender samples. [36] In contrast,
over-controlled offenders who do not
have extensive criminal histories are
more prevalent in female samples.
[41] If this is the case, this may be
another reason for concern about the
use of the PCL-R with women.
Where do we go from here? The evidence reviewed so far suggests that
men and women vary in the form
of their expression of the disorder
of psychopathy as measured by the
PCL-R (and PCL:SV) and women
may have fewer symptoms of psychopathy – symptoms at a lower
level of severity – yet be regarded as
equivalently disordered as men. At
the very least, caution is justified in
the use of the PCL instruments with
women pending an improved understanding of psychopathy in general
and square brackets psychopathy in
women in particular [8,9] as well as
an improved understanding of the optimal measurement of this disorder.
[18] Should the PCL-R be used at
all? With some reservations, the answer is yes. The PCL-R is not recommended for the diagnosis of psychopathy in women and consideration
should be given to supplementing a
PCL-R assessment with other meas-
28
ures of personality and personality
disorder (for example, the DSM-IV
cluster B disorders) and behavioural
indicators of psychopathy [8] as well
as social and developmental factors
as relevant to the reason for the assessment (e.g., risk). The usefulness
of the PCL-R as a formulation aid
– used as a dimensional rather than
as a categorical instrument – will be
enhanced by the use of a battery of
assessment instruments as opposed
to the PCL-R alone. [29] Research is
awaited on the construct of psychopathy in women that will better inform
the collective understanding of this
disorder in this population. However,
the work of Cooke and colleagues on
a new conceptual model of psychopathy, [19,42] its exploration in women and practitioners who work with
women, [43] and the use of a specially designed semi-structured interview
derived from the model, the Comprehensive Assessment of Psychopathic
Personality, [44] shows promise as a
supplement to the PCL-R. Concerns
about the application of the PCL-R
(and PCL:SV) with women should
not lead practitioners to believe that
the construct of psychopathy has no
relevance to this population.
In conclusion, the PCL-R is of limited use with women. Indeed, dissatisfaction with the use of the PCL-R
with women, with the relevance of
some of the items to women, may
be behind the concern about whether women can be psychopathic in
the same way as men or even at all.
Practitioners and researchers are recommended not to be discouraged by
the shortcomings of the PCL-R with
women and are recommended to bed
such an assessment in a more comprehensive assessment of personality
and personality disorder in order to
sample the widest possible range of
symptoms and characteristic adaptations that may be relevant to the assessment being undertaken.
Research on Psychopathy
in Women using the PCL-R
Despite concerns about its limitations, research on women using the
PCL-R – and PCL:SV – is growing.
Research using these instruments has
had a number of objectives: (a) to
compare men and women in terms of
mean scores and therefore the apparent severity of psychopathic disorder
in the two genders; (b) to compare the
prevalence of psychopathy in men
and women using the PCL-R as a diagnostic instrument; (c) to examine
the factor structure of psychopathy in
women as compared to men; and (d)
to examine the performance of individual items of the PCL-R between
the two genders. A small volume of
research has also been carried out
looking at psychopathy in girls and
young women [45] and at the aetiology of psychopathy in women, [8]
but this work will not be considered
here.
A comparison of the mean PCL-R
scores of men and women is an opportunity to determine the extent to
which groups in comparable if not
matched forensic psychiatric, correctional and community settings
compare with one another in terms of
the apparent severity of the disorder.
Many studies comparing men and
women report lower mean scores in
women compared with men in most
settings, although the differences are
not large and they are often non-significant. [29] For example, de Vogel
and de Ruiter [46] in a study of 42
matched men and women in forensic
psychiatric care found significant differences only in respect of Hare Factor 1 scores; differences in total and
Hare Factor 2 scores were not significant. Similarly, Grann [47] in a sample of 72 violent male and female forensic psychiatric patients found nonsignificant differences between the
total scores of each group. In correctional settings, high PCL-R and PCL:
SV total scores have been recorded.
For example, Hemphill and Hare [48]
Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management
reported a mean total PCL-R score in
269 female inmates of 22.5 (SD=7.3).
Similarly, Warren and colleagues [49]
reported a mean total score in 132
female inmates of 22.8 (SD3.8). In
addition, Logan [50] reported mean
total scores for violent women in
English prisons and high secure hospitals of 19.34 and 18.08 respectively
(differences non-significant). Also
Salekin et al, [51] in a study of 72 female inmates, reported a mean total
score of 17.9 (SD=8.5). These mean
scores are to be compared with means
of between 19.3 (SD=8.2) and 26.1
(SD=6.9) reported in samples of male
correctional offenders, and between
18.1 (SD=6.8) and 23.7 (SD=6.7) in
samples of male forensic psychiatric
patients described in Hare. [11] Gender differences, where they exist, tend
to suggest psychopathy is less severe
in women overall compared to men.
However, higher mean total scores
are reported in women – and men – in
correctional settings compared to forensic psychiatric settings, which are
both higher than are recorded in community samples of men and women.
[29] direction of this square bracket.
Studies of the prevalence of psychopathy in women generally use the
diagnostic cut-offs established with
men (generally accepted as a score of
30 or more in men in North America
and 25 or more in men in the UK)
[52] when it is yet to be established
that the same diagnostic thresholds
apply. [9] Perhaps not surprisingly
therefore, the prevalence of psychopathy among women is generally
found to be lower than that among
men. For example, Salekin et al [53]
reported a prevalence rate of 16% (a
score of 30 or more on the PCL-R)
in their sample of 103 inmates and
Hemphill and Hare [48] reported a
prevalence of psychopathic disorder
in 18.2% (also >30) of their sample
of 269 inmates. Grann [47] found
psychopathy (>25) to be less prevalent in a sample of violent female
offenders (11%) compared with a
matched sample of violent male offenders in Sweden (31%), which is a
more typical prevalence estimate for
men elsewhere. [12] In general, the
base rate of psychopathy in women
ranges from 9% to 23% compared
to 15% to 30% in men. [54] Prevalence of psychopathy as measured
with the PCL instruments is usually
higher among women in correctional
settings compared to women in forensic psychiatric facilities and in the
community, where prevalence rates
are lowest; everywhere, psychopathic disorder is less common among
women than men. Such findings are
to be expected given how psychopathy is conceptualised using the PCLR but also given what we understand
about gender differences in other relevant disorders and in criminal and
antisocial activity. [29]
Research into the factor structure of
psychopathy in women is promising
in that comparisons with men on the
components or domains of psychopathy as measured by the PCL-R have
the potential to inform about the ways
in which the genders really do differ,
within the limitations of the conceptual model tested by this instrument.
If there are substantial differences between men and women when factor
structures are compared, the construct
is more likely to be invalid. Research
examining the original Hare two-factor model generally produces marked
differences between men and women.
For example, Salekin et al [53] found
that poor behavioural controls (item
10), lack of realistic long-term goals
(item 13), and impulsivity (item 14)
loaded on both Hare Factors 1 and
2. The item failure to accept responsibility for own actions (item 16), a
key Hare Factor 1 item, failed to load
in either factor in this study. Other
researchers have failed altogether
to replicate the original two factor
structure of psychopathy in women,
[32,55] suggesting this model has
limited if any empirically based application in women. Studies examining the Cooke and Michie [10]
three-facet model have been more
successful. For example, Warren et
al [55] compared the Hare two- and
29
four-factor models and the Cooke and
Michie three-facet model and found
that the latter provided the best fit of
their data on 138 women in correctional services in the United States.
Skeem, Mulvey and Grisso [56] also
found that the three-facet model fitted
their data on women as well as it fitted data on men. Therefore, the constellation of measures of arrogant and
deceitful interpersonal style, deficient
affective experience, and impulsive
and irresponsible behavioural style
– a reduced PCL-R – is the closest to
a gender equivalent measure of the
disorder.
Regarding the performance of individual items, Bolt and colleagues
[31] found using item response
theory (IRT) that several items performed differently between men and
women; specifically, the items conning/manipulative (item 5), early
behavioural problems (item 12), juvenile delinquency (item 18), and
criminal versatility (item 20). Given
the earlier discussion about the role
of antisocial conduct in the behaviour
of women – and young girls – the differential functioning in items measuring antisociality is not surprising.
Differential item functioning in conning/manipulative activity is also not
surprising and bears out the clinical
impressions described by Forouzan
and Cooke. [9] However, the impact
of these differences is such that overall performance between the genders
is regarded by Bolt and colleagues as
equivalent – the effects of differently
performing items cancel each other
out and, they suggest, summed scores
amount to comparable assessments of
the severity of psychopathic disorder
leading to scalar equivalence across
gender. [31] Some researchers and
practitioners remain to be convinced
that this is an adequate solution to the
more fundamental issue of gender
sensitivity in the assessment of psychopathy. [9]
In conclusion, there is good evidence
for the existence of psychopathic disorder in women when it is assessed
using the PCL-R (or PCL:SV). Psy-
Logan
chopathy as measured by this instrument is less common among women
compared to men, and the strongest
parallels between the genders exist
when men and women are compared
on the Cooke and Michie three-facet
model of the disorder. However, despite the promising statistics, the differences between the genders cannot
be ignored and research is still required to establish the significance of
items to women, their interpretation
in women, and whether any important
symptoms have been overlooked. It
remains to be seen whether the PCLR encapsulates the construct of psychopathy in its entirety.
Psychopathy, Crime and
Violence in Women
Most women who offend and most
women who are violent are not psychopathic. [49] However, Strachan,
[57] Vitale et al, [54] Rutherford et
al, [58] and Weiler and Widom [59]
among others have found PCL-R
scores to be positively correlated with
measures of past criminality. In addition, there is evidence that women
who are violent repeatedly are more
psychopathic than those who are not.
[60,61] Beyond this, very little is yet
known or understood about the relationship between psychopathy and
aggression in women. [29]
Research indicates that ratings on the
PCL-R (or PCL:SV) have a modest
level of predictive validity where the
outcome is recidivism and violent recidivism in particular. For example,
Loucks and Zamble [62] found significant correlations between PCL-R
total scores and violent reoffending (r=.46, p<.001) and institutional
violence (r=.38, p<.001). However,
the predictive validity (measured in
terms of area under curve, AUC) of
the PCL-R in the study by Warren
et al [49] where the outcomes were
minor crime (AUC=0.71, p<.01) and
robbery (AUC=0.66, p<.01) can best
be described as modest. Salekin et al
30
[51] also found a weak relationship
between PCL-R score and any recidivism – indeed, these authors found
that non-psychopathic women were
more likely to reoffend. Correlations
between PCL-R ratings and recidivism in this study were accounted for
entirely by scores on Hare Factor 1
(measuring arrogant and deceitful interpersonal style and deficient affective experience), which is in contrast
to what is usually observed in men.
In this same study, over a 14-month
follow-up period, women with very
high PCL-R scores (>30) recidivated at a rate of 12.6% lower than the
average rate of recidivism for male
psychopaths. However, Nicholls et
al [63] report stronger and positive
relationships between score on the
PCL:SV and both inpatient violence
and post-discharge violence among
female civil psychiatric patients;
women with high PCL:SV ratings recidivated more frequently than women with low PCL:SV ratings.
In conclusion, psychopathy as measured by the PCL-R is associated with
violent recidivism in women although
the relationship is not as strong as it is
among men. This may be accounted
for in part by differences between the
genders in the expression of antisocial attitudes and behaviour and the
likelihood, lower in the case of women, that such conduct will result in arrest and conviction.[20] Is a PCL-R
assessment relevant to an evaluation
of risk and the development of risk
management plans for women? It
certainly is. However, “Psychopathy is a necessary, but not sufficient,
factor in the assessment of violence
risk” (p.133); [64] a wide range of
factors – risk and protective – are potentially relevant to the formulation
of individual risk in women as well
as men. Notwithstanding the valid
concerns about the PCL-R as a tool
for measuring psychopathic disorder,
its inclusion in the evaluation of the
risk potential of women must for the
time being be regarded as essential;
“To the extent that tools such as the
PCL instruments can serve to identify
high and low risk females, mental
health professionals will be serving
the best interests of the community
and the client” (p.732, authors’ own
emphasis).[20]
Treatment and Management
It is traditionally held that the attitudes and behaviours and beliefs of
individuals with psychopathic disorder are difficult if not impossible to
change with conventional treatments,
interventions, and management.
[65,66] The presence of psychopathic traits influences – negatively
– the effectiveness of treatments
largely designed for individuals who
do not have such characteristics, and
this appears to apply to women [67]
as much as it is understood to apply
to men. [68-70] What is required are
treatment programs designed to be
responsive to the needs of those with
psychopathic traits – therein lies more
hope for the achievement of positive
and lasting change. [66,71]
What options exist for treating and
managing women who demonstrate
evidence of psychopathy? Unfortunately, there are few treatment programmes available for women with
psychopathic traits and even fewer
published studies in which their effectiveness has been tested. [20] In
most instances, and in spite of concerns about responsivity, women who
are believed to be psychopathic are
treated alongside women who are not
and, because of concerns about the
usefulness of the PCL-R with women, psychopathy is not even assessed
prior to treatment for offending women in some criminal justice settings.
[72] One treatment program has recently been established specifically
for women with psychopathic traits.
This is the Primrose Project, which is
based on Her Majesty’s Prison Service and is a part of the Dangerous and
Severe Personality Disorder Program
in England and Wales, a joint Minis-
Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management
try of Justice, Department of Health
and Prison Service venture to treat
and manage men and women who are
dangerous as a result of severe personality pathology. In women as in
men, there is good evidence for the
efficacy of well planned and conceptualized programs of treatment based
on cognitive-behavioural principles
of behaviour change, [73] which includes men with psychopathic traits.
[65,66] Therefore, the treatment interventions and management processes organised for the 12 women in the
Primrose Project are all based on cognitive-behavioural principles. The
Project focuses on the treatment and/
or management of comorbid mental
health problems – primarily Axis 1
and 2 disorders – that reduce the potential effectiveness of other interventions and on encouraging change in
violence (or sexual violence) risk factors. Personality change is not a core
objective but instead the management
of risk factors related directly or indirectly to risk to others. This project
has only recently been established,
however, and its effectiveness in the
treatment and management of women
with psychopathic personality disorder has yet to be established. However, its construction is underpinned
by sound principles of assessment
and treatment. The evaluation of the
Primrose Project is eagerly awaited.
What treatment and management options exist for service providers working with women with psychopathic
traits who do not have to hand the
resources of a dedicated programme
such as the Primrose Project? Three
options are recommended. First, view
the therapeutic relationship with the
client as of vital importance and emphasise a collaborative working relationship as the basis of risk management. [74,75] Motivational enhancement should underpin every engagement with the client. [76] Second, on
the basis of the findings of a thorough
clinical assessment, attempt the treatment of all Axis I disorders (e.g., substance use problems) and the stabilization of the client’s lifestyle (e.g.,
relationships, accommodation, financial resources) to minimize the additional role of these factors on risk;
address as many of manageable risk
factors as possible. Finally, identify
with the client achievable treatment
targets, such as criminal attitudes
and attributions or problems with self
awareness, and agree a process of
chance. Women with psychopathic
traits desire control just as much as
men with psychopathic traits and
their involvement in treatment planning is a vital part of the collaborative
relationship. Although many women
in criminal justice settings have been
victimized, often repeatedly and brutally, the persistent presence of symptoms of arrogance, deceitfulness and
deficient affective experience in particular, should ensure that treatments
emphasizing trauma and victimisation in such women should not be
prioritized over treatments and interventions that encourage the client to
take responsibility for herself and her
actions towards others.
In conclusion, there is little evidence
as yet for the form and success of
treatment programs for women with
psychopathy. More information and
evidence is being produced about
the potential for treatment programs
for men [66,77] and the key lessons
learned from this work should influence the design and implementation of similar programs for women.
This is not to say that programs for
psychopathic men are suitable for
psychopathic women – far from
it. Programs and interventions for
women with psychopathic traits have
to be made sensitive to their genderspecific clinical presentations and
needs. However, the principles of
engagement (enhancing motivation
to engage, collaborative working
relationships) and the form of intervention (using cognitive-behavioural
principles) should not be disregarded
just because the most evidence of
their effectiveness comes from studies of men. Evaluation and outcome
studies of work with women are still
awaited.
31
Concluding
Comments
and Recommendations
The concept of psychopathy in women is a controversial one. There continues to be reluctance among some
among practitioners, even in criminal
justice settings, to believe that women
can be psychopathic in the same way
that men can be psychopathic. Given
that there are concerns about the application of the PCL instruments to
women, this is hardly surprising. Ongoing research, in which a new model
and measure of psychopathy in men
and in women are being tested, shows
promise for the more sensitive and
meaningful measurement of the disorder and in particular the form of
psychopathy in women and its role in
the harmful behaviour of this population. At all costs, the development of
a model of psychopathy and an assessment tool exclusive to women should
be avoided. It is also recommended
that greater efforts should be made to
research the effectiveness of all interventions with women, using methods
ranging from randomized controlled
trials to single case studies, and to
publish findings so that others may
learn and develop the best and most
useful ideas. Research on working
therapeutically with men who have
psychopathic traits should not be regarded as irrelevant or not applicable to women – this work should be
scrutinized with care and key lessons
about working with people who have
psychopathic traits learned and tested
with women. Finally, in all criminal
justice settings where women are
subject to risk management and treatment, psychopathy should be measured as a matter of routine and in the
context of a wide-ranging assessment
process in which risk formulation and
risk management, of which treatment
and supervision are just two components, are the key objectives.
Logan
32
References
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Covington S., Bloom B.: Gendered
Justice: Women in the criminal justice
system. In: Bloom B.: Gendered Justice:
Addressing female offenders. Carolina
Academic Press, Durham 2003.
Kemshall H.: Risk, dangerousness and
female offenders. In: McIvor G.: Women
Who Offend. Jessica Kingsley Publishers, London 2004.
Leonard E.: Stages of gendered disadvantage in the lives of convicted battered
women. In: Bloom B.: Gendered Justice:
Addressing female offenders. Carolina
Academic Press, Durham 2003.
Gelsthorpe L.: Female offending: A
theoretical overview. In: McIvor G.:
Women Who Offend. Jessica Kingsley
Publishers, London 2004.
Home Office: Digest 4: Information
about the Criminal Justice System in
England and Wales. HM Stationary Office, London 1999.
Rosenfield S.: Gender and dimensions
of the self: Implications for internalizing
and externalizing behavior. In: Frank E.:
Gender and its Effects on Psychopathology. American Psychiatric Press Incorporated, Washington DC 2000.
Maden A.: Women, Prisons and Psychiatry: Mental disorder behind bars. Butterworth-Heinemann, Oxford 1996.
Verona E., Vitale J.: Psychopathy in
women: Assessment, manifestations,
and eitiology. In: Patrick C.: Handbook
of Psychopathy. Guilford Press, New
York 2006.
Forouzan E., Cooke D.: Figuring out la
femme fatale: Conceptual and assessment issues concerning psychopathy in
females. Behavioural Sciences and the
Law 23, 1-14 (2005).
Cooke D., Michie C.: Refining the construct of psychopathy: Towards a hierarchical model. Psychological Assessment
13, 171-188 (2001).
Hare R: The Hare Psychopathy Checklist-Revised, 2nd Edition. Multi-Health
Systems, Toronto 2003.
Hare R.: Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised. Multi-Health
Systems, Toronto 1991.
Hart S., Cox D., Hare R.: Manual for the
Hare Psychopathy Checklist: Screening
Version (PCL:SV). Multi-Health Systems, Toronto 1995.
Blackburn R., Coid J.: Psychopathy and
the dimensions of personality disorder in
violent offenders. Personality and Individual Differences 25, 129-145 (1998).
Ullrich S., Marneros A.: Dimensions
of personality disorders in offenders.
Criminal Behaviour and Mental Health
14, 202-213 (2004).
Blackburn R.: Personality disorder and
psychopathy: Conceptual and empirical
[17]
[18] [19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
integration. Psychology, Crime and Law
13, 7-18 (2007).
Cooke D., Michie C., Skeem J.: Understanding the structure of the Psychopathy Checklist-Revised: An exploration
of methodological confusion. British
Journal of Psychiatry 190 (suppl. 49)
s39-s50 (2007).
Cooke D., Hart S., Logan C.: Comprehensive Assessment of Psychopathic
Personality Disorder. Unpublished Manual. 2004
Cooke D., Hart S., Logan C., Michie C.:
Towards a dynamic measure of psychopathy: Conceptual basis. Paper presented
at the 3rd International Congress of Psychology and Law. Adelaide, Australia
2007.
Nicholls T., Petrila J.: Gender and psychopathy: Overview of important issues
and introduction to the special issue. Behavioral Sciences and the Law 23, 72941 (2005).
Crick N.: Relational aggression: The role
of intent attributions, feelings of distress,
and provocation type. Development and
Psychopathology 7, 313-322 (1995).
Robbins P., Monahan J., Silver E.: Mental disorder, violence and gender: Law
and Human Behaviour 27, 561-571
(2003).
Rutherford M., Alterman A., Cacciola
J., Snider E.: Gender differences in diagnosing antisocial personality disorder
in methadone patients. American Journal
of Psychiatry 152, 1309-1316 (1995).
Sutker P.: Psychopathy: Traditional and
clinical antisocial concepts. In: Fowles
D., Sutker P., Goodman S.: Progress in
experimental personality and psychopathology research. Springer, New York
1994.
Salekin R., Rogers R., Machin D.: Psychopathy in youth: Pursuing diagnostic
clarity. Journal of Youth and Adolescence 30, 173-195 (2001).
Quinsey V.: Evolutionary theory and
criminal behaviour. Legal and Criminological Psychology 7, 1-13 (2002).
Cooke D., Hart S.: Personality Disorders. In: Johnstone E.: Companion to
Psychiatric Studies 8th Edition. Churchill
Livingstone, Edinburgh 2004.
Rogers R.: The uncritical acceptance
of risk assessment in forensic practice.
Law and Human Behavior 24, 595-605
(2000).
Nicholls T., Ogloff J., Brink J., Spidel
A.: Psychopathy in women: A review of
its clinical usefulness for assessing risk
for aggression and criminality. Behavioral Sciences and the Law 23, 779-802
(2005).
Cooke D., Michie C.: Psychopathy and
antisocial behaviour: Clarifying the
links. Keynote address presented at the
International Conference on Violence
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
[43]
Risk Assessment and Management:
Bringing Science and Practice Closer
Together. Sundsvall, Sweden, 2001.
Bolt D., Hare R., Vitale J., Newman
J.: A multigroup item response theory
analysis of the Psychopathy ChecklistRevised. Psychological Assessment 16,
155-168 (2004).
O’Connor D.: The female psychopath:
Validity ad factor structure of the revised
Psychopathy Checklist-Revised (PCLR) in women inmates. Unpublished doctoral dissertation, Florida State University, Tallahassee 2006.
Blackburn R.: Personality in relation to
extreme aggression in psychiatric offenders. British Journal of Psychiatry
114, 821-828 (1968).
Blackburn R.: Personality types among
abnormal homicides. British Journal of
Criminology 11, 14-31 (1971).
Blackburn R.: Psychopathy and the contribution of personality to violence. In:
Millon T., Simonsen E., Birket-Smith
M., Davis R.: Psychopathy: Antisocial,
criminal, and violent behavior. Guilford
Press, New York 1998.
Poythress N., Skeem J.: Disaggregating
psychopathy: Where and how to look for
subtypes. In: Patrick C.: Handbook of
Psychopathy. Guilford Press, New York
2006.
Karpman B.: On the need for separating psychopathy into two distinct types:
Symptomatic and idiopathic. Journal of
Criminology and Psychopathology 3,
112-137 (1941).
Wink P.: Two faces of narcissism. Journal of Personality and Social Psychology
61, 590-597 (1991).
Porter S.: Without conscience or without active conscience? The etiology of
psychopathy revisited. Aggression and
Violent Behavior 1, 179-89 (1996).
Widom C.: An empirical classification of
female offenders. Criminal Justice and
Behavior 5, 35-52 (1978).
Verona E., Carbonell J.: Female violence
and personality: Evidence for a pattern
of over-controlled hostility among onetime violent female offenders. Criminal Justice and Behavior 27, 176-195
(2000).
Cooke D., Hart S., Logan C., Michie
C., Walker T., Campbell F.: Towards a
dynamic measure of psychopathy: Conceptual basis. Paper presented at the 6th
annual conference of the International
Association of Forensic Mental Health
Services, Amsterdam, The Netherlands
2006.
Kreis M., Logan C., Cooke D., Hoff H.:
Prototypical analysis of psychopathic
personality disorder: A focus on gender.
Paper presented at the 7th annual conference of the International Association of
Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management
[44]
[45]
[46]
[47]
[48]
[49]
[50]
[51]
[52]
[53]
[54]
[55]
Forensic Mental Health Services, Montréal, Canada 2007.
Logan C., Campbell F., Walker T.,
Cooke D., Hart S., Michie C.: Developing new measures of psychopathy: An
Institutional Rating Scale version of the
Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP-IRS). Paper
presented at the 6th annual conference of
the International Association of Forensic
Mental Health Services, Amsterdam,
The Netherlands 2006.
Odgers C., Reppucci N., Moretti M.:
Nipping psychopathy in the bud: An examination of the convergent, predictive
and theoretical utility of the PCL-YV
among adolescent girls. Behavioral Sciences and the Law 23, 743-763 (2005).
de Vogel V., de Ruiter C.: The HCR-20
in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and
Psychotherapy 12, 226-240 (2005).
Grann M.: The PCL-R and gender.
European Journal of Psychological
Assessment 16, 147-149 (2000).
Hemphill J., Hare R.: Psychopathy and
recidivism among female offenders. In
Forth A. (Chair) Female offenders: The
forgotten minority. Symposium presented at the 106th annual convention of the
American Psychological Association,
San Francisco 1998.
Warren J., South S., Burnette M., Rogers
A., Friend R., Bale R.: Understanding
the risk factors for violence and criminality in women: The concurrent validity
of the PCL-R and HCR-20. International
Journal of Law and Psychiatry 28, 269289 (2005).
Logan C.: Women and Dangerous and
Severe Personality Disorder: Assessing,
treating and managing women at risk.
Issues in Forensic Psychology 4, 41-53
(2003).
Salekin R., Rogers R., Sewell K.: Psychopathy and recidivism among female
inmates. Law and Human Behavior 22,
109-128 (1998).
Cooke D.: Psychopathy across cultures.
In: Cooke D., Forth A., Hare R.: Psychopathy: Theory, research and implications
for society. (pp. 13-46). Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1998.
Salekin R., Rogers R., Sewell K. : Construct validity of psychopathy in a female offender sample: A multitrait-multimethod evaluation. Journal of Abnormal Psychology 106, 576-585 (1997).
Vitale J., Smith S., Brinkley C., Newman
J.: The reliability and validity of the Psychopathy Checklist-Revised in a sample
of female offenders. Criminal Justice
and Behaviour 29, 202-231 (2002).
Warren J., Burnette M., South S., Chauhan P., Bale R., Friend R., van Patten I.:
[56]
[57]
[58]
[59]
[60]
[61]
[62]
[63]
[64]
[65]
[66]
[67]
[68]
[69]
Psychopathy in women: Structural modelling and comorbidity. International
Journal of Law and Psychiatry 26, 223242 (2003).
Skeem J., Mulvey E., Grisso T.: Applicability of traditional and revised models of psychopathy to the Psychopathy
Checklist: Screening Version. Psychological Assessment 15, 41-55 (2003).
Strachan C.: The assessment of psychopathy in female offenders. Unpublished
doctoral dissertation. University of British Columbia, Vancouver 1993.
Rutherford M., Cacciola J., Alterman
A., McKay J.: Reliability and validity
of the Revised Psychopathy Checklist in
women methadone patients. Assessment
3, 145-156 (1996).
Weiler B., Widom C.: Psychopathy and
violent behavior in abused and neglected
young adults. Criminal Behavior and
Mental Health 6, 253-271 (1996).
Weizmann-Henelius G., Viemerö V.,
Eronen M.: The violent female perpetrator and her victim. Forensic Science
International 133, 197-203 (2003).
Weizmann-Henelius G., Viemerö V.,
Eronen M.: Psychological risk markers
in violent female behavior. International
Journal of Forensic Mental Health 3,
185-196 (2004).
Loucks A., Zamble E.: Predictors of
criminal behaviour and prison misconduct in serious female offenders. Empirical and Applied Criminal Justice Review
1, 1-47 (2000).
Nicholls T., Ogloff J., Douglas K.: Assessing risk for violence among male
and female civil psychiatric patients:
The HCR-20, PCL:SV, and VSC. Behavioral Sciences and the Law 22, 127158 (2004).
Hart S.: The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual
and methodological issues. Legal and
Criminological Psychology 3, 121-137
(1998).
Lösel F.: Treatment and management
of psychopaths. In: Cooke D., Forth A.,
Hare R., Psychopathy: Theory, research
and implications for society. Kluwer
Academic Publishers, Dordrecht,. 1998
Wong S., Hare R.: Guidelines for a
psychopathy treatment program. MultiHealth Systems, Toronto 2006.
Richards H., Casey J., Lucente S.: Psychopathy and treatment response in incarcerated female substance abusers.
Criminal Justice and Behavior 30, 251276 (2003).
Dolan B., Coid J.: Psychopathic and antisocial personality disorders: Treatment
and research issues. Gaskell, London
1993.
D’Silva K., Duggan C., McCarthy L.:
Does treatment really make psychopaths
33
[70]
[71]
[72]
[73]
[74]
[75]
[76]
[77]
worse? A review of the evidence. Journal of Personality Disorders 18, 163-177
(2004).
Skeem J., Monahan J., Mulvey E.: Psychopathy, treatment involvement, and
subsequent violence among civil psychiatric patients. Law and Human Behavior
26, 577-603 (2002).
Salekin R.: Psychopathy and therapeutic
pessimism: Clinical lore or clinical reality. Clinical Psychology Review 22, 79112 (2002).
Laishes J.: The 2002 mental health strategy for women offenders. Retrieved
3rd December 2007 from www.cscscc.gc.ca/text/prgrm/fsw/mhealth/8_
e.shtml, 2002.
Cooke D., Philip L.: To treat or not treat?
An empirical perspective. In: Hollin C.:
Handbook of Offender Assessment and
Treatment. Wiley, Chichester 2001.
Department of Health: Best Practice in
Managing Risk: Principles and evidence
for best practice in the assessment and
management of risk to self and others
in mental health services. National Risk
Management Programme, London 2007.
(Available from www.nimhe.csip.org.
uk/risktools).
Risk Management Authority: RMA
Standards and Guidelines: Risk management of offenders subject to an Order
for Lifelong Restriction. Risk Management Authority, Paisley 2007. (Available
from
www.rmascotland.net/viewfile.
aspx?id=264).
Prochaska J., Levesque D.: Enhancing the motivation of offenders at each
stage of change and phase of therapy.
In: McMurran M.: Motivating Offenders to Change: A guide to enhancing engagement in therapy. Wiley, Chichester
2002.
Dangerous and Severe Personality Disorder Programme: www.dspdprogramme.
com.
Caroline Logan DPhil, Secure Psychological
Services, Ashworth Hospital, Parkbourn,
Maghull, Liverpool ,England
carolinelogan@nhs.net
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 34–41
Original
Original
Psychopathy und die Rückfallprognose
für Gewalttaten
Norbert Nedopil
Psychiatrische Klinik Klinikum Innenstadt der Universität München, München
Schlüsselwörter:
Psychopathy
–
PCL-R
–
Risikoein­
schätzung – Falsch Positive
Keywords:
Psychopathy – PCL-R – risk assessment
– false positives
Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten
Das Psychopathy-Konzept wurde
ursprünglich von Hare zur zuverlässigen Erfassung einer Persönlichkeit
entwickelt, um Gefängnisinsassen zu
charakterisieren und den Umgang mit
ihnen zu erleichtern. Im Laufe der
Jahre wurde erkannt, dass es sich aus
mehreren Facetten zusammensetzt,
die faktorenanalytisch bestimmbar
waren. Derzeit wird von Cooke eine
Drei-Faktoren-Struktur angegeben,
die (1) ein arrogantes und auf Täuschung angelegtes zwischenmenschliches Verhalten, (2) eine gestörte Affektivität und (3) ein impulsives und
verantwortungsloses Verhaltensmuster enthält. Hare hat in einem ZweiFaktoren-vier-Facetten Modell den
drei Faktoren noch ein „rule braking
behavior“ hinzugefügt.
Unabhängig von der Funktion der
PCL-R als Erfassungsinstrument für
das Psychopathy-Konzept hat sich die
PCL-R als weltweit am meisten angewendetes und am besten untersuchten
Prognoseinstrument für kriminelle
© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Rückfälle erwiesen. Die überragende
Bedeutung der PCL-R bei der Risikoeinschätzung (insbesondere für
gewalttätige Rückfälle) hat sich auch
in dem Münchner Prognose Projekt
(MPP) an 262 Probanden erwiesen.
Gleichzeitig ist allerdings auch bei
Anwendung dieses Instrumentes die
Zahl der „Falsch Positiven“ mit minimal 60% noch relativ hoch. Diese
Zahlen mahnen weiterhin zur Vorsicht und dazu, die prognostische
Kompetenz nicht zu überschätzen
auch wenn Prognoseinstrumente zu
Hilfe genommen werden.
The outstanding significance of the
PCL-R for risk assessments (particularly for violent relapses) has been
proven in the Munich Prediction
Project (MPP) with 264 individuals. However, the number of „false
positives " with at least 60% is still
relatively high. Furthermore, these
numbers warn not to overestimate the
prognostic competence of professionals even if they include instruments
for risk assessment into their practice
Einführung
„Psychopathy“ und die PCL-R
Psychopathy and risk assessment
R. Hare originally developed the
concept of psychopathy to assess a
certain type of personality, which
he frequently found in prisons and
which posed a special challenge in
programs offered there. Over time it
was recognized that this personality
is characterized by several aspects
that can be shown by means of factor analysis. Cooke demonstrated
that psychopathy consists of three
factors (1) arrogant and manipulative interpersonal style, (2) defective
emotional style and (3) impulsive and
irresponsible behaviour. Hare argued
for a two factor four facets model in
which he added „rule braking behaviour“ to the above mentioned three
factors.
Independent of the function of the
PCL-R as a measure for psychopathy it is recognized as the most applied and best examined instrument
for risk assessments worldwide.
Das von Robert Hare entwickelte
„concept of psychopathy“ bewegt
sich in der angloamerikanischen Tradition, nach welcher Verantwortungslosigkeit, Aggressivität und Rücksichtslosigkeit zu den Merkmalen
der Psychopathen gehören. Es basiert
inhaltlich auf der Arbeit von Cleckley
[3] und methodisch auf empirischen
Untersuchungen in Haftanstalten und
psychiatrischen Kliniken für Rechtsbrecher, aufgrund derer Hare eine
reliable Erfassung der wesentlichen
Charakteristika dieses Persönlichkeitstyps erarbeitete. Er bezeichnet
„Psychopathy“ nicht als Diagnose sondern als klinisches Konzept.
Zwischen seinen Forschungen zur
"psychopathy" und dem deutschen
Psychopathie-Begriff bestehen zwar
einige Überschneidungen, jedoch
sind die Begriffe nicht identisch. Bei
der heutigen Anwendung sollte man
sich bewusst bleiben, dass in der
Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten
heutigen Diskussion um kriminelle
Rückfallprognosen stets der angloamerikanische Psychopathy-Begriff
gemeint ist und nicht jener, der der
deutschen psychiatrischen Tradition
entspringt.
Wenngleich die Validität des Konstruktes „Psychopathy“ weiterhin
umstritten bleibt [5] hat sich die PCLR als Prognoseinstrument in vielen
Untersuchungen bewährt. Durch die
Einführung dieses Untersuchungsinstrumentes hat die empirische Forschung krimineller Persönlichkeiten
wesentliche Fortschritte erzielt. In
der Vergangenheit wurden Begriffe
wie "asozial", "dissozial", "antisozial", "psychopathisch" und "soziopathisch" in fast beliebiger Weise
gebraucht, wobei die Autoren bei
der Verwendung der Begriffe kaum
eindeutige und allgemein anerkannte Definitionen verwenden konnten.
Selbst die Beschreibungen scheinbar ähnlicher Konstrukte wie die der
antisozialen Persönlichkeitsstörung
von DSM-III bis DSM-IV-TR und
der dissozialen Persönlichkeitsstörung in ICD-10 unterscheiden sich
deutlich und sind nicht miteinander
vergleichbar. Demgegenüber gelingt
mit der Anwendung der Psychopathy-Checkliste eine zuverlässige und
zugleich quantitative Beschreibung
einer Persönlichkeit, die für alle, die
mit Rechtsbrechern zu tun haben,
wichtige und praxisrelevante Informationen liefert. Zudem hat sich die
Charakterisierung dieses Tätertyps
als wichtiger Entscheidungsfaktor
bei prognostischen Überlegungen
erwiesen und seine Relevanz in empirischen Untersuchungen bestätigt.
Es muss aber darauf hingewiesen
werden, dass eine Klassifikation
als "psychopath" i.S. von Cleckley
[8,17] keinesfalls notwendigerweise bedeuten muss, dass es sich bei
dieser Person um einen Kriminellen
handelt. Eine Vielzahl von Studien
[21] hat allerdings gezeigt, dass dann,
wenn kriminelles Verhalten und "psychopathy" gemeinsam auftreten, das
Risiko weiterer krimineller Hand-
lungen relativ hoch ist. Die PCL-R
wurde 1996 ins Deutsche übersetzt
und hat seither auch im deutschen
Sprachraum bei der Prognosebeurteilung von Rechtsbrechern eine weite
Verbreitung gefunden.
Wegen der in verschiedenen Studien
nachgewiesenen prognostischen Relevanz hat die PCL-R auch Eingang
in verschiedene Instrumente zur Einschätzung von Kriminalitätsrisiken
gefunden (VRAG, [11]; HCR-20,
[32]; siehe auch [18].
Viele wichtige Fragen zu dem Konstrukt "psychopathy" sind sicher noch
offen. So ist unklar, ob es sich dabei
um ein dimensionales oder kategoriales Zuordnungsschema handelt [31]
oder ob Grenzwerte, ab denen ein
Mensch als "psychopath" klassifiziert
wird, von einem Land zum anderen
schwanken, wodurch diese Schwankungen bedingt sind oder ob es überhaupt nur einen sinnvoll erfassbaren
Grenzwert gibt. R. Hare hat sich erst
in den letzten Jahren aufgrund der
empirischen Untersuchungen dazu
durchgerungen, „Psychopathy“ als
dimensionales Konzept aufzufassen
und unterschiedliche Grenzwerte für
verschiedene Länder oder Kulturen
abzulehnen [9]. Auch bleibt noch
unklar, ob es sich bei den Merkmalen und beim Gesamtwert der PCL-R
um statische oder dynamische Risikofaktoren handelt. Die Beurtei­lung
der PCL-R verlangt bei nahezu allen
Items, dass die Ver­haltensmuster und
Einstellungen über das ganze Leben
in ei­nem Wert zusammengefasst werden. Dies bedeutet, dass die Möglich­
keit, den Gesamtwert zu ändern, sehr
gering ist, weil frü­heres, sehr lange
zurückliegendes Fehlverhalten immer
die Be­urteilung be­einflussen wird und
einige Merkmale überhaupt unveränderbar bleiben (z.B. Jugendkriminalität). Andererseits sind geringfügige
Änderungen möglich, weil früheres
Verhalten (z.B. Impulsivität) an Bedeutung verliert, wenn es über Jahre hinweg nicht mehr auftritt. Auch
bleibt bis heute die Frage ungelöst,
ob Dissozialität Symptom der Stö-
35
rung ist (also zwangsläufig bei „psychopaths“ vorkommt) oder eine mögliche Folge, d.h. dass es auch „psychopaths“ gibt, die nicht dissozial im
engeren Sinn oder kriminell werden
[5]. Autoren, die diese Auffassung
vertreten, empfehlen eine Trennung
der Persönlichkeitsvariablen von den
Merkmalen des dissozialen Verhaltens, da dadurch die konzeptionelle
Klarheit, wie sie in den ursprünglichen Konzepten der Persönlichkeitsstörung von Schneider und Cleckley
enthalten war, wieder hergestellt wird
und tautologische Schlussfolgerungen aufgrund der in der PCL-R enthaltenen Merkmale über dissoziales
Verhalten vermieden werden. Andere
Autoren sehen die „Psychopaths“ als
Untergruppe der antisozialen Persönlichkeitsstörung [13, 15, 22]
Trotz der Unklarheiten liegt der praktische Nutzen der Skala schon heute
auf der Hand. Die reliable Erhebung
der Einzelmerkmale und die hohe
Reliabilität bei der Berechnung des
Gesamtwertes machen die Skala zu
einem sinnvollen Kommunikationsinstrument. Nach heutigem Wissen
sind hohe Werte der PCL-R, die als
Indikator für die Zuordnung zu dem
Begriff "psychopathy" erforderlich
sind, ein Indikator für ein erhöhtes
Kriminalitätsrisiko und - zumindest
heute noch - für fehlende Aussichten auf Behandlungserfolge. Bei der
Begutachtung und in der Praxis des
Maßnahmen- und Strafvollzugs spielen beide Feststellungen eine große
Rolle. Im konkreten Umgang für Personal in Maßregelvollzugseinrichtungen und Haftanstalten kann ein hoher
Wert auch ein Indikator für das Risiko intra- und extramuraler Zwischenfälle während des Aufenthaltes in der
Einrichtung sein und gleichzeitig ein
Warnsignal davor, als Behandler oder
Beurteiler Opfer von Manipulation,
Täuschung und u.U. Erpressung zu
werden.
Nedopil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Trickreich
sprachgewandter
Blender mit oberflächlichem
Charme
Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl
Stimulationsbedürfnis (Erlebnishunger), ständiges Gefühl der
Langeweile
Pathologisches Lügen (Pseudologie)
Betrügerisch-manipulatives Verhalten
Mangel an Gewissensbissen oder
Schuldbewusstsein
Oberflächliche Gefühle
Gefühlskälte, Mangel an Empathie
Parasitärer Lebensstil
Unzureichende Verhaltenskontrolle
Promiskuität
Frühe Verhaltensauffälligkeiten
Fehlen von realistischen, langfristigen Zielen
Impulsivität
Verantwortungslosigkeit
Mangelnde Bereitschaft und Fähigkeit, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen
Viele kurzzeitige ehe(ähn)liche
Beziehungen
Jugendkriminalität
Missachtung von Weisungen und
Auflagen
Polytrope Kriminalität
Tabelle 1. Merkmale in der revidierten Psychopathy-Checkliste (PCL-R)
36
Neuere Untersuchungen mit der PCLR mit einer anderen faktorenanalytischen Methode haben eine klinisch
plausible Struktur mit drei Faktoren
gefunden [4, 16] (siehe Tabelle 2).
Faktor 1: Arrogantes und auf
Täuschung angelegtes zwischenmenschliches Verhalten
• Beredsamkeit / oberflächlicher Charme
• Übersteigertes Selbstwertgefühl
• Häufiges Lügen oder Täuschen
• Betrügerisch / manipulativ
Faktor 2: Gestörte Affektivität
• Mangel an Reue und Schuldbewusstsein
• Oberflächliches Gefühlsleben
• Mangel an Empathie
• Kann schlecht die Verantwortung für eigene Handlungen
übernehmen
Faktor 3: Impulsives und verantwortungsloses Verhaltensmuster
• Erlebnishunger / Neigung zu
Langeweile
• Parasitärer Lebensstil
• Fehlen von langfristigen realistischen Plänen
• Impulsivität
• Verantwortungsloses Verhalten
Tabelle 2: Drei-Faktoren-Struktur des
PCL-R nach Cooke u. Mitchie [4] Die meisten empirischen Arbeiten
zur Rückfallprognose von Straftätern beziehen sich noch auf das ursprüngliche Zwei-Faktoren-Modell
von Hare. Sie haben gezeigt, dass
besonders die Merkmale des Faktor
2, der einen chronisch instabilen, antisozialen und sozial abweichenden
Lebensstil beschreibt, relativ hoch
mit Rückfälligkeit korrelieren [1, 6).
Allerdings wird angesichts der hohen
Zahl falsch positiver Befunde auch
vor einem übertriebenen Vertrauen in
die prognostische Verlässlichkeit des
Instruments gewarnt [7].
Prognostische Bedeutung der
PCL-R anhand eigener Untersuchungen
Um zu vermeiden, dass Probanden
mit hohem Rückfallrisiko nicht nachbeobachtet werden können, weil diese üblicherweise nicht aus den Einrichtungen entlassen werden, wurde
in einer eigenen Untersuchung alle
Schuldfähigkeitsbegutachtungen in
den Jahren 1992 bis 1995 in der Abteilung für Forensische Psychiatrie
Faktor 1
Faktorenstruktur
Die PCL hat eine Faktorenstruktur,
die für die Beurteilung der Rückfallprognose von großer Bedeutung
ist. Nach den ursprünglichen Arbeiten von Hare wurden 2 Faktoren
extrahiert, nämlich Faktor 1, der den
selbstsüchtigen, gemütsarmen und
gewissenlosen Gebrauch Anderer
und Faktor 2, der einen chronisch
instabilen, antisozialen und sozial abweichenden Lebensstil beschreibt.
Hier wurden die Merkmale des dissozialen Verhaltens weggelassen. In der
zweiten Auflage des PCL-R Manuals [9] hat Hare eine Vier-FaktorenStruktur vorgestellt, die den bisherigen Faktorenstrukturen überlegen
sein soll. Sie fügt den drei in Tabelle
2 aufgeführten Faktoren als vierten
das sozial deviante Verhalten hinzu
(Tabelle 3).
Interpersonale Verhaltensvariablen
Affektive Defizite
Dissozialer Lebensstil
Antisoziales Verhalten
(rule breaking behaviour)
Faktor 2
Tabelle 3: Zwei-Faktoren-Vier-Facetten-Modell der PCL-R [9]
Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten
der Psychiatrischen Klinik der Universität München ausgewertet. Bei
diesen Probanden hatte die erarbeitete
Risikoeinschätzung keinen nennenswerten Einfluss auf deren weiteren
Werdegang. Für jeden Probanden lag
standardmäßig die Dokumentation
mit dem FPDS [20] vor. Die prognostisch relevanten Kriterien waren seinerzeit so ausführlich erfasst worden,
dass eine nachträgliche Anwendung
der später entstandenen Instrumente
möglich war. Seit Anfang 2001 wurden Untersucher trainiert und die Daten mit Hilfe der in der Zwischenzeit
entwickelten strukturierten Prognoseinstrumente erhoben. Routinemäßig
wurden bei allen Gutachten PCL-R
[8], ILRV [14, 19] und HCR-20 [32]
ausgefüllt.
Acht oder neun Jahre nach der Begutachtung wurden die Bundeszentralregisterauszüge (BZR) für jeweils zwei
Gutachtenjahrgänge angefordert und
die erhobenen Variablen je nach Fragestellung mit den Rückfällen, die
sich aufgrund der Eintragungen im
BZR finden lassen, verglichen. 302
Probanden, die in den Jahren 1992
bis 1995 zur Frage der Schuldfähigkeit begutachtet wurden, wurden in
Auswertung einbezogen. Es handelt
sich dabei ausschließlich um Probanden, die bis zum Jahr 2002 entweder
aus einer Haftanstalt oder einem forensisch-psychiatrischen Krankenhaus entlassen worden waren, oder
die nach der Begutachtung nicht inhaftiert worden waren. Verstorbene
oder in der Zwischenzeit in ihre Heimatländer abgeschobene Probanden
wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Da bei Schuldunfähigen
die Art des Rückfalls erst nach dem
1. Oktober 2002 im BZR dokumentiert wird, können die Eintragungen
„Verfahren eingestellt wegen Schuldunfähigkeit“ bis zu diesem Zeitpunkt
nicht sicher ausgewertet werden. Es
verblieben 262 Probanden in der
Stichprobe. Die in den damaligen Anklagen aufgeführten Delikte (jeweils
das schwerste Delikt) sind in Tabelle
4 aufgeführt.
37
Delikte
N
%
Tötungsdelikte
56
(21,4)
Körperverletzung
39
(14,9)
Vergewaltigung
12
(4,6)
Andere Sexualdelikte
3
(1,1)
Raub
17
(6,5)
Betrug
20
7,6
Diebstahl
26
(9,9)
Entführung
5
(1,9)
Brandstiftung
14
(5,3)
Drogendelikte
31
(11,8)
Ladendiebstahl
3
(1,1)
Andere
36
(13,7)
Tabelle 4: Delikte bei den begutachteten Probanden
Methode
Die 262 Probanden wurden im
Durchschnitt 58,6 Monate lang (von
1 – 138 Monate) in Freiheit nachbeobachtet. Die Nachbeobachtungszeit
wurde als „Time at Risk“ bezeichnet
und endete mit dem ersten Eintrag
im Bundeszentralregister. Wenn im
Anschluss noch weitere, schwerere
Rückfälle auftraten, wurde der jeweils schwerste Rückfall gewertet.
Für die nicht rückfälligen Probanden
endete die „Time at Risk" immer mit
dem Zeitpunkt der Anforderung der
Bundeszentralregisterauszüge 2001
oder 2002. Die Rückfälle wurden zur
besseren Übersicht in zwei Gruppen
zusammengefasst.
1. Rückfall mit einer nicht gewalttätigen Straftat (Alle Einträge in
das BZR, bei denen keine Gewalt
registriert wurde)
2. Rückfall mit einer Gewalttat
Probanden mit Einträgen wegen Bewährungsversagen ohne Delikt, z.B.
weil ein Betroffener ohne Genehmigung die Stadt verlassen hatte, wurden als nicht rückfällig gewertet.
In den bisherigen Auswertungen wurde der Frage nachgegangen, welchen
Einfluss psychiatrische Krankheiten
auf die Rückfälligkeit von Straftätern
haben und ob einzelne Prognoseaspekte bei psychiatrisch kranken und
bei gesunden Tätern ein unterschiedliches Gewicht haben. [24-28]. Vergleiche zwischen Delikt und Diagnosegruppen erfolgten mit Relativem
Risiko (RR). Die prädiktive Validität
der Prognoseinstrumente wurde mit
Hilfe Receiver Operated Characteristics (ROCs) berechnet (Zur Methodik siehe [19]).
Ergebnisse
Von allen 262 in der Untersuchungsstichprobe verbleibenden Probanden
wurden in der Beobachtungszeit 159
(60,7%) Probanden nicht rückfällig.
66 (25.2%) Untersuchte traten erneut
mit nicht-gewalttätigen Straftaten in
Erscheinung und 32 (12.2%) begingen im Beobachtungszeitraum Gewalttaten. Weitere fünf Probanden
(1.9%), die alle an einer Schizophrenie litten, hatten zwar einen erneuten
Nedopil
38
(HCR-20 [32]) Integrierte Liste der
Risikovariablen (ILRV; [18, 19] bei
der Vorhersage gewalttätiger krimineller Rückfälle bewährt haben. Die
Vorhersagen mit der PCL-R: hatten
die höchsten Trefferquote (AUC .795
siehe Abb. 1;[25]), wenngleich der
Unterschied zu den anderen Instrumenten nicht signifikant war. Diese
Daten bestätigen damit die Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen [2,30, 39]
auch für eine deutsche Stichprobe.
Abbildung 1: ROC Analyse zur prädiktiven Validität des PCL-R
Eintrag in das BZR, aber es standen
keine Daten über die Schwere ihrer
jeweiligen Tat zur Verfügung. Diese
fünf Fälle wurden den nicht-gewalttätig Rückfälligen zugeordnet, da Gewalttaten in aller Regel einen neuen
Eintrag in das BZR zur Folge haben.
Bei der Auswertung der Prognoseinstrumente an dieser Stichprobe zeigte
es sich, dass sich alle untersuchten
Instrumente, Psychopathy Checklist
Revised [10], Violence Risk Appraisal Guide (VRAG; [11]), Historical, Clinical and Risk Variables
Aus diesen Ergebnissen kann geschlossen werden, dass die Instrumente und die untersuchten Straftäter
mit jenen anderer Studien vergleichbar sind. Überprüfungen, ob auch
in dieser Studie die Prognose mit
Hilfe der Instrumente zuverlässiger
abgegeben werden kann als mit ausschließlich klinischen Methoden, stehen noch aus.
Versucht man, mit Hilfe statistischer
Verfahren, die Variablen der einzelnen Prognoseinstrumente auf ihre
prädiktive Bedeutung hin zu untersuchen, um dadurch u.U. eine Optimie-
Regressionskoeffizient B
Standardabweichung
Wald Koeffizient
,081
,019
18,171
Vorplanung der Tat
-1,180
,322
13,436
Alter
-,055
,017
9,944
Psychiatrische Anamnese
-1,131
,407
7,707
Eltern mit psychischer Störung
4,421
1,614
7,504
Alleinstehend
1,099
,405
7,382
Hirnorganische Störung
1,707
,638
7,156
Verwitwet
2,335
,933
6,270
Vorverurteilungen
1,908
,766
6,208
Anamnese: Motorische oder
Sprachverzögerung
1,188
,482
6,086
ängstlich
-1,077
,449
5,749
,909
,383
5,653
PCL-R
Körperliche Erkrankung
Tabelle 5 Regressionsanalyse der Prognosemerkmale
Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten
rung der Prognosevariablen zu erreichen [23], so bieten sich die logistische Regression und die Chi-squared
Automatic Interaction Detection
(CHAID) Analyse [29] an. Mit der
logistischen Regression wurde für 12
Variablen signifikante Ergebnisse erzielt (Tabelle 5).
gefährlich (= falsch negative) eingeschätzt wurden.
Anteil der falsch Positiven
Der Wald Koeffizient gibt die relative Gewichtung der Einzelmerkmale
an, diese sind in der Reihenfolge der
erklärten Varianz aufgeführt. Es wird
ersichtlich, dass die PCL-R von allen
Prognoseparametern die größte Bedeutung hatte. Führt man mit den in
der Tabelle dargestellten Merkmalen
eine ROC-Analyse mit der Zielvariable „Vorhersage eines gewalttätigen Rückfalls“ durch, so berechnet
sich eine AUC von 0,85 mit einem
Konfidenzintervall (95%) von 0.806
bis 0,893.
Die Überprüfung von falsch Positiven und falsch Negativen anhand der
PCL-R Daten machte deswegen Sinn,
weil die PCL-R am ehesten einen dimensionalen Charakter und direkte
Korrelationen zwischen Punktwert
und Rückfallrisiko aufweist [12] und
weil sie in unserer Studie die höchste prädiktive Validität in Bezug auf
gewalttätige Rückfälle hatte. Um die
Zahl der falsch Positiven für jeden
Cut-off Wert zu berechnen, wurden
jeweils diejenigen, die höhere Werte
als der Cut-off Wert hatten, addiert
und die Rückfälligen und die NichtRückfälligen einander gegenübergestellt (Abbildung 2).
Auch die CHAID–Analyse ergibt,
dass die PCL-R der trennschärfste aller untersuchten Prognoseparameter
war. Bei Personen, die einen PCLWert von ≥ 25 hatten, fand sich keine
zusätzliche Variable, welche die Vorhersage verbessert hätte. Bei PCLR-Werten unter 25, hatten hingegen
Ledige, die ihre frühere Tat(en) nicht
vorbereitet hatten, die nächst höhere
Rückfallwahrscheinlichkeit.
Aus den dargestellten Daten ist z.B.
ersichtlich, dass insgesamt 92 der
262 Untersuchten einen PCL-R Wert
von über 12 hatten, 21 davon wurden
mit einem Gewaltdelikt rückfällig, 71
begingen kein erneutes Gewaltdelikt.
Würde man Täter mit einem Wert
von über 12 als rückfallgefährdet ansehen, würde man bei 71 Probanden,
d.h. bei 77 % der Untersuchten eine
falsch positive Gefährlichkeitspro-
39
gnose abgeben. Bei einem Grenzwert von 24, bei dem in Europa die
Diagnose Psychopathy gestellt wird,
wenn Aktenanalysen zugrunde gelegt
werden, verbleiben noch 15 Untersuchte mit höheren Werten, von ihnen
wurden 5 mit Gewalttaten rückfällig,
die Zahl der falsch Positiven würde
10, ihr Anteil 67 % betragen. Nur
4 Täter hatten einen Wert von über
30, dem Grenzwert für Psychopathy
in Nordamerika, von ihnen wurden
zwei mit Gewaltdelikten rückfällig,
die Rate der falsch Positiven würde
immer noch bei 50 %liegen, von den
drei Probanden, die einen Wert über
32 hatten, wurde einer mit einem Gewaltdelikt rückfällig.
Identifizierung der Rückfallfreien
Umgekehrt stellt sich auch die Frage,
ob man die Nicht-Rückfälligen sicher
identifizieren kann, d.h. die Frage, wie
viele falsch Negative es bei einem gewählten Grenzwert gibt und ab welchem Grenzwert keine Rückfälligen
mehr in der Stichprobe verbleiben.
Hierzu wurden bei jedem cut-off Wert
diejenigen, die niedrigere Werte hatten, addiert und wiederum die Rückfälligen und die Nicht-Rückfälligen
einander gegenübergestellt (Siehe
Abbildung 3). Aus der Abbildung ist
Falsch Positive und Falsch Negative
Bei der PCL-R, wie bei allen heute
gängigen Prognoseinstrumenten hängen Sensitivität und Spezifität sowie
Anteile der falsch Negativen und
falsch Positiven von dem Grenzwert
(cut-off) ab, ab welchem man den
Untersuchten als rückfallgefährdet
einstuft. Untersuchte oberhalb dieses Grenzwertes gelten dann als „gefährlich“, Untersuchte unterhalb des
Grenzwertes als „nicht-gefährlich“.
Die Nachuntersuchung ergab, wie
viele Probanden fälschlicherweise
als gefährlich (= falsch positive) und
wie viele fälschlicherweise als nicht
Abbildung 2: Auswirkungen verschiedener cut-off Werte auf die Zahl und den
Anteil Falsch-Positiver (tatsächlich nicht rückfällig)
Nedopil
40
daraus zu treffenden Entscheidungen
sind immer wertender Natur.
Literatur
[1]
Abbildung 3: Auswirkungen verschiedener cut-off Werte auf die Zahl und den
Anteil Falsch-Negativer (tatsächlich rückfällig)
ersichtlich, dass erst unterhalb eines
Grenzwertes der PCL-R von 4 kein
Täter mehr in der Stichprobe war, der
nicht mit einem Gewaltdelikt rückfällig geworden wäre.
Werden die Daten auf diese Weise analysiert, so zeigt sich, dass
der Überlappungsbereich zwischen
Rückfälligen und Nicht-Rückfälligen
wesentlich größer ist, als die theoretischen Annahmen und die signifikanten Unterschiede in verschiedenen
methodischen Modellen dies vermuten lassen. Dieser Überlappungsbereich erschwert die prognostische
Entscheidung und sollte den Prognostiker zur Zurückhaltung mahnen und
ihn davor bewahren, sein Können
zu überschätzen. Es sollte aber auch
Ansporn sein, prognostische Methoden weiter zu verbessern und an den
Einzelfall angepasste Modelle zu entwickeln, die treffsicherere Risikoeinschätzungen ermöglichen.
Schlussfolgerungen
Die Zahlen verdeutlichen die erhebliche Unsicherheit, die noch immer mit
prognostischen Einschätzungen der
Rückfallgefahr von Rechtsbrechern
verbunden ist. Diese Unsicherheit
lässt eine Reihe von Fragen aufkom-
men, die bislang nur unzureichend
beantwortbar sind. Aus wissenschaftlicher und praktischer forensisch
psychiatrischer Perspektive erscheinen folgende Probleme einer Lösung
zu bedürfen:
• Wodurch zeichnen sich die
Falsch Positiven unter den Hochrisikoprobanden aus?
• Kann die Berücksichtigung protektiver Faktoren die Rate der
Falsch Positiven reduzieren?
• Kann die ambulante Nachsorge
die Zahl der Falsch Positiven
verringern?
Für die derzeitige Praxis erscheint
es sinnvoll, Prognostiker und jene,
die aufgrund von Rückfallprognosen entscheiden müssen, ebenso wie
jene, die von solchen Prognosen abhängen, darauf hinzuweisen, dass individuelle, auf Risikoeinschätzungen
basierende Prognosen nur dann gerechtfertigt sind, wenn sie mit einem
entsprechenden flexiblen Risikomanagement und mit wiederholten Risikoeinschätzungen verbunden sind. Es
muss aber auch verstanden werden,
dass in Fällen, in denen Risikomanagement nicht möglich ist, eine verlässliche Prognose nur in Ausnahmefällen abgegeben werden kann und
der Prognostiker nur das empirische
Wissen darlegen und auf die Grenzen des Wissens hinweisen kann. Die
Barbaree HE, Seto MC, Langton CM,
Peacock EJ. Evaluating the predictive
accuracy of six risk assessment instruments for adult sex offenders. Criminal Justice and Behavior 28: 490-519
(2001).
[2] Bonta J, Law M, Hanson K. The prediction of criminal and violent recidivism
among mentally disordered offenders:
a meta-analysis. Psychological Bulletin
123 (2): 123-42 (1998).
[3] Cleckley H. The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the
so called psychopathic personality. 5th
ed, 1st ed 1941 ed. St.Louis: Mosby,
(1976).
[4] Cooke DJ, Michie C. Refining the construct of psychopathy: Towards a hierarchical model. Psychological Assessment
13: 171-188 (2001).
[5] Cooke DJ, Michie C, Hart SD, Clark
DA. Reconstructing psychopathy: Clarifying the significance of antisocial and
socially deviant behavior in the diagnosis of psychopathic personality disorder.
Journal of Personality Disorders 18:
337-357 (2004).
[6] Edens JF, Buffington-Vollum JK, Colwell KW, Johnson DW, Johnson JK.
Psychopathy and Institutional Misbehavior Among Incarcerated Sex Offenders: A Comparison of the Psychopathy
Checklist-Revised and the Personality Assessment Inventory. International
Journal of Forensic Mental Health 1 (1):
49-58 (2002).
[7] Freedman D. False prediction of future
dangerousness: Error rates psychopathy
checklist - revised. The Journal of the
American Academy of Psychiatry and
the Law 29: 89-95 (2001).
[8] Hare RD. The Hare Psychopathy Checklist - Revised. Niagara Falls,Toronto:
Multi-Health Systems (1990).
[9] Hare RD. Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised. 2nd ed. Toronto: Mulöti-Health-Systems Inc., (2003).
[10] Hare RD. Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: MultiHealth-Systems Inc. (1991).
[11] Harris GT, Rice ME, Quinsey VL. Violent recidivism of mentally disordered
offenders: the development of a statistical prediction instrument. Criminal Justice and Behavior 20: 315-335 (1993).
[12] Hemphill JF, Templeman R, Wong S,
Hare RD. Psychopathy and crime: recidivism and criminal careers. In: Cooke
DJ, Hare RD, Hart S, Forth A, eds. Psy-
Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
chopathy: Theory,Research,and Implications for Society. Vol. 24. Amsterdam:
Kluwer, pp. 375-399 (1998).
Herpertz S, Habermeyer E. Psychopathy
als Subtyp der antisozialen Persönlichkeit. Persönlichkeitsstörungen 8: 73-84
(2004).
Hollweg M, Nedopil N. Dokumentation
in der forensischen Psychiatrie: Bisherige Entwicklungen, Möglichkeiten und
Grenzen der Anwendung. Monatsschrift
für Kriminologie und Strafrechtsreform
79 (3): 210-215 (1996).
Huchzermeier C, Goth N, Köhler D,
Hinrichs G, Aldenhoff J. Psychopathie
und Persönlichkeitsstörungen. Monatsschrift für Kriminologie und Strafrechtsreform 86: 206-215 (2003).
Johansson P, Andershed H, Kerr M, Levander S. On the operationalization of
psychopathy: further support for a threefaceted personality oriented model. Acta
Psychiatrica Scandinavica 106: 81-85
(2002).
McCord W,.McCord J. The psychopath:An essay on the criminal mind.
Princeton,New York, Van Nostrand
(1964).
Nedopil N. Die Bedeutung von Persönlichkeitsstörungen für die Prognose
künftiger Delinquenz. Monatsschrift für
Kriminologie und Strafrechtsreform 80:
79-92 (1997).
Nedopil N. Prognosen in der forensischen Psychiatrie - ein Handbuch für die
Praxis. Lengerich: Pabst Science Publisher (2005).
Nedopil N, Graßl P. Das ForensischPsychiatrische Dokumentationssystem
(FPDS). Forensia 9: 139-147 (1988).
Salekin R, Rogers R, Sewell K. A review
and meta-analysis of the Psychopathy
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
Checklist and Psychopathy-ChecklistRevised: Predictive validity of dangerousness. Clinical Psychology: Science
and Practice 3: 203-215 (1996).
Skilling TA, Harris GT, Rice ME, Quinsey VL. Identifying persistently antisocial offenders using the Hare Psychopathy Checklist and DSM Antisocial Personality Disorder Criteria. Psychological
Assessment 14: 27-38 (2002).
Stadtland C. Risikoeinschätzung und
Rückfallprognosen in der Forensischen
Psychiatrie - Das Münchner Prognoseprojekt (MPP), Ludwig-MaximiliansUniversität (2007).
Stadtland C, Hollweg M, Kleindienst N,
Dietl J, Reich U, Nedopil N. Risk Assessment And Prediction Of Violent And
Sexual Recidivism In Sex Offenders:
Long-Term Predictive Validity Of Four
Risk Assessment Instruments. The Journal Of Forensic Psychiatry & Psychology 16: 92-108 (2005).
Stadtland C, Kleindienst N, Kröner C,
Eidt M, Nedopil N. Psychopathic Traits
and Risk of Criminal Recidivism in Offenders with and without Mental Disorders. International Journal Of Forensic
Mental Health 4: 89-98 (2005).
Stadtland C, Nedopil N. Alkohol und
Drogen als Risikofaktoren für kriminelle
Rückfälle. Fortschritte der Neurologie
Psychiatrie 71: 654-660, (2003).
Stadtland C, Nedopil N. Psychiatrische
Erkrankungen und die Prognose krimineller Rückfälligkeit. Nervenarzt 76
(11): 1402-1411 (2005).
Stadtland C, Nedopil N. Vergleichende
Anwendung heutiger Prognoseinstrumente zur Vorhersage krimineller Rückfälle bei psychiatrisch begutachteten
Probanden. Monatszeitschrift für Krimi-
41
[29]
[30]
[31]
[32]
nologie und Strafrechtsreform 87: 77-85
(2004).
Steadman HJ, Silver E, Monahan J, Appelbaum P, S., Robbins PC, Mulvey E,
P., Grisso T, Roth LH, Banks S. A classification tree approach to the development of actuarial violence risk assessment tools. Law and Human Behavior
24: 83-100 (2000).
Tengstrom A. Long-term predictive validity of historical factors in two risk
assessment instruments in a group of
violent offenders with schizophrenia.
Nordic Journal of Psychiatry 55 (4):
243-249 (2001).
Ullrich S, Paelecke M, Kahle I, Marneros A. Kategoriale und dimensionale
Erfassung von "psychopathy" bei deutschen Straftätern. Nervenarzt 74: 10021008 (2003).
Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart
S. The HCR-20 Scheme The Assessment
of Dangerousness and Risk. 2nd ed. Vancouver: Simon Fraser University and Forensic Psychiatric Services Commission
of British Columbia, Deutsche Übersetzung: Müller-Isberner,R., GonzalezCabeza,S., Haina, Eigenverlag, (1997).
Prof. Dr. N. Nedopil
Psychiatrische Klinik Klinikum Innenstadt der
Universität München , München
Norbert.Nedopil@med.uni-muenchen.de
Original
Original
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 42–47
Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz
Thomas Stompe1,2 und Hans Schanda1,2
Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
2
Justizanstalt Göllersdorf
1
Schlüsselwörter:
Schizophrenie – Psychopathy – Delin­
quenz – Forensische Psychiatrie
Key words:
schizophrenia – psychopathy – delin­
quency – forensic psychiatry
Schizophrenie, Psychopathie und
Delinquenz
Anliegen: Schizophrenie, anti­soziale
Persönlichkeitsstörung und Psycho­
pathie sind mit einer erhöhten Kriminalitätsrate assoziiert. Im Maßnahmenvollzug sind Patienten mit
Doppeldiagnosen (schizophrene Er­
kran­kung, Psychopathie) häufig an­
zu­treffen. Wenig erforscht ist noch,
wieweit sich schizophrene Straftäter
mit und ohne komorbider psychopathischer Persönlichkeitsstörung in
Faktoren wie sozialen Herkunft, Substanzmissbrauch und Delinquenzmuster unterscheiden. Methode: Mittels
der Psychopathy Checklist revised
version (PCL-R) wurden 106 nach §
21 Abs. 1 StGB in der Justizanstalt
Göllersdorf untergebrachte Maßnahmepatienten mit Schizophrenie nach
DSM-IV in eine Gruppe mit komorbider Psychopathy (N=21) und ohne
komorbide Psychopathy (N=85)
unterteilt.
Sozialisationsparameter
und Familienstrukturen wurden in
einem semistrukturierten Interview
© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
erfragt, das kriminelle Verhalten aus
den Polizei- und Gerichtsakten erhoben. Ergebnisse: Während sich
die beiden Gruppen in ihrer sozialen
Herkunft nur wenig unterscheiden,
zeigen schizophrene Patienten mit
Psychopathy häufiger einen multiplen Substanzmissbrauch. Sie beginnen ihre kriminelle Laufbahn früher
und begehen mehr Straftaten. Im
Gegensatz zu den Straftätern ohne
Psychopathy handeln sie nahezu nie
aufgrund psychotischer Symptome.
Schlussfolgerungen: Schizophrene
mit Psychopathy zeigen in ihrem Verhalten mehr Ähnlichkeiten mit nichtschizophrenen Psychopathen als mit
Schizophrenen ohne Psychopathy.
Dieser Umstand hat erhebliche Konsequenzen für die Therapieplanung
und Risikoeinschätzung in der forensischen Psychiatrie.
Schizophrenia, Psychopathy and
Violence
Objective: Schizophrenia, antisocial
personality disorder and psychopathy are associated with a higher rate
of violent offences. In forensic psychiatric hospitals patients with double diagnoses are very frequent. It is
little investigated how schizophrenic offenders with and without psychopathy differ in factors like social
origin, substance misuse and pattern
of delinquency. Method: Using the
Psychopathy Checklist-revised version 106 schizophrenic offenders of
the Justizanstalt Göllersdorf were
subclassified into groups with (N=21)
and without comorbid psychopathy
(N=85). A semistructured interview
was administered in order to learn
something about socialization and
family structures. Information on criminal behaviour was collected out of
police records. Results: Both groups
barely differed as regards to social
origin. Schizophrenic patients with
psychopathy are presenting a multiple substance abuse more frequently.
They are starting their criminal career
earlier and are committing more offences. In contrast to schizophrenic
offenders without psychopathy they
usually do not act on psychotic symptoms. Conclusions: Schizophrenic
offenders with comorbid psychopathy
are more similar to non-schizophrenic
psychopaths than to schizophrenic
patients without psychopathy. This
fact has significant effects on therapy
strategies and on risk assessment in
forensic psychiatry.
Einleitung
In der forensisch-psychiatrischen
Wissenschaft herrscht inzwischen
weitgehend Einigkeit über die Tatsache, dass Menschen mit Schizophrenie gegenüber der Allgemeinbevölkerung mit einer deutlich erhöhten
Delinquenzrate belastet sind [36,11,19,26,31,47]. Dies gilt vor allem
für schwere Gewaltdelikte wie Mord
[33]. Die Ursachen dafür sind heterogen, ihr Zusammenwirken im Einzelnen noch unklar. Herkunft aus desolaten familiären Verhältnissen, oft ge-
Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz
paart mit länger dauernden Heimaufenthalten sind Sozialisationsfaktoren,
die sowohl bei gesunden Personen als
auch bei Schizophreniekranken den
Weg in die Delinquenz bahnen [39].
Psychotische Symptome wie Wahn
[7,21,23,24,43,44,48], Halluzinationen [22] oder Threat-Control-override Symptome [2,40] beeinflussen
dagegen vor allem den Schweregrad
der Delinquenz.
Retrospektive Erhebungen zeigten,
dass die Compliance schizophrener
Patienten, die im weiteren Krankheitsverlauf delinquent wurden, im
Vergleich zu nichtstraffälligen Patienten deutlich niedriger ist [9]. Damit
eng verbunden sind hohe Komorbiditätsraten für Substanzmissbrauch
[5,26,27,37]. Das Vorliegen einer
(komorbiden) Persönlichkeitsstörung
[30] und hier vor allem der Psychopathy, wie sie in den zentralen Arbeiten
von Cleckley [8] und Hare [12,13]
beschrieben wurde, ist der stärkste
Prädiktor für zukünftige Gewalttaten [33,45,46]. Während der Beitrag
der Psychopathy für das verstärkte
Auftreten antisozialer Verhaltensweisen bei Patienten mit Schizophrenie
im Wesentlichen als gesichert gelten
kann, sind mehrere Punkte offen, die
wir in der vorliegenden Studie untersuchen wollen:
fähigkeit ausschließenden Zustand
begangenen worden war, nach § 21
Abs. 1 StGB im Maßnahmenvollzug
in der Justizanstalt Göllersdorf behandelt wurden.
Die Diagnosen Schizophrenie und
komorbider Substanzmissbrauch wur­
den mittels SCID 1, einem semistrukturierten Interview, gestellt [38], die
Psychopathy-Diagnose unter Verwendung der Psychopathy-Checklist-revised (PCL-R) [12,13]. Die PCL-R ist
eine 20-Item Skala. Die Definitionen
der Items liegen in einem Manual vor.
Gewertet wird die Lebenszeitpräsenz
jedes Items auf einer 3-Punkte Skala
(0 = nicht vorhanden, 1 = möglicherweise oder teilweise vorhanden, 2 =
sicher vorhanden) auf der Basis eines
Interviews mit dem Patienten sowie
unter Heranziehung von Krankengeschichten und Gerichtsakten. Aus den
Einzelitems wird eine Summenscore
gebildet (0 – 40 Punkte). Entsprechend den europäischen Grenzwerten
wurde bei einer Score von 25 Punkten und mehr die Diagnose einer Psychopathy gestellt.
Die Familienstruktur wurde mittels
eines semistrukturierten Interviews
erfasst [39,41]. Erfragt wurden der
Familienstand der Eltern bei der Geburt des Patienten und im weiteren
Verlauf von Kindheit und Jugend,
43
die Geschwisterzahl, die Position in
der Geschwisterreihe, die schulische
Ausbildung und der Beruf, Heimaufenthalte und Delinquenz sowie psychische Erkrankungen in der Kernfamilie. Die Angaben des Patienten
wurden durch Informationen aus
Krankengeschichten und Gutachten
sowie durch außenanamnestische Erhebungen ergänzt.
Die Zuordnung der sozialen Herkunftsschicht erfolgte durch das
Prestige des Berufs des Vaters oder
Stiefvater bzw. des Berufs der allein
erziehenden Mutter [25].
Durch Befragung und Aktenstudium
wurden folgende Kriminalparameter erhoben: Wahnmotivation und
Schweregrad der Gewalttätigkeit des
Einweisungsdelikts (1 = leicht, 2 =
mäßig leicht, 3 = mäßig schwer, 4 =
schwer) [43], Zahl der aktenkundigen
Delikte und Alter beim ersten aktenkundigen Delikt.
Die statistische Auswertung erfolgte
durch das SPSS Version 14.0.
Ergebnisse
Das von uns untersuchte Sample umfasste 106 schizophrene Straftäter,
die zwischen 2000 und 2006 in der
a. Unterscheiden sich die Sozialisationsbedingungen von schizophrenen Straftätern mit und ohne
Psychopathy?
b. Zeigen schizophrene Straftäter
mit Psychopathy ein spezifisches
Muster an Substanzmissbrauch?
c. Unterscheiden sich schizophrene
Straftäter mit und ohne Psychopathy in ihren delinquenten Verhaltensweisen?
Methode
Das Untersuchungssample umfasste
106 Straftäter mit Schizophrenie nach
DSM-IV [1], die wegen eines Deliktes, das in einem die Zurechnungs-
Abbildung 1. Verteilung der Summenscores der Psychopathy Checkliste revised version (PCL-R) bei schizophrenen Straftätern (N=106)
Stompe, Schanda
Justizanstalt Göllersdorf behandelt
wurden. Die Summenscores der Psychopathy Rating Scale zeigten eine
zweigipfelige Verteilung (Abbildung
1). Insgesamt erfüllten 21 Patienten
(19,1 %) die Kriterien einer komorbiden Psychopathy nach Hare. Die
Alterszusammensetzung der beiden
Gruppen unterschied sich nicht signifikant (mit Psychopathy: 41,3 ±
8,5; ohne Psychopathy 42,9 ± 9,1).
Die ersten Symptome einer Schizophrenie traten bei der Gruppe mit der
komorbiden Diagnose einer Psychopathy deutlich im jüngeren Alter auf
(18,8 ± 5,9 Jahre vs. 23,2 ± 6,1 Jahre;
p = 0.032).
Es fanden sich keinerlei Unterschiede
in Größe und Zusammensetzung der
Geschwisterreihe. Beide Gruppen
verteilten sich gleichmäßig auf alle
sozialen Herkunftsschichten, auch
weitere belastende Sozialisationsfak-
44
toren mit kriminogener Wirkung, wie
das Aufwachsen in einer Einelternfamilie oder mit delinquenten Familienmitgliedern, war in beiden Gruppen
in gleicher Größenordung vorzufinden. Hingegen verbrachte die Gruppe der schizophrenen Straftäter mit
Psychopathy häufiger längere Zeit in
Heimen als Schizophrene ohne diese
komorbide Persönlichkeitsstörung
(Tabelle 1).
Die Substanzanamnese war bei schizophrene Straftäter ohne Psychopathy deutlich häufiger bland als bei der
anderen Gruppe. Dagegen zeigten
schizophrene Straftäter mit einer Psychopathy signifikant öfter zusätzlich
einen multiplen Substanzmissbrauch
(Tabelle 2). Die Raten an reinem Alkohol- oder Drogenmissbrauch unterschieden sich hingegen nicht.
Deutliche Unterschiede zwischen den
beiden Gruppen fanden sich im Muster des delinquenten Verhaltens. Aus
den Polizei- und Gerichtsakten ging
hervor, dass schizophrene Straftäter
mit einer komorbiden Psychopathy
deutlich früher delinquent wurden.
Der zeitliche Abstand vom Alter beim
Auftreten der ersten psychotischen
Symptome bis zum Alter in dem die
Patienten erstmals straffällig wurden
war bei der Gruppe mit komorbider Psychopathy signifikant kürzer.
Die Zahl der aktenkundigen Delikte
übertraf die Eintragungen der Gruppe
ohne Psychopathy um das 2,5-fache.
Während sich der Schweregrad der
Gewalttätigkeit, die sich im Einweisungsdelikt manifestierte, nicht unterschied, begingen die Schizophrenen
ohne komorbide psychopathische
Persönlichkeitsstörung
wesentlich
häufiger Delikte, die durch Wahnerlebnisse motiviert waren (Tabelle 3).
mit Psychopathy
(N=21)
ohne Psychopathy
(N=85)
p
Oberschicht
--
5 (5,9%)
n.s.
Mittelschicht
12 (57,2%)
24 (28,2%)
n.s.
Unterschicht
9 (42,9%)
56 (65,9%)
n.s.
Heimaufenthalte (> 1 Jahr)
12 (57,1%)
15 (17,6%)
**
Delinquente Familienmitglieder
4 (19,0%)
15 (17,6%)
n.s.
Einelternfamilie
12 (57,1%)
49 (57,6%)
n.s.
Chi2-Test; ** p < .01
Tabelle 1: Sozialisationsbedingungen von schizophrenen Straftätern mit und ohne Psychopathy (N=106)
mit Psychopathy
(N=21)
ohne Psychopathy
(N=85)
p
Kein Substanzmissbrauch
3 (14,3%)
39 (45,9%)
**
Alkohol
1 (4,8%)
16 (18,9%)
n.s.
Illegale Drogen
7 (33,3%)
15 (17,6%)
n.s.
Multipler Substanzmissbrauch
10 (47,6%)
15 (17,6%)
**
Chi2-Test; ** p < .01
Tabelle 2: Substanzmissbrauch bei schizophrenen Straftätern mit und ohne Psychopathy (N=106)
Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz
45
mit Psychopathy
(N=21)
ohne Psychopathy
(N=85)
p
Alter bei Erstdelikt (1)
19,0 ± 4,6
28,4 ± 9,8
***
Zeit vom Krankheitsbeginn
bis Erstdelikt (1)
2,3 ± 0,8
3,7 ± 1,5
***
Schweregrad des Delikts (1)
2,2 ± 0,8
2,7 ± 1,1
n.s.
Anzahl der Delikte (1)
10,9 ± 6,7
4,4 ± 5,5
***
Wahnmotiv des Delikts (2)
1 (4,8%)
50 (58,8%)
***
(1) Mann-Whitney U-Test, (2) Chi2-Test; *** p < .001
Tabelle 3: Kriminalitätsmuster bei schizophrenen Straftätern mit und ohne Psychopathy (N=106)
Diskussion
Zahlreiche Studien zeigten, dass sowohl Schizophrenie als auch Psychopathy starke Prädiktoren für Gewaltdelikte darstellen [14-17,36].
Die vorliegende Studie stellte sich
die Aufgabe die soziale Herkunft
und den Substanzkonsum von schizophrenen Straftätern mit und ohne
komorbider Psychopathy zu vergleichen (Abbildung 1). Zuletzt wurden
die kriminellen Verhaltensmuster der
beiden Gruppen analysiert.
Schizophrene Straftäter mit und ohne
Psychopathy unterschieden sich in
den meisten Sozialisationsparametern nicht signifikant (Tabelle 1). Dabei ist allerdings zu beachten, dass
generell delinquente Schizophrene
im Vergleich mit nicht-straffälligen
Kranken zumeist aus eher unterprivilegierten und sozial benachteiligten
Milieus stammen [29,41]. Häufig
sind die Väter langzeitarbeitslos oder
angelernte Hilfsarbeiter. In den Akten fanden sich Berichte über andere
delinquente Familienmitglieder, die
Patienten wuchsen oft in Einelternfamilien oder in Patchwork-Familien auf [41]. Die Schizophrenen mit
Psychopathy verbrachten allerdings
mehr Zeit ihrer Kindheit und Jugend
in Erziehungsheimen. Da diese Gruppe nicht häufiger aus zerbrochenen
Familien stammen kann man davon
ausgehen, dass der Grund für die
längeren Heinaufenthalte nicht der
Mangel an elterlichen Erziehungsper-
sonen war. Es finden sich Hinweise,
dass psychopathische Verhaltensweisen bereits sehr früh in der Kindheit
einsetzen [26,32,34]. Aufgrund dieser
frühen Verhaltensauffälligkeiten sind
die häufigen Einweisungen in Erziehungsheime nicht überraschend. Da
Heimaufenthalte allerdings auch unabhängig von Psychopathy bei Schizophrenen ein starker Prädiktor für
spätere Delinquenz sind [41], ist von
einem zirkulär wirksamen Prozess
auszugehen: Spätere Psychopathen
sind bereits als Kinder häufiger verhaltensauffällig, werden daher häufiger in Heime eingewiesen, wo sich
das aggressive Verhalten eher verstärkt und wo gelernt wird, dieses instrumental einzusetzen.
Während reiner Alkohol- und Drogenkonsum in beiden Gruppen gleichmäßig häufig vertreten war, fand sich
in der Gruppe der Schizophrenen mit
Psychopathy deutlich öfter im Vorfeld
der Tat ein multipler Substanzmissbrauch (Tabelle 2). Hier kommt ein
Konsummuster verstärkt zur Geltung, dass bereits die Gesamtgruppe
der delinquenten von den nicht-delinquenten Schizophrenen unterscheidet
[40]. Während illegale Drogen bei
Schizophrenen die Aggressionsbereitschaft nicht sonderlich verstärken
dürften, scheint der Alkoholkonsum,
vor allem in Kombination mit Drogen, zu einer deutlichen Senkung der
Aggressionsschwelle und zu einem
Impulskontrollverlust zu führen
[10,27,33,37,42]. Der Vergleich mit
den neueren Daten über den Substanzmissbrauch von schizophrenen
Straftätern in anderen Westlichen Industrienationen zeigt allerdings, dass
sich die Österreicher noch eher im
unteren Prävalenzbereich befinden
[19].
Die deutlichsten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen fanden
sich in den Deliktmustern (Tabelle
3). Schizophrene mit komorbider
Psychopathy werden deutlich früher
delinquent und handeln viel seltener
unter dem Einfluss einer Wahnsymptomatik. In der forensischen Psychiatrie wird aufgrund des auch von uns
gefundenen frühen Erkrankungsbeginns diese Gruppe von schizophrenen
Straftätern als „early starter“ bezeichnet {18,46]. Zumeist sind hier die Deliktmotive ein direkter Ausdruck der
psychopathischen Persönlichkeit: ein
Mangel an Schuldgefühlen, Handeln
aus Augenblicksbedürfnissen heraus,
eine Instrumentalisierung von Gewalt
zur Ereichung von Zielen oder aber
Delikte, die Folge einer intentionalen
aggressiven Eskalation sind, mit dem
Ziel, ein emo­tionales Hochgefühl zu
erzeugen. Hier unterscheiden sich
die schizophrenen Straftäter mit Psychopathy wenig von nicht-psychotischen Psychopathen [13]. Schizophrene Straftäter mit Psychopathy
setzen zumeist zahlreiche, häufig
ganz verschiedenartige Delikte; die
Bandbreite reicht von Vandalismus,
Eigentumsdelikten, gefährlicher Drohung und Nötigung bis zu Körperver-
Stompe, Schanda
letzung und Tötungsdelikte. Schizophrene Straftäter ohne Psychopathy,
vor allem solche, die aus einem engen, systematisierten Wahn heraus
handeln, sind häufig im Vorfeld der
Tat unbescholten. Das Anlassdelikt
ist jedoch dafür oft schwerwiegend
– schwere Körperverletzung oder Tötungsdelikte.
Zusammenfassend ergab unsere
Studie, dass sowohl die psychopathischen als auch die nicht-psychopathischen Straftäter mit Schizophrenie
häufig aus benachteiligten sozialen
Verhältnissen kommen, ein Faktum,
das auch heute in unserer Gesellschaft den Boden für eine kriminelle Karriere bereitet. Darüber hinaus
ist allerdings der Schweregrad der
Delinquenz bei Schizophrenen ohne
Psychopathy aus der psychotischen
Symptomatik heraus erklärbar, während diese bei den psychopathischen
Schizophrenen nur eine geringe Rolle spielt. Dieses Ergebnis hat weitreichende Konsequenzen sowohl für Behandlungsstrategie, Risikomanagement als auch Prognose. Während die
Gruppe der schizophrenen Straftäter
ohne komorbide Psychopathy häufig
gut auf antipsychotische Medikation und psychoedukatives Training
anspricht und es selten zu weiteren
aggressiven Verhaltensweisen im
Maßnahmenvollzug kommt, hat die
Medikation einen wesentlich geringeren Einfluss auf die Aggressionsbereitschaft der zweiten Gruppe. Damit
im Zusammenhang ist auch die Tatsache zu sehen, dass zwar Straftäter mit
Schizophrenie im Allgemeinen nach
der Entlassung ein niedriges Rückfallsrisiko in neuerliche Delinquenz
haben, dies allerdings nicht für Schizophrene mit einer komorbiden Psychopathy zutrifft [33,45].
Es ist daher eine der dringlichsten
Aufgaben der forensischen Psychiatrie in der nächsten Dekade Behandlungskonzepte für diese problematische Patientengruppe zu entwickeln,
bzw. vorhandene Behandlungskonzepte umzusetzen.
46
Literatur
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. American Psychiatric Association, Washington 1994.
Appelbaum P.S., Robbins P.C., Monahan
J.: Violence and delusions: data from the
MacArthur Violence Risk Assessment
Study. American Journal of Psychiatry
157, 566-572 (2000).
Arseneault L., Moffit T. E., Caspi A.,
Taylor P.J., Silva P.A.: Mental disorders
and violence in a total birth cohort. Archives of General Psychiatry 57, 979986 (2000).
Belfrage H.: New evidence for a relation
between mental disorder and crime. British Journal of Criminology 38, 145-154
(1998).
Brennan P.A., Mednick S. A., Hodgins,
S.: Major mental disorders and criminal
violence in a Danish birth cohort. Archives of General Psychiatry 57, 494-500
(2000).
Brinded M.J., Stevens I., Mulder R.T.,
Fairley N., Malcom F., Wells J. E.: The
Christchurch prisons psychiatric epidemiology study: methodology and prevalence rates for psychiatric disorders.
Criminal Behaviour and Mental Health
9, 131-143 (1999).
Buchanan A, Reed A, Wessely S, Garety
P, Taylor P, Grubin D, Dunn G.:. Acting
on delusions. II: The phenomenological
correlates of acting on delusions. British Journal of Psychiatry 163, 77-81
(1993).
Cleckley H.: The mask of sanity. Mosby,
St Louis 1976.
Erb M., Hodgins S., Freese R., MüllerIsberner R., Jöckel D.: Homicide and
schizophrenia: Maybe treatment does
have a preventive effect. Criminal Behaviour and Mental Health 11, 6-26
(2001).
Eronen M, Tiihonen J, Hakola P.: Schizophrenia and homicidal behavior. Schizophrenia Bulletin 22: 83-89 (1996).
Gunn J.: Future directions for treatment
in forensic psychiatry. British Journal of
Psychiatry 176, 332-338 (2000).
Hare R. D.: The Hare Psychopathy
Checklist-Revised. Multi-Health Systems, Toronto 1991.
Hare R. D.: Hare Psychopathy ChecklistRevised (PCL-R) 2nd edition: technical
manual. Multi-Health Systems, Toronto
2003.
Hare R.D.: Psychopaths and their nature:
Implications for the mental health and
criminal justice systems. In: Millon et al.
(Eds.).: Psychopathy. Antisocial, Criminal and Violent Behavior. The Guilford
Press, New York, London 2003.
[15] Hart S. D., Hare R. D.: Psychopathy: Assessment and association with criminal
conduct. In Stoff D.M., Maser J., Brieling J. (Eds.): Handbook of antisocial
behaviour. Wiley, New York 1997.
[16] Hart S. D., Kropp P. R., Hare R. D.: The
performance of male psychopaths following conditional release from prison.
Journal of Consulting in Clinical Psychology 57, 227-232 (1988).
[17] Hemphill J. F., Hare R. D., Wong S.:
Psychopathy and recidivism: A review.
Legal and Criminological Psychology 3,
139-170 (1998).
[18] Hodgins S.: The etiology and development of offending among persons with
major mental disorders. In Hodgins S.
(Hrsg.): Violence among the mentally
ill. Effective treatments and management
strategies. Kluwer Academic Publishers,
Dordrecht/ Boston/ London (2000).
[19] Hodgins S, Müller-Isberner R., Allaire
J.-P.: Attempting to understand the increase in the numbers of forensic beds
in Europe: A multi-side study of patients
in forensic and general psychiatric services. International Journal of forensic
mental health 5, 173-184 (2006).
[20] Hodgins S., Côté G.: Major mental disorder among Canadian penitentiary inmates. In L. Stewart, L. Stermac and C.
Webster (Eds.), Clinical Criminology:
Toward effective correctional treatment.
Solliciteur général et Service correctionnel du Canada, Toronto 1995.
[21] Junginger J.: Psychosis and violence:
the case for a content analysis of psychotic experience. Schizophrenia Bulletin 22, 91-103 (1996).
[22] Junginger J, McGuire L.: The paradox
of command hallucinations. Psychiatric
Services 52, 385-386 (2001).
[23] Junginger J., McGuire L.: Psychotic
motivation and the paradox of current
research on serious mental illness and
rates of violence. Schizophrenia Bulletin
30, 21-30 (2004).
[24] Junginger J., Parks-Levy J., McGuire L.:
Delusions and symptom-consistent violence. Psychiatric Services 49, 218-220
(1998).
[25] Kleining G., Moore H.: Soziale Selbsteinstufung (SSE). Ein Instrument zur
Messung sozialer Schichten. Kölner
Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie 20, 502-552 (1968).
[26] Lindqvist P.: Criminal homicide in Northern Sweden 1970 - 1981: Alcohol intoxication, alcohol abuse and mental disease. International Journal of Law and
Psychiatry 8, 19-37 (1986).
[27] Lindqvist P., Allebeck P.: Schizophrenia
and assaultive behaviour: the role of alcohol and drug abuse. Acta Psychiatrica
Scandinavica 82: 191-195 (1990).
Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz
[28] Lynam D.R., Gudonis L.: The development of psychopathy. Annual Review of
Clinical Psychology 1, 381-407 (2005).
[29] Marshall L., Cooke D. J.: The childhood
experiences of psychopaths: A retrospective study of familial and societal
factors. Journal of Personality Disorders
13, 211-225 (1998).
[30] Moran P., Hodgins S.: The correlates
of co-morbid antisocial personality disorder in schizophrenia. Schizophrenia
Bulletin 30, 791-802 (2004).
[31] Mullen P. E., Burgess P., Wallace C., Palmer S., Ruschena D.: Community care
and criminal offending in schizophrenia.
Lancet 355, 614-617 (2000).
[32] Pardini DA, Loeber R.: Interpersonal
and affective features of psychopathy in
children and adolescents: advancing a
developmental perspective. Introduction
to special section. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology 36,
269-275. (2007).
[33] Rice M. E., Harris G. T.: Psychopathy,
schizophrenia, alcohol abuse, and violent recidivism. International Journal of
Law and Psychiatry 18, 333-342 (1995).
[34] Rygaard N.P.: Psychopathic Children:
Indicators of Organic Dysfunction. In:
Millon et al. (Hrsg.). Psychopathy. Antisocial, Criminal and Violent Behavior.
The Guilford Press, New York, London
2003.
[35] Schanda H., Knecht G., Schreinzer D.,
Stompe T., Ortwein-Swoboda G., Waldhoer T.: Homicide and Major Mental
Disorders: A 25-Year Study. Acta Psychiatrica. Scandinavica 110, 98-107
(2004).
[36] Skeem J. L., Mulvey E. P.: Psychopathy and community violence among
civil psychiatric patients: results from
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
[43]
[44]
47
the MacArthur violence risk assessment
study. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 69, 358-374 (2001).
Soyka M.: Substance misuse, psychiatric disorder and violent and disturbed
behaviour. British Journal of Psychiatry
176, 345-550 (2000).
Spitzer R. L., Williams J. B. W., Gibbon
M., First M. B.: The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID) I:
History, rationale, and description. Archives of General Psychiatry 49, 624629.(1992).
Stompe T., Ortwein-Swoboda G., Friedmann A., Chaudhry HR.: Sibling orders
of schizophrenic patients in Austria and
Pakistan. Psychopathology 6, 281-291
(1999).
Stompe T., Ortwein-Swoboda G.,
Schanda H.: Schizophrenia, Delusional
Symptoms and Violence: The Threat/
Control-Override-Concept Re-examined. Schizophrenia Bulletin 30, 31-44
(2004).
Stompe T., Strnad A., Ritter K., FischerDanzinger D., Letmaier M., OrtweinSwoboda G., Schanda H.: Patterns of socialization in male schizophrenic offenders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 40, 554-561 (2006).
Swanson J. W., Holzer C. E. D., Ganju
V. K., Jono R. T.: Violence and psychiatric disorder in the community: Evidence
from the Epidemiologic Catchment Area
surveys. Hospital and Community Psychiatry 41, 761-770. (1990).
Taylor P. J.: Motives for offending
among violent and psychotic men. British Journal of Psychiatry 147, 491-498
(1985).
Taylor P. J.: When symptoms of psychosis drive serious violence. Social Psychi-
[45]
[46]
[47]
[48]
atry and Psychiatric Epidemiology 33
Suppl 1: 47-54 (1998).
Tengstrom A., Grann M., Langstrom N.,
Kullgren, G.: Psychopathy (PCL-R) as
a predictor of violent recidivism among
criminal offenders with schizophrenia.
Law and Human Behavior 24, 45-58
(2000).
Tengstrom A., Hodgins S., Kullgren G.:
Men with schizophrenia who behave violently: the usefulness of an early- versus late-start offender typology. Schizophrenia Bulletin 27, 205-218 (2001).
Tiihonen J., Isohanni M., Räsänen P.,
Koiranen M., Moring J.: Specific major mental disorders and criminality: A
26 year prospective study of the 1966
Northern Finland birth cohort. American Journal of Psychiatry 154, 840-845
(1997).
Wessely S., Buchanan A., Reed A.,
Cutting J., Everitt B., Garety P., Taylor
P.J.: Acting on delusions. I: Prevalence.
British Journal of Psychiatry 163, 69-76
(1993).
Univ.-Prof. Dr. Thomas Stompe
Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie,
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
thomas.stompe@meduniwien.ac.at
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 48–53
Original
Original
Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika
bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern:
Zusammenhänge zwischen Tätertypus und Einfluss
auf Rückfälligkeit
Reinhard Eher1,2 und Martin Rettenberger1
Begutachtungs- und Evaluationsstelle für Gewalt und Sexualstraftäter im
Strafvollzug, Wien
2
Universität Ulm, Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, Sektion Forensische Psychotherapie
1
Schlüsselwörter:
Sexualstraftäter
–
Kindesmissbrauch
– Psychopathie – Rückfall – Prognose
Key Words:
sexual offenders – child sexual abuse
– psychopathy – sexual recidivism – risk
assessment
Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe
von verurteilten Sexualstraftätern:
Zusammenhänge zwischen Tätertypus und Einfluss auf Rückfälligkeit
Anliegen: Im vorliegenden Artikel
wird das Auftreten von psychopathischen Persönlichkeitscharakteristika
bei Sexualstraftätern untersucht. Es
wird die Basisrate der Psychopathie
an einer Gruppe von inhaftierten
Sexualstraftätern ebenso untersucht
wie der Einfluss der Psychopathie
auf die einschlägige Rückfallwahrscheinlichkeit. Methode: 663 Sexual­
straftäter, bei denen im Rahmen ei© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
ner ausführlichen Begutachtung im
Österreichischen Strafvollzug die
PCL-R erhoben und klinisch-sexologische Diagnosen gestellt wurden,
wurden untersucht. Ergebnisse: Erwartungsgemäß war in der Gruppe
der Vergewaltiger der Anteil an PCLR Hochscorern größer (44,9%) als in
der Gruppe der Kindesmissbraucher
(20,8%). In dieser Gruppe wiederum
war die PCL-R sehr gut in der Lage,
auch den sexuell motivierten Rückfall vorherzusagen. Insgesamt führte
die Psychopathie zu einer Steigerung
der einschlägigen Rückfallraten sowohl bei Täter mit als auch ohne sexuelle Devianz. Schlussfolgerungen:
Die Psychopathie ist auch für die forensische Sexologie ein relevantes
Konstrukt. Prognoseeinschätzungen
bei Sexualstraftätern ohne Erfassung
psychopathischer Persönlichkeitscharakteristika und deren Implikationen
für Gefährlichkeit und Rückfallwahrscheinlichkeit sind zu vermeiden.
Psychopathic personality traits in
incarcerated sexual offenders: the
relationship between offender type
and sexual recidivism
Objectives: In this paper the base
rates of psychopathy in an Austrian
sample of incarcerated sexual offenders and the subgroups of rapists and
child molesters and its relationship
to sexual recidivism were investigated. Method: Participants included
663 male sexual offenders admitted to one of Austrian´s prisons or
jailhouses between 2002 and 2006.
This offender population was a representativ random sample of incarcerated sexual offenders in Austria. Psychopathy scores were assessed with
the PCL-R, and diagnoses of sexual
deviancy were set according to criteria of DSM-IV. All ratings were
done by experienced forensic psychiatrists or psychologists. Results:
Rapists had higher overall PCL-R
scores than child molesters. Regardless of the cutoff used, the base rate
of psychopathy was higher among
the rapist group than among child
molesters. Also, psychopathy was a
good predictor for sexual recidivism
in the child molester group. Overall,
a psychopathy-deviance interaction
contributed significantly to sexual
Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern
recidivism failure rate. Conclusions:
Psychopathy revealed to be of great
value in predicting sexual recidivism
in sexual offenders. However, these
results could only be found in the
child molester subgroup. Nevertheless, professional risk assessment in
sexual offenders should always include the psychopathy checklist.
Einleitung
Die Psychopathie nach dem Konstrukt von Hare [1] stellt eine ernsthafte Persönlichkeitsstörung dar, die
gekennzeichnet ist durch eine Konstellation von affektiven und interpersonellen Problembereichen und
solchen des Verhaltens. Zur Messung der Psychopathie entwickelte
Hare ein dimensionales Instrument,
die Psychopathy Checklist-revised
version (PCL-R) [4]. Psychopathie
steht mit der Rückfallwahrscheinlichkeit bei verurteilten Straftätern
in Zusammenhang und ist geeignet,
die Wahrscheinlichkeit späterer Gewalttaten und allgemeiner Straftaten
vorherzusagen [2,3]. In einer 2005
publizierten Arbeit über Zusammenhänge zwischen Psychopathie, Rückfälligkeit und Veränderungsmöglichkeiten durch Therapie konnte an 102
entlassenen – nicht näher definierten
– Hochrisiko-Sexualstraftätern (im
Durchschnitt bereits 3,8 verübte Sexualdelikte) nachgewiesen werden,
dass die Gruppe mit hohen PCL-RWerten (>25) schneller und in höherem Ausmaß in ein Gewaltdelikt
(incl. Sexualdelikt) rückfällig wurde
als die Gruppe mit niedrigen PCL-R
Werten [5]. Der Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Psychopathie bei Sexualstraftätern und ausschließlich sexuell motivierter Rückfallwahrscheinlichkeit
allerdings
wird unterschiedlich dargestellt [6].
Der Grundtenor der derzeitigen Forschungslage jedenfalls ist, dass derartige Zusammenhänge zwar vorliegen,
insgesamt jedoch schwach sind [7].
Unwidersprochen und mehrfach belegt allerdings sind Befunde, wonach
die Psychopathie bei Vorliegen einer
sexuellen Devianz die Wahrscheinlichkeit von bereits einmal verurteilten Sexualstraftätern hinsichtlich des
Rückfalls in ein weiteres Sexualdelikt erhöht. So konnten von Olver und
Wong die Zusammenhänge zwischen
sexueller Devianz, Psychopathie und
Rückfallraten anschaulich dargestellt
werden [6]. 156 männliche verurteilte Sexualstraftäter (≥ 2 Jahre Haft)
wurden über durchschnittlich 10 Jahre nachuntersucht. 27% waren zum
Untersuchungszeitpunkt in ein Sexualdelikt rückfällig geworden und
bereits wieder verurteilt. Weitere 6
Prozent waren angeklagt worden. Der
„Sexual Deviance“-Faktor war in der
Gruppe der einschlägig Rückfälligen
signifikant höher, während hingegen sich der PCL-R-Score zwischen
Rückfälligen und Nicht-Rückfälligen
nicht unterschied. Die Gruppe derer
allerdings, die sowohl in der PCL-R
als auch in der Devianz-Skala hoch
scorte, hatte die höchste Rückfallrate (40%). Die niedrigste lag erwartungsgemäß bei der Gruppe derer, die
weder psychopathisch noch sexuell
deviant waren.
Diese Ergebnisse sind nicht neu.
Bereits Hare [8] sprach im Zusammenhang eines gemeinsamen Vorliegens einer Psychopathie und einer
sexuellen Devianz von einer „tödlichen Kombination“. Diese „tödliche
Kombination“ konnte auch später
empirisch nachgewiesen werden.
Eine Arbeitsgruppe um Grant Harris
publizierte 2003 entsprechende Zusammenhänge: sowohl gewalttätige
als auch sexuelle Rückfälle waren in
der Gruppe derjenigen Täter, die psychopathisch und sexuell deviant waren, am schnellsten zu erwarten [9].
In beiden Rückfall-Deliktkategorien
erhöhte die Psychopathie das ohnehin
schon beträchtliche Rückfallrisiko bei
Vorliegen einer sexuellen Devianz.
Psychopathische Persönlichkeitsdimensionen finden sich häufiger in der
Gruppe der Vergewaltiger. In einer
49
Gruppe von etwa 230 inhaftierten
Sexualstraftätern wurden etwa 36%
der Vergewaltiger, hingegen nur 9%
der außerfamiliären und 6% der innerfamiliären sexuellen Kindesmissbraucher als Psychopathen (PCL-RCut-Off >30) identifiziert [10]. Eine
Vergleichsstudie unter Anwendung
des gleichen Cut-Offs erbrachte zwar
allgemein niedrigere Werte bei den
Vergewaltigern, sonst allerdings die
selben Unterschiede zwischen Vergewaltiger, außer- und innerfamiliären
Kindesmissbrauchern (17%, 9% und
6%) [6].
Der – eventuell unterschiedliche
– Einfluss der Psychopathie auf die
Rückfallwahrscheinlichkeit bei Untergruppen von Sexualstraftätern
wurde bislang nicht untersucht. Dies
liegt sicher zum einen daran, dass
für derartige Untersuchungen eine
große Stichprobe notwendig ist, zum
anderen ist eine allgemeine Tendenz
auszumachen, dass bei Studien zur
Untersuchung der prädiktiven Validität von Prognoseinstrumenten kriminologisch relevante Subgruppen
oftmals nicht unterschieden werden.
Wenn derartige Unterscheidungen
dennoch gemacht werden, so handelt
es sich dabei meistens um Untersuchungen mit Screeninginstrumenten
oder ausschließlich mit sog. „aktuarischen“ Instrumenten, also solchen,
die retrospektiv anhand der Aktenanalyse durchgeführt werden. Und
falls in diesem Zusammenhang dennoch Instrumente verwendet werden,
die ev. sogar die PCL-R als Item beinhalten – wie zum Beispiel der Sexual Offender Risk Appraisal Guide
(SORAG) [11] –, wird dieses durch
andere Informationen, die sich aus
der reinen Aktenlage heraus erheben
lassen, ersetzt und das Instrument
modifiziert [12]. Nachdem es sich bei
der PCL-R allerdings um ein klinisches Instrument handelt, das (kaum)
alleine anhand von Akteninformationen bestimmt werden kann, ist dies
ein weiterer Grund, warum derartige
Studien bislang fehlen.
Eher, Rettenberger
50
In der vorliegenden Untersuchung allerdings, der Daten von mittlerweile
663 untersuchten Sexualstraftätern
aus dem Österreichischen Strafvollzug vorliegen, ist es möglich, mithilfe eines prospektiven Designs
den Einfluss der klinisch erhobenen
Psychopathie-Werte auf die Legalbewährung von 280 Tätern, getrennt
nach kriminologisch relevanten Untergruppen, nach durchschnittlich 3,5
Jahren darzustellen.
dass sie weitgehend unabhängig von
der Basisrate sind [14]. Ein AUCWert von 0,5 entspricht der Zufallswahrscheinlichkeit, ein Wert von 1,0
würde eine völlig korrekte Prognose
bedeuten. Nach Dahle [15] gelten
AUC-Werte von ≥ .72 als „hoch“,
solche von ≥ .64 als „moderat“ und
darunter liegende als „schwach“ (statistische Signifikanz vorausgesetzt).
Überlebenszeitanalysen wurden nach
Kaplan-Meier gerechnet.
Stichprobe und Methode
Ergebnisse
Die Datenerfassung erfolgte im Sinne eines prospektiv-längsschnittlichen Studiendesigns im Zuge eines
Begutachtungsverfahrens an der
Zentralen Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualstraftäter
des Österreichischen Strafvollzugs in
Wien. Dieser Stelle werden alle zu einer Strafhaft verurteilten Sexualtäter
in Österreich gemeldet, wovon nach
einem Screeningverfahren etwa 70%
ausführlich begutachtet werden.
Die PCL-R-Wert-Erhebung erfolgte
durch erfahrene und in der Handhabung des Instruments geschulte forensische Psychiater oder Psychologen.
Die Begutachter-Übereinstimmung
war sehr hoch (ICC: 0,93, siehe auch
unter [13]). Die klinischen Diagnosen
wurden von den gleichen Personen
gestellt, darüber liegen keine Interrater-Reliabilitätsmaße vor. Aufgrund
der Teamstruktur und der Entwicklung einer gemeinsamen Fachlichkeit
ist allerdings auch in diesem Fall von
einer hohen Übereinstimmung auszugehen.
Die Untersuchungen zur prädiktiven
Validität erfolgen einerseits in Form
von ROC-Analysen (Analysen der
Receiver Operation Characteristics)
und der Darstellung der entsprechenden AUC-Werte (Maßzahlen für die
Area Under Curve). Diese ROCAnalysen weisen gegenüber anderen
Verfahren vor allem den Vorteil auf,
In den Jahren 2002 bis 2006 wurde an
der Zentralen Dokumentations- und
Koordinationsstelle für Sexualstraftäter im Österreichischen Strafvollzug
[16] insgesamt von 663 rechtskräftig
zu einer Freiheitsstrafe verurteilten
Sexualstraftätern im Zuge von Vollzugsgutachten zur klinisch-psychiatrischen und forensischen Abklärung
u.a. die PCL-R erhoben. Von 278
dieser Täter lagen Mitte des Jahres
2007 Daten über rechtskräftige Wiederverurteilungen vor. Das Alter der
Gesamtgruppe lag zum Zeitpunkt der
Entlassung bei 41,0 Jahren (SD=12,5).
Die „time at risk“ war in der Gesamtgruppe durchschnittlich 1169,7 Tage
(3,2 Jahre). Die Mindestzeit in Freiheit wurde für unsere Stichprobe mit
2 Jahren festgelegt. Demzufolge lag
die „time at risk“ zwischen 2 und 5,5
Jahren. In der ursprünglichen Gruppe
waren nach Definition aufgrund des
aktuellen Delikts 283 Vergewaltiger
und 304 Kindesmissbraucher. Bei
den restlichen Tätern konnte keine
derartige Zuordnung vorgenommen
werden.
1
Der PCL-R-Wert der Gesamtgruppe lag bei durchschnittlich 20,84
(SD=8,03), der der Kindesmissbraucher bei 18,3 (SD=7,5), und der der
Vergewaltiger bei 23,1 (SD=7,7). Der
Anteil an Tätern mit einem PCL-RWert ab 30 lag in der Gesamtgruppe
bei 12,2%, in der Gruppe der Kindesmissbraucher bei 6,1% und in der
Gruppe der Vergewaltiger bei 17,3%.
Der Prozentsatz an Tätern mit einen
PCL-R Cut-Off ab 25 lag in der Gesamtgruppe bei 33,1%, in der Gruppe
der Kindesmissbraucher bei 20,8%,
und in der Gruppe der Vergewaltiger
bei annähernd 45%.(Tabelle 1).
Insgesamt waren von der Gesamtgruppe nach 3,2 Jahren mittlerer
Nachbeobachtungszeit 4,3% aufgrund eines neuerlichen Sexual- und
14% aufgrund eines neuerlichen Gewaltdelikts (inkl. sexuell motivierter
Gewaltdelikte) rechtskräftig wiederverurteilt worden. In der Gruppe der
Kindesmissbraucher lagen die korrespondierenden Zahlen bei 5,8% und
7,3%, während hingegen die entsprechenden Rückfallzahlen in der Gruppe der Vergewaltiger bei 1,5% und
20,8% lagen (siehe Tabelle 1).
Der AUC-Wert der Gesamtgruppe
(n=270) für das Ereignis „sexueller
Rückfall“ war mit 0,628 (SE=0,09,
CI=0,57-0,69, p=0,17) nicht, für das
Ereignis „gewalttätiger Rückfall“
jedoch signifikant (AUC = 0,665,
SE=0,05, CI=0,61-0,72, p<0,01). In
der Gruppe der Kindesmissbraucher
war die PCL-R auch für den Rückfall
in ein Sexualdelikt signifikant prädiktiv und erreichte mit einer AUC
von 0,823 einen sehr hohen Wert
(SE=0,09, CI=0,75-0,89, p<0,001).
In der Gruppe der Vergewaltiger
war der AUC-Wert für die Vorhersage des sexuell motivierten Rückfalls ebenso hoch (AUC = 0,760),
er erreichte allerdings knapp nicht
Signifikanz1(SE=0,14, CI=0,68-0,83,
p=0,06).
Gewalttätige Rückfälle konnten in der
Gruppe der Kindesmissbraucher mithilfe der PCL-R ebenso gut vorhergesagt werden (AUC=0,726, SE=0,09,
CI=0,64-0,80, p<0,05), während hingegen dies in der Gruppe der Vergewaltiger nicht gelang (AUC=0,555,
SE=0,06, CI=0,46-0,64, p=0,39).
Ein Grund dafür ist in der niedrigen Rate an Rückfälligen in dieser Untergruppe zu sehen (nur 2 Rückfällige).
Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern
51
Gesamtgruppe
Kindesmissbraucher
Vergewaltiger
PCL-R
N=663
N=304
N=283
PCL-R Gesamtwert
20,84 (SD=8,03)
18,3 (SD=7,5)
23,1 (SD=7,7)
% PCL-R ≥ 25
33,1
20,8
44,9
% PCL-R ≥ 30
12,2
6,1
17,3
Rückfälle
N=278
N=137
N=130
“time at risk” (Tage)
1169 (SD=289)
1155,5 (SD=286)
1186,3 (SD=299)
% Rückfälle in sexuelles
Delikt
4,3
5,8
1,5
% Rückfälle in Gewaltdelikt
(incl. sex. „hands-on“ Delikte)
14,0
7,3
20,8
Tabelle 1: PCL-R-Werte und Rückfallraten (Gesamtgruppe und getrennt nach Kindesmissbraucher und Vergewaltiger)
Rückfallereignis
Gesamtgruppe
Kindesmissbraucher
Vergewaltiger
Sexualdelikt
0,628
0,823***
0,760
Gewaltdelikt
(incl. sex. “hands-on-Delikt”)
0,665**
0,726*
0,555
Tabelle 2: AUC-Werte der PCL-R getrennt nach Rückfallkriterium und Untergruppe
PCL-R < 25
Keine Paraphilie
PCL-R ≥ 25
Keine Paraphilie
PCL-R < 25
Paraphilie
PCL-R ≥ 25
Paraphilie
0
2,9
6,4
9,7
% Rückfälle in Sexualdelikte
Tabelle 3: Rückfallraten in der Gesamtgruppe je nach Vorliegen einer Psychopathie (PCL-R ≥ 25) und der klinischen
Diagnose einer Paraphilie (Devianz)
In der Kaplan-Meier-Analyse (Abbildung 1; auch dargestellt in Tabelle 3) ist der Einfluss der Psychopathie innerhalb der Gesamtgruppe
über den Einfluss einer sexuellen
Devianz hinaus auf die einschlägige
(sexuelle) Rückfallwahrscheinlich-
keit dargestellt. Rückfallraten waren
deutlich höher, wenn eine Psychopathie vorlag, unabhängig davon, ob
eine sexuelle Devianz diagnostiziert
wurde oder nicht. So fanden sich in
der Gruppe der nicht devianten und
nicht psychopathischen Täter keiner-
lei Rückfälle, während hingegen das
Vorhandensein einer Psychopathie in
der Gruppe der Nicht-Devianten zu
2,9%, in der Gruppe der Devianten zu
9,7% (statt 6,4%) Rückfällen führte.
Eher, Rettenberger
52
Wenngleich die PCL-R zwar nicht in
der Lage war, die sexuell motivierte
Rückfälligkeit in der Gesamtgruppe
signifikant vorherzusagen, so war
dennoch nachweisbar, dass das Vorhandensein einer Psychopathie (CutOff >25) die sexuell motivierte Rückfallwahrscheinlichkeit
signifikant
erhöhte. Sowohl in der Gruppe der
Täter mit als auch in der ohne Vorliegen einer sexuellen Devianz führte
das zusätzliche Vorhandensein einer
Psychopathie zu einer Erhöhung der
tatsächlichen und erwartbaren einschlägigen Rückfälle.
Abbildung 1: Kaplan-Meier Überlebenszeit-Analysen in der Gesamtgruppe.
Einfluss der Variablen Psychopathie (PCL-R > =25) und der
Diagnose einer sexuellen Devianz auf die Rückfallwahrscheinlichkeit in ein Sexualdelikt
(Logrank test for trend: Ch2 = 7,44; p < 0,05)
pathdev 0 = keine Psychopathie, keine Devianz
pathdev 1 = Psychopathie, keine Devianz
pathdev 2 = keine Psychopathie, Devianz
pathdev 3 = Psychopathie, Devianz
Diskussion
In unserer Studie konnten wir einerseits frühere Befunde über Zusammenhänge zwischen sexueller Devianz, Psychopathie und Rückfallwahrscheinlichkeit bestätigen, andererseits
aber auch den wesentlichen Einfluss
der Psychopathie gerade auf die sexuelle Rückfallwahrscheinlichkeit
bei Kindesmissbrauchern darstellen.
Während das Vorliegen einer Psychopathie bei Kindesmissbrauchern zwar
nach den Ergebnissen unserer Daten
und auch anderer Studien seltener ist
[6], dürfte diese allerdings in Bezug
auf die sexuell motivierte Rückfälligkeit in der Untergruppe der Kindesmissbraucher eine entscheidende
1
Rolle spielen. In unserer Studie zeigten sich gerade in der Gruppe der Kindesmissbraucher für die PCL-R hohe
AUCs, was die Vorhersage des sexuell motivierten Rückfalls betrifft. Mit
einem Wert von 0,823 ist per definitionem eine gute Vorhersageleistung
erreicht. Diese liegt keinesfalls hinter
denen anderer etablierter Rückfallvorhersage-Instrumente, wie z.B. der
des Static-99 oder des SORAG (der
allerdings ursprünglich nicht für die
Vorhersage des sexuell motivierten
Rückfalls, sondern des gewalttätigen Rückfalls (inklusive sexuellem
Rückfall) konzipiert wurde) zurück,
die AUC-Werte von 0,60 – 0,86 erreichen [7,9,12,17-19].
Die vorliegenden Befunde entstammen einer Begutachtungsinstitution,
die routinemäßig etwa 70% aller in
Österreich zu einer Strafhaft verurteilten Sexualtäter eingehend untersucht. Die dargestellten Ergebnisse
basieren auf einer Stichprobe, die
als repräsentativ für die Gesamtpopulation inhaftierter Sexualstraftäter
betrachtet werden kann. Im Sinne
von qualitätssichernden Maßnahmen und Vermeidung weiterer Opfer,
aber auch im Sinne der Vermeidung
„Falsch Positiver“2 (also, von Personen, die zu unrecht für gefährlich
erachtet werden), entpuppt sich die
PCL-R als ein brauchbares Instrument, das – über die Aussagekraft
anderer etablierter Rückfallprognoseinstrumente bei Sexualstraftätern hinaus – seinen Wert bei der Identifizierung sowohl besonders hoch als auch
besonders gering rückfallgefährdeter
Sexualstraftäter nachweisen konnte.
Gleichwohl allerdings muss kritisch
angemerkt werden, dass die Treffsicherheit zur Identifizierung des rückfälligen Täters jedenfalls nach einem
3-Jahreszeitraum noch sehr gering
ist. Nur etwa 10% der höchsten Risikokategorie (psychopathische und
deviante Täter) werden in ein Sexualdelikt rückfällig. Für diese – was die
Treffsicherheit der prognostischen
Unter den „Falsch Positiven“ ist derjenige Teil der Täterpopulation zu verstehen, die fälschlicherweise als gefährlich eingeschätzt wird. Wie die
Daten dieser Studie bestätigen, kam es in der Gruppe der „Nicht-Psychopathen und Nicht-Devianten“ innerhalb des Beobachtungszeitraums zu
keinem einzigen sexuell motivierten Rückfallgeschehen („Richtig-Negative“) und selbst in der Gruppe der psychopathischen und devianten Täter
nur zu etwa 10% einschlägigen Rückfällen.
Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern
Verfahren betrifft – ungünstige, und
– was das Rehabilitationsergebnis
betrifft – äußerst positive Einschränkung der Aussagekraft der Prognoseverfahren ist allerdings nicht nur die
mangelnde Spezifität der Instrumente
verantwortlich, sondern dürften in
diesem Fall tatsächlich auch besonders niedrige Rückfallraten beitragen, die möglicherweise schon einen
Erfolg der im Jahr 2002 flächendeckend in Österreich begonnenen Sexualtäterbehandlung und -betreuung
im Strafvollzug und in der Nachsorge
abbilden [20].
[5] [6] [7] [8] Letztendlich sind die im Rahmen unserer Studie gewonnenen Erkenntnisse allerdings nicht fundamental neu.
Sie bestätigen Erkenntnisse früherer
angloamerikanischer Studien und
unterstreichen die Bedeutsamkeit des
„antisozialen“ und „devianten“ Faktors bei der Vorhersage von Gefährlichkeit und Rückfallgefahr bei Sexualstraftätern [21-23]. Eine –valide
und reliable – Erfassung beider Konstrukte muss wohl als ein Teil einer
Mindestanforderung an ein fachliches Gutachten bei Sexualstraftätern
angesehen werden.
[9] Literatur
[13] [1] Hare R.D., Hart S.D., Harpur T.J.: Psychopathy and the DSM-IV criteria for
antisocial personality disorder. J Abnorm
Psychol 100, 391-398 (1991).
[2] Harris G.T., Rice M.E., Quinsey V.L.:
Psychopathy as a taxon: evidence
that psychopaths are a discrete class.
J Consult Clin Psychol 62, 387-397
(1994).
[3] Serin R.C., Amos N.L.: The role of psychopathy in the assessment of dangerousness. Int J Law Psychiatry 18, 231238 (1995).
[4] Hart S.D.: The Role of Psychopathy in
Assessing Risk for Violence: Conceptual
and Methodological Issues. Legal and
[10] [11] [12] [14] [15] [16] Criminological Psychology 3, 121-137
(1998).
Looman J., Abracen J., Serin R., Marquis P.: Psychopathy, treatment change,
and recidivism in high-risk, high-need
sexual offenders. J Interpers Violence
20, 549-568 (2005).
Olver M.E., Wong S.C.: Psychopathy,
sexual deviance, and recidivism among
sex offenders. Sex Abuse 18, 65-82
(2006).
Barbaree H.E., Seto M.C., Lanton C.M.,
Peacock E.J.: Evaluating the predictive
accuracy of six risk assessment instruments for adult sex offenders. Criminal Justice and Behavior 28, 490-521
(2001).
Hare R.: Psychopathy as risk factor for
violence. Psychiatric Quarterly 70, 181197 (1999).
Harris G.T., Rice M.E., Quinsey V.L.,
Lalumiere M.L., Boer D., Lang C.: A
multisite comparison of actuarial risk
instruments for sex offenders. Psychol
Assess 15, 413-425 (2003).
Porter S., Fairweather D., Drugge J.,
Hervé H., Birt A., Boer D.P.: Profiles of
psychopathy in incarcerated sexual offenders. Criminal Justice and Behavior
27, 216-233 (2000).
Quinsey V.L., Harris G.T., Rice M.E.,
Cormier C.A.: Violent Offenders - Appraising and Managing Risk. American
Psychological Association, Washington
DC 1998.
Bartosh D.L., Garby T., Lewis D., Gary
S.: Differences in the Predictive Validity of Actuarial Risk Assessments in
Relation to Sex Ofender Type. Int J Offender Ther Comp Criminol 47:,422-438
(2003).
Rettenberger M., Eher R.: Aktuarische
Kriminalprognosemethoden und Sexualdelinquenz: Die deutsche Version des
SORAG. Monatsschrift für Kriminologie und Strafrechtsreform S 90, (2007,
in Druck).
Hanley J.H., McNeil B.J.: The meaning
and use of the area under the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve.
Radiology 143, 29-36 (1982).
Dahle K.P., Schneider V., Ziethen F.:
Standardisierte Instrumente zur Kriminalprognose. Forensische Psychiatrie,
Psychologie, Kriminologie 1, 15-26
(2007).
Eher R., Fruehwald S., Frottier P.: Die
standardisierte Begutachtung von Sexualstraftätern im Österreichischen
Strafvollzug - erste Ergebnisse und
[17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] 53
Ausblicke. Neuropsychiatrie 20, 50-56
(2005).
Hanson R.K., Thornton D.. Improving
Risk Assessments for Sex Offenders: A
Comparison of Three Actuarial Scales.
Law Hum Behav 24, 119-136 (2000).
Nunes K.L., Firestone P., Bradford J.M.,
Greenberg D.M., Broom I.: A comparison of modified versions of the Static99 and the Sex Offender Risk Appraisal
Guide. Sex Abuse 14, 253-269 (2002).
Ducro C., Pham T.: Evaluation of the
SORAG and the Static-99 on Belgian
sex offenders committed to a forensic
facility. Sex Abuse 18, 15-26 (2006).
Eher R: Die Zentrale Dokumentationsund Koordinationsstelle für Sexualstraftäter im Österreichischen Strafvollzug – Maßnahmenpakete zur Rückfallvermeidung inhaftierter Sexualstraftäter.
Journal für Strafrecht 2, 51-55 (2007).
Hanson R.K., Bussiere M.T.: Predicting
relapse: a meta-analysis of sexual offender recidivism studies. J Consult Clin
Psychol 66, 348-362 (1998).
Hanson R.K., Morton-Bourgon K.E. The
accuracy of recidivism risk assessments
for sexual offenders : A meta-analysis.
Corrections User Report No 2007-01,
Public Safety and Emergency Preparedness Canada, Ottawa 2007.
Hall G.C.: Criminal behavior as a function of clinical and actuarial variables in
a sexual offender population. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 56,
773-775 (1988).
Priv. Doz. Dr. Reinhard Eher
Begutachtungs- und Evaluationsstelle für Gewalt- und Sexualstraftäter im Strafvollzug
Justizanstalt Wien-Mittersteig, Außenstelle
Floridsdorf, Wien
Email: reinhard.eher@justiz.gv.at
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S.54–63
Kritisches
Essay
Critical
Essay
Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in
Children and Adolescents: Promise or Peril?
Lorraine Johnstone and David J. Cooke
Directorate of Forensic Mental Health, Glasgow, Scotland UK & Glasgow Caledonian
University, Scotland, UK
Schlüsselwörter:
Psychopathiekonzepte
–
Delinquenz,
Kinder – Jugendliche
Keywords:
Psychopathy – Concept – Children – Adolescents – Offenders
Running Head: Psychopathic-like
traits in children and adolescents
The study of Psychopathic Personality Disorder in adults has made a
sustained and important contribution
to our understanding and management of certain adult offenders. As a
consequence there have been several
attempts to translate the construct so
that it applies to children and adolescents. This has been justified on
several grounds including the promise of early identification, prevention
and treatment as well as improved
decisions about the disposal and
management of juvenile offenders.
Several instruments purporting to assess psychopathic-like traits1 in children and adolescents exist: Two are
commercially available and therefore
may be used by practitioners making
every day clinical and legal decisions
about antisocial youth. However, extending this construct to children and
adolescents is a complex and contentious issue – a measurement and
moral minefield. The purpose of this
© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
paper is to consider whether current
attempts to extend the adult construct
of Psychopathic Personality Disorder
to children and adolescents have utility. We consider the extant research
according to a range of criteria which
can be used to adjudge the viability of
the construct in youth. We conclude
that current models for conceptualising psychopathic-like traits in children and adolescents fail to provide
a compelling argument that psychopathic features can be reliably and
validly assessed in children or adolescents. While some of the findings
are consistent with the adult research
– there are key differences. These key
differences signal the need for further
research, research based on sound
measurement models and, critically,
embedded within a developmental
psychopathology framework. It is
vital that research findings are not
translated into practice prematurely.
Psychopathieartige Persönlichkeits­
züge bei Kindern und Jugend­
lichen
Die Erforschung der Psychopathie
bei Erwachsenen hat einen nachhaltigen und wichtigen Beitrag für unser
Verständnis und unseren Umgang
mit bestimmten erwachsenen Rechtsbrechern geleistet. Inzwischen wird
versucht, dieses Konstrukt für Kinder
und Jugendliche zu adaptieren. Ziele
1
sind die frühe Identifizierung und, daraus folgend, die Prävention und rechtzeitige Behandlung. Es existieren
bereits einige Instrumente zur Untersuchung von psychopathie-artigen
Persönlichkeitszügen bei Kindern
und Jugendlichen: Zwei davon sind
kommerziell erhältlich und können
für klinische und rechtliche Entscheidungsfindungen bei antisozialen
Jugendlichen eingesetzt werden. Die
Ausdehnung dieses Konstrukts auf
Kinder und Jugendliche ist allerdings umstritten und wirft komplexe
Probleme auf. Die vorliegende Arbeit setzt sich mit der Sinnhaftigkeit
und dem Nutzen der aktuellen Bemühungen auseinander, das Erwachsenenkonstrukt der Psychopathie
auf Kinder und Jugendliche anzuwenden. Anhand der vorhandenen
Literatur sollen Kriterien entwickelt
werden um die Brauchbarkeit des
Konzepts bei Jugendlichen beurteilen
zu können. Wir meinen, dass die gegenwärtig verfügbaren Modelle der
Konzeptualisierung psychopathie-artiger Persönlichkeitszüge bei Kindern
und Jugendlichen über keine ausreichende Reliabilität und Validität
verfügen. Obwohl einige Ergebnisse
gut mit den Untersuchungen bei Erwachsenen übereinstimmen, zeigen
sich auch eklatante Unterschiede.
Weiterführende, differenziertere Untersuchungen, die vermehrt entwicklungspsychopathologische Erkenntnisse einbeziehen, sind erforderlich.
We use the term psychopathic-like traits because, as evidenced throughout this paper, it is
premature to talk about psychopathic disorder in youth.
Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril?
Es erscheint unter diesen Bedingungen verfrüht, die vorhandenen wissenschaftlichen Ergebnisse in die
praktische Arbeit mit Jugendlichen
umzusetzen.
Introduction
Psychopathic personality disorder is
a distinct cluster of interpersonal, affective and behavioural traits. These
traits are believed to be stable, enduring and chronic and are associated
with serious and adverse psychosocial outcomes including prolific and
versatile criminality and recidivistic
violent offending. Psychopathic personality disorder occupies central
stage in clinical and legal decision
making processes involving adult offenders. This condition has a key role
in violence risk assessment and affects decisions regarding treatability,
disposal and sentencing [1-3]. Given
the importance of this construct, it is
unsurprising that attempts have been
made to extend the construct downward to adolescent and child populations. Several models purporting
to identify psychopathic-like traits
in children and adolescents are now
available. The study and evaluation
of psychopathic features in children
and adolescents has been justified on
several grounds. Proponents argue
this construct may meaningfully contribute to early identification, prevention and clinical intervention as well
as informing psycholegal decisions
regarding disposal, placement, supervision, monitoring, etc. However,
these hopes and aspirations must be
counter-balanced by the serious perils associated with this enterprise.
The potential for devastating consequences, as a result of inadequate
conceptualisations or misapplication
and misuse of the term, is substantial.
A false positive may cause a young
person to be deprived of fundamental human rights including liberty
and freedom to participate in normal
developmental and life experiences.
A false negative may contribute to
a process leading to the future victimisation and harm of others. Importing an adult construct to children
and adolescents is a complex and
contentious endeavour. It behoves
those who adopt this term to ensure
that the burden of proof concerning
its validity and utility is set high. This
underscores the need for high calibre
research and more importantly, the
need to ensure that research findings
are not translated into practice prematurely.
In this article we consider whether
the current conceptualisations and
models of juvenile psychopathic-like
traits are viable and have utility. We
set the scene by providing a brief
overview of the disorder as it is conceptualised in adults and briefly outline the status of the main research
findings. Next we describe the most
commonly utilised models of psychopathic-like traits in children and adolescents; we consider the extant findings according to a range of criteria
for establishing the viability of a construct. We conclude with what might
be an appropriate use of the current
models of psychopathy in children
and adolescents and highlight priorities for future research.
Psychopathy in Adults
Psychopathic personality disorder refers to a syndrome characterized by a
specific constellation of traits which
traverse the interpersonal, emotional
and behavioural domains of functioning. Interpersonally, individuals with
this disorder are glib and superficially
charming, grandiose, deceitful, conning and manipulative. Emotionally,
they are lacking in attachment, empathy, guilt and remorse – although they
may verbalize these feelings. Their
behavior is characterized by impulsivity, irresponsibility and a lack of
planfullness.
55
The Psychopathy Checklist Revised (PCL-R)
The most commonly used measure
of psychopathic traits in adults is
the Psychopathy Checklist Revised
(PCL-R) [4,5]. The PCL-R is a 20
item rating scale completed by an expert rater on the basis of a multi-modal, multi-informant data (see table
1 for symptom labels). Each item is
operationally defined.
Items included in the PCL-R
Glibness and Superficial Charm
Grandiose Sense of Self-Worth
Need for Stimulation/proneness
to boredom
Pathological Lying
Conning/Manipulative
Lack of Remorse or Guilt
Shallow Affect
Callous/Lack of Empathy
Parasitic Lifestyle
Poor Behavioral Controls
Promiscuous Sexual Behaviour
Early Behaviour Problems
Lack of Realistic, Long-Term Goals
Impulsivity
Irresponsibility
Failure to Accept Responsibility
for Own Actions
Many Short-Term Marital
Relationships
Juvenile Delinquency
Revocation of Conditional Release
Criminal Versatility
Table 1: Items included in the PCL-R
These 20 items are scored on a scale
(0, does not apply, 1, applies somewhat, 2, definitely applies) and scoring guidelines are included. Traditionally, cut-off scores have been used to
categorise offenders into psychopathic and non-psychopathic groups.
This approach is problematic. Different cut-off scores are appropriate
in different cultures [6]. In addition,
a score provides little information
about an individual case (see Cooke
and Michie [7]). Cooke and Michie
remind us to rely on core clinical
skills and psychological principles
of individualised case formulation in
Johnstone, Cooke
56
determining the relevance of psychopathic traits to any given person [7].
Psychopathy in Adults: The Construct
Given its widespread use, the PCL-R
has become almost synonymous with
the disorder – this is a problematic
misconception with the measure being conflated with the construct. When
operationalism of this form occurs it
is impossible to discern whether any
observed covariation is a function
of the construct – psychopathy – or
a function of the measurement process – the PCL-R [8]. The PCL-R covers some of the key symptoms of the
disorder but also some superfluous
symptoms [9,10]. While it has been
postulated by some e.g. Hare [5], that
these items constitute a fourth factor,
empirical study has shown that fourfactor models are theoretically and
methodologically inadequate conceptualisations of the measurement model underpinning this disorder. From
a theoretical perspective the PCL-R
conflates personality traits such as
impulsivity and callousness with specific behaviours that do not have the
characteristics of traits e.g., escaping
from prison (Revocation of conditional release). Methodologically, the
factor analytic studies are flawed using small samples, and inappropriate
techniques including parcelling and
the fitting of correlated as distinct
from hierarchical models.
Psychometric work has confirmed
that psychopathy is characterized
by a hierarchical structure in which
the superordinate trait, psychopathy
overarches three symptom domains:
an arrogant and deceitful interpersonal style; deficient affective experience, and an impulsive behavioral
style (see figure 1 below).
This three factor model has been replicated across samples and by independent investigators. See [10] and
Arrogant & Deceitful
Interpersonal style
• Glibness and Superficial Charm
• Grandiose sense of Self-worth
• Pathological Lying
• Conning/Manipulative
Deficient Affective Experience
• Lack of Remorse or Guilt
• Shallow Affect
• Callous/Lack of Empathy
• Failure to Accept Responsibility
Impulsive & Irresponsible Behaviour
• Need for stimulation/proneness to
boredom
• Parasitic lifestyle
• Lack of realistic long-term goals
• Impulsivity
• Irresponsibility
Figure 1: Factor Structure of Psychopathic Personality Disorder in Adults
[11] for detailed discussions of these
issues. The 3 factor model includes 13
of the 20 PCL-R items. The remaining seven items reflect antisocial behavior. These behaviors are thought to
be more likely to be the consequence
of the underlying disorder [10,12-15]
not the disorder itself.
Validity
Psychopathic personality disorder is a
meaningful construct for understanding antisocial behavior in adults at
the group level. Psychopathy predicts
criminality and violence [1,16,17],
substance abuse [18,19], and poor institutional adjustment [20]. It has also
been widely held that this disorder
is associated with poor treatment responsivity i.e., poor effects and higher
dropout rates [21-23], but see D’Silva
and colleagues [24]. In addition, on
laboratory measures, psychopathy is
associated with enlargement of the
corpus callosum, volume reduction
in the posterior hippocampus, reduced prefrontal grey volume, and
amygdale dysfunction [25,26]. These
findings have been taken as evidence
of a biological basis for this disorder.
However, Marshall and Cooke [27]
reported an association between parental factors and psychopathy in a
retrospective study.
Psychopathy in Children
and Adolescents
There is a growing research base involving studies utilising a range of
instruments purporting to measure
psychopathic-like traits in children
and adolescents e.g., the Youth Psychopathy Inventory (YPI) [28]; the
Child Psychopathy Scale (CPS) [29];
the Psychopathy Checklist Youth
Version (PCL:YV) [30] and the Antisocial Processes Screening Device
(APSD) [31]. For the purposes of this
paper we concentrate on the latter two
instruments. The PCL:YV and the
APSD have been explicitly derived
and modelled on the PCL-R. These
instruments have been designed with
the intention of providing developmentally appropriate measures of
psychopathic-like traits in children
but with item content and scoring
that may be more applicable to children and adolescents. They have been
the most heavily researched of the
available tools, and they are available
commercially. It is therefore likely
that these instruments will be used
by clinicians in applied settings. We
briefly describe these tools below.
Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril?
The Psychopathy Checklist: Youth
Version (PCL:YV)
The Antisocial Processes Screening Device2 (APSD)
The PCL:YV has been designed for
use with adolescents ranging in age
from 12 to 17 years. This assessment
is administered by an expertly trained
rater who utilises a comprehensive
data set (e.g. file reviews, client interviews, collateral interviews) to make
the decision regarding the extent to
which any given symptom is present.
The PCL:YV includes 20 symptoms
which are intended to operationalise
the PCL-R symptoms. Each symptom is scored on a three-point scale
(2, item applies, 1, applies to a certain
extent, 0, does not apply). See table 2
for a detail of the symptoms listed in
the PCL:YV.
Frick and colleagues developed The
APSD [31] to assess psychopathiclike traits in pre-adolescent children. The APSD has been utilized in
samples ranging in age from 6 to 18
years, but most commonly with children aged 6 to 13. This instrument
is a 20-item rating scale with parallel versions for parents, teachers and
self-report. As with the PCL-R and
the PCL:YV each item is scored on
a 3 point scale (0, not at all true; 1,
sometimes true; 2, definitely true).
See table 3 for a list of the items included in the APSD.
Items in the Psychopathy
Checklist Youth Version
Impression Management
Grandiose Sense of Self-Worth
Stimulation Seeking
Pathological Lying
Manipulation for Personal Gain
Lack of Remorse
Shallow Affect
Callous or Lacking Empathy
Parasitic Orientation
Poor Anger Control
Impersonal Sexual Behaviour
Early Behaviour Problems
Lacks Goals
Impulsivity
Irresponsibility
Failure to Accept Responsibility
Unstable Interpersonal Relationships
Serious Criminal Behaviour
Serious Violations of
Conditional Release
Criminal Versatility
Table 2: Items in the Psychopathy
Checklist Youth Version
The maximum score achievable on
the PCL:YV is 40. Unlike the PCLR, no explicit cut-off score is recommended in the manual; the relevance
of scores is considered according to
which percentile they belong.
2
Items included in the Antisocial
Processes Screening Device (NB
language varies in different
formats)
Blames others for mistakes
Engages in illegal activities
Is concerned about schoolwork
Acts without thinking of the
consequences
Emotions seem shallow
Lies easily and skillfully
Good at keeping promises
Brags excessively
Gets bored easily
Uses or cons others to get what
they want
Teases or makes fun of other people
Feels bad or guilty when does
something wrong
Engages in risky or dangerous
activities
Acts charming but in ways that
seem insincere
Gets angry when corrected
Thinks he/she is better or more
important than others
Does not plan ahead or leaves things
to the last minute
Is concerned about the feelings of
others
Hides feelings from others
Keeps the same friends
Table 3: Items included in the Anti­
social Processes Screening Device
(NB language varies in different
formats
57
In contrast to the detailed item definitions in the PCL-R and PCL:YV, the
only basis for rating the APSD characteristics are the symptom labels, no
guidance is provided regarding what
information is used – and how information should be used – to achieve
a rating. In addition, raters are not
trained how to use this tool. The total score possible is 40. No explicit
cut-off score has been proposed for
differentiating children with elevated
levels of psychopathic like traits. A
range of different approaches (e.g.
categorizing groups above and below
a specific cut-off score versus above
or below the mean versus using the
upper quartile measures of callousunemotional (CU) traits) to identifying children high versus low on psychopathic traits.
Psychopathic-like traits in Juveniles: Is it viable?
In an earlier paper, we argued that
a range of criteria should be used
to adjudge the viability of the construct of psychopathy in youth (see
[32]). There should be evidence of
a coherent syndrome (i.e. a cluster
of symptoms that occur together and
that are distinct from other symptoms). There should be evidence that
the syndrome can be assessed reliably. There should be evidence of
construct validity – convergent and
divergent – based on the presence or
absence of associations between the
syndrome and cognate or non-cognate measures. There should be evidence that the syndrome has predictive validity with respect to treatment
outcomes or other relevant outcomes.
We also argued that there should be
evidence of a diathesis and associations with fundamental abnormalities
of a psychological or a biological nature. In addition, we also highlighted
the relevance of key developmental
concerns associated with studying
psychopathic-like traits in juveniles.
The APSD was formally known as the Psychopathy Screening Device (PSD) and many research papers use the acronym PSD.
Johnstone, Cooke
58
We now consider the extant findings
in relation to these criteria.
Coherent Syndrome
Consistent with the adult literature, a
three factor solution has been shown
to provide the best fit for the PCL:
YV. The three factors are: arrogant
and deceptive interpersonal style; affective experiences; impulsive and irresponsible behavior. Various studies
support this model [33-37]. Others
contend that a 4 factor model is better
[38], however, this model is based on
methodologically and theoretically
Arrogant & Deceitful
Interpersonal style
• Impression Management
• Grandiose Sense of Self Worth
• Pathological Lying
• Manipulation for Personal Gain
inadequate approaches noted above
in relation to the PCL-R (See [11]).
Figure 2 shows the symptom loadings on the 3 factor model
Recent research with the APSD has
indicated that a 3 factor model provides a good fit for this model. Frick
and colleagues [39] described a Narcissism (Nar) subscale (7 items), Impulsivity (I/CP) subscale (5 items)
and Callous-Unemotional (CU) subscale (6 items) and these factors have
been taken to represent the interpersonal, socially deviant and emotional
features of the disorder. See figure 3
for details of the factor loadings of
the APSD.
Deficient Affective Experience
• Lack of Remorse or Guilt
• Shallow Affect
• Callous/Lack of Empathy
• Failure to Accept Responsibility
Impulsive, Irresponsible
Behavioural style
• Simulated Seeking
• Parasitic Orientation
• Lacks Goals
• Impulsivity
• Irresponsibility
Figure 2: Factor Structure of Psychopathic-like Traits in Adolescents
While these findings are broadly consistent with the adult and adolescent
findings, the structural properties of
the APSD scale are unclear – when
one tries to map the APSD items to
PCL-R and PCL:YV symptoms, it is
not always obvious which maps to
which and there are key differences.
For example, “emotions seem shallow” which is a core symptom of
psychopathy loads on the affective
factor in adolescents and adults is associated with Narcissism in the 3 factor model of the APSD. In addition,
the pathological nature of some of the
items, e.g. is concerned about school
work, and keeps the same friends, is
questionable.
Research regarding the extent to
which psychopathic-like traits are
distinct from other antisocial behaviour disorders of childhood and adolescence are equivocal. It has been
reported that while most young offenders meet diagnostic criteria for
conduct disorder, only a small proportion will show significant psychopathic-like traits. Using the PCL:YV,
estimates range from 20 to 30% for
institutionalized offenders and 10%
for those on probation [30,40]. Using
the APSD, a prevalence rate of between 1.23% and 3.46% has been reported for community samples [41].
However, these findings have not
been replicated. Considerable overlap
between psychopathic-like traits and
disruptive behaviour disorders has
been reported in the published [42]
and unpublished literature [43] and
furthermore, correlations between the
APSD and other youth psychopathy
assessments have been low [44].
Reliability
Narcissism
Callous-Unemotional
• Emotions Seems Shallow
• Concerned about schoolwork*
• Brags excessively
• Keeps promises*
• Uses or cons others
• Feels bad or guilty*
• Teases others
• Concerned about feelings of others*
• Can be charming but seems insincere
• Does not show emotions
• Thinks he/she is better than others
• Keeps the same friends*
Impulsivity
• Blames others for mistakes
• Acts without thinking
• Gets bored easily
• Engages in risky activities
• Does not plan ahead
* Items scored inversely
Figure 3: Factor Structure of Psychopathic-like traits in children
The PCL:YV has shown relatively
high reliability [40] and item homogeneity [45]. This is consistent with
adult findings. In contrast, the APSD
has performed poorly. Inter-rater reliability ratings have been shown to
be low [46,47] even between raters in
Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril?
the same setting [48,49] and only one
study has reported acceptable testretest reliability of teacher ratings of
the CU scale.
Construct Validity
A number of narrative reviews and
distinct research studies have indicated that, as a group, youth who have
elevated psychopathic-like traits are
more likely to show criminal and
violent recidivism. However, recent
systematic study of the available
findings indicated that the association
is not as strong as was once thought.
Using meta-analytic techniques,
Edens and colleagues [50] summarized the available literature using research from 21 samples of male and
female adolescent offenders. Results
indicated a significant association between psychopathy scores and both
general and violent recidivism but
effect sizes were much smaller than
those observed in adults and there
was considerable heterogeneity in the
findings: some of the variability was
accounted for by ethnicity and gender. Using a different methodology
(i.e., longitudinal research), Edens
and Cahill reported that, over a 10
year period, PCL:YV scores did not
predict violent reconvictions across
this time frame [51]. This is a significant departure from the adult literature. Indeed, it is often stated that the
importance of psychopathic personality disorder is its relevance to helping
understand violent offenders. There is
a positive association between scores
on the PCL:YV and institutional misconduct, but once again, effect sizes
are small [50]. Consistent with the
adult literature, scores on the PCL:
YV are positively associated with
substance misuse problems [52,53]
and personality disorders [54] but
diverging from the adult literature,
scores on the PCL:YV have shown a
positive association with axis 1 disorders [55].
At the group level, the presence of CU
traits has been shown to have predictive validity with outcomes that are
consistent with the adult construct:
CU traits are predictive of more severe conduct problems [56]. However, in comparison with the adult
and adolescent literatures, relatively
few studies have addressed this association. Given the important findings published by Edens and his colleagues, it would be wrong to accept
this as conclusive. To our knowledge,
the APSD has not been used to examine institutional misconduct with prepubescent children detained in secure
settings.
Predictive Utility
At the moment, we simply do not
know the treatment responsivity of
juveniles with psychopathic-like
traits. First, because there is a dearth
of literature examining this issue and
second, the small number of studies
that do exist are contradictory. For
example, Spain and colleagues [57]
explored the relationship between
psychopathic features and treatment
outcome in a sample of adolescent offenders. They used a variety of methods including the PCL:YV and selfreport APSD. Scores on the APSD
were related to treatment outcome:
higher scores predicted more time
taken to progress through treatment.
However, Caldwell and colleagues
examined the treatment response of
141 juvenile offenders with elevated
psychopathy scores and observed
that beneficial treatment effects were
observed; this finding challenges the
notion that psychopathic traits are
immutable and untreatable [58]. This
is more in line with contemporary
thinking in the adult literature where
modifications to the ways in which
treatments are delivered, taking into
account the specific needs and responsivity features of individual with
psychopathic personality problems,
may be productive [59]. The treat-
59
ment responsivity of children with
CU traits is not reported upon in any
systematic way. We simply do not
know whether this group of children
would fail to respond to the multisystemic interventions available at
the childhood level. Furthermore, it
must be remembered that by design
the PCL:YV and the APSD are static
measures and do not have the capacity to measure change.
Stability
The hypothesis that psychopathy reflects a stable, chronic and lifelong
disorder is based almost entirely on
retrospective data where adult offenders report early onset offending often
commencing in childhood [60,61].
Importantly, this continuity refers to
behavioral aspects of functioning, not
the range of interpersonal and affective features so unique to this disorder. Prospective longitudinal data regarding the stability of scores on the
PCL:YV or APSD across the lifespan
is unavailable. However, short-term
data is available on the APSD. APSD
scores have shown reasonable – but
not absolute – stability over repeated
administrations spanning 4 years [62].
This should be considered in the light
of the recent research calling into
question the stability of personality
disorders more generally [64-66] and
also that adolescence is marked by an
increase in involvement in antisocial
behaviour in general and violence in
particular, but, desistance is common
[53,67,68].
Etiology
In the etiological literature, there is an
assumption of biological primacy in
the origins of psychopathy. An association documenting various neurocognitive and emotional processing variables and CU traits has been reported.
On laboratory measures, the CU scale
Johnstone, Cooke
is associated with higher scores on
measures of thrill and adventure seeking [69]; lower sensitivity to cues to
punishment when a reward-oriented
response set is primed [69,70]; lower
levels of reactivity to threatening and
emotionally distressing stimuli [71];
less distress by the negative effects
of their behavior on others [72]; impaired ability to recognize fearful and
sad facial expressions and sad vocal
tones [48,49]; impairments in moral
reasoning and empathic concern towards others [71]; and maladaptive
dimensions of narcissism [73]. These
findings have been taken as evidence
to support the view that a unique etiology underpins the development of
this disorder. However, the route between brain and environment is not
unidirectional: cortical plasticity is
evident across the lifespan [74]. In
addition, the research evidence base
from which environmental influences
have been discounted are limited in
many respects. For example, Wootton and colleagues [75] found that
problematic parenting predicted conduct problems in children who did
not have CU traits but not in children
who did have CU traits. However,
the methodology used in this study
was flawed. Parenting indices were
narrow and focused on those parenting practices associated with behavioral aspects of conduct problems.
The relevance of inductive parenting
– parenting that is associated with
the development of moral emotions,
e.g. empathy, guilt, remorse [76-79]
– were not assessed. Furthermore, recent studies have shown that children
exposed to lower levels of physical
punishment showed a reduction in
the level of CU traits over a 1 year
period [80].
Developmental Concerns
In addition to the criteria articulated
above, developmental concerns have
been expressed regarding the expression, etiology and evaluation of psy-
60
chopathic-like traits in children and
adolescents. In terms of expression,
we explained in our earlier paper [32]
that it is necessary to consider what
might be an appropriate behavioural indicator of a particular trait at a
particular time in a particular developmental context. The concepts of
homotypic and heterotypic continuity
are relevant to the study of psychopathic-like traits in youth. Homotypic continuity refers to the process
whereby there is identical behavioural expression of an underlying
process across developmental stages.
Heterotypic continuity refers to the
changing behavioural manifestation
of the same developmental process.
Homotypic continuity is rare [81].
Behavioural expressions of personality are transformed with development. The vast spectrum of complex
and changing abilities (and opportunities) across the biological, cognitive, emotional, moral, representational and social cognitive domains
determines which traits an individual
is capable of displaying: heterotypic
continuity is more likely [82]. Given
the foregoing discussion, the extent
to which the available measures truly
conceptualise the same underlying
trait is questionable.
In terms of etiology, there has been
a narrow focus on etiological factors. The emphasis on organic factors
as causal remains a hypothesis to be
tested and, if we accept the principle
of equifinality, it is only one of many
hypotheses that should be explored.
In addition, the absence of methodologically sophisticated research
embedded within a developmental
framework disallows any statement
regarding the relative effects or interaction effects between person and
environment. As indicated above,
previous research has demonstrated
that both familial and societal factors
were linked with the development
of psychopathic traits [27]. Inferring
from what is known about the ontogeny of other syndromes, it is likely
that biopsychosocial perspective will
be most productive [83].
In terms of evaluation, Seagrave and
Grisso [84] highlighted the problem
with “transient developmental phenomena” potentially leading to false
positive errors. This is apparent when
Moffit’s adolescent-limited and lifecourse persistent offender typology is
considered [67]. These groups have
been described as indistinguishable
using cross-sectional methodology.
In addition, little guidance has been
given to the process of identifying
and excluding differential hypothesis
for explaining a child or teenager’s
presentation.
Conclusions and Future
Directions
In this paper we have described the
construct of psychopathy in adults
and we have summarized the most
common method of assessing this
disorder. We also summarized the
available models of assessing psychopathic-like traits in children and
detailed a range of criteria for establishing the viability of the construct
at the juvenile level. Considering the
relative standing of the available research, some tentative similarities between the models of psychopathy as
they exist across the child, adolescent
and adult literatures have been identified – but– significant differences and
key developmental concerns have
also been reported. In the current context, we acknowledge the important
and sustained contributions made by
these models in the study of this controversial and complex subject. However, we conclude that the evidence
base does not provide a compelling
argument to suggest that psychopathy
as assessed by the PCL:YV and the
APSD is a viable construct in youth.
The application of these instruments
for clinical and legal decisions would
be a perilous enterprise. For the time
being, the current instruments should
be confined to the research arena.
However, the significance of this
topic and the various promises articu-
Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril?
lated by proponents in the field, implores researchers and practitioners to
continue to strive towards gold-standard research and practice. Progress
will only be achieved by moving towards developing conceptual clarity
and psychometrically sound methods
of this construct. This will need to be
embedded within the developmental
literatures. In addition, when tools
are validated, assessment should conform to the usual standards whereby
an expertly trained evaluator utilizes
a comprehensive, multi-modal information set and considers psychopathic-like traits as only one of several
plausible hypotheses to explain a particular individual’s presenting problems. Clearly, much work remains
to be done if we are to successfully
meander through the measurement
and moral minefield that is juvenile
psychopathy.
References
[1] Hart S.D.: The role of psychopathy in
assessing risk for violence: Conceptual
and methodological issues. Legal and
Criminological Psychology 3, 121-137
(1998).
[2] Maden T., Tyrer P.: Dangerous and severe personality disorders: a new personality concept from the United Kingdom. Journal of Personality Disorders
17, 6, 489-496 (2003)
[3] Edens J.F., Petrilla J.: Legal and ethical
issues in the assessment and treatment of
psychopathy. In Patrick C. (ed.) Handbook of Psychopathy. Guilford Press,
New York (2006).
[4] Hare R.D.: Manual for the Psychopathy
Checklist Revised. Multi-Health Systems, Toronto, Ontario (1991).
[5] Hare R.D.: Manual for the Psychopathy Checklist Revised, 2nd Edition.
Multi-Health Systems, Toronto, Ontario
(2003).
[6] Cooke D.J., Michie C., Hart S.D., Clark
D.: Searching for the pan-cultural core
of psychopathic personality disorder.
Personality and Individual Differences
39, 283-295 (2005).
[7] Cooke D.J., Michie C.: Limitations of
diagnostic precision and predictive utility in the indivdiual case: An illustration
based on the Psychopathy Checklist Revised. (under review).
[8] Cook T.D., Campbell D.T.: Quasi-ex-
[9]
[10]
[11] [12]
[13]
[14]
[15] [16] [17]
[18] [19]
[20] [21]
[22]
[23]
perimentation, design and analysis issues for field settings. Rand McNally,
Chicago (1979).
Rogers R., Shuman D.: Fundamentals
of forensic practice: Mental health and
criminal law. Springer, Berlin (2005).
Skeem J. Cooke D.J.: Is antisocial behaivour essential to psychopathy? Psychological Assessment, (in press).
Cooke D.J., Michie C., Skeem J.: Understanding the structure of the Psychopathy Checklist Revised. British Journal of
Psychiatry 198, 39-50 (2007).
Arieti S. Psychopathic personality: Some
views on its psychopathology and psychodynamics. Comprehensive Psychiatry 4, 301-312 (1963).
Blackburn R.: On moral judgments
and personality disorders: The myth of
psychopathic personality revisited. British Journal of Psychiatry 153, 505-512
(1988).
Cleckley H.: The mask of sanity. 5th ed.
Mosby, St Louis. MO (1941).
Cooke D.J., Michie C., Hart S.D., Clark
D.: Reconstructing psychopathy: Clarifying the significance of antisocial and
socially deviant behaviour in the diagnosis of psychopathic personality disorder. Journal of Personality Disorders 18,
337-357 (2004).
Hemphill J., Hare R.D., Wong S.: Psychopathy and recidivism: A review. Legal and Criminological Psychology 3,
139-170 (1998).
Salekin R.T.,Rogers R., Sewell K.W.: A
review and meta-analysis of the Psychopathy Checklist and Psychopathy
Checklist Revised. Clinical Psychology,
Science and Practice 3, 203-215 (1996).
Hemphill J.F., Hart S.D., Hare R.D.:
Psychopathy and substance use. Journal of Personality Disorders 8, 169-180
(1994).
Smith S.S., Newman J.P.: Alcohol and
drug abuse/dependence disorders in psychopathic and nonpsychopathic criminal
offenders. Journal of Abnormal Psychology 99, 430-439 (1990).
Hobson J., Shine J., Roberts R.: How
do psychopaths behave in a therapeutic
community? Psychology Crime and the
Law 6, 139-154 (2000).
Ogloff, J., Wong S., Greenwood A.:
Treating criminal psychopaths in a therapeutic program. Behavioural Sciences
and the Law 8, 181-190 (1991).
Rice M., Harris G.T., Cormier C.A.:
An evaluation of a maximum-security
therapeutic community for psychopaths
and other mentally disordered offenders.
Law and Human Behavior 16, 399-412
(1992).
Seto M.C., Barbaree H.E.: Psychopathy,
treatment and behavior, and sex offender
recidivism. Law and Human Behaviour
44, 219-239 (1999).
61
[24] D'Silva K., Duggan C., McCarthy L.:
Does treatment really make psychopaths
worse? A review of the evidence. Journal of Personality Disorders 18, 164-177
(2004).
[25] Blair, R.J.R.,. Subcortical brain systems
in psychopathy: The amygdala and associated structures. In Patrick C. (ed.).
Handbook of Psychopathy. The Guilford
Press, New York, London (2006).
[26] Raine A., Yang Y.: The neuroanatomical
bases of psychopathy: A review of brain
imaging findings. In Patrick C. (ed.).
Handbook of Psychopathy. The Guilford
Press, New York, London (2006).
[27] Marshall L., Cooke D.J.: The childhood
experiences of psychopaths: A retrospective study of familial and societal
factors. Journal of Personality Disorders
13, 211-225 (1998).
[28] Andershed H., Kerr M., Stattin H., Levander S.: Psychopathic traits in nonreferred youths: A new assessment tool.
In Blauuw E., Sheridan L. (eds.) Psychopaths: Current international perspectives. Elsevier,The Hague (2002).
[29] Lynam D.: Early identification of chronic offenders: Who is the fledgling psychopath? Psychological Bulletin 120,
209-234 (1996).
[30] Forth A.E., Kosson D.S., Hare R.D.: The
Psychopathy Checklist: Youth Version.
Multi-Health Systems, Toronto, ON
(2003).
[31] Frick P., Hare R.D.: Antisocial Process
Screening Device. Toronto, Ontario:
Multi-Health Systems (2001).
[32] Johnstone L., Cooke D.J.: Psychopathiclike traits in childhood: Conceptual and
measurement concerns. Behavioral Sciences and the Law 22, 103-125 (2004).
[33] Dolan M., Rennie C.: Psychopathy
Checklist: Youth Version and Youth Psychopathic Trait Inventory: A comparison
study. Personality and Individual Differences 41, 779-789 (2006).
[34] Jackson R.L., Rogers R., Neumann C.S.,
Lambert P.L.: Psychopathy in female
offenders: An investigation of its underlying dimensions. Criminal Justice and
Behavior 29, 692-704 (2002).
[35] Kosson D.S., Cyterski T.D., Steuerwald
B.L., Neumann C.S., Walker-Matthews
S.: The reliability of the Psychopathy
Checklist: Youth Version in nonincarcerated males. Psychological Assessment
14, 97-109 (2002).
[36] Salekin R.T., Brannen D., Zalot A.A.,
Leistco A.R., Neumann C.S.: Factor
structure of psychopathy in youth: Testing the applicability of the new four factor model. Criminal Justice and Behaviour 33, 135-157 (2006).
[37] Zalot A.A., Salekin R.T., Leistico A.M.:
Dimensions of psychopathy in youth:
Testing the two- and three-factor models. Poster presented at the American
Johnstone, Cooke
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
[47]
[48]
Psychology-Law Conference, Austin,
TX. (2002).
Neumann C.S., Kosson D.S., Forth A.E.,
Hare R.D.: Factor structure of the Hare
Psychopathy Checklist:Youth Version
(PCL:YV) in incarcerated adolescents.
Psychological Assessment 18, 142-154
(2006).
Frick P., Bodin S.D., Barry C.T.: Psychopathic traits and conduct problems in
community and clinic referred samples
of children: Further development of the
Psychopathy Screening Device. Psychology Assessment 12, 382-393 (2000).
Forth A., Burke H.C.: Psychopathy in
Adolescence: Assessment, violence,
and developmental precursors. In Cooke
D.J., Forth A.E., Hare R.D. (eds.).
Psychopathy: Theory, research and implications for society. Kluwer, Boston
(1998).
Blair J, Mitchell D., Blair K.: The Psychopath, Emotion and the Brain. Blackwell, Oxford, UK. (2005).
Burns G.L.: Problem of item overlap
between the Psychopathy Screening
Device and attention deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder rating scales.
Psychological Assessment 12, 447-450
(2000).
Philip L.: The role of infant temperament, middle childhood moral affect, and
parental discipline practice in relation to
childhood conduct problems. Doctoral
Thesis. University of Edinburgh, Scotland, UK.
Murrie D.C., Cornell D.G.: Psychopathy screening of incarcerated juveniles:
A comparison of measures. Psychological Assessment 14, 390-396 (2002).
Vincent G., Hart S.D.: Psychopathy in
childhood and adolescence: Implications
for the assessment and management of
multi-problem youths. In Roesch R.,
Hart S.D., Gierwoski J.K., Corrado R.R.
(eds.). Multi-problem violent youth: A
foundation for comparative research
on needs, interventions and outcomes.
NATO Science Series A: Life Sciences
IOS press, Amsterdam (2002).
Frick P.J., Lilienfeld S.O., Ellis M.,
Loney B., Silverthorn P.: The association between anxiety and psychopathy
dimensions in children. Journal of Abnormal Psychology 27, 383-392 (1999).
Loney B.R., Frick P.J., Ellis M.L., McCoy M.G.: Intelligence, psychopathy,
and antisocial behavior. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 20, 231-247 (1998).
Stevens D., Charman T., Blair R.J.R.:
Recognition of emotion in facial expressions and vocal tones in children with
psychopathic tendencies. Journal of Genetic Psychology 162, 201-211 (2001).
62
[49] Blair R.J.R., Colledge E., Murray L.,
Mitchell D.G.V.: A selective impairment
in the processing of sad and fearful expressions in children with psychopathic
tendencies. Journal of Abnormal Child
Psychology 31, 491-498 (2001).
[50] Edens J., Campbell J.S., Weir J.: Youth
psychopathy and criminal recidivism:
A meta-analysis of the Psychopathy
Checklist measures. Law and Human
Behaviour 31, 53-75 (2007).
[51] Edens J., Cahill M.A.: Psychopathy in
adolescence and criminal recidivism in
young adulthood: Longitudinal results
from a multi-ethnic sample of youthful
offenders. Assessment 14, 57-64 (2007).
[52] Murrie D.C., Cornell D.G., Kaplan S.,
McConville D., Levy-Elkon A.: Psychopathy scores and violence among juvenile offenders: A multi-measure study.
Behavioural Sciences and the Law 22,
49-67, (2004).
[53] Corrado R., Vincent G.M., Hart S.A.D.,
Cohen I.M.: Predictive validity of the
Psychopathy Checklist:Youth Version
for general and violence recidivism. Behavioral Sciences and the Law 21, 829846 (2005).
[54] Myers W.C., Burkett R.C., Harris H.E.:
Adolescent psychopathy in relation to
delinquent behaviours, conduct disorders, and personality disorders. Journal
of Forensic Science 40, 426-440 (1995).
[55] Schmidt F., McKinnon L., Chatta H.K.,
Brownlee K.: Concurrent and predictive
validity of the Psychopathy Checklist:
YouthVersion across gender and ethnicity. Psychological Assessment 18, 393401 (2006).
[56] Christian R., Frick P.J., Hill N., Tyler
A.L., Frazer D.: Psychopathy and conduct problems in children: Implications
for subtyping children with conduct
problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
36, 233-241 (1997).
[57] Spain S.E., Douglas K.S., Pythress N.G.,
Epstein M.A.: The relationship between
psychopathic features, violence, and
treatment outcome: The comparison of
three youth measures of psychopathic
features. Behavioural Sciences and the
Law 22, 49-67 (2004).
[58] Caldwell M., Skeem J.L., Salekin R.T.,
Van RybroekG.: Treatment response of
adolescent offenders with psychopathy
features: A two year follow-up. Criminal Justice and Behavior 33, 571-596
(2006).
[59] Attril G.: CHROMIS: An intervention
designed for psychopathic offenders.
(unpublished).
[60] Robins L.: Deviant children grown up:
A sociological and psychiatric study
of sociopathic personality. Williams &
Wilkins, Baltimore (1966).
[61] Robins L.: Study childhood predictors of
adult antisocial behaviour: Replications
from longitudinal studies. Psychological
Medicine 12, 611-622 (1978).
[62] Frick P.J., Kimonis E.R., Dandreaux
D.M., Farell J.M.: The 4 years stability
of psychopathic traits in non-referred
youth. Behavioural Sciences and the
Law 21, 1-24 (2003).
[63] Lilienfeld S.O.: Longitudinal studies of
personality disorders: four lessons from
personality disorder. Journal of Personality Disorders 19, 547-556 (2005).
[64] Lilienfeld S.O.: Conceptual problems in
the assessment of psychopathy. Clinical
Psychology Review 14,17-38 (2005).
[65] Livesley W.J.: Introduction to the special
issue on longitudinal studies. Journal
of Personality Disorders 19, 463-465
(2005).
[66] Verheul R., Van Den Brink W., Koeter
M. W. J.: Temporal stability of the diagnostic criteria for antisocial personality
disorder in male alcohol dependent patients. Journal of Personality Disorders
12, 316-331 (1998).
[67] Moffit T.E.: Adolescence-limited and lifecourse-persistent antisocial behaviour: A
developmental taxonomy. Psychological
Review 100, 674-701 (1993).
[68] Odgers C., Reppucci N.D., Moretti
M.M.: Nipping psychopathy in the bud:
An examination of the convergent, predictive and theoretical utility of the PCL:
YV among adoelscent girls. Behavioral Sciences and the Law 23, 743-763
(2005).
[69] Frick P.J., Cornell A.H., Bodin S.D.,
Dane H.E., Barry C.T., Loney B.R.:
Callous-unemotional traits and developmental pathways to severe conduct
problems. Developmental Psychology
39, 246-260 (2003).
[70] O'Brien B.S.,
Frick P.J.: Reward
dominance: Associations with anxiety,
conduct problems, and psychopathy in
children. Journal of Abnormal Child
Psychology 24, 223-240 (1996).
[71] Blair R.J.R.: Responsiveness to distress
cues in the child with psychopathic tendencies. Personality and Individual Differences 29, 135-145 (1999).
[72] Blair R.J.R.: Moral reasoning and the
child with psychopathic tendencies. Personality and Individual Differences 22,
731-739 (1997).
[73] Barry C.T., Frick P.J., Killian A.L.: The
relation of narcissism and self-esteem to
conduct problems in children: A preliminary investigation. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology 32,
139-152 (2003).
[74] Grossman A.W., Churchill J.D., McKinney B.C.: Experience affects on brain
development: Possible contributions
to psychopathology. Journal of Child
Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril?
[75]
[76]
[77]
[78]
Psychology and Psychiatry 44, 33-63
(2003).
Wootton J.M., Frick P.J., Shelton K.K.,
Silverthorn P.: Ineffective parenting
and childhood conduct problems: The
moderating role of callous-unemotional
traits. Journal of Consultant and Clinical
Psychology 65, 301-308 (1997).
Eisenberg N., Miller P.A.: The development of pro-social behavior versis nonprosocial behavior in children. In Lewis
M., Miller S.M. (eds.) Handbook of developmental psychopathology. Plenum,
New York (1990).
Eisenberg N.: Emotion, regulation and
moral development. Annual Review of
Psychology 51, 665-697 (2000).
Hoffman M.L. Moral development. In
Mussen P. (ed.). Carmichael's Manual
of Child Psychology. Wiley, New York
(1970).
[79] Zahn-WaxlerC., Radke-Yarrow M., King
R.A.: Child-rearing and children’s prosocial initiations towards victims of distress. Child Development 50, 319-330
(1979).
[80] Pardini D.A., Lochman J.E., Powell N.:
The development of callous-unemotional traits and antisocial behaviour in
children: Are there shared and/or unique
predictors?, Journal of Clinical Child
and Adolescent Psychology 26, 319-333
(2007).
[81] Kagan J.: Change and continuity in infancy. Wiley, New York (1971).
[82] Cicchetti D., Rogosch F.A.: A developmental psychopathology perspective on
adolescence. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 70, 6-20 (2002).
[83] Paris J.: Personality disorders: a biopsychosocial model. Journal of Personality
Disorders 7, 255-264 (1993).
63
[84] Seagrave D., Grisso T.: Adolescent
development and the measurement of
juvenile psychopathy. Law and Human
Behaviour 26, 219-239 (2002).
Lorraine Johnestone
Directorate of Forensic Mental Health, Glasgow, Scotland UK & Glasgow Caledonian
University, Scotland, UK
johnstone573@aol.com
Bericht
Report
Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 64–68
Understanding Cultural Variation in
Psychopathic Personality Disorder:
Conceptual and Measurement Issues
David J. Cooke
Glasgow Caledonian University
Schlüsselwörter:
Psychopathie – transkulturell – Psycho­
pathy Checklist
Keywords:
Psychopathy – cross-culture – PCL-R
– measurement
Understanding Cultural Variation
in Psychopathic Personality Disorder: Conceptual and Measurement
Issues
Psychopathy is a personality disorder,
that is, a chronic disturbance in an individual’s relations with self, others
and their environment which results
in distress or failure to fulfil social
roles and obligations [10]. Personality disorders affect how individuals
think, feel and behave. Psychopathic
personality disorder is a particular
form of personality disorder that is
characterised by three broad dimensions, an interpersonal style which
is dominant, forceful, deceptive and
grandiose, by an affective deficiency
evidenced by a failure to experience
remorse or guilt, and by behaviour
that can be described as impulsive
and reckless [15]. This pattern has
been recognized in many societies.
This paper considers the similarities
and differences of psychopathy in
different cultures and societies.
© 2009
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Kulturelle Varianten der psychopathischen Persönlichkeit
Psychopathie ist eine Persönlichkeitsstörung, d.h. eine chronische
Beeinträchtigung des Verhältnisses
vom Selbst zum anderen und zur
Umwelt, woraus Leidensdruck oder
die Unfähigkeit zur Übernahme
sozialer Rollen und Verpflichtungen
resultieren.
Persönlichkeitsstörungen beeinflussen das Denken, Fühlen und Verhalten eines Individuums. Die psychopathische Persönlichkeitsstörung ist eine spezielle Form
der Persönlichkeitsstörung, die durch
drei Dimensionen charakterisiert ist:
ein dominantes, manipulatives und
abwertendes zwischenmenschliches
Verhalten, eine defizitäre Affektivität,
die sich durch einen Mangel an Reue
und Schuldgefühlen auszeichnet sowie ein impulsives und unbedachtes
Verhalten. Dieses Persönlichkeitsmuster wurde in vielen Gesellschaften gefunden. Die Ähnlichkeiten und
Unterschiede psychopathischer Verhaltensweisen in unterschiedlichen
Kulturen werden dargestellt und diskutiert.
Past Conceptualisation of
Psychopathic Personality
Disorder
The constellation of personality characteristics that today is labelled as
psychopathic has long been recognized, both across time and across
cultures. The psalmist identified key
features central to contemporary accounts of the disorder: wickedness
or immoral behaviour, pride, vanity,
grievousness, a sense of invulnerability, deceitfulness and manipulation. This pattern was associated with
extreme violence (Psalms, 10, v2-8).
Other historical sources, including
the Icelandic Sagas, identified a similar pattern [31]: they distinguished
between the merely antisocial and the
psychopathic.
The pattern has been recognized in
many societies. Murphy [41], in her
classic anthropological study, identified psychopathy in two pre-industrial societies, the Inuit of North
West Alaska and the Yoruba tribe of
Nigeria. Members of these groups
could distinguish psychopathy from
other forms of mental disorder – in
particular schizophrenia -- and they
had specific terms for the disorder -Kulangeta and Aranakan respectively
– as well as specific management
strategies.
Although thought to be more prevalent in men, psychopathy has long
been described in women. From
Greek mythology to contemporary
cinema (e.g., Médée, Salomé, Manon
Lescault), les femmes fatale harmed
others by being seductive, manipulative, cruel, egocentric, callous, affectionless and unfaithful. Using their
sensuality and sexuality, they controlled and dominated others [27].
Rich clinical descriptions – such
as those of Arieti [2], Cleckley [5],
Gough [28] and the McCords [39]
– have provided a framework for
Understanding Cultural Variation in Psychopathic Personality Disorder
describing these individuals. There
is broad agreement that interpersonally, psychopathic individuals are
dominant, forceful, arrogant, and
deceptive; affectively, they lack appropriate emotional responses, with
any emotional responses being limited and short lived; and behaviourally, they are impulsive, reckless and
lack planfullness. There is also broad
agreement that criminal behaviour,
while being associated with psychopathy, is not a core defining feature
[3, 18].
Measuring Psychopathic
Personality Disorder
A useful step towards fuller understanding of this disorder over the
last two decades has been the development of the Hare's Psychopathy
Checklist-Revised [29]. It has provided a common measure.
The PCL-R is a construct rating scale
in which 20 symptoms considered to
be diagnostic of psychopathy (e.g.,
grandiosity, impulsivity and lack or
remorse); symptoms are rated on the
basis of an interview with the patient,
but most importantly, by a systematic
review of file information regarding
the patient. The assessor uses all this
information to understand life-time
patterns of behaviour in order to demonstrate that the symptoms are persistent, pervasive and pathological.
The greater the number of symptoms
present the closer the patient is to the
prototypical psychopath.
Methods for assessing
cross-cultural differences
To date, there has been little quantitative research on the cross-cultural
validity of psychopathic personality
disorder [8, 9]. Some studies have
examined the distribution of test
scores or prevalence of diagnoses1
across different cultural groups [4, 7,
34, 36, 37]. Research of this sort is
sometimes referred to as the “transport-and-test” approach [23]. Researchers take an existing measure,
translate it into different languages
(if necessary), and then compare the
distribution or reliability of scores
across cultures. There are several
problems with this strategy [16, 23,
35, 43, 45]. First, although it is relatively straight-forward to translate a
test into another language, it is not at
all easy to ensure the cultural equivalence of literal translations. Concepts
and connotations may not survive the
translation process intact. Second,
psychological constructs and the tests
designed to measure them may lack
cultural relevance, even when they
have been translated adequately. It
is always possible to administer an
old test in a new culture and obtain
scores, but it is not at all certain that
the meaningfulness (i.e., validity) of
test scores is the same across cultures. Third, even assuming cultural
equivalence and cultural relevance of
a test, most commonly-used statistics
do not provide an adequate means
of evaluating potential cultural bias.
Methods and indexes commonly
used to describe the distribution and
structure of scores — such as the
mean and standard deviation of total
scores and the internal consistency or
factor structure of item scores — do
not provide a strong test of whether
individual items and total scores operate equivalently across cultures.
For these purposes, the application of
specialized techniques based on Confirmatory Factor Analysis (CFA) and
Item Response Theory (IRT) methods
is preferable [16, 35, 48, 49].
Psychopathic Personality
Disorder across Cultures
Mental disorders vary in the extent
to which they are influenced by culture. Some have a strong pan-cultural
core, whereas others are specific to a
certain culture or vary considerably
65
across cultures [1, 24, 25, 33, 35, 40,
43-45]. Because personality is inherently relational in nature, manifested
largely – some would argue even primarily – in the interpersonal sphere,
it is likely that culture influences personality disorders more than other
forms of mental disorder [1, 23,47].
The impact of culture on psychopathy has been discussed by several
commentators [8, 9, 38, 42]. Crosscultural differences in the assessment
of psychopathy are theoretically important, but also may be of considerable practical importance. Previous
research suggests that psychopathy,
as assessed using the PCL-R; is an
important risk marker for criminal
and violent behaviour [30]. Because
of this the PCL-R is now used routinely in forensic decision-making in
many jurisdictions around the world.
It plays a role in such things as criminal sentencing, including decisions
regarding indefinite commitment
and capital punishment; institutional
placement and treatment; conditional
release; juvenile transfer; and indeterminate civil commitment [26].
But if there are systematic differences
across cultures in the assessment of
psychopathy using the PCL-R, it may
be dangerous to assume that research
findings — especially those based on
raw PCL-R scores — are generalisability. Thus to assume results obtained in Canada and the US apply in
Scotland, Sweden or Spain is a dangerous assumption; to my knowledge
we do not know whether the apparent
predictive power of the PCL-R would
apply in Austria, for example.
The Measurement Model
Underpinning the PCL-R
Traditionally, the PCL-R has been
considered to be underpinned by two
distinct but related factors; factor one
measuring both the interpersonal and
affective features of the disorder, and
factor two measuring the behavioural
features. Recent research, using CFA,
Cooke
cluster analytic and IRT approaches,
indicated that this conceptualisation
of the PCL-R is inadequate and based
on a misunderstanding of statistical
methods [15, 21]. The PCL-R (and
indeed other related instruments) has
a hierarchical structure in which a
superordinate "Psychopathy" factor
overarches three subordinate factors
we have labelled as, Arrogant and Deceitful Interpersonal Style, Deficient
Affective Experience and Impulsive
and Irresponsible Behavioural Style
[15]. This model has been crossvalidated across cultures and across
measures [19, 20]. It suggests that the
disorder is best assessed by considering personality traits rather than distinct behaviours such as criminal behaviour. Additionally, support for the
three factor model has been obtained
from independent samples and/or independent researchers [12, 32].
Psychopathy across culture – some empirical results
What do we know about cross-cultural variations in psychopathy? A
series of empirical studies by Cooke,
Michie, and colleagues [12, 13-15,
19, 20] has examined cross-cultural
differences in psychopathy among
adult male offenders and forensic psychiatric patients, assessed by the Hare
Psychopathy Checklist-Revised [29].
Two major findings have emerged
from these studies. First, there is little
evidence of measurement bias across
ethnocultural groups within dominant
cultures. For example, research using
Confirmatory Factor Analysis (CFA)
and Item Response Theory (IRT)
methods has found structural and
metric invariance of PCL-R ratings
from Canada versus the United States
[13, 15]; from White versus AfricanAmerican offenders within the United States [12]; from Scotland versus
England and Wales within the United
Kingdom [19]; and from the United
Kingdom versus various countries of
66
continental Europe [20]. In particular,
the 3-factor model found to underlie
the PCL-R demonstrated structural
equivalence in a large number of samples from Europe and North America.
In unpublished analysis we have
demonstrated structural equivalence
in ratings from Singapore and Iran. In
other words the same symptoms defined the disorder in the same way in
all these countries or cultures.
The second major finding from these
studies is evidence of small but robust cross-cultural differences in the
assessment of psychopathy. Research
comparing PCL-R ratings from North
America and Europe has found structural invariance but not metric invariance [14, 20]. Metric variance
occurs when the scores on a test do
not bear the same relationship with
the underlying construct being measured in two different groups. For example, we can measure temperature
using either Centigrade or Fahrenheit
scales; what we are measuring is the
same but the scale points and the zero
points are not the same. Specifically,
IRT analyses indicated that, given
equivalent standing on the latent trait
of psychopathy, offenders from North
America — specifically, the United
States and Canada, both of which
have been characterized as having
dominant cultures that are vertically
individualistic— received total scores
on the PCL-R that were between 2
and 3 points higher than their counterparts from Europe, whose cultures
have been characterized as more horizontally individualistic. The crosscultural differences were largest for
interpersonal and behavioural symptoms of psychopathy and smallest for
affective symptoms. This has led us
to suggest that Defective affective experience may be the pan-cultural core
of the disorder.
A difference in 2 or 3 points may not
seem great (the maximum score possible is 40), however, at the individual level it can make the difference
between indefinite detention or not.
At the aggregate level it can virtually
double the number of individual de-
fined as psychopaths in prisons in the
UK; this has significant implications
for the services that have to be provided [19].
Explaining the Differences
Although these cross-cultural metric
differences appear to be relatively
robust, their source is not yet clear:
it is only possible to speculate. The
cultural facilitation model suggests
that complex social processes such
as socialization and enculturation can
suppress the development of certain
aspects of personality disorders and
facilitate the development of others
[50]. Socialization has been implicated specifically in the development
of antisocial personality [38]. Lykken
argues that children who are temperamentally fearless and impulsive, and
who experience incompetent parenting, are at greatest risk of developing sociopathy. Studies of Antisocial
Personality Disorder (ASPD) suggest
that this disorder may be influenced
by cultural processes. Compton, Helzer, et al. [7] found substantial differences in the prevalence of ASPD
when Taiwan and the USA were compared.
Do the differences reflect the pathoplastic effects of culture? Or, alternatively, are they merely in the eyes of
beholders? Put differently, do crosscultural metric differences reflect differences in the expression or the perception of psychopathic symptoms?
To test these competing hypotheses,
we conducted a study in which raters
from Canada and Scotland made
PCL-R ratings of offenders from Canadian and Scottish prisons on the basis of videotaped interviews and summaries of file information. This study
found that raters of both nationalities
rated prisoners of both nationalities
in the same way suggesting that the
perceived differences were not due to
the eye of the beholder but were more
likely to be in the expression of the
disorder.
Understanding Cultural Variation in Psychopathic Personality Disorder
Conclusions
References
In summary, cross-cultural differences are important for both practical
and theoretical reasons. Within the
western countries studied the same
symptoms coalesce to form the same
sub-components of the disorder,
however, there are important variations in the degree of expression of
certain key symptoms, particularly,
interpersonal symptoms. These appear to be genuine differences that
are not merely in the eye of the beholder. Personality disorders in general, and psychopathy in particular,
place high costs on society through
the burden that the sufferers place on
the health, social welfare and criminal-justice systems [6]. There is a
clear need for more detailed research
and large scale research to understand
this important disorder. The PCLR has helped to clarify some issues;
it has also served to confuse others:
We have demonstrated the procedure
does suffer from some significant
psychometric and conceptual limitations [17, 21, 46]. New measures
of psychopathy are required; we are
currently developing more culturally
embedded measures [11].
[1] Alaracon R. D., Foulks E. F., Vakkur, M.:
Personality disorders and culture: Clinical and conceptual interactions. John
Wiley & Son, Inc., New York 1998.
[2] Arieti S.: Psychopathic personality:
Some views on its psychopathology and
psychodynamics. Comprehensive Psychiatry 4, 301 – 312 (1963).
[3] Blackburn R.: Psychopathy as a personality construct. In: Strack S.: Handbook
of personology and psychopathology.
Wiley, New York 2005.
[4] Bland R., Orn H.: Family violence and
psychiatric disorder. Canadian Journal
of Psychiatry 31, 129-137 (1986).
[5] Cleckley H.: The mask of sanity (5th ed.).
Mosby, St Louis 1988.
[6] Coid J. W.: Epidemiology, public health
and the problem of Personality Disorder.
British Journal of Psychiatry 182, 3-10
(2003).
[7] Compton W. M., Helzer J. E., Hwu H.
G., Yeh E. K., McEvoy L., Tipp J. E. et
al.: New methods in cross-cultural psychiatry: psychiatric illness in Taiwan and
the United States. American Journal of
Psychiatry 148, 1697-1704 (1991)..
[8] Cooke D. J.: Psychopathic personality
in different cultures: what do we know?
What do we need to find out? Journal of
Personality Disorders 10, 23-40 (1996).
[9] Cooke D. J.: Cross-cultural aspects of
psychopathy. In: Millon T., Simonsen
E., Birket-Smith M., Davis R. D. Psychopathy: antisocial, criminal and violent behavior. Guilford, New York 1998.
[10] Cooke D. J., Hart S. D.: Personality
Disorders. In: Johnstone E., Owens L.,
Sharpe M., Freeman C. Companion to
psychiatric studies (7th ed.). Elsevier
LTD, Edinburgh 2004.
[11] Cooke D.J., Hart S.D., Logan C., Michie, C.: On the Construct Validity of the
Concept of Psychopathy: Towards a
Comprehensive Clinical Assessment
(2006) (Under review).
[12] Cooke D. J., Kosson D. S., Michie C.:
Psychopathy and ethnicity: Structural,
item and test generalizability of the Psychopathy Checklist Revised (PCL – R)
in Caucasian and African – American
participants. Psychological Assessment
13, 531–542 (2001).
[13] Cooke D. J., Michie C.: An Item Response Theory evaluation of Hare’s
Psychopathy Checklist. Psychological
Assessment 9, 2-13 1997.
[14] Cooke D. J., Michie C.: Psychopathy
across cultures: North America and
Scotland compared. Journal of Abnormal Psychology 108, 55 – 68 (1999).
[15] Cooke D. J., Michie, C.: Refining the
construct of psychopathy: Towards a hierarchical model. Psychological Assessment 13, 171-188 (2001).
Author‘s notes
David Cooke received support from
the Research and Development Directorate of the Greater Glasgow Primary Care NHS Trust to prepare this
manuscript. He would like to thank
Brian Rae for his continued support.
This chapter summarizes work that I
have had carried out with a number
of valued colleagues over the last
years. I would like to thank Christine
Michie, Stephen Hart, Caroline Logan
and Jennifer Skeem for there support,
guidance and sagacity during our collaboration.
67
[16] Cooke D. J., Michie C.: Towards valid
cross-cultural measures of risk. In: Corrado R.R., Roesch R., Hart S. D.: Multiproblem youth: A foundation for comparative research on need, interventions
and outcomes. IOS Press, Amsterdam
2002.
[17] Cooke D.J., Michie C., Hart S.D.: Facets of Clinical Psychopathy: Towards
Clearer Measurement. In: Patrick C.:
Handbook of Psychopathic Personality
Disorder. New York, Guilford 2006.
[18] Cooke D. J., Michie C., Hart S. D., Clark
D.: Reconstructing psychopathy: clarifying the significance of antisocial and socially deviant behavior in the diagnosis
of psychopathic personality disorder.
Journal of Personality Disorders 18,
337-356 (2004).
[19] Cooke D.J., Michie C., Hart S. D. Clark
D.: Assessing Psychopathy in the United
Kingdom: Concerns about Cross-cultural
Generalisability. British Journal of Psychiatry 186, 339-345 (2005a).
[20] Cooke D.J., Michie C., Hart S. D., Clark
D.: Searching for the Pan-Cultural Core
of Psychopathic Personality Disorder:
Continental Europe and North America
Compared. Personality and Individual
Differences 39, 283-295 (2005b).
[21] Cooke D. J., Michie C., & Skeem J. L.:
Understanding the structure of the Psychopathy Checklist – Revised: An exploration of methodological confusion.
British Journal of Psychiatry 49, 39-50
(2007).
[22] Cornell D. G., Warren J., Hawk G., Staffored E., Oram G., Pine D.: Psychopathy
in instrumental and reactive violent offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology 64, 783 – 790 (1996).
[23] Cross S. E., Markus, H. R.: The cultural
constitution of personality. In: Pervin
L.A., John P. O.: Handbook of personality. Guilford, New York 1999.
[24] Draguns J. G.: Comparison of psychopathology across cultures: issues, findings, directions. Journal of Cross-cultural Psychology 4, 9-47 (1973).
[25] Draguns J. G.: Culture and psychopathology: What is known about there
relationship. Australian Journal of Psychology 38, 329-338 (1986).
[26] Edens J. F., Petrila J. Legal and ethical
issues in the assessment and treatment of
psychopathy. In: Patrick C.J.: Handbook
of Psychopathy. Guilford. New York
2006.
[27] Forouzan E., Cooke D. J.: Figuring out
la femme fatale; conceptual and assessment issues concerning psychopathy
in females. Behavioral Science and the
Law 23, 765–778 (2005).
[28] Gough H. G.: A sociological theory of
psychopathy. American Journal of Sociology 53, 359-366 (1948).
Cooke
[29] Hare R. D.: Manual for the Revised
Psychopathy Checklist. (2nd ed.) Multi
– Health Systems, Toronto 2003.
[30] Hart S. D.: Psychopathy and risk for
violence. In: Cooke D. J., Forth A. E.,
Hare R. D.: Psychopathy: Theory, research and implications for society. Kluwer Academic Publishers, Utrecht 1998.
[31] Hoyersten J. G.: The Icelandic Sagas
and the idea of personality and deviant
personalities in the Middle Ages. History of Psychiatry 12, 199-212 (2001).
[32] Johansson P., Andershed H., Kerr M.,
Levander S.: On the operationalization
of psychopathy: Further support for a
three-faceted personality oriented model. Acta Psychiatrica Scandanavica 106,
81-83 (2002).
[33] Kitayama S., Markus H. R.: Introduction
to cultural psychology and emotion research. In: Kitayama S., Markus H. R.:
Emotion and culture: empirical studies
of mutual influence. American Psychological Association, Washington 1994.
[34] Kosson D. S., Smith S. S., Newman J. P.:
Evaluating the construct validity of psychopathy in Blank and White male inmates: three preliminary studies. Journal
of Abnormal Psychology 99, 250-259
(1990).
[35] Lopez S. T., Gaurnaccia P. J. J.: Cultural
psychopathology: Uncovering the social
world of mental illness. Annual Review
of Psychology 5, 571-598 (2000).
[36] Loranger A. M.: International Personality Disorder Examination. Psychological Assessment Resources, Odessa FL
1999.
[37] Loranger A. M., Sartorius N., Andreoli A., Berger P., Buchheim, P, Channabasavanna S. M. et al.: The international personality disorder examination,
The World Health Organisation/Alcohol
68
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
[47]
Drug Abuse, and Mental Health Administration international pilot study of personality disorder. Archives of General
Psychiatry 51, 215-224 (1994).
Lykken D. T.: The antisocial personalities. Lawrence Erlbaum, Hillsdale 1995.
McCord W., McCord J.: The psychopath:
an essay on the criminal mind. Van Nostrand, Princeton NJ 1964.
Mezzich J. E., Kleinman A., Fabrega
H., Parron D. L.: Culture & Psychiatric diagnosis: a DSM-IV perspective. (1
ed.) American Psychiatric Association,
Washington 1996.
Murphy J. M.: Psychiatric labeling in
cross – cultural perspective: similar
kinds of disturbed behaviour appear to
be labeled abnormal in diverse cultures.
Science 12, 1019-1028 (1976).
Paris J.: Personality disorders in sociocultural perspective. Journal of Personality Disorders 12, 289-301 (1998).
Rogler L. H.: Culturally sensitizing psychiatric diagnosis: A framework for research. Journal of Nervous and Mental
Disease 191, 401-408 (1993).
Rogler L. H.: Framing research on culture in psychiatric diagnosis: The case
of the DSM-IV. Psychiatry 49, 145-155
(1996).
Rogler L. H. Methodological sources of
cultural insensitivity in mental health.
American psychologist 54, 424-433
1999.
Skeem J., Cooke D. J.: Is antisocial behavior essential to psychopathy? Conceptual directions for resolving the debate. Psychological Assessment, in Press
(2009).
Triandis H. C., Suh E. M.: Cultural influences on personality. Annual Review of
Psychology 53, 133-160 (2002).
[48] Van de Vijver F. J., Leung, K..: Methods
and data analysis for cross-cultural research. Sage, Thousand Oaks 1997.
[49] Van de Vijver F. J., Poortinga Y. H.:
Methodological issues in cross-cultural
studies on parental rearing behavior and
psychopathology. In: Perris C., Arrindell
W. A., Eisemann E.: Parental rearing and
psychopathology. John Wileys, Chichester UK 1994.
[50] Weisz J. R., McCarty C. A. Can we trust
parents reports in research on cultural
and ethnic differences in child psychopathology? Using the bicultural family
design to test parental culture effects.
Journal of Abnormal Psychology 108,
598-605 (1999).
D.J. Cooke
Professor of Psychology
Glasgow Galedonian University
Cowcaddens Road
Glasgow
G4 0BA
djcooke@rgardens.vianw.co.uk
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