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Titelmotiv_Heft 23_S1.qxd:Umschlag_1-2007_5.0.qxd 03.05.2009 14:57 Uhr Seite 1 Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental Health und Sozialpsychiatrie Postvertriebsstück – Entgelt bezahlt – B 20695 F – Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle – Bajuwarenring 4 – D-82041 Deisenhofen – Oberhaching Wissenschaftliches Organ der pro mente austria, ÖAG, ÖGBE, ÖGKJP, ÖSG This journal is indexed in Current Contents / Science Citation Index / MEDLINE / Clinical Practice and EMBASE/Excerpta Medical Abstract Journals and PSYNDEX Forensische Psychiatrie Psychopathie – Die Renaissance eines Persönlichkeitskonzeptes 23/S1 ISSN 0948-6259 Band 23 Sonderheft 1 – 2009 Editorial Volume 23 Special Edition 1 – 2009 1 Psychopathie – die Renaissance eines Persönlichkeitskonzeptes in der forensischen Psychiatrie Th. Stompe Übersicht Psychopathie – Geschichte und Dimensionen Th. Stompe Editorial Psychopathy – the renaissance of a personality concept in forensic psychiatry Th. Stompe 3 Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie K. Ritter, Th. Stompe 10 Psychotherapie bei Psychopathie H. Kastner 18 Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental Health und Sozialpsychiatrie Review Psychopathy – history and dimensions Th. Stompe Biology and drug therapy of psychopathy K. Ritter, Th. Stompe Zeitungsgründer Psychopathy and psychotherapy H. Kastner Redaktion S1 09 Franz Gestenbrand, Innsbruck Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Kornelius Kryspin-Exner † Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Ullrich Meise, Innsbruck Psychopathie bei Frauen: Konzept, klinisches Erscheinungsbild und Therapiestrategien C. Logan Originalarbeit Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten N. Nedopil Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz Th. Stompe, H. Schanda Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern: Zusammenhang zwischen Tätertypus und Einfluss auf Rückfälligkeit R. Eher, M. Rettenberger 25 34 42 48 Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management C. Logan Original Psychopathy and risk assessment N. Nedopil Schizophrenia, Psychopathy and Violence Th. Stompe, H. Schanda Wissenschaftliches Organ • pro mente austria Dachverband der Sozialpsy chiatrischen Gesellschaften • Österreichische Alzheimer Gesellschaft • Österreichische Gesellschaft für Bipolare Erkrankungen • Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugend psychiatrie • Österreichische Schizophrenie­gesellschaft Psychopathic personality traits in incarcerated sexual offenders: the relationship between offender type and sexual recidivism R. Eher, M. Rettenberger Dustri-Verlag Dr. Dustri-Verlag Dr. Karl Karl Feistle Feistle http://www.durstri.de http//:www.dustri.de ISSN 0948-6259 0948-6259 ISSN I Kritisches Essay Psychopathieartige Persönlichkeitszüge bei Kindern und Jugendlichen L. Johnstone, D. J. Cooke Bericht Kulturelle Varianten der psychopathischen Persönlichkeit D. J. Cooke 54 64 Critical Essay Conceptualizing PsychopathicLike Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril? L. Johnstone, D. J. Cooke Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental Health und Sozialpsychiatrie Bericht Understanding Cultural Variation in Psychopathic Personality Disorder: Conceptual and Measurement Issues D. J. Cooke Zeitungsgründer S1 09 Franz Gestenbrand, Innsbruck Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Kornelius Kryspin-Exner † Redaktion Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Ullrich Meise, Innsbruck Wissenschaftliches Organ • pro mente austria Dachverband der Sozialpsy chiatrischen Gesellschaften • Österreichische Alzheimer Gesellschaft • Österreichische Gesellschaft für Bipolare Erkrankungen • Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugend psychiatrie • Österreichische Schizophrenie­gesellschaft Dustri-Verlag Dr. Dustri-Verlag Dr. Karl Karl Feistle Feistle http://www.durstri.de http//:www.dustri.de ISSN 0948-6259 0948-6259 ISSN II Zeitungsgründer Franz Gerstenbrand, Innsbruck Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Kornelius Kryspin-Exner † Herausgeber Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Ullrich Meise, Innsbruck (geschäftsführend) Johannes Wancata, Wien Gastherausgeber Thomas Stompe, Wien Kristina Ritter, Wien Wissenschaftlicher Beirat Hans Förstl, München Andreas Heinz, Berlin Wulf Rössler, Zürich Christian Bancher, Horn Ernst Berger, Wien Karl Dantendorfer, Wien Max Friedrich, Wien Armand Hausmann, Innsbruck Hans Rittmannsberger, Linz Christian Simhandl, Neunkirchen Reinhold Schmidt, Graz Werner Schöny, Linz Erweiterter wissenschaftlicher Beirat Josef Aldenhoff, Kiel Michaela Amering, Wien Jules Angst, Zürich Wilfried Biebl, Innsbruck Peter Falkai, Göttingen Wolfgang Gaebel, Düsseldorf Verena Günther, Innsbruck Reinhard Haller, Frastanz Ulrich Hegerl, Leipzig Isabella Heuser, Berlin Florian Holsboer, München Christian Humpel, Innsbruck Kurt Jellinger, Wien Hans Peter Kapfhammer, Graz Siegfried Kasper, Wien Heinz Katschnig, Wien Ilse Kryspin-Exner, Wien Wolfgang Maier, Bonn Karl Mann, Mannheim Josef Marksteiner, Klagenfurt Hans-Jürgen Möller, München Heidi Möller, Kassel Franz Müller-Spahn, Basel Thomas Penzel, Berlin Walter Pieringer, Graz Anita Riecher-Rössler, Basel Peter Riederer, Würzburg Wolfgang Rutz, Uppsala Hans-Joachim Salize, Mannheim Alois Saria, Innsbruck Norman Sartorius, Genf Heinrich Sauer, Jena Gerhard Schüssler, Innsbruck Ingrid Sibitz, Wien Gernot Sonneck, Wien Marianne Springer-Kremser, Wien Thomas Stompe, Wien Gabriela Stoppe, Basel Hubert Sulzenbacher, Innsbruck Hans Georg Zapotoczky, Graz Redaktionsadresse Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise, Universitätsklinik für Psychiatrie Innsbruck, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Telefon: +43-512-504-236 16, Fax: +43-512-504-23628, Email: [email protected] Produktion in Lizenz durch VIP-Verlag Integrative Psychiatrie Innsbruck Anton-Rauch-Straße 8 c, A-6020 Innsbruck, Email: [email protected] www.vip-verlag.com – Tel. +43 (0) 664 / 38 19 488 Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental Health und Sozialpsychiatrie Zeitungsgründer Franz Gestenbrand, Innsbruck Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Kornelius Kryspin-Exner † Redaktion Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Ullrich Meise, Innsbruck Wissenschaftliches Organ • pro mente austria Dachverband der Sozialpsy chiatrischen Gesellschaften • Österreichische Alzheimer Gesellschaft • Österreichische Gesellschaft für Bipolare Erkrankungen • Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugend psychiatrie • Österreichische Schizophrenie­gesellschaft Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, Postfach 1351, © 2009 Jörg Feistle. D-82032 München-Deisenhofen, Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle. Tel. +49 (0) 89 61 38 61-0, Telefax +49 (0) 89 6 13 54 12 ISSN 0948-6259 Email: [email protected] Regulary indexed in Current Contents/Science Citation Index/MEDLINE/Clinical Practice and EMBASE/Excerpta Medical Abstract Journals and PSYNDEX Mit der Annahme des Manuskriptes und seiner Veröffentlichung durch den Verlag geht das Ver­lagsrecht für alle Sprachen und Länder einschließlich des Rechts der photomechanischen Wiedergabe oder einer sonstigen Vervielfäl­ tigung an den Verlag über. benutzt werden dürften. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen wird vom Verlag keine Gewähr übernommen. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Neuro­ psychiatrie erscheint vierteljährlich. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß sol­che Namen im Sinne der Warenzeichenund Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu be­trachten wären und daher von jedermann Bezugspreis jährlich € 84,–. Preis des Einzelheftes € 23,– zusätzlich € 6,– Versandgebühr, inkl. Mehrwertsteuer. Einbanddecken sind lieferbar. Bezug durch jede Buchhandlung oder direkt beim Verlag. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um 1 Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis 4 Wochen vor Jahresende erfolgt. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle http//:www.dustri.de ISSN 0948-6259 IIII Hinweise für AutorInnen: Sämtliche Manuskripte unterliegen der wissenschaftlichen und redaktionellen Begutachtung durch Schriftleitung und Reviewer. Allgemeines: Bitte die Texte unformatiert im Flattersatz (Ausnahme: Überschrift und Zwischenüberschriften, Hervorhebungen) und keine Trennungen verwenden! Manuskripte – verfasst im Word – sind am besten per Email an die Redaktion (Adresse ­siehe ­unten) zu übermitteln. Sie können auch elektronisch auf CD oder Diskette an die Redaktions­adresse ­gesandt werden. Die Zahl der Abbildungen und Tabellen sollte sich auf maximal 5 beschränken. Manuskriptgestaltung: • Länge der Arbeiten: - Übersichtsarbeiten: bis ca. 50.000 Zeichen inkl. Leerzeichen - Originalarbeiten: bis ca. 35.000 Zeichen inkl. Leerzeichen - Kasuistiken, Berichte, Editorials: bis ca. 12.000 Zeichen inkl. Leerzeichen • Titelseite: (erste Manuskriptseite) - Titel der Arbeit: - Namen der Autoren (vollständiger Vorname vorangestellt) - Klinik(en) oder Institution(en), an denen die Autoren tätig sind - Anschrift des federführenden Autors (inkl. 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Das Literaturverzeichnis soll nach Autoren alphabetisch geordnet werden und fortlaufend mit arabischen Zahlen, die in [eckige Klammern] gestellt sind, nummeriert sein. - Im Text die Verweiszahlen in [eckiger Klammer] an der entsprechenden Stelle einfügen. Beispiele: Arbeiten, die in Zeitschriften erschienen sind: [1] Rittmannsberger H., Sonnleitner W., Kölbl J., Schöny W.: Plan und Wirklichkeit in der ­psychiatrischen Versorgung. Ergebnisse der Linzer Wohnplatzerhebung. Neuropsychiatr 15, 5-9 (2001). (Abkürzung Neuropsychiatr) Bücher: [2] Hinterhuber H., Fleischhacker W.: Lehrbuch der Psychiatrie. Thieme, Stuttgart 1997. Beiträge in Büchern: [3] Albers M.: Kosten und Nutzen der tagesklinischen Behandlung. In: Eikelmann B., Reker T., Albers M.: Die psychiatrische Tagesklinik. Thieme, Stuttgart 1999. • Abbildungen und Tabellen: (jeweils auf eigener Manuskriptseite - Jede Abbildung und jede Tabelle sollte mit einer kurzen Legende versehen sein. - Verwendete Abkürzungen und Zeichen sollten erklärt werden. - Die Platzierung von Abbildungen und Tabellen sollte im Text durch eine Anmerkung markiert werden („etwa hier Abbildung 1 einfügen“). - Abbildungen und Grafiken sollten als separate Dateien gespeichert werden und nicht in den Text eingebunden werden! - Folgende Dateiformate können verwendet werden: Für Farb-/Graustufenabbildungen: .tiff, .jpg, (Auflösung: 300 dpi); für Grafiken/Strichabbildungen (Auflösung: 800 dpi) Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental Health und Sozialpsychiatrie Zeitungsgründer Franz Gestenbrand, Innsbruck Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Kornelius Kryspin-Exner † Redaktion Hartmann Hinterhuber, Innsbruck Ullrich Meise, Innsbruck Wissenschaftliches Organ • pro mente austria Dachverband der Sozialpsy chiatrischen Gesellschaften • Österreichische Alzheimer Gesellschaft • Österreichische Gesellschaft für Bipolare Erkrankungen • Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugend psychiatrie • Österreichische Schizophrenie­gesellschaft Ethische Aspekte: Vergewissern Sie sich bitte, dass bei allen Untersuchungen, in die Patienten involviert sind, die Grundsätze der zuständigen Ethikkommissionen oder der Deklarationen von Helsinki 1975 (1983) beachtet worden sind. Besteht ein Interessenskonflikt gemäß den Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors, muss dieser gesondert am Ende des Artikels ausgewiesen werden. Korrekturabzüge: Nach Anfertigung des Satzes erhält der verantwortliche Autor einen Fahnenabzug des Artikels elektronisch als pdf-Datei übermittelt. Die auf Druckfehler und sachliche Fehler durchgesehenen Korrekturfahnen sollten auf dem Postweg an die Verlagsadresse zurückgesandt werden. Manuskript-Einreichung: Redaktion: Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise, Universitätsklinik für Psychiatrie, Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Telefon: +43-512-504-236 68, Fax: +43-512-504-23628, Email: [email protected] Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle http//:www.dustri.de ISSN 0948-6259 IV Editorial Editorial Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 1–2 Psychopathie – die Renaissance eines Persönlichkeitskonzeptes in der forensischen Psychiatrie Thomas Stompe1,2 Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien 2 Justizanstalt Göllersdorf 1 Psychopathy – the renaissance of a personality concept in forensic psychiatry Bereits Anfang 2006 schrieben Haller und Prunnlechner-Neumann im Editorial eines der Forensischen Psychiatrie gewidmeten Heftes der Neuropsychiatrie, dass die Forensische Psychiatrie – auch in Österreich – in Bewegung gekommen ist [6]. Die Entwicklung der letzten zwei Jahre konnte diesen Befund eindrucksvoll bestätigen. In verschiedenen Bereichen der forensisch-psychiatrischen Forschung konnten national und international durchaus bedeutungsvolle und anerkannte Akzente gesetzt werden [4,5,14,16,17]. Teil dieser Aufbruchsstimmung war die Etablierung der Wiener Frühjahrstagung für Forensische Psychiatrie, die am 18. Mai 2007 erstmals an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie im Allgemeinen Krankenhaus Wien stattfand. Das Generalthema der ersten Tagung war „Psychopathie“, ein Terminus, der in der klinischen Psychiatrie in den letzten Jahrzehnten nur mehr als Begriffshülse pejorativ verwendet wird. In der forensischen Psychiatrie © 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 hingegen erlebte dieses Persönlichkeitskonzept im angloamerikanischen Raum eine bemerkenswerte Revitalisierung. Cleckley [1] lieferte in seiner Monographie „Mask of Insanity“ präzise Beschreibung einer speziellen Form der antisozialen Persönlichkeitsstörung, die sich nicht nur durch sozial deviantes Verhalten äußert, sondern auch Defizite im emotionalaktionalen Bereich (oberflächliche Gefühle, generalisierter Empathiemangel) und auch im kognitiven Bereich (Defizite in der Fähigkeit aus negativen Erfahrungen zu lernen) zeigt. Robert Hare schuf mit der Psychopathy Checklist ein valides und reliables Instrument zur Beschreibung solcher Persönlichkeiten [7,8] Die Geschichte des Psychopathie­ konzepts und die gegenwärtige Diskussion über die Komponenten der psychopathischen Persönlichkeit wird im Beitrag von Stompe heraus­ gearbeitet [20]. Die Psychopathy Checklist erlangte in den letzten zwei Jahrzehnten einen bedeutenden Stellenwert für die Erforschung der biologischen, psychologischen und soziokulturellen Entstehungsmechanismen dieser Persönlichkeitsstörung. Kristina Ritter und Thomas Stompe stellen in ihrem Beitrag die neurobiologische Fundierung der Psychopathie dar. In zahlreichen bildgebenden Studien konnte inzwischen belegt werden, dass Menschen mit einer psychopathischen Persönlichkeit eine Überaktivierung der Amygdala bei gleichzeitiger Unteraktivierung hemmender Areale im Frontallappen zeigen. Auch ein verringertes Ansprechen des serotonergen Systems scheint für die Genese der Verhaltensauffälligkeiten der Psychopathen von Bedeutung zu sein. Aufbauend auf diesen Ergebnissen und unter Berücksichtigung deliktrelevanter Verhaltensweisen wie der impulshaften Aggressivität entwickeln die Autoren Therapievorschläge für eine psychopharmakologische Behandlung der Psychopathie [13]. Psychopathie kann in nahezu allen Kulturen beschrieben werden. Soziobiologische Theorien besagen, dass ein egoistisches, unempathisches Verhalten unter gewissen Umweltbedingungen ein Selektionsvorteil ist. In seinem Beitrag zeigt David Cooke allerdings, dass darüber hinaus kulturelle Muster sowohl die Ausprägung als auch die innere Struktur der psychopathischen Persönlichkeit beeinflussen [2]. Aber nicht nur Kultur, sondern auch Geschlecht und Reifegrad bewirken eine spezifische Ausformung dieser Persönlichkeitszüge: Lorraine Johnstone beschreibt in ihrem Beitrag den Wandel der psychopathischen Persönlichkeit vom Kindes- über das Jugend- zum Erwachsenenalter [9], Caroline Logan arbeitet geschlechtsspezifische Unterschiede, aber auch Gemeinsamkeiten dieses Störungsbildes heraus [11]. Stompe Psychopathie tritt auch in durchaus nennenswertem Ausmaß als komorbide Persönlichkeitsstörung bei Achse-1 Erkrankungen auf. In einem Sample von Maßnahmepatienten mit Schizophrenie fanden Stompe und Schanda eine Prävalenz von nahezu 20%. In ihrer Arbeit präsentieren die Autoren die Ergebnisse einer Untersuchung zum Substanzmissbrauch und zu kriminellen Verhaltensweisen von schizophrenen Straftätern mit und ohne Komorbidität [18]. Besonders im Bereich der Rückfallsprognostik erwies sich die Hare Psychopathie Skala als Untersuchungsinstrument mit hoher Aussagekraft in der Vorhersage neuerlicher Delikte. Norbert Nedopil präsentiert in seinem Beitrag Ergebnisse des groß angelegten Münchner Prognose Projekts, die die überragende Bedeutung der Psychopathy Checklist bei der Risikoeinschätzung (insbesondere für gewalttätige Rückfälle) eindrucksvoll belegen [12]. Besonders komplex ist der Einfluss der Psychopathie auf die Rückfallswahrscheinlichkeit bei Sexualstraftätern. Eher und Rettenberger konnten anhand eine Gruppe von Sexualstraftätern zeigen, dass das Zusammentreffen einer Paraphilie mit einer psychopathischen Persönlichkeit die Wahrscheinlichkeit der Begehung eines neuerlichen Sexualdeliktes deutlich erhöht [3]. Wie schon der Beitrag von Ritter und Stompe zeigt, zeichnen sich Psychopathen besonders durch einen Mangel an Leidensdruck und Compliance aus. Der Leidensdruck liegt auf der Seite des gesellschaftlichen Umfeldes. Dieser Umstand erschwert natürlich auch die Konzeption und Durchführung psychotherapeutischer Interventionen erheblich. Wie Heidi Kastner in ihrem Beitrag zeigt, wurden trotzdem oder gerade deshalb in den letzten Jahren vermehrt Anstrengungen unternommen, Therapiekonzepte für diese schwierige Klientel zu entwickeln [10]. Die ersten Evaluationen lassen hoffen, dass es einem Risikomanagement unter konsequenter Ausschöpfung der bestehenden psychotherapeutischen, psychopharmakologischen und sozialtherapeutischen Möglichkeiten gelingen könnte, in der Behandlung dieser schwierigen Patientengruppe Fortschritte zu erzielen. Literatur [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Cleckley H.: The Mask of Sanity. Mosby: St. Louis (1941, 1976). Cooke D.: Understanding Cultural Variation in Psychopathic Personality Disorder: Conceptual and Measurement Issues. Neuropsychiatrie 2008. Eher R., Rettenberger M.: Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern: Zusammenhänge zwischen Tätertypus und Einfluss auf Rückfälligkeit (2009). Eher R., Schilling F., Graf Th., Frühwald St., Frottier P.: Die standardisierte Begutachtung von Sexualstraftätern im Österreichischen Strafvollzug. Neuropsychiatrie 19:32-39 (2006). Haller R.: Die Unterbringung psychisch abnormer Rechtsbrecher nach dem Strafänderungsgesetz. Neuropsychiatrie;19:23-31 (2006). Haller R., Prunnlechner-Neumann R.: Forensische Psychiatrie – Die Rolle des Faches zwischen Medizin, Justiz und Öffentlichkeit. Neuropsychiatrie 20, 1-3 (2006). Hare R.D.: A research scale for the assessment of psychopathy in criminal populations. Personality and Individual differences 1,111-119 (1980). Hare R.D.: The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Multi-Health Systems: Toronto (1991). Johnstone L., Cooke D.: Psychopathiclike traits in children and adolescents. Conceptualizing psychopathic-like traits [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] in children and adolescents: Promise or Peril? Neuropsychiatrie (2009). Kastner H.: Psychotherapie bei Psychopathie. Neuropsychiatrie (2009). Logan C.: Psychopathy in Women: Conceptual issues, clinical presentation, and management. Neuropsychiatrie (2008). Nedopil N.: Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten. Neuropsychiatrie (2009). Ritter K., Stompe T.: Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie. Neuropsychiatrie (2009). Schanda H., Knecht G., Schreinzer D., Stompe T., Ortwein-Swoboda G., Waldhoer T.: Homicide and Major Mental Disorders: A 25-Year Study. Acta Psychiatrica Scandinavia 110:98-107 (2004). Schanda H., Stompe T., Ortwein-Swoboda G.: Psychisch Kranke zwischen Psychiatriereform und Justiz: Die Zukunft des österreichischen Maßnahmenvollzugs nach § 21/1 StGB. Neuropsychiatrie 2006;19:40-49. Stompe T, Ortwein-Swoboda G, Schanda H.: Schizophrenia, Delusional Symptoms and Violence: The Threat/Control-Override-Concept Re-examined. Schizophrenia Bulletin 30:31-44 (2004). Stompe T., A. Strnad, K. Ritter, D. Fischer-Danzinger, M. Letmaier, G. Ortwein-Swoboda, Schanda H.: Patterns of socialization in male schizophrenic offenders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2006;40:554-561. Stompe T., Schanda H.: Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz. Neuropsychiatrie (2009). Stompe T.: Pharmakotherapie bei Sexualstraftätern. Neuropsychiatrie 2007;1:12-17. Stompe T.: Psychopathie – Geschichte und Dimensionen. Neuropsychiatrie (2009). Univ.-Prof. Dr. Thomas Stompe Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien [email protected] Übersicht Review Neuropsychiatrie, Band 23, Nr. S1/2009, S. 3–9 Psychopathie – Geschichte und Dimensionen Thomas Stompe1,2 Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien 2 Justizanstalt Göllersdorf 1 Schlüsselwörter: Historischer Rückblick Psychopathie – Geschichte – Persön­ lichkeitsdimensionen Key words: psychopathy – history – factor structure Psychopathie - Geschichte und Dimensionen Psychopathie (oder aktueller „Psychopathy“) ist ein Konzept, dass in der forensischen Psychiatrie in den letzten zwei Jahrzehnten zunehmend an Bedeutung gewonnen hat. Dieser Artikel beschreibt die Geschichte dieses Begriffs, die mit Pinel und Rush Anfang des 19. Jahrhunderts einsetzt, bis zu den gegenwärtigen Diskussionen um die innere Struktur dieser Persönlichkeitsstörung. Psychopathy – history and dimensions Psychopathy is a concept which has gained weight during the last two decades in forensic psychiatry. This article describes the history of this concept, starting in the beginning of the 19th century with Pinel and Rush, ending up with the recent discussions about the inner structure of this personality disorder. © 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 Die Terminologie der psychiatrischen Wissenschaften unterliegt einem ständigen Wandlungsprozess. Die geschichtliche Aufarbeitung der psychiatrischen Klassifikationsbemühungen zeigt, dass immer wieder ursprünglich zentrale Bezeichnungen von Störungsbildern wie etwa die Hysterie ihre Validität verlieren und von der offiziellen Fachwelt aufgegeben werden. Danach fristen sie häufig ein Schattendasein im klinischen Alltag als unreflektierte pejorative Zuschreibungen. Ähnliches vollzog sich mit dem Begriff der Psychopathie, der für Jahrzehnte aus dem wissenschaftlichen und klinischen Sprachgebrauch verschwunden war, allerdings in den letzten Jahren - zunächst in der forensischen Psychiatrie – zunehmend an Bedeutung gewann. Frankreich und Italien Philippe Pinel (1745-1826) kann als einer der ersten gelten, der sich intensiv mit dem Erscheinungsbild und dem Verhalten dieser Menschen auseinander gesetzt hat. Er beschrieb mit dem Begriff ‚manie sans delir’ eine Kombination aus antisozialem Verhalten bei fehlender Psychose und verwendete den Terminus um ein Verhaltensmuster zu erfassen, das durch völlige Gewissenlosigkeit und Hemmungslosigkeit geprägt war und sich von dem „gewöhnlicher“ Verbrecher deutlich unterschied [15]. Pinel schwankte zwischen zwei ätiologischen Annahmen: zum einen hielt er es für wahrscheinlich, dass es sich dabei um die Folge einer ungünstig verlaufenden Biographie handelte, zum anderen hielt es aber nicht für ausgeschlossen, dass eine endogene Entwicklung hin auf eine perverse, ungezügelte Wesensart vorlag. Bis in die Gegenwart hinein liefert sich die psychiatrische Fachgemeinde zu diesem Thema leidenschaftlich geführte Gefechte. Mit dem Konzept der ‚Monomanie’ entwickelte Jean Étienne Dominique Esquirol (1772-1840) die Idee einer diagnostischen Kategorie, die auf die Beschreibung und Bewertung einzelner Störungen intellektueller, emotionaler oder voluntaristischer Funktionen beruht [5]. Unter dem Terminus ‚monomanie instinctive’ beschieb er ein Persönlichkeitsbild, das mit der heute gängigen Konzeption der Psychopathie im Wesentlichen übereinstimmt. Benedict Morel (1809-1873) und Valentin Magnan (1835-1912) integrierten diese Persönlichkeitsvariante in die Degenerationstheorie, die bis weit in das 20. Jahrhundert hinein eines der einflussreichsten Konzepte der Genese psychischer Erkrankungen bleiben sollte. Morels Version der Degenerationstheorie war in ein religiöses Weltbild integriert, in welchem biologische Degeneration als Folge des Sündenfalls erklärt wurde [19]. Er ging von drei Annahmen aus: (a) Degenerative Veränderungen sind Abweichungen von der Normalität, (b) Geisteskrankheiten Stompe sind vererbbar, wobei Morel von der Lamarckschen Theorie ausging, dass sich die Erkrankung durch eine schlechte Lebensführung in die menschliche Biologie einschreiben kann und im weiteren Verlauf von Generation zu Generation weitergegeben wird, (c) diese Degeneration sowohl zur Verschlechterung des ursprünglichen als auch zum Auftreten neuer Krankheitsbilder führen kann. Die Geisteskrankheiten werden bei Morel nach ihrem Schweregrad eingeteilt. Die weniger gestörten Fälle, unter dem Begriff ‚folie morale’ zusammengefasst, sind charakterisiert durch exzentrische, instabile Gefühle und Unzuverlässigkeit. Im Gegensatz zu Morel betrachtete sich Magnan als Schüler Darwins und distanzierte sich von der religiösen Sicht seines Vorgängers auf die Geisteskrankheiten [17]. Er formulierte das Konzept der Prädisposition, die bei der Geburt bereits manifest sein kann oder über längere Zeit in Latenz verharren kann. Psychische Störungen waren nach Magnan Ausdruck von degenerativen Veränderungen der cerebro-spinalen Zentren, die zu einer Stressvulnerabilität des Betroffenen führen. Auch Magnan unterschied verschiedene Grade der Degeneration. Die Zustandsbilder, die wir heute als Psychopathie verstehen, bezeichnete er als ‚dégénéres superieurs’. Nach dem 1. Weltkrieg wurde in Frankreich die Theorie der Degeneration vom Konzept der Konstitution abgelöst. In Italien verband Cesare Lombroso (1836-1909) die Idee der Degenerationslehre und die Darwinsche Evolutionstheorie zu der lange Zeit populären Vorstellung vom ‚geborenen Kriminellen’, eine Form von menschlichem Atavismus [16]. Deutschland und Österreich In der deutschsprachigen Psychiatrie standen sich schon im 19. Jhdt. zwei Konzepte der Psychopathie gegenüber. Viele bedeutende Psychiater dieser Zeit vertraten einen Psychopathiebegriff, der in großen Zügen mit dem der Französischen Vertreter der Degenerationstheorie und den englischen Konzepten der ‚moral insanity’ übereinstimmte. Der bekannteste Vertreter dieser Richtung war Julius Ludwig Koch (18411908), der zwischen 1891 und 1893 seine in der psychiatrischen Fachwelt positiv rezipierte Monographie über ‚Psychopathische Minderwertigkeiten’ verfasste [12]. Der Ausdruck ‚Minderwertigkeiten’ war bei Koch, ähnlich wie bei Magnan, allerdings eher organpathologisch und weniger soziologisch wertend gemeint. Durch Heinrich Schüle (1840-1916) fand die Degenerationstheorie weite Verbreitung in Deutschland, sein Freund Freiherr Richard von KrafftEbing (1840-1902), bekannt durch sein Buch, Psychopathia Sexualis, etablierte die Degenerationstheorie in Österreich, wo sie bis zu Erwin Stransky (1877-1962) ein zentrales Erklärungsmodell für die Existenz psychopathischer Menschen blieb [25]. Der Begriff der psychopathischen Persönlichkeit erschien bei Emil Kraepelin (1856-1926) erstmals in der 7. Auflage seines Lehrbuchs, wo er vor allem unter dem Gesichtspunkt der Dissozialität diskutiert wurde [13]. In der 8. Auflage (1909-1915) vollzog Kraepelin einen Wandel, der die spätere Entwicklung des deutschsprachigen Psychopathiekonzepts entscheidend beeinflusste. Die dissoziale Persönlichkeit (‚Gesellschaftsfeinde’) war nun ein Typus in einer Gruppe von 7 psychopathischen Persönlichkeiten: Die Erregbaren, die Haltlosen, die Triebmenschen, die Verschrobenen, die Lügner und Schwindler, die Gesellschaftsfeinde, sowie die Streitsüchtigen [14]. Obwohl bereits Kraepelin die Verbindung von Psychopathie und antisozialem Verhalten etwas lockerte, blieb es Eugen Bleuler (18571940) vorbehalten, in seinem Lehrbuch der Psychiatrie den Begriff der Psychopathie aufgrund seiner diskriminierenden Wirkung abzulehnen: „Charakterlich hochgradig schwierige Menschen nannte man seit Jahrzehnten ‚Psychopathen’, wenn ihr Leiden dem Leiden eines Kranken wesensähnlich schien. Der Ausdruck ist im medizinischen Sprachgebrauch noch nicht ersetzt – aber er ist mit Vorsicht anzuwenden. Beklagenswert ist, dass er populär fast zu einem Schimpfwort wurde und dass er bei vielen den Gedanken an kriminelle ‚Psychopathen’ wachruft, obschon die meisten Psychopathen nicht kriminell werden und viele von ihnen moralisch auf höchster Stufe stehen.“ [2]. Mit Kraepelin und Bleuler vollzog sich der Übergang zu einer Richtung der deutschsprachigen Psychiatrie, die den Psychopathiebegriff von antisozialen Verhaltensweisen entkoppelte und auf Charakterformen ausdehnte, die wir heute unter dem Emil Kraepelin Kurt Schneider die Erregbaren die Haltlosen die Triebmenschen die Verschrobenen die Lügner und Schwindler die Gesellschaftsfeinde die Streitsüchtigen hyperthymische Psychopathen depressive Psychopathen selbstunsichere Psychopathen anankastische Psychopathen fanatische Psychopathen geltungsbedürftige Psychopathen stimmungslabile Psychopathen explosible Psychopathen gemütlose Psychopathen willenlose Psychopathen asthenische Psychopathen Tabelle 1: Typologie der psychopathischen Persönlichkeiten bei Emil Kraepelin und Kurt Schneider Psychopathie – Geschichte und Dimensionen Überbegriff Persönlichkeitsstörungen einordnen. Die Typologisierung der Psychopathien erreichte einen Höhepunkt im Werk Kurt Schneiders (1887-1967), der Psychopathien als Steigerungsformen der abnormen Persönlichkeiten betrachtete [24]. Schneider verstand abnorme Persönlichkeiten als quantitative Abweichungen von der Durchschnittsbreite von Persönlichkeiten der Normalbevölkerung. Als psychopathische Persönlichkeiten hob er diejenigen heraus, die an ihrer Abnormität leiden oder unter deren Abnormität die Gesellschaft leidet. Bezogen sich bereits nicht alle Termini der Kraepelinschen Typologie auf antisoziales Verhalten, so erweiterte Schneider das Spektrum psychopathischer Persönlichkeiten um Typen, die keineswegs mehr mit Delinquenz assoziiert werden konnten. Kurt Schneider unterschied 11 Typen, die sich auch überschneiden können: hyperthymische, depressive, selbstunsichere, anankastische, fanatische, geltungsbedürftige, stimmungslabile, explosible, gemütlose, willenlose und asthenische Psychopathen. Bereits hier finden wir die Trennung der Antisozialität von den affektiven Persönlichkeitsanteilen wie sie ursprünglich als integrale Eigenschaften einer Persönlichkeit von Pinel und seinen Nachfolgern beschieben wurde. Diese Vorgangsweise wurde von den heute international am häufigsten verwendeten Klassifikationssystemen, dem DSM-IV der American Psychiatric Association [1] und dem ICD-10 der WHO [26] übernommen. Der antisoziale Persönlichkeitsanteil wurde von Kurt Schneider unter dem Typus ‚gemütloser Psychopath’ beschrieben: „Gemütlose Psychopathen heißen wir Menschen ohne oder fast ohne Mitleid, Scham, Ehrgefühl, Reue und Gewissen“, und wenig später: „Gemütlose sind grundsätzlich unverbesserlich und unerziehbar“. Ähnliches findet sich im DSM-IV unter der diagnostischen Kategorie ‚Antisoziale Persönlichkeitsstörung’ (301.7) und im ICD-10 unter ‚dissoziale Persönlichkeitsstörung’ (F60.2) aufgelistet. Der Persönlichkeitsanteil der Psychopathen, der Auffälligkeiten des Affekts und des Beziehungslebens umfasst, fand sich bei Kurt Schneider am ehesten unter dem Terminus ‚geltungsbedüftiger Psychopath’: „Gel­tungs­bedürftige Psychopathen heißen wir Persönlichkeiten, die mehr scheinen wollen, als sie sind, es sind unechte, eitle Persönlichkeiten…“. In Kurt Schneiders Beschreibung der geltungsbedürftigen Psychopathie fanden sich noch ungetrennt hysterische und narzisstische Persönlichkeitszüge, die in den beiden neuen Klassifikationssystemen separiert wurden. Nach dem 2. Weltkrieg wurde unter dem Einfluss der expandierenden psychoanalytischen Bewegung auch in der deutschsprachigen Psychiatrie der Terminus ‚Psychopathie’ weitgehend durch das Konzept der Persönlichkeitsstörungen ersetzt. Die Psychopathie fristete mehrere Jahrzehnte nur mehr ein Schattendasein als eine pejorative Alltagsbezeichnung für einen ‚gemeinen, bösartigen Menschen’. Lediglich die von Werner Janzarik gegründete strukturdynamische Richtung der Psychiatrie, und hier insbesonders Henning Saß [23], setzte sich mit dem ‚Psychopathieproblem’ auseinander, ohne allerdings damit ein Gegengewicht zum Mainstream der deutschen Psychiatrie setzen zu können. Erst mit der Übernahme des Psychopathiekonzepts von Hare durch die Forensische Psychiatrie, bekam der Terminus auch im deutschsprachigen Raum wieder eine diagnostische, vor allem aber prognostische Wertigkeit zurück. England und Nordamerika In der angloamerikanischen Psychiatrie griff als erster der Amerikaner Benjamin Rush (1746-1813) die Auffassung Pinels der ‚manie sans délire’ auf. Er sprach von ‚perversion of moral faculties’, bzw. von ‚moral alienation of mind’ bei Individuen, die bei ungestörten Kräften der Vernunft und des Intellekts frühzeitig Verantwortungslosigkeit, Aggressivität und mangelnde Rücksicht auf die Interessen anderer zeigten [22]. Während die Betonung des moralischen Defekts zwar auf Antisozialität verweist, ist zu bedenken, dass im 19. Jahrhundert unter dem englischen Begriff ‚moral’ meist die ‚gemüthaften’ oder ‚emotional-affektiven’ Aspekte einer Persönlichkeit verstanden wurden. Weit über den englischen Sprachraum hinaus einflussreich wurde die Arbeit von James Cowles Prichard (1786-1848) über ‚moral insanity’. Unter diesem Begriff fasste er eine krankhafte Perversion der natürlichen Gefühle, Stimmungen, Gewohnheiten, moralischen Dispositionen und natürlichen Impulse ohne erkennbare Krankheit zusammen [21]. Im Anschluss an Prichard entzündete sich in England die Debatte um die Krankhaftigkeit und damit verbunden um die Schuldfähigkeit dieser Menschen. Ein wichtiger Exponent, in dessen Schriften sich die Ungereimtheiten dieser, die bis zum heutigen Tag anhaltenden Debatte repräsentieren, war Henry Maudsley (18351918). Er bezeichnete die ‚moral insanity’ als eine Form der ‚mental alienation’, die so stark mit Kriminalität und menschlichen Laster verbunden sei, dass ihre medizinische Verankerung in Frage zu stellen wäre. Dennoch plädierte er in diesen Fällen für eine verminderte Schuldfähigkeit [18]. Großen Einfluss auf die weitere Entwicklung der englischen Psychiatrie im 20. Jahrhundert hatte David Kennedy Henderson mit seinem Buch ‚Psychopathic States’ [11]. Er unterschied drei Formen: (a) die unangepassten, (b) die aggressiven und (c) die kreativen Psychopathen. Die ersten beiden Typen sind in die angloamerikanische Konzeption der antisozialen Persönlichkeitsstörung eingegangen. Stompe Seit etwa zwanzig Jahren erlebt die ursprüngliche Fassung des Terminus in den USA und Kanada eine unerwartete Renaissance. Die wohl wichtigste Ausgangsbasis für die heutige wissenschaftliche Erforschung der Psychopathie (Psychopathy) war Harvey Cleckleys Monographie ‚The Mask of Sanity’ [3]. Für die Diagnose einer Psychopathie stellte er 16 Kriterien auf: (14) Keine ernsthaften Suizidversuche. (15) Ein unpersönliches, triviales und kaum integriertes Sexualleben. (16) Unfähig, sein eigenes Leben zu planen oder seinem Leben irgendwie Ordnung zu geben, höchstens eine Planung, die ihm hilft, seine Selbsttäuschung aufrecht zu erhalten. (1) Oberflächlicher Charme und durchschnittliche bis überdurchschnittliche Intelligenz. (2) Keine Wahnvorstellungen oder andere Anzeichen irrationalen Denkens. (3) Weder Angst noch andere neurotische Symptome; auffallende Gelassenheit, Ruhe und Wortgewandtheit. (4) Unzuverlässig, keinerlei Pflichtgefühl; Verantwortungsgefühl weder in großen noch in kleinen Dingen. (5) Falsch und unaufrichtig. (6) Kennt weder Reue noch Schamgefühl. (7) Antisoziales Verhalten, das weder angemessen motiviert noch geplant ist und dessen Ursache eine unerklärliche Impulsivität zu sein scheint. (8) Geringe Urteilskraft und unfähig, aus Erfahrung zu lernen. (9) Pathologisch egozentrisch, vollkommen selbstzentriert; unfähig zu wirklicher Liebe und Bindung. (10) Genereller Mangel an tiefen und andauernden Emotionen. (11) Fehlen jeglicher Einsicht; unfähig, sich selbst mit den Augen anderer zu sehen. (12) Keine Anerkennung anderer für besonderes Bemühen, für Freundlichkeit und entgegengebrachtes Vertrauen. (13) Launisches und anstößiges Verhalten; unter Alkoholeinfluss und manchmal sogar auch nüchtern: Pöbelhaftigkeit, Grobheit, schneller Stimmungswechsel, üble Streiche. Cleckely wies auf einige Persönlichkeitseigenschaften hin, die das psychopathische Handeln von dem „normaler“ Straftäter unterscheidbar macht. Diese wären zum Beispiel das Fehlen planvoller Zielerreichung, das Nicht-in-Rechnung-Stellen negativer Konsequenzen des Tuns sowie fehlende Loyalität gegenüber der kriminellen Gruppe, der man angehört. Er betonte substanzielle Defizite im Erfahren und Ausleben zwischenmenschlicher Gefühle. Zur Kennzeichnung des Unvermögens, sozial angemessen auf normierte Anforderungen zu reagieren, verwendete er den Begriff ‚semantic dementia’. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Robert Hare und der aktuelle Psychopathiebegriff (‚Psychopathy’) Aus den Kategorien Cleckleys und eigenen umfangreichen Forschungsarbeiten mit Gefängnisinsassen entwickelte Robert Hare (1980) die Psychopathy-Checklist um die forensisch relevanten Cleckley’schen Psychopathen in der Gefängnisumgebung zu identifizieren [6]. Die Diagnosekriterien Cleckleys wurden von Hare in Form eines semistrukturierten Interviews konzeptualisiert und operationalisiert. Die inzwischen weltweit verwendete revidierte Version, die ‚Psychopathy Checklist – Revised Version’ (PCL-R) akkumuliert für die Diagnose einer Psychopathie Informationen aus dem semistrkturierten klinischen Interview, aus der Selbsteinschätzung des Probanden, der Verhaltensbeobachtung durch den Untersucher und zusätzlichen Informationen aus anderen Quellen [7]. Die PCL-R besteht aus 20 Items (Tabelle 2), deren Ausprägung auf Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile Pathologisches Lügen (Pseudologie) Betrügerisches manipulatives Verhalten Mangel an Gewissensbissen oder Schuldgefühlen Oberflächliche Gefühle Gefühlskälte, Mangel an Empathie Parasitärer Lebensstil Unzureichende Verhaltenskontrolle Promiskuität Frühe Verhaltensauffälligkeiten Fehlen von realistischen langfristigen Zielen Impulsivität Verantwortungslosigkeit Mangelnde Fähigkeit oder Bereitschaft, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen Viele kurzzeitige (ehe)ähnliche Beziehungen Delinquenz in der Jugend Verstoß gegen Weisungen und Auflagen Polytrope Kriminalität Tabelle 2: Merkmale in der revidierten Psychopathie-Checkliste (PCL-R) nach Hare Psychopathie – Geschichte und Dimensionen einer dreistufigen Skala bewertet wird (0 = die Eigenschaft ist nicht vorhanden, 1 = teils zutreffend, doch nicht eindeutig vorliegend, 2 = trifft voll und ganz zu). Bei einem maximal erreichbaren Punktewert von 40 gilt in den USA und Kanada ein Wert von 30, in Europa von 25 als pathologisch und definiert nach den derzeit verwendeten Forschungskriterien das Vorliegen einer ‚Psychopathy’. Erstmals existiert damit ein Erhebungsinstrument für Psychopathie, das in den USA und Kanada rasch zu einem Boom in der forensisch-psychiatrischen Forschung führte. Seit Mitte der 1990er Jahre wurde Hares Konzept der Psychopathie auch von der Europäischen Psychiatrie übernommen. Dabei ist allerdings eine bemerkenswerte Ungleichzeitigkeit zu registrieren. Während Psychopathie international zu einem zentralen Begriff für die forensische Psychiatrie wurde, wurde dieses neue amerika- nische Konzept von der klinischen Psychiatrie kaum wahrgenommen oder völlig ignoriert. Faktorenanalytisch konnten von Harpur und Kollegen zwei Determinanten ermittelt werden, die regelmäßig in unterschiedlichem Ausmaß bei Psychopathen zu anzutreffen sind [10] (Tabelle 3). Faktor 1 erfasst Items, die die Stö­ rung der emotionalen und interpersonellen Bezüge reflektieren und trennt Personen mit ‚Psychopathy’ von den übrigen dissozialen Persönlichkeiten und milieubedingten kriminellen Fehlentwicklungen. Studien an Gefängnisinsassen ergaben, dass zwar 70 bis 80% der Häftlingspopulationen in den USA und Kanada die Diagnosekriterien einer antisozialen Persönlichkeitsstörung, doch nur 25 bis 30% die einer ‚Psychopathy’ gemäß der PCL-R erfüllten [9]. Bei Faktor 1. Aggressiver Narzissmus • Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme • Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl • Pathologisches Lügen (Pseudologie) • Betrügerisches manipulatives Verhalten • Mangel an Gewissensbissen oder Schuldgefühlen • Oberflächliche Gefühle • Gefühlskälte, Mangel an Empathie • Mangelnde Fähigkeit oder Bereitschaft, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen Faktor 2. Antisoziales Verhalten • Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile • Parasitärer Lebensstil • Unzureichende Verhaltenskontrolle • Promiskuität • Frühe Verhaltensauffälligkeiten • Fehlen von realistischen langfristigen Zielen • Impulsivität • Verantwortungslosigkeit • Delinquenz in der Jugend • Verstoß gegen Weisungen und Auflagen Items, die nicht mit einem der Faktoren assoziiert sind • Promiskuität • Viele kurzzeitige (ehe)ähnliche Beziehungen • Polytrope Kriminalität Tabelle 3: Zwei-Faktoren Modell der Psychopathy (nach Harpur et al., 1989) ‚Psychopathy handelt es sich also um eine Störung, die Mithilfe der operationalisierten Diagnosesysteme als antisoziale Persönlichkeitsstörung (DSM-IV) beziehungsweise als dis­soziale Persönlichkeitsstörung (ICD-10) zu klassifizieren ist, sich auf Grund der spezifischen Faktor1-Störung aber von diesen abgrenzen lässt. Der Faktor 1 beschreibt den selbstsüchtigen, gewissenlosen „Gebrauch“ von anderen. Probanden, die in diesem Faktor hoch laden, sind zumeist redegewandt, allerdings ohne inhaltlichen Tiefgang, verfügen über einen oberflächlichen Charme, ein übersteigertes Selbstwertgefühl ohne faktische Grundlage, sie lügen gewohnheitsmäßig ohne Schuld- oder Schamgefühle zu zeigen, wenn sie dabei ertappt werden. Sie sind betrügerisch und in hohem Maße manipulativ; ohne jegliches Schuldbewusstsein oder schlechtes Gewissen haben sie nur die Befriedigung der eigenen Bedürfnisse im Sinn. Normale Gefühlsregungen sind ihnen zumeist vollkommen fremd, und sie zeigen für gewöhnlich einen Mangel an Einfühlungsvermögen. Die Verantwortung für ihre Taten lasten sie der Gesellschaft oder den Angehörigen an [8]. Die Faktor-2-Merkmale umfassen überwiegend antisoziale Verhaltensweisen und Einstellungen wie impulshaftes Handeln, unbeherrschtes Verhalten oder Verantwortungslosigkeit. Psychopathie läßt sich auffassen als stabile Kombination aus narzisstischen, dissozialen und Borderline- Persönlichkeitszügen. Wichtig ist, antisoziale bzw. dissoziale Persönlichkeitsstörungen von der Psychopathie nach Hare zu unterscheiden. Während sich bei beiden Gruppen delinquente Verhaltensweisen finden, zeigen ausschließlich Psychopathen die unter Faktor 1 subsumierten affektiven Auffälligkeiten. Das Verständnis des strukturellen Aufbaus dieser Persönlichkeitsstörung ist notwendig um zu einer korrekten Zuordnung von Außenvariablen zu gelangen. Obwohl die traditionellen PCL-R Faktoren verschiedenste Kor- Stompe Faktor 1: interpersonell • Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme • Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl • Pathologisches Lügen (Pseudologie) • Betrügerisches manipulatives Verhalten Faktor 2: affektiv • Mangel an Gewissensbissen oder Schuldgefühlen • Oberflächliche Gefühle • Gefühlskälte, Mangel an Empathie • Mangelnde Fähigkeit oder Bereitschaft, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen Faktor 3: Lebensstil • Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile • Parasitärer Lebensstil • Fehlen von realistischen langfristigen Zielen • Impulsivität • Verantwortungslosigkeit Items, die nicht mit einem der Faktoren assoziiert sind • Unzureichende Verhaltenskontrolle • Delinquenz in der Jugend • Frühe Verhaltensauffälligkeiten • Verstoß gegen Weisungen und Auflagen • Promiskuität • Viele kurzzeitige (ehe)ähnliche Beziehungen • Polytrope Kriminalität Tabelle 4: Drei-Faktoren Modell der Psychopathy (nach Cooke & Mitchie 2001) Faktor 1: interpersonell • Trickreich, sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme • Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl • Pathologisches Lügen (Pseudologie) • Betrügerisches manipulatives Verhalten Faktor 2: affektiv • Mangel an Gewissensbissen oder Schuldgefühlen • Oberflächliche Gefühle • Gefühlskälte, Mangel an Empathie • Mangelnde Fähigkeit oder Bereitschaft, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen Faktor 3: Lebensstil • Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile • Parasitärer Lebensstil • Fehlen von realistischen langfristigen Zielen • Impulsivität • Verantwortungslosigkeit Faktor 4: antisozial • Frühe Verhaltensauffälligkeiten • Unzureichende Verhaltenskontrolle • Delinquenz in der Jugend • Verstoß gegen Weisungen und Auflagen • Polytrope Kriminalität Items, die nicht mit einem der Faktoren assoziiert sind • Promiskuität • Viele kurzzeitige (ehe)ähnliche Beziehungen Tabelle 5. Vier-Faktoren Modell der Psychopathy (nach Hare 2003) relationen mit Außenkriterien wie Rückfallsrisiko und Gewalttätigkeit zeigten, blieb das 2-Faktoren Modell jedoch nicht unwidersprochen. Cooke und Michie [4] schlugen anhand von neu berechneten Faktorenanalysen vor, dass ‚Psychopathy’ als Störung verstanden werden kann, die aus drei Dimensionen zusammengesetzt ist: (a) interpersoneller Stil, (b) Affektgestaltung, (c) impulsiver und verantwortungsloser Lebensstil (Tabelle 4) Cooke und Michie eliminierten damit die Items aus dem Persönlichkeitsprofil, die antisoziale Tendenzen messen. Ihr Modell hat den Vorteil, dass damit leichter ‚Psychopathy’ in nicht-forensischen Populationen gemessen werden kann und ein Vergleich mit Gefängnisinsassen möglich ist. Antisozialität wird dabei als Verhaltensmuster und nicht als Persönlichkeitsdimension gewertet. Allerdings wurden auch hier kritische Stimmen laut, die fanden, dass die Items, die antisoziale Tendenzen zusammenfassen, zu wichtig für die Konzeptionalisierung der ‚Psychopathy’ wären, und daher nicht nur als Außenkriterien für Korrelationsberechnungen dienen sollten [20]. Auch von Seiten der Statistik wurde das 3-Faktoren Modell von Cooke und Michie kritisiert. Inzwischen hat sich ein 4-Faktoren Modell etabliert, das auch in der revidierten Fassung des PCL-R Handbuchs propagiert wird (Tabelle 5). Das 4-Faktoren Modell setzt sich aus den von Cooke und Michie errechneten Faktoren und den antisozialen Items zusammen, die zum Faktor 4 integriert wurden. Aus der Faktorenstruktur ausgeschlossen bleiben lediglich die Items „Promiskuität“ und „kurze, eheähnliche Beziehungen“. Psychopathie – Geschichte und Dimensionen Zusammenfassung Seit dem Beginn des 19. Jahrhunderts unterliegt der Psychopathiebegriff einem ständigen Wandlungsprozess. Auffällig dabei ist, dass die Extension des Begriffs periodisch zwischen Verengung und Aus- bis Überdehnung schwankt. Schneider etwa versteht Psychopathie als Synonym für schwer abnorme Persönlichkeiten, der ursprüngliche, von Pinel oder Morel beschriebene Inhalt des Terminus bleibt in dieser Typologie unbesetzt. Die gegengerichtete Verengung des Psychopathiebegriffs führt zum selben Ergebnis – nämlich letztlich zu seinem Verschwinden. Durch die Fokusierung auf das kriminelle Verhalten dieser Personen geraten die spezifische Gestaltung des Affektlebens, der Beziehungen sowie bestimmter Persönlichkeitsmerkmale aus dem Blickfeld. Diese waren sowohl im 19. Jhdt. für die französische als auch die angloamerikanische Psychiatrie regelhaft Bestandteil der Beschreibung dieser Persönlichkeitsformation. Ersetzt wurde Psychopathie durch den Terminus antisoziale oder dissoziale Persönlichkeitsstörung. Allerdings wird paradoxerweise durch diese Verengung mit der Fokusierung auf die kriminellen Persönlichkeitsanteile im DSM-IV und ICD-10 eine breitere Personengruppe erfasst, da sich bei weitem nicht alle antisozialen Menschen durch eine defiziente Emotionsregulation und Emotionsverarbeitung, wie sie bei Psychopathen zu finden sind, auszeichnen [9]. Es war das Verdienst von Cleckley die beiden Persönlichkeitsfacetten zu reintegrieren, und Hares Verdienst, mit der Psychopathy Checklist ein Instrument zu schaffen, mit dem diese Persönlichkeit valide und reliabel erfasst werden kann. Bald jedoch kam es zu einer neuen, andersgearteten Engführung: Cooke und Michie gliederten mit ihrem 3- Faktorenmodells das delinquente Verhalten als Persönlichkeitsmerkmal aus und konzentrierten sich auf die anderen, in der Geschichte der Psychopathie zumeist vernachlässigten, Persönlichkeitszüge. Das neue 4-Faktorenmodell ist hoffentlich ein tragfähiger Kompromiss, der die weitere Forschung vorantreiben wird. Literatur [1] American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association: Washington, DC (1994). [2] Bleuler E.: Lehrbuch der Psychiatrie. Springer: New York (1983, Orig. 1916). [3] Cleckley H.: The Mask of Sanity. Mosby: St. Louis (1941, 1976). [4] Cooke DJ, Michie C, Hart SD, Clark DA.: Reconstructing psychopathy: clarifying the significance of antisocial and socially deviant behavior in the diagnosis of psychopathic personality disorder. Journal of Personality Disorders 18, 337-357 (2004). [5] Esquirol E.D.E. : Des Maladies Mentales Considerées sos les Rapports Médical. Hygienique et Médico-legal. Baillière: Paris (1838). [6] Hare R.D.: A research scale for the assessment of psychopathy in criminal populations. Personality and Individual differences 1,111-119 (1980). 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S1/2009, S. 10–17 Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie Kristina Ritter1 und Thomas Stompe2, 3 Neurologisches Zentrum Rosenhügel des Krankenhauses Hietzing, Wien Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien 3 Justizanstalt Göllersdorf 1 2 Schlüsselwörter: Psychopathie – Neurobiologie – Psychopharmakatherapie mente zu bevorzugen, die intramuskulär verabreicht werden können oder deren Serumspiegelbestimmung routinemäßig möglich ist. Key words: Psychopathy – neurobiology – psychopharmacological treatment Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie Diese Arbeit bietet eine Zusammenfassung der neurobiologischen Grundlagen der Psychopathie. Es gibt Hinweise, dass manche Eigenschaften dieser Persönlichkeitsstörung genetisch bedingt sind. Bestätigt wird die Annahme einer biologischen Basis der Psychopathie durch bildgebende Verfahren und durch Serumspiegeluntersuchungen (Serotonin). Aus den Ergebnissen dieser Studien, den Eigenschaften von psychopathischen Persönlichkeiten (Impulsivität, Aggressivität) und aus psychopharmakologischen Untersuchungen bei Cluster-B Persönlichkeitsstörungen lassen sich medikamentöse Therapieempfehlungen ableiten (Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer, Antikonvulsiva, Neuroleptika). Da Psychopathen in der Regel non-compliant sind, sind vor allem Medika© 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 Biology and drug therapy of psychopathy This paper gives an overview of the neurobiological fundamentals of psychopathy. There are some indications, that certain characteristics of this personality disorder are congenital. The assumption of a biological basis of this personality disorder is confirmed by neuroimaging studies and by serum-level investigations (serotonine). The results of these studies, the characteristics of psychopathic personality traits (impulsivity, expressive and instrumental aggressiveness) and psychopharmacological trials on Cluster-B personality disorders lead to recommendations of certain drugs like Selective Serotonine Reuptake Inhibitors, anticonvulsive or antipsychotic drugs. Because of the noncompliance of psychopaths, drugs with intramuscular application and drugs, which offer the possibility of routinely serum-level investigations, should be favoured. Einleitung Es ist selbstverständlich bekannt, dass es keine kausal wirksame psy- chopharmakologische Behandlung von Psychopathie im Speziellen und Persönlichkeitsstörungen im Allgemeinen gibt. Daher basiert die medikamentöse Therapie von Persönlichkeitsstörungen entweder auf der Therapie einer Komorbidität mit einer Achse I Störung oder auf einer rein symptomorientierten Behandlung. Bis in den siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts wurde in der Psychiatrie die Meinung vertreten, dass Psychotherapie die einzig sinnvolle Behandlungsmöglichkeit für Persönlichkeitsstörungen darstellt. Erst in den achtziger Jahren begann man eine zusätzliche symptomatisch wirksame Gabe von Psychopharmaka als sinnvoll zu erachten. Schließlich wurde Psychopharmakotherapie auch als eigenständige, von der Psychotherapie unabhängige, Behandlungsoption bei schweren Persönlichkeitsstörungen akzeptiert [98,114]. Die klinische Erfahrung zeigt, dass inzwischen ein Großteil der Psychiatriepatienten mit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung psychopharmakologisch behandelt wird. Dabei stellt sich die Frage nach der rationalen und empirischen Grundlage einer solchen Behandlung. Der Terminus „Psychopathie“ (Psychopathy) stellt keine im ICD-10 oder DSM IV beschriebene Diagnose einer Persönlichkeitsstörung dar, zeigt aber Assoziationen mit den Cluster-B- Persönlichkeitsstörungen. Im Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie Abbildung 1: Heuristisches Modell des Zusammenhangs von Psychopathie und Persönlichkeitsstörungen (PS) nach DSM-IV nach Nedopil (1998) heuristischen Modell nach Nedopil ist Psychopathie aus histrionischen, antisozialen und narzisstischen Persönlichkeitsanteilen zusammengesetzt [69]. Dieses theoretische Modell konnte inzwischen auch empirisch bestätigt werden. Borchardt et al. klassifizierten die Mehrzahl der Psychopathen 11 Entstehung einer Psychopathie ist das „Violence Inhibition Mechanism Model“ von Blair [5]. Dieses leitet sich aus den Arbeiten der Ethologen Lorenz und Eibl-Eibesfeldt ab, die die Kontrollmechanismen der Aggressivität bei höher entwickelten Tierarten beschrieben haben. Auch beim Menschen ist die Assoziation von Gefühlen mit bestimmten körperlichen Zuständen und Reaktionen überwiegend angeboren [83]. Zu den ubiquitären Ausdrucksformen der Angst gehören auch Unterwerfungsgesten. Beim Menschen manifestiert sich Unterwerfungsverhalten als Reaktion auf aggressives Verhalten zumeist in einem traurigen Gesichtsausdruck. Dies führt beim Aggressor normalerweise zur Einstellung der aggressiven Verhaltensweise. Bei Psychopathen scheint dieser Mechanismus bereits in der Kindheit gestört zu sein [4,35]. nach Hare als antisoziale oder narzisstische Persönlichkeitsstörung [13] In den letzten beiden Jahrzehnten akkumulierten empirische Daten über Zusammenhänge von Neurotransmittern, Rezeptorfunktionen und Persönlichkeitsdimensionen [17,18, 111]. Ein Erklärungsansatz für die Abbildung 2. Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV bei psychopathischen Patienten (nach Borchard B. et al 2003) Neurobiologie der Psycho­ pathie Für Psychopathie gibt es bereits zahlreiche Untersuchungen zu genetischen, hirnmorphologischen, hirnfunktionellen und umweltbedingten ätiologischen Faktoren des Störungsbildes. Verhaltensgenetische Studien zeigen, dass die Entwicklung der psychopathischen Persönlichkeit zum überwiegenden Teil genetisch determiniert ist [3,6,10,11,105]. Bloningen und Mitarbeiter untersuchten 626 Zwillingspaare mittels MPQ (Multidimensional Personality Questionnaire) und fanden signifikante genetische Einflüsse auf Furchtlosigkeit und impulsive Antisozialität. Dabei war gesteigerte Furchtlosigkeit mit einem erniedrigten genetischen Risiko für internalisierte Psychopathologie, die impulsive Antisozialität mit einem erhöhten genetischen Risiko für externalisierte Psychopathologie assoziiert [10]. Soziale bzw. Umwelteinflüsse spielen dagegen nur eine untergeordnete Ritter, Stompe Rolle in der Entwicklung einer psychopathischen Persönlichkeit. Das soziale Umfeld hat allerdings großen Einfluss auf die Art und den Schweregrad des antisozialen Verhaltens des Psychopathen. Als neurobiologische Erklärung für Psychopathie wird zumeist eine frühe Entwicklungsstörung der Amygdala postuliert [5,8,9]. Daraus resultieren Defizite im Erkennen und in der Verarbeitung von negativen Emotionen anderer Menschen. Traurige oder ängstliche Gesichtsausdrücke werden nicht als aversive, unkonditionierte Stimuli wahrgenommen, was dazu führt, dass die Auslösung derartiger Gefühlsreaktionen auch nicht – wie bei „normalen“ Personen – vermieden wird. Neben Funktionsstörungen der Amygdala scheinen Normabweichungen der verhaltensregulierenden Funktion des Frontallappens eine wesentliche Rolle zu spielen. Untersuchungen mittels EEG (Elektroenzephalographie) und ereigniskorreliertem EEG (ERP) kombiniert mit neuropsychologischen Tests zeigten, dass Probanden mit Psychopathie auf emotional besetzte Wörter und auf neutrale Wörter gleichermaßen einförmig reagieren [112]. Müller et al. fanden bei Psychopathen eine hochsignifikante Volumenminderung der Brodman Area 38 im rechten superioren, temporalen Gyrus (STG) [67]. Im fMRT (funktionelle Magnetresonanz Tomographie) war die emotionale Aktivierbarkeit beim Betrachten von emotional negativ besetzten Bildtafeln deutlich vermindert. Weiters fanden Intrator et al. bei Psychopathen eine gesteigerte Aktivität in den frontotemporalen Regionen bei der Exposition mit emotional besetzten Worten, aber auch eine erhöhte Aktivität dieser Regionen als Reaktion auf neutrale Worte [46]. Diese Reaktion wurde als „Gegenintuition“ der psychopathischen Probanden interpretiert, die eine erhöhte Anstrengung benötigten, um emotionale Wörter zu erkennen und zu benennen. Eine fMRT Untersuchung der Gehirnaktivierung von 12 Straftätern mit Psychopathie, Straftätern ohne Psychopathie und einer Kontrollgruppe ergab eine verminderte, affektabhängige Aktivität im Bereich des rostralen Zingulum, des linken Gyrus frontalis inferior, der rechten Amygdala und des ventralen Striatum, sowie eine verminderte affektabhängige Aktivität im Bereich der linken Amygdala, dem Gyrus hippocampalis und im Gyrus temporalis anterior superior beidseits [49]. Probanden mit einem PCL-R Score über 28 zeigten eine deutlich verringerte Amygdalaaktivität und eine gesteigerte Aktivierbarkeit im inferioren fronto-lateralen Kortex bei emotionalen Gedächtnisaufgaben. Da diese Region mit kognitiven Entscheidungsprozessen assoziiert ist, kann man daraus schließen, dass die Probanden mit Psychopathie emotionale Stimuli stärker kognitiv verarbeiten [49,50]. Die verminderte Aktivierbarkeit des Gyrus temporalis anterior superior rechts bei der Konfrontation mit abstrakten und konkreten Worten wiederum erklärt teilweise den unflexiblen, stereotypen Gesprächsstil der psychopathischen Persönlichkeit, der meist durch eine auffallend körperlich betonte Gebärdensprache unterstrichen wird [89,90]. Probanden, die des Mordes beschuldigt worden waren, wiesen im Vergleich mit Kontrollprobanden eine präfrontale Minderperfusion auf [74-76]. Raine et al. postulierten eine hemmende Funktion präfrontaler Hirnregionen bei der Regulation aggressiven Verhaltens. Weitere Untersuchungen konnten diese Ergebnisse eindrucksvoll unterstützen. So zeigte sich, dass bei gesunden Probanden alleine die Vorstellung von aggressiven Verhalten zu einer Hemmung der Aktivität des präfrontalen Kortex führt [43,52,54,60,72,84]. Psychopathische Persönlichkeiten zeichnen sich allerdings nicht nur durch impulsive aggressive Handlungen, sondern vor allem auch durch eine kontrollierte, instrumentell eingesetzte Gewalt aus. Dieses proaktive Vorgehen wird neurobiologisch anders als die impulsive Aggressivität reguliert. Müller et al. zeigten, dass bei gewalttätigen Psychopathen Emotionsverarbeitung gleichermaßen zu Aktivitätsverminderungen in der Amygdala und im präfrontalen Kortex führt [66]. Zusätzlich fand sich eine rechts temporal gelegene Minderperfusion. Dieser Befund bestätigt die Bedeutung des rechts temporalen Kortex (vor allem des superioren temporalen Sulcus) für die Empathiefähigkeit [14,27,34,40,44,5 5,86,108,109]. Abweichungen in diesem Hirnabschnitt könnten ein neurobiologisches Korrelat für proaktives Aggressionsverhalten sein [68]. Neurotransmittersysteme und Psychopathie Die Ergebnisse der bildgebenden Verfahren werden durch Untersuchungen des Serotonin-Transmittersystems bestätigt. Präfrontalen serotonergen Projektionen wird eine ganz zentrale Bedeutung für die Hemmung impulsiv-aggressiven Verhaltens zugeschrieben. Bei aggressiven Gewalttätern sind eben diese serotonergen präfrontalen Projektionen entweder defizitär oder aber die absolute Zahl der 5-HT-Rezeptoren ist reduziert bzw. die Rezeptoren sind abnorm geformt [68]. Letzteres würde die oft ungenügende Wirksamkeit von SSRI´s bei impulsiven Gewalttätern erklären [2,15,41-43,59,106,107]. Dolan et al. untersuchten die 5-HT Funktion (Serotonin) von aggressiven psychopathischen Straftätern und einer Kontrollgruppe durch Gabe von D-Fenfluramin [28-31,89,90]. Parallel dazu wurden mittels MRI das Volumen des Frontal- und Temporallappens sowie durch spezielle Testverfahren neuropsychologische Funktionen gemessen. Dabei ergaben die regionalen Messungen des Gehirnvolumens keinen Unterschied zwischen Probanden und Kontrollgruppe. Die Impulsivität war allerdings regelhaft mit einer beeinträchtigten neu- Biologische Grundlagen und Psychopharmakotherapie der Psychopathie ropsychologischen Leistungsfähigkeit sowie mit herabgesetzten 5-HT Funktionen assoziiert. Aggressivität hingegen korrelierte nur mit der Beeinträchtigung der neuropsychologischen Funktionen und nicht mit dem Serotonin-System. In einer Folgeuntersuchung zeigte sich bei einer Gruppe von psychopathischen Straftätern, dass Serotonin unterschiedlich gerichtete Einflüsse auf die verschiedenen psychopathischen Persönlichkeitszüge ausübt. Die im Faktor 1 zusammengefassten Items, die die kalt-arroganten Persönlichkeitsanteile beschreiben, waren positiv mit der 5-HT Funktion korreliert, während der die antisozialen Verhaltensweisen umfassende Faktor 2 einen negativen Zusammenhang mit der 5-HT Funktion aufwies. Soderstrom et al. zeigten in zwei weiteren Untersuchungen an Sexualstraftätern mit hohen Psychopathie Scores, dass Aggression bei Psychopathie mit einem erniedrigten Serotoninspiegel und einem erhöhten Dopaminspiegel einhergeht [89,90]. Inzwischen kann also der Zusammenhang von Aggressivität und einer Serotonindysfunktion als gesichert gelten [68]. Psychopharmakologie der Psychopathie Bisher existieren keine empirischen Studien über psychopharmakologische Behandlungsregime bei Psychopathie. Es gibt lediglich eine fast 10 Jahre alte, hypothesengeleitete Arbeit, die sich allerdings vorwiegend mit dem Problem der pharmakologischen Behandlung der Impulsivität von Psychopathie befasst [53]. Daher gilt es über theoretisch fundierte Analogieschlüsse zu Psychopharmakastudien bei Cluster-B Störungen medikamentöse Behandlungskonzepte für Psychopathen abzuleiten, die in Zukunft empirisch zu prüfen wären. Zahlreiche Medikamentenstudien existieren für die Behandlung von Bor- derline Persönlichkeitsstörung [2124,36,61,62,79,85,91-98,102,114]. Vereinzelt finden sich auch Arbeiten zu schizotypen, histrionischen, antisozialen, zwanghaften, ängstlich-vermeidenden, passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörungen oder allgemein (undifferenziert) zu Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen [45,63,77,115]. Zielsymptomatik der Untersuchungen war zumeist (auto)aggressives, impulsives oder suizidales Verhalten. Neuroleptika Unter Risperidon zeigte sich eine ­signifikante Besserung der Aggressivität, Depressivität und des klinischen Gesamteindrucks bei Borderline – und bei antisozialer Persönlichkeitsstörung [81,102]. Unter niedrigen bis mittleren Dosierungen ergab auch Olanzapin eine deutliche Verbesserung des klinischen Gesamteindrucks [115]. Gute Effekte auf Irritabilität, Impulsivität und Aggressivität konnten in einer offenen Studie mit Quetiapin bei Patienten mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung nachgewiesen werden [110]. Alle Studien zur Gabe von Antipsychotika bei Persönlichkeitsstörungen zeigten gute Behandlungseffekte auf impulsive und perzeptionelle Symptome [111]. Antidepressiva Besonders gute Effekte wurden bei der Behandlung von impulsiv­aggressivem Verhalten bei ClusterB-Persönlichkeitsstörungen mit Cital­opram beschrieben [77]. Auch Fluoxe­tin und Sertralin reduzierten aggressiv-impulsives Verhalten, Depressivität, Suizidalität, Dissoziation und Angst [19,22,24,47,48,61,62]. Trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva, sowie Monoaminooxidasehemmer waren in keiner Untersuchung bei Persönlichkeitsstörungen den neueren Antidepressiva überlegen. Wegen ihres größeren Nebenwir- 13 kungsspektrums und der geringeren therapeutischen Breite sind sie daher nicht Mittel der ersten Wahl. Antikonvulsiva Zu Carbamazepin existieren zwei kontrollierte Studien [25,39], die eine gute Wirkung auf Suizidalität, Impulsivität, Ärger und den klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung belegen. Eine offene Untersuchung ergab zusätzlich noch eine deutliche Reduktion von Depressivität, psychotischen und pseudopsychotischen Symptomen, allerdings keinerlei Besserung bei den Symptomen Angst und Zwang [26]. Auch Valproat zeigte bei Cluster B- Persönlichkeitsstörungen positive Effekte hinsichtlich einer Reduktion der impulsiven Aggressivität, der Irritierbarkeit und des Gesamtschweregrades [45,100]. Bei Patienten, die auf eine Monotherapie mit Fluoxetin nicht ansprachen, führte eine Kombinationstherapie mit Valproat zu einer deutlichen Reduktion der Aggressivität und zu einer verbesserten Affektregulation [20]. Lamotrigin erzielte ebenfalls eine signifikante Verbesserung der Impulsivität, Suizidalität und des klinischen Gesamteindrucks [73,80]. Topiramat hingegen reduzierte zwar das selbstverletzende Verhalten, die depressive Symptomatik verbesserte sich jedoch nicht [16,51,58,63,70,71]. Lithium Obwohl Lithium in den siebziger Jahren in vier kontrollierten Untersuchungen an gewalttätigen Strafgefangenen erfolgreich angewandt wurde, ist die Verordnung aufgrund der Nebenwirkungen und der geringen therapeutischen Breite deutlich zurückgegangen [78,87,88,103]. Neuere kontrollierte Studien zu der Wirksamkeit dieser Substanz fehlen. In einer Untersuchung Anfang der 1990er Jahre zeigten Patienten mit ei- Ritter, Stompe ner Borderlinepersönlichkeitsstörung unter Lithium keinerlei Besserung bezüglich Suizidalität und Impulsivität. [56] Benzodiazepine Zwar zeigten Studien, dass lang wirksame Benzodiazepine wie Oxazepam, Chlordiazepoxid und Clonazepam Symptome wie Ängstlichkeit, Irritierbarkeit und Feindseligkeit bei Patienten mit Borderlinestörung verbessern können [32,33,37,57]. Grundsätzlich stellen die Benzodiazepine aber aufgrund des erhöhten Abhängigkeitsrisikos nur eine vorübergehende Behandlungsoption dar. Kurzwirksame Benzodiazepine wie Lorazepam und Triazolam werden dabei für akut bedrohliche Situationen, wie Gewaltausbrüche durch Impulskontrollverlust empfohlen [1,101]. Eine Verschlechterung hingegen wurde in zwei Untersuchungen mit Alprazolam beobachtet [38,104]. Naltrexon Neuere Untersuchungen zu dem Opiatantagonisten Naltrexon ergaben eine deutliche Reduktion von Autoaggression und dissoziativen Phänomenen bei Patienten mit Borderlinepersönlichkleitstörung [12,64,82,99]. Omega-3-Fettsäure Zanarini und Frankenburg untersuchten die Wirksamkeit von Omega-3Fettsäure an 30 Patientinnen mit einer leicht bis mittelmäßig ausgeprägten Borderlinepersönlichkeitsstörung. Die Autoren konnten aufgrund der unklaren Ergebnisse nur feststellen, dass die Gabe der Substanz bei den Patienten zu keiner Verschlechterung der Symptomatik führt [113]. 14 Schlussfolgerung Aus genetischen Untersuchungen, bildgebenden Verfahren und neurochemischen Studien ergeben sich deutliche Hinweise auf eine biologische Fundierung der Psychopathie. Dabei kommt Dysfunktionen der Amygdala und des Frontallappens eine entscheidende Bedeutung zu. Neurochemische Untersuchungen verweisen auf Defizite im serotonergen Neurotransmittersystem. Aus diesen Befunden, den Verhaltensauffälligkeiten der Patienten mit Psychopathie und den Ergebnissen von Medikamentenstudien zur Behandlung von Cluster B-Persönlichkeitsstörungen lassen sich Empfehlung zur psychopharmakologischen Therapie der Psychopathie ableiten. Allerdings suchen die meisten Personen mit einer schweren Persönlichkeitsstörung nur dann freiwillig fachärztliche Hilfe auf, wenn sie auch unter einer Achse I Störung leiden oder aufgrund ihrer Temperamentseigenschaften und den daraus resultierenden Symptomen einen erhöhten subjektiven Leidensdruck aufweisen. Besonders Patienten mit Psychopathie leiden aber nicht unter ihren Eigenschaften und zeigen deshalb für gewöhnlich keine Therapiemotivation. In Kontakt mit psychiatrischen Einrichtungen kommen Psychopathen daher meist erst, nachdem sie bereits straffällig geworden sind. Durch die mangelnde Einsicht in das eigene Fehlverhalten und durch das Fehlen von Schuldgefühlen besteht keine Motivation das Verhalten zu ändern und somit auch keine medikamentöse Compliance. Als zusätzliches Problem sind auch wesentliche Merkmale der Psychopathie, wie das Fehlen von Empathie und Moralvorstellungen, gestörtes zwischenmenschliches Verhalten und instrumentell aggressives Verhalten psychopharmakologisch kaum zu beeinflussen. Zur Reduktion der impulsiv-aggressiven Verhaltensweisen existieren wirksame Medikamente wie SSRIs, Stimmungsstabilisierer (Antikonvulsiva) und Antipsychotika (Neuroleptika), wobei aber eine langfristige psychopharmakologische Behandlung erforderlich wäre. Wegen der mangelnden Compliance von Personen mit Psychopathie empfiehlt es sich daher nur Medikamente einzusetzen, die entweder intramuskulär appliziert werden können (Depotneuroleptika) oder deren regelmäßige orale Einnahme durch Plasmaspiegelbestimmungen kontrollierbar ist (Antikonvulsiva). Literatur [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] Bick P.A., Hannah A.L.: Intramuscular lorazepam to restrain violent patients. Lancet 25, 201 (1986). 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S1/2009, S. 18–24 Psychotherapie bei Psychopathie Heidi Kastner Forensische Abteilung der Landesnervenklinik Wagner-Jauregg, Linz Schlüsselwörter: psychopathy – Therapie – Delinquenz – Rückfallsprävention Key words: psychopathy – therapy – delinquency – relaps prevention Psychotherapie bei Psychopathie Die Suche nach wirksamen Behandlungsmethoden der „psychopathy“ hat seit der Erstbeschreibung der späterhin von Hare definierten Störung durch Cleckley vom ursprünglich resignativen therapeutischen Nihilismus zu einem vorsichtigen Optimismus geführt. Als unabdingbare Voraussetzung effizienter Therapie wird dabei die Akzeptanz der affektiv-interpersonellen Besonderheiten und der daraus resultierende Verzicht auf ein emotional betontes und am klassischen psychotherapeutischen Verständnis orientiertes Arbeitsbündnis angesehen. Bei Berücksichtigung der störungsspezifischen Merkmale konnte mittlerweile empirisch in mehreren Studien die Wirksamkeit therapeutischer Intervention bestätigt werden. Psychopathy and psychotherapy Although psychopathy in its meaning defined by Hare has already for some decades been a widely excepted and © 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 forensically relevant concept, it was long deemed a non-treatable compilation of interpersonally destructive, affectively dysfunctional and socially deviant personality traits. The initially applied non-specific therapeutic interventions proofed to be a failure in achieving the intended goal of reducing delinquency and relapse into violent criminal behaviour. Since then, the knowledge of and experience with at least moderately successful therapeutic strategies has come a long way and the originally held belief in the impossibility to take therapeutic influence on a serious social problem can no longer be maintained. While up to now multiple surveys have proven the efficacy of treatment also for this condition that is rightfully held to be one of the most difficult to treat, they have also helped in identifying the prerequisites of successful intervention, one of them being the acceptance of the emotional deficits that in all likelihood cannot be subject to change. As a result, therapy has to focus on strictly structured programs, abandon the illusion of emotionally founded therapeutic alliance and mainly rely on the delinquent´s interest to better his biographic outcome by avoiding reconviction via reoffending. Einleitung Während sich die Diagnose der Persönlichkeitsstörung im klinischpsychiatrischen Alltag ungebrochener Beliebtheit erfreut, stellt die Psychopathie eine kontroversiell dis- kutierte Entität dar. Der Begriff, der ursprünglich im deutschen Sprachgebrauch sämtliche Arten seelischer Störungen bezeichnete und seit Kochs Monographie über „Psychopathische Minderwertigkeiten“ (1891) [14] für alle aktuell als Persönlichkeitsstörungen benannten Auffälligkeiten verwendet wurde, leidet mittlerweile nicht unwesentlich unter seiner semantischen Einengung und pejorativen Konnotation, die sich schon in den Monographien von Birnbaum „Die psychopathischen Persönlichkeiten“ (1914) [3] und „ Die psychopathischen Verbrecher“ (1926) [2] abzeichneten. Im angelsächsischen Sprachgebrauch, wo das Psychopathiekonzept von Beginn an sehr auf die Dissozialität hin orientiert war, wo im wesentlichen zwischen den an sich selbst leidenden, ich-dystonen Neurotikern und den ich-syntonen Psychopathen unterschieden wurde und Partridge schon 1930 vorschlug, den Begriff der „psychopathic personality“ durch „sociopathy“ zu ersetzen, legte Cleckley 1941 mit seinem Buch „The Mask of Sanity“ [4] inhaltlich den Grundstein für das in Folge von Hare auf Grund empirischer Untersuchungen in verschiedenen forensischen Einrichtungen entwickelte Konzept der „psychopathy“. Hare selbst beschreibt die psychopathy, die als kategoriales und/oder dimensionales Konstrukt (auch darüber herrscht nach wie vor Uneinigkeit [13]), aber nicht als diagnostische Entität zu verstehen ist, als klinisches Konzept [11], das in seiner Validität weiterhin nicht unumstritten bleibt (Cooke et al.) [5], das mit der operationalisierten Psychopathy Check Psychotherapie bei Psychopathie List-Revised (PCL-R) aber im forensischen Kontext ein zuverlässiges, quantitatives und in empirischen Untersuchungen erprobtes Instrument u.a. zur prognostischen Einschätzung bietet. Während die Störung an sich nicht notwendigerweise mit kriminellem Verhalten und damit mit forensicher Relevanz vergesellschaftet sein muss, liefert die Itemliste der PCL-R immer dann, wenn Delinquenz und psychopathy gemeinsam auftreten, wesentliche Information über die Wahrscheinlichkeit weiteren kriminellen Agierens und somit auch zumindest indirekt über die Erfordernis präventiver verhaltensmodifizierender Interventionen. Die PCL-R, die nur von entsprechend Erfahrenen und Geschulten angewandt werden sollte [23] und die neben einem strukturierten Interview auch gründliches Aktenstudium voraussetzt, umfasst 20 Items, die je nach Zutreffen des beschriebenen Faktors mit 0 bis 2 Punkten bewertet werden, und weist in ihrer ursprüngliche Version eine 2-Faktoren-Struktur auf. Faktor 1 betrifft dabei affektivinterpersonelle Merkmale, während Faktor 2 sozial deviantes Verhalten beschreibt und damit auf die im engeren Sinn forensisch relevante Komponente der psychopathy abstellt. 19 Hare selbst postuliert mittlerweile ein 4-Faktoren-Modell mit 1.problematischen interpersonellen Aspekten, 2.affektiven Besonderheiten, 3. impulsiven und unverantwortlichen Verhaltensstilen und 4. antisozialem Verhalten. Cooke und Mitchie [6] sehen im vierten Faktor kein eigenständiges Symptom, sondern eine Konsequenz der anderen Faktoren, und postulieren daher ein 3-Faktoren Modell, das 1.arrogant betrügerische Interaktionsstile, 2.defizitäre Erlebnisweisen und 3. impulsiv-unverantwortliches Verhalten umfasst, womit emotional-affektive Gesichtspunkte von manipulativen Interaktionsstilen und impulsivem bzw. antisozialem Verhalten getrennt werden [12]. Während mit den ersten beiden Faktoren die oberflächlich-charmante, manipulative, betrügerische, ausschließlich selbstzentrierte und auf Maximierung des eigenen Benefits bedachte Persönlichkeitsstruktur beschrieben wird, der Schuld- oder Schamgefühle völlig fremd sind und für die Empathie ein ebenso inhaltsleeres Wort darstellt wie die Begriffe Verantwortung oder Gewissen, was einem weitgehenden „emotionalen Analphabetentum“ entspricht, beschreibt der dritte Faktor hauptsächlich die Auswirkungen der Störung im sozialen Kontext. Vereinfacht kön- nte man letzteren als Indikation für eine therapeutische Intervention und erstere als das grundlegende Problem in der erfolgreichen Durchführung derselben bezeichnen. Obwohl über die eigentliche Definition der psychopathy unter forensisch tätigen Fachleuten von Nordamerika bis Europa mittlerweile Einigkeit herrscht, wurde der Begriff mit seinen spezifischen Inhalten in der Allgemeinpsychiatrie bisher nicht sensu Hare wahrgenommen, was zu unspezifischen therapeutischen Interventionen führte und führt, die wiederum fast zwingend an den störungsinhärenten Merkmalen scheitern müssen und damit den immer noch verbreiteten therapeutischen Pessimismus weiter stützen. Verlauf der Störung Im Wesentlichen ist der lebenszeitliche Verlauf der psychopathy als persönlichkeitsinhärentes Konvolut von Defiziten und Störungen in Analogie zu den Persönlichkeitsstörungen zu sehen, die nach der Definition der WHO [29] tief verwurzelte, anhaltende Verhaltens- und Interaktionsmuster beschreiben, die biographisch überdauernden Charakter Faktor 1 Faktor 2 Nicht zugeordnet 1 Beredsamkeit/Oberflächlicher Charme 3 Neigung zu Langeweile 11 Promiskuität 2 Übersteigertes Selbstwertgefühl 9 Parasitärer Lebensstil 17 Viele kurz dauernde Ehen 4 Pathologisches Lügen 10 Mangelhafte Verhaltenskontrolle 20 Kriminelle Polytropie 5 Betrügerisch, manipulativ 12 Frühe Verhaltensauffälligkeiten 6 Mangel an Reue und Schuldbewusstsein 13 Mangel an langfristigen realistischen Zielen 7 Oberflächliches Gefühlsleben 14 Impulsivität 8 Mangel an Empathie 15 Verantwortungslosigkeit 16 Unfähigkeit, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen 18 Jugendliche Delinquenz Tabelle 1: 2-Faktorenmodell PCL-R Kastner aufweisen und durch deutliche Normabweichungen in Denken, Fühlen und Wahrnehmen gekennzeichnet sind. Die Verhaltensmuster beginnen sich schon in der Pubertät abzuzeichnen und führen häufig ob der durch sie ausgelösten Funktions- und Leistungseinbußen zu Leidenszuständen, die dann in der Regel Anlass bieten für therapeutische Intervention. Auch unter dem Aspekt des lebensgeschichtlichen Verlaufs erweist sich die Unterteilung der PCL-R in mehrere Faktoren als sinnvoll: während sich die Faktoren der 1. Gruppe der Definition der Persönlichkeitsstörung entsprechend verhalten und weitgehend stabil und überdauernd vorliegen, wird die inverse Beziehung zwischen Alter und PCL-R Wert [7] hauptsächlich auf die altersbedingte Abnahme der kriminellen Energie und Aktivität und damit der in Faktor 2 enthaltenen Faktoren zurückgeführt [23]. Obwohl die aus den affektiven Faktoren und dem devianten Verhalten resultierenden Leidenszustände durch­aus auch bei der psychopathy nachweisbar sind und von daher nach Behandlung und Veränderung verlangen würden, sieht sich jede therapeutisch orientierte Intervention mit einem Spezifikum der psychopathy konfrontiert, das lange Zeit als ein limitierender Faktor der Behandlung angesehen wurde: der Leidensdruck der Störung betrifft hauptsächlich die Umwelt der als “psychopaths“ Identifizierten, während der Mangel an Gewissen und Verantwortungsübernahme und auch die störungsinhärente Neigung zum externen Attribuieren der Schuld die Einsicht in eigenes Fehlverhalten und eigenen Veränderungsbedarf weitgehend ver­ un­möglicht. Entwicklung therapeutischer Stragegien Die Suche nach geeigneten Therapiemethoden, die schon bald nach 20 der Beschreibung der Störung ein­setzte, resultierte somit eher aus einem gesellschaftlich-kollek­ tiven Leidensdruck denn aus der Veränderungsmotivation der betroffenen Individuen und endete 1974 vorerst in der pointierten Formulierung des New Yorker Soziologen Martinson: „Nothing works.“ Martinson hatte mit zwei Kollegen eine Review über eine große Anzahl von Rehabilitationsprogrammen für Straf­ gefangene durchgeführt und einen Teil der Ergebnisse vorab in seinem berühmten Artikel „What works?“ veröffentlicht.[20] Darin hatte er festgehalten, dass sämtliche untersuchten Programme keinen oder einen vernachlässigbaren Effekt auf die Rückfälligkeit von Strafgefangenen aufzuweisen hatten. Die Studie war allerdings weder auf spezifische Methoden beschränkt (und beurteilte Einzelpsychotherapie, Gruppentherapie und Counselling als gleichwertige Behandlungsstrategien) noch wurde eine diagnostische Differenzierung der Behandelten vorgenommen. Schon ein Jahr später, als die gemeinsame Arbeit aller drei Beteiligten ver­öffentlicht wurde [18], formulierten diese die Ergebnisse wesentlich vorsichtiger und beschränkten sich darauf festzuhalten, dass noch kein Behandlungsprogramm bekannt war, das eine Rückfallsreduktion in kriminelles Verhalten garantieren konnte. Bezogen auf die Gruppe der Psychopathen hatte schon Cleckley [4] festgehalten, dass diese von Behandlung nicht profitieren könnten, da sie nicht in der Lage wären, die für eine therapeutisch wirksame Arbeit erforderliche Beziehung zu bilden. Hare bestätigte 1970 [10] diese Ansicht und zog die Schlussfolgerung, dass die Datenlage zur erfolgreichen Behandlung erwachsener Psychopathen nur als dürftig und wenig aussichtsreich bezeichnet werden konnte. Dieselbe Meinung vertrat McCord [21] in seiner 1982 veröffentlichten Arbeit. Währenddessen begann man andernorts, unzufrieden mit der unbefriedi- genden Bilanz, nach differenzierteren Erkenntnissen zu suchen und stellte die Frage: „what works, for whom and under what condition“ [22]. Der Beurteilung der Wirksamkeit wurde dabei zunehmend das Rückfall-Verminderungs-Paradigma zugrunde gelegt und als Zielgröße für das Therapieergebnis die Zahl der registrierten einschlägigen oder unspezifischen neuerlichen Delikte definiert, womit anders als im Rahmen der Psychotherapie sonst üblich auf die Erfassung innerer Veränderungen und intrapsychischer Befindlichkeiten verzichtet wurde. [13] Die bis dato gültige Antwort auf die Frage nach rückfallpräventiven Therapiemethoden, allerdings bei einer undifferenzierten Gruppe von Straftätern ohne spezifische Berücksichtigung der psychopathy, lieferten Andrews et al., die in einer 1990 veröffentlichten Studie [1] mit Hilfe des relativ neu entwickelten Instruments der Meta-Analyse über 150 Studien untersuchten und diese nach Variablen unterteilten, denen sie klinische und prognostische Relevanz beimaßen. Als wesentlichste Kriterien einer erfolgreichen Behandlung wurden dabei drei Hauptprinzipien, nämlich „risk“, „need“ und „responsitivity“ definiert. Das risk-Prinzip besagt, dass die intensivsten Behandlungsangebote den Hochrisikofällen vorbehalten bleiben sollten. Entsprechend dem need-Prinzip sollte die Behandlung auf die Veränderung derjenigen Persönlichkeitsmerkmale abzielen, die nach forensischem Erkenntnisstand als so genannte kriminogene Faktoren zu gelten haben. Das responsitivity-Prinzip wiederum verlangt von erfolgreicher Therapie, dass sich die Auswahl der Methode an den Lernstil des Klienten anzupassen habe und sich am (als Rückfallprävention) definierten Behandlungsziel orientieren muss. Von den 150 untersuchten Studien wurden nach diesen Kriterien 120 in angemessene, unspezifische und unangemessene Behandlungsmethoden unterteilt, wobei sich zeigte, Psychotherapie bei Psychopathie dass die Effektstärke der als angemessen bewerteten Konzepte mit 0,32 deutlich und signifikant über der der unspezifischen (0,10) und der der unangemessenen (-0,07) bzw. der der rein sanktionierenden Interventionen (-0,08) lag. Erstmals konnte somit empirisch nachgewiesen werden, was sich zuvor schon im Rahmen verschiedener frustraner Behandlungsversuche gezeigt und nicht unwesentlich zum ursprünglichen therapeutischen Nihilismus à la Martinson beigetragen hatte: sowohl ausschließlich sanktionierende Maßnahmen als auch unspezifische Verfahren waren in der Lage, die Rückfallhäufigkeit zu erhöhen. 21 quenten befassen. Als erfolgreiche Programme wurden von Lipsey diejenigen eingestuft, die eine Effektstärke von zumindest 0,1 erreichten, ein Wert, der eine Rückfallsreduktion um 10% abbildet und der im Vergleich zu anderen Anwendungsbereichen der Psychotherapie, wo Effektstärken von 0,7-0,8 erzielt werden können, niedrig erscheint, der aber der hinlänglich bekannten Tatsache Rechnung trägt, dass dissoziale Persönlichkeitsmerkmale und erst recht psychopathy sicher zu den äußerst schwer behandelbaren Störungen zählen. Darüber hinaus hat Gendreau [8] zurecht darauf hingewiesen, dass ähnliche Effektstärken in der soma- Art der Behandlung Effektrate Angemessene Verfahren .32 Unspezifische Verfahren .10 Unangemessene Verfahren -.07 Strafrechtliche Sanktionen -.08 Tabelle 2: Effektraten verschiedener Behandlungsverfahren [20] Das zentrale Ergebnis der Untersuchung war allerdings die Erkenntnis, dass auch bei einer zuvor als weitgehend unbehandelbar und gleichzeitig unter forensischen Gesichtspunkten hoch rückfallgefährdeten Klientel durchaus Erfolg versprechende Behandlungsmöglichkeiten bestanden, solange die spezifischen Charakteristika dieser Gruppe von zumindest initial fast ausschließlich fremd motivierten Klienten berücksichtigt wurden. Die Ergebnisse der Studie wurden durch ausführliche und methodisch aufwändige Meta-Analysen der Straftäterbehandlung von Lipsey [15] 1992 und Lipsey und Wilson [16,17] 1993 und 1998 repliziert und bestätigt. Inzwischen sind weltweit über 700 Evaluationsstudien in der Straftätertherapie durchgeführt worden, die sich allerdings überwiegend mit der Behandlung jugendlicher Delin- tischen Medizin durchaus akzeptiert werden und auch eine „nur“ 10prozentige Rückfallreduktion eine substantielle Einsparung nicht nur an finanzieller Belastung, sondern auch an Leidensdruck bei den verhinderten Opfern weiterer Straftaten bedeutet. Im deutschen Sprachraum wurden diese Ergebnisse hauptsächlich über die Evaluationsstudien und MetaAnalysen von Lösel [19] bestätigt, der für angemessene Therapieprogramme die Wirkstärke von 0,1 im sozialtherapeutischen Strafvollzug replizieren konnte. Salekin führte 2002 eine Meta-Analyse [26] über 42 Studien mit als „psychopaths“ identifizierten Straftätern durch und kam zum Ergebnis, dass sich trotz des weit verbreiteten Misstrauens gegenüber der Wirksamkeit therapeutischer Intervention ausreichend Hinweise für die prinzipielle Behandelbarkeit delinquenzbe- gründender Faktoren finden ließen, obwohl die empirische Forschung in diesem Bereich durch Unschärfen in der Definition der Störung und zu kurze Nachbeobachtungszeiträume erschwert war. Zum selben Ergebnis kamen Skeen, Monahan und Mulvey 2002 [27] in einer Untersuchung an nicht forensischen psychopathischen Klienten. Wong et al. verglichen 2006 [30] 34 behandelte Straftäter mit hohen PCLR-Werten (durchschnittlich 28) mit einer unbehandelten, vergleichbar auffälligen und gleich großen Gruppe, stellten fest, dass die Behandelten sich von der Vergleichsgruppe zwar nicht in der Anzahl, sehr wohl aber in der Schwere der Rückfallsdelinquenz unterschieden und schlossen daraus, dass die über 8 Monate durchgeführte Therapie zwar nicht in der Lage war, die Zahl die Rückfälle zu reduzieren, dass aber sehr wohl das dabei angewandte Ausmaß an Gewalt verringert werden konnte. Spezifika der Therapie bei Straftätern Ausgehend von Andrews [1] erwiesen sich in der allgemeinen Straftäterbehandlung zunehmend multimodale, kognitiv-behaviorale Methoden, die soziale Lerntechniken zur Verhaltensmodifikation nutzten, als effektiv. Die dabei angewandten Therapieprogramme, die zumeist einem klaren Schema folgen und die Behandlungsautorität unverrückbar beim Therapeuten verorten, umfassen Modelllernen, Rollenspiele, kognitive Umstrukturierung und Verstärkung aber auch Empathietraining und adressieren entsprechend dem risk-Prinzip die so genannten kriminogenen Faktoren nach Rice et al. 2002 [24]. Diese umfassen antisoziale Einsichten, Einstellungen und Gefühle, Kontakte im dissozialen Milieu, Identifikation mit kriminellen Rollenmodellen und Werten, Impulsivität, Mangel an sozialer und zwischenmenschlicher Kastner Kompetenz, selbstschädigende Anpassungsstrategien, Unfähigkeit zu planen und konzeptionell zu denken, Unfähigkeit, Schwierigkeiten vorauszusehen und zu umgehen, Egozentrik, Externalisierung von Verantwortung, konkretistisches, starres und zuweilen irrationales Denken, Störungen der Selbstkontrolle, Störungen des Selbstmanagements, schlechte Problemlösungsfähigkeit und substanzgebundene Abhängigkeit. Als ineffizient bis nachgerade schädlich wurden traditionelle psychodynamische und non-direktive, klientenzentrierte Verfahren, Bestrafungsstrategien und manche soziologische Strategien erkannt, aber auch sowohl der Verlust der kritischen Distanz seitens der Behandler wie auch der zwingend zum Scheitern verurteilte und der klassischen therapeutischen Tradition entstammende Wunsch nach einer therapeutischen Beziehung auf emotionaler Basis, aus der bei einer hoch manipulativ agierenden Gruppe von Klienten oft die Illusion eines emotional getragenen Arbeitsbündnisses resultierte: ebenso kontraproduktiv wie eine vorwiegend empathischgewährende Haltung erwiesen sich die dem frustrierten Erleben frustranen Engagements entstammende moralische Verurteilung und überstrenge Kontrolle des Klienten. Als Prototyp eines solchen strukturierten Behandlungsprogramms gilt das R&R (Reasoning and Rehabilitation)-Programm, das Anfang der 80er Jahre von Ross und Fabiano entwickelt wurde und für welches bei kanadischen Straftätern in einem 4-Jahres-Katamnesezeitraum eine 20prozentige Rückfallsreduktion nachgewiesen werden konnte. [25] Spezifika der Therapie bei Psychopathy Trotz sämtlicher Erfolge in der Behandlung delinquenter Gewalttäter erweisen sich Personen mit psychopathy als die problematischste Ziel- 22 gruppe sämtlicher rückfallspräventiver Interventionen. Einigkeit herrscht bis dato eher über die zu vermeidenden Strategien denn über spezifisch wirksame Interventionen, die über die in der Straftäterbehandlung als erfolgreich identifizierten Methoden hinaus die bei psychopathy zusätzlich vorliegenden Problembereiche adäquat adressieren bzw. die symptomatischen Persönlichkeitsmerkmale berücksichtigen. So hat sich z.B. das sonst in fast allen Behandlungsprogrammen enthaltene Empathietraining bei psychopathy als ebenso obsolet erwiesen wie die Versuche, die soziale Kompetenz durch vermehrte Übernahme der sozialen Perspektive zu erweitern oder die kernpsychopathischen Persönlichkeitsmerkmale, die zum Großteil den in Faktor 1 angeführten Items entsprechen, nachhaltig zu verändern. Eben diese Faktoren verhindern aber auch die Ausbildung eines am traditionellem Therapieverständnis orientierten Arbeitsbündnisses: ohne aus unmittelbar störungsinhärentem Leidensdruck resultierender Therapiemotivation wird sich psychopathy im therapeutischen Kontext eher durch die typischen Interaktionsmuster wie Lügen, Manipulieren, Drohen und Einschüchtern und durch eine selbstzentrierte, arrogante, verantwortungslose Haltung denn durch Bereitschaft zur Mitarbeit, Offenheit und Therapiewunsch bis –akzeptanz auszeichnen. Trotz allem ist es auch in der Behandlung der psychopathy erforderlich, eine therapeutische Allianz zwischen Behandler und Klienten zu etablieren und gemeinsame Ziele festzulegen. Die aktuell angewandte und probateste Lösung dieses Problems liegt darin, dem Betroffenen die mittelbaren Konsequenzen seines Agierens bzw. die durch die Inhaftierung offensichtlichen negativen Folgen aufzuzeigen und nachhaltig zu vermitteln, dass ein Mehr des bisherigen Verhaltens auch nur zu einem Mehr an bisherigen Konsequenzen und damit zu neuerlicher Inhaftierung bzw. stra- frechtlichen Sanktionen und einem weitgehend fremdbestimmten Leben führen wird, und auf dieser Basis eine funktionelle, ausschließlich zielorientierte und weitgehend emotionsfreie Behandlungsallianz zu bilden, selbstverständlich unter Wahrung des von beiden Seiten zu fordernden adäquat respektvollen Umgangs und aller gebotenen Professionalität. Ein detailliertes Behandlungskonzept, das speziell auf die Charakteristika der psychopathy abstellt und sich daher z.B. durch den Verzicht auf das Training emotionaler Kompetenz von den übrigen Straftäterprogrammen unterschiedet, wurde 1998 von Wong und Hare in ihrer Monographie „Guidelines for a Psychopathy Treatment Program“ [31] vorgelegt. Das Behandlungsschema umfasst drei Phasen, wovon die erste der Motivationsphase entspricht. Schon hierin unterscheidet sich dieses Konzept von anderen Programmen, indem nicht die Therapiemotivation, sondern eher der Mangel daran als Ausgangspunkt der Behandlung angesehen wird und der der Störung inhärente Drang nach steter Verbesserung der eigenen Position und Vermeidung negativer Konsequenzen im Sinne eines „sozialisierten Narzissmus“ genutzt wird. Die zweite Phase soll durch Verständnis für die Zusammenhänge zwischen dysfunktionaler Kognition und Emotion und Gewalttätigkeit und das Erlernen und Erproben alternativer Selbstmanagementstrategien Auswege aus dem circulus vitiosus der Delinquenz aufzeigen und vermitteln. Die dritte Phase ist der Anwendung des Erlernten in verschiedenen zunehmend schwierigen Situationen und somit der Erprobung der Behandlungseffizienz sowie der Erstellung eines individuellen Rückfallspräventionsplans gewidmet. Als erforderliche Programmdauer werden von den Autoren 4-6 Monate pro Behandlungsphase empfohlen. Psychotherapie bei Psychopathie 23 Schlussbemerkung Literatur Psychotherapie im forensischen Kontext wird nach wie vor auch innerhalb des psychiatrisch-psychotherapeutischen Spektrums kritisch bewertet und nimmt in der Realität des Strafvollzugs keinen besonders hohen Stellenwert ein. Wo doch behandelt wird, geschieht dies nur allzu oft mit unspezifischen Methoden, nach eher intuitiven Auswahlverfahren und ohne empirische Begleitevaluation. Begründet wird diese Haltung häufig mit der schlechten Behandelbarkeit massiver Störungen und der angenommenen Therapieresistenz der psychopathy. Um hier ein Umdenken zu bewirken und die rückfallprognostisch problematischste Gruppe von Straftätern einer spezifischen und auch nur dann wirksamen Therapie zuzuführen, wäre es erforderlich, die schon vorliegenden Erkenntnisse umzusetzen und einen allgemeinen Konsens über die Definition von psychopathy, klare Richtlinien für Therapieindikation und als Erfolg versprechend identifizierte Behandlungsprogramme zu etablieren. Zugleich gilt es, dem nach dem Stand der Forschung nicht mehr haltbaren therapeutischen Pessimismus entgegenzuwirken und die Ergebnisse der Behandlung über empirische begleitende Evaluation abzusichern. Letztlich wird es jedoch von der Zusammenarbeit sämtlicher, auch nicht fachspezifisch tätiger Berufsgruppen und von gesellschaftspolitischen Entscheidungen abhängen, ob es gelingt, das schon vorhandene Wissen zum größtmöglichen Vorteil aller umzusetzen und die bisherigen Erkenntnisse zu erweitern. [1] Andrews D., Zinger I., Hoge R. D., Bonta J., Genreau P., Cullen F. T.: Does correctional treatment work?: A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis. Criminology 28, 369-404 (1990) [2] Birnbaum K.: Die psychopathischen Per­ sönlichkeiten. Thieme, Leipzig 1926. [3] Birnbaum K.: Die psychopathischen Ver­ brecher. Die Grenzzustände zwi­schen geistiger Gesundheit und Krankheit in ihren Beziehungen zu Verbrechen und Strafwesen. Handbuch für Ärzte, Juristen und Strafanstaltsbeamte. Berlin, Langenscheidt (1914) [4] Cleckley H.: The mask of sanity: an attempt to clarify some issues about the so called psychopathy (5th ed, 1st ed 1941). 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S1/2009, S. 25–33 Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management Caroline Logan Mersey Care NHS Trust & University of Liverpool, England Schlüsselwörter: Psychopathie – Frauen – Gewalttätigkeit Keywords: Women – psychopathy – violence – risk Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management Research into psychopathy, violence, and risk has been carried out predominantly on adult males. Indeed, research into men has largely shaped our current understanding of these complex subjects and the development of strategies towards their management. The fact that men are most frequently the perpetrators of serious violence is largely responsible for their dominance in the literature. However, women can be violent too – and psychopathic. The aim of this paper is to improve acceptance of this fact by examining some of the assumptions made about a woman’s capacity to seriously harm others, psychologically as well as physically. The paper begins by reviewing what is known about the clinical presentation and measurement of psychopathy in women. Evidence for psychopathy in women, as measured by the Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), is then examined and the adequacy of © 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 the PCL-R as a tool for use in clinical practice with this population revisited. The relationship between psychopathy and crime and violence in women is then discussed, followed by the relationship between psychopathy and recidivism. The paper concludes with a review of what literature there is on the treatment and management of women with psychopathy and recommendations for future research and practice development. Psychopathie bei Frauen: Konzept, klinisches Erscheinungsbild und Therapiestrategien Die Thematik Psychopathie, Gewalt und Risikoeinschätzung wurden primär an männlichen Erwachsenen untersucht. Studien zu männlichen Psychopathen haben unser gegenwärtiges Verständnis dazu geprägt. Vor allem die Tatsache, dass primär Männer schwere Gewaltdelikte begehen, war wohl für diese Einseitigkeit der wissenschaftlichen Literatur verantwortlich. Aber auch Frauen können sowohl gewalttätig als auch psychopathisch sein. Es soll gezeigt werden, dass auch Frauen durchaus die Kapazität haben anderen Menschen sowohl physisch als auch psychisch schwerwiegende Schäden zuzufügen. Der gegenwärtige Stand der Erkenntnisse der forensischen Psychiatrie zum klinischen Bild und zur Erfassung der Psychopathie bei Frauen wird dargestellt. Danach werden Hinweise für die Existenz der Psychopathy nach Hare bei Frauen zusammengetragen und hinterfragt. Die Eignung der Psychopathy Checklist revised version (PCL-R) als Erhebungsinstrument für den Gebrauch in der klinischen Praxis für diese Population, sowie der Zusammenhang zwischen weiblicher Psychopathie und Gewalttätigkeit, Delinquenz sowie Rückfallswahrscheinlichkeit wird diskutiert. Die Arbeit schließt mit einem Überblick über die Literatur zur Behandlung der Psychopathie bei Frauen und mit Vorschlägen für zukünftige Forschung zu dieser Thematik. It is frequently observed that women are less violent than men, [1,2] they are more likely to be victims rather than perpetrators of harm, [3] they offend at a lower rate than men,[4] and they re-offend at a lower rate still. [5] Women are conditioned to nurture rather than destroy; [6] they are care-givers rather than harmful exploiters of the vulnerable. Further, when distressed, women generally harm themselves rather than others, which is in contrast to the general conduct of men when distressed. [7,8] Largely because of widely held beliefs or assumptions such as these, the possibility that some women can be psychopathic has not been universally accepted. Literary and cinematic representations of cold, calculating and square brackets harmful women – les femmes fatales [9] – parody the Logan concept of psychopathy in this population making it even less believable still.1 Yet, damaging women exist and the harmful and criminal conduct of some cannot be accounted for entirely by social conditions, mental illness or trauma. The aim of this paper is to examine evidence for the existence of psychopathic traits in a very small proportion of women. Why? Because to ignore or disregard the possibility that some women can be psychopathic is to risk underestimating their potential to damage others and allow potential victims to go unprotected and unheard. The paper begins with a brief review of what we know or think we know about the clinical presentation of women with psychopathic traits. This review will be followed by a consideration of research in which psychopathy in women has been measured and how it compares with research on men with psychopathic traits. The relationship between psychopathy and crime and violence in women is then examined. The paper concludes with a review of the very small literature that exists on the treatment and management of women with psychopathic traits. Clinical Presentation and Measurement of Psychopathy in Women Psychopathy is a severe form of personality disorder characterised in men by an arrogant and deceitful interpersonal style, deficient affective experience, impulsive and irresponsible behavioural style, [10] and antisocial behaviour. [11] Measures of psychopathy, specifically the Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) [11,12] and the Psychopathy Checklist: Screening Version (PCL:SV) 1 26 [13] correlate most strongly with the symptoms of antisocial, narcissistic, and histrionic personality disorders [14] although borderline and paranoid personality disorders can also feature in research in which patterns of comorbidity are examined. [15] There is disagreement in the psychopathy field, however, as to whether antisocial behaviour is truly a symptom of psychopathy or a consequence of being psychopathic.[16] Hare [11] expresses the view that antisocial conduct is an integral part of the psychopathy construct and recommends the assessment of four facets of psychopathy, namely the interpersonal, affective, lifestyle and antisocial facets, the latter two being largely derived from the original Hare Factor 2 sub-scale of the PCL-R. In contrast, Cooke and colleagues have argued for some time now that the empirical evidence fails to support the role of antisocial conduct as a diagnostic criterion of psychopathy in men. [17] Instead, they have sought to ‘reduce’ the construct of psychopathy to the essential personality components measured by the PCL-R, amounting to only 13 of the original 20 PCL-R items arranged into three empirically-supported facets. More recently, Cooke and colleagues have derived a new conceptual model of psychopathy that broadens the construct to include deficits in the areas of attachment, behaviour, cognition, interpersonal style (dominance), emotional expression and self-concept. [18, 19] Antisocial behaviour is not a symptom of psychopathy in this new model; antisocial conduct is a consequence of being psychopathic. Why is the role of antisocial conduct relevant to the assessment of psychopathy in women? On the whole, women are charged and convicted of offences at a lower rate than men. [20] This is a combination of a lower actual frequency of arrests for violence compared to men and the fact that the majority of the aggression enacted by women does not involve physical violence but ‘relational aggression’ (e.g., gossip, refusal of friendship, ostracism), which results in the powerful and usually highly distressing exclusion or overt rejection of the victim from the social group. [21] A lower rate of charges and convictions for violence in women is also related to the observation that most actual violence by women is against family members or in the home, [22] which is likely to result in the police being notified less frequently. In addition, criminal arrests and convictions generally start at a later age in girls and young women and accumulate at a slower rate than tends to be the case in men. [23] Thus, measures of psychopathy that emphasise criminal activity may not capture the psychological and social subtlety of the aggression of women. Therefore, the PCL-R, which relies on measures of such conduct in a number of items (e.g., items 18 to 20), may underestimate the extent to which the disorder is present in women. This concern has also been raised about the application of the diagnostic criteria of antisocial personality disorder to women. [24] If the PCL-R is an insensitive measure of the antisocial conduct of most women, does it measure more accurately other symptoms of psychopathy in this population? In an important paper on the subject, Forouzan and Cooke [9] examined the concept and measurement of psychopathy in women. Aside from antisocial conduct, they identified a number of other ways in which there was the potential for bias or uncertainty in the interpretation of PCL-R items with women because of suspected differences in the ways in which key symptoms are For example, the characters of Phillis Nerdlinger in Double Indemnity (played by Barbara Stanwyck in the 1944 film of the same name, directed by Billy Wilder), and Cora Papadakis in The Postman Always Rings Twice (played by Lana Turner in the 1946 film, directed by Tay Garnett), both books written by James Cain. Also the character of Erika Kohut in The Piano Teacher by Elfride Jelinek, winner of the Nobel Prize for Literature. Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management expressed between the genders. First, conning and manipulative behaviour, measured in item 4 of the PCL-R, is more likely to be characterized in women by flirtation or the non-violent manipulation or exploitation of others whilst, in men, this symptom is more likely to be characterized by conning activity. [25] Second, Forouzan and Cooke [9] suggest there is evidence that glibness, superficial charm and a grandiose sense of self-worth (items 1 and 2 on the PCL-R) are generally muted in women because of social or cultural pressure not to be so. Such symptoms only become evident, these authors suggest, when the disorder is particularly severe. Third, Forouzan and Cooke [9] argued that some of the symptoms of psychopathy measured by the PCL-R have different social and psychological meanings for men and women raising the potential for bias in the actual assessment process. For example, promiscuous sexual behaviour in women may be an expression of manipulativeness or parasitic lifestyle, whilst in men, the same behaviour may be an expression of sensation- or status-seeking effort.[26] Finally, the material dependency of women on men in societies across the world is an accepted norm, rarely interpreted as the expression of the psychopathy symptom parasitic lifestyle (PCL-R item 9). If raters are not guided in their interpretation of the behaviour of women who make themselves financially dependent on men, is there not a risk that some may interpret the behaviour of such women in the same way as they would interpret the behaviour of men who make themselves financially dependent on women? Forouzan and Cooke [9] conclude that for these as well as other reasons, gender equivalence in the expression of psychopathy as measured by the PCL-R cannot be assumed; gender influences the expression of personality [27] and this extends to psychopathy as an extreme personality disorder. How good is the PCL-R as a measure of psychopathy in women? In the revised manual for the PCL-R, its author, Robert Hare, provided the following observation: “The PCLR functioned much the same in one group as in another, with only small differences at the lower and upper levels of the psychopathy trait. This suggests that in midrange a given PCL-R score may represent much the same level of psychopathy in male offenders, male forensic psychiatric patients, female offenders, and male offenders assessed from file reviews” (p. 74). [11] This observation assumes that the symptoms of the disorder of psychopathy are more or less equivalent in men as in women and that they can be measured in the same way. [9] Yet, as has been demonstrated, the grounds for this assumption have yet to be demonstrated; men and women appear to express some key aspects of the disorder differently, implying that the straight application of the PCL-R, a instrument derived in the 1970s and 1980s from research solely into men, may not result in an accurate measurement of the same disorder in women. [28] Multiple studies have been carried out on the basis that the PCL-R measures psychopathy in women in the same ways as it measures the disorder in men (see section to follow for a brief review and [29] for a more extensive review), although concerns remain about the adequacy of the PCL-R as an assessment tool for use with women. [8,9] Is gender inequality such that a recalibration of the PCL-R is all that’s required? Cooke and Michie [30] examined the PCL:SV in women and men. They observed that women scored on average 1.8 points (out of a maximum total score of 24) less than men for the same level of psychopathic disorder. Therefore, a man with a total PCL:SV score of 18 is psychometrically equivalent to a woman with a total PCL:SV score of just over 16. Bolt and colleagues [31] also examined men and women using the PCL-R and found that, at the level of the latent trait roughly equivalent to the diagnostic cut-off of 30, the dif- 27 ference between men and women was just under two points. O’Connor, [32] in another study comparing men and women using the PCL-R, concluded the gender difference was closer to three points. Such findings, while suggesting gender differences are relatively small, have the potential to have a significant effect on estimates of the prevalence of psychopathy among women, increasing it well beyond the figures reported in studies in which women are evaluated as if they were equivalent to men in their expression of the disorder (that is, using the same diagnostic cut-offs). In addition, the simple recalibration of the PCL-R (or PCL:SV) does not address the concern about some items – symptoms of the disorder – presenting differently in men and women. The PCL-R is optimally configured to measure psychopathy in individuals who are narcissistic, interpersonally dominant, low in anxiety, low in empathy, and behaviourally undercontrolled. Blackburn [33-35] and others refer to this clinical presentation as primary psychopathy (for a review, see [36]). Hare Factor 1 ratings – or Cooke & Michie Facet 1 and 2 ratings – would be particularly high in such individuals. However, other clinical presentations or subtypes have also been identified. Karpman, [37] Wink, [38] Porter [39] as well as Blackburn [35] describe a secondary psychopath. Secondary psychopaths are characterized by social anxiety and negative affect, belligerence leading to hostility and aggression, resentment, emotional disturbance, and low self-esteem; “unhappy with their subordinate status, secondary psychopaths may be viewed as defensive, bitter and sensitive to ego threat” (p.178). [36] Hare Factor 2 – or Cooke and Michie Facet 3 – ratings tend to be higher in this group, and arrogance, deceit and deficient affect ratings are more evidently low. In women, Widom [40] has examined psychopathic subtypes using cluster analysis. She found four subtypes: (1) a psychopathic or under-control- Logan led subtype, exhibiting hostility and aggression, an extensive criminal history, and relatively low scores on measures of anxiety, (2) a secondary or neurotic psychopath, exhibiting high impulsivey and high levels of anxiety, depression and other maladjustment; (3) an over-controlled subtype with low scores on hostility and anxiety measures, higher psychological defensiveness and few previous convictions; and (4) a ‘normal’ criminal subtype, scoring in the mid-range on most personality scales, with a peak in hostility. Therefore, Widom – and others – observed that similar subtypes are present in female as in male offenders, with her first two subtypes equating to the primary and secondary subtypes observed in men. However, these under-controlled and psychopathic subtypes appear to be less prevalent in female than in male offender samples. [36] In contrast, over-controlled offenders who do not have extensive criminal histories are more prevalent in female samples. [41] If this is the case, this may be another reason for concern about the use of the PCL-R with women. Where do we go from here? The evidence reviewed so far suggests that men and women vary in the form of their expression of the disorder of psychopathy as measured by the PCL-R (and PCL:SV) and women may have fewer symptoms of psychopathy – symptoms at a lower level of severity – yet be regarded as equivalently disordered as men. At the very least, caution is justified in the use of the PCL instruments with women pending an improved understanding of psychopathy in general and square brackets psychopathy in women in particular [8,9] as well as an improved understanding of the optimal measurement of this disorder. [18] Should the PCL-R be used at all? With some reservations, the answer is yes. The PCL-R is not recommended for the diagnosis of psychopathy in women and consideration should be given to supplementing a PCL-R assessment with other meas- 28 ures of personality and personality disorder (for example, the DSM-IV cluster B disorders) and behavioural indicators of psychopathy [8] as well as social and developmental factors as relevant to the reason for the assessment (e.g., risk). The usefulness of the PCL-R as a formulation aid – used as a dimensional rather than as a categorical instrument – will be enhanced by the use of a battery of assessment instruments as opposed to the PCL-R alone. [29] Research is awaited on the construct of psychopathy in women that will better inform the collective understanding of this disorder in this population. However, the work of Cooke and colleagues on a new conceptual model of psychopathy, [19,42] its exploration in women and practitioners who work with women, [43] and the use of a specially designed semi-structured interview derived from the model, the Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality, [44] shows promise as a supplement to the PCL-R. Concerns about the application of the PCL-R (and PCL:SV) with women should not lead practitioners to believe that the construct of psychopathy has no relevance to this population. In conclusion, the PCL-R is of limited use with women. Indeed, dissatisfaction with the use of the PCL-R with women, with the relevance of some of the items to women, may be behind the concern about whether women can be psychopathic in the same way as men or even at all. Practitioners and researchers are recommended not to be discouraged by the shortcomings of the PCL-R with women and are recommended to bed such an assessment in a more comprehensive assessment of personality and personality disorder in order to sample the widest possible range of symptoms and characteristic adaptations that may be relevant to the assessment being undertaken. Research on Psychopathy in Women using the PCL-R Despite concerns about its limitations, research on women using the PCL-R – and PCL:SV – is growing. Research using these instruments has had a number of objectives: (a) to compare men and women in terms of mean scores and therefore the apparent severity of psychopathic disorder in the two genders; (b) to compare the prevalence of psychopathy in men and women using the PCL-R as a diagnostic instrument; (c) to examine the factor structure of psychopathy in women as compared to men; and (d) to examine the performance of individual items of the PCL-R between the two genders. A small volume of research has also been carried out looking at psychopathy in girls and young women [45] and at the aetiology of psychopathy in women, [8] but this work will not be considered here. A comparison of the mean PCL-R scores of men and women is an opportunity to determine the extent to which groups in comparable if not matched forensic psychiatric, correctional and community settings compare with one another in terms of the apparent severity of the disorder. Many studies comparing men and women report lower mean scores in women compared with men in most settings, although the differences are not large and they are often non-significant. [29] For example, de Vogel and de Ruiter [46] in a study of 42 matched men and women in forensic psychiatric care found significant differences only in respect of Hare Factor 1 scores; differences in total and Hare Factor 2 scores were not significant. Similarly, Grann [47] in a sample of 72 violent male and female forensic psychiatric patients found nonsignificant differences between the total scores of each group. In correctional settings, high PCL-R and PCL: SV total scores have been recorded. For example, Hemphill and Hare [48] Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management reported a mean total PCL-R score in 269 female inmates of 22.5 (SD=7.3). Similarly, Warren and colleagues [49] reported a mean total score in 132 female inmates of 22.8 (SD3.8). In addition, Logan [50] reported mean total scores for violent women in English prisons and high secure hospitals of 19.34 and 18.08 respectively (differences non-significant). Also Salekin et al, [51] in a study of 72 female inmates, reported a mean total score of 17.9 (SD=8.5). These mean scores are to be compared with means of between 19.3 (SD=8.2) and 26.1 (SD=6.9) reported in samples of male correctional offenders, and between 18.1 (SD=6.8) and 23.7 (SD=6.7) in samples of male forensic psychiatric patients described in Hare. [11] Gender differences, where they exist, tend to suggest psychopathy is less severe in women overall compared to men. However, higher mean total scores are reported in women – and men – in correctional settings compared to forensic psychiatric settings, which are both higher than are recorded in community samples of men and women. [29] direction of this square bracket. Studies of the prevalence of psychopathy in women generally use the diagnostic cut-offs established with men (generally accepted as a score of 30 or more in men in North America and 25 or more in men in the UK) [52] when it is yet to be established that the same diagnostic thresholds apply. [9] Perhaps not surprisingly therefore, the prevalence of psychopathy among women is generally found to be lower than that among men. For example, Salekin et al [53] reported a prevalence rate of 16% (a score of 30 or more on the PCL-R) in their sample of 103 inmates and Hemphill and Hare [48] reported a prevalence of psychopathic disorder in 18.2% (also >30) of their sample of 269 inmates. Grann [47] found psychopathy (>25) to be less prevalent in a sample of violent female offenders (11%) compared with a matched sample of violent male offenders in Sweden (31%), which is a more typical prevalence estimate for men elsewhere. [12] In general, the base rate of psychopathy in women ranges from 9% to 23% compared to 15% to 30% in men. [54] Prevalence of psychopathy as measured with the PCL instruments is usually higher among women in correctional settings compared to women in forensic psychiatric facilities and in the community, where prevalence rates are lowest; everywhere, psychopathic disorder is less common among women than men. Such findings are to be expected given how psychopathy is conceptualised using the PCLR but also given what we understand about gender differences in other relevant disorders and in criminal and antisocial activity. [29] Research into the factor structure of psychopathy in women is promising in that comparisons with men on the components or domains of psychopathy as measured by the PCL-R have the potential to inform about the ways in which the genders really do differ, within the limitations of the conceptual model tested by this instrument. If there are substantial differences between men and women when factor structures are compared, the construct is more likely to be invalid. Research examining the original Hare two-factor model generally produces marked differences between men and women. For example, Salekin et al [53] found that poor behavioural controls (item 10), lack of realistic long-term goals (item 13), and impulsivity (item 14) loaded on both Hare Factors 1 and 2. The item failure to accept responsibility for own actions (item 16), a key Hare Factor 1 item, failed to load in either factor in this study. Other researchers have failed altogether to replicate the original two factor structure of psychopathy in women, [32,55] suggesting this model has limited if any empirically based application in women. Studies examining the Cooke and Michie [10] three-facet model have been more successful. For example, Warren et al [55] compared the Hare two- and 29 four-factor models and the Cooke and Michie three-facet model and found that the latter provided the best fit of their data on 138 women in correctional services in the United States. Skeem, Mulvey and Grisso [56] also found that the three-facet model fitted their data on women as well as it fitted data on men. Therefore, the constellation of measures of arrogant and deceitful interpersonal style, deficient affective experience, and impulsive and irresponsible behavioural style – a reduced PCL-R – is the closest to a gender equivalent measure of the disorder. Regarding the performance of individual items, Bolt and colleagues [31] found using item response theory (IRT) that several items performed differently between men and women; specifically, the items conning/manipulative (item 5), early behavioural problems (item 12), juvenile delinquency (item 18), and criminal versatility (item 20). Given the earlier discussion about the role of antisocial conduct in the behaviour of women – and young girls – the differential functioning in items measuring antisociality is not surprising. Differential item functioning in conning/manipulative activity is also not surprising and bears out the clinical impressions described by Forouzan and Cooke. [9] However, the impact of these differences is such that overall performance between the genders is regarded by Bolt and colleagues as equivalent – the effects of differently performing items cancel each other out and, they suggest, summed scores amount to comparable assessments of the severity of psychopathic disorder leading to scalar equivalence across gender. [31] Some researchers and practitioners remain to be convinced that this is an adequate solution to the more fundamental issue of gender sensitivity in the assessment of psychopathy. [9] In conclusion, there is good evidence for the existence of psychopathic disorder in women when it is assessed using the PCL-R (or PCL:SV). Psy- Logan chopathy as measured by this instrument is less common among women compared to men, and the strongest parallels between the genders exist when men and women are compared on the Cooke and Michie three-facet model of the disorder. However, despite the promising statistics, the differences between the genders cannot be ignored and research is still required to establish the significance of items to women, their interpretation in women, and whether any important symptoms have been overlooked. It remains to be seen whether the PCLR encapsulates the construct of psychopathy in its entirety. Psychopathy, Crime and Violence in Women Most women who offend and most women who are violent are not psychopathic. [49] However, Strachan, [57] Vitale et al, [54] Rutherford et al, [58] and Weiler and Widom [59] among others have found PCL-R scores to be positively correlated with measures of past criminality. In addition, there is evidence that women who are violent repeatedly are more psychopathic than those who are not. [60,61] Beyond this, very little is yet known or understood about the relationship between psychopathy and aggression in women. [29] Research indicates that ratings on the PCL-R (or PCL:SV) have a modest level of predictive validity where the outcome is recidivism and violent recidivism in particular. For example, Loucks and Zamble [62] found significant correlations between PCL-R total scores and violent reoffending (r=.46, p<.001) and institutional violence (r=.38, p<.001). However, the predictive validity (measured in terms of area under curve, AUC) of the PCL-R in the study by Warren et al [49] where the outcomes were minor crime (AUC=0.71, p<.01) and robbery (AUC=0.66, p<.01) can best be described as modest. Salekin et al 30 [51] also found a weak relationship between PCL-R score and any recidivism – indeed, these authors found that non-psychopathic women were more likely to reoffend. Correlations between PCL-R ratings and recidivism in this study were accounted for entirely by scores on Hare Factor 1 (measuring arrogant and deceitful interpersonal style and deficient affective experience), which is in contrast to what is usually observed in men. In this same study, over a 14-month follow-up period, women with very high PCL-R scores (>30) recidivated at a rate of 12.6% lower than the average rate of recidivism for male psychopaths. However, Nicholls et al [63] report stronger and positive relationships between score on the PCL:SV and both inpatient violence and post-discharge violence among female civil psychiatric patients; women with high PCL:SV ratings recidivated more frequently than women with low PCL:SV ratings. In conclusion, psychopathy as measured by the PCL-R is associated with violent recidivism in women although the relationship is not as strong as it is among men. This may be accounted for in part by differences between the genders in the expression of antisocial attitudes and behaviour and the likelihood, lower in the case of women, that such conduct will result in arrest and conviction.[20] Is a PCL-R assessment relevant to an evaluation of risk and the development of risk management plans for women? It certainly is. However, “Psychopathy is a necessary, but not sufficient, factor in the assessment of violence risk” (p.133); [64] a wide range of factors – risk and protective – are potentially relevant to the formulation of individual risk in women as well as men. Notwithstanding the valid concerns about the PCL-R as a tool for measuring psychopathic disorder, its inclusion in the evaluation of the risk potential of women must for the time being be regarded as essential; “To the extent that tools such as the PCL instruments can serve to identify high and low risk females, mental health professionals will be serving the best interests of the community and the client” (p.732, authors’ own emphasis).[20] Treatment and Management It is traditionally held that the attitudes and behaviours and beliefs of individuals with psychopathic disorder are difficult if not impossible to change with conventional treatments, interventions, and management. [65,66] The presence of psychopathic traits influences – negatively – the effectiveness of treatments largely designed for individuals who do not have such characteristics, and this appears to apply to women [67] as much as it is understood to apply to men. [68-70] What is required are treatment programs designed to be responsive to the needs of those with psychopathic traits – therein lies more hope for the achievement of positive and lasting change. [66,71] What options exist for treating and managing women who demonstrate evidence of psychopathy? Unfortunately, there are few treatment programmes available for women with psychopathic traits and even fewer published studies in which their effectiveness has been tested. [20] In most instances, and in spite of concerns about responsivity, women who are believed to be psychopathic are treated alongside women who are not and, because of concerns about the usefulness of the PCL-R with women, psychopathy is not even assessed prior to treatment for offending women in some criminal justice settings. [72] One treatment program has recently been established specifically for women with psychopathic traits. This is the Primrose Project, which is based on Her Majesty’s Prison Service and is a part of the Dangerous and Severe Personality Disorder Program in England and Wales, a joint Minis- Psychopathy in Women: Conceptual Issues, Clinical Presentation and Management try of Justice, Department of Health and Prison Service venture to treat and manage men and women who are dangerous as a result of severe personality pathology. In women as in men, there is good evidence for the efficacy of well planned and conceptualized programs of treatment based on cognitive-behavioural principles of behaviour change, [73] which includes men with psychopathic traits. [65,66] Therefore, the treatment interventions and management processes organised for the 12 women in the Primrose Project are all based on cognitive-behavioural principles. The Project focuses on the treatment and/ or management of comorbid mental health problems – primarily Axis 1 and 2 disorders – that reduce the potential effectiveness of other interventions and on encouraging change in violence (or sexual violence) risk factors. Personality change is not a core objective but instead the management of risk factors related directly or indirectly to risk to others. This project has only recently been established, however, and its effectiveness in the treatment and management of women with psychopathic personality disorder has yet to be established. However, its construction is underpinned by sound principles of assessment and treatment. The evaluation of the Primrose Project is eagerly awaited. What treatment and management options exist for service providers working with women with psychopathic traits who do not have to hand the resources of a dedicated programme such as the Primrose Project? Three options are recommended. First, view the therapeutic relationship with the client as of vital importance and emphasise a collaborative working relationship as the basis of risk management. [74,75] Motivational enhancement should underpin every engagement with the client. [76] Second, on the basis of the findings of a thorough clinical assessment, attempt the treatment of all Axis I disorders (e.g., substance use problems) and the stabilization of the client’s lifestyle (e.g., relationships, accommodation, financial resources) to minimize the additional role of these factors on risk; address as many of manageable risk factors as possible. Finally, identify with the client achievable treatment targets, such as criminal attitudes and attributions or problems with self awareness, and agree a process of chance. Women with psychopathic traits desire control just as much as men with psychopathic traits and their involvement in treatment planning is a vital part of the collaborative relationship. Although many women in criminal justice settings have been victimized, often repeatedly and brutally, the persistent presence of symptoms of arrogance, deceitfulness and deficient affective experience in particular, should ensure that treatments emphasizing trauma and victimisation in such women should not be prioritized over treatments and interventions that encourage the client to take responsibility for herself and her actions towards others. In conclusion, there is little evidence as yet for the form and success of treatment programs for women with psychopathy. More information and evidence is being produced about the potential for treatment programs for men [66,77] and the key lessons learned from this work should influence the design and implementation of similar programs for women. This is not to say that programs for psychopathic men are suitable for psychopathic women – far from it. Programs and interventions for women with psychopathic traits have to be made sensitive to their genderspecific clinical presentations and needs. However, the principles of engagement (enhancing motivation to engage, collaborative working relationships) and the form of intervention (using cognitive-behavioural principles) should not be disregarded just because the most evidence of their effectiveness comes from studies of men. Evaluation and outcome studies of work with women are still awaited. 31 Concluding Comments and Recommendations The concept of psychopathy in women is a controversial one. There continues to be reluctance among some among practitioners, even in criminal justice settings, to believe that women can be psychopathic in the same way that men can be psychopathic. Given that there are concerns about the application of the PCL instruments to women, this is hardly surprising. Ongoing research, in which a new model and measure of psychopathy in men and in women are being tested, shows promise for the more sensitive and meaningful measurement of the disorder and in particular the form of psychopathy in women and its role in the harmful behaviour of this population. At all costs, the development of a model of psychopathy and an assessment tool exclusive to women should be avoided. It is also recommended that greater efforts should be made to research the effectiveness of all interventions with women, using methods ranging from randomized controlled trials to single case studies, and to publish findings so that others may learn and develop the best and most useful ideas. Research on working therapeutically with men who have psychopathic traits should not be regarded as irrelevant or not applicable to women – this work should be scrutinized with care and key lessons about working with people who have psychopathic traits learned and tested with women. Finally, in all criminal justice settings where women are subject to risk management and treatment, psychopathy should be measured as a matter of routine and in the context of a wide-ranging assessment process in which risk formulation and risk management, of which treatment and supervision are just two components, are the key objectives. Logan 32 References [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Covington S., Bloom B.: Gendered Justice: Women in the criminal justice system. In: Bloom B.: Gendered Justice: Addressing female offenders. Carolina Academic Press, Durham 2003. Kemshall H.: Risk, dangerousness and female offenders. In: McIvor G.: Women Who Offend. Jessica Kingsley Publishers, London 2004. Leonard E.: Stages of gendered disadvantage in the lives of convicted battered women. In: Bloom B.: Gendered Justice: Addressing female offenders. Carolina Academic Press, Durham 2003. Gelsthorpe L.: Female offending: A theoretical overview. 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S1/2009, S. 34–41 Original Original Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten Norbert Nedopil Psychiatrische Klinik Klinikum Innenstadt der Universität München, München Schlüsselwörter: Psychopathy – PCL-R – Risikoein­ schätzung – Falsch Positive Keywords: Psychopathy – PCL-R – risk assessment – false positives Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten Das Psychopathy-Konzept wurde ursprünglich von Hare zur zuverlässigen Erfassung einer Persönlichkeit entwickelt, um Gefängnisinsassen zu charakterisieren und den Umgang mit ihnen zu erleichtern. Im Laufe der Jahre wurde erkannt, dass es sich aus mehreren Facetten zusammensetzt, die faktorenanalytisch bestimmbar waren. Derzeit wird von Cooke eine Drei-Faktoren-Struktur angegeben, die (1) ein arrogantes und auf Täuschung angelegtes zwischenmenschliches Verhalten, (2) eine gestörte Affektivität und (3) ein impulsives und verantwortungsloses Verhaltensmuster enthält. Hare hat in einem ZweiFaktoren-vier-Facetten Modell den drei Faktoren noch ein „rule braking behavior“ hinzugefügt. Unabhängig von der Funktion der PCL-R als Erfassungsinstrument für das Psychopathy-Konzept hat sich die PCL-R als weltweit am meisten angewendetes und am besten untersuchten Prognoseinstrument für kriminelle © 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 Rückfälle erwiesen. Die überragende Bedeutung der PCL-R bei der Risikoeinschätzung (insbesondere für gewalttätige Rückfälle) hat sich auch in dem Münchner Prognose Projekt (MPP) an 262 Probanden erwiesen. Gleichzeitig ist allerdings auch bei Anwendung dieses Instrumentes die Zahl der „Falsch Positiven“ mit minimal 60% noch relativ hoch. Diese Zahlen mahnen weiterhin zur Vorsicht und dazu, die prognostische Kompetenz nicht zu überschätzen auch wenn Prognoseinstrumente zu Hilfe genommen werden. The outstanding significance of the PCL-R for risk assessments (particularly for violent relapses) has been proven in the Munich Prediction Project (MPP) with 264 individuals. However, the number of „false positives " with at least 60% is still relatively high. Furthermore, these numbers warn not to overestimate the prognostic competence of professionals even if they include instruments for risk assessment into their practice Einführung „Psychopathy“ und die PCL-R Psychopathy and risk assessment R. Hare originally developed the concept of psychopathy to assess a certain type of personality, which he frequently found in prisons and which posed a special challenge in programs offered there. Over time it was recognized that this personality is characterized by several aspects that can be shown by means of factor analysis. Cooke demonstrated that psychopathy consists of three factors (1) arrogant and manipulative interpersonal style, (2) defective emotional style and (3) impulsive and irresponsible behaviour. Hare argued for a two factor four facets model in which he added „rule braking behaviour“ to the above mentioned three factors. Independent of the function of the PCL-R as a measure for psychopathy it is recognized as the most applied and best examined instrument for risk assessments worldwide. Das von Robert Hare entwickelte „concept of psychopathy“ bewegt sich in der angloamerikanischen Tradition, nach welcher Verantwortungslosigkeit, Aggressivität und Rücksichtslosigkeit zu den Merkmalen der Psychopathen gehören. Es basiert inhaltlich auf der Arbeit von Cleckley [3] und methodisch auf empirischen Untersuchungen in Haftanstalten und psychiatrischen Kliniken für Rechtsbrecher, aufgrund derer Hare eine reliable Erfassung der wesentlichen Charakteristika dieses Persönlichkeitstyps erarbeitete. Er bezeichnet „Psychopathy“ nicht als Diagnose sondern als klinisches Konzept. Zwischen seinen Forschungen zur "psychopathy" und dem deutschen Psychopathie-Begriff bestehen zwar einige Überschneidungen, jedoch sind die Begriffe nicht identisch. Bei der heutigen Anwendung sollte man sich bewusst bleiben, dass in der Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten heutigen Diskussion um kriminelle Rückfallprognosen stets der angloamerikanische Psychopathy-Begriff gemeint ist und nicht jener, der der deutschen psychiatrischen Tradition entspringt. Wenngleich die Validität des Konstruktes „Psychopathy“ weiterhin umstritten bleibt [5] hat sich die PCLR als Prognoseinstrument in vielen Untersuchungen bewährt. Durch die Einführung dieses Untersuchungsinstrumentes hat die empirische Forschung krimineller Persönlichkeiten wesentliche Fortschritte erzielt. In der Vergangenheit wurden Begriffe wie "asozial", "dissozial", "antisozial", "psychopathisch" und "soziopathisch" in fast beliebiger Weise gebraucht, wobei die Autoren bei der Verwendung der Begriffe kaum eindeutige und allgemein anerkannte Definitionen verwenden konnten. Selbst die Beschreibungen scheinbar ähnlicher Konstrukte wie die der antisozialen Persönlichkeitsstörung von DSM-III bis DSM-IV-TR und der dissozialen Persönlichkeitsstörung in ICD-10 unterscheiden sich deutlich und sind nicht miteinander vergleichbar. Demgegenüber gelingt mit der Anwendung der Psychopathy-Checkliste eine zuverlässige und zugleich quantitative Beschreibung einer Persönlichkeit, die für alle, die mit Rechtsbrechern zu tun haben, wichtige und praxisrelevante Informationen liefert. Zudem hat sich die Charakterisierung dieses Tätertyps als wichtiger Entscheidungsfaktor bei prognostischen Überlegungen erwiesen und seine Relevanz in empirischen Untersuchungen bestätigt. Es muss aber darauf hingewiesen werden, dass eine Klassifikation als "psychopath" i.S. von Cleckley [8,17] keinesfalls notwendigerweise bedeuten muss, dass es sich bei dieser Person um einen Kriminellen handelt. Eine Vielzahl von Studien [21] hat allerdings gezeigt, dass dann, wenn kriminelles Verhalten und "psychopathy" gemeinsam auftreten, das Risiko weiterer krimineller Hand- lungen relativ hoch ist. Die PCL-R wurde 1996 ins Deutsche übersetzt und hat seither auch im deutschen Sprachraum bei der Prognosebeurteilung von Rechtsbrechern eine weite Verbreitung gefunden. Wegen der in verschiedenen Studien nachgewiesenen prognostischen Relevanz hat die PCL-R auch Eingang in verschiedene Instrumente zur Einschätzung von Kriminalitätsrisiken gefunden (VRAG, [11]; HCR-20, [32]; siehe auch [18]. Viele wichtige Fragen zu dem Konstrukt "psychopathy" sind sicher noch offen. So ist unklar, ob es sich dabei um ein dimensionales oder kategoriales Zuordnungsschema handelt [31] oder ob Grenzwerte, ab denen ein Mensch als "psychopath" klassifiziert wird, von einem Land zum anderen schwanken, wodurch diese Schwankungen bedingt sind oder ob es überhaupt nur einen sinnvoll erfassbaren Grenzwert gibt. R. Hare hat sich erst in den letzten Jahren aufgrund der empirischen Untersuchungen dazu durchgerungen, „Psychopathy“ als dimensionales Konzept aufzufassen und unterschiedliche Grenzwerte für verschiedene Länder oder Kulturen abzulehnen [9]. Auch bleibt noch unklar, ob es sich bei den Merkmalen und beim Gesamtwert der PCL-R um statische oder dynamische Risikofaktoren handelt. Die Beurtei­lung der PCL-R verlangt bei nahezu allen Items, dass die Ver­haltensmuster und Einstellungen über das ganze Leben in ei­nem Wert zusammengefasst werden. Dies bedeutet, dass die Möglich­ keit, den Gesamtwert zu ändern, sehr gering ist, weil frü­heres, sehr lange zurückliegendes Fehlverhalten immer die Be­urteilung be­einflussen wird und einige Merkmale überhaupt unveränderbar bleiben (z.B. Jugendkriminalität). Andererseits sind geringfügige Änderungen möglich, weil früheres Verhalten (z.B. Impulsivität) an Bedeutung verliert, wenn es über Jahre hinweg nicht mehr auftritt. Auch bleibt bis heute die Frage ungelöst, ob Dissozialität Symptom der Stö- 35 rung ist (also zwangsläufig bei „psychopaths“ vorkommt) oder eine mögliche Folge, d.h. dass es auch „psychopaths“ gibt, die nicht dissozial im engeren Sinn oder kriminell werden [5]. Autoren, die diese Auffassung vertreten, empfehlen eine Trennung der Persönlichkeitsvariablen von den Merkmalen des dissozialen Verhaltens, da dadurch die konzeptionelle Klarheit, wie sie in den ursprünglichen Konzepten der Persönlichkeitsstörung von Schneider und Cleckley enthalten war, wieder hergestellt wird und tautologische Schlussfolgerungen aufgrund der in der PCL-R enthaltenen Merkmale über dissoziales Verhalten vermieden werden. Andere Autoren sehen die „Psychopaths“ als Untergruppe der antisozialen Persönlichkeitsstörung [13, 15, 22] Trotz der Unklarheiten liegt der praktische Nutzen der Skala schon heute auf der Hand. Die reliable Erhebung der Einzelmerkmale und die hohe Reliabilität bei der Berechnung des Gesamtwertes machen die Skala zu einem sinnvollen Kommunikationsinstrument. Nach heutigem Wissen sind hohe Werte der PCL-R, die als Indikator für die Zuordnung zu dem Begriff "psychopathy" erforderlich sind, ein Indikator für ein erhöhtes Kriminalitätsrisiko und - zumindest heute noch - für fehlende Aussichten auf Behandlungserfolge. Bei der Begutachtung und in der Praxis des Maßnahmen- und Strafvollzugs spielen beide Feststellungen eine große Rolle. Im konkreten Umgang für Personal in Maßregelvollzugseinrichtungen und Haftanstalten kann ein hoher Wert auch ein Indikator für das Risiko intra- und extramuraler Zwischenfälle während des Aufenthaltes in der Einrichtung sein und gleichzeitig ein Warnsignal davor, als Behandler oder Beurteiler Opfer von Manipulation, Täuschung und u.U. Erpressung zu werden. Nedopil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Trickreich sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl Stimulationsbedürfnis (Erlebnishunger), ständiges Gefühl der Langeweile Pathologisches Lügen (Pseudologie) Betrügerisch-manipulatives Verhalten Mangel an Gewissensbissen oder Schuldbewusstsein Oberflächliche Gefühle Gefühlskälte, Mangel an Empathie Parasitärer Lebensstil Unzureichende Verhaltenskontrolle Promiskuität Frühe Verhaltensauffälligkeiten Fehlen von realistischen, langfristigen Zielen Impulsivität Verantwortungslosigkeit Mangelnde Bereitschaft und Fähigkeit, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen Viele kurzzeitige ehe(ähn)liche Beziehungen Jugendkriminalität Missachtung von Weisungen und Auflagen Polytrope Kriminalität Tabelle 1. Merkmale in der revidierten Psychopathy-Checkliste (PCL-R) 36 Neuere Untersuchungen mit der PCLR mit einer anderen faktorenanalytischen Methode haben eine klinisch plausible Struktur mit drei Faktoren gefunden [4, 16] (siehe Tabelle 2). Faktor 1: Arrogantes und auf Täuschung angelegtes zwischenmenschliches Verhalten • Beredsamkeit / oberflächlicher Charme • Übersteigertes Selbstwertgefühl • Häufiges Lügen oder Täuschen • Betrügerisch / manipulativ Faktor 2: Gestörte Affektivität • Mangel an Reue und Schuldbewusstsein • Oberflächliches Gefühlsleben • Mangel an Empathie • Kann schlecht die Verantwortung für eigene Handlungen übernehmen Faktor 3: Impulsives und verantwortungsloses Verhaltensmuster • Erlebnishunger / Neigung zu Langeweile • Parasitärer Lebensstil • Fehlen von langfristigen realistischen Plänen • Impulsivität • Verantwortungsloses Verhalten Tabelle 2: Drei-Faktoren-Struktur des PCL-R nach Cooke u. Mitchie [4] Die meisten empirischen Arbeiten zur Rückfallprognose von Straftätern beziehen sich noch auf das ursprüngliche Zwei-Faktoren-Modell von Hare. Sie haben gezeigt, dass besonders die Merkmale des Faktor 2, der einen chronisch instabilen, antisozialen und sozial abweichenden Lebensstil beschreibt, relativ hoch mit Rückfälligkeit korrelieren [1, 6). Allerdings wird angesichts der hohen Zahl falsch positiver Befunde auch vor einem übertriebenen Vertrauen in die prognostische Verlässlichkeit des Instruments gewarnt [7]. Prognostische Bedeutung der PCL-R anhand eigener Untersuchungen Um zu vermeiden, dass Probanden mit hohem Rückfallrisiko nicht nachbeobachtet werden können, weil diese üblicherweise nicht aus den Einrichtungen entlassen werden, wurde in einer eigenen Untersuchung alle Schuldfähigkeitsbegutachtungen in den Jahren 1992 bis 1995 in der Abteilung für Forensische Psychiatrie Faktor 1 Faktorenstruktur Die PCL hat eine Faktorenstruktur, die für die Beurteilung der Rückfallprognose von großer Bedeutung ist. Nach den ursprünglichen Arbeiten von Hare wurden 2 Faktoren extrahiert, nämlich Faktor 1, der den selbstsüchtigen, gemütsarmen und gewissenlosen Gebrauch Anderer und Faktor 2, der einen chronisch instabilen, antisozialen und sozial abweichenden Lebensstil beschreibt. Hier wurden die Merkmale des dissozialen Verhaltens weggelassen. In der zweiten Auflage des PCL-R Manuals [9] hat Hare eine Vier-FaktorenStruktur vorgestellt, die den bisherigen Faktorenstrukturen überlegen sein soll. Sie fügt den drei in Tabelle 2 aufgeführten Faktoren als vierten das sozial deviante Verhalten hinzu (Tabelle 3). Interpersonale Verhaltensvariablen Affektive Defizite Dissozialer Lebensstil Antisoziales Verhalten (rule breaking behaviour) Faktor 2 Tabelle 3: Zwei-Faktoren-Vier-Facetten-Modell der PCL-R [9] Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten der Psychiatrischen Klinik der Universität München ausgewertet. Bei diesen Probanden hatte die erarbeitete Risikoeinschätzung keinen nennenswerten Einfluss auf deren weiteren Werdegang. Für jeden Probanden lag standardmäßig die Dokumentation mit dem FPDS [20] vor. Die prognostisch relevanten Kriterien waren seinerzeit so ausführlich erfasst worden, dass eine nachträgliche Anwendung der später entstandenen Instrumente möglich war. Seit Anfang 2001 wurden Untersucher trainiert und die Daten mit Hilfe der in der Zwischenzeit entwickelten strukturierten Prognoseinstrumente erhoben. Routinemäßig wurden bei allen Gutachten PCL-R [8], ILRV [14, 19] und HCR-20 [32] ausgefüllt. Acht oder neun Jahre nach der Begutachtung wurden die Bundeszentralregisterauszüge (BZR) für jeweils zwei Gutachtenjahrgänge angefordert und die erhobenen Variablen je nach Fragestellung mit den Rückfällen, die sich aufgrund der Eintragungen im BZR finden lassen, verglichen. 302 Probanden, die in den Jahren 1992 bis 1995 zur Frage der Schuldfähigkeit begutachtet wurden, wurden in Auswertung einbezogen. Es handelt sich dabei ausschließlich um Probanden, die bis zum Jahr 2002 entweder aus einer Haftanstalt oder einem forensisch-psychiatrischen Krankenhaus entlassen worden waren, oder die nach der Begutachtung nicht inhaftiert worden waren. Verstorbene oder in der Zwischenzeit in ihre Heimatländer abgeschobene Probanden wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Da bei Schuldunfähigen die Art des Rückfalls erst nach dem 1. Oktober 2002 im BZR dokumentiert wird, können die Eintragungen „Verfahren eingestellt wegen Schuldunfähigkeit“ bis zu diesem Zeitpunkt nicht sicher ausgewertet werden. Es verblieben 262 Probanden in der Stichprobe. Die in den damaligen Anklagen aufgeführten Delikte (jeweils das schwerste Delikt) sind in Tabelle 4 aufgeführt. 37 Delikte N % Tötungsdelikte 56 (21,4) Körperverletzung 39 (14,9) Vergewaltigung 12 (4,6) Andere Sexualdelikte 3 (1,1) Raub 17 (6,5) Betrug 20 7,6 Diebstahl 26 (9,9) Entführung 5 (1,9) Brandstiftung 14 (5,3) Drogendelikte 31 (11,8) Ladendiebstahl 3 (1,1) Andere 36 (13,7) Tabelle 4: Delikte bei den begutachteten Probanden Methode Die 262 Probanden wurden im Durchschnitt 58,6 Monate lang (von 1 – 138 Monate) in Freiheit nachbeobachtet. Die Nachbeobachtungszeit wurde als „Time at Risk“ bezeichnet und endete mit dem ersten Eintrag im Bundeszentralregister. Wenn im Anschluss noch weitere, schwerere Rückfälle auftraten, wurde der jeweils schwerste Rückfall gewertet. Für die nicht rückfälligen Probanden endete die „Time at Risk" immer mit dem Zeitpunkt der Anforderung der Bundeszentralregisterauszüge 2001 oder 2002. Die Rückfälle wurden zur besseren Übersicht in zwei Gruppen zusammengefasst. 1. Rückfall mit einer nicht gewalttätigen Straftat (Alle Einträge in das BZR, bei denen keine Gewalt registriert wurde) 2. Rückfall mit einer Gewalttat Probanden mit Einträgen wegen Bewährungsversagen ohne Delikt, z.B. weil ein Betroffener ohne Genehmigung die Stadt verlassen hatte, wurden als nicht rückfällig gewertet. In den bisherigen Auswertungen wurde der Frage nachgegangen, welchen Einfluss psychiatrische Krankheiten auf die Rückfälligkeit von Straftätern haben und ob einzelne Prognoseaspekte bei psychiatrisch kranken und bei gesunden Tätern ein unterschiedliches Gewicht haben. [24-28]. Vergleiche zwischen Delikt und Diagnosegruppen erfolgten mit Relativem Risiko (RR). Die prädiktive Validität der Prognoseinstrumente wurde mit Hilfe Receiver Operated Characteristics (ROCs) berechnet (Zur Methodik siehe [19]). Ergebnisse Von allen 262 in der Untersuchungsstichprobe verbleibenden Probanden wurden in der Beobachtungszeit 159 (60,7%) Probanden nicht rückfällig. 66 (25.2%) Untersuchte traten erneut mit nicht-gewalttätigen Straftaten in Erscheinung und 32 (12.2%) begingen im Beobachtungszeitraum Gewalttaten. Weitere fünf Probanden (1.9%), die alle an einer Schizophrenie litten, hatten zwar einen erneuten Nedopil 38 (HCR-20 [32]) Integrierte Liste der Risikovariablen (ILRV; [18, 19] bei der Vorhersage gewalttätiger krimineller Rückfälle bewährt haben. Die Vorhersagen mit der PCL-R: hatten die höchsten Trefferquote (AUC .795 siehe Abb. 1;[25]), wenngleich der Unterschied zu den anderen Instrumenten nicht signifikant war. Diese Daten bestätigen damit die Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen [2,30, 39] auch für eine deutsche Stichprobe. Abbildung 1: ROC Analyse zur prädiktiven Validität des PCL-R Eintrag in das BZR, aber es standen keine Daten über die Schwere ihrer jeweiligen Tat zur Verfügung. Diese fünf Fälle wurden den nicht-gewalttätig Rückfälligen zugeordnet, da Gewalttaten in aller Regel einen neuen Eintrag in das BZR zur Folge haben. Bei der Auswertung der Prognoseinstrumente an dieser Stichprobe zeigte es sich, dass sich alle untersuchten Instrumente, Psychopathy Checklist Revised [10], Violence Risk Appraisal Guide (VRAG; [11]), Historical, Clinical and Risk Variables Aus diesen Ergebnissen kann geschlossen werden, dass die Instrumente und die untersuchten Straftäter mit jenen anderer Studien vergleichbar sind. Überprüfungen, ob auch in dieser Studie die Prognose mit Hilfe der Instrumente zuverlässiger abgegeben werden kann als mit ausschließlich klinischen Methoden, stehen noch aus. Versucht man, mit Hilfe statistischer Verfahren, die Variablen der einzelnen Prognoseinstrumente auf ihre prädiktive Bedeutung hin zu untersuchen, um dadurch u.U. eine Optimie- Regressionskoeffizient B Standardabweichung Wald Koeffizient ,081 ,019 18,171 Vorplanung der Tat -1,180 ,322 13,436 Alter -,055 ,017 9,944 Psychiatrische Anamnese -1,131 ,407 7,707 Eltern mit psychischer Störung 4,421 1,614 7,504 Alleinstehend 1,099 ,405 7,382 Hirnorganische Störung 1,707 ,638 7,156 Verwitwet 2,335 ,933 6,270 Vorverurteilungen 1,908 ,766 6,208 Anamnese: Motorische oder Sprachverzögerung 1,188 ,482 6,086 ängstlich -1,077 ,449 5,749 ,909 ,383 5,653 PCL-R Körperliche Erkrankung Tabelle 5 Regressionsanalyse der Prognosemerkmale Psychopathy und die Rückfallprognose für Gewalttaten rung der Prognosevariablen zu erreichen [23], so bieten sich die logistische Regression und die Chi-squared Automatic Interaction Detection (CHAID) Analyse [29] an. Mit der logistischen Regression wurde für 12 Variablen signifikante Ergebnisse erzielt (Tabelle 5). gefährlich (= falsch negative) eingeschätzt wurden. Anteil der falsch Positiven Der Wald Koeffizient gibt die relative Gewichtung der Einzelmerkmale an, diese sind in der Reihenfolge der erklärten Varianz aufgeführt. Es wird ersichtlich, dass die PCL-R von allen Prognoseparametern die größte Bedeutung hatte. Führt man mit den in der Tabelle dargestellten Merkmalen eine ROC-Analyse mit der Zielvariable „Vorhersage eines gewalttätigen Rückfalls“ durch, so berechnet sich eine AUC von 0,85 mit einem Konfidenzintervall (95%) von 0.806 bis 0,893. Die Überprüfung von falsch Positiven und falsch Negativen anhand der PCL-R Daten machte deswegen Sinn, weil die PCL-R am ehesten einen dimensionalen Charakter und direkte Korrelationen zwischen Punktwert und Rückfallrisiko aufweist [12] und weil sie in unserer Studie die höchste prädiktive Validität in Bezug auf gewalttätige Rückfälle hatte. Um die Zahl der falsch Positiven für jeden Cut-off Wert zu berechnen, wurden jeweils diejenigen, die höhere Werte als der Cut-off Wert hatten, addiert und die Rückfälligen und die NichtRückfälligen einander gegenübergestellt (Abbildung 2). Auch die CHAID–Analyse ergibt, dass die PCL-R der trennschärfste aller untersuchten Prognoseparameter war. Bei Personen, die einen PCLWert von ≥ 25 hatten, fand sich keine zusätzliche Variable, welche die Vorhersage verbessert hätte. Bei PCLR-Werten unter 25, hatten hingegen Ledige, die ihre frühere Tat(en) nicht vorbereitet hatten, die nächst höhere Rückfallwahrscheinlichkeit. Aus den dargestellten Daten ist z.B. ersichtlich, dass insgesamt 92 der 262 Untersuchten einen PCL-R Wert von über 12 hatten, 21 davon wurden mit einem Gewaltdelikt rückfällig, 71 begingen kein erneutes Gewaltdelikt. Würde man Täter mit einem Wert von über 12 als rückfallgefährdet ansehen, würde man bei 71 Probanden, d.h. bei 77 % der Untersuchten eine falsch positive Gefährlichkeitspro- 39 gnose abgeben. Bei einem Grenzwert von 24, bei dem in Europa die Diagnose Psychopathy gestellt wird, wenn Aktenanalysen zugrunde gelegt werden, verbleiben noch 15 Untersuchte mit höheren Werten, von ihnen wurden 5 mit Gewalttaten rückfällig, die Zahl der falsch Positiven würde 10, ihr Anteil 67 % betragen. Nur 4 Täter hatten einen Wert von über 30, dem Grenzwert für Psychopathy in Nordamerika, von ihnen wurden zwei mit Gewaltdelikten rückfällig, die Rate der falsch Positiven würde immer noch bei 50 %liegen, von den drei Probanden, die einen Wert über 32 hatten, wurde einer mit einem Gewaltdelikt rückfällig. Identifizierung der Rückfallfreien Umgekehrt stellt sich auch die Frage, ob man die Nicht-Rückfälligen sicher identifizieren kann, d.h. die Frage, wie viele falsch Negative es bei einem gewählten Grenzwert gibt und ab welchem Grenzwert keine Rückfälligen mehr in der Stichprobe verbleiben. Hierzu wurden bei jedem cut-off Wert diejenigen, die niedrigere Werte hatten, addiert und wiederum die Rückfälligen und die Nicht-Rückfälligen einander gegenübergestellt (Siehe Abbildung 3). Aus der Abbildung ist Falsch Positive und Falsch Negative Bei der PCL-R, wie bei allen heute gängigen Prognoseinstrumenten hängen Sensitivität und Spezifität sowie Anteile der falsch Negativen und falsch Positiven von dem Grenzwert (cut-off) ab, ab welchem man den Untersuchten als rückfallgefährdet einstuft. Untersuchte oberhalb dieses Grenzwertes gelten dann als „gefährlich“, Untersuchte unterhalb des Grenzwertes als „nicht-gefährlich“. Die Nachuntersuchung ergab, wie viele Probanden fälschlicherweise als gefährlich (= falsch positive) und wie viele fälschlicherweise als nicht Abbildung 2: Auswirkungen verschiedener cut-off Werte auf die Zahl und den Anteil Falsch-Positiver (tatsächlich nicht rückfällig) Nedopil 40 daraus zu treffenden Entscheidungen sind immer wertender Natur. Literatur [1] Abbildung 3: Auswirkungen verschiedener cut-off Werte auf die Zahl und den Anteil Falsch-Negativer (tatsächlich rückfällig) ersichtlich, dass erst unterhalb eines Grenzwertes der PCL-R von 4 kein Täter mehr in der Stichprobe war, der nicht mit einem Gewaltdelikt rückfällig geworden wäre. Werden die Daten auf diese Weise analysiert, so zeigt sich, dass der Überlappungsbereich zwischen Rückfälligen und Nicht-Rückfälligen wesentlich größer ist, als die theoretischen Annahmen und die signifikanten Unterschiede in verschiedenen methodischen Modellen dies vermuten lassen. Dieser Überlappungsbereich erschwert die prognostische Entscheidung und sollte den Prognostiker zur Zurückhaltung mahnen und ihn davor bewahren, sein Können zu überschätzen. Es sollte aber auch Ansporn sein, prognostische Methoden weiter zu verbessern und an den Einzelfall angepasste Modelle zu entwickeln, die treffsicherere Risikoeinschätzungen ermöglichen. Schlussfolgerungen Die Zahlen verdeutlichen die erhebliche Unsicherheit, die noch immer mit prognostischen Einschätzungen der Rückfallgefahr von Rechtsbrechern verbunden ist. Diese Unsicherheit lässt eine Reihe von Fragen aufkom- men, die bislang nur unzureichend beantwortbar sind. Aus wissenschaftlicher und praktischer forensisch psychiatrischer Perspektive erscheinen folgende Probleme einer Lösung zu bedürfen: • Wodurch zeichnen sich die Falsch Positiven unter den Hochrisikoprobanden aus? • Kann die Berücksichtigung protektiver Faktoren die Rate der Falsch Positiven reduzieren? • Kann die ambulante Nachsorge die Zahl der Falsch Positiven verringern? Für die derzeitige Praxis erscheint es sinnvoll, Prognostiker und jene, die aufgrund von Rückfallprognosen entscheiden müssen, ebenso wie jene, die von solchen Prognosen abhängen, darauf hinzuweisen, dass individuelle, auf Risikoeinschätzungen basierende Prognosen nur dann gerechtfertigt sind, wenn sie mit einem entsprechenden flexiblen Risikomanagement und mit wiederholten Risikoeinschätzungen verbunden sind. Es muss aber auch verstanden werden, dass in Fällen, in denen Risikomanagement nicht möglich ist, eine verlässliche Prognose nur in Ausnahmefällen abgegeben werden kann und der Prognostiker nur das empirische Wissen darlegen und auf die Grenzen des Wissens hinweisen kann. Die Barbaree HE, Seto MC, Langton CM, Peacock EJ. Evaluating the predictive accuracy of six risk assessment instruments for adult sex offenders. Criminal Justice and Behavior 28: 490-519 (2001). [2] Bonta J, Law M, Hanson K. The prediction of criminal and violent recidivism among mentally disordered offenders: a meta-analysis. Psychological Bulletin 123 (2): 123-42 (1998). [3] Cleckley H. The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the so called psychopathic personality. 5th ed, 1st ed 1941 ed. St.Louis: Mosby, (1976). [4] Cooke DJ, Michie C. Refining the construct of psychopathy: Towards a hierarchical model. Psychological Assessment 13: 171-188 (2001). [5] Cooke DJ, Michie C, Hart SD, Clark DA. 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S1/2009, S. 42–47 Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz Thomas Stompe1,2 und Hans Schanda1,2 Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien 2 Justizanstalt Göllersdorf 1 Schlüsselwörter: Schizophrenie – Psychopathy – Delin­ quenz – Forensische Psychiatrie Key words: schizophrenia – psychopathy – delin­ quency – forensic psychiatry Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz Anliegen: Schizophrenie, anti­soziale Persönlichkeitsstörung und Psycho­ pathie sind mit einer erhöhten Kriminalitätsrate assoziiert. Im Maßnahmenvollzug sind Patienten mit Doppeldiagnosen (schizophrene Er­ kran­kung, Psychopathie) häufig an­ zu­treffen. Wenig erforscht ist noch, wieweit sich schizophrene Straftäter mit und ohne komorbider psychopathischer Persönlichkeitsstörung in Faktoren wie sozialen Herkunft, Substanzmissbrauch und Delinquenzmuster unterscheiden. Methode: Mittels der Psychopathy Checklist revised version (PCL-R) wurden 106 nach § 21 Abs. 1 StGB in der Justizanstalt Göllersdorf untergebrachte Maßnahmepatienten mit Schizophrenie nach DSM-IV in eine Gruppe mit komorbider Psychopathy (N=21) und ohne komorbide Psychopathy (N=85) unterteilt. Sozialisationsparameter und Familienstrukturen wurden in einem semistrukturierten Interview © 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 erfragt, das kriminelle Verhalten aus den Polizei- und Gerichtsakten erhoben. Ergebnisse: Während sich die beiden Gruppen in ihrer sozialen Herkunft nur wenig unterscheiden, zeigen schizophrene Patienten mit Psychopathy häufiger einen multiplen Substanzmissbrauch. Sie beginnen ihre kriminelle Laufbahn früher und begehen mehr Straftaten. Im Gegensatz zu den Straftätern ohne Psychopathy handeln sie nahezu nie aufgrund psychotischer Symptome. Schlussfolgerungen: Schizophrene mit Psychopathy zeigen in ihrem Verhalten mehr Ähnlichkeiten mit nichtschizophrenen Psychopathen als mit Schizophrenen ohne Psychopathy. Dieser Umstand hat erhebliche Konsequenzen für die Therapieplanung und Risikoeinschätzung in der forensischen Psychiatrie. Schizophrenia, Psychopathy and Violence Objective: Schizophrenia, antisocial personality disorder and psychopathy are associated with a higher rate of violent offences. In forensic psychiatric hospitals patients with double diagnoses are very frequent. It is little investigated how schizophrenic offenders with and without psychopathy differ in factors like social origin, substance misuse and pattern of delinquency. Method: Using the Psychopathy Checklist-revised version 106 schizophrenic offenders of the Justizanstalt Göllersdorf were subclassified into groups with (N=21) and without comorbid psychopathy (N=85). A semistructured interview was administered in order to learn something about socialization and family structures. Information on criminal behaviour was collected out of police records. Results: Both groups barely differed as regards to social origin. Schizophrenic patients with psychopathy are presenting a multiple substance abuse more frequently. They are starting their criminal career earlier and are committing more offences. In contrast to schizophrenic offenders without psychopathy they usually do not act on psychotic symptoms. Conclusions: Schizophrenic offenders with comorbid psychopathy are more similar to non-schizophrenic psychopaths than to schizophrenic patients without psychopathy. This fact has significant effects on therapy strategies and on risk assessment in forensic psychiatry. Einleitung In der forensisch-psychiatrischen Wissenschaft herrscht inzwischen weitgehend Einigkeit über die Tatsache, dass Menschen mit Schizophrenie gegenüber der Allgemeinbevölkerung mit einer deutlich erhöhten Delinquenzrate belastet sind [36,11,19,26,31,47]. Dies gilt vor allem für schwere Gewaltdelikte wie Mord [33]. Die Ursachen dafür sind heterogen, ihr Zusammenwirken im Einzelnen noch unklar. Herkunft aus desolaten familiären Verhältnissen, oft ge- Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz paart mit länger dauernden Heimaufenthalten sind Sozialisationsfaktoren, die sowohl bei gesunden Personen als auch bei Schizophreniekranken den Weg in die Delinquenz bahnen [39]. Psychotische Symptome wie Wahn [7,21,23,24,43,44,48], Halluzinationen [22] oder Threat-Control-override Symptome [2,40] beeinflussen dagegen vor allem den Schweregrad der Delinquenz. Retrospektive Erhebungen zeigten, dass die Compliance schizophrener Patienten, die im weiteren Krankheitsverlauf delinquent wurden, im Vergleich zu nichtstraffälligen Patienten deutlich niedriger ist [9]. Damit eng verbunden sind hohe Komorbiditätsraten für Substanzmissbrauch [5,26,27,37]. Das Vorliegen einer (komorbiden) Persönlichkeitsstörung [30] und hier vor allem der Psychopathy, wie sie in den zentralen Arbeiten von Cleckley [8] und Hare [12,13] beschrieben wurde, ist der stärkste Prädiktor für zukünftige Gewalttaten [33,45,46]. Während der Beitrag der Psychopathy für das verstärkte Auftreten antisozialer Verhaltensweisen bei Patienten mit Schizophrenie im Wesentlichen als gesichert gelten kann, sind mehrere Punkte offen, die wir in der vorliegenden Studie untersuchen wollen: fähigkeit ausschließenden Zustand begangenen worden war, nach § 21 Abs. 1 StGB im Maßnahmenvollzug in der Justizanstalt Göllersdorf behandelt wurden. Die Diagnosen Schizophrenie und komorbider Substanzmissbrauch wur­ den mittels SCID 1, einem semistrukturierten Interview, gestellt [38], die Psychopathy-Diagnose unter Verwendung der Psychopathy-Checklist-revised (PCL-R) [12,13]. Die PCL-R ist eine 20-Item Skala. Die Definitionen der Items liegen in einem Manual vor. Gewertet wird die Lebenszeitpräsenz jedes Items auf einer 3-Punkte Skala (0 = nicht vorhanden, 1 = möglicherweise oder teilweise vorhanden, 2 = sicher vorhanden) auf der Basis eines Interviews mit dem Patienten sowie unter Heranziehung von Krankengeschichten und Gerichtsakten. Aus den Einzelitems wird eine Summenscore gebildet (0 – 40 Punkte). Entsprechend den europäischen Grenzwerten wurde bei einer Score von 25 Punkten und mehr die Diagnose einer Psychopathy gestellt. Die Familienstruktur wurde mittels eines semistrukturierten Interviews erfasst [39,41]. Erfragt wurden der Familienstand der Eltern bei der Geburt des Patienten und im weiteren Verlauf von Kindheit und Jugend, 43 die Geschwisterzahl, die Position in der Geschwisterreihe, die schulische Ausbildung und der Beruf, Heimaufenthalte und Delinquenz sowie psychische Erkrankungen in der Kernfamilie. Die Angaben des Patienten wurden durch Informationen aus Krankengeschichten und Gutachten sowie durch außenanamnestische Erhebungen ergänzt. Die Zuordnung der sozialen Herkunftsschicht erfolgte durch das Prestige des Berufs des Vaters oder Stiefvater bzw. des Berufs der allein erziehenden Mutter [25]. Durch Befragung und Aktenstudium wurden folgende Kriminalparameter erhoben: Wahnmotivation und Schweregrad der Gewalttätigkeit des Einweisungsdelikts (1 = leicht, 2 = mäßig leicht, 3 = mäßig schwer, 4 = schwer) [43], Zahl der aktenkundigen Delikte und Alter beim ersten aktenkundigen Delikt. Die statistische Auswertung erfolgte durch das SPSS Version 14.0. Ergebnisse Das von uns untersuchte Sample umfasste 106 schizophrene Straftäter, die zwischen 2000 und 2006 in der a. Unterscheiden sich die Sozialisationsbedingungen von schizophrenen Straftätern mit und ohne Psychopathy? b. Zeigen schizophrene Straftäter mit Psychopathy ein spezifisches Muster an Substanzmissbrauch? c. Unterscheiden sich schizophrene Straftäter mit und ohne Psychopathy in ihren delinquenten Verhaltensweisen? Methode Das Untersuchungssample umfasste 106 Straftäter mit Schizophrenie nach DSM-IV [1], die wegen eines Deliktes, das in einem die Zurechnungs- Abbildung 1. Verteilung der Summenscores der Psychopathy Checkliste revised version (PCL-R) bei schizophrenen Straftätern (N=106) Stompe, Schanda Justizanstalt Göllersdorf behandelt wurden. Die Summenscores der Psychopathy Rating Scale zeigten eine zweigipfelige Verteilung (Abbildung 1). Insgesamt erfüllten 21 Patienten (19,1 %) die Kriterien einer komorbiden Psychopathy nach Hare. Die Alterszusammensetzung der beiden Gruppen unterschied sich nicht signifikant (mit Psychopathy: 41,3 ± 8,5; ohne Psychopathy 42,9 ± 9,1). Die ersten Symptome einer Schizophrenie traten bei der Gruppe mit der komorbiden Diagnose einer Psychopathy deutlich im jüngeren Alter auf (18,8 ± 5,9 Jahre vs. 23,2 ± 6,1 Jahre; p = 0.032). Es fanden sich keinerlei Unterschiede in Größe und Zusammensetzung der Geschwisterreihe. Beide Gruppen verteilten sich gleichmäßig auf alle sozialen Herkunftsschichten, auch weitere belastende Sozialisationsfak- 44 toren mit kriminogener Wirkung, wie das Aufwachsen in einer Einelternfamilie oder mit delinquenten Familienmitgliedern, war in beiden Gruppen in gleicher Größenordung vorzufinden. Hingegen verbrachte die Gruppe der schizophrenen Straftäter mit Psychopathy häufiger längere Zeit in Heimen als Schizophrene ohne diese komorbide Persönlichkeitsstörung (Tabelle 1). Die Substanzanamnese war bei schizophrene Straftäter ohne Psychopathy deutlich häufiger bland als bei der anderen Gruppe. Dagegen zeigten schizophrene Straftäter mit einer Psychopathy signifikant öfter zusätzlich einen multiplen Substanzmissbrauch (Tabelle 2). Die Raten an reinem Alkohol- oder Drogenmissbrauch unterschieden sich hingegen nicht. Deutliche Unterschiede zwischen den beiden Gruppen fanden sich im Muster des delinquenten Verhaltens. Aus den Polizei- und Gerichtsakten ging hervor, dass schizophrene Straftäter mit einer komorbiden Psychopathy deutlich früher delinquent wurden. Der zeitliche Abstand vom Alter beim Auftreten der ersten psychotischen Symptome bis zum Alter in dem die Patienten erstmals straffällig wurden war bei der Gruppe mit komorbider Psychopathy signifikant kürzer. Die Zahl der aktenkundigen Delikte übertraf die Eintragungen der Gruppe ohne Psychopathy um das 2,5-fache. Während sich der Schweregrad der Gewalttätigkeit, die sich im Einweisungsdelikt manifestierte, nicht unterschied, begingen die Schizophrenen ohne komorbide psychopathische Persönlichkeitsstörung wesentlich häufiger Delikte, die durch Wahnerlebnisse motiviert waren (Tabelle 3). mit Psychopathy (N=21) ohne Psychopathy (N=85) p Oberschicht -- 5 (5,9%) n.s. Mittelschicht 12 (57,2%) 24 (28,2%) n.s. Unterschicht 9 (42,9%) 56 (65,9%) n.s. Heimaufenthalte (> 1 Jahr) 12 (57,1%) 15 (17,6%) ** Delinquente Familienmitglieder 4 (19,0%) 15 (17,6%) n.s. Einelternfamilie 12 (57,1%) 49 (57,6%) n.s. Chi2-Test; ** p < .01 Tabelle 1: Sozialisationsbedingungen von schizophrenen Straftätern mit und ohne Psychopathy (N=106) mit Psychopathy (N=21) ohne Psychopathy (N=85) p Kein Substanzmissbrauch 3 (14,3%) 39 (45,9%) ** Alkohol 1 (4,8%) 16 (18,9%) n.s. Illegale Drogen 7 (33,3%) 15 (17,6%) n.s. Multipler Substanzmissbrauch 10 (47,6%) 15 (17,6%) ** Chi2-Test; ** p < .01 Tabelle 2: Substanzmissbrauch bei schizophrenen Straftätern mit und ohne Psychopathy (N=106) Schizophrenie, Psychopathie und Delinquenz 45 mit Psychopathy (N=21) ohne Psychopathy (N=85) p Alter bei Erstdelikt (1) 19,0 ± 4,6 28,4 ± 9,8 *** Zeit vom Krankheitsbeginn bis Erstdelikt (1) 2,3 ± 0,8 3,7 ± 1,5 *** Schweregrad des Delikts (1) 2,2 ± 0,8 2,7 ± 1,1 n.s. Anzahl der Delikte (1) 10,9 ± 6,7 4,4 ± 5,5 *** Wahnmotiv des Delikts (2) 1 (4,8%) 50 (58,8%) *** (1) Mann-Whitney U-Test, (2) Chi2-Test; *** p < .001 Tabelle 3: Kriminalitätsmuster bei schizophrenen Straftätern mit und ohne Psychopathy (N=106) Diskussion Zahlreiche Studien zeigten, dass sowohl Schizophrenie als auch Psychopathy starke Prädiktoren für Gewaltdelikte darstellen [14-17,36]. Die vorliegende Studie stellte sich die Aufgabe die soziale Herkunft und den Substanzkonsum von schizophrenen Straftätern mit und ohne komorbider Psychopathy zu vergleichen (Abbildung 1). Zuletzt wurden die kriminellen Verhaltensmuster der beiden Gruppen analysiert. Schizophrene Straftäter mit und ohne Psychopathy unterschieden sich in den meisten Sozialisationsparametern nicht signifikant (Tabelle 1). Dabei ist allerdings zu beachten, dass generell delinquente Schizophrene im Vergleich mit nicht-straffälligen Kranken zumeist aus eher unterprivilegierten und sozial benachteiligten Milieus stammen [29,41]. Häufig sind die Väter langzeitarbeitslos oder angelernte Hilfsarbeiter. In den Akten fanden sich Berichte über andere delinquente Familienmitglieder, die Patienten wuchsen oft in Einelternfamilien oder in Patchwork-Familien auf [41]. Die Schizophrenen mit Psychopathy verbrachten allerdings mehr Zeit ihrer Kindheit und Jugend in Erziehungsheimen. Da diese Gruppe nicht häufiger aus zerbrochenen Familien stammen kann man davon ausgehen, dass der Grund für die längeren Heinaufenthalte nicht der Mangel an elterlichen Erziehungsper- sonen war. Es finden sich Hinweise, dass psychopathische Verhaltensweisen bereits sehr früh in der Kindheit einsetzen [26,32,34]. Aufgrund dieser frühen Verhaltensauffälligkeiten sind die häufigen Einweisungen in Erziehungsheime nicht überraschend. Da Heimaufenthalte allerdings auch unabhängig von Psychopathy bei Schizophrenen ein starker Prädiktor für spätere Delinquenz sind [41], ist von einem zirkulär wirksamen Prozess auszugehen: Spätere Psychopathen sind bereits als Kinder häufiger verhaltensauffällig, werden daher häufiger in Heime eingewiesen, wo sich das aggressive Verhalten eher verstärkt und wo gelernt wird, dieses instrumental einzusetzen. Während reiner Alkohol- und Drogenkonsum in beiden Gruppen gleichmäßig häufig vertreten war, fand sich in der Gruppe der Schizophrenen mit Psychopathy deutlich öfter im Vorfeld der Tat ein multipler Substanzmissbrauch (Tabelle 2). Hier kommt ein Konsummuster verstärkt zur Geltung, dass bereits die Gesamtgruppe der delinquenten von den nicht-delinquenten Schizophrenen unterscheidet [40]. Während illegale Drogen bei Schizophrenen die Aggressionsbereitschaft nicht sonderlich verstärken dürften, scheint der Alkoholkonsum, vor allem in Kombination mit Drogen, zu einer deutlichen Senkung der Aggressionsschwelle und zu einem Impulskontrollverlust zu führen [10,27,33,37,42]. Der Vergleich mit den neueren Daten über den Substanzmissbrauch von schizophrenen Straftätern in anderen Westlichen Industrienationen zeigt allerdings, dass sich die Österreicher noch eher im unteren Prävalenzbereich befinden [19]. Die deutlichsten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen fanden sich in den Deliktmustern (Tabelle 3). Schizophrene mit komorbider Psychopathy werden deutlich früher delinquent und handeln viel seltener unter dem Einfluss einer Wahnsymptomatik. In der forensischen Psychiatrie wird aufgrund des auch von uns gefundenen frühen Erkrankungsbeginns diese Gruppe von schizophrenen Straftätern als „early starter“ bezeichnet {18,46]. Zumeist sind hier die Deliktmotive ein direkter Ausdruck der psychopathischen Persönlichkeit: ein Mangel an Schuldgefühlen, Handeln aus Augenblicksbedürfnissen heraus, eine Instrumentalisierung von Gewalt zur Ereichung von Zielen oder aber Delikte, die Folge einer intentionalen aggressiven Eskalation sind, mit dem Ziel, ein emo­tionales Hochgefühl zu erzeugen. Hier unterscheiden sich die schizophrenen Straftäter mit Psychopathy wenig von nicht-psychotischen Psychopathen [13]. Schizophrene Straftäter mit Psychopathy setzen zumeist zahlreiche, häufig ganz verschiedenartige Delikte; die Bandbreite reicht von Vandalismus, Eigentumsdelikten, gefährlicher Drohung und Nötigung bis zu Körperver- Stompe, Schanda letzung und Tötungsdelikte. Schizophrene Straftäter ohne Psychopathy, vor allem solche, die aus einem engen, systematisierten Wahn heraus handeln, sind häufig im Vorfeld der Tat unbescholten. Das Anlassdelikt ist jedoch dafür oft schwerwiegend – schwere Körperverletzung oder Tötungsdelikte. Zusammenfassend ergab unsere Studie, dass sowohl die psychopathischen als auch die nicht-psychopathischen Straftäter mit Schizophrenie häufig aus benachteiligten sozialen Verhältnissen kommen, ein Faktum, das auch heute in unserer Gesellschaft den Boden für eine kriminelle Karriere bereitet. Darüber hinaus ist allerdings der Schweregrad der Delinquenz bei Schizophrenen ohne Psychopathy aus der psychotischen Symptomatik heraus erklärbar, während diese bei den psychopathischen Schizophrenen nur eine geringe Rolle spielt. Dieses Ergebnis hat weitreichende Konsequenzen sowohl für Behandlungsstrategie, Risikomanagement als auch Prognose. Während die Gruppe der schizophrenen Straftäter ohne komorbide Psychopathy häufig gut auf antipsychotische Medikation und psychoedukatives Training anspricht und es selten zu weiteren aggressiven Verhaltensweisen im Maßnahmenvollzug kommt, hat die Medikation einen wesentlich geringeren Einfluss auf die Aggressionsbereitschaft der zweiten Gruppe. Damit im Zusammenhang ist auch die Tatsache zu sehen, dass zwar Straftäter mit Schizophrenie im Allgemeinen nach der Entlassung ein niedriges Rückfallsrisiko in neuerliche Delinquenz haben, dies allerdings nicht für Schizophrene mit einer komorbiden Psychopathy zutrifft [33,45]. Es ist daher eine der dringlichsten Aufgaben der forensischen Psychiatrie in der nächsten Dekade Behandlungskonzepte für diese problematische Patientengruppe zu entwickeln, bzw. vorhandene Behandlungskonzepte umzusetzen. 46 Literatur [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association, Washington 1994. Appelbaum P.S., Robbins P.C., Monahan J.: Violence and delusions: data from the MacArthur Violence Risk Assessment Study. American Journal of Psychiatry 157, 566-572 (2000). Arseneault L., Moffit T. E., Caspi A., Taylor P.J., Silva P.A.: Mental disorders and violence in a total birth cohort. Archives of General Psychiatry 57, 979986 (2000). Belfrage H.: New evidence for a relation between mental disorder and crime. British Journal of Criminology 38, 145-154 (1998). Brennan P.A., Mednick S. 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S1/2009, S. 48–53 Original Original Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern: Zusammenhänge zwischen Tätertypus und Einfluss auf Rückfälligkeit Reinhard Eher1,2 und Martin Rettenberger1 Begutachtungs- und Evaluationsstelle für Gewalt und Sexualstraftäter im Strafvollzug, Wien 2 Universität Ulm, Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Sektion Forensische Psychotherapie 1 Schlüsselwörter: Sexualstraftäter – Kindesmissbrauch – Psychopathie – Rückfall – Prognose Key Words: sexual offenders – child sexual abuse – psychopathy – sexual recidivism – risk assessment Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern: Zusammenhänge zwischen Tätertypus und Einfluss auf Rückfälligkeit Anliegen: Im vorliegenden Artikel wird das Auftreten von psychopathischen Persönlichkeitscharakteristika bei Sexualstraftätern untersucht. Es wird die Basisrate der Psychopathie an einer Gruppe von inhaftierten Sexualstraftätern ebenso untersucht wie der Einfluss der Psychopathie auf die einschlägige Rückfallwahrscheinlichkeit. Methode: 663 Sexual­ straftäter, bei denen im Rahmen ei© 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 ner ausführlichen Begutachtung im Österreichischen Strafvollzug die PCL-R erhoben und klinisch-sexologische Diagnosen gestellt wurden, wurden untersucht. Ergebnisse: Erwartungsgemäß war in der Gruppe der Vergewaltiger der Anteil an PCLR Hochscorern größer (44,9%) als in der Gruppe der Kindesmissbraucher (20,8%). In dieser Gruppe wiederum war die PCL-R sehr gut in der Lage, auch den sexuell motivierten Rückfall vorherzusagen. Insgesamt führte die Psychopathie zu einer Steigerung der einschlägigen Rückfallraten sowohl bei Täter mit als auch ohne sexuelle Devianz. Schlussfolgerungen: Die Psychopathie ist auch für die forensische Sexologie ein relevantes Konstrukt. Prognoseeinschätzungen bei Sexualstraftätern ohne Erfassung psychopathischer Persönlichkeitscharakteristika und deren Implikationen für Gefährlichkeit und Rückfallwahrscheinlichkeit sind zu vermeiden. Psychopathic personality traits in incarcerated sexual offenders: the relationship between offender type and sexual recidivism Objectives: In this paper the base rates of psychopathy in an Austrian sample of incarcerated sexual offenders and the subgroups of rapists and child molesters and its relationship to sexual recidivism were investigated. Method: Participants included 663 male sexual offenders admitted to one of Austrian´s prisons or jailhouses between 2002 and 2006. This offender population was a representativ random sample of incarcerated sexual offenders in Austria. Psychopathy scores were assessed with the PCL-R, and diagnoses of sexual deviancy were set according to criteria of DSM-IV. All ratings were done by experienced forensic psychiatrists or psychologists. Results: Rapists had higher overall PCL-R scores than child molesters. Regardless of the cutoff used, the base rate of psychopathy was higher among the rapist group than among child molesters. Also, psychopathy was a good predictor for sexual recidivism in the child molester group. Overall, a psychopathy-deviance interaction contributed significantly to sexual Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern recidivism failure rate. Conclusions: Psychopathy revealed to be of great value in predicting sexual recidivism in sexual offenders. However, these results could only be found in the child molester subgroup. Nevertheless, professional risk assessment in sexual offenders should always include the psychopathy checklist. Einleitung Die Psychopathie nach dem Konstrukt von Hare [1] stellt eine ernsthafte Persönlichkeitsstörung dar, die gekennzeichnet ist durch eine Konstellation von affektiven und interpersonellen Problembereichen und solchen des Verhaltens. Zur Messung der Psychopathie entwickelte Hare ein dimensionales Instrument, die Psychopathy Checklist-revised version (PCL-R) [4]. Psychopathie steht mit der Rückfallwahrscheinlichkeit bei verurteilten Straftätern in Zusammenhang und ist geeignet, die Wahrscheinlichkeit späterer Gewalttaten und allgemeiner Straftaten vorherzusagen [2,3]. In einer 2005 publizierten Arbeit über Zusammenhänge zwischen Psychopathie, Rückfälligkeit und Veränderungsmöglichkeiten durch Therapie konnte an 102 entlassenen – nicht näher definierten – Hochrisiko-Sexualstraftätern (im Durchschnitt bereits 3,8 verübte Sexualdelikte) nachgewiesen werden, dass die Gruppe mit hohen PCL-RWerten (>25) schneller und in höherem Ausmaß in ein Gewaltdelikt (incl. Sexualdelikt) rückfällig wurde als die Gruppe mit niedrigen PCL-R Werten [5]. Der Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Psychopathie bei Sexualstraftätern und ausschließlich sexuell motivierter Rückfallwahrscheinlichkeit allerdings wird unterschiedlich dargestellt [6]. Der Grundtenor der derzeitigen Forschungslage jedenfalls ist, dass derartige Zusammenhänge zwar vorliegen, insgesamt jedoch schwach sind [7]. Unwidersprochen und mehrfach belegt allerdings sind Befunde, wonach die Psychopathie bei Vorliegen einer sexuellen Devianz die Wahrscheinlichkeit von bereits einmal verurteilten Sexualstraftätern hinsichtlich des Rückfalls in ein weiteres Sexualdelikt erhöht. So konnten von Olver und Wong die Zusammenhänge zwischen sexueller Devianz, Psychopathie und Rückfallraten anschaulich dargestellt werden [6]. 156 männliche verurteilte Sexualstraftäter (≥ 2 Jahre Haft) wurden über durchschnittlich 10 Jahre nachuntersucht. 27% waren zum Untersuchungszeitpunkt in ein Sexualdelikt rückfällig geworden und bereits wieder verurteilt. Weitere 6 Prozent waren angeklagt worden. Der „Sexual Deviance“-Faktor war in der Gruppe der einschlägig Rückfälligen signifikant höher, während hingegen sich der PCL-R-Score zwischen Rückfälligen und Nicht-Rückfälligen nicht unterschied. Die Gruppe derer allerdings, die sowohl in der PCL-R als auch in der Devianz-Skala hoch scorte, hatte die höchste Rückfallrate (40%). Die niedrigste lag erwartungsgemäß bei der Gruppe derer, die weder psychopathisch noch sexuell deviant waren. Diese Ergebnisse sind nicht neu. Bereits Hare [8] sprach im Zusammenhang eines gemeinsamen Vorliegens einer Psychopathie und einer sexuellen Devianz von einer „tödlichen Kombination“. Diese „tödliche Kombination“ konnte auch später empirisch nachgewiesen werden. Eine Arbeitsgruppe um Grant Harris publizierte 2003 entsprechende Zusammenhänge: sowohl gewalttätige als auch sexuelle Rückfälle waren in der Gruppe derjenigen Täter, die psychopathisch und sexuell deviant waren, am schnellsten zu erwarten [9]. In beiden Rückfall-Deliktkategorien erhöhte die Psychopathie das ohnehin schon beträchtliche Rückfallrisiko bei Vorliegen einer sexuellen Devianz. Psychopathische Persönlichkeitsdimensionen finden sich häufiger in der Gruppe der Vergewaltiger. In einer 49 Gruppe von etwa 230 inhaftierten Sexualstraftätern wurden etwa 36% der Vergewaltiger, hingegen nur 9% der außerfamiliären und 6% der innerfamiliären sexuellen Kindesmissbraucher als Psychopathen (PCL-RCut-Off >30) identifiziert [10]. Eine Vergleichsstudie unter Anwendung des gleichen Cut-Offs erbrachte zwar allgemein niedrigere Werte bei den Vergewaltigern, sonst allerdings die selben Unterschiede zwischen Vergewaltiger, außer- und innerfamiliären Kindesmissbrauchern (17%, 9% und 6%) [6]. Der – eventuell unterschiedliche – Einfluss der Psychopathie auf die Rückfallwahrscheinlichkeit bei Untergruppen von Sexualstraftätern wurde bislang nicht untersucht. Dies liegt sicher zum einen daran, dass für derartige Untersuchungen eine große Stichprobe notwendig ist, zum anderen ist eine allgemeine Tendenz auszumachen, dass bei Studien zur Untersuchung der prädiktiven Validität von Prognoseinstrumenten kriminologisch relevante Subgruppen oftmals nicht unterschieden werden. Wenn derartige Unterscheidungen dennoch gemacht werden, so handelt es sich dabei meistens um Untersuchungen mit Screeninginstrumenten oder ausschließlich mit sog. „aktuarischen“ Instrumenten, also solchen, die retrospektiv anhand der Aktenanalyse durchgeführt werden. Und falls in diesem Zusammenhang dennoch Instrumente verwendet werden, die ev. sogar die PCL-R als Item beinhalten – wie zum Beispiel der Sexual Offender Risk Appraisal Guide (SORAG) [11] –, wird dieses durch andere Informationen, die sich aus der reinen Aktenlage heraus erheben lassen, ersetzt und das Instrument modifiziert [12]. Nachdem es sich bei der PCL-R allerdings um ein klinisches Instrument handelt, das (kaum) alleine anhand von Akteninformationen bestimmt werden kann, ist dies ein weiterer Grund, warum derartige Studien bislang fehlen. Eher, Rettenberger 50 In der vorliegenden Untersuchung allerdings, der Daten von mittlerweile 663 untersuchten Sexualstraftätern aus dem Österreichischen Strafvollzug vorliegen, ist es möglich, mithilfe eines prospektiven Designs den Einfluss der klinisch erhobenen Psychopathie-Werte auf die Legalbewährung von 280 Tätern, getrennt nach kriminologisch relevanten Untergruppen, nach durchschnittlich 3,5 Jahren darzustellen. dass sie weitgehend unabhängig von der Basisrate sind [14]. Ein AUCWert von 0,5 entspricht der Zufallswahrscheinlichkeit, ein Wert von 1,0 würde eine völlig korrekte Prognose bedeuten. Nach Dahle [15] gelten AUC-Werte von ≥ .72 als „hoch“, solche von ≥ .64 als „moderat“ und darunter liegende als „schwach“ (statistische Signifikanz vorausgesetzt). Überlebenszeitanalysen wurden nach Kaplan-Meier gerechnet. Stichprobe und Methode Ergebnisse Die Datenerfassung erfolgte im Sinne eines prospektiv-längsschnittlichen Studiendesigns im Zuge eines Begutachtungsverfahrens an der Zentralen Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualstraftäter des Österreichischen Strafvollzugs in Wien. Dieser Stelle werden alle zu einer Strafhaft verurteilten Sexualtäter in Österreich gemeldet, wovon nach einem Screeningverfahren etwa 70% ausführlich begutachtet werden. Die PCL-R-Wert-Erhebung erfolgte durch erfahrene und in der Handhabung des Instruments geschulte forensische Psychiater oder Psychologen. Die Begutachter-Übereinstimmung war sehr hoch (ICC: 0,93, siehe auch unter [13]). Die klinischen Diagnosen wurden von den gleichen Personen gestellt, darüber liegen keine Interrater-Reliabilitätsmaße vor. Aufgrund der Teamstruktur und der Entwicklung einer gemeinsamen Fachlichkeit ist allerdings auch in diesem Fall von einer hohen Übereinstimmung auszugehen. Die Untersuchungen zur prädiktiven Validität erfolgen einerseits in Form von ROC-Analysen (Analysen der Receiver Operation Characteristics) und der Darstellung der entsprechenden AUC-Werte (Maßzahlen für die Area Under Curve). Diese ROCAnalysen weisen gegenüber anderen Verfahren vor allem den Vorteil auf, In den Jahren 2002 bis 2006 wurde an der Zentralen Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualstraftäter im Österreichischen Strafvollzug [16] insgesamt von 663 rechtskräftig zu einer Freiheitsstrafe verurteilten Sexualstraftätern im Zuge von Vollzugsgutachten zur klinisch-psychiatrischen und forensischen Abklärung u.a. die PCL-R erhoben. Von 278 dieser Täter lagen Mitte des Jahres 2007 Daten über rechtskräftige Wiederverurteilungen vor. Das Alter der Gesamtgruppe lag zum Zeitpunkt der Entlassung bei 41,0 Jahren (SD=12,5). Die „time at risk“ war in der Gesamtgruppe durchschnittlich 1169,7 Tage (3,2 Jahre). Die Mindestzeit in Freiheit wurde für unsere Stichprobe mit 2 Jahren festgelegt. Demzufolge lag die „time at risk“ zwischen 2 und 5,5 Jahren. In der ursprünglichen Gruppe waren nach Definition aufgrund des aktuellen Delikts 283 Vergewaltiger und 304 Kindesmissbraucher. Bei den restlichen Tätern konnte keine derartige Zuordnung vorgenommen werden. 1 Der PCL-R-Wert der Gesamtgruppe lag bei durchschnittlich 20,84 (SD=8,03), der der Kindesmissbraucher bei 18,3 (SD=7,5), und der der Vergewaltiger bei 23,1 (SD=7,7). Der Anteil an Tätern mit einem PCL-RWert ab 30 lag in der Gesamtgruppe bei 12,2%, in der Gruppe der Kindesmissbraucher bei 6,1% und in der Gruppe der Vergewaltiger bei 17,3%. Der Prozentsatz an Tätern mit einen PCL-R Cut-Off ab 25 lag in der Gesamtgruppe bei 33,1%, in der Gruppe der Kindesmissbraucher bei 20,8%, und in der Gruppe der Vergewaltiger bei annähernd 45%.(Tabelle 1). Insgesamt waren von der Gesamtgruppe nach 3,2 Jahren mittlerer Nachbeobachtungszeit 4,3% aufgrund eines neuerlichen Sexual- und 14% aufgrund eines neuerlichen Gewaltdelikts (inkl. sexuell motivierter Gewaltdelikte) rechtskräftig wiederverurteilt worden. In der Gruppe der Kindesmissbraucher lagen die korrespondierenden Zahlen bei 5,8% und 7,3%, während hingegen die entsprechenden Rückfallzahlen in der Gruppe der Vergewaltiger bei 1,5% und 20,8% lagen (siehe Tabelle 1). Der AUC-Wert der Gesamtgruppe (n=270) für das Ereignis „sexueller Rückfall“ war mit 0,628 (SE=0,09, CI=0,57-0,69, p=0,17) nicht, für das Ereignis „gewalttätiger Rückfall“ jedoch signifikant (AUC = 0,665, SE=0,05, CI=0,61-0,72, p<0,01). In der Gruppe der Kindesmissbraucher war die PCL-R auch für den Rückfall in ein Sexualdelikt signifikant prädiktiv und erreichte mit einer AUC von 0,823 einen sehr hohen Wert (SE=0,09, CI=0,75-0,89, p<0,001). In der Gruppe der Vergewaltiger war der AUC-Wert für die Vorhersage des sexuell motivierten Rückfalls ebenso hoch (AUC = 0,760), er erreichte allerdings knapp nicht Signifikanz1(SE=0,14, CI=0,68-0,83, p=0,06). Gewalttätige Rückfälle konnten in der Gruppe der Kindesmissbraucher mithilfe der PCL-R ebenso gut vorhergesagt werden (AUC=0,726, SE=0,09, CI=0,64-0,80, p<0,05), während hingegen dies in der Gruppe der Vergewaltiger nicht gelang (AUC=0,555, SE=0,06, CI=0,46-0,64, p=0,39). Ein Grund dafür ist in der niedrigen Rate an Rückfälligen in dieser Untergruppe zu sehen (nur 2 Rückfällige). Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern 51 Gesamtgruppe Kindesmissbraucher Vergewaltiger PCL-R N=663 N=304 N=283 PCL-R Gesamtwert 20,84 (SD=8,03) 18,3 (SD=7,5) 23,1 (SD=7,7) % PCL-R ≥ 25 33,1 20,8 44,9 % PCL-R ≥ 30 12,2 6,1 17,3 Rückfälle N=278 N=137 N=130 “time at risk” (Tage) 1169 (SD=289) 1155,5 (SD=286) 1186,3 (SD=299) % Rückfälle in sexuelles Delikt 4,3 5,8 1,5 % Rückfälle in Gewaltdelikt (incl. sex. „hands-on“ Delikte) 14,0 7,3 20,8 Tabelle 1: PCL-R-Werte und Rückfallraten (Gesamtgruppe und getrennt nach Kindesmissbraucher und Vergewaltiger) Rückfallereignis Gesamtgruppe Kindesmissbraucher Vergewaltiger Sexualdelikt 0,628 0,823*** 0,760 Gewaltdelikt (incl. sex. “hands-on-Delikt”) 0,665** 0,726* 0,555 Tabelle 2: AUC-Werte der PCL-R getrennt nach Rückfallkriterium und Untergruppe PCL-R < 25 Keine Paraphilie PCL-R ≥ 25 Keine Paraphilie PCL-R < 25 Paraphilie PCL-R ≥ 25 Paraphilie 0 2,9 6,4 9,7 % Rückfälle in Sexualdelikte Tabelle 3: Rückfallraten in der Gesamtgruppe je nach Vorliegen einer Psychopathie (PCL-R ≥ 25) und der klinischen Diagnose einer Paraphilie (Devianz) In der Kaplan-Meier-Analyse (Abbildung 1; auch dargestellt in Tabelle 3) ist der Einfluss der Psychopathie innerhalb der Gesamtgruppe über den Einfluss einer sexuellen Devianz hinaus auf die einschlägige (sexuelle) Rückfallwahrscheinlich- keit dargestellt. Rückfallraten waren deutlich höher, wenn eine Psychopathie vorlag, unabhängig davon, ob eine sexuelle Devianz diagnostiziert wurde oder nicht. So fanden sich in der Gruppe der nicht devianten und nicht psychopathischen Täter keiner- lei Rückfälle, während hingegen das Vorhandensein einer Psychopathie in der Gruppe der Nicht-Devianten zu 2,9%, in der Gruppe der Devianten zu 9,7% (statt 6,4%) Rückfällen führte. Eher, Rettenberger 52 Wenngleich die PCL-R zwar nicht in der Lage war, die sexuell motivierte Rückfälligkeit in der Gesamtgruppe signifikant vorherzusagen, so war dennoch nachweisbar, dass das Vorhandensein einer Psychopathie (CutOff >25) die sexuell motivierte Rückfallwahrscheinlichkeit signifikant erhöhte. Sowohl in der Gruppe der Täter mit als auch in der ohne Vorliegen einer sexuellen Devianz führte das zusätzliche Vorhandensein einer Psychopathie zu einer Erhöhung der tatsächlichen und erwartbaren einschlägigen Rückfälle. Abbildung 1: Kaplan-Meier Überlebenszeit-Analysen in der Gesamtgruppe. Einfluss der Variablen Psychopathie (PCL-R > =25) und der Diagnose einer sexuellen Devianz auf die Rückfallwahrscheinlichkeit in ein Sexualdelikt (Logrank test for trend: Ch2 = 7,44; p < 0,05) pathdev 0 = keine Psychopathie, keine Devianz pathdev 1 = Psychopathie, keine Devianz pathdev 2 = keine Psychopathie, Devianz pathdev 3 = Psychopathie, Devianz Diskussion In unserer Studie konnten wir einerseits frühere Befunde über Zusammenhänge zwischen sexueller Devianz, Psychopathie und Rückfallwahrscheinlichkeit bestätigen, andererseits aber auch den wesentlichen Einfluss der Psychopathie gerade auf die sexuelle Rückfallwahrscheinlichkeit bei Kindesmissbrauchern darstellen. Während das Vorliegen einer Psychopathie bei Kindesmissbrauchern zwar nach den Ergebnissen unserer Daten und auch anderer Studien seltener ist [6], dürfte diese allerdings in Bezug auf die sexuell motivierte Rückfälligkeit in der Untergruppe der Kindesmissbraucher eine entscheidende 1 Rolle spielen. In unserer Studie zeigten sich gerade in der Gruppe der Kindesmissbraucher für die PCL-R hohe AUCs, was die Vorhersage des sexuell motivierten Rückfalls betrifft. Mit einem Wert von 0,823 ist per definitionem eine gute Vorhersageleistung erreicht. Diese liegt keinesfalls hinter denen anderer etablierter Rückfallvorhersage-Instrumente, wie z.B. der des Static-99 oder des SORAG (der allerdings ursprünglich nicht für die Vorhersage des sexuell motivierten Rückfalls, sondern des gewalttätigen Rückfalls (inklusive sexuellem Rückfall) konzipiert wurde) zurück, die AUC-Werte von 0,60 – 0,86 erreichen [7,9,12,17-19]. Die vorliegenden Befunde entstammen einer Begutachtungsinstitution, die routinemäßig etwa 70% aller in Österreich zu einer Strafhaft verurteilten Sexualtäter eingehend untersucht. Die dargestellten Ergebnisse basieren auf einer Stichprobe, die als repräsentativ für die Gesamtpopulation inhaftierter Sexualstraftäter betrachtet werden kann. Im Sinne von qualitätssichernden Maßnahmen und Vermeidung weiterer Opfer, aber auch im Sinne der Vermeidung „Falsch Positiver“2 (also, von Personen, die zu unrecht für gefährlich erachtet werden), entpuppt sich die PCL-R als ein brauchbares Instrument, das – über die Aussagekraft anderer etablierter Rückfallprognoseinstrumente bei Sexualstraftätern hinaus – seinen Wert bei der Identifizierung sowohl besonders hoch als auch besonders gering rückfallgefährdeter Sexualstraftäter nachweisen konnte. Gleichwohl allerdings muss kritisch angemerkt werden, dass die Treffsicherheit zur Identifizierung des rückfälligen Täters jedenfalls nach einem 3-Jahreszeitraum noch sehr gering ist. Nur etwa 10% der höchsten Risikokategorie (psychopathische und deviante Täter) werden in ein Sexualdelikt rückfällig. Für diese – was die Treffsicherheit der prognostischen Unter den „Falsch Positiven“ ist derjenige Teil der Täterpopulation zu verstehen, die fälschlicherweise als gefährlich eingeschätzt wird. Wie die Daten dieser Studie bestätigen, kam es in der Gruppe der „Nicht-Psychopathen und Nicht-Devianten“ innerhalb des Beobachtungszeitraums zu keinem einzigen sexuell motivierten Rückfallgeschehen („Richtig-Negative“) und selbst in der Gruppe der psychopathischen und devianten Täter nur zu etwa 10% einschlägigen Rückfällen. Psychopathische Persönlichkeitscharakteristika bei einer Gruppe von verurteilten Sexualstraftätern Verfahren betrifft – ungünstige, und – was das Rehabilitationsergebnis betrifft – äußerst positive Einschränkung der Aussagekraft der Prognoseverfahren ist allerdings nicht nur die mangelnde Spezifität der Instrumente verantwortlich, sondern dürften in diesem Fall tatsächlich auch besonders niedrige Rückfallraten beitragen, die möglicherweise schon einen Erfolg der im Jahr 2002 flächendeckend in Österreich begonnenen Sexualtäterbehandlung und -betreuung im Strafvollzug und in der Nachsorge abbilden [20]. [5] [6] [7] [8] Letztendlich sind die im Rahmen unserer Studie gewonnenen Erkenntnisse allerdings nicht fundamental neu. Sie bestätigen Erkenntnisse früherer angloamerikanischer Studien und unterstreichen die Bedeutsamkeit des „antisozialen“ und „devianten“ Faktors bei der Vorhersage von Gefährlichkeit und Rückfallgefahr bei Sexualstraftätern [21-23]. Eine –valide und reliable – Erfassung beider Konstrukte muss wohl als ein Teil einer Mindestanforderung an ein fachliches Gutachten bei Sexualstraftätern angesehen werden. [9] Literatur [13] [1] Hare R.D., Hart S.D., Harpur T.J.: Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial personality disorder. J Abnorm Psychol 100, 391-398 (1991). [2] Harris G.T., Rice M.E., Quinsey V.L.: Psychopathy as a taxon: evidence that psychopaths are a discrete class. J Consult Clin Psychol 62, 387-397 (1994). [3] Serin R.C., Amos N.L.: The role of psychopathy in the assessment of dangerousness. Int J Law Psychiatry 18, 231238 (1995). [4] Hart S.D.: The Role of Psychopathy in Assessing Risk for Violence: Conceptual and Methodological Issues. Legal and [10] [11] [12] [14] [15] [16] Criminological Psychology 3, 121-137 (1998). Looman J., Abracen J., Serin R., Marquis P.: Psychopathy, treatment change, and recidivism in high-risk, high-need sexual offenders. J Interpers Violence 20, 549-568 (2005). 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Cooke Directorate of Forensic Mental Health, Glasgow, Scotland UK & Glasgow Caledonian University, Scotland, UK Schlüsselwörter: Psychopathiekonzepte – Delinquenz, Kinder – Jugendliche Keywords: Psychopathy – Concept – Children – Adolescents – Offenders Running Head: Psychopathic-like traits in children and adolescents The study of Psychopathic Personality Disorder in adults has made a sustained and important contribution to our understanding and management of certain adult offenders. As a consequence there have been several attempts to translate the construct so that it applies to children and adolescents. This has been justified on several grounds including the promise of early identification, prevention and treatment as well as improved decisions about the disposal and management of juvenile offenders. Several instruments purporting to assess psychopathic-like traits1 in children and adolescents exist: Two are commercially available and therefore may be used by practitioners making every day clinical and legal decisions about antisocial youth. However, extending this construct to children and adolescents is a complex and contentious issue – a measurement and moral minefield. The purpose of this © 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 paper is to consider whether current attempts to extend the adult construct of Psychopathic Personality Disorder to children and adolescents have utility. We consider the extant research according to a range of criteria which can be used to adjudge the viability of the construct in youth. We conclude that current models for conceptualising psychopathic-like traits in children and adolescents fail to provide a compelling argument that psychopathic features can be reliably and validly assessed in children or adolescents. While some of the findings are consistent with the adult research – there are key differences. These key differences signal the need for further research, research based on sound measurement models and, critically, embedded within a developmental psychopathology framework. It is vital that research findings are not translated into practice prematurely. Psychopathieartige Persönlichkeits­ züge bei Kindern und Jugend­ lichen Die Erforschung der Psychopathie bei Erwachsenen hat einen nachhaltigen und wichtigen Beitrag für unser Verständnis und unseren Umgang mit bestimmten erwachsenen Rechtsbrechern geleistet. Inzwischen wird versucht, dieses Konstrukt für Kinder und Jugendliche zu adaptieren. Ziele 1 sind die frühe Identifizierung und, daraus folgend, die Prävention und rechtzeitige Behandlung. Es existieren bereits einige Instrumente zur Untersuchung von psychopathie-artigen Persönlichkeitszügen bei Kindern und Jugendlichen: Zwei davon sind kommerziell erhältlich und können für klinische und rechtliche Entscheidungsfindungen bei antisozialen Jugendlichen eingesetzt werden. Die Ausdehnung dieses Konstrukts auf Kinder und Jugendliche ist allerdings umstritten und wirft komplexe Probleme auf. Die vorliegende Arbeit setzt sich mit der Sinnhaftigkeit und dem Nutzen der aktuellen Bemühungen auseinander, das Erwachsenenkonstrukt der Psychopathie auf Kinder und Jugendliche anzuwenden. Anhand der vorhandenen Literatur sollen Kriterien entwickelt werden um die Brauchbarkeit des Konzepts bei Jugendlichen beurteilen zu können. Wir meinen, dass die gegenwärtig verfügbaren Modelle der Konzeptualisierung psychopathie-artiger Persönlichkeitszüge bei Kindern und Jugendlichen über keine ausreichende Reliabilität und Validität verfügen. Obwohl einige Ergebnisse gut mit den Untersuchungen bei Erwachsenen übereinstimmen, zeigen sich auch eklatante Unterschiede. Weiterführende, differenziertere Untersuchungen, die vermehrt entwicklungspsychopathologische Erkenntnisse einbeziehen, sind erforderlich. We use the term psychopathic-like traits because, as evidenced throughout this paper, it is premature to talk about psychopathic disorder in youth. Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril? Es erscheint unter diesen Bedingungen verfrüht, die vorhandenen wissenschaftlichen Ergebnisse in die praktische Arbeit mit Jugendlichen umzusetzen. Introduction Psychopathic personality disorder is a distinct cluster of interpersonal, affective and behavioural traits. These traits are believed to be stable, enduring and chronic and are associated with serious and adverse psychosocial outcomes including prolific and versatile criminality and recidivistic violent offending. Psychopathic personality disorder occupies central stage in clinical and legal decision making processes involving adult offenders. This condition has a key role in violence risk assessment and affects decisions regarding treatability, disposal and sentencing [1-3]. Given the importance of this construct, it is unsurprising that attempts have been made to extend the construct downward to adolescent and child populations. Several models purporting to identify psychopathic-like traits in children and adolescents are now available. The study and evaluation of psychopathic features in children and adolescents has been justified on several grounds. Proponents argue this construct may meaningfully contribute to early identification, prevention and clinical intervention as well as informing psycholegal decisions regarding disposal, placement, supervision, monitoring, etc. However, these hopes and aspirations must be counter-balanced by the serious perils associated with this enterprise. The potential for devastating consequences, as a result of inadequate conceptualisations or misapplication and misuse of the term, is substantial. A false positive may cause a young person to be deprived of fundamental human rights including liberty and freedom to participate in normal developmental and life experiences. A false negative may contribute to a process leading to the future victimisation and harm of others. Importing an adult construct to children and adolescents is a complex and contentious endeavour. It behoves those who adopt this term to ensure that the burden of proof concerning its validity and utility is set high. This underscores the need for high calibre research and more importantly, the need to ensure that research findings are not translated into practice prematurely. In this article we consider whether the current conceptualisations and models of juvenile psychopathic-like traits are viable and have utility. We set the scene by providing a brief overview of the disorder as it is conceptualised in adults and briefly outline the status of the main research findings. Next we describe the most commonly utilised models of psychopathic-like traits in children and adolescents; we consider the extant findings according to a range of criteria for establishing the viability of a construct. We conclude with what might be an appropriate use of the current models of psychopathy in children and adolescents and highlight priorities for future research. Psychopathy in Adults Psychopathic personality disorder refers to a syndrome characterized by a specific constellation of traits which traverse the interpersonal, emotional and behavioural domains of functioning. Interpersonally, individuals with this disorder are glib and superficially charming, grandiose, deceitful, conning and manipulative. Emotionally, they are lacking in attachment, empathy, guilt and remorse – although they may verbalize these feelings. Their behavior is characterized by impulsivity, irresponsibility and a lack of planfullness. 55 The Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) The most commonly used measure of psychopathic traits in adults is the Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) [4,5]. The PCL-R is a 20 item rating scale completed by an expert rater on the basis of a multi-modal, multi-informant data (see table 1 for symptom labels). Each item is operationally defined. Items included in the PCL-R Glibness and Superficial Charm Grandiose Sense of Self-Worth Need for Stimulation/proneness to boredom Pathological Lying Conning/Manipulative Lack of Remorse or Guilt Shallow Affect Callous/Lack of Empathy Parasitic Lifestyle Poor Behavioral Controls Promiscuous Sexual Behaviour Early Behaviour Problems Lack of Realistic, Long-Term Goals Impulsivity Irresponsibility Failure to Accept Responsibility for Own Actions Many Short-Term Marital Relationships Juvenile Delinquency Revocation of Conditional Release Criminal Versatility Table 1: Items included in the PCL-R These 20 items are scored on a scale (0, does not apply, 1, applies somewhat, 2, definitely applies) and scoring guidelines are included. Traditionally, cut-off scores have been used to categorise offenders into psychopathic and non-psychopathic groups. This approach is problematic. Different cut-off scores are appropriate in different cultures [6]. In addition, a score provides little information about an individual case (see Cooke and Michie [7]). Cooke and Michie remind us to rely on core clinical skills and psychological principles of individualised case formulation in Johnstone, Cooke 56 determining the relevance of psychopathic traits to any given person [7]. Psychopathy in Adults: The Construct Given its widespread use, the PCL-R has become almost synonymous with the disorder – this is a problematic misconception with the measure being conflated with the construct. When operationalism of this form occurs it is impossible to discern whether any observed covariation is a function of the construct – psychopathy – or a function of the measurement process – the PCL-R [8]. The PCL-R covers some of the key symptoms of the disorder but also some superfluous symptoms [9,10]. While it has been postulated by some e.g. Hare [5], that these items constitute a fourth factor, empirical study has shown that fourfactor models are theoretically and methodologically inadequate conceptualisations of the measurement model underpinning this disorder. From a theoretical perspective the PCL-R conflates personality traits such as impulsivity and callousness with specific behaviours that do not have the characteristics of traits e.g., escaping from prison (Revocation of conditional release). Methodologically, the factor analytic studies are flawed using small samples, and inappropriate techniques including parcelling and the fitting of correlated as distinct from hierarchical models. Psychometric work has confirmed that psychopathy is characterized by a hierarchical structure in which the superordinate trait, psychopathy overarches three symptom domains: an arrogant and deceitful interpersonal style; deficient affective experience, and an impulsive behavioral style (see figure 1 below). This three factor model has been replicated across samples and by independent investigators. See [10] and Arrogant & Deceitful Interpersonal style • Glibness and Superficial Charm • Grandiose sense of Self-worth • Pathological Lying • Conning/Manipulative Deficient Affective Experience • Lack of Remorse or Guilt • Shallow Affect • Callous/Lack of Empathy • Failure to Accept Responsibility Impulsive & Irresponsible Behaviour • Need for stimulation/proneness to boredom • Parasitic lifestyle • Lack of realistic long-term goals • Impulsivity • Irresponsibility Figure 1: Factor Structure of Psychopathic Personality Disorder in Adults [11] for detailed discussions of these issues. The 3 factor model includes 13 of the 20 PCL-R items. The remaining seven items reflect antisocial behavior. These behaviors are thought to be more likely to be the consequence of the underlying disorder [10,12-15] not the disorder itself. Validity Psychopathic personality disorder is a meaningful construct for understanding antisocial behavior in adults at the group level. Psychopathy predicts criminality and violence [1,16,17], substance abuse [18,19], and poor institutional adjustment [20]. It has also been widely held that this disorder is associated with poor treatment responsivity i.e., poor effects and higher dropout rates [21-23], but see D’Silva and colleagues [24]. In addition, on laboratory measures, psychopathy is associated with enlargement of the corpus callosum, volume reduction in the posterior hippocampus, reduced prefrontal grey volume, and amygdale dysfunction [25,26]. These findings have been taken as evidence of a biological basis for this disorder. However, Marshall and Cooke [27] reported an association between parental factors and psychopathy in a retrospective study. Psychopathy in Children and Adolescents There is a growing research base involving studies utilising a range of instruments purporting to measure psychopathic-like traits in children and adolescents e.g., the Youth Psychopathy Inventory (YPI) [28]; the Child Psychopathy Scale (CPS) [29]; the Psychopathy Checklist Youth Version (PCL:YV) [30] and the Antisocial Processes Screening Device (APSD) [31]. For the purposes of this paper we concentrate on the latter two instruments. The PCL:YV and the APSD have been explicitly derived and modelled on the PCL-R. These instruments have been designed with the intention of providing developmentally appropriate measures of psychopathic-like traits in children but with item content and scoring that may be more applicable to children and adolescents. They have been the most heavily researched of the available tools, and they are available commercially. It is therefore likely that these instruments will be used by clinicians in applied settings. We briefly describe these tools below. Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril? The Psychopathy Checklist: Youth Version (PCL:YV) The Antisocial Processes Screening Device2 (APSD) The PCL:YV has been designed for use with adolescents ranging in age from 12 to 17 years. This assessment is administered by an expertly trained rater who utilises a comprehensive data set (e.g. file reviews, client interviews, collateral interviews) to make the decision regarding the extent to which any given symptom is present. The PCL:YV includes 20 symptoms which are intended to operationalise the PCL-R symptoms. Each symptom is scored on a three-point scale (2, item applies, 1, applies to a certain extent, 0, does not apply). See table 2 for a detail of the symptoms listed in the PCL:YV. Frick and colleagues developed The APSD [31] to assess psychopathiclike traits in pre-adolescent children. The APSD has been utilized in samples ranging in age from 6 to 18 years, but most commonly with children aged 6 to 13. This instrument is a 20-item rating scale with parallel versions for parents, teachers and self-report. As with the PCL-R and the PCL:YV each item is scored on a 3 point scale (0, not at all true; 1, sometimes true; 2, definitely true). See table 3 for a list of the items included in the APSD. Items in the Psychopathy Checklist Youth Version Impression Management Grandiose Sense of Self-Worth Stimulation Seeking Pathological Lying Manipulation for Personal Gain Lack of Remorse Shallow Affect Callous or Lacking Empathy Parasitic Orientation Poor Anger Control Impersonal Sexual Behaviour Early Behaviour Problems Lacks Goals Impulsivity Irresponsibility Failure to Accept Responsibility Unstable Interpersonal Relationships Serious Criminal Behaviour Serious Violations of Conditional Release Criminal Versatility Table 2: Items in the Psychopathy Checklist Youth Version The maximum score achievable on the PCL:YV is 40. Unlike the PCLR, no explicit cut-off score is recommended in the manual; the relevance of scores is considered according to which percentile they belong. 2 Items included in the Antisocial Processes Screening Device (NB language varies in different formats) Blames others for mistakes Engages in illegal activities Is concerned about schoolwork Acts without thinking of the consequences Emotions seem shallow Lies easily and skillfully Good at keeping promises Brags excessively Gets bored easily Uses or cons others to get what they want Teases or makes fun of other people Feels bad or guilty when does something wrong Engages in risky or dangerous activities Acts charming but in ways that seem insincere Gets angry when corrected Thinks he/she is better or more important than others Does not plan ahead or leaves things to the last minute Is concerned about the feelings of others Hides feelings from others Keeps the same friends Table 3: Items included in the Anti­ social Processes Screening Device (NB language varies in different formats 57 In contrast to the detailed item definitions in the PCL-R and PCL:YV, the only basis for rating the APSD characteristics are the symptom labels, no guidance is provided regarding what information is used – and how information should be used – to achieve a rating. In addition, raters are not trained how to use this tool. The total score possible is 40. No explicit cut-off score has been proposed for differentiating children with elevated levels of psychopathic like traits. A range of different approaches (e.g. categorizing groups above and below a specific cut-off score versus above or below the mean versus using the upper quartile measures of callousunemotional (CU) traits) to identifying children high versus low on psychopathic traits. Psychopathic-like traits in Juveniles: Is it viable? In an earlier paper, we argued that a range of criteria should be used to adjudge the viability of the construct of psychopathy in youth (see [32]). There should be evidence of a coherent syndrome (i.e. a cluster of symptoms that occur together and that are distinct from other symptoms). There should be evidence that the syndrome can be assessed reliably. There should be evidence of construct validity – convergent and divergent – based on the presence or absence of associations between the syndrome and cognate or non-cognate measures. There should be evidence that the syndrome has predictive validity with respect to treatment outcomes or other relevant outcomes. We also argued that there should be evidence of a diathesis and associations with fundamental abnormalities of a psychological or a biological nature. In addition, we also highlighted the relevance of key developmental concerns associated with studying psychopathic-like traits in juveniles. The APSD was formally known as the Psychopathy Screening Device (PSD) and many research papers use the acronym PSD. Johnstone, Cooke 58 We now consider the extant findings in relation to these criteria. Coherent Syndrome Consistent with the adult literature, a three factor solution has been shown to provide the best fit for the PCL: YV. The three factors are: arrogant and deceptive interpersonal style; affective experiences; impulsive and irresponsible behavior. Various studies support this model [33-37]. Others contend that a 4 factor model is better [38], however, this model is based on methodologically and theoretically Arrogant & Deceitful Interpersonal style • Impression Management • Grandiose Sense of Self Worth • Pathological Lying • Manipulation for Personal Gain inadequate approaches noted above in relation to the PCL-R (See [11]). Figure 2 shows the symptom loadings on the 3 factor model Recent research with the APSD has indicated that a 3 factor model provides a good fit for this model. Frick and colleagues [39] described a Narcissism (Nar) subscale (7 items), Impulsivity (I/CP) subscale (5 items) and Callous-Unemotional (CU) subscale (6 items) and these factors have been taken to represent the interpersonal, socially deviant and emotional features of the disorder. See figure 3 for details of the factor loadings of the APSD. Deficient Affective Experience • Lack of Remorse or Guilt • Shallow Affect • Callous/Lack of Empathy • Failure to Accept Responsibility Impulsive, Irresponsible Behavioural style • Simulated Seeking • Parasitic Orientation • Lacks Goals • Impulsivity • Irresponsibility Figure 2: Factor Structure of Psychopathic-like Traits in Adolescents While these findings are broadly consistent with the adult and adolescent findings, the structural properties of the APSD scale are unclear – when one tries to map the APSD items to PCL-R and PCL:YV symptoms, it is not always obvious which maps to which and there are key differences. For example, “emotions seem shallow” which is a core symptom of psychopathy loads on the affective factor in adolescents and adults is associated with Narcissism in the 3 factor model of the APSD. In addition, the pathological nature of some of the items, e.g. is concerned about school work, and keeps the same friends, is questionable. Research regarding the extent to which psychopathic-like traits are distinct from other antisocial behaviour disorders of childhood and adolescence are equivocal. It has been reported that while most young offenders meet diagnostic criteria for conduct disorder, only a small proportion will show significant psychopathic-like traits. Using the PCL:YV, estimates range from 20 to 30% for institutionalized offenders and 10% for those on probation [30,40]. Using the APSD, a prevalence rate of between 1.23% and 3.46% has been reported for community samples [41]. However, these findings have not been replicated. Considerable overlap between psychopathic-like traits and disruptive behaviour disorders has been reported in the published [42] and unpublished literature [43] and furthermore, correlations between the APSD and other youth psychopathy assessments have been low [44]. Reliability Narcissism Callous-Unemotional • Emotions Seems Shallow • Concerned about schoolwork* • Brags excessively • Keeps promises* • Uses or cons others • Feels bad or guilty* • Teases others • Concerned about feelings of others* • Can be charming but seems insincere • Does not show emotions • Thinks he/she is better than others • Keeps the same friends* Impulsivity • Blames others for mistakes • Acts without thinking • Gets bored easily • Engages in risky activities • Does not plan ahead * Items scored inversely Figure 3: Factor Structure of Psychopathic-like traits in children The PCL:YV has shown relatively high reliability [40] and item homogeneity [45]. This is consistent with adult findings. In contrast, the APSD has performed poorly. Inter-rater reliability ratings have been shown to be low [46,47] even between raters in Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril? the same setting [48,49] and only one study has reported acceptable testretest reliability of teacher ratings of the CU scale. Construct Validity A number of narrative reviews and distinct research studies have indicated that, as a group, youth who have elevated psychopathic-like traits are more likely to show criminal and violent recidivism. However, recent systematic study of the available findings indicated that the association is not as strong as was once thought. Using meta-analytic techniques, Edens and colleagues [50] summarized the available literature using research from 21 samples of male and female adolescent offenders. Results indicated a significant association between psychopathy scores and both general and violent recidivism but effect sizes were much smaller than those observed in adults and there was considerable heterogeneity in the findings: some of the variability was accounted for by ethnicity and gender. Using a different methodology (i.e., longitudinal research), Edens and Cahill reported that, over a 10 year period, PCL:YV scores did not predict violent reconvictions across this time frame [51]. This is a significant departure from the adult literature. Indeed, it is often stated that the importance of psychopathic personality disorder is its relevance to helping understand violent offenders. There is a positive association between scores on the PCL:YV and institutional misconduct, but once again, effect sizes are small [50]. Consistent with the adult literature, scores on the PCL: YV are positively associated with substance misuse problems [52,53] and personality disorders [54] but diverging from the adult literature, scores on the PCL:YV have shown a positive association with axis 1 disorders [55]. At the group level, the presence of CU traits has been shown to have predictive validity with outcomes that are consistent with the adult construct: CU traits are predictive of more severe conduct problems [56]. However, in comparison with the adult and adolescent literatures, relatively few studies have addressed this association. Given the important findings published by Edens and his colleagues, it would be wrong to accept this as conclusive. To our knowledge, the APSD has not been used to examine institutional misconduct with prepubescent children detained in secure settings. Predictive Utility At the moment, we simply do not know the treatment responsivity of juveniles with psychopathic-like traits. First, because there is a dearth of literature examining this issue and second, the small number of studies that do exist are contradictory. For example, Spain and colleagues [57] explored the relationship between psychopathic features and treatment outcome in a sample of adolescent offenders. They used a variety of methods including the PCL:YV and selfreport APSD. Scores on the APSD were related to treatment outcome: higher scores predicted more time taken to progress through treatment. However, Caldwell and colleagues examined the treatment response of 141 juvenile offenders with elevated psychopathy scores and observed that beneficial treatment effects were observed; this finding challenges the notion that psychopathic traits are immutable and untreatable [58]. This is more in line with contemporary thinking in the adult literature where modifications to the ways in which treatments are delivered, taking into account the specific needs and responsivity features of individual with psychopathic personality problems, may be productive [59]. The treat- 59 ment responsivity of children with CU traits is not reported upon in any systematic way. We simply do not know whether this group of children would fail to respond to the multisystemic interventions available at the childhood level. Furthermore, it must be remembered that by design the PCL:YV and the APSD are static measures and do not have the capacity to measure change. Stability The hypothesis that psychopathy reflects a stable, chronic and lifelong disorder is based almost entirely on retrospective data where adult offenders report early onset offending often commencing in childhood [60,61]. Importantly, this continuity refers to behavioral aspects of functioning, not the range of interpersonal and affective features so unique to this disorder. Prospective longitudinal data regarding the stability of scores on the PCL:YV or APSD across the lifespan is unavailable. However, short-term data is available on the APSD. APSD scores have shown reasonable – but not absolute – stability over repeated administrations spanning 4 years [62]. This should be considered in the light of the recent research calling into question the stability of personality disorders more generally [64-66] and also that adolescence is marked by an increase in involvement in antisocial behaviour in general and violence in particular, but, desistance is common [53,67,68]. Etiology In the etiological literature, there is an assumption of biological primacy in the origins of psychopathy. An association documenting various neurocognitive and emotional processing variables and CU traits has been reported. On laboratory measures, the CU scale Johnstone, Cooke is associated with higher scores on measures of thrill and adventure seeking [69]; lower sensitivity to cues to punishment when a reward-oriented response set is primed [69,70]; lower levels of reactivity to threatening and emotionally distressing stimuli [71]; less distress by the negative effects of their behavior on others [72]; impaired ability to recognize fearful and sad facial expressions and sad vocal tones [48,49]; impairments in moral reasoning and empathic concern towards others [71]; and maladaptive dimensions of narcissism [73]. These findings have been taken as evidence to support the view that a unique etiology underpins the development of this disorder. However, the route between brain and environment is not unidirectional: cortical plasticity is evident across the lifespan [74]. In addition, the research evidence base from which environmental influences have been discounted are limited in many respects. For example, Wootton and colleagues [75] found that problematic parenting predicted conduct problems in children who did not have CU traits but not in children who did have CU traits. However, the methodology used in this study was flawed. Parenting indices were narrow and focused on those parenting practices associated with behavioral aspects of conduct problems. The relevance of inductive parenting – parenting that is associated with the development of moral emotions, e.g. empathy, guilt, remorse [76-79] – were not assessed. Furthermore, recent studies have shown that children exposed to lower levels of physical punishment showed a reduction in the level of CU traits over a 1 year period [80]. Developmental Concerns In addition to the criteria articulated above, developmental concerns have been expressed regarding the expression, etiology and evaluation of psy- 60 chopathic-like traits in children and adolescents. In terms of expression, we explained in our earlier paper [32] that it is necessary to consider what might be an appropriate behavioural indicator of a particular trait at a particular time in a particular developmental context. The concepts of homotypic and heterotypic continuity are relevant to the study of psychopathic-like traits in youth. Homotypic continuity refers to the process whereby there is identical behavioural expression of an underlying process across developmental stages. Heterotypic continuity refers to the changing behavioural manifestation of the same developmental process. Homotypic continuity is rare [81]. Behavioural expressions of personality are transformed with development. The vast spectrum of complex and changing abilities (and opportunities) across the biological, cognitive, emotional, moral, representational and social cognitive domains determines which traits an individual is capable of displaying: heterotypic continuity is more likely [82]. Given the foregoing discussion, the extent to which the available measures truly conceptualise the same underlying trait is questionable. In terms of etiology, there has been a narrow focus on etiological factors. The emphasis on organic factors as causal remains a hypothesis to be tested and, if we accept the principle of equifinality, it is only one of many hypotheses that should be explored. In addition, the absence of methodologically sophisticated research embedded within a developmental framework disallows any statement regarding the relative effects or interaction effects between person and environment. As indicated above, previous research has demonstrated that both familial and societal factors were linked with the development of psychopathic traits [27]. Inferring from what is known about the ontogeny of other syndromes, it is likely that biopsychosocial perspective will be most productive [83]. In terms of evaluation, Seagrave and Grisso [84] highlighted the problem with “transient developmental phenomena” potentially leading to false positive errors. This is apparent when Moffit’s adolescent-limited and lifecourse persistent offender typology is considered [67]. These groups have been described as indistinguishable using cross-sectional methodology. In addition, little guidance has been given to the process of identifying and excluding differential hypothesis for explaining a child or teenager’s presentation. Conclusions and Future Directions In this paper we have described the construct of psychopathy in adults and we have summarized the most common method of assessing this disorder. We also summarized the available models of assessing psychopathic-like traits in children and detailed a range of criteria for establishing the viability of the construct at the juvenile level. Considering the relative standing of the available research, some tentative similarities between the models of psychopathy as they exist across the child, adolescent and adult literatures have been identified – but– significant differences and key developmental concerns have also been reported. In the current context, we acknowledge the important and sustained contributions made by these models in the study of this controversial and complex subject. However, we conclude that the evidence base does not provide a compelling argument to suggest that psychopathy as assessed by the PCL:YV and the APSD is a viable construct in youth. The application of these instruments for clinical and legal decisions would be a perilous enterprise. For the time being, the current instruments should be confined to the research arena. However, the significance of this topic and the various promises articu- Conceptualizing Psychopathic-Like Traits in Children and Adolescents: Promise or Peril? lated by proponents in the field, implores researchers and practitioners to continue to strive towards gold-standard research and practice. Progress will only be achieved by moving towards developing conceptual clarity and psychometrically sound methods of this construct. This will need to be embedded within the developmental literatures. In addition, when tools are validated, assessment should conform to the usual standards whereby an expertly trained evaluator utilizes a comprehensive, multi-modal information set and considers psychopathic-like traits as only one of several plausible hypotheses to explain a particular individual’s presenting problems. Clearly, much work remains to be done if we are to successfully meander through the measurement and moral minefield that is juvenile psychopathy. 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Cooke Glasgow Caledonian University Schlüsselwörter: Psychopathie – transkulturell – Psycho­ pathy Checklist Keywords: Psychopathy – cross-culture – PCL-R – measurement Understanding Cultural Variation in Psychopathic Personality Disorder: Conceptual and Measurement Issues Psychopathy is a personality disorder, that is, a chronic disturbance in an individual’s relations with self, others and their environment which results in distress or failure to fulfil social roles and obligations [10]. Personality disorders affect how individuals think, feel and behave. Psychopathic personality disorder is a particular form of personality disorder that is characterised by three broad dimensions, an interpersonal style which is dominant, forceful, deceptive and grandiose, by an affective deficiency evidenced by a failure to experience remorse or guilt, and by behaviour that can be described as impulsive and reckless [15]. This pattern has been recognized in many societies. This paper considers the similarities and differences of psychopathy in different cultures and societies. © 2009 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0948-6259 Kulturelle Varianten der psychopathischen Persönlichkeit Psychopathie ist eine Persönlichkeitsstörung, d.h. eine chronische Beeinträchtigung des Verhältnisses vom Selbst zum anderen und zur Umwelt, woraus Leidensdruck oder die Unfähigkeit zur Übernahme sozialer Rollen und Verpflichtungen resultieren. Persönlichkeitsstörungen beeinflussen das Denken, Fühlen und Verhalten eines Individuums. Die psychopathische Persönlichkeitsstörung ist eine spezielle Form der Persönlichkeitsstörung, die durch drei Dimensionen charakterisiert ist: ein dominantes, manipulatives und abwertendes zwischenmenschliches Verhalten, eine defizitäre Affektivität, die sich durch einen Mangel an Reue und Schuldgefühlen auszeichnet sowie ein impulsives und unbedachtes Verhalten. Dieses Persönlichkeitsmuster wurde in vielen Gesellschaften gefunden. Die Ähnlichkeiten und Unterschiede psychopathischer Verhaltensweisen in unterschiedlichen Kulturen werden dargestellt und diskutiert. Past Conceptualisation of Psychopathic Personality Disorder The constellation of personality characteristics that today is labelled as psychopathic has long been recognized, both across time and across cultures. The psalmist identified key features central to contemporary accounts of the disorder: wickedness or immoral behaviour, pride, vanity, grievousness, a sense of invulnerability, deceitfulness and manipulation. This pattern was associated with extreme violence (Psalms, 10, v2-8). Other historical sources, including the Icelandic Sagas, identified a similar pattern [31]: they distinguished between the merely antisocial and the psychopathic. The pattern has been recognized in many societies. Murphy [41], in her classic anthropological study, identified psychopathy in two pre-industrial societies, the Inuit of North West Alaska and the Yoruba tribe of Nigeria. Members of these groups could distinguish psychopathy from other forms of mental disorder – in particular schizophrenia -- and they had specific terms for the disorder -Kulangeta and Aranakan respectively – as well as specific management strategies. Although thought to be more prevalent in men, psychopathy has long been described in women. From Greek mythology to contemporary cinema (e.g., Médée, Salomé, Manon Lescault), les femmes fatale harmed others by being seductive, manipulative, cruel, egocentric, callous, affectionless and unfaithful. Using their sensuality and sexuality, they controlled and dominated others [27]. Rich clinical descriptions – such as those of Arieti [2], Cleckley [5], Gough [28] and the McCords [39] – have provided a framework for Understanding Cultural Variation in Psychopathic Personality Disorder describing these individuals. There is broad agreement that interpersonally, psychopathic individuals are dominant, forceful, arrogant, and deceptive; affectively, they lack appropriate emotional responses, with any emotional responses being limited and short lived; and behaviourally, they are impulsive, reckless and lack planfullness. There is also broad agreement that criminal behaviour, while being associated with psychopathy, is not a core defining feature [3, 18]. Measuring Psychopathic Personality Disorder A useful step towards fuller understanding of this disorder over the last two decades has been the development of the Hare's Psychopathy Checklist-Revised [29]. It has provided a common measure. The PCL-R is a construct rating scale in which 20 symptoms considered to be diagnostic of psychopathy (e.g., grandiosity, impulsivity and lack or remorse); symptoms are rated on the basis of an interview with the patient, but most importantly, by a systematic review of file information regarding the patient. The assessor uses all this information to understand life-time patterns of behaviour in order to demonstrate that the symptoms are persistent, pervasive and pathological. The greater the number of symptoms present the closer the patient is to the prototypical psychopath. Methods for assessing cross-cultural differences To date, there has been little quantitative research on the cross-cultural validity of psychopathic personality disorder [8, 9]. Some studies have examined the distribution of test scores or prevalence of diagnoses1 across different cultural groups [4, 7, 34, 36, 37]. Research of this sort is sometimes referred to as the “transport-and-test” approach [23]. Researchers take an existing measure, translate it into different languages (if necessary), and then compare the distribution or reliability of scores across cultures. There are several problems with this strategy [16, 23, 35, 43, 45]. First, although it is relatively straight-forward to translate a test into another language, it is not at all easy to ensure the cultural equivalence of literal translations. Concepts and connotations may not survive the translation process intact. Second, psychological constructs and the tests designed to measure them may lack cultural relevance, even when they have been translated adequately. It is always possible to administer an old test in a new culture and obtain scores, but it is not at all certain that the meaningfulness (i.e., validity) of test scores is the same across cultures. Third, even assuming cultural equivalence and cultural relevance of a test, most commonly-used statistics do not provide an adequate means of evaluating potential cultural bias. Methods and indexes commonly used to describe the distribution and structure of scores — such as the mean and standard deviation of total scores and the internal consistency or factor structure of item scores — do not provide a strong test of whether individual items and total scores operate equivalently across cultures. For these purposes, the application of specialized techniques based on Confirmatory Factor Analysis (CFA) and Item Response Theory (IRT) methods is preferable [16, 35, 48, 49]. Psychopathic Personality Disorder across Cultures Mental disorders vary in the extent to which they are influenced by culture. Some have a strong pan-cultural core, whereas others are specific to a certain culture or vary considerably 65 across cultures [1, 24, 25, 33, 35, 40, 43-45]. Because personality is inherently relational in nature, manifested largely – some would argue even primarily – in the interpersonal sphere, it is likely that culture influences personality disorders more than other forms of mental disorder [1, 23,47]. The impact of culture on psychopathy has been discussed by several commentators [8, 9, 38, 42]. Crosscultural differences in the assessment of psychopathy are theoretically important, but also may be of considerable practical importance. Previous research suggests that psychopathy, as assessed using the PCL-R; is an important risk marker for criminal and violent behaviour [30]. Because of this the PCL-R is now used routinely in forensic decision-making in many jurisdictions around the world. It plays a role in such things as criminal sentencing, including decisions regarding indefinite commitment and capital punishment; institutional placement and treatment; conditional release; juvenile transfer; and indeterminate civil commitment [26]. But if there are systematic differences across cultures in the assessment of psychopathy using the PCL-R, it may be dangerous to assume that research findings — especially those based on raw PCL-R scores — are generalisability. Thus to assume results obtained in Canada and the US apply in Scotland, Sweden or Spain is a dangerous assumption; to my knowledge we do not know whether the apparent predictive power of the PCL-R would apply in Austria, for example. The Measurement Model Underpinning the PCL-R Traditionally, the PCL-R has been considered to be underpinned by two distinct but related factors; factor one measuring both the interpersonal and affective features of the disorder, and factor two measuring the behavioural features. Recent research, using CFA, Cooke cluster analytic and IRT approaches, indicated that this conceptualisation of the PCL-R is inadequate and based on a misunderstanding of statistical methods [15, 21]. The PCL-R (and indeed other related instruments) has a hierarchical structure in which a superordinate "Psychopathy" factor overarches three subordinate factors we have labelled as, Arrogant and Deceitful Interpersonal Style, Deficient Affective Experience and Impulsive and Irresponsible Behavioural Style [15]. This model has been crossvalidated across cultures and across measures [19, 20]. It suggests that the disorder is best assessed by considering personality traits rather than distinct behaviours such as criminal behaviour. Additionally, support for the three factor model has been obtained from independent samples and/or independent researchers [12, 32]. Psychopathy across culture – some empirical results What do we know about cross-cultural variations in psychopathy? A series of empirical studies by Cooke, Michie, and colleagues [12, 13-15, 19, 20] has examined cross-cultural differences in psychopathy among adult male offenders and forensic psychiatric patients, assessed by the Hare Psychopathy Checklist-Revised [29]. Two major findings have emerged from these studies. First, there is little evidence of measurement bias across ethnocultural groups within dominant cultures. For example, research using Confirmatory Factor Analysis (CFA) and Item Response Theory (IRT) methods has found structural and metric invariance of PCL-R ratings from Canada versus the United States [13, 15]; from White versus AfricanAmerican offenders within the United States [12]; from Scotland versus England and Wales within the United Kingdom [19]; and from the United Kingdom versus various countries of 66 continental Europe [20]. In particular, the 3-factor model found to underlie the PCL-R demonstrated structural equivalence in a large number of samples from Europe and North America. In unpublished analysis we have demonstrated structural equivalence in ratings from Singapore and Iran. In other words the same symptoms defined the disorder in the same way in all these countries or cultures. The second major finding from these studies is evidence of small but robust cross-cultural differences in the assessment of psychopathy. Research comparing PCL-R ratings from North America and Europe has found structural invariance but not metric invariance [14, 20]. Metric variance occurs when the scores on a test do not bear the same relationship with the underlying construct being measured in two different groups. For example, we can measure temperature using either Centigrade or Fahrenheit scales; what we are measuring is the same but the scale points and the zero points are not the same. Specifically, IRT analyses indicated that, given equivalent standing on the latent trait of psychopathy, offenders from North America — specifically, the United States and Canada, both of which have been characterized as having dominant cultures that are vertically individualistic— received total scores on the PCL-R that were between 2 and 3 points higher than their counterparts from Europe, whose cultures have been characterized as more horizontally individualistic. The crosscultural differences were largest for interpersonal and behavioural symptoms of psychopathy and smallest for affective symptoms. This has led us to suggest that Defective affective experience may be the pan-cultural core of the disorder. A difference in 2 or 3 points may not seem great (the maximum score possible is 40), however, at the individual level it can make the difference between indefinite detention or not. At the aggregate level it can virtually double the number of individual de- fined as psychopaths in prisons in the UK; this has significant implications for the services that have to be provided [19]. Explaining the Differences Although these cross-cultural metric differences appear to be relatively robust, their source is not yet clear: it is only possible to speculate. The cultural facilitation model suggests that complex social processes such as socialization and enculturation can suppress the development of certain aspects of personality disorders and facilitate the development of others [50]. Socialization has been implicated specifically in the development of antisocial personality [38]. Lykken argues that children who are temperamentally fearless and impulsive, and who experience incompetent parenting, are at greatest risk of developing sociopathy. Studies of Antisocial Personality Disorder (ASPD) suggest that this disorder may be influenced by cultural processes. Compton, Helzer, et al. [7] found substantial differences in the prevalence of ASPD when Taiwan and the USA were compared. Do the differences reflect the pathoplastic effects of culture? Or, alternatively, are they merely in the eyes of beholders? Put differently, do crosscultural metric differences reflect differences in the expression or the perception of psychopathic symptoms? To test these competing hypotheses, we conducted a study in which raters from Canada and Scotland made PCL-R ratings of offenders from Canadian and Scottish prisons on the basis of videotaped interviews and summaries of file information. This study found that raters of both nationalities rated prisoners of both nationalities in the same way suggesting that the perceived differences were not due to the eye of the beholder but were more likely to be in the expression of the disorder. Understanding Cultural Variation in Psychopathic Personality Disorder Conclusions References In summary, cross-cultural differences are important for both practical and theoretical reasons. Within the western countries studied the same symptoms coalesce to form the same sub-components of the disorder, however, there are important variations in the degree of expression of certain key symptoms, particularly, interpersonal symptoms. These appear to be genuine differences that are not merely in the eye of the beholder. Personality disorders in general, and psychopathy in particular, place high costs on society through the burden that the sufferers place on the health, social welfare and criminal-justice systems [6]. There is a clear need for more detailed research and large scale research to understand this important disorder. The PCLR has helped to clarify some issues; it has also served to confuse others: We have demonstrated the procedure does suffer from some significant psychometric and conceptual limitations [17, 21, 46]. New measures of psychopathy are required; we are currently developing more culturally embedded measures [11]. [1] Alaracon R. D., Foulks E. F., Vakkur, M.: Personality disorders and culture: Clinical and conceptual interactions. John Wiley & Son, Inc., New York 1998. [2] Arieti S.: Psychopathic personality: Some views on its psychopathology and psychodynamics. Comprehensive Psychiatry 4, 301 – 312 (1963). [3] Blackburn R.: Psychopathy as a personality construct. In: Strack S.: Handbook of personology and psychopathology. Wiley, New York 2005. [4] Bland R., Orn H.: Family violence and psychiatric disorder. Canadian Journal of Psychiatry 31, 129-137 (1986). [5] Cleckley H.: The mask of sanity (5th ed.). Mosby, St Louis 1988. [6] Coid J. 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Author‘s notes David Cooke received support from the Research and Development Directorate of the Greater Glasgow Primary Care NHS Trust to prepare this manuscript. He would like to thank Brian Rae for his continued support. This chapter summarizes work that I have had carried out with a number of valued colleagues over the last years. I would like to thank Christine Michie, Stephen Hart, Caroline Logan and Jennifer Skeem for there support, guidance and sagacity during our collaboration. 67 [16] Cooke D. J., Michie C.: Towards valid cross-cultural measures of risk. In: Corrado R.R., Roesch R., Hart S. D.: Multiproblem youth: A foundation for comparative research on need, interventions and outcomes. IOS Press, Amsterdam 2002. [17] Cooke D.J., Michie C., Hart S.D.: Facets of Clinical Psychopathy: Towards Clearer Measurement. In: Patrick C.: Handbook of Psychopathic Personality Disorder. New York, Guilford 2006. [18] Cooke D. J., Michie C., Hart S. 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