14.05.2013 1 Antisozialität und Psychopathy

14.05.2013
Klinik für Forensische Psychiatrie
Antisozialität und Psychopathy
Behandlung und Begutachtung
PD Dr. Elmar Habermeyer & Dr. Andreas Mokros
17.05.2013
Themen
 Persönlichkeitsstörungen
 Allgemeine Merkmale
 Besondere Merkmale von Antisozialität und Psychopathy
 Psychopathy Checklist-Revised und Screening Version
 Trennwertproblematik
 Kriteriumsvalidität (Gewaltdelinquenz)
MITTAGSPAUSE
 Behandelbarkeit
 Grundsätzliche Erwägungen
 Behandlungsempfehlungen
 Syndromvarianten: Manipulativ vs. aggressiv
 Abschlussdiskussion
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2
Inhalt
Der Workshop bietet eine Einführung in die Themenbereiche „Antisozialität“ und
„Psychopathy“. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der Frage der Behandelbarkeit.
Bisher liegen nur wenige kontrollierte, randomisierte Studien zur
psychotherapeutischen oder psychopharmakologischen Behandlung von
Antisozialität vor. Angesichts der Ergebnisse dieser Studien ist eine gewisse
Skepsis angebracht, vor allem bei Vorliegen der Sonderform einer Psychopathy im
Sinne von Robert Hare. Anhand der Literatur und aufgrund eigener klinischer
Erfahrung werden Grundzüge für die Behandlung skizziert. Darüber hinaus werden
diagnostische und prognostische Fragestellungen erörtert, wie sie sich im Rahmen
der psychiatrisch-psychologischen Sachverständigentätigkeit in diesem
Zusammenhang ergeben.
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14.05.2013
Lernziele
1) Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer sind mit den diagnostischen Kriterien für
"Antisozialität" und "Psychopathy" vertraut.
2) Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer sind über den gegenwärtigen
Forschungsstand bzgl. der Behandlung von "Antisozialität" und "Psychopathy"
orientiert.
3) Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wissen, welche Besonderheiten in der
Therapie von Patientinnen und Patienten mit "Antisozialität" oder "Psychopathy"
zu beachten sind.
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Persönlichkeitsstörungen
 definiert als überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das
merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht
 dieses Muster soll unflexibel und tiefgreifend sein und sich in einem weiten
Bereich persönlicher und sozialer Situationen manifestieren
 es soll klinisch in bedeutsamer Weise zu Leiden und Beeinträchtigungen in
sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen führen
 das Muster soll stabil und lang dauernd sein, der Beginn soll bis in die
Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen sein
 das Muster soll sich nicht besser durch die Manifestation oder Folge einer
anderen psychischen Störung erklären lassen
 es soll nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines
medizinischen Krankheitsfaktors zurückgehen
Seite
Definition von Persönlichkeitsstörung
Eine Persönlichkeitsstörung liegt dann vor, wenn durch den Ausprägungsgrad
und/ oder die besondere Konstellation von psychopathologisch relevanten
Merkmalen in den Bereichen des Wahrnehmens, Denkens, Fühlens, Wollens
und der Beziehungs-gestaltung erhebliche subjektive Beschwerden und/oder
nachhaltige Beeinträchtigungen der sozialen Anpassung entstehen. (Saß 1987)
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Symptombereiche

Kognition (also die Art, sich selbst, andere Menschen oder Ereignisse
wahrzunehmen und zu interpretieren)

Affektivität (also die Variationsbreite, die Intensität, die Labilität und
Angemessenheit emotionaler Reaktionen)

Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen

Impulskontrolle
Seite
Häufige Diagnosen bei Gefangenen
 Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit 77 %
 Drogenabhängigkeit 20 %
 spezifische Phobien 39 %
 Dysthymia 21 %
 rezidivierende depressive Episoden 20 %
 psychotische Störung 10 %
 zusätzlich muss bei ca. 50 % der Gefangenen vom Vorliegen einer
Persönlichkeitsstörung ausgegangen werden
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Prävalenzdaten der WHO-Untersuchung für
die einzelnen Persönlichkeitsstörungen nach
ICD-10
(N= 716 amb./stat. psych. Pat.; 364 männl.,352 weibl.)
Paranoid
2,4%
Schizoid
1,8%
Dissozial
1,8%
Emotional-instabil, impulsiver Typ
4,5%
Emotional-instabil, Borderline-Typ
14,9%
Histrionisch
4,3%
Anankastisch
1,8%
Ängstlich
15,2%
Dependent
4,6%
Andere
6,8%
Irgendeine Persönlichkeitsstörung
39,5%
(Loranger et al. 1994)
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Klinische Bedeutung und Epidemiologie von
Persönlichkeitsstörungen

3-10 % der Allgemeinbevölkerung

40-60% der psychiatrischen Patienten

in Haftpopulationen bis zu 70%
 antisoziale Persönlichkeitsstörungen bei bis zu 47% der Männer,
21% der Frauen
 Borderline Störung bei 25% der Frauen

Suizidrisiko 3mal höher als in AB

beeinflusst Verlauf und Prognose psychiatrischer Erkrankungen
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Krankheitsbeginn
 ICD-10: in Kindheit /Jugend situationsübergreifend aufgetreten u. zu deutlichen
Funktionsbeeinträchtigungen führend
 DSM-IV: Adoleszenz, frühes Erwachsenenalter
 Prävalenz von PS bei Adoleszenten 15-20%, aber deutlicher Rückgang der
Auffälligkeiten im Übergang zum Erwachsenenalter (Johnson 2000)
 Prävalenz unter psych. beh. Adoleszenten 50-60% (Becker 1999)
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Antisoziale Persönlichkeitsstörung
A. tiefgreifendes Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer,
das seit dem Alter von 15 Jahren auftritt
mindestens drei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1) Versagen, sich an Gesetz oder Normen anzupassen
2) Falschheit, die sich in wiederholtem Lügen, Gebrauch von Decknamen
oder Betrügen zeigt
3) Impulsivität oder Versagen, vorausschauend zu planen
4) Reizbarkeit und Aggressivität, die sich in Schlägereien oder Überfällen
äußert
5) rücksichtslose Missachtung der eigenen Sicherheit bzw. der Sicherheit
anderer
6) durchgängige Verantwortungslosigkeit mit Unfähigkeit, eine dauerhafte
Tätigkeit auszuüben oder finanziellen Verpflichtungen nachzukommen
7) fehlende Reue, Gleichgültigkeit oder Rationalisierung
B. der Betroffene ist mindestens 18 Jahre alt
C. eine Störung des Sozialverhaltens war bereits vor Vollendung des
15. Lebensjahres erkennbar
D. das antisoziale Verhalten tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer
Schizophrenie oder manischen Episode auf
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Vorteile der DSM-Klassifikation
Verweis auf die Störung des Sozialverhaltens:
 aggressives Verhalten gegenüber Menschen und Tieren
 Zerstörung von Eigentum
 Betrug oder Diebstahl
 schwere Regelverstöße (hier auch mit Verweis auf ein Alter < 13 Jahre)
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Nachteile
 Konzentration auf leicht objektivierbare behaviorale Phänomene
 Überschätzung der Prävalenz
 einseitige Betonung männlicher antisozialer Verhaltensstile
 hohe diagnostische Überlappung mit Substanzmissbrauch
 geringe Übereinstimmung mit der Forderung nach einer tiefgreifenden,
verschiedene Funktionsebenen einbeziehende Störung
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ICD 10-Forschungskriterien Dissoziale
Persönlichkeitsstörung
Mindestens drei der folgenden Eigenschaften oder
Verhaltensweisen müssen vorliegen:
1) herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen Anderer
2) deutliche und andauernde verantwortungslose Haltung und Missachtung
sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen
3) Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung dauerhafter Beziehungen
4) sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives,
gewalttätiges Verhalten
5) fehlendes Schuldbewusstsein oder Unfähigkeit, aus negativer Erfahrung,
insbesondere Bestrafung, zu lernen
6) deutliche Neigung, andere zu beschuldigen oder plausible Rationalisierungen
anzubieten für konfliktträchtiges eigenes Verhalten
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Vor- und Nachteile
Vorteile:
 Berücksichtigung von Gefühlsarmut und der Unfähigkeit, aus Bestrafung zu
lernen
Nachteile:
 Fehlende Berücksichtigung von Altersgrenzen
 Kein Verweis auf Störungen des Sozialverhaltens
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Antisoziale Persönlichkeitsstörung
Frontale Dysfunktion
Mangelnde Selbstkontrolle
(kognitiv und motorisch)
Enthemmtes Verhalten
Mangelnde kognitive Flexibilität
Mangelnde Verhaltensanpassung
Untererregung
Reizsuche
Nicht-Wahrnehmung von Belohnung und
Bestrafung
Keine Angst vor Strafe, Wunsch nach sozialer
Anerkennung nicht verhaltensregulierend
Limbische Dysfunktion
Gefühlsarmut
Mangelnde emotionale Hemmung und
Empathie
Verminderte konditionierte Angst
Geringes Vermeidungsverhalten
Schwierigkeiten, emotionale
Gesichtsausdrücke zu erkennen
Angst des Opfers induziert keine
Aggressionshemmung
Seite
Andere forensisch relevante
Persönlichkeitsstörungen
Paranoide Persönlichkeitsstörung
 ständige Selbstbezogenheit, besonders in Verbindung mit starker
Überheblichkeit
 Streitbarkeit und beharrliches situationsunangemessenes Bestehen auf
eigene Rechte
 Misstrauen und anhaltende Tendenz, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale
oder freundliche Handlungen als feindlich oder verächtlich missdeutet werden
Narzisstische Persönlichkeitsstörung





hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit
glaubt von sich, besonders und einzigartig zu sein
ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch
zeigt einen Mangel an Empathie
zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen
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Andere forensisch relevante Symptome von
Persönlichkeitsstörungen
Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typus
 deutliche Tendenz, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen
zu handeln
 deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten
 Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder Gewalt
 Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar
belohnt werden
Borderline-Persönlichkeitsstörung
 affektive Instabilität
 unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren
Seite
Behandelbarkeit
Antisozialer Persönlichkeitsstörungen
Fragen





bisherige Therapie, wenn ja sachgerecht?
Therapieeffekte: Wie lange anhaltend, warum nicht anhaltend?
Motivationslage?
Reflektionsbereitschaft, Kritikfähigkeit?
Gruppenfähigkeit?
Probleme
 wir verfügen bei antisozialen Persönlichkeitsstörungen nicht über
empirisch abgesicherte therapeutische Optionen
 das heisst aber nicht, dass man es nicht versuchen kann
 aber wie?
Seite
Definition von Persönlichkeitsstörungen
ICD-10 (WHO, 1992):
dauerhafte, stabile Erfahrungs- und Verhaltensmuster, die sich in starren
Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen
zeigen, mit deutlichen Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen
und in Beziehungen zu anderen, die mit persönlichem Leiden oder mit
gestörter Funktions- und Leistungsfähigkeit einhergehen, in der Kindheit
oder Jugend einsetzen und bis ins Erwachsenenalter fortdauern, ohne
auf einer anderen psychischen Störung oder einer Hirnerkrankung zu
beruhen.
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Diagnostische Leitlinien
ICD-10 (WHO, 1992; vgl. DSM-IV [APA, 1994], vgl. Herpertz & Sass, 2003):
Deutliche Unausgeglichenheit in Einstellungen und Verhalten in mehreren
Funktionsbereichen:
•
Kognition (einschl. Wahrnehmen und Denken)
•
Affektivität (einschl. Antrieb und Impulskontrolle)
•
Beziehungen zu anderen.
Das auffällige Verhaltensmuster ist andauernd und gleichförmig ...
... sowie tief greifend und in vielen sozialen Situationen eindeutig unpassend.
Die Störung setzt in Kindheit oder Jugend ein und manifestiert sich auf Dauer im
Erwachsenenalter.
Die Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden für den Betroffenen (oder wird von
den Menschen seiner Umgebung als sehr störend erlebt).
Die Störung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen
Leistungsfähigkeit verbunden.
Die Störung ist nicht auf Hirnschädigungen/-krankheiten oder auf andere psychische
Störungen zurückzuführen.
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Beurteilerübereinstimmung
Beurteiler A
Beurteiler B
1
(„Ja“)
0
(„Nein“)
1
(„Ja“)
4
2
6
0
(„Nein“)
1
13
14
5
15
Zufallskritischer Übereinstimmungskoeffizient  (Cohen, 1960):
 = (Po – Pe)/(1 – Pe) = (0.85 – 0.60)/(1 – 0.60) = .625  .63
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Beurteilerübereinstimmung
 (Bereich)
Bewertung
.40 - .60
annehmbar
.60 - .75
gut
.75 – 1.00
ausgezeichnet
Fleiss, J. L. (1983), zit. nach Greve, W. & Wentura, D. (1997).
Wissenschaftliche Beobachtung. Weinheim: PVU.
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Beurteilerübereinstimmung für spezifische
Persönlichkeitsstörungen: Ergebnisse
(Zimmerman, 1994)
bei Verwendung halbstrukturierter Interviews:
.69  mittleres   .77
(für alle PS ausser Paranoide PS [ = .62]; 15 Studien)
auf Grundlage unstrukturierter klinischer Interviews: .01    .49
(3 Studien)
Die Übereinstimmung für die unspezifischere Frage
„Persönlichkeitsstörung ja/nein“ lag bei .41    .91 (halbstrukturierte
Interviews; 6 Studien) bzw. bei .36    .61 (unstrukturierte klinische
Interviews; 4 Studien).
PROBLEM: Die Angaben beziehen sich noch auf DSM-III bzw. DSM-IIIR
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Einteilung der Persönlichkeitsstörungen (Venzlaff, 2000)
Persönlichkeitsstörung (PS)
ICD-10
paranoide PS
60.0
301.00
schizoide PS
60.1
301.20
dissoziale PS
60.2
301.70
emotional instabile PS
60.3
impulsiver Typus
60.30
Borderline-Typus
60.31
DSM-IV
301.83
histrionische PS
60.4
301.50
anankastische PS
60.5
301.40
ängstliche (vermeidende) PS
60.6
301.82 (selbstunsichere PS)
abhängige (asthenische) PS
60.7
301.60 (dependente PS)
andere PS
60.8
PS, nicht näher bezeichnet
60.09
narzisstische PS
301.90
301.81
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53
Typologie: Drei Cluster
Cluster
A
B
C
Persönlichkeitsstörungen
paranoide, schizoide & schizotypische
narzisstische, anti-/dissoziale, Borderline- &
histrionische
ängstliche (vermeidende)/selbstunsichere,
abhängige (asthenische)/dependente, anankastische
(zwanghafte) & passiv-aggressive
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Übergreifende Erhebungsinstrumente
Deutsche
Version
Fragebogen
Millon Clinical Multiaxial Inventory III
(MCMI-III; Millon, 2006)
-
+
-
Persönlichkeits-Stil- und –störungsinventar
(PSSI; Kuhl & Kazén, 1997)
+
+
-
Diagnostisches Interview bei psychischen
Störungen (DIPS; Schneider et al., 2005)
+
-
+
Internationale Diagnosen Checkliste für
Persönlichkeitsstörungen (IDCL-P; Bronisch et al.,
1995) DSM-IV & ICD-10
+
-
+
International Personality Disorder Examination
(IPDE; Mombour et al., 1996) DSM-IV & ICD-10
+
+
+
Inventar Klinischer Persönlichkeitsakzentuierungen (IKP; Andresen, 2006)
+
+
-
+
+
+
Instrument
Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV:
Achse II: Persönlichkeitsstörungen
(SKID-II; Fydrich et al., 1997) nur DSM-IV
Seite
Interview
Kritik am Konzept der Persönlichkeitsstörungen
(aus: Herpertz & Sass, 2003, vgl. Widiger & Clark, 2000)
mangelnde theoretische und empirische Fundierung
Kategorie oder Dimension
– Ist der Übergang von normal zu gestört tatsächlich qualitativ
(„Entweder-oder“) oder vielmehr quantitativ
(kontinuierlich/dimensional)?
– keine Diskontinuitäten in der Verteilung (Widiger & Costa, 1994)
– Problem kategorialer Grenzfälle
Reliabilität 
Übereinstimmung zwischen verschiedenen Verfahren 
Gefahr der Stigmatisierung des Patienten
hoher Anteil an Mehrfachdiagnosen
– multiple Diagnosen in 85-100% der Fälle
– v.a. bei Borderline-Persönlichkeitsstörung hohe Überlappung
mit anderen Persönlichkeitsstörungen
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53
Problem: Symptomanzahl
(vgl. Lykken, 1995)
Bsp.: 3 von 7 diagnostischen Kriterien verweisen auf das Vorliegen der
Paranoiden PS
ABER: es gibt allein 35 Kombinationen von genau 3 aus 7 Merkmalen (und 99
Kombinationen von 3 oder mehr aus 7 Merkmalen)
DAS HEISST:
Es gibt zahlreiche Varianten von Symptomkonstellationen, die alle
Anlass zur Diagnose einer Paranoiden PS geben können. Zwei dieser
Symptomkonstellationen basieren nicht einmal partiell auf denselben
Symptomen (haben keine Überschneidungen).
(Anm.: Millon und Davis [1996] unterscheiden drei unterschiedliche Typen
paranoider Persönlichkeiten: paranoid-narzisstisch, paranoid-antisozial und
paranoid-anankastisch)
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Voraussichtliche künftige Entwicklungen
ICD-11 (Tyrer et al., 2011)
Nur noch fünf Kategorien





asozial/schizoid
dyssozial/antisozial
zwanghaft/anankastisch
ängstlich/vermeidend
emotional instabil
Zusätzlich eine Abstufung des Schweregrads (in 4-5 Stufen):
 keine Persönlichkeitsstörung bis
 schwere Persönlichkeitsstörung
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Voraussichtliche künftige Entwicklungen
DSM-5 (http://www.dsm5.org/proposedrevision/Pages/PersonalityDisorders.aspx)
(vgl. Verheul, 2012)
Nur noch sechs Kategorien






antisozial
vermeidend
Borderline
narzisstisch
zwanghaft
schizotyp
Zusätzlich eine Abstufung des Schweregrads (in 5 Stufen) mit Hilfe der
Levels of Personality Functioning Scale (LPFS):
 gesundes Funktionsniveau bis
 extreme Beeinträchtigung
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Schema des Diagnostizierens
Exploration
+
halbstrukturiertes
Interview
(SKID-II, IPDE o.Ä.)
Erfüllt der Patient/die
Patientin die
übergreifenden
Merkmale einer PS?
(vgl. Folie 21)
Beschreibung von
Persönlichkeitsstruktur/
-akzentuierung
mittels Selbstberichtsfragebogen
(NEO-PI-R, IKP, PSSI,
EPQ-R, FPI-R o.Ä.)
nein
ja
Beurteilung des
Schweregrades
(z.B. mittels LPFS)
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Dissoziale/
Antisoziale ODER
Narzisstische ODER
Borderline PS?
ja
Spezifische
Verfahren:
PCL-R,
BorderlinePersönlichkeitsInventar,
NarzissmusInventar etc.
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Zwischenfazit
 Persönlichkeitsstörungen sind besser durch (halb-)strukturierte Interviews zu
erfassen als durch die klinische Exploration oder durch
Selbstberichtsfragebogen
 es ist zu beachten, dass die Grenze zwischen „noch gesund“
(Persönlichkeitsakzentuierung) und „gestört“ willkürlich ist
 die vermeintlich hohe „Komorbidität“ verschiedener Persönlichkeitsstörungen
geht vermutlich auf deren konzeptuelle Übereinstimmungen zurück (siehe
Interpersoneller Zirkel; vgl. bevorstehende Vereinfachungen im ICD-11/DSM5)
 aufgrund der damit verbundenen Stigmatisierung sollte die Diagnose nicht
leichtfertig vergeben werden
 die Diagnostischen Leitlinien (insbes. zu den Merkmalen „Funktionsbereiche“
und „Beginn in Kindheit/Jugend“) sind unbedingt zu beachten
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Psychopathische Persönlichkeitsstörung
(nicht explizit in ICD-10/DSM-IV-TR gelistet, aber als
Synonym unter „Dissoziale PS“ bzw. „Antisoziale
PS“aufgeführt; Erhebung mithilfe der PCL-R)
Egozentrische, überhebliche, betrügerische, oberflächliche, impulsive
Individuen, …
die andere rücksichtslos ausnutzen und manipulieren, ohne Scham
oder Schuld zu empfinden.
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53
35
Psychopathy Checkliste (PCL-R)
1. Trickreicher sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme (1)
2. Erheblich übersteigertes Selbstwertgefühl (1)
3. Stimulationsbedürfnis, ständiges Gefühl der Langeweile (2)
4. Pathologisches Lügen (1)
5. Betrügerisch-manipulatives Verhalten (1)
6. Mangel an Gewissensbissen oder Schuldbewusstsein (1)
7. Oberflächliche Gefühle (1)
8. Gefühlskälte, Mangel an Empathie (1)
9. Parasitärer Lebensstil (2)
10. Unzureichende Verhaltenskontrolle (2)
11. Promiskuität
12. Frühe Verhaltensauffälligkeiten (2)
13. Fehlen von realistischen, langfristigen Zielen (2)
14. Impulsivität (2)
15. Verantwortungslosigkeit (2)
16. Mangelnde Bereitschaft und Fähigkeit, Verantwortung für eigenes Handeln
zu übernehmen (1)
17. Viele kurzzeitige ehe(ähn)liche Beziehungen
18. Jugendkriminalität (2)
19. Missachtung von Weisungen und Auflagen (2)
20. Polytrope Kriminalität (2)
(1) = Faktor 1: Affektive/interpersonelle Merkmale
(2) = Faktor 2: Antisoziale Verhaltensweisen
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PCL-R (Hare 1993, 2003)

Überarbeitung der ersten Version von 1980

anwendbar auf erwachsene Straftäter/-innen und forensisch-psychiatrische
Patienten

20 Items

3-Punkte-Skala (0 = trifft nicht zu, 1 = möglich, 2 = sicher gegeben)

definierter Grenzwert (Wert ≥ 30 = Psychopathy)
Seite
Faktorenstruktur
 Faktor 1: affektive/interpersonelle Merkmale
 Faktor 2: sozial deviante Verhaltensweisen
 im Manual 2003: 4 Faktoren
 interpersonell
 affektiv
 Lebenswandel
 Antisozialität
Seite
Verhältnis antisoziale Persönlichkeitsstörung –
Psychopathy
 Psychopathy als besonders wichtige Gruppe der antisozialen
Persönlichkeitsstörung
 90 % der Psychopaths erfüllen die Kriterien der APD
 30 bis 40 % der Probanden mit APD erfüllen PCL-Kriterien
 die Störung des Sozialverhaltens im Kindesalter fehlt bei einigen Psychopaths
 ICD-10 und PCL zeigen mehr Gemeinsamkeiten
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Bezug der Psychopathy zu anderen
Persönlichkeitsstörungen
Paranoide Persönlichkeitsstörung
 ständige Selbstbezogenheit, besonders in Verbindung mit starker
Überheblichkeit
Narzisstische Persönlichkeitsstörung
 grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit
 ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch
 zeigt an Mangel an Empathie
Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typus
 deutliche Tendenz, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen
zu handeln
 Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar
belohnt werden
Borderline-Persönlichkeitsstörung
 unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren
Seite
Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R, Hare,
2003)
Vierfaktorielle Struktur
PSYCHOPATHY
Interpersonell
Antisozial
Lebenswandel
Affektiv
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53
Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R)
Items (Hare, 2003)
Interpersonell
Lebenwandel
trickreich/gewandt
übersteigerter Selbstwert
pathologisches Lügen
betrügerisch/manipulativ
gesteigertes Stimulationsbedürfnis
Impulsivität
verantwortungslos
parasitär
Mangel an realistischen Zielen
Affektiv
Antisozial
Mangel an Schuldbewusstsein
flacher Affekt
rücksichtslos/Mangel an Empathie
übernimmt keine Verantwortung für eigenes
Tun
+ Promiskuität
geringe Verhaltenskontrolle
frühe Verhaltensauffälligkeiten
Jugenddelinquenz
Widerruf einer bedingten Entlassung
polytrope Kriminalität
+ viele ehe-(ähn-)liche Beziehungen
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Psychopathy und Antisoziale PS in der Gesamtbevölkerung
PCL-R
Psychopathy
(<1%)
APS
(3-5%)
Population
(100%)
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Prävalenz von Psychopathy in der
Gesamtbevölkerung
Coid, J., Yang, M., Ullrich, S., Roberts, A. & Hare, R. D. (2009). Prevalence and
correlates of psychopathic traits in the household population of Great Britain.
International Journal of Law and Psychiatry, 32 (2), 65-73.
repräsentative Stichprobe (N = 620 Männer und Frauen, 16-74 Jahre) aus der
Gesamtbevölkerung in England, Wales und Schottland
Beurteilung anhand der Kurzfassung PCL: Screening Version, diagnostischer
Trennwert: (hier) 13 (“probable psychopathy“)
Prävalenz: 0,6% (95% KI: 0,2-1,6%); ♂: 1,3% (0,3-3,4); ♀: 0%
(Ähnliche Ergebnisse berichten Neumann und Hare [2008, J Consult Clin
Psychol, 76, 893-899] für die USA anhand von Daten aus der MacArthurRisiko-Studie: ♂ [n = 196]: 1,0%; ♀ [n = 318]: 1,2%, Gesamt: 1,2%)
Seite 44
/
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Psychopathy und Antisoziale PS bei Straftätern
Alle
Straftäter
(100%)
APS
(50% +)
Prinzipielle
Behandelbarkeit
“Weisse-Kragen”?
PCL-R
Psychopaths
(20-30%)
Fragliche
Behandelbarkeit
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/
53
15
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Faktorielle Invarianz
(Mokros, Habermeyer, Neumann, Schilling, Hare &
Eher, under review)
N = 1,046 österreichische Sexualstraftäter
CFI = .92, RMSEA = .07
χ2(129) = 769.56 (p < .001)
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Äquivalenz von PCL-R-Messwerten?
Schwache Messungsinvarianz
(gleiche Faktorladungen, unterschiedliche
Itemschwierigkeiten)
Vergleich mit den Normwerten aus dem PCL-RHandbuch (durchgezogene Linie, N = 4,865
männliche Straftäter)
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Äquivalenz von PCL-R-Messwerten?
Übersicht der Ergebnisse
BaselineModell
Schwache
Invarianz
Starke
Invarianz
CFI
.901
.896
 CFI
-
.005
.820
.076
RMSEA
.061
.061
.078
²
3088.227
3244.791
5437.942
df
258
272
286
Seite 48
16
14.05.2013
Österreichische Sexualstraftäter
(Mokros, Habermeyer et al., under
review)
.27
PCL-R
Total
Score
R2 = .73
.85
.85
Test Half A
Test Half B
(Items 2, 3, 5, 7, 9,
10, 14, 15, 17, 20)
M = 1.09
(SD = 0.42)
(Items 1, 4, 6, 8, 11,
12, 13, 16, 18, 19)
M = 1.04
(SD = 0.40)
Restringiertes (Paralleles Test-) Modell:
N = 1,046
CFI = .991, TLI = .991
RMSEA
= .083 (95% CI: [.038, .139])
Seite
χ2(1) = 8.18 (p < .01)
Rel = .84
Cronbach‘s  = .84
Guttman‘s λ2 = .85
Psychometrische Eigenschaften
Interne Konsistenz, Mittelwerte und SD

N
M
SD
PCL-R-Summenwert
.84
941
21.30
7.60
Faktor I – Kernpersönlichk.
.75
1,036
9.20
3.38
Factor II – Soz. Abweichung
.84
969
10.18
5.16
Facette 1 - Interpersonell
.67
1,043
3.41
2.10
Skala
N
1,046
Facette 2 - Affektiv
.71
1,039
5.80
1.90
Facette 3 - Lebenswandel
.71
1,024
6.17
2.69
Facette 4 - Antisozial
.77
988
3.98
2.95
1,038
Profilreliabilität (4
Facetten)a
.55b
-
-
-
-
Note. a Koeffizient der Profilreliabilität (vgl. Conger & Lipshitz, 1973, Gl. 21).
Daten von österreichischen Sexualstraftätern freundlicherweise zur
Verfügung gestellt von Prof. Dr. Reinhard Eher, Wien.
Seite 50
PCL-R Trennwert
≥ 30 (Hare, 2003)
≥ 28 für Europa (Cooke, Michie, Hart & Clark, 2005)
≥ 25 für Deutschland (Hartmann, Hollweg & Nedopil, 2001)*
≥ 25 für Schottland (Cooke & Michie, 1999)
≥ 30 für Nordamerika und Grossbritannien (Bolt, 2007; Bolt, Hare & Neumann, 2007)
(Übersicht: Mokros, A. (2010). Die revidierte Psychopathie-Checkliste [PCL-R]:
Skalierung mit dem logistischen Testmodell nach Rasch. In D. Köhler (Hrsg.), Neue
Entwicklungen der forensischen Diagnostik in Psychologie, Psychiatrie und Sozialer
Arbeit (S. 211-237). Frankfurt a. M.: Verlag für Polizeiwissenschaft.)
* Anm.: Festsetzung aufgrund von Prävalenzüberlegungen.
Seite 51
51
17
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Welcher Trennwert ist angemessen?
(Mokros, Hollerbach, Vohs, Nitschke, Eher & Habermeyer, Crim Justice Behav, in press)
•
Meta-Analyse zur Verteilung der PCL-R/SV-Kennwerte in A, CH & D
•
25 verwendbare Studien, Gesamt-N = 4,254 männliche Straftäter
•
Schätzung provisorischer Normwerte
PCL-R
Standarderhebung
(N = 1807)
PCL:SV
(N = 1124)
nur Aktenstudium
(N = 1419)
Wert
%
T
Wert
%
T
Wert
%
T
-1 SD
10
16
40
9
15
40
7
16
40
M
18
52
51
17
53
51
12
51
50
+1 SD
25
84
60
24
85
61
17
85
60
30
95
66
18
89
62
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Bewertungsschema
(PCL-R-Handbuch [2. Aufl.], S. 31)
PCL-RGesamtwert
Level
Beschreibung
33-40
5
sehr hoch
25-32
4
hoch
17-24
3
mittel
9-16
2
niedrig
0-8
1
sehr niedrig
Seite 53
53
Selbstbericht: Weltweiter Vergleich
(Neumann et al., 2012, Behav Sci Law, S. 566)
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18
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Varianten von Psychopathy
(Mokros, Nitschke, Neumann, Santtila, Habermeyer & Hare,
under review)
N = 856 männliche nordamerik. Straftäter, PCL-R-Summenwert  30
Seite
Subtypen
(Coid, Freestone & Ullrich, 2012, S. 883-884)
N = 638 Personen aus der Normalbevölkerung im Alter von 16 bis
74 Jahren (davon 56.7% Frauen)
Seite 56
PCL: Screening Version (PCL:SV)

entwickelt für den Einsatz im Rahmen der MacArthur Risk-Studie

12 Items, bewertet anhand von Interview- & Akteninformationen

Jedes Item wird mihilfe einer 3-Punkte-Skala (0, 1, 2) eingeschätzt

Gesamtwert 0-24
 Ausmaß, in dem ein Proband dem prototypischen Psychopathen entspricht

deutliche Übereinstimmung mit der PCL-R, sowohl konteptuell als auch empirisch
(Cooke, Michie, Hart, & Hare, 1999)

Guy, L. S. & Douglas, K. S. (2006). Utility of PCL: SV as a screening measure for
psychopathy. Psychological Assessment, 18, 225-230.
 “The PCL: SV performed well as a screen, maximizing false positive relative to
false negative errors. Close correlations for prediction of violent recidivism in the
correctional sample (N = 188) were obtained for the PCL-R (.42) and the PCL: SV
(.37). [There is a] robust relation between the measures” for standard
assessments and those based only on file reviews.
Seite
19
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Die PCL: SV
Hart, Hare & Cox (1995)
Interpersonell
Lebensstil
Oberflächliche Beziehungen
Grandiosität
Manipulativ
Impulsiv
Mangel an Zielen
verantwortungslos
Affektiv
Antisozial
empathielos
Mangel an Schuld/Scham
übernimmt keine Verantwortung
Schwache Verhaltenskontrolle
frühes antisoziales Verhalten
Antisoziales Verhalten im
Erwachsenenalter
Seite
Übereinstimmung der Items PCL: SV/PCL-R
Cooke, Michie, Hart & Hare (1999, p. 4, Table 2)
Nr.
PCL:SV
Nrn.
PCL-R
Nr.
PCL:SV
Nrn.
PCL-R
1
oberflächlich
1
Gewandtheit /
oberflächlicher Charme
7
impulsiv
3, 14
Stimulationsbedürfnis/Anfälligkeit für
Langeweile &
Impulsivität
2
grandios
2
übersteigertes
Selbstwertgefühl
8
mangelnde
Verhaltenskontrolle
10
mangelnde
Verhaltenskontrolle
3
betrügerisch
4, 5
pathologisches Lügen &
betrügerisch/manipulativ
9
Mangel an Zielen
9, 13
parasitärer
Lebenswandel &
Fehlen realistischer,
langfristiger Ziele
4
Mangel an
Reue
6
fehlendes
Schuldbewusstsein
10
verantwortungslos
15
Verantwortungslosigkeit
5
empathielos
7, 8
oberflächliche Gefühle
& Kaltschnäuzigkeit /
Fehlen von Empathie
11
antisoziales
Verhalten in
Kindheit/Jugend
12, 18
frühe
Verhaltensauffälligkeiten &
Jugenddelinquenz
6
übernimmt
keine
Verantwortung
16
keine Übernahme von
Verantw. für eigene
Handlungen
12
antisoziales
Verhalten im
Erwachsenenalter
19, 20
Widerruf einer
bedingten
Entlassung &
kriminelle
Vielseitigkeit
Seite
Internationale Meta-Analysen
PCL(-R) und Gewaltrückfälle
mittlere Effektstärke: 0.52 (Median = 0.55)
Autoren
Jahr
Verfahre
n
PCL,
PCL-R
Gesamt-N
1,685
Anzahl
Studien/Effekte
11 / 12 b
Mittlere
Effektstärke (d)
0.68 b
1998
PCL-R
1,374
6/-
0.56 c
Gendreau, Goggin und Smith a, d 2002,
2003
PCL-R
4,823
- / 26
0.43 c
Hanson und Morton-Bourgon e
2005
PCL-R
2,783
13 / -
0.29
Leistico, Salekin, DeCoster und
Rogers
2008
PCL,
PCL-R
12,359
- / 68
0.47
Yang, Wong und Coid
2010
PCL-R
3,854
16 / -
0.55
2013
PCL:SV
PCL-R
2,506
3,467
8/13 / -
0.65
0.55
Salekin, Rogers und Sewell
a
Hemphill, Hare und Wong a
Hawes, Boccaccini und
Murrie e
1996
Seite
20
14.05.2013
Aktuelle Meta-Analyse: Einschlusskriterien
(Mokros, Vohs & Habermeyer, under review)
 publizierte Studie
 Verwendung von PCL-R oder PCL:SV
 Ursprungsland
 Deutschland
 Österreich
 Schweiz (deutschsprachiger Teil)

Rückfallquote
 erneute allgemeine Gewalt- (einschl. Sexual-)delikte
ODER
 erneute Sexualdelikte

trennwertbezogene Ergebnisdarstellung
Seite
Ergebnisse I: PCL-R – Gesamt
(7 Einzelstudien, Gesamt-N = 1,654)
Kriterium
Wert
95% KI
Sensitivität
.27
[.14, .46]
Spezifität
.88
[.78, .94]
Pos. Likelihood Ratio
(LR+)
2.4
[1.6, 3.4]
Neg. Likelihood Ratio
(LR-)
0.82
[0.70, 0.96]
B. A. (2007). Midas: A program for meta-analytical integration of
QDwamena,
(2) = 148.73, p < .001
diagnostic
accuracy studies in Stata (Vol. 2011). Ann Arbor, Michigan: Division of
62 / 12
Seite
Nuclear Medicine, Department of Radiology, University of Michigan Medical School.
Entscheidungsbaum PCL-R
(geschätzt auf Grundlage der Meta-Analyse)
Gesamtanzahl der Fälle
Gesetzestreue (links) vs.
Rückfällige (rechts)
unauffällige Werte
(gestrichelte Linie) vs.
kritische Werte  25
(durchgezogene Linie)
1654
1250
1107
143
404
293
111
Wie wahrscheinlich
hoch ist die positive
Likelihood
Ratio?
Wie
wird jmd.
mit einem
krit.
PCL-R-Kennwert rückfällig?
(111/404)
/ (143/1,250)
111/(111+143)
= .44 = 2.4
Seite 63
21
14.05.2013
Geschätzte Werteverteilungen PCL-R
(vgl. Mossman & Somoza, 1992, J Neuropsych Clin N)
d = 0.60
Seite
Implikationen (PCL-R)
Basisrate
(Prior-WS)
p
(Chance/
[1+ Chance])
Chance
(p/[1-p)]
.20
0.25
Positive
Likelihood Ratio
Posteriori-WS
2.4
.375
0.60
p
(Chance/
[1+ Chance])
Chance
(p/[1-p)]
.40
0.67
Seite 65 / 12
Implikationen PCL-R
Basisrate
(Prior-WS)
Positive
Likelihood Ratio
Posteriori-WS
2.4
.62
1.60
Schätzung der Rückfallwahrscheinlichkeit (bei einem kritischen PCL-RKennwert ≥ 25), in Abhängigkeit von der Basisrate für den
Seite 66 / 12
Deliktsbereich/Kontext.
22
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Kredibilitätsintervall
(Mossman & Berger, 2001, Med Decis Making, 21, 498-507)
•
Rückfallrate = Basisrate in der Stichprobe (d.h. 24.4%)
•
Verwendung einer Monte Carlo-Methode mit Jeffreys-Prior
•
p(Rückfall | PCL-R Summenwert ≥ 25) = .437
•
95% Kredibilitätsintervall: [.38, .50]
 deutlich schmaleres KI als der Bereich, den Cooke und Michie (2010)
für die PCL-R beschrieben haben ([.00, .95])
(s.a. die kritischen Stellungnahmen zu deren Methodik bei Hanson
und Howard [2010], Mossman und Sellke [2007] sowie Scurich und
John [2012])
Cooke & Michie, 2010, Law Human Behav, 34, 259-274
Hanson & Howard, 2010, Law Human Behav, 34, 275-281
Hart, Michie, & Cooke 2007, Brit J Psychiatry, 190 (Suppl. 49), S60-S65
Mossman & Sellke, 2007, Brit J Psychiatry, 191, 561
Scurich & John, 2012, Law Human Behav, 36, 237-246
Seite
Ergebnisse II: PCL:SV – Gesamt
(4 Einzelstudien, Gesamt-N = 758)
Kriterium
Wert
95% KI
Sensitivität
.28
[.07, .66]
Spezifität
.90
[.80, .95]
Pos. Likelihood Ratio
(LR+)
2.7
[1.4, 5.3]
Neg. Likelihood Ratio
(LR-)
0.80
[0.55, 1.17]
B. A. (2007). Midas: A program for meta-analytical integration of
QDwamena,
(2) = 8.79, p < .01
diagnostic
accuracy studies in Stata (Vol. 2011). Ann Arbor, Michigan: Division of
68 / 12
Seite
Nuclear Medicine, Department of Radiology, University of Michigan Medical School.
Entscheidungsbaum PCL:SV
(geschätzt auf Grundlage der Meta-Analyse)
Gesamtanzahl der Fälle
754
Gesetzestreue (links) vs.
Rückfällige (rechts)
unauffällige Werte
(gestrichelte Linie) vs.
kritische Werte  18
(durchgezogene Linie)
660
591
98
69
71
27
Wie wahrscheinlich
hoch ist die positive
Likelihood
Ratio?
Wie
wird jmd.
mit einem
krit.
PCL:SV-Kennwert rückfällig?
(27/98)
/ (69/660)
27/(27+69)
= .28 = 2.6
Seite 69
23
14.05.2013
Geschätzte Werteverteilungen PCL:SV
(vgl. Mossman & Somoza, 1992, J Neuropsych Clin N)
d = 0.68
Seite
Implikationen (PCL:SV)
Basisrate
(Prior-WS)
p
(Chance/
[1+ Chance])
Chance
(p/[1-p)]
.20
0.25
Positive
Likelihood Ratio
Posteriori-WS
2.7
.40
0.675
p
(Chance/
[1+ Chance])
Chance
(p/[1-p)]
.40
0.67
Seite 71 / 12
Implikationen PCL:SV
Basisrate
(Prior-WS)
Positive
Likelihood Ratio
Posteriori-WS
2.7
.64
1.80
Schätzung der Rückfallwahrscheinlichkeit (bei einem kritischen PCL:SVKennwert ≥ 18), in Abhängigkeit von der Basisrate für den
Seite 72 / 12
Deliktsbereich/Kontext.
24
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Zwischenfazit (eigene Meta-Analyse)
•
•
•
•
•
die PCL-R und die PCL:SV sind taugliche Instrumente zur forensischen
Risikoeinschätzung, u.z. auch in Deutschland, Österreich und der
Schweiz
die mittlere Effektstärke im Hinblick auf die Identifikation von
Gewaltrückfällen entspricht den Werten aus dem internat. Schrifttum
die Chance für einen Gewaltrückfall (inkl. sexueller Übergriffe) steigt bei
einem kritischen PCL-R-Summenwert  25 um den Faktor 2.4
(in der PCL:SV bei  18 um den Faktor 2.7)
die bedingten Wahrscheinlichkeiten für Gewalt- (einschliesslich Sexual-)
Rückfälle bei überschwelligen Kennwerten betragen 44% (PCL-R) bzw.
28% (PCL:SV) – die Diskrepanz ergibt sich v.a. aufgrund der höheren
Basisrate in den PCL-R-bezogenen Studien
• Kredibilitätsintervalle: [38%, 50%] für PCL-R, [20%, 38%] für PCL:SV
spezifischere Vorhersagen sexueller Deliktrückfälle erscheinen weder
aufgrund der PCL-R noch aufgrund der PCL:SV gerechtfertigt
Seite
Zwischenfazit (Forts.)
-
strukturierte professionelle Beurteilung des Rückfallrisikos ist genauer
als klinisch-intuitive Einschätzungen, und zwar
-
liegt die Effektstärke der PCL-R (d = 0.55) bzw. der PCL:SV (d =
0.65; Quelle: Yang et al., 2010, Psychol Bull) auch nach
Massgabe der aktuellen Ergebnisse (d = 0.60 / 0.68)
-
etwa auf dem Niveau des Belastungs-EKGs für
Herzerkrankungen (d = 0.52), ist aber
-
eindeutig niedriger als die Effektstärke der Mammografie im
Hinblick auf Brustkrebs (d = 3.14; Hasselblad & Hedges, 1995,
Psychol Bull).
Seite 74
/
12
Behandlung von straffälligen Psychopathen
 Schwierig
 Ein Großteil der Forschungsliteratur krankt an:
 ungenauer Diagnostik
 unklarer Beschreibung der Behandlung/mangelnder Standardisierung
 wenig aussagekräftigen Outcome-Maßen
 schwacher Methodik/ Fehlen (randomisierter) Kontrollbedingungen

aktuelle Studien legen den Schluss nahe, dass herkömmliche
Behandlungsprogramme Psychopathen wenig helfen, das Rückfallrisiko ggf.
sogar steigern
 dieselbe Behandlungsvorschrift ist nicht für alle Straftäter geeignet
 spezifische Programme für psychopathische Straftäter sind notwendig
(z. B. Wong & Hare, 2005)
Seite
25
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Psychopathie und Rückfälligkeit nach Behandlung
Rice, Harris & Cormier (1992)
 Entlassene Probanden aus einem Behandlungsprogramm für Straftäter mit
Persönlichkeitsstörungen
 "Maxwell Jones" Therapeutische Gemeinschaft
 Intensive Gruppen-/Einzeltherapie; 80 Std./Woche
 Minimum 2 Jahre im Programm
 Mittlerer Katamnesezeitraum: 8 Jahre 4 Monate
 Psychopathen diagnostiziert bei PCL-R-Gesamtwert  27
 PCL-R ausschließlich anhand von Akteninformationen kodiert (r = .96)
 176 behandelte Patienten; 146 unbehandelte Patienten
 Durchschnittliche Zeit bis zum Bewährungsversagen = 47 Monate
 Ergebnisse Grundlage der Einschätzung, wonach Behandlung Psychopathen
gefährlicher mache
Seite
% Rückfällige
Bewährungsversagen (%)
nach Behandlung: Gewaltdelikte
Rice, Harris & Cormier (1992)
Gruppen
Seite
Behandlungsstudie:
Männliche Strafgefangene, UK
Hare, Clark, Grann & Thornton
Behavioral Sciences and the Law (2000)
 Behandlung fokussiert auf Aggressionskontrolle und Verbesserung sozialer
Kompetenz (eher kurzfristig)
 Katamneseintervall: 2 Jahre
 PCL-R “alter” Faktor 1 (Interpersonell/Affektiv) als starker Prädiktor für
Rückfälligkeit, auch in Abhängigkeit von Behandlung ja/nein
 i.A. replizieren die Ergebnisse jene von Rice et al. (1992)
 Bedeutet nicht, dass alle Behandlungsformen die Legalbewährung von
Psychopathen beeinträchtigen
 verdeutlicht den Bedarf an spezialisierten Programmen
Seite
26
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Percent Reconvicted
Wiederverurteilungsraten
nach 2 Jahren (N = 278)
Seite
Hare, Clark, Grann & Thornton (2000)
Psychopathie  Behandlungsresponse
bei Sexualstraftätern
N = 418 Sexualstraftäter aus
Ontario, Kanada
-PCL-R: hoch/niedrig
-Behandlungseffekt: ja/nein
Katamnesezeitraum: 5 Jahre
Seite
Therapeutische Beeinflussbarkeit und die
Rolle von Psychopathy in Bezug auf die
vorzeitige Beendigung einer Behandlung
(Olver & Wong, 2009)
 145 Sexualstraftäter, davon 29% mit PCL-R-Summenwert >= 25
 sechs- bis achtmonatiges stationäres Behandlungsprogramm (für
Sexualstraftäter mit mittlerem bis hohem Rückfallrisiko)
 Katamnesezeitraum: durchschnittlich 9.9 Jahre (SD = 3.5 Jahre, 2.1 bis 18.0
Jahre)
 unter 15% "Dropouts" waren Psychopaths überrepräsentiert (sie stellten mehr
als die Hälfte der Dropouts: 12 von 23)
 dennoch beendete die Mehrheit der Psychopaths das Programm (33 von 45)
 insgesamt 51 Pbn mit erneuten Verurteilungen wegen eines Sexualdelikts
(32.7%); 85 (54.5%) wegen eines erneuten Gewaltdelikts (einschliesslich
Sexualdelikten)
 kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (Pp hoch/niedrig x
Completer vs. Dropout) für Sexualdelikte, wohl aber für Gewaltdelikte
 spezifischer: signifikant niedrigere Rückfallrate bei Psychopath/Completers als
bei Psychopath/Dropouts
Seite
27
14.05.2013
Ergebnisse
(Olver & Wong, 2009, S. 332)
Seite
Psycho- und sozialtherapeutische
Behandlung

Befunde zur prinzipiellen Behandelbarkeit sind heterogen (Hemphill & Hart, 2002), aber
eine gewisse Skepsis scheint angebracht zu sein (Harris & Rice, 2006)

tlw. paradoxes Resultat: höhere Rückfallgefahr nach Behandlung (Rice, Harris &
Cormier, 1992)

Effektivität moderner kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppenprogramme in Bezug
auf Psychopathen noch nicht hinreichend evaluiert (Thornton & Blud, 2006)

gewisse positive Behandlungseffekte bei heranwachsenden Straftätern mit
psychopathischen Zügen (Caldwell et al., 2006)

Problem: hohe Abbrecherquote (Olver et al., 2011; Olver & Wong, 2011; Suhling, 2011):
Unliebsame Patienten?

Behandlung stellt hohe Anforderungen an Therapeuten und Konzept
 störendes Verhalten im Gruppenkontext
 mangelnde Motivation
Seite
Skepsis scheint angebracht
 Auflösung einer Spezialstation für psychopathische Patienten im hessischen
Maßregelvollzug
 Beendigung des “Dangerous and Severe Personality Disorder Programme” in
Grossbritannien (Ulrich et al., 2010; Duggan, 2011)
 Meta-Analyse von Gibbon et al. (2011, 11 Studien)
 Psychotherapie (11 Studien): keine Behandlungseffekte in Bezug auf
Antisozialität im Hinblick auf Legalbewährung (2 Studien); anderweitige
positive Effekte in vier Studien
 Psychopharmakologisch (8 Studien): Kriterium Aggressivität (2 Studien),
davon eine mit positivem Effekt (Phenytoin)

Was tun mit ThUGs? (Therapieunterbringungsgesetz) / Wie weiter mit der
Sicherungsverwahrung bzw. Verwahrung?
Seite
28
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Behandlungsempfehlungen
(Mokros & Habermeyer, 2012)















Auswahl geeigneter Therapeuten
Etablierung einer tragfähigen Therapeut-Patient-Beziehung
Auswahl geeigneter Therapeuten
Förderung der Therapiemotivation
Unbedingtes Einhalten von Regeln und Vorgaben
klar strukturiertes Setting
genaues Beobachten des Patientenverhaltens
Konzentration auf die kognitiven Fähigkeiten, nicht auf emotionale Defizite
Kontingenzerleben
Fokus auf kriminogene Faktoren
Kombination Einzel-/Gruppentherapie
hohe Behandlungsintensität & -frequenz
externe Supervision
Verzahnung stationär/ambulant
fortlaufende Evaluation (Qualitätssicherung)
Seite
Auswahl geeigneter Therapeuten
 forensisch erfahren
 selbstsicher
 abgrenzungsfähig
 imstande, Neutralität zu wahren (auch bei Schmeichelei oder Druck; Harris &
Rice, 2006)
 Erkundigungen nach pers. Lebensumständen/Befindlichkeiten sollten höflich,
aber bestimmt zurückgewiesen werden
Seite
Etablierung einer tragfähigen TherapeutPatient-Beziehung
 Einigung auf gemeinsame Ziele wichtiger als emotionale Kongruenz
 Entsprechende Patienten sind eher durch Belohnung bei Zielerreichung zu
motivieren, kaum durch emotionalen Rapport (Wong & Hare, 2005)
 Therapeut behält die Hoheit über die Behandlung (Planung, Ablauf, Setting,
Beurteilung)
 CAVE: u.U. erhebliches manipulatives Geschick des Patienten
 CAVE: emotionale Leere aufseiten des Patienten
 Ther. darf weder unkritisch die Perspektive des Pat. übernehmen noch in
Zynismus verfallen (vgl. Müller-Isberner et al., 2003; in: Herpertz & Sass,
2003)
Seite
29
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Förderung der Therapiemotivation
 nicht auf Leidensdruck setzen
 Formulierung von Zielen und Möglichkeiten zunächst eher im Sinne von
Optimierung oder Coaching, nicht defizitorientiert (Hemphill & Hart, 2002a)
Seite
Unbedingtes Einhalten von Regeln und
Vorgaben
 keine «kleinen Gefälligkeiten» (Harris & Rice, 2006)
 keine Ausnahmen gewähren, sonst drohen Angreifbarkeit, Abhängigkeit,
Spaltung
Seite
Klar strukturiertes Setting
(Hemphill & Hart, 2002b; Lösel, 1998)
 Verantwortlichkeiten, Abläufe und Entscheidungswege sind klar geregelt,
transparent und werden eingehalten
 sie sind kein Gegenstand von Verhandlung
Seite
30
14.05.2013
Genaue Beobachtung des
Patientenverhaltens
 Abgleich des Verhaltens ggü. Therapeut einerseits und übrigen Mitarbeitern
andererseits
 Rückmeldung von Inkongruenz
 regelmässiger und intensiver Austausch zwischen Mitgliedern des
Behandlungsteams
Seite
Fokus: Kognition, nicht Emotion
(Hemphill & Hart, 2002a; Wong & Hare, 2005)
 Vermittlung der Kosten, die durch das dissoziale Verhalten für den
Betroffenen selbst kurz- und langfristig entstehen (nicht bezogen auf
eventuelle Opfer)
 gemeinsame Erarbeitung von Listen mit positiven und negativen
Verhaltensfolgen (Entscheidungsmatrix; vgl. Müller-Isberner et al., 2003; zit. in
Herpertz & Sass, 2003)
 gemeinsame Formulierung realistischer Ziele, die mit einem dissozialen
Lebensstil nicht vereinbar wären
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Gestaltung des Umfelds
 prosoziales Verhalten bringt Vorteile, dissoziales Verhalten unmittelbar
Nachteile
 Kontingenz ist erlebbar; Diskrepanz von Kosten und Nutzen erfahrbar
 Erfordernis eines gut ausgebildeten, erfahrenen und motivierten
Behandlungsteams (Lösel, 1998)
 Einheitliche Umsetzung des Behandlungskonzepts
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Fokussierung auf kriminogene Faktoren
 z.B. auf Impulsivität (ggf. medikamentös)
 oder auf sexuelle Präferenzstörungen (kognitive Verzerrungen und evtl.
eigene Traumatisierungen dann wichtiger als der Versuch, Empathie mit den
eigenen Opfern zu fördern*)
 Substanzmissbrauch / -abhängigkeit
 Berücksichtigung des vorliegenden Typus: manipulativ vs. aggressiv
* vgl. Hanson & Morton-Bourgon, 2005: Meta-Analyse zu erneuten Sexualdelikten
bei Sexualstraftätern:
1780 (1745) Versuchspersonen in 9 bzw. 5 Einzelstudien;
- Effektstärke von "Tatleugnung" = 0.02;
- Effektstärke von "Mangel an Opferempathie" = -0.08
Seite
Weitere Aspekte
(Habermeyer & Herpertz, 2006; Lösel, 1998; Salekin,
2002; Wong & Hare, 2005)
 Kombination aus Einzelpsychotherapie mit spezifischen
gruppentherapeutischen Angeboten (kognitiv-behavioral, z.B. Reasoning &
Rehabilitation)
 hohe Behandlungsintensität
 kontinuierliche Supervision durch forensisch erfahrene externe Kolleginnen
oder Kollegen
 enge Verzahnung mit ambulanter Nachsorge / Weiterbetreuung
 Evaluation des Programms (bestenfalls von ausserhalb)
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Psychopathie im Verlauf
Seite
32
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Psychopathie im Verlauf
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http://www.forensikberlin.de/forschung/crime1.html#endbericht
(17.02.2011) N = 397 männliche Straftäter
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Psychopathie: Störung oder
vorteilhafte Strategie?
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PDG
Entscheidung Spieler B
Zusammen- Konkurrenz
arbeit
ZusammenEntscheidung arbeit
Spieler A
Konkurrenz
T>R>P>S
(T + S)/2 < R
5/5
0/8
8/0
1/1
(8 > 5 > 1 > 0)
[(8 + 0)/2 = 4 < 5]
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PDG
psychopathische Pbn
Vergleichsprobanden
Cohen‘s
d
mittlerer
Gesamtgewinn
(SD)
204.88
(10.23)
200.21
(0.72)
0.64
mittlerer relativer
Gewinn (SD)
23.67
(38.58)
1
(3.59)
0.83
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PDG
Folgerungen
–
Pbn mit Psychopathy erwiesen sich tatsächlich in der Computersimulation
eines sozialen Dilemmas in Form eines iterativen Prisoner‘s Dilemma
Game als weniger kooperativ (im Vergleich mit normalen
Vergleichspersonen).
–
Die Psychopaths waren im Schnitt hierdurch erfolgreicher als die
Vergleichspersonen (höherer Gewinn!).
 Psychopathy als (zumindest kurzfristig) effektive Strategie, was
möglicherweise die relative Therapieresistenz zu erklären vermag (im
Sinne einer positiven Verstärkung der egozentrischen
Bedürfnisbefriedigung).
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Verstärker bei nicht-koop. Verhalten
Darbietung
positiver Verstärker
negativer Verstärker
Entfernung
positive Verstärkung c+
(Gewinn)
indirekte Bestrafung ¢+
direkte Bestrafung c(schlechtes Gewissen
etc.)
negative Verstärkung
¢-
(Schema adaptiert nach Fliegel et al., 1998, S. 36)
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Verstärker bei nicht-koop. Verhalten
Darbietung
Entfernung
positiver Verstärker
positive Verstärkung c+ indirekte Bestrafung ¢+
(Gewinn)
negativer Verstärker
direkte Bestrafung c(schlechtes Gewissen
etc.)
negative Verstärkung
¢-
(Schema adaptiert nach Fliegel et al., 1998, S. 36)
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Kontakt
PD Dr. med. Elmar Habermeyer & Dr. phil. Andreas Mokros
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Klinik für Forensische Psychiatrie
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Telefax +41 (0)44 384 24 42
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