Persönlichkeitsstörungen Psychopathy Aggression

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Forensische Psychiatrie
für Juristinnen und Juristen
Psychiatrische Diagnostik und Störungsbilder
Basel, 15. März 2017
Prof. Dr. med. Marc Graf
Forensisch Psychiatrische Kliniken
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel
„Phineas Gage‘s skull“
rCBF⇓ bei Imagination von Gewalt
Petrini et al. Am J Psychiatry 2000
Denkfähigkeit und Emotionsverarbeitung
Störung der
Intentionalität
aus Damasio A.R.
„Descartes‘ Irrtum“ 1997
biologische Perspektive
• Hirnorganisch bedingte Störung:
Läsion:
präfrontaler Cortex
somatosensorischer
Cortex
Amygdala
Folgen:
soziale
Enthemmung
Anosognosie
Störung der
Emotionalität
Fiedler 2000
Persönlichkeitsstörungen
Persönlichkeit als komplexes Konstrukt
• individuelle, charakteristische Erlebens- und Verhaltensweisen
und Interaktionsmuster
• Erfüllung gesellschaftlicher Anforderungen und Erwartungen
• Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen
• persönliche Identität und Sinnsuche
• Persönlichkeitstypisierung als Zuweisung überdauernder und
situationsunabhängiger Eigenschaften
• optimal: eingebunden in ein breites Spektrum von Beziehungen und
Aktivitäten, sozial erfolgreich, im allgemeinen mit sich und dem
Leben zufrieden
Allgemeine Diagnosekriterien für
Persönlichkeitsstörungen (F60)
• deutliche Unausgeglichenheit in Einstellungen und Verhalten in
mehreren Funktionsbereichen: Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle,
Wahrnehmen, Denken, Beziehungen
• andauerndes („lebensgeschichtlich überdauerndes)
Verhaltensmuster
• tiefgreifend gestörtes, in vielen sozialen und persönlichen
Situationen unpassendes Verhalten
• Beginn in Kindheit und Jugend, dauernde Manifestation im
Erwachsenen-alter
• subjektives Leiden
• soziale und berufliche Leistungseinbussen
Persönlichkeitsstörungen und -stile
widerständig
schizoid
paranoid
dominierend
aktiv
einzelgängerisch
misstrauisch
Autonomieun
Autonomie
abhängig
lenkend
dissozial
abenteuerlich
negativistisch
kritisch-zögerlich
histrionisch
zwanghaft
expressiv
Konflikt
gewissenhaft
Borderline spontan-
Bindung
abhängig
anhänglich
unterwürfig
narzisstisch
sprunghaft
sich selbst bewusst
dependent
anhänglich-loyal
selbstunsicher
schizotypisch
selbstkritisch-sensibel
ahnungsvoll-sensibel
nachgiebig
passiv
normorientiert
stimmungsabhängig
Ambivalenz
rigide
labil, unkontrolliert
Prävalenz der Dissozialen
Persönlichkeitsstörung
• Lebenszeit Prävalenz USA 5.8% für Männer, 1.2% für Frauen (1)
• Punktprävalenz bei Alkoholabhängigen in den USA für Männer 25.7%, für Frauen
9.1% (2)
• Punktprävalenz bei Ecstasy-Abhängigen Männern in Deutschland 14.3% (3)
• Punktprävalenz bei männlichen Opioid-Abhängigen in den USA 25.1 % (4)
• Punktprävalenz einer männlichen Gefängnispopulation in Kanada 57.2% (5)
(1)
National Comorbidity Survey, Kessler 1994
(2) Morgenstern 1997
(3) Schindler 2005
(4) Mathias 1996
(5) Diamond 2001
Dissoziale Persönlichkeitsstörung
F60.2 ICD-10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer.
Deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung
sozialer Normen, Regeln, Verpflichtungen.
Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen, aber keine
Schwierigkeiten, Beziehungen einzugehen.
Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives,
auch gewalttätiges Verhalten.
Unfähigkeit zum Erlernen von Schuldbewusstsein oder zum Lernen aus
Erfahrung, besonders aus Bestrafung.
Neigung, andere zu beschuldigen oder vordergründige
Rationalisierungen für das eigene Verhalten anzubieten, durch welches
die Person in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist.
…andere antisoziale Syndrome
«hot and cold aggression»
• «cold aggression»
–
–
–
–
–
Psychopathy
Schizoide Persönlichkeitsstörung
Schizophrenie
Instrumentell (finanziell etc.)
Macht (kompensierter Narzisst)
• «hot aggression»
–
–
–
–
–
–
Macht (dekompensierter Narzist)
Suchtmittel (Alkohol, Amphetamine, Kokain etc.)
Emotional instabile, impulsive Persönlichkeitsstörung
Schizophrenie
Angst
…
Empathie
•
«Motor response»
•
A + B: Shared networks when pain
was applied to self or the partner
• C: Time courses of pain-related
activation (self = green; partner =
red)
Singer et al. Science 2004
cave:
• < bei Partnern anderer Ethnien
(Sheng et al. 2014)
• Schadenfreude (Singer et al. 2006)
2 Komponenten der Empathie
1. Affektive Komponente («Spiegelneuronen»)
2. Kognitive Komponente («theory of mind»)
niedrigeres arousal
EMG Stirn runzeln
Haut Leitwiderstand
startle Reflex
Herpertz et al. Arch Gen
Psychiatry 2001
Begriffe
Delinquenten
dissoziale PS
„Psychopaths“
PCL-R Items I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wortgewandtheit, oberflächlicher Charme
grandioses Selbst
Reizhunger / Neigung zu Langeweile
pathologisches Lügen
manipulativ
Mangel an Gewissen und Schuldgefühl
oberflächlicher Affekt
PCL-R Items II
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
gefühllos / fehlende Empathie
parasitärer Lebensstil
geringe Verhaltenskontrolle
promiskuitives Sexualverhalten
frühkindliche Verhaltensprobleme
Fehlen realistischer, langfristiger Pläne
Impulsivität
PCL-R Items III
15. sorglos-unverantwortliches Handeln
16. Verweigerung der Verantwortung für
eigenes Handeln
17. viele kurze eheliche Beziehungen
18. Jugendkriminalität
19. Verletzung von Bewährungsauflagen
20. kriminelle Flexibilität
Psychopathy
• Erstsymptome in früher bis mittlerer
Kindheit
• zuverlässig beurteilbar in Adoleszenz
• volle Manifestation im Erwachsenenalter
• chronisch, gelegentlich Änderung des
Musters in 4. Lebensdekade
Assoziation zwischen ängstlichen
Persönlichkeitszügen und Polymorphismus
des Serotonin Transporter Gens
T-score = Neurotizismusscore
L-Polymorphismus >2x mehr Transcription als
S-Polymorphismus
Lesch et al. 1996 Science
Adoptionsstudien
Adoptivsöhne kriminell
beide Väter nicht kriminell
13,5 %
nur Adoptivvater kriminell
14,7 %
nur biologischer Vater kriminell
20,0 %
beide Väter kriminell
24,5 %
Mednick et al 1984
Testosteron
Aromäki et al. Psychiatry Research 2002
„nothing works“
• Robert Martinson 1974 (Metaanalyse 1945-1967):
– „… with few and isolated exceptions, the rehabilitative efforts that have
been reported so far have had no appreciable effect on recidivism“.
– „… our present strategies … cannot overcome, or even appreciably
reduce, the powerful tendencies of offenders to continue in criminal
behavior“.
• Jérôme Endrass SonntagsZeitung 2007:
– „Wenn man einen Psychopathen eine Schreinerlehre machen lässt, hat
man nachher nicht einen Psychopathen weniger, sondern einen
Psychopathen mit Schreinerlehre.“
– „Die Idee, dass Täter resozialisiert werden müssen, ist grundlegend
falsch. Sie sind ja schon sozialisiert. Was sie brauchen, ist eine
massgeschneiderte Therapie, die nur eines zum Ziel hat: Rückfälligkeit
verhindern.“
„even worse“
• Rice, Harris, & Cormier 1992:
– „inappropriate institutional environment for psychopaths can actually
increase criminal behavior … The present results strongly suggest that
the kind of therapeutic community described in this paper is the wrong
type of program for serious psychopathic offenders“.
unbehandelte nicht-Psychopathen
behandelte nicht-Psychopathen
gewalttätiger Rückfall
Rückfall
unbehandelte Psychopathen
behandelte Psychopathen
0
20
40
60
%
80
100
„even worse“
• The English Prison Service Study (Hare et al. 2000):
– Rückfallraten von Straftätern mit hohen Werten für Faktor 1 der PCL-R
(zwischenmenschlich/Gefühle):
• unbehandelt
• behandelt
59 %
86 %
• The Kingston Study (Seto & Barbaree 1999):
– Psychopathische Sexualstraftäter mit positivem Therapieverlauf zeigten
5-fach erhöhte Rückfallraten für schwere Straftaten als solche mit
ungünstigem Therapieverlauf resp. nicht-psychopathische Sexualstraftäter.
Wirksamkeit
• The MacArthur Violence Risk Assessment Study (Steadman 1998,
Monahan 2001, Skeem 2002)
Nicht Psychopathen < 7 Kontakte
Nicht-Psychopathen >= 7 Kontakte
gewalttätig in 10
Wochen nach
Entlassung
Psychopathen < 7 Kontakte
Psychopathen >= 7 Kontakte
%
0
5
10
15
20
25
30
– Therapieerfolg abhängig von Therapiefrequenz
– Psychopathie alleine kein negativer Faktor für Therapieerfolg
– Psychopathie häufiger assoziiert mit Komorbiditäten (DSM-IV Achse I + II)
Therapierfolg bei psychopathischen
Sexualstraftätern
% ohne Rückfall
100
80
Psychopathen, schlechter
Verlauf
Psychopathen, guter
Verlauf
keine Psychopathen,
schlechter Verlauf
keine Psychopathen, guter
Verlauf
60
40
20
0
0
1000
2000
Tage
3000
4000
Langton 2003
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