B-[2] - Klinikbewertungen
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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Einleitung .................................................................................................4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ...............................7 A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 A-10 A-11 A-12 A-13 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses..............................................................................7 Institutionskennzeichen des Krankenhauses ................................................................................7 Standort(nummer)..............................................................................................................................7 Name und Art des Krankenhausträgers .........................................................................................7 Akademisches Lehrkrankenhaus......................................................................................................7 Organisationsstruktur des Krankenhauses ....................................................................................8 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................................9 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses.............................................................................................................................9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...........................................................................................................9 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...................................10 Forschung und Lehre des Krankenhauses ...................................................................................12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V.................................12 Fallzahlen des Krankenhauses:......................................................................................................12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen ........................... 13 B-[1] Fachabteilung Innere Medizin ........................................................ 13 B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 B-[1].12 Name der Fachabteilung..................................................................................................................13 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung ............................................................................14 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung.............................................17 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung...........................................................18 Fallzahlen der Fachabteilung ..........................................................................................................18 Hauptdiagnosen nach ICD...............................................................................................................19 Prozeduren nach OPS .......................................................................................................................21 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten.........................................................................................22 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ..............................................................................23 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.................................23 Apparative Ausstattung ...................................................................................................................23 Personelle Ausstattung ....................................................................................................................24 B-[2] Fachabteilung Geriatrie ................................................................. 26 B-[2].1 B-[2].2 B-[2].3 B-[2].4 B-[2].5 B-[2].6 B-[2].7 B-[2].8 B-[2].9 B-[2].10 B-[2].11 B-[2].12 Name der Fachabteilung..................................................................................................................26 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung ............................................................................27 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung.............................................29 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung...........................................................32 Fallzahlen der Fachabteilung ..........................................................................................................32 Hauptdiagnosen nach ICD...............................................................................................................33 Prozeduren nach OPS .......................................................................................................................35 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten.........................................................................................36 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ..............................................................................36 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.................................36 Apparative Ausstattung ...................................................................................................................36 Personelle Ausstattung ....................................................................................................................37 Qualitätsbericht 2006 Inhaltsverzeichnis 2 / 62 B-[3] Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie ................................. 39 B-[3].1 B-[3].2 B-[3].3 B-[3].4 B-[3].5 B-[3].6 B-[3].7 B-[3].8 B-[3].9 B-[3].10 B-[3].11 B-[3].12 Name der Fachabteilung..................................................................................................................39 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung ............................................................................40 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung.............................................42 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung...........................................................44 Fallzahlen der Fachabteilung ..........................................................................................................44 Hauptdiagnosen nach ICD...............................................................................................................45 Prozeduren nach OPS .......................................................................................................................46 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten.........................................................................................46 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ..............................................................................47 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.................................47 Apparative Ausstattung ...................................................................................................................47 Personelle Ausstattung ....................................................................................................................48 Teil C - Qualitätssicherung ........................................................................ 50 C-1 C-2 C-3 C-4 C-5 C-6 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)...............................................................................50 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V......................................54 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V ...............................................................................................................54 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ............................................................................................................................54 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V ........................................................................................................................................54 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)........................54 Teil D - Qualitätsmanagement ................................................................... 55 D-1 D-2 D-3 D-4 D-5 D-6 Qualitätspolitik ...................................................................................................................................55 Qualitätsziele......................................................................................................................................57 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements........................................................57 Instrumente des Qualitätsmanagements.....................................................................................58 Qualitätsmanagement-Projekte .....................................................................................................59 Bewertung des Qualitätsmanagements........................................................................................61 So finden Sie zu uns ................................................................................. 62 Qualitätsbericht 2006 Inhaltsverzeichnis 3 / 62 Einleitung Seit mehr als 100 Jahren stellt die Elisabeth-Krankenhaus GmbH als katholische caritative Einrichtung eine qualifizierte medizinische und pflegerische Versorgung der Bürgerinnen und Bürger in Gelsenkirchen-Erle sicher. Viele der Stadtteilbewohner kennen das Elisabeth-Krankenhaus noch unter dem früheren Namen "Vestische Frauenklinik", denn nahezu 70% aller über 40-Jährigen sind in unserem Haus geboren. Mit Aufgabe der operativen Fächer und der Geburtshilfe wurde 1985 eine grundsätzliche Umstrukturierung des klinischen Angebots vorgenommen. Seitdem werden 226 Betten in den Fachbereichen Psychiatrie/Psychotherapie (110+20), Innere Medizin (51) und Geriatrie (45) vorgehalten. Damit hat sich unsere Einrichtung rechtzeitig dem demographischen Wandel und dem wachsenden Bedarf an psychosozialer Betreuung angepasst und stellt mit seinen drei Fachabteilungen eine gelungene Bündelung von Kernkompetenzen dar. Unser Fokus liegt auf einer optimierten Versorgung älterer und hochaltriger Menschen. Besondere Schwerpunkte sind die Vorbeugung, Erkennung und Behandlung von Krankheiten des Herz-/Kreislaufsystems wie Bluthochdruck und Herzinfarkt, Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes, Frührehabilitation alter Menschen nach orthopädischen und chirurgischen Eingriffen oder Schlaganfällen, Behandlung dementieller Syndrome wie "Alzheimer" sowie akuter und chronischer psychischer Erkrankungen Erwachsener. Die Abteilung für Klinische Psychiatrie hat die Versorgungsverpflichtung für die Bevölkerung des Gelsenkirchener Nordens bei allen in der Psychiatrie vorkommenden Störungsbildern wie Abhängigkeiten von Tabletten, Alkohol und illegalen/legalen Drogen, Psychosen, Depressionen, akute Verwirrtheitszustände, Fremd-/Eigengefährdung und Suizidalität. Das Behandlungsspektrum umfasst die Allgemein- und Gerontopsychiatrie, Suchtbehandlung -untergliedert in motivierende Entzugsbehandlung und qualifizierte Entgiftung legaler und illegaler Drogen- sowie tiefenpsychologisch orientierte stationäre Psychotherapie. Die Tagesklinik basiert auf einem sozialpsychiatrischen Konzept unter Berücksichtigung tiefenpsychologischer und systemischer Ansätze. Ergänzt wird das Therapieangebot durch ein Zentrum für Arbeitstherapie mit einer Schreinerei, Gärtnerei und einem Bereich für Metallverarbeitung innerhalb der Patienten gezielt Alltagsbelastungen ausgesetzt werden. Der geschlossene gerontopsychiatrische Bereich trägt der stetig steigenden Anzahl von demenzkranken Patienten mit Weglauftendenzen oder Fremd-/Eigengefährdung und alter Patienten mit schweren depressiven oder psychotischen Krankheitsentwicklungen Rechnung. Tritt bei diesen Patienten ein akutinternistisches Krankheitsgeschehen in den Vordergrund, greift die gut funktionierende Zusammenarbeit zwischen Psychiatrie und Geriatrie. Die Abteilung für Klinische Geriatrie stellt sich mit ihrem Behandlungsangebot der demographischen Bevölkerungsentwicklung. Der Schwerpunkt liegt auf einer ganzheitlichen Behandlung aller internistischen Krankheitsbilder unter besonderer Beachtung der altersbedingten Mehrfacherkrankungen. Der teamintegrierte frührehabilitative Therapieansatz aller beteiligten Berufsgruppen hat den längsmöglichen Erhalt der Alltagskompetenz alter Menschen zum Ziel. Bei nicht erfolgreicher Reintegration in eine selbständige Lebensführung wird sozialdienstliche Hilfestellung zur Unterbringung in KurzzeitpflegeEinrichtungen, Seniorenzentren oder alternativen Wohnformen der örtlichen Träger geleistet, um häusliche Versorgungslücken zu schließen. Parallel zur gestiegenen durchschnittlichen Lebenserwartung hat in den letzten Jahren die Anzahl von Menschen mit Qualitätsbericht 2006 Einleitung 4 / 62 Demenz stetig zugenommen. Von unseren innovativen Betreuungskonzepten (z.B. „Nachtcafé") und externen Beratungs- und Gruppenangeboten profitieren nicht nur die Betroffenen sondern auch die pflegenden Angehörigen. Geriatrie vollzieht sich im letzten Lebensabschnitt des Menschen und damit auch in relativer Nähe des Todes, der von uns nicht tabuisiert wird. Wenn ein betagter Patient an seinem Lebensende angekommen ist, sehen wir es als zentrale Aufgabe, ihm mit palliativmedizinischer Betreuung und (auf Wunsch) seelsorgerlicher Begleitung ein Sterben in Würde und weitestgehender Leidensfreiheit zu gewährleisten. In der Abteilung für Innere Medizin wird das gesamte Spektrum internistischer Krankheitsbilder behandelt. Zur invasiven Diagnostik von Herz-/Kreislauferkrankungen hat sich eine enge Zusammenarbeit mit der kardiologischen Abteilung am Marienhospital in Bottrop, bei operativem Interventionsbedarf mit mehreren Herz-/Thoraxchirurgien im Ruhrgebiet etabliert. Die Intensivstation ermöglicht die notfallmedizinische Behandlung bei Akutsituationen wie Herzinfarkt, Lungenembolie, lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen und Herzmuskelschwächen, beatmungspflichtige Atemstörungen und Suchtmittel-Vergiftungen (Drogen, Alkohol). Sie ist eine unverzichtbare Schnittstelle mit allen im Haus vertretenen Fachabteilungen. Hier werden z.B. die Platzierung von Patienten mit Schlaganfällen zur frührehabilitativen Weiterbehandlung in der Geriatrie gesteuert oder psychiatrische Kriseninterventionen zur Abklärung der Suizidalität bei Vergiftungen veranlasst. Ein von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zertifizierter diabetologischer Schwerpunkt mit kassenärztlicher "Fußambulanz" und Schulungskonzept nach DDGQualitätsstandards garantiert in enger Zusammenarbeit mit radio-angiologischen und gefäß-/chirurgischen Fachabteilungen anderer Häuser im Umkreis eine qualitativ hochwertige Behandlung der Zuckerkrankheit mit ihren Folgekomplikationen. Auf Patienten und Angehörige zielende Gruppenangebote sowie präventiv ausgerichtete Patientenseminare runden das Angebot für Stoffwechsel-, Hochdruck- und Herzkranke ab. Die apparativ-diagnostische Funktionsabteilung hält Röntgendiagnostik, High EndSonographie, farbkodierte Echokardiographie, periphere/zentrale Gefäßdopplersonographie (auch transkraniell), Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Ergometrie, EEG, ein leistungsfähiges Labor sowie eine diagnostische und interventionelle Video-Endoskopie des Magen-Darmtraktes und der Atemwege vor. Bei Untersuchungen, für die so genannte "Großgeräte" wie Computertomograph ("CT"), Magnetresonanztomograph ("Kernspin") oder Herz- und Gefäßkathetermessplätze bzw. Angiographiegeräte erforderlich sind, arbeiten wir eng mit umliegenden Kliniken zusammen. Qualitätsbericht 2006 Einleitung 5 / 62 Verantwortlich: Name Rüdiger Bilon Abteilung Geschäftsführer Tel. Nr. Fax Nr. 0209 / 0209 / 7003 - 202 7003 - 200 Email info@ elisabeth-krankenhaus-ge.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. 0209 / 0209 / 7003 - 237 7003 - 200 0209 / 0209 / keitsarbeit / Prokurist 7003 - 204 7003 - 200 Patientenführsprecher 0209 / Dr. med. Qualitätsmanagement- Willi Leßmann Beauftragter Andreas Merten Presse- und Öffentlich- Hans-Dieter Heinisch Heinz Nolte Links: Email info@ elisabeth-krankenhaus-ge.de info@ elisabeth-krankenhaus-ge.de 788823 Patientenführsprecher auf Anfrage www.elisabeth-krankenhaus-ge.de www.elisabeth-krankenhaus-ge.de/stift.htm www.elisabeth-krankenhaus-ge.de/wohnungsverwaltung.htm www.altenheim-stjosef.de www.kinderheim-elisabeth.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Rüdiger Bilon, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Qualitätsbericht 2006 Einleitung 6 / 62 Teil A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Elisabeth-Krankenhaus GmbH Cranger Strasse 226 45891 Gelsenkirchen Telefon: Fax: E-Mail: Internet: 0209 / 7003 - 0 0209 / 7003 - 200 [email protected] http://www.elisabeth-krankenhaus-ge.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260550084 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Elisabeth-Krankenhaus GmbH Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Qualitätsbericht 2006 Allgemeine Krankenhausdaten 7 / 62 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm der Elisabeth Krankenhaus GmbH Qualitätsbericht 2006 Allgemeine Krankenhausdaten 8 / 62 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP15 Entlassungsmanagement Nähere Erläuterungen können im Kapitel D4 "Instrumente des Qualitätsmanagement" nachgelesen werden MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie MP37 Schmerztherapie/ -management MP45 Stomatherapie und -beratung MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement Nähere Erläuterungen können im Kapitel D4 "Instrumente des Qualitätsmanagement" nachgelesen werden MP00 Notfallmanagement MP00 Hygienemanagement Nähere Erläuterungen können im Kapitel D4 "Instrumente des Qualitätsmanagement" nachgelesen werden Qualitätsbericht 2006 Allgemeine Krankenhausdaten 9 / 62 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Neben unserem Regelangebot kann eine separate Nasszelle Wahlleistungsvereinbarung Unterkunft abgeschlossen werden, die weitere Komfortelemente einschließt. SA04 Fernsehraum In den somatischen Abteilungen stehen Fernseher in den Patientenzimmern zur Verfügung. Die psychiatrischen Stationen sind mit Gemeinschafts-Fernsehräumen ausgestattet. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Neben unserem Regelangebot kann eine separate Nasszelle Wahlleistungsvereinbarung Unterkunft abgeschlossen werden, die weitere Komfortelemente einschließt. SA13 Elektrisch verstellbare Betten Elektrisch verstellbare Betten sind Bestandteil unseres Wahlleistungsangebotes. SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank In den Zimmern für Wahlleistungspatienten sind Kühlschränke vorhanden. SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon Ein Telefon steht gegen Entgelt am Krankenbett zur Verfügung. SA20 Frei wählbare Das Regelangebot umfasst die Wahl zwischen vier Essenszusammenstellung unterschiedlichen Hauptgerichten. Neben dem (Komponentenwahl) Regelangebot besteht für Wahlleistungspatienten die Wahl eines zusätzlichen Menüs oder der Zusammenstellung einzelner Komponenten. SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Qualitätsbericht 2006 Allgemeine Krankenhausdaten 10 / 62 Nr. SA23 Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: Cafeteria Die Patienten-Cafeteria wird von einer Privatperson betrieben und befindet sich im Eingangsbereich des Elisabeth-Krankenhauses. SA27 Internetzugang Im Bereich B der Medizinischen Klinik ist über einen WLAN- Hotspot ein kabelloser Internetzugang möglich. Die Zugangsberechtigung und die jeweiligen Minutenpreise können über das Pflegepersonal der Station erfragt werden. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Der Kiosk befindet sich im Eingangsbereich des ElisabethKrankenhauses. SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Die Krankenhauskapelle ist tagsüber für alle Patienten und (Kapelle, Meditationsraum) Angehörige geöffnet. Die heilige Messe wird zweimal in der Woche gefeiert. SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote Billardtisch, Kicker und Tischtennisplatte SA32 Maniküre/ Pediküre Der Besuch einer Fußpflegerin wird auf Wunsch durch das Pflegepersonal der Abteilungen vermittelt. SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus Seit dem 01.04.2007 ist das Elisabeth-Krankenhaus rauchfrei. Lediglich den Patienten der psychiatrischen Stationen ist es gestattet, innerhalb des Gebäudes zu rauchen. SA39 Besuchsdienst/ Grüne Damen SA41 Dolmetscherdienste Sprache, ggf. Das Personal der Abteilungen steht auf Anfrage für Gebärdendolmetscher Dolmetscherdienste in den Sprachen Englisch, Französisch, Türkisch, Polnisch, Arabisch, Russisch, Holländisch, Slowakisch und Tschechisch zur Verfügung SA42 Seelsorge SA00 Frisördienst Bei längerem stationären Aufenthalt kann auf Wunsch ein mobiler Frisördienst durch das Personal der Abteilungen vermittelt werden. Qualitätsbericht 2006 Allgemeine Krankenhausdaten 11 / 62 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Krankenpflegeschule In der "Jordan Mai Krankenpflegeschule" bilden das St. Marien-Hospital in GE-Buer und das Elisabeth-Krankenhaus in GE-Erle gemeinsam Gesundheits- und Krankenpflegerinnen sowie Gesundheits- und Krankenpfleger für ihren anspruchsvollen Beruf aus. Die Kooperation der beiden Häuser ermöglicht eine sehr breit gefächerte praktische Ausbildung. Jedes Jahr zum 1. Oktober stehen für Schulabsolventen und Umsteiger aus anderen Berufen 30 Plätze für die dreijährige Ausbildung zur Verfügung. Im Zuge des fachübergreifenden theoretischen und praktischen Unterrichtes werden Schlüsselqualifikationen vermittelt, die die Auszubildenden befähigen, den Patienten umfassend und situationsabhängig, sowohl menschlich als auch fachlich, gerecht zu werden. Die praktische Ausbildung wird von qualifizierten Praxisanleiterinnen und Praxisanleitern unterstützt, die in den verschiedenen Einsatzbereichen eng mit den Auszubildenden zusammenarbeiten. Darüber hinaus findet eine kontinuierliche Praxisbegleitung durch die Dozentinnen und Dozenten der Schule statt. Damit wird ein hohes Maß an Theorie-Praxis-Verzahnung erreicht. Adresse: Jordan Mai Krankenpflegeschule e.V. Dorstener Straße 2 45894 Gelsenkirchen Kontakt: Herr Pleiss Herr Kampes Telefon: Telefon: 0209 / 364-4636 0209 / 364-4630 Fax: 0209 / 364-4630 E-Mail: [email protected] A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 226 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Vollstationäre Fallzahl: 3.884 Teilstationäre Fallzahl: 250 Ambulante Fallzahlen: 595 (Fallzählweise) Qualitätsbericht 2006 Allgemeine Krankenhausdaten 12 / 62 Teil B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Fachabteilung Abteilung: Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Innere Medizin Weitere Fachabteilungsschlüssel: 0153 Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes 3601 Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin Chefarzt: Hr. Dr. med. Horst Kniemann Facharzt für Innere Medizin mit den Fachweiterbildungen für Kardiologie und Hypertensiologie Diabetologe DDG Hausanschrift: Cranger Strasse 226 45891 Gelsenkirchen Telefon: Fax: E-Mail: Internet: 0209 / 7003 - 336 0209 / 7003 - 338 [email protected] http://www.elisabeth-krankenhaus-ge.de/fa_innere.htm Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 13 / 62 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Kommentar / Erläuterung: Bereich Innere Medizin: VI01 Diagnostik und Therapie von - akutmedizinische Behandlung bei Herzinfarkt und ischämischen Herzkrankheiten Arteriosklerose der Herzkranzgefäße - Kooperation mit dem Marienhospital Bottrop (Herzkatheterlabor) zur Diagnostik und Therapie von Verengungen der Herzkranzgefäße VI02 Diagnostik und Therapie der - intensivmedizinische Intervention bei Lungenembolie oder pulmonalen Herzkrankheit und Wasseransammlungen in der Lunge von Krankheiten des - Behandlung der lungenbedingten Hochdruckkrankheit und Lungenkreislaufes VI03 Krankheiten der Herzklappe zum Lungenkreislauf Diagnostik und Therapie - akutmedizinische Behandlung von lebensbedrohlichen sonstiger Formen der VI04 Herzrhythmusstörungen und Herzklappenerkrankungen Herzkrankheit - multimodale Herzinsuffizienztherapie Diagnostik und Therapie von - akutmedizinische Behandlung von arteriellen Krankheiten der Arterien, Verschlusskrankheiten Arteriolen und Kapillaren - Kliniknetzwerk zur zeitgerechten Behandlung von Gefäßkomplikationen bei Diabetes mellitus VI07 Diagnostik und Therapie der - akutmedizinische Behandlung des Bluthochdrucks Hypertonie [Hochdruckkrankheit] einschließlich hochdruckbedingter Folgeerkrankungen wie Schlaganfall oder Nierenerkrankungen - Angebot präventiver Bluthochdruckschulungen nach zertifiziertem Programm der Hochdruckliga VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen - Nephropathie- Screening nach dem Qualitätsstandard der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) - Kooperation mit einem ortsansässigen Dialysezentrum zur nephrologischen Mitbehandlung von Patienten mit chronischem Nierenversagen und nierenkranken Diabetikern Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 14 / 62 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Kommentar / Erläuterung: Bereich Innere Medizin: VI10 Diagnostik und Therapie von Der Schwerpunkt liegt in der multimodalen Behandlung des endokrinen Ernährungs- und Diabetes mellitus nach den Qualitätsstandards der Stoffwechselkrankheiten Deutschen Diabetes- Gesellschaft (DDG) Stufe I mit: (Diabetes, Schilddrüse, ...) - kurrikulären Wochenschulungen für Typ 1- und Typ 2- Diabetiker - stationärer Behandlung von akuten Stoffwechselentgleisungen und allen Komplikationen bei Diabetes mellitus Typ 1 und 2 sowie sekundären Diabetesformen - Behandlung von Patienten, die im Disease ManagementProgramm (DMP) Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 eingeschrieben sind Zertifiziertes Zentrum der deutschen Diabetes- Gesellschaft zur ambulanten und stationären Behandlung des diabetischen Fußsyndroms VI11 Diagnostik und Therapie von - Durchführung von Video-Endoskopien des oberen und unteren Erkrankungen des Verdauungstraktes mit gezielter Probenentnahme zur Magen-Darmtraktes feingeweblichen Untersuchung und Möglichkeit der Blutstillung - minimal- invasive Entfernung von Polypen mittels Schlinge - Behandlung von Krampfadern der Speiseröhre (Verödung) - Doppelkontrastdarstellung von Dünn- und Dickdarm VI14 VI15 Diagnostik und Therapie von Ultraschalldiagnostik sowie Kooperation mit einer Erkrankungen der Leber, Gastroenterologie zur Durchführung von Endoskopien der der Galle und des Pankreas Gallenwege (ERCP) und Steinentfernungen sowie Stenteinlagen Diagnostik und Therapie von - akutmedizinische Behandlung von beatmungspflichtigen Erkrankungen der Atemwege Atemstörungen, Infektionen der oberen und unteren und der Lunge Atemwege und chronischen Lungenerkrankungen - Durchführung von Bronchoskopien der Atemwege mit gezielter Probenentnahme zur feingeweblichen Untersuchung und Ausspülen einzelner Lungenabschnitte (bronchialalveoläre Lavage) VI19 Diagnostik und Therapie von Behandlung von infektiösen Magen- und Darmerkrankungen, infektiösen und parasitären Lebererkrankungen, Blutvergiftungen und Infektionen durch Krankheiten multiresistente Erreger unter Berücksichtigung standardisierter Hygienerichtlinien und präventiver Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung und Weiterverbreitung Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 15 / 62 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Kommentar / Erläuterung: Bereich Innere Medizin: VI20 Intensivmedizin Fachübergreifende Intensivstation mit: - Behandlung aller internistischen Notfallsituationen - nicht invasive und invasive Beatmung - zentralvenöse Katheterisierung - stationäre Hämodialyse in Kooperation mit einem ortsansässigen Dialysezentrum - Kooperation mit der Abteilung für Psychiatrie zur intensivmedizinischen Intervention bei Vergiftungen oder akuten organischen Erkrankungen von psychisch kranken Menschen VI25 VN15 Diagnostik und Therapie von akutmedizinische Behandlung von Suchtmittelvergiftungen psychischen Erkrankungen und und aller Folgeerkrankungen durch Alkohol, legale bzw. Verhaltensstörungen illegale Drogen und Psychopharmaka Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Qualitätsbericht 2006 - Behandlung von Neuropathien infolge Diabetes mellitus und Suchtmittelmissbrauch - Polyneuropathie- Screening nach dem Qualitätsstandard der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) Fachabteilung Innere Medizin 16 / 62 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter - Unterstützung bei der Organisation einer AnschlussheilBehandlung/ Rehabilitation - sozialrechtliche Beratung und Nachsorgeorganisation - Beratung und Information von Angehörigen MP13 Diabetiker-Schulung - wöchentliche strukturierte Gruppen-Schulungen durch ein speziell ausgebildetes Schulungsteam (Diabetologen, Pflegefachpersonal, Diabetesberater, Ökotrophologin und Podologin) entsprechend den Richtlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft - Individualschulungen bei speziellen Problemen (z.B. Schwangerschaftsdiabetes) MP14 Diät- und Ernährungsberatung - Individuelle Beratung und gezielte Ernährungsschulung durch eine Diplom- Ökotrophologin bei verschiedenen internistischen Krankheitsbildern - Gruppenberatung im Rahmen der wöchentlichen strukturierten Diabetikerschulung MP26 Medizinische Fußpflege - Individuelle Beratung und Anleitung bei Patienten mit Diabetes mellitus im Rahmen der wöchentlichen strukturierten Diabetikerschulung - fachgerechte Behandlung von Nagelmykosen und Nagelverdickungen - Hyperkeratosen- Behandlung MP32 Physiotherapie/ - funktionsorientierte Krankengymnastik und Belastungstraining Krankengymnastik - Amputations- Nachbehandlung und Prothesentraining - Beratung bei der Versorgung und Schulung im Umgang mit Hilfsmitteln - atemtherapeutische Maßnahmen - Gruppengymnastik im Rahmen der strukturierten Diabetikerschulung Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 17 / 62 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse - Koronarsportgruppe zur Rehabilitation nach Herzinfarkt, Herzoperationen oder anderen akuten Herz- und Kreislauferkrankungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung - Patientenschulungen bei Bluthochdruck- und und Beratung von Patienten und Atemwegserkrankungen sowie bei Behandlung mit Angehörigen blutgerinnungshemmenden Medikamenten (z.B. Marcumar) - Insulinpumpen- Schulungen - Fußschulungen für Diabetiker mit diabetischem Fußsyndrom - ärztlich moderierter Diabetiker-Stammtisch MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Kooperation mit Orthopädieschuhmachern und Orthopädietechnik Orthopädietechnikern zur zeitnahen Versorgung und Anpassung von orthopädischem Schuhwerk für Patienten mit diabetischem Fußsyndrom B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote wurden bereits im A-Teil auf Seite10 genannt. B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1.228 Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 18 / 62 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 E11 211 2 F10 58 Psychische Störung bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 I50 58 Herzmuskelschwäche 4 I11 49 Hypertensive Herzkrankheit (Herzerkrankung bei Bluthochdruck) 5 E10 44 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] 6 I21 41 Akuter Herzinfarkt 7 J44 36 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 8 I20 29 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 8 I48 29 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 10 I25 27 Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens 11 G41 25 Anhaltende Serie von aufeinander folgenden Krampfanfällen 11 I10 25 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 13 K29 23 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 14 K70 18 Leberkrankheit durch Alkohol 14 T42 18 Vergiftung durch Medikamente gegen Krampfanfälle, durch Schlaf- und Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] Beruhigungsmittel bzw. durch Mittel gegen die Parkinson-Krankheit 16 G45 13 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 17 K85 11 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 17 R07 11 Hals- bzw. Brustschmerzen 19 I63 10 Schlaganfall durch einen Verschluss hirnversorgender Gefäße 19 T43 10 Vergiftung durch bewusstseinsverändernde Substanzen 21 A09 9 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 21 A41 9 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 23 I70 8 Arterienverkalkung (Durchblutungsstörungen der unteren Gliedmaßen) 24 I26 7 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel 24 R55 7 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 26 D62 6 Akute Blutarmut aufgrund einer Blutung 26 G40 6 Anfallsleiden- Epilepsie 26 J18 6 Lungenentzündung 26 M47 6 Gelenkverschleiß (Spondylarthrose) der Wirbelkörper Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 19 / 62 Kompetenz-Diagnosen Rang 1 ICD-10 Absolute Ziffer: Fallzahl: G63.2 316 Umgangssprachliche Bezeichnung: Funktionsstörung mehrerer Nerven infolge Diabetes mellitus (diabetische Polyneuropathie) 2 N08.3 303 Krankheit der Nierenkörperchen bei Diabetes mellitus (diabetische Nephropathie) 3 I79.2 216 Krankheiten der großen und kleinen Gefäße der unteren Extremität bei Diabetes mellitus 4 L03.11 150 ausgedehnte eitrige Entzündung im Unterhautgewebe (Phlegmone bei diabetischem Fußsyndrom) 5 J96.0 109 Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff im Blut 6 I11.00 81 Hypertensive Herzkrankheit mit Herzschwäche 7 L89.38 55 Druckgeschwür 3. Grades (Zerstörung tiefer liegender Hautschichten bei diabetischem Fußsyndrom) 8 M86.17 54 Sonstige akute Knochenentzündung: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes] bei diabetischem Fußsyndrom 9 L89.48 48 Druckgeschwür 4. Grades (Zerstörung aller Hautschichten bei diabetischem Fußsyndrom) 10 L89.28 43 Druckgeschwür 2. Grades- (Zerstörung oberer Hautschichten bei diabetischem Fußsyndrom) Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 20 / 62 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang 1 OPS-301 Absolute Ziffer: Fallzahl: 8-930 461 Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 2 5-893 449 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut 3 1-632 172 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 4 1-440 91 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 5 9-500 82 Patientenschulung 6 1-650 79 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung (Koloskopie) 7 3-200 72 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 8 8-701 71 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung (Intubation) 9 1-207 70 Messung der Gehirnströme (EEG) 10 8-831 67 Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist 11 8-931 63 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens 12 8-800 50 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 13 8-771 33 Wiederbelebungsmaßnahmen bei Herzstillstand oder Herzkammerflimmern 14 3-607 30 Röntgendarstellung der Schlagadern der Beine mit Kontrastmittel 14 8-640 30 Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen (Defibrillation) 16 1-275 27 Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) 16 8-854 27 Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse 18 1-444 25 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 21 / 62 Rang 19 OPS-301 Absolute Ziffer: Fallzahl: 1-620 23 Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung 20 3-202 20 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel 20 3-605 20 Röntgendarstellung der Schlagadern im Becken mit Kontrastmittel 20 5-892 20 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 23 8-390 16 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.B. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett 24 3-207 15 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel 24 8-700 15 Offenhalten der Atemwege durch einen Schlauch über Mund oder Nase 26 3-225 14 Computertomographie (CT) des Bauchraumes mit Kontrastmittel 26 5-913 14 Entfernung oberflächlicher Hautschichten 28 8-120 13 Magenspülung 29 8-016 12 Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung 30 3-820 11 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Kassenärztliche, DDG- vor- und nachstationäre Behandlung Ambulante Behandlung durch zertifizierte Fuß- und von Patienten mit Diabetes mellitus Krankenhausärzte nach § 116 SGB V Stoffwechselambulanz für Typ 1 und Typ 2 und diabetischem Diabetiker Fußsyndrom Internistische Notfallambulanz Chefarzt- Ambulanz Sonstige Nicht- invasive Kardiologie, Sonstige Medikamentöse Einstellung des Bluthochdrucks und des Diabetes mellitus und Behandlung gastrointestinaler Erkrankungen. Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 22 / 62 B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. AA01 Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: Angiographiegerät 24h- Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben Kooperation mit der interventionellen Radiologie der Augusta- Krankenanstalten in Bochum AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] Kooperation mit der Radiologie der Bergmannsheil und Kinderklinik Buer gGmbH [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) innerhalb der Regeldienstzeit des Funktionsdienstes verfügbar AA12 Endoskop außerhalb der Regeldienstzeit Kooperation mit der Bergmannsheil und Kinderklinik Buer gGmbH [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Kooperation mit dem Herzkatheterlabor der Kardiologischen (z.B. Herzkatheterlabor, Abteilung am Marienhospital Bottrop Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) AA14 AA22 Geräte für Nierenersatzverfahren 24h- Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben, (Hämofiltration, Dialyse, Kooperation mit der ortsansässigen Dialysepraxis zur Peritonealdialyse) stationären und ambulanten Therapie Magnetresonanztomograph (MRT) Kooperation mit der Radiologie der Bergmannsheil und Kinderklinik Buer gGmbH AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät [24h verfügbar] (z.B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ [24h verfügbar] Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung innerhalb der Regeldienst des Funktionsdienstes verfügbar AA00 Bronchoskop Qualitätsbericht 2006 innerhalb der Regeldienst des Funktionsdienstes verfügbar Fachabteilung Innere Medizin 23 / 62 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung: Nr. AQ25 Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie ZF00 Hypertensiologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 31,6 Kommentar / Erläuterung: Die Angabe erfolgt in Vollkräften. Die Stellen sind von 46 Mitarbeitern in Voll- und Teilzeitbeschäftigung besetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 27,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3,6 Kommentar / Erläuterung: Die Angabe erfolgt in Vollkräften. In der Fachabteilung sind 4 examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger mit entsprechender intensivmedizinischer Fachweiterbildung und 1 Wundmanager voll- oder teilzeitbeschäftigt. Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 24 / 62 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Kommentar: Personal: SP01 Altenpfleger SP02 Arzthelfer SP17 Oecotrophologen SP18 Orthopädietechniker Kooperation mit ortsansässigen Orthopädie-Schuhmachern und Orthopädie-Technikern zur zeitnahen Anpassung von orthopädischem Schuhwerk für Patienten mit diabetischem Fußsyndrom SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP28 Wundmanager SP00 Praxisanleiter und Mentoren SP00 Diabetes- Berater DDG Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Innere Medizin 25 / 62 B-[2] Fachabteilung Geriatrie B-[2].1 Name der Fachabteilung Abteilung: Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 Klinische Geriatrie Chefarzt: Hr. Dr. med. Gerald Krüger Facharzt für Innere Medizin Klinische Geriatrie, Palliativmedizin, Schmerztherapie und Akupunktur Hausanschrift: Cranger Strasse 226 45891 Gelsenkirchen Telefon: Fax: E-Mail: Internet: 0209 / 7003 - 376 0209 / 7003 - 394 [email protected] http://www.elisabeth-krankenhaus-ge.de/fa_geriatrie.htm Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 26 / 62 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar / Erläuterung: im Bereich Geriatrie: VC29 Behandlung von zertifiziertes Wundmanagement zur frühzeitigen Erkennung Dekubitalgeschwüren von Risikofaktoren, Förderung ungestörter Wundheilung und Vermeidung von Komplikationen VC56 Minimal-invasive endoskopische Anlage von Ernährungssonden über die Bauchdecke (PEG) Operationen VI06 Diagnostik und Therapie von Behandlung von Patienten mit Schlaganfall, Demenz und zerebrovaskulären Krankheiten Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit infolge von Minderdurchblutung des Gehirns VI11 Diagnostik und Therapie von Durchführung von Videoendoskopien des oberen und unteren Erkrankungen des Verdauungstraktes mit gezielter Probenentnahme zur Magen-Darmtraktes feingeweblichen Untersuchung und Kontrastmitteldarstellung des Dünn- und Dickdarms VI15 VI19 Diagnostik und Therapie von akutmedizinische Behandlung von Patienten mit Erkrankungen der Atemwege erregerbedingten Lungenentzündungen, Lungenentzündungen und der Lunge durch Aspiration und chronischen Atemwegserkrankungen Diagnostik und Therapie von Behandlung von infektiösen Magen- und Darmerkrankungen, infektiösen und parasitären Lebererkrankungen, Blutvergiftungen und Infektionen durch Krankheiten multiresistente Erreger unter Berücksichtigung standardisierter Hygienerichtlinien und präventiver Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung und Weiterverbreitung Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 27 / 62 Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar / Erläuterung: im Bereich Geriatrie: VI24 Diagnostik und Therapie von - ganzheitliche Behandlung aller internistischen Krankheitsbilder geriatrischen Erkrankungen unter besonderer Beachtung der altersbedingten Mehrfacherkrankungen - frühzeitige Behandlung zur Wiederherstellung der Gesundheit durch eine teamintegrierte frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung bei Erkrankungen des Nervensystems (z.B. Schlaganfall, Parkinson, Demenz), des Herz-/ Kreislaufsystems (z.B. Herzschwäche, Herzinfarkt) oder des Skeletts (z.B. nach Frakturen und Gelenkprothesen-OP) - Diagnostik von Hirnleistungsstörungen (Demenz-Screening) - standardisierte Testverfahren zur Beurteilung der motorischen Fähigkeiten - Kooperation mit anderen Krankenhäusern zur geriatrischen Frührehabilitation nach chirurgischen Eingriffen oder nach akuten internistischen Erkrankungen mit drohender Immobilität - Kooperation mit dem Altenheim St. Josef in Gelsenkirchen zur Überleitung in eine Kurzzeitpflege oder dauerhafte stationäre Pflege VN12 Diagnostik und Therapie von Behandlung von Morbus Parkinson und Funktionsstörungen degenerativen Krankheiten des oder Lähmungen des Nervensystems verschiedener Ursache Nervensystems VN15 Diagnostik und Therapie von Behandlung von altersbedingten Sensibilitätsstörungen oder Polyneuropathien und sonstigen nervalen Störungen mit Einschränkung der Grob- und Krankheiten des peripheren Feinmotorik infolge von langjährigem Suchtmittelmissbrauch Nervensystems VO10 VP10 Diagnostik und Therapie von multimodales Behandlungskonzept zur Wiederherstellung und sonstigen Krankheiten des Erhaltung der Alltagskompetenz bei akuter und chronischer Muskel-Skelett-Systems und Immobilität, Muskelschwäche oder Osteoporose und damit des Bindegewebes verbundenen chronischen Schmerzsyndromen Diagnostik und Therapie von Kooperation mit der Gerontopsychiatrie im Haus zur gerontopsychiatrischen fachübergreifenden Mitbehandlung alter mehrfach erkrankter Störungen Menschen bei akuten Psychosen, Depressionen und Demenz Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 28 / 62 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare - Beratungsgruppe für pflegende Angehörige von Menschen mit Demenz, Treffen jeden 1. Donnerstag im Monat von 15.00 bis 16.30 Uhr - Beratungstelefon für pflegende Angehörige, jeden Montag zwischen 14.00 und 15.00 Uhr - Schulungsangebote und Pflegekurse für pflegende Angehörige, Ehrenamtliche und Interessierte in Kooperation mit dem Caritasverband Gelsenkirchen - Initial-Pflegekurse für pflegende Angehörige von dementiell veränderten Menschen in Kooperation mit dem Marienhospital in Gelsenkirchen Buer und der katholischen Familienbildungsstätte Gelsenkirchen MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter - berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit bei der teamintegrierten geriatrischen frührehabilitativen Komplextherapie - Statusermittlung des sozialen Umfelds, der Wohnsituation, der Aktivitäten des täglichen Lebens sowie des Pflege- und Hilfsmittelbedarfs - Unterstützung bei der Nachsorgeorganisation - Beratung und Information von Angehörigen Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 29 / 62 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP12 Bobath-Therapie Die Therapie nach Bobath beschreibt ein Konzept zur Behandlung neurologischer Erkrankungen (z.B. Schlaganfall). Dabei sind bestimmte Anteile des Gehirns oder des Rückenmarks betroffen. Es kommt zu: - Störungen der Koordination der Muskeln - abnormen Bewegungsreaktionen - funktionshemmenden Haltungen mit Bewegungseinschränkungen von Gelenken - Wahrnehmungsstörungen (Tastempfindungen, Gleichgewichts-, Sprach- und Sehstörungen, emotionalen Veränderungen) Ziele der Behandlung sind: - Hemmung abnormer Reflexaktivitäten - Anbahnen normaler funktioneller Bewegungsmuster - Schulung der Wahrnehmung - Anleitung zur Bewältigung des Alltags und Erreichen einer besseren individuellen Lebensqualität MP16 Ergotherapie - berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit bei der teamintegrierten geriatrischen frührehabiliatativen Komplextherapie - Durchführung von Testverfahren zur Beurteilung der Hirnleistung (MMSE, DemTect, Uhrentest) oder zum Erkennen einer Depression (GDS) - Hirnleistungstraining (brain jogging) - funktionelle Behandlungen der Grob- und Feinmotorik - Training der Aktivitäten des täglichen Lebens und Maßnahmen zur psychischen Stabilisierung unter Berücksichtigung des vorliegenden Krankheitsbildes, der Biographie und der häuslichen Situation des Patienten Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 30 / 62 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik - berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit bei der teamintegrierten geriatrischen frührehabilitativen Komplextherapie - funktionsorientierte Krankengymnastik - Testverfahren zur Abklärung einer Sturzgefährdung oder Lokomotionsstörung (Tinetti-Score, Timed Up&Go) - Wahrnehmungstraining - Muskelaufbau und spezielles Training nach chirurgischen Eingriffen bei verschiedenen Verletzungen der oberen und unteren Extremitäten - Mobilitätserhaltung und -förderung bei Demenz - Behandlung von neurologischen Krankheitsbildern in Anlehnung an verschiedene Konzepte wie Bobath, Perfetti, Affolter, PNF - Kontrakturprophylaxe und -therapie - Beratung bei der Versorgung und beim Umgang mit Hilfsmitteln MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie - berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit bei der teamintegrierten geriatrischen frührehabilitativen Komplextherapie, z. B. nach Schlaganfall - Kooperation mit einer ortsansässigen Logopädie-Praxis - Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen neurogener Ursache MP00 Schlingentischtherapie Behandlung bei orthopädischen und neurologischen Erkrankungen (z.B. Schlaganfall) oder zur Entspannung MP00 Nachtcafe - innovatives Therapiekonzept zur professionellen Spätbetreuung Demenzkranker, die häufig in den Abendstunden an Unruhezuständen leiden - Anwendung niederschwelliger Beschäftigungs- und Altentherapie zur Vorbeugung von Schlafstörungen als Alternative zur Psychopharmaka- Therapie Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 31 / 62 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote wurden bereits im A-Teil auf Seite 10 genannt. B-[2].5 Fallzahlen der Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 827 Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 32 / 62 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang 1 ICD-10 Absolute Ziffer: Fallzahl: S72 68 Umgangssprachliche Bezeichnung: Knochenbruch des Oberschenkels (geriatrische Frührehabilitation nach chirurgischer Behandlung von Knochenbrüchen oder Gelenkersatz) 2 I50 65 Herzmuskelschwäche 3 F05 59 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 4 I63 49 Schlaganfall durch einen Verschluss hirnversorgender Gefäße 5 N39 40 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase (z.B. Harnwegsinfektionen, Inkontinenz) 6 G45 39 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 6 J69 39 Lungenentzündung durch unbeabsichtigtes Verschlucken fester oder flüssiger Substanzen 8 J18 35 Lungenentzündung 9 M62 29 Sonstige Muskelkrankheit (Muskelschwund) 10 E11 17 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] 11 M80 14 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte (Geriatrische Frührehabilitation oder Schmerztherapie bei Wirbelkörperbruch bei Osteoporose) 11 S42 14 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms (geriatrische Frührehabilitation nach chirurgischer Behandlung von Knochenbrüchen oder Gelenkersatz im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms) 13 I70 10 14 I11 7 Hypertensive Herzkrankheit (Herzerkrankung bei Bluthochdruck) 14 J44 7 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 14 N17 7 Akutes Nierenversagen 17 G21 6 Parkinson-Krankheit, ausgelöst durch Medikamente oder Krankheiten 17 K25 6 Magengeschwür Qualitätsbericht 2006 Arterienverkalkung (Durchblutungsstörungen der unteren Gliedmaßen) Fachabteilung Klinische Geriatrie 33 / 62 Kompetenz-Diagnosen Rang 1 ICD-10 Absolute Ziffer: Fallzahl: M62.30 191 Umgangssprachliche Bezeichnung: Immobilitätssyndrom z.B. bei Erkrankungen des Nervensystems (z.B. Schlaganfall, Parkinson), des Kreislaufsystems (z.B. Herzschwäche) des Muskel-/Skelettsystems (z.B. nach Knochenbrüchen oder GelenkersatzOP) oder sonstigen schweren Erkrankungen 2 F01.3 185 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz) bei Durchblutungsstörung im Gehirn 3 Z54.0 162 Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff (z.B. geriatrische Frührehabilitation, Rekonvaleszenz) 4 M62.39 152 Immobilitätssyndrom (Unfähigkeit, sich selbständig fort zu bewegen) 5 F00.2 110 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz) bei AlzheimerKrankheit 6 F01.1 88 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz) bei Blutung oder Verschluss der Blutgefäße des Gehirns 7 I67.3 77 Sonstige Krankheiten der Blutgefäße des Gehirns (Zustand nach wiederholten kleinen Hirninfarkten im Rahmen einer Bluthochdruckerkrankung) Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 34 / 62 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 8-550 290 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 2 8-016 163 Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung 3 8-561 145 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 4 1-632 110 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 5 3-200 109 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 6 1-207 103 Messung der Gehirnströme (EEG) 7 8-390 101 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.B. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett 8 1-440 66 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 9 8-015 42 Künstliche Ernährung über eine Magensonde als medizinische Hauptbehandlung 10 5-431 40 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung im Rahmen einer Magenspiegelung (PEG) 11 8-930 23 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 12 8-800 21 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 13 8-987 16 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit Erregern, die gegen mehrere Antibiotika resistent sind 14 1-650 13 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung (Koloskopie) 15 9-320 12 Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens 16 1-444 7 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 16 3-225 7 Computertomographie (CT) des Bauchraumes mit Kontrastmittel 18 8-121 6 Darmspülung (Darmreinigung bei massiver Verstopfung) Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 35 / 62 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulanz: Chefarztambulanz Akupunktur, geriatrisch- Sonstige internistische Behandlung B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) Kommentar / Erläuterung: [24h verfügbar] Kooperation mit der Radiologie der Bergmannsheil und Kinderklinik Buer gGmbH [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) innerhalb der Regeldienst des Funktionsdienstes verfügbar AA12 Endoskop außerhalb der Regeldienstzeit Kooperation mit der Bergmannsheil und Kinderklinik Buer gGmbH [24h verfügbar] AA14 AA19 Geräte für Nierenersatzverfahren 24h- Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben, (Hämofiltration, Dialyse, Kooperation mit einem ortsansässigen Dialyse-Zentrum zur Peritonealdialyse) stationären und ambulanten Therapie Kipptisch (z.B. zur Diagnose des innerhalb der Regeldienst verfügbar orthostatischen Syndroms) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät [24h verfügbar] (z.B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ [24h verfügbar] Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung innerhalb der Regeldienst des Funktionsdienstes verfügbar Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 36 / 62 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF02 Akupunktur ZF09 Geriatrie ZF30 Palliativmedizin ZF42 Spezielle Schmerztherapie ZF00 Hygiene B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 22,8 Kommentar / Erläuterung: Die Angabe erfolgt in Vollkräften. Die Stellen sind von 34 Mitarbeitern in Voll- und Teilzeitbeschäftigung besetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 14,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,0 Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Klinische Geriatrie 37 / 62 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Kommentar: Personal: SP01 Altenpfleger Die staatlich anerkannten examinierten Altenpflegerinnen und Altenpfleger sind unverzichtbar für den geriatrischen Behandlungsansatz. Ihr spezielles pflege- und altentherapeutisches Fachwissen ist gezielt auf die Bedürfnisse älterer Menschen mit akut auftretenden körperlichen, seelischen und psychischen Einschränkungen ausgerichtet. SP05 Ergotherapeuten SP14 Logopäden SP21 Physiotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP28 Wundmanager SP00 Praxisanleiter und Mentoren Qualitätsbericht 2006 Kooperation mit einer ortsansässigen Logopädiepraxis Fachabteilung Klinische Geriatrie 38 / 62 B-[3] Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie B-[3].1 Name der Fachabteilung Abteilung: Psychiatrie und Psychotherapie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Psychiatrie und Psychotherapie Weitere Fachabteilungsschlüssel: 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Chefarzt: Hr. Dr. med. Jan-Niclas Freiherr von Verschuer Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Hausanschrift: Cranger Strasse 226 45891 Gelsenkirchen Telefon: Fax: E-Mail: Internet: 0209 / 7003 - 316 0209 / 7003 - 314 [email protected] http://www.elisabeth-krankenhausge.de/fa_psychiatrie.htm Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 39 / 62 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Kommentar / Erläuterung: Bereich Psychiatrie und Psychotherapie: VI25 VP01 Diagnostik und Therapie von Qualifizierte Entgiftung und Behandlung von Patienten mit psychischen und Alkoholabhängigkeit auf einer speziell darauf ausgerichteten Verhaltensstörungen Station Diagnostik und Therapie von Qualifizierte Entgiftung und Behandlung von Patienten mit psychischen und Abhängigkeit von legalen und illegalen Drogen auf speziell Verhaltensstörungen durch darauf ausgerichteten Stationen psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Behandlung schizophrener, affektiver und schizoaffektiver Schizophrenie, schizotypen und Psychosen mit akutem oder chronischem Verlauf wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von Behandlung von Patienten mit anhaltenden Stimmungs- affektiven Störungen und Gefühlsstörungen (krankhafte Niedergeschlagenheit, übermäßige Hochstimmung) oder akuten seelischen Belastungsreaktionen VP04 VP05 Diagnostik und Therapie von Behandlung von Patienten mit psychischen Angst-und neurotischen, Belastungs- und Zwangsstörungen bzw. Störungen mit wiederkehrenden somatoformen Störungen Panikattacken Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 40 / 62 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Kommentar / Erläuterung: Bereich Psychiatrie und Psychotherapie: VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen - Behandlung vorwiegend älterer Patienten mit psychischen Erkrankungen wie seelische Belastungsreaktionen, Depressionen, Psychosen, Demenz mit Verhaltensauffälligkeiten und Weglauftendenz oder Eigenund Fremdgefährdung - Behandlung hochbetagter Patienten mit Suchterkrankungen in Verbindung mit hirnorganischen Folgeerkrankungen - Kooperation mit der geriatrischen Abteilung zur fachübergreifenden Mitbehandlung älterer Menschen mit psychischen Störungen, Depressionen und Demenz bei internistischen Akuterkrankungen VP00 Teilstationäre Behandlung in der Die Behandlung in der Tagesklinik setzt sich aus Tagesklinik Psychopharmakotherapie, Psychotherapie, Soziotherapie, Ergo- und Arbeitstherapie zusammen. Das Behandlungsspektrum umfasst: - akute Belastungsreaktionen - Depressionen - strukturelle Persönlichkeitsstörungen - verschiedene Arten von Psychosen in ausklingenden oder weniger akuten Zuständen Die Patienten werden durch niedergelassene Ärzte zur Vermeidung einer vollstationären Behandlung oder aber im Anschluss daran in unsere Tagesklinik aufgenommen und an fünf Tagen in der Woche für jeweils 8 Stunden betreut. Die Abende und Wochenenden verbringen sie zu Hause in ihrer gewohnten Umgebung. Dadurch bleiben Lebens- und Berufsalltag sowie die vorhandenen sozialen Bindungen zu Umwelt und Familie erhalten. Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 41 / 62 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP02 Akupunktur Suchtakupunktur nach dem NADA- Protokoll zur Linderung vegetativer Beschwerden im Entzug, zur körperlichen und seelischen Stabilisierung sowie Reduktion von Ängsten und Schlafstörungen MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ - Gesprächsgruppe für Angehörige psychisch kranker -seminare Menschen in Zusammenarbeit mit der Kontakt- und Beratungsstelle "Nienhof e.V.", Treffen finden jeweils 14-tägig montags statt - Beratungsgruppe für Angehörige und Partner von Suchtkranken, Treffen finden jeden 1. und 3. Mittwoch im Monat statt MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter - Erstellen von Sozialanamnesen zur Klärung der sozialen und sozialrechtlichen Situation (u. a. Begleitung ins häusliche Umfeld) - Einzel- und Gruppenkontakte zur Förderung der Motivation, Krankheitseinsicht, Behandlungs- und Veränderungsbereitschaft - sozialrechtliche Beratung und Information von Angehörigen - Kontaktaufnahme zu Kostenträgern, ambulanten und komplementären Diensten zur Sicherstellung der nachstationären Versorgung (z.B. gesetzliche Betreuer, psychiatrische Heime, WfB, ambulanter Pflegedienst, Kontaktzentrum) MP11 Bewegungstherapie z.B. Basistherapie zur Förderung von Koordination, Feldenkrais, Eurhythmie Kommunikation, Konzentration, Körperwahrnehmung und Körperentspannung Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 42 / 62 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP16 Ergotherapie Die Beschäftigungs- und Kreativtherapie bietet Patienten die Möglichkeit, ihre eigenen kreativen Potenziale zu entdecken und verloren gegangene Fähigkeiten wiederzuerlangen. Zur Förderung der Motivation, Belastbarkeit, Ausdauer, Körperwahrnehmung und Kommunikationsfähigkeit werden verschiedene Techniken und Materialien (z.B. Farben, Holz und Ton) eingesetzt. MP27 Musiktherapie Mit dem gezielten Einsatz von Musik können innere Spannungen und negative Emotionen gelöst werden. Die Einzel- und Gruppentherapie trägt aktiv dazu bei, Patienten zu motivieren, das innere Gleichgewicht wieder herzustellen, Gefühle offen zuzulassen und zum Ausdruck zu bringen. Dadurch kann eine schrittweise Verarbeitung und Auseinandersetzung mit dem eigenen Krankheitsbild erfolgen. MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik gezielte Einzeltherapie auf funktioneller und neurophysiologischer Grundlage innerhalb des multimodalen psychiatrischen Behandlungskonzeptes MP34 Psychologisches/ - psychopathologische Befunderhebung nach AMDP psychotherapeutisches - Durchführung von Persönlichkeits- und Intelligenztests, Leistungsangebot/ Depressionsskalen und Hirnleistungstests - angepasste verlauforientierte Einzel- und Gruppenpsychotherapie - Psychoedukation MP40 Spezielle Entspannungstherapie - autogenes Training - Lichttherapie MP42 Spezielles pflegerisches - Koch- und Backgruppe Leistungsangebot - Motivationsgruppe - Informationsgruppe - Aktivitätsgruppen (orientiert an den Aktivitäten des täglichen Lebens) Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 43 / 62 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP52 MP00 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Borderline- Selbsthilfegruppe, Selbsthilfegruppen Treffen finden jeden 2. und 4. Montag im Monat statt Arbeitstherapie In Kooperation mit den Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen wird auf dem Klinikgelände ein Zentrum für Arbeitstherapie mit den Bereichen Schreinerei, Gärtnerei, Metallverarbeitung, Computertechnik und Übungsfirma betrieben. Nach langer psychischer Krankheit kann mit Hilfe der Arbeitstherapie die Belastbarkeit am Arbeitsplatz erprobt und der Arbeitsentwöhnung entgegengewirkt werden. Der Patient soll Kompetenzen und Fähigkeiten wieder oder auch neu gewinnen. Die Arbeitstherapie kann Orientierung bieten für Patienten, die ihren erlernten Beruf nicht mehr ausüben können oder noch keine Ausbildung haben. Durch die unterschiedlichen Bereiche der Arbeitstherapie können dem Patienten verschiedene Arbeitsformen näher gebracht werden und er kann ausprobieren, was seinen Fähigkeiten am meisten entspricht. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote wurden bereits im A-Teil auf Seite 10 genannt. B-[3].5 Fallzahlen der Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1.829 Teilstationäre Fallzahl: 250 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 44 / 62 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 F10 484 Psychische Störung bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F11 338 Psychische Störung bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 3 F20 311 Schizophrenie 4 F32 246 Phase der Niedergeschlagenheit (depressive Episode) 5 F33 138 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 6 F06 98 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 7 F05 67 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 8 F43 56 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 9 F25 32 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 10 F41 17 Sonstige Angststörung 11 F22 16 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 12 F23 15 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 13 F60 14 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 14 F12 11 Psychische Störung bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 14 F13 11 Psychische Störung bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel 16 F71 9 Mittelgradige Intelligenzminderung 17 F31 8 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung (manisch-depressive Krankheit) 18 F14 7 Psychische Störung bzw. Verhaltensstörung durch Kokain 19 F40 6 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 45 / 62 B-[3].7 Prozeduren nach OPS trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Im Vordergrund steht die medizinisch Psychiatrische Institutsambulanz Institutsambulanz PIA indizierte, langfristige, kontinuierliche nach § 118 SGB V Betreuung von Patienten mit chronischen Krankheitsbildern aus dem Bereich der Psychosen und Persönlichkeitsstörungen oder hirnorganische und gerontopsychiatrische Krankheiten. Zu den therapeutischen Angeboten gehören die Psychopharmakotherapie, Psychoedukation, unterstützende Gesprächstherapie und Krisenintervention, Ergo- und Arbeitstherapie und die Soziotherapie. Sämtliche diagnostische Leistungsangebote der Fachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie werden auch in der PIA genutzt. Kassenärztliche Ambulanz Tiefenpsychologisch orientierte Sonstige Psychotherapie mit Schwerpunkt Suchterkrankungen psychiatrische Notfallambulanz Sonstige Arbeitstherapeutische Die Behandlung in der Arbeits- und Ergotherapie Beschäftigungstherapie erfolgt auf Sonstige Verordnung im Rahmen des Heilmittelkataloges. Die Maßnahmen dienen der Wiederherstellung, Entwicklung, Verbesserung, Erhaltung oder Kompensation der gestörten motorischen, sensomotorischen, psychischen und kognitiven Funktionen und Fähigkeiten. Chefarztambulanz Behandlung aller psychiatrischen Sonstige Erkrankungen mittels tiefenpsychologisch orientierter Psychotherapie und medikamentös stützend. Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 46 / 62 B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. AA08 Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: Computertomograph (CT) Kooperation mit der Radiologie der Bergmannsheil und Kinderklinik Buer gGmbH [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) innerhalb der Regeldienst des Funktionsdienstes verfügbar AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Kooperation mit der Radiologie der Bergmannsheil und Kinderklinik Buer gGmbH AA00 Sonstige Bei medizinischer Indikation stehen alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Fachabteilung Innere Medizin konsiliarisch zur Verfügung. Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 47 / 62 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 16,3 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement Kommentar / Erläuterungen: B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 72,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 50,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 13,7 Kommentar / Erläuterung: Die Angabe erfolgt in Vollkräften. Auf den verschiedenen psychiatrischen Stationen arbeiten 15 examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger mit entsprechender psychiatrischer und 1 Mitarbeiter mit geriatrischer Fachweiterbildung in Voll- oder Teilzeitbeschäftigung. Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 48 / 62 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Kommentar: Personal: SP01 Altenpfleger Die staatlich anerkannten examinierten Altenpflegerinnen und Altenpfleger sind unverzichtbar für den gerontopsychiatrischen Behandlungsansatz. Ihr spezielles pflege- und altentherapeutisches Fachwissen ist gezielt auf die Bedürfnisse älterer Menschen mit akut auftretenden körperlichen, seelischen und psychischen Einschränkungen ausgerichtet. Sie unterstützen und fördern das ganzheitliche Behandlungskonzept. SP05 Ergotherapeuten SP16 Musiktherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP26 Sozialpädagogen SP00 Bewegungstherapeuten Qualitätsbericht 2006 Fachabteilung Psychiatrie 49 / 62 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fall- Dokumentationsrate zahl: in %: Ambulant erworbene Pneumonie 93 100 Koronarangiographie und 41 100 Kommentar: Alle Koronarangiographien fanden im perkutane Koronarintervention Rahmen einer Verbringung außerhalb der (PCI) Einrichtung in einem kooperierenden Krankenhaus statt. Aus diesem Grund wurden ausschließlich die diagnostischen Untersuchungen dokumentiert, bei denen keine Gefäßintervention (PCI)notwendig war. Gesamt Qualitätsbericht 2006 134 100 Qualitätssicherung 50 / 62 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich (LB) Kennzahl- Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / Erläuterung: und bezeichnung: durch Qualitätsindikator (QI): bereich: (Einheit): Nenner: Strukt. bereich (bundesweit): Dialog: Herzkatheteruntersuchung Indikation zur und -behandlung 8 0-0 0% entfällt <= 10% PCI Es wurden nur die Untersuchungen dokumentiert, bei denen keine weitere medizinische Indikation zur PCI Entscheidung für die bestand. Aus diesem Grund ist in diesem Bereich kein Herzkatheter-Behandlung Ergebnis angegeben. Herzkatheteruntersuchung Erreichen des 8 0-0 0% entfällt >= 85% Es wurden nur die Untersuchungen dokumentiert, bei und -behandlung wesentlichen denen keine weitere medizinische Indikation zur PCI Wiederherstellung der Interventions- bestand. Aus diesem Grund ist in diesem Bereich kein Durchblutung der ziels bei PCI: Ergebnis angegeben. Herzkranzgefäße Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Qualitätsbericht 2006 Qualitätssicherung 51 / 62 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich (LB) Kennzahl- Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / Erläuterung: und bezeichnung: durch Qualitätsindikator (QI): bereich: (Einheit): Nenner: Strukt. bereich (bundesweit): Dialog: Herzkatheteruntersuchung Indikation zur 8 81,6 - 96,4 % 28 / 27 100 >= 80% Behindert eine Verengung (Stenose) die Durchblutung und -behandlung Koronarangio- eines oder mehrerer Herzkranzgefäße, ist die Entscheidung für die graphie - ausreichende Versorgung des Herzmuskels mit Herzkatheter- Ischämiezeichen Sauerstoff und Nährstoffen nicht mehr gegeben und Untersuchung die Pumpfunktion des Herzmuskels nimmt ab. In welchem Zustand sich die Herzkranzgefäße befinden, wird mittels einer Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) festgestellt, die heute als Standarduntersuchung mit der höchsten Aussagekraft gilt. Allerdings ist auch die Herzkatheteruntersuchung nicht frei von Risiken. Deswegen sollen Herzkatheteruntersuchungen nur in begründeten Fällen vorgenommen werden, wenn die Beschwerden des Patienten und die vorangegangenen Untersuchungen auf eine Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße schließen lassen. Diese Indikation wurde bei 96% der Patienten, die eine Herzkatheteruntersuchung durchführen ließen, gestellt. Das Ergebnis liegt damit über dem Bundesdurchschnitt. Qualitätsbericht 2006 Qualitätssicherung 52 / 62 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Qualitätsbericht 2006 Qualitätssicherung 53 / 62 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an DiseaseManagement-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft für das Elisabeth-Krankenhaus nicht zu / entfällt Qualitätsbericht 2006 Qualitätssicherung 54 / 62 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Der Begriff Qualitätspolitik beinhaltet die Gesamtheit aller Maßnahmen, die Leitungskräfte und Mitarbeiter des Elisabeth-Krankenhauses ergreifen, um Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität, Patienten- bzw. Kundenzufriedenheit, Mitarbeiterzufriedenheit und gesellschaftliches Ansehen der Organisation zu fördern. Die Qualitätspolitik erfasst alle wesentlichen Aktivitäten des Unternehmens. Über ihre Vorbildfunktion trägt sie maßgeblich dazu bei, den Bestand des Unternehmens langfristig zu sichern und Arbeitsplätze zu erhalten. Aus der Qualitätspolitik leiten sich unsere Qualitätsziele ab, deren Erreichen durch geeignete Indikatoren messbar gemacht werden können. Übergeordnetes Unternehmensziel des Elisabeth-Krankenhauses ist es, auf dem jeweils aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse Dienstleistungen in Diagnostik, Therapie, Pflege und allgemeinem Service wirtschaftlich und in hoher Qualität zu erbringen und dabei trotz knapper werdender Ressourcen den Wünschen und Anforderungen seiner Kunden möglichst gerecht zu werden. Als Grundlage der Qualitätspolitik wurde auf der oberen Führungsebene "top-down" ein Unternehmensleitbild entwickelt. Ausgehend von diesem Entwurf wurden alle interessierten Mitarbeiter an der endgültigen Ausgestaltung beteiligt. Dieses Vorgehen fand breite Akzeptanz. Die nachstehende Kurzform des Leitbildes ist in allen Bereichen des Hauses präsent und wurde auch im Internet und in der Patientenbroschüre veröffentlicht: Wir ... ... stehen für eine christlich orientierte medizinische und pflegerische Versorgung körperlich und psychisch Erkrankter auf hohem qualitativem Niveau unter Zuhilfenahme moderner Managementinstrumente Wir ... ... respektieren das Leben in seinem Werden, Sein und Vergehen und richten unser Handeln an der sozialen, kulturellen, ethnischen und religiösen Individualität jedes Menschen aus Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ... ... unterstützen und fördern einander im Wissen um ihre Einzigartigkeit, ihre Begabungen und ihre fachliche und sachliche Kompetenz Führen ... ... bedeutet für uns, fachlich und persönlich Vorbild zu sein und eine Atmosphäre gegenseitigen Vertrauens für eine zielorientierte Zusammenarbeit zu schaffen Kommunikation und Information ... ... mit vertikaler und horizontaler Ausrichtung sind dabei unverzichtbare Voraussetzungen Seelsorge ... ... ergänzt die vielfältigen Bemühungen um das Wohl unserer Patienten in Belastungsund Grenzsituationen und hält Zeit und Raum auch für Angehörige und Mitarbeiter bereit Qualitätsbericht 2006 Qualitätsmanagement 55 / 62 Sozialer Dienst ... ... geht die häuslichen Probleme der Patienten und ihrer Angehörigen lösungsorientiert an Unser Umfeld ... profitiert von unseren Bemühungen um die Vernetzung klinischer und ambulanter Dienstleistungen im Gesundheitswesen sowie der aktiven Öffnung unseres Krankenhauses Unser sehr pragmatisches QM-Handbuch gibt die Strukturen und Ziele unseres Qualitätsmanagementsystems vor und macht Aussagen zu/r - Bewertung des QM-Systems, Umsetzung des Qualitätsgedankens, Zielen und Planungen des Unternehmens, Verantwortung und Befugnissen der Mitarbeiter, internen Kommunikation, Kundenorientierung, Kundenzufriedenheit, Überwachung und kontinuierlichen Verbesserungen der Dienstleistung, sinnvollen Einsatz von Ressourcen, Qualitätsentwicklung und zum Umgang mit Fehlern, die für alle Mitarbeiter als verbindliche und zukunftsorientierte Basis für "gelebte" Qualität gelten. Haltung gegenüber Kunden: Insbesondere gegenüber den Patienten achten die Mitarbeiter des Elisabeth-Krankenhauses auf die Wahrung der Menschenwürde, der Autonomie, der Verschwiegenheit sowie der Privat- und Intimsphäre. Das gilt speziell auch für den Umgang mit Sterbenden. Medizinisches Leistungsangebot: Geschäftsführung, Leitungskräfte und Mitarbeiter sind bestrebt, das medizinische Leistungsangebot entsprechend dem wissenschaftlichen Fortschritt und den sich wandelnden Patientenerwartungen weiter zu entwickeln. Sie kooperieren hierzu auch mit externen Leistungsanbietern. Umgang mit Fehlern: Durch berufsbegleitende Fortbildung und Qualifizierung unserer Mitarbeiter zur Verbesserung der Struktur- und Prozessqualität möchten wir Fehler möglichst vermeiden. Sollten sie dennoch vorkommen, werden sie analysiert, um durch gezielte Maßnahmen eine Wiederholung zu verhindern. Gesetzliche Vorschriften: Geschäftsführung, Leitungskräfte und Mitarbeiter verpflichten sich zur Beachtung und Umsetzung gesetzlicher Sicherheits-, Melde- und Schutzvorschriften. Aus-, Fort- und Weiterbildung: Neben der Patientenbehandlung sieht sich das Elisabeth-Krankenhaus als größter Arbeitgeber des Stadtteils GE-Erle in der Pflicht zur Ausbildung neuer sowie Fort- und Weiterbildung vorhandener Mitarbeiter, denn er betrachtet sie als wesentliche Ressource seiner eigenen Zukunftssicherung. Qualitätsbericht 2006 Qualitätsmanagement 56 / 62 D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele des Unternehmens wurden inhaltlich bereits im Kapitel D-1 "Qualitätspolitik" vorgestellt. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Auf einer teilzeitigen Stabstelle der Geschäftsführung koordiniert ein klinisch tätiger Oberarzt als QM-Beauftragter die Entwicklung des hausinternen QualitätsmanagementSystems sowie den Aufbau und die Aktivitäten der Qualitätsarbeit in der Einrichtung. Als oberstes Gremium des Qualitätsmangements fungiert der Steuerkreis, der sich aus Geschäftsführer, Verwaltungsdirektor, ärztlichen und pflegerischen Abteilungsleitungen, QM-Beauftragtem sowie Mitarbeitern aus der innerbetrieblichen Fortbildung, der MAV (Mitarbeitervertretung) und einem Sozialarbeiter zusammensetzt. Hier werden alle Projekte angestoßen, gesteuert und im Verlauf sowie bei Projektabschluss bewertet, die von den zuständigen Projektteams anhand eines definierten Projektantrags/-plans durchgeführt werden. Steuerkreissitzungen finden monatlich unter Moderation des QM-Beauftragten statt, die Ergebnisse werden protokolliert. Zwischengeschaltet ist das QM-Kernteam (stellvertr. Pflegedirektion, IBF-Kraft, OA Psychiatrie, OA Somatik/QMB), das den Projektteams die Aufträge des Steuerkreises nach entsprechender Vor-/Aufbereitung weitergibt und sie bei der Projektbearbeitung unterstützt/berät. Aus dem QM-Kernteam werden aber auch Vorschläge für neue Projekte in den Steuerkreis eingebracht und über den aktuellen Stand laufender Projekte berichtet. Das Kernteam trifft sich monatlich sowie anlass- und poblembezogen auch kurzfristig. Qualitätsbericht 2006 Qualitätsmanagement 57 / 62 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Krankenhaushygiene gehört zum unmittelbaren Verantwortungsbereich der Geschäftsführung sowie der Ärztlichen Direktion und dient der Vermeidung nosokomialer Infektionen (= im Krankenhaus erworben). Arbeitsgrundlage sind die Richtlinien für Krankenhaushygiene des Robert-Koch-Instituts (RKI) in Berlin. Die praktische Umsetzung sowie die Überwachung der damit verbundenen Maßnahmen werden wahrgenommen von der Hygienefachkraft (externer Mitarbeiter) und dem Hygienebeauftragten Arzt, die bei der Erfüllung ihrer Aufgaben von der Hygienekommission und einem externen Krankenhaushygieniker (Hygiene-Institut, Gelsenkirchen) unterstützt werden. Die Hygienekommission (Geschäftsführer, Ärztlicher Direktor, stv. Verwaltungsdirektor, Pflegedirektorin, Technische Leitung, Hygienefachkraft, Hygienebeauftragter Arzt) tritt zweimal im Jahr zu einer protokollierten Sitzung zusammen. Sie koordiniert und steuert alle hygienerelevanten Maßnahmen im Krankenhaus. Die aktuellen Hygiene-/Desinfektionspläne sowie die Verhaltensmaßnahmen bei den häufigsten Infektionskrankheiten einschl. der Meldeverordnungen können von allen Mitarbeitern jederzeit über das Intranet in einem Hygiene-Workplace online eingesehen bzw. abgerufen werden. Im Berichtszeitraum lag ein besonderer Arbeitsschwerpunkt auf der Einführung von Standards zur Behandlung und pflegerischen Versorgung von Patienten mit Erkrankungen durch multiresistente Erreger (z.B. MRSA, VRE) Wund- und Dekubitusmanagement Bei allen Patienten, die in die Abteilungen für Innere Medizin und Klinische Geriatrie aufgenommen werden, erfolgt im Rahmen der Pflegeanamnese eine Risikoeinschätzung nach der Nortonskala, die im Verlauf des stationären Aufenthaltes regelmäßig und insbesondere bei Verschlechterung des Allgemeinzustands wiederholt wird. Alle Betten dieser Abteilungen sind mit Kaltschaummatratzen ausgerüstet, die zur Vorbeugung und Behandlung von Druckulcerationen bis Grad II zugelassen sind. Für Patienten mit Dekubitalläsionen > Grad II werden spezielle Lagerungsmittel (z.B. DeCube-System oder pneumat. Wechseldruckmatratzen) in ausreichender Zahl vorgehalten. Die pflegerischen Mitarbeiter werden regelmäßig zu den Themen Dekubitusprophylaxe und Wundversorgung geschult. Zur Standardisierung der Wundversorgung wurde ein "Wundnavigator" eingeführt, der bei der korrekten Auswahl der geeigneten, im Haus vorgehaltenen Verbandstoffe für die verschiedenen Wundstadien hilft. Zur qualifizierten Wundversorgung wurden mehrere Wund- und Dekubitusbeauftragte nach TAW-Cert-Standard fortgebildet. Bei Problemwunden begleitet die Beauftragte für innerbetriebliche Fortbildung die Wundversorgung auf Anfrage supervisorisch vor Ort. Entlassmanagement Ein externer Kooperationspartner plant ab dem zweiten Tag nach Aufnahme in Abstimmung mit Pflegekräften, Stationsärzten und Sozialdienst die Entlassung des Patienten einschließlich der Ermittlung des häuslichen Heil- und Hilfsmittelbedarfs. Innerhalb von 48 Stunden nach Entlassung erfolgt eine Evaluation über die poststationäre Pflegesituation. Der Patient und seine Angehörigen werden zeitnah in das Entlassmanagement einbezogen und auf Wunsch/bei Bedarf aufenthaltsbegleitend am Patientenbett geschult, um sich gezielt auf die häusliche Pflegesituation vorbereiten zu können. Qualitätsbericht 2006 Qualitätsmanagement 58 / 62 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Berichtszeitraum wurden folgende Qualitätsmanagement-Projekte durchgeführt oder angestoßen: Optimierung des Wegeleitsystems Nachdem das Wegeleitsystem überprüft und an verschiedenen Orientierungspunkten innerhalb und außerhalb des Hauses für nicht ausreichend bzw. eindeutig befunden wurde, sind in einem Folgeprojekt neue Schilder ausgewählt worden, deren auswechselbaren Einlagen bei Änderungen zeitnah aktualisiert werden können. Sie erfüllen nach einer optimierten Platzierung der Beschilderung den Zweck einer besseren Orientierung für Patienten, Angehörige, Besucher und Geschäftspartner. Aufnahme-/Entlassmanagement Zur Ökonomisierung der Arbeitsabläufe wurden die Kernprozesse "Patienten-Aufnahme" und "Patienten-Entlassung" von einem interdisziplinär besetzten Projektteam unter besonderer Berücksichtigung von Qualitäts- und Sicherheitsaspekten aufgearbeitet. Die Abläufe wurden entsprechend reorganisiert und in Form von klinischen Pfaden unter Benennung aller Prozess-Verantwortlichen abgebildet. Die mitgeltenden Formulare wurden inhaltlich und vom Layout den aktuellen Erfordernissen angepasst. Stellenbeschreibungen Mitarbeiter fast aller patientennah tätigen Berufsgruppen haben zunächst dezentral nach einer von der Personalabteilung vorgegebenen Matrix ihr Arbeitsfeld beschrieben. Die Vorlagen wurden von einem interdisziplinär besetzten Projektteam überarbeitet und zu Stellenbeschreibungen für die jeweiligen Berufsgruppen vereinheitlicht. Nach Korrektur/Genehmigung durch die Abteilungsverantwortlichen stehen sie u.a. als Anforderungsprofile für Neueinstellungen sowie zur Einarbeitung und Beurteilung von Mitarbeitern zur Verfügung. Mitarbeiter-Einarbeitungskonzept (MAEK) Aufbauend auf die Selbstdarstellung der verschiedenen Bereiche unseres Unternehmens wurde vom QM-Kernteam ein hausübergreifendes Mitarbeiter-Einarbeitungskonzept erstellt. Hier findet man von A wie „Alarm- und Einsatzplanung“ bis Z wie „Zentrallager“ alle relevanten Informationen, die insbesondere neuen Mitarbeitern helfen, sich schneller orientieren und in die Abläufe des Hauses einarbeiten zu können. Diese umfangreichen Informationen werden als "Basiswissen" bei jedem Mitarbeiter vorausgesetzt. Jahres-Fort- und Weiterbildungsplan Von einer QM-Projektgruppe wurden zunächst verbindliche Rahmenbedingungen einer berufsbegleitenden Weiterbildung für Pflegekräfte formuliert. Der finanzielle Rahmen wurde im Sinne eines virtuellen Budgets mit der Geschäftsführung vereinbart. Die hausinterne Bewertung der Fortbildungsmaßnahmen orientiert sich an Vorgaben des Deutschen Pflegerates (DPR). Über jeweils 12 Monate muss eine definierte Mindestpunktzahl in einem Fortbildungspass gesammelt werden. In der Pilotphase 2006 lag die Teilnahmequote der fest angestellten Mitarbeiter bei 89 %. Von 5 % der Mitarbeiter wurde die geforderte Mindestpunktzahl nicht erreicht. Die Gründe mussten in einem Gespräch mit der Pflegedirektion dargelegt werden. Qualitätsbericht 2006 Qualitätsmanagement 59 / 62 Umgang mit dem Medizinprodukte-Gesetz (MPG) Von der Beauftragten für die innerbetriebliche Fortbildung und dem Verwaltungsdirektor wurde in Abstimmung mit der Technischen Leitung eine Verfahrensanweisung erarbeitet, die den Umgang mit Medizinprodukten gesetzeskonform und verbindlich regelt. Für die Bereiche Pflege und Ärztlicher Dienst wurden MPG-Beauftragte benannt, die für die Umsetzung und Beachtung aller gesetzlichen Anforderungen in ihren Bereichen verantwortlich sind. Zu ihren Aufgaben gehören auch die Unterweisungen des die Medizinprodukte anwendenden Personals vor Ort. Gefahrenabwehr bei Massenunfällen In Vorbereitung auf die Fußball-WM 2006 wurden in multiprofessionell besetzten Arbeitsgruppen abgestufte Alarm- und Einsatzpläne für Großschadensfälle erarbeitet, die in Zukunft auch als Arbeitsgrundlage für die Erstellung von Pandemieplänen bei z.B. SARSund Influenza-Infektionen genutzt werden können. Betriebliches Vorschlagswesen In einer QM-Projektgruppe wurden zunächst auf das Unternehmen abgestimmte Rahmenbedingungen für ein betriebliches Vorschlagswesen entwickelt. Geeignete Antragsformulare wurden entworfen, Bearbeitungswege definiert und ein Prämiensystem vorgeschlagen, dass derzeit zwischen Mitarbeitervertretung und Geschäftsführung verhandelt wird. Nach erfolgter Einigung soll es in einer Pilotphase von 2 Jahren erprobt werden. Dienstvereinbarung Mobbing, Bossing, sexuelle Belästigung Zur Verbesserung des Arbeits- und Gesundheitsschutzes aller Mitarbeiter wurde in enger Abstimmung zwischen Mitarbeitervertretung und Geschäftsführung eine Dienstvereinbarung ausgearbeitet und nach Diskussion mit den Führungskräften verabschiedet. Sie regelt den Umgang mit interpersonellem Fehlverhalten und daraus entstehenden Konflikten hierarchieunabhängig und verbindlich. Ethik-Komitee Die Mitglieder wurden von der Leitungskonferenz des Unternehmens benannt und haben sich eine mit ihr abgestimmte Geschäftsordnung gegeben. Das Ethik-Komitee will das ethische Bewusstsein der Mitarbeiter weiterentwickeln und in schwierigen Behandlungssituationen beratend dabei helfen, zu einer ethisch fundierten Therapieentscheidung zu finden. Jeder Mitarbeiter, Patient, Betreuer, Bevollmächtigter oder Angehörige kann sich formlos und direkt an ein Mitglied des Ethik-Komitees wenden. Alle relevanten Ergebnisse aus der QM-Projektarbeit werden den Mitarbeitern zeitnah über das Intranet zugänglich gemacht. Eine persönliche Informationsholschuld wurde im QM-Handbuch verbindlich vereinbart. Qualitätsbericht 2006 Qualitätsmanagement 60 / 62 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Im Rahmen einer Selbstbewertung anhand der KTQ-Kriterien wurde zunächst der IST-Zustand der Qualitätsentwicklung in den einzelnen Beereichen des Unternehmens erhoben. Durch Abgleich mit den extern (z.B. Gesetze, Vorschriften) und intern (z.B. Patienten, Kunden, Mitarbeiter) definierten SOLL-Zielen als auch den Anforderungen des Qualitätsmanagement-Systems wurden die Defizite benannt. Um strukturierte Qualitätsarbeit "erlebbar" zu machen, wurden auf der Basis dieser Ergebnisse Projekte angestoßen, die im Berichtszeitraum zu einem großen Teil abgeschlossen werden konnten (vgl. Aufstellung in Kapitel D-6). Mit dieser Vorgehensweise konnten als erfreuliche Nebeneffekte sowohl die Akzeptanz der erforderlichen Freistellung von Kollegen zur qualitätsentwickelnden Arbeit bei den Mitabeitern erhöht als auch die Sensibilität für das Thema "Qualität" ganz allgemein gesteigert werden. Qualitätsbericht 2006 Qualitätsmanagement 61 / 62 So finden Sie zu uns: Öffentlicher Nahverkehr: Straßenbahn Linie 301 Haltestelle "Erle Krankenhaus" Bus Bus Bus Linie 380 Haltestelle "Am Fettingkotten" Linie 381 Haltestelle "Marktstraße" Linie 389 Haltestelle "Erle Post" Anfahrt über die Autobahn A2: Abfahrt Gelsenkirchen/ Gelsenkirchen-Buer. Rechts in den Kreisverkehr und sofort wieder rechts aus dem Kreisverkehr hinaus. Die zweite Ampel rechts ist die Cranger Strasse. Dem Strassenverlauf folgen bis zur Cranger Strasse 226 (auf der rechten Seite). Anfahrt über die Autobahn A42: Abfahrt Gelsenkirchen-Zentrum/ -Schalke. An der Ausfahrt links Richtung GelsenkirchenBuer. An der Uferstrasse [Richtung Buer] rechts abbiegen. An der folgenden großen Ampelkreuzung links in die Kurt-Schumacher-Strasse einbiegen. Die nächste Kreuzung rechts in die Willy-Brandt-Allee. An der nächsten Kreuzung links in die Adenauer-Alle einbiegen. An der dritten Ampelkreuzung rechts auf die Emil-Zimmermann-Allee. Die nächste Ampel rechts abfahren in die Cranger Strasse. Dem Strassenverlauf folgen bis zur Cranger Strasse 226 (auf der rechten Seite). Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 09.10.2007 um 08:23 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de Qualitätsbericht 2006 Anfahrtsbeschreibung 62 / 62
![Qualitätsbericht, Klinik Dr. Steib [260610941]](http://s1.studylibde.com/store/data/001902148_1-c65cd132510c3b589a855a53622f1d18-300x300.png)
