Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis Kreis Recklinghausen
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DER LANDRAT An den Kreis Recklinghausen Fachdienst 39 Ressort 39.3: Verwaltung Kurt-Schumacher-Allee 1 45655 Recklinghausen Telefon 02361/532125 Telefax 02361/532227 E-Mail: [email protected] Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis gemäß § 11 Abs. 1 des Tierschutzgesetzes (TierSchG) (allgemeines Antragsformular) 1. Personalien des Antragstellers Vor- und Zuname (ggfs. auch Geburtsname): Geburtsdatum: Anschrift (Postleitzahl, Wohnort, Straße, Nr.): Telefon: Fax: Beruf: 2. E-Mail: Homepage: Tätigkeit, für die die Erlaubnis beantragt wird: Halten von Tieren in einem Tierheim oder ähnlicher Einrichtung (Pensionshaltung) Halten von Tieren in einem Zoologischen Garten oder einer anderen Einrichtung, in der Tiere gehalten und zur Schau gestellt werden Durchführung von Tierbörsen zum Zwecke des Tausches oder Verkaufes von Tieren durch Dritte gewerbsmäßiges Zurschaustellen von Tieren oder Zurverfügungstellen von Tieren zum Zweck der Zurschaustellung sonstige Tätigkeit ________________________________________________ ________________________________________________ MFB 05-308- RE Antrag §11 allgemeines Antragsformular F00 Seite 1 von 5 3. Betriebsstätte: Name des Betriebes: Vor- und Zuname (ggfs. auch Geburtsname) des Betriebsleiters / Geschäftsführers: Geburtsdatum: Anschrift (Postleitzahl, Ort, Straße, Nr.): Telefon: Fax: E-Mail: Werden auch Tiere an Orten außerhalb der Betriebsstätte gehalten? Ja Nein Wenn ja, bitte eine vollständige Auflistung einreichen, incl. Beschreibung und Lageplan aller weiteren Einrichtungen, in denen Tiere gehalten werden. 4. Personalien und fachliche Qualifikation aller für die Tätigkeit verantwortlichen Personen 1. verantwortliche Person Vor- und Zuname (ggfs. auch Geburtsname): (falls gleichzeitig Antragsteller ==> Personalien wie oben): Geburtsdatum: Anschrift (Postleitzahl, Wohnort, Straße, Nr.): Telefon: Fax: E-Mail: Berufliche Qualifikation der für die Tätigkeit verantwortlichen Person (bitte Unterlagen beifügen, z.B. beglaubigte Zeugnisabschriften, Schulungsnachweise): 2. Stellvertreter: Vor- und Zuname (ggfs. auch Geburtsname): Geburtsdatum: Anschrift (Postleitzahl, Wohnort, Straße, Nr.): Telefon: Fax: E-Mail: Berufliche Qualifikation der für die Tätigkeit verantwortlichen Person (bitte Unterlagen beifügen, z.B. beglaubigte Zeugnisabschriften, Schulungsnachweise): MFB 05-308- RE Antrag §11 allgemeines Antragsformular F00 Seite 2 von 5 5. Umfang der beantragten Erlaubnis (bitte Zutreffendes ausfüllen): Gattung und Höchstzahl der Tiere, mit denen gezüchtet werden soll: Gattung: Höchsttierzahl: davon männlich: davon weiblich: ___ Bitte ggfs. weitere Ausführungen auf einem Extrablatt. Gattung und Höchstzahl der Tiere, die jährlich gezüchtet werden sollen: Gattung: Höchsttierzahl: ___ Bitte ggfs. weitere Ausführungen auf einem Extrablatt. Gattung und Höchstzahl der Tiere, die jährlich gehandelt/vermittelt/verbracht/eingeführt werden sollen: Gattung: Höchsttierzahl: ___ Gattung: Höchsttierzahl: ___ Gattung: Höchsttierzahl: ___ Bitte ggfs. weitere Ausführungen auf einem Extrablatt. Gattung und Höchstzahl der Tiere, deren gleichzeitige Haltung beabsichtigt ist: Gattung: Höchsttierzahl: ___ Gattung: Höchsttierzahl: ___ Gattung: Höchsttierzahl: ___ Bitte ggfs. weitere Ausführungen auf einem Extrablatt. Gattung und Höchstzahl der Tiere, deren gleichzeitige Haltung für andere beabsichtigt ist (Pensionshaltung): Gattung: Höchsttierzahl: ___ Gattung: Höchsttierzahl: ___ Bitte ggfs. weitere Ausführungen auf einem Extrablatt. Im Falle des Zurschaustellens von Tieren, bitte zusätzlich Art und Umfang der vorgesehenen Tätigkeit beschreiben: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Bitte ggfs. weitere Ausführungen auf einem Extrablatt. MFB 05-308- RE Antrag §11 allgemeines Antragsformular F00 Seite 3 von 5 6. Beschreibung der Räume und Einrichtungen (auch benötigte Gegenstände), die der Tätigkeit dienen sollen: Bitte Grundrissskizze aller genutzten Räumlichkeiten mit Angabe von Größe und Nutzung sowie Maße der verwendeten Käfige, Boxen o.ä. beifügen. Hier soll auch die technische Ausstattung beschrieben werden, die der tierschutzgerechten Haltung/Ausbildung der Tiere dient (z.B. Art, Anzahl und Qualität von UVLampen, Wärmequellen o. Filteranlagen). Alle für das Wohlergehen der Tiere wesentlichen Punkte wie z. B. Sicherung von Tageslichteinfall, geplante Beschäftigungsmaterialien, Betreuung und andere Hilfsmittel sind aufzuführen. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Bitte ggfs. weitere Ausführungen auf einem Extrablatt. 7. Baurechtliche Genehmigung: Die erforderliche Nutzung/Nutzungsänderung für die beantragte Tierhaltung wurde vom Bauordnungsamt der Stadt genehmigt. ________________________________________________________________________________ zuständiges Bauordnungsamt Datum des Bescheides Aktenzeichen Die erforderliche Nutzung/Nutzungsänderung für die beantragte Tierhaltung wurde bei dem Bauordnungsamt der Stadt beantragt. ________________________________________________________________________________ zuständiges Bauordnungsamt Datum des Antrags Eine Entscheidung über den Antrag liegt noch nicht vor. 8. Transport von Tieren Es werden eigene Transporte durchgeführt. Es liegt eine Zulassung als Transportunternehmen vor _______________________________________________________ erteilte Zulassungsnummer, Datum der Zulassung Es wurde eine Zulassung als Transportunternehmen beantragt Benennung der Personen, die bei den Transporten mitwirken: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ MFB 05-308- RE Antrag §11 allgemeines Antragsformular F00 Seite 4 von 5 Es werden keine eigenen Transporte durchgeführt. ggf. Angaben zum beauftragten Transportunternehmen ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Ich versichere, die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn meine Angaben nicht der Wahrheit entsprechen und dass mit der Tätigkeit nur nach Erteilung der Erlaubnis begonnen werden darf. ___________________________________________ __________________________________ PLZ, Ort, Datum Unterschrift Hinweise: Die Sachkunde kann z. B. nachgewiesen werden durch eine abgeschlossene, staatlich anerkannte oder sonstige Ausbildung, die zum Umgang mit Tieren, auf die sich die Tätigkeit erstreckt, befähigt oder durch einen in der Regel mindestens dreijährigen haupt- oder einen gleichwertigen nebenberuflichen Umgang mit Tieren entsprechender Arten (z.B. Bescheinigung über Aushilfstätigkeiten, Praktika etc.). Für den Bereich Zoofachhandel kommt als staatlich anerkannte Ausbildung insbesondere eine abgeschlossene Ausbildung im Zoofachhandel oder als Tierpfleger in Betracht. Für Gewerbebetriebe ist dem Antrag eine Kopie der Gewerbeanmeldung beizufügen. Für die verantwortlichen Personen sind ein Führungszeugnis und ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister vorzulegen: Das Führungszeugnis für Behörden (Belegart „O“) sowie die Auskunft aus dem Gewerbezentralregister für den Antragsteller bzw. die verantwortlichen Personen sind beim zuständigen Einwohnermeldeamt, bzw. dem Gewerbeamt zu beantragen. MFB 05-308- RE Antrag §11 allgemeines Antragsformular F00 Seite 5 von 5
