Legionellenausbruch- Epidemiologische

LegionellenausbruchEpidemiologische Abklärung
in einem Wiener Spital
Agnes Wechsler-Fördös
Leonie Peter, Petra Fohler
Andrea Schmidbauer, Michael Andres
Krankenhaushygiene Rudolfstiftung Wien
8. Tag der Hygiene in Villach, Oktober 2010
Weltkulturerbe
Semmeringbahn
Chronologie
• 14.8.2007
2 DGKS der KAR – Respiratorischer Infekt &
Legionellen-Harnantigen positiv
• Keine Gemeinsamkeiten bezüglich Risiko,
kein Duschen in der KAR
• 1x Exposition Aerosol in Solarium
• Telefonat mit AGES: Spezielle Untersuchungen? ð Derzeit nein
• Dennoch Entscheidung des Hygieneteams:
Sofortige Beprobung der betroffenen Stationen
Legionellosen AWF
Legionellosen AWF
Legionellenausbruch Wien 2007
Fall
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Name
H.E., w.
B.G., w.
M.FJ., m.
H.R., m.
S.M., m.
H.P., m.
C.F., m.
N.J., m.
M.H., w.
F.J., m
B.K., m.
Alter
45
51
61
84
39
49
84
55
86
90
52
Harn-AG + KAR ELISA C/P Inf.
13.08.2007
pos
12.08.
14.08.2007
pos
13.08.
20.08.2007
pos
19.08.
21.08.2007
pos
19.08.
24.08.2007
pos
24.08.
Anurisch anurisch 26.08.
03.09.2007
pos
02.09. Ì
04.09.2007
pos
03.09.
10.09.2007
pos
07.09. Ì
/
/
26.08. Ì
16.09.2007
pos
14.09.
3 Frauen, 8 Männer, 39-90 Jahre alt
3 Tote - Medien und Patientenanwalt ante portas!
Legionellosen AWF
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Treffen der American Legion
Philadelphia 21. 7. 1976
•
•
•
•
Bellevue Stratford Hotel
Broad Street, Philadelphia
22. 7.: 1. Fall, 27. 7. erster +
221 Teilnehmer erkrankt
34 Todesfälle
600 der 4000 Teilnehmer
wohnen in diesem Hotel
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USA 1976
•Zeitgleich in den USA
Diskussion über Gefahr
einer Schweinegrippe
•Anlass für nationale
Impfkampagne mit neuem
Impfstoff
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Hotel Ende November geschlossen!
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Erkrankungen auch schon 1947, 1965
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Klinik Legionellenpneumonie
• Unspezifisches Prodromalstadium
– Fieber, Abgeschlagenheit, Myalgien, Anorexie,
Kopfschmerzen
– Husten: Leicht, wenig produktiv, blutig tingiert
– Thoraxschmerzen
– Wäßrige Diarrhoe in 25-50%
– Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe bei 10-20%
– Kopfschmerzen und Lethargie bis Enzephalopathie
• Pneumonie mit Fieber > 40°C
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Extrapulmonale Manifestationen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vorwiegend Immunsupprimierte!
Cellulitis
Sinusitis
Periproktitischer Abszeß
Pericarditis, Endocarditis, auch Prosthetic Valce End.
Pyelonephritis
Peritonitis
Pankreatitis
Wundinfektion durch legionellenhältiges Wasser
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Radiologie
•
•
•
•
•
•
•
•
Meist schon pathologisches C/P bei Aufnahme
Am 3. Tag Pneumoniezeichen bei allen
Bevorzugt Unterlappen, meist nur ein Lappen
Tendenz zur Ausbreitung auf andere Teile
in 25-50% nach einigen Tagen
trotz adäquater Therapie
Größe korreliert nicht mit schlechter Prognose
Kein Signum malum ominis
Selten auch nur Pleuraerguß allein
Restinfiltrate bis zu 3 Monate nach Abklingen der
Pneumonie bei 30-40% der Patienten
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Radiologisch und klinisch
gibt es keine
Unterscheidungsmöglichkeit
zwischen typischer und atypischer
Pneumonie
U.a. Fernandez-Sabé, CID 2003;37:483
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Labor
• Vergleichbar anderen Pneumonien:
– CRP, Leuko
• Ebenso Frequenz von
– pathologischer Leberfunktionstests
• GOT ++, GPT ++, AP ++, Bili +
– Hypophosphatämie
– Hämaturie
– Hämatologische Veränderungen
• Manchmal CPK é
• Signifikant häufiger:
– Hyponatriämie < 130 mval/l
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Heute an Legionellose denken:
• Kein Ansprechen auf ß-Laktam-Antibiotikum
(Penicillin oder Cephalosporin) oder Aminoglykosid
• Grampräparat Trachealsekret/Sputum:
– Viele Neutrophile, aber keine/wenige Bakterien
• CAPNETZ 2008: ~ 4% der Pneumonien –Legionellen
• Schätzung für Ö: 2000 Fälle/Jahr!
• Massive Dunkelziffer – ~ 110 Fälle/Jahr diagnostiziert
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Spezialnährböden ~ 7 Tage
ð Diagnose mittels Harnantigen (SG 1)
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Diagnostik
• Kultur:
• Spezielle Nährböden erforderlich. ~ 10 Tage!
• Direkte Immunfluoreszenz:
• Schnell. Weniger sensitiv als Kultur, hohe Bakterienzahl
nötig
• Harnantigen:
• Schnell. Material leicht zu gewinnen.
• 70% sensitiv, 100% spezifisch. Jedoch nur SG1!
• Bis zu 60 Tagen positiv auch nach erfolgreicher Therapie
• Serologie:
• Serokonversion bisweilen erst nach 4-12 Wochen positiv
• Beweisend 4facher Titeranstieg auf 1:128 oder mehr
• IgM und IgG bestimmen, da manche nur IgM bilden
• PCR aus Harn, BAL, Serum:
• Sensitivität wie Kultur. Rasch, andere L. wie L. pneumophila
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Diagnostik Pro/Contra
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Voraussetzungen zu erkranken
Bestehende Grunderkrankung
und/oder
sehr hohe Konzentration an Legionellen
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Risikofaktoren
•
•
•
•
•
•
•
•
Alter
Grunderkrankung
Alkoholismus
COPD
Rauchen
Cortisontherapie
Immunsuppressive Therapie
Transplantationspatienten
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Roig JAC 2003
Prognostische Faktoren
für fatales Outcome
•
•
•
•
•
•
•
•
APACHE II-Score >15 bei Aufnahme
Notwendigkeit der endotrachealen Intubation
Alter
Nierenerkrankung
Malignom
Immunsuppression
Infektion mit L. pneumophila SG 6
Verzögerung der adäquaten Antibiotikatherapie
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Chronologie 2
• 20.8.2007 mittags
Übernahme eines 61jährigen Patienten mit
O2 Heim- und Cortisondauertherapie
(schwere COPD) auf der Internen Intensivstation
• 20.8.2007 16:30
84jähriger Patient: Pneumonie nach Carotis-Op
• 24.8.2007
39jähriger Arzt mit Fieber & Kopfschmerz seit 20.8.
• Bei allen Harnantigen positiv!
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Aktive Fallsuche
Mehrfach Aussendungen per email
an alle ÄrztInnen mit der Aufforderung,
bei allen PatientInnen mit Pneumonie unbedingt
das Legionellen-Antigen im Harn zu bestimmen
und die empirische Antibiotikatherapie
anzupassen
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Die unheimliche Serie geht weiter…..
• 31.8. mittags
• M, 49 a - Dialysepatient der KAR
– Ausgedehnter Pleuraerguß bei Fieber-Pneumonie?
– Anurisch: Harn-Ag nicht möglich!
– Freitag mittag: Sputum per Taxi zur AGES
– 1h später: PCR auf Legionellen positiv
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Anfang September: 5 weitere Patienten
2.9.
3.9.
9.9.
12.9.
14.9.
m,
m,
w,
m,
m,
84:
55:
86:
90:
52:
CAP
CAP
CAP- MOF (7.9. anderes KH)
CAP 26.8.; Obduktion Leg SG 1
NAP, stationär seit 9.9.
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Infektionsquellen bei Legionellosen
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Empfehlung der MA 15
In Bereichen, in denen resistenzgeminderte Personen
Aerosolen
aus
legionellenhältigen
Wassersystemen
ausgesetzt sind, ist die Gefahr einer Infektion durch
Legionellen
besonders
hoch.
Zumindest
in
Krankenhäusern, Pflegeheimen und Bädern sind daher
routinemäßige Kontrollen der Wassersysteme auf
Legionellen erforderlich. In den meisten Bundesländern gibt
es Auflagen der Gesundheitsbehörden zur jährlichen
Überprüfung auf Legionellen in solchen Bereichen. In
anderen Bereichen muss zumindest eine Abschätzung des
Risikos von Legionella-Infektionen mit stichprobenartigen
Kontrollen stattfinden
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Legionellen-Schutzmaßnahmen
in der KAR
• Regelmäßige
Wasseruntersuchungen
• Ggf.Tausch Strahlbrecher
• Seit Ende 2003:
5 Anlagen in Betrieb zur
Einspeisung von Chlor in
Warmwassersystem
mittels anodischer
Oxidation „Grohe-Anlage“
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Sofortmaßnahmen des
Hygieneteams
• Probennahme am 20.8.2007:
Stationen mit betroffenen Patienten & Kühltürme,
obwohl alle vorherigen, routinemäßigen
Wasserproben auf den Stationen und den
Kühltürmen unauffällig waren
• Duschverbot auf Stationen mit Erkrankten
• Thermische Desinfektion ALLER AUSLÄSSE =
“Durchspülen“
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Aktuelle Beprobung August 2007
Warmwasser
Temperatur/Legionellen
Kaltwasser
Temperatur/Legionellen
8B
60,4°C / 0
14,6°C / 0
10A
62,9°C / 0
14,9°C / 0
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KT 1-3
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Kühltürme?
Was machen Kühltürme?
• Kühlen NICHT die Luft für die Klimaanlage !!!!!
• Kühlen Wasser, welches die Kühlmaschine im Keller 2
vor Überhitzung schützt
• ~ wie die Wasserkühlung eines Autos
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RoutineWasserproben
Kühlturm 1+2
April 2007
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RoutineWasserprobe
Kühlturm 3
Mai 2007
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Kühltürme August-September 2007
Kühlturm
KBE
21.8.
KBE*
28.8.
KBE
30.8.
KBE
5.9.
1
42
0
0
0
2
~ 1000
9700
0
0
3
~ 800
0
0
0
*unmittelbar vor der Sanierung. Typ Philadelphia
Kaltwasser in KAR: Gering Oxford/Olda
Warmwasser: 0
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Der Kühlturm ist die Quelle, oder?
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Kühltürme: Mindestens 48 Ausbrüche!
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In nächster Nähe zur KAR
• Mindestens 14 Hochhäuser mit
offenen Kühltürmen
• Kein Kataster
• Keine Meldepflicht des
Betreibers
• Keine Beprobung
• Hypothese:
– Infektion des KT 2 durch
Aerosol?
– Infektion von ambulanten
Personen?
– Infektion von Personal, da
alternative Quellen negativ?
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Kühltürme August-September 2007
Kühlturm
1
KBE
21.8.
42
KBE* KBE KBE KBE/100 ml
28.8. 30.8. 5.9.
18.9.
0
KBE
Seit 2.10. 5x
0
0
200 SG 2-14
0
2
~ 1000 9700
0
0
2000 SG 1!
0
3
~ 800
0
0
0
0
0
*unmittelbar vor der Sanierung. Typ Philadelphia
Kaltwasser in KAR: Gering Oxford/Olda
Warmwasser: 0
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Re-Kontamination trotz
erfolgter Chlorierung?
è Re-Kontamination von
außen, da zuführendes
Kaltwasser anderer Stamm?
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Infektionen bei stationären Patienten:
Die Puzzle-Teile passen nicht…!
2/3 hospitalisierten Patienten: Immobil,
Fenster in Patientenzimmern nicht zu öffnen;
Übertragungsweg vom Kühlturm??
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Legionellenausbruch Wien 2007
1. Nacht im
Böhler KEIN Isolat
Wohnt 1020;
längere IKZ?
- KEIN Isolat
Ambulanter
Dialysepatient
Fall
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Name
H.E., w.
B.G., w.
M.FJ., m.
H.R., m.
S.M., m.
H.P., m.
C.F., m.
N.J., m.
M.H., w.
F.J., m
B.K., m.
Alter
45
51
61
84
39
49
84
55
86
90
52
Harn-AG + KAR ELISA C/P Inf.
13.08.2007
pos
12.08.
14.08.2007
pos
13.08.
20.08.2007
pos
19.08.
21.08.2007
pos
19.08.
24.08.2007
pos
24.08.
Anurisch anurisch 26.08.
03.09.2007
pos
02.09. Ì
04.09.2007
pos
03.09.
10.09.2007
pos
07.09. Ì
/
/
26.08. Ì
16.09.2007
pos
14.09.
Harn-Ag +;
Serokonversion SG 3!
KEIN Isolat
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Mitgebrachte Pneumonien
Wohnhaft
1200
Wohnhaft
1200
Fall
7
8
9
10
11
Name
C.F., m.
N.J., m.
M.H., w.
F.J., m
B.K., m.
Alter
84
55
86
90
52
Harn-AG + KAR
03.09.2007
04.09.2007
10.09.2007
/
16.09.2007
Wohnhaft
1090
Legionellosen AWF
ELISA
pos
pos
pos
/
pos
C/P Inf.
02.09. Ì
03.09.
07.09. Ì
26.08. Ì = KT 2
14.09.
Bei 6/11 Patienten Isolate gesichert!
ð Typisierung AGES
Pat
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KT 2
Pat
Anderes Spital!
Typisierung AGES
Alle Pat mit CAP
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Zusammenfassung
• Strategie der intensiven Suche mittels Harnantigen
hat die Detektion des ersten community-assoziierten
Legionellen-Ausbruches in Österreich, verursacht durch
2 unterschiedliche Quellen, ermöglicht
• Alle Patienten mit einer „nosokomialen“ Legionellose
sowie 3 MitarbeiterInnen haben trotz tlw. extrem hohen
Risikos die Pneumonie überlebt
• „Aerogene Infektion“ des KT 2 denkbar,
– Daher als Infektquelle für Personal und ambulante
Patienten nicht auszuschließen, jedoch:
– Fehlende Beprobung der anderen KT in der Nähe!
• Public Health-Konsequenz:
Kataster & Beprobung aller nassen Kühltürme! ,
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Änderung des Epidemiegesetzes:
Im Ausbruchsfall Umgebungsuntersuchungen möglich!
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Rezente Ausbrüche in Europa
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Rezente Ausbrüche in Europa
• September 2010: Frau, 64, Mann, 70, plötzlich an
Legionellenpneumonie gestorben
• Bis 10. September 19 Fälle
• Kühlturm in Südwales als Quelle
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Hohe Awareness notwendig!
Wer suchet, der findet!
Beprobung privater KT in Wien
2010 ohne Widerstand möglich
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