Psychiatrie in Deutschland - Universitätsmedizin Mainz
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23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrie in Deutschland zwischen Zwang und Autonomie Wolfgang Retz Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsmedizin Mainz Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Agenda Allgemeine Vorbemerkungen Die aktuelle Diskussion Gerichtliche Entscheidungen Gesetzgebung Perspektiven Zwischenbilanz 2 1 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Ethische Prinzipien ärztlichen Handelns Berufsordnung der Ärzte in RLP Für jede Ärztin und jeden Arzt gilt folgendes Gelöbnis: “Bei meiner Aufnahme in den ärztlichen Berufsstand gelobe ich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen. […] Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit meiner Patientinnen und Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein. […]”. Medizinethische Prinzipien (Beauchamp & Childress 1994) Respekt vor der Würde und Selbstbestimmung des Patienten wahren Zum Wohl des Kranken handeln Niemandem zu schaden Gerechtigkeit zu üben 3 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Einflüsse auf ärztliches Handeln Gesellschaft Krankenkassen Gesundheitsindustrie Gesetze Arzt Angehörige Patient Krankheit Medien KV/KH-Träger 4 2 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Der Arzt zwischen Verantwortung und Patientenautonomie Fürsorge Verantwortung Patientenautonomie GESETZE 5 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie BGH, 6. Zivilsenat, Urteil vom 09.12.1958 BGHZ 29, 46 – 62 („Elektroschockbehandlung“) Für den Arzt steht die Gesundheit des Patienten im Vordergrund. Sie wiederherzustellen und zu erhalten, ist seine Aufgabe. Daher ist es verständlich, dass der gewissenhafte Arzt sich oft für berechtigt, ja geradezu für verpflichtet hält, helfend einzugreifen, wenn es um das Leben und die Gesundheit seines Patienten geht. Gleichwohl muss diesem Streben dort eine Grenze gesetzt werden, wo es mit dem Recht des Patienten, selbst über seinen Körper zu bestimmen, in Widerstreit tritt, […]. 6 3 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Die aktuelle Diskussion Der Fall Unterbringung nach § 63 StGB seit 12/1999 versuchtes Tötungsdelikt bei wahnhafter Störung atypisches Neuroleptikum 12/1999 bis 02/2000 seither Verweigerung der Behandlung wegen Nebenwirkungen Das Verfahren 09/2006 Ankündigung der Behandlung "mit einem geeigneten Neuroleptikum […] eventuell auch gegen Ihren Willen“ Grund: Medikation als einzige Möglichkeit, die wahnhaften Überzeugungen zu korrigieren LG Landau (Pfalz), Beschluss v. 16.10.2008 (§109 StVollzG) OLG Zweibrücken, Beschluss v. 18. 03.2009 (§116 StVollzG) BVerfG, Beschluss vom 23.03.2011 7 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Grundzüge der Entscheidung Die medizinische Zwangsbehandlung eines Untergebrachten greift in schwerwiegender Weise in dessen Grundrecht aus Art.2, Abs.2, S.1 GG ein. Zwar kann ein solcher Eingriff, auch zur Erreichung des Vollzugsziels, im Einzelfall gerechtfertigt sein. Aus dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ergeben sich jedoch strenge Anforderungen an die Zulässigkeit des Eingriffs. Dies betrifft sowohl die materiellen Eingriffsvoraussetzungen als auch deren Sicherung durch verfahrensrechtliche Vorkehrungen. Die Eingriffsvoraussetzungen müssen in bestimmter Weise gesetzlich geregelt sein. hinreichend klarer und 8 4 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Was bedeutet die Entscheidung? Die grundrechtlich geschützte Freiheit schließt auch die "Freiheit zur Krankheit" und damit das Recht ein, auf Heilung zielende Eingriffe abzulehnen, selbst wenn diese nach dem Stand des medizinischen Wissens dringend angezeigt sind. Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Der Begriff der Zwangsbehandlung Zwangsbehandlung ist „die medizinische Behandlung eines Untergebrachten gegen seinen natürlichen Willen“. BVerfG, Beschluss vom 23.03.2011 – 2 BvR 882/09 – Geschäftsfähigkeit (freier Wille) Einsichtsfähigkeit / Selbstbestimmungsfähigkeit (Einwilligungsfähigkeit) Natürlicher Wille (unfreier Wille) nach Kirsch & Steinert, 2006 5 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Gibt es eine „Untergrenze des natürlichen Willens“? Die Sperrwirkung einer ablehnenden Äußerung betrifft z.B. auch den nicht ansprechbaren deliranten oder psychotisch Kranken das „Nein“ eines höchstgradig Intelligenzgeminderten oder Demenzkranken den hochgradig kognitiv eingeschränkten Patient, der sich eine Braunüle vom Arm wischt 11 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Der Begriff der Zwangsbehandlung Dem Eingriffscharakter einer Zwangsbehandlung steht nicht entgegen, dass sie zum Zweck der Heilung vorgenommen wird, dass der Betroffene der abgelehnten Behandlung keinen physischen Widerstand entgegensetzt, dass der Betroffene krankheitsbedingt einsichtsunfähig ist, dass ein Betreuer eingewilligt hat. BVerfG, Zweiter Senat, Beschluss vom 23.03.2011 – 2 BvR 882/09 12 6 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Vorgaben des BVerfG Zwangsbehandlung als Ultima Ratio Voraussetzung: Fehlende Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung Nur zur Wiederherstellung der Einsichtsfähigkeit oder um eine erhebliche Selbstschädigung zu verhindern Aussichtslosigkeit alternativer Behandlungen Versuch der Zustimmung durch ärztliche Bemühungen Verzicht auf jeglichen Druck Überprüfung durch Gericht Dokumentation Verfahrensrechtliche Verbesserungen 13 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie 14 7 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie 15 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Bisherige gesetzliche Regelungen der Zwangsunterbringung und -behandlung in Deutschland MVG UBG/ PsychKG MVG mit/ohne/ohne akut Einwilligung UBG/PsychKG mit/ohne/ohne akut Einwilligung Baden-Württemberg X -/X/- Bayern X -/X/X Berlin X X/-/X Brandenburg X X/-/X Bremen X X/X/X Hamburg X X X/-/X -/X/- Hessen X X -/X/- -/X/- Mecklenburg-Vorpommern X X/X/X Niedersachsen X X -/X/- -/X/X Nordrhein-Westphalen X X X/-/X X/-/X Rheinland-Pfalz X X - / X /X -/X/- Saarland X X X /- / X X/-/X Sachsen X X/-/X Sachsen-Anhalt X X -/X/- Schleswig-Holstein X X X/-/X Thüringen Bund X BGB mit Einwilligung durch Betreuer -/X/X -/X/X X/-/X X 16 8 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Betreuungsrecht Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug fehlt es gegenwärtig an einer den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügenden gesetzlichen Grundlage für eine betreuungsrechtliche Zwangsbehandlung. Aufgabe des Senats an die Rechtsprechung Deshalb darf der Betreuer derzeit auch im Rahmen einer geschlossenen Unterbringung keine Zwangsbehandlung veranlassen. BGH, Beschluss vom 20.06.2012 (XII ZB 99/12), BGH, Beschluss vom 20.06.2012 (XII ZB 130/12), BGH, Beschluss vom 05.12.2012 (XII ZB 665/11) 17 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie BGB (seit 26.02.2013) § 1906 Genehmigung des BtG bei der Unterbringung (1) Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil 1. […], oder 2. zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann. 18 9 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie BGB (seit 26.02.2013) § 1906 Genehmigung des BtG bei der Unterbringung (3) Widerspricht eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 Nummer 2 dem natürlichen Willen des Betreuten (ärztliche Zwangsmaßnahme), so kann der Betreuer in sie nur einwilligen, wenn 1. der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann, 2. zuvor versucht wurde, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen, 19 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie BGB (seit 26.02.2013) § 1906 Genehmigung des BtG bei der Unterbringung […] 3. die ärztliche Zwangsmaßnahme im Rahmen der Unterbringung nach Absatz 1 zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden, 4. der erhebliche gesundheitliche Schaden durch keine andere dem Betreuten zumutbare Maßnahme abgewendet werden kann und 5. der zu erwartende Nutzen der ärztlichen Zwangsmaßnahme die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich überwiegt. 20 10 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie BGB (seit 26.02.2013) Verfahrensrechtliche Regelungen: Genehmigung durch Gericht notwendig Bestellung eines Verfahrenspflegers Sachverständiger soll nicht der behandelnde Arzt sein Achtung: Auch somatische Erkrankungen einwilligungsunfähiger Patienten dürfen gegen ihren natürlichen Willen nur noch im Rahmen einer freiheitsentziehenden Unterbringung behandelt werden. 21 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Neuregelung der Unterbringung und Behandlung nach PsychKG Gesetzentwurf eines Gesetzes zur Neuregelung der Voraussetzungen der Behandlung von Krankheiten untergebrachter Personen vom 22. November 2013 Landtag Rheinland-Pfalz Drucksache 16/2996 22 11 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Offene Fragen Das BVerfG hat sich bisher nur mit der Problematik der Regel- und Akutbehandlung im Maßregelvollzug befasst. Das BVerfG hat sich bisher nicht befasst: mit der Behandlung auf betreuungs- und unterbringungsrechtlicher Grundlage mit nicht- medikamentösen Behandlungsmethoden mit Zwangsmaßnahmen, die nicht der Behandlung dienen (z.B. Fixierung) mit der Behandlung von Patienten, deren Einwilligungsfähigkeit nicht wieder herstellbar ist (z.B. schwere Intelligenzminderung) mit der Behandlung von Einwilligungsunfähigen, die keine Willenserklärung abgeben oder in die Behandlung einwilligen mit Auswirkungen der Nicht-Behandlung mit Behandlung von interkurrenten Erkrankungen (z.B. Lungenentzündung) mit der Begleitbehandlung von Zwangsmaßnahmen (z.B. ThromboseProphylaxe) 23 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Ethische Probleme bei Unterbleiben der Behandlung Zunahme untherapeutische Sicherungsmaßnahmen (Fixierung, Isolierung) Gefahr für Klinikpersonal, Mitpatienten, Angehörige etc. Behinderung der sozialen Rehabilitation/Integration psychisch Kranker Risiko vermeidbarer Straftaten Benachteiligung der schwer Kranken (Gerechtigkeitsgebot) Risiko von Folgeerkrankungen (Mangelernährung, Infektionen, Immobilisierung, etc.) Gefahr der Chronifizierung der psychischen Störung 24 12 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Perspektiven Verbesserung der institutionellen Versorgungsbedingungen Personelle und räumliche Ausstattung Personalschulung / Stärkung des Problembewusstseins Klinische Ethikberatung / Besuchskommissionen / transparente Kommunikation zwischen den beteiligten Berufsgruppen und dem Patienten Einbeziehung von Betreuer / Bevollmächtigten Dokumentation / Fehlermeldesysteme / Beschwerdemanagement Entwicklung von Leitlinien Forschung mit dem Ziel einer evidenz-basierte Medizinethik Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht/Behandlungsvereinbarung 25 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Zwischenbilanz Auf Länderebene fehlt es weiterhin an gesetzlichen Regelungen (MRV/PsychKG), welche die Zwangsbehandlung verfassungskonform regeln. Es ist zu befürchten, dass die uneinheitliche Gesetzeslage in den Bundesländern fortbestehen wird. Es ist zu hoffen, dass sich der Gesetzgeber nicht darauf beschränken wird, lediglich die Vorgaben des BVerfG umzusetzen, damit in wichtigen Fragen keine Rechtsunsicherheit bestehen bleiben wird: für den Umgang mit Akutfällen für den Umgang mit Personen, deren Einsichtsfähigkeit nicht mehr erreichbar ist für den Umgang mit Einwilligungsunfähigen, die keinen Willen äußern für die Behandlung somatischer Erkrankungen Einwilligungsunfähiger 26 13 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 27 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Subjektive Wahrnehmung von Zwangsmaßnahmen im Vergleich (Georgieva et al. 2012) Nur Isolierung N=62 Nur Medikation N=18 Isolierung + Medikation N=34 Fixierung + Isolierung + Medikation N=11 Coercion Experience Scale Nicht randomisiert 28 14 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Perspektiven Verbesserung der institutionellen Versorgungsbedingungen Personelle und räumliche Ausstattung Personalschulung / Stärkung des Problembewusstseins Klinische Ethikberatung / Besuchskommissionen / transparente Kommunikation zwischen den beteiligten Berufsgruppen und dem Patienten Einbeziehung von Betreuer / Bevollmächtigten Dokumentation / Fehlermeldesysteme / Beschwerdemanagement Entwicklung von Leitlinien Forschung mit dem Ziel einer evidenz-basierte Medizinethik 29 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Einwilligungsfähigkeit und „natürlicher Wille“ Die Rechtsbeschwerde rügt […] einen Verstoß gegen § 1896 Abs. 1 a BGB. Nach dieser Vorschrift darf gegen den freien Willen des Volljährigen ein Betreuer nicht bestellt werden. Dabei ist der Begriff der freien Willensbestimmung im Sinne des § 1896 Abs. 1 a BGB und des § 104 Nr. 2 BGB im Kern deckungsgleich. Die beiden entscheidenden Kriterien sind dabei die Einsichtsfähigkeit des Betroffenen und dessen Fähigkeit, nach dieser Einsicht zu handeln. Fehlt es an einem dieser beiden Elemente, liegt kein freier, sondern nur ein natürlicher Wille vor. BGH, 12. Zivilsenat, Beschluss vom 14.03.2012 (BtPrax 2012, 115) 30 15 23.05.2014 Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Rheinland-Pfalz: PsychKG/MVollzG (Entwurf) § 20 VI Behandlung // § 6 IV Zulässigkeit von Maßnahmen In Notfällen darf eine Behandlung der Anlasserkrankung oder einer sonstigen Erkrankung ohne Einwilligung der untergebrachten Person und erforderlichenfalls auch gegen ihren natürlichen Willen unter Anwendung von Zwang durchgeführt werden, wenn 1. die untergebrachte Person zur Einsicht in die Behandlungsbedürftigkeit und zu einer darauf gründenden Entscheidung über die Einwilligung in die Behandlung nicht fähig ist und die Behandlung dazu dient, eine Lebensgefahr oder eine gegenwärtige schwerwiegende Gefahr für die Gesundheit der untergebrachten Person abzuwenden und der Einrichtung keine wirksame, die Behandlung untersagende Patientenverfügung der untergebrachten Person vorliegt oder 2. die Maßnahme dazu dient, eine Lebensgefahr oder eine gegenwärtige schwerwiegende Gefahr für die Gesundheit einer anderen Person abzuwenden. 31 16
