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Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit G N ZE ©© Fuse / Thinkstock TB R Beatmung 3 Punkte E FO PflegeKolleg IFIZIE RT RT ILDU Luft zum Atmen Invasive Beatmung und Beatmungsformen Beatmen, Intubieren, Extubieren Mit beatmeten Patienten bewusst kommunizieren Verständigungsprobleme erkennen Beatmung ©© Tobilander / fotolia.com PflegeKolleg Invasive Beatmung und Beatmungsformen Luft zum Atmen Beatmung sichert unzähligen Patienten das Überleben schwerer Krankheiten. Auch viele medizinische Behandlungen werden erst durch die Beatmung möglich. Dennoch ist die Therapie mit zahlreichen Risiken verbunden. K E Y WO R DS Atemarbeit Maschinelle Überdruckbeatmung Inspirationsmuskulatur intrapulmonaler Druck Extubation 26 W ährend der Polioepidemie in den 1950er begann die Ära der maschinellen Überdruckbeatmung und der Intensivmedizin. Bis heute ist die Behandlung pulmonaler Funktionsstörungen und damit auch die Beatmungstherapie eine Kernaufgabe der modernen Intensivmedizin. Beatmung bedeutet die maschinelle Übernahme der Atemarbeit der Inspirationsmuskulatur, die Expiration verläuft auch unter Beatmung weiter passiv. Im Gegensatz zur normalen, physiologischen Atmung erfolgt die Ein-Strömung des Atemgases bei Beatmung mittels Druckerhöhung in den oberen Atemwegen entlang des Druckgefälles bis zu den Alveolen – mit einem erheblich höheren Druck und größeren Druckschwankungen als bei der physiologischen Atmung. In der Lunge herrscht ein ständiger positiver Druck – ein Umstand, der häufig als ursächlich für die zahlreichen unerwünschten Nebenwirkungen der Beatmung verantwortlich gemacht wird. Als Anhaltspunkt für den bei der Beatmung vorherrschenden mittleren intrapulmonalen Druck kann der gemessene Plateaudruck herangezogen werden. Ziele der Beatmung Primäres Ziel der Beatmung ist die Zufuhr von O₂ und die Elimination von CO2 durch eine adäquate vollständige oder partielle Übernahme der Atemarbeit, um letztlich die Funktionalität der Zellen zu gewährleisten. Als weitere Ziele sind die Vermeidung eines beatmungsinduzierten Lungenschadens und die anschließend schnellstmögliche Entwöhnung des Patienten vom Respirator zu nennen. Für eine Beatmung ist eine klare und schlüssige Indikationsstellung erforderlich. Indikationen für eine Beatmung Bereits bei der Indikationsstellung zur Beatmung ist an die Entwöhnung des Patienten zu denken. Dieser Aspekt muss in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Indikationen sind medizinische Behandlungsmethoden oder -formen wie operative Eingriffe in Allgemeinanästhesie oder die Atemwegssicherung im Rahmen einer Reanimation. Sehr häufig macht die Akute respiratorische Insuffizienz (ARI) mit ihren unterschiedlichsten Ursachen – Versagen von Atemantrieb, muskulärer Atempumpe oder des Lungenparenchyms – eine Beatmung Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12) erforderlich. Allerdings gibt es keine allgemeingültigen Parameter, die eine Beatmungspflichtigkeit anzeigen. Daher muss die Indikationsstellung immer die Gesamtsituation des Patienten berücksichtigen und nicht nur einzelne Parameter. Vorerkrankungen, aktueller klinischer Zustand, Prognose, voraussichtliche Beatmungsdauer, klinischer Befund der gegebenenfalls vorliegenden Gasaustauschstörung und mögliche Alternativen sind einzuschätzen und hinsichtlich der geeigneten Therapie abzuwägen. Hierbei kann zum Beispiel das „Innsbrucker Stufenschema“ ebenso unterstützen wie die klinische Erfahrung des therapeutischen Teams. Unerwünschte Nebenwirkungen Durch Beatmung kann es – abhängig von Dauer und Invasivität – zur Beeinträchtigung des Kreislaufs durch Erhöhung des intrathorakalen Drucks und verminderter Koronardurchblutung kommen. Auch Schädigungen der Lunge, beispielsweise durch Baro- oder Volutrauma, sind ebenso beschrieben wie Sauerstofftoxizität, eine drohende Atrophie der Atemmuskulatur, eine erhöhte Gefahr der Atelektasenbildung oder erhöhte Infektanfälligkeit (Gefahr einer VAP-Ventilator assoziierten Pneumonie). Weiter kann die exkretorische Nierenfunktion sowie die Leberdurchblutung herabgesetzt sein und dem Patienten zusätzliche Probleme bereiten. Auch potenzielle Gefahren durch Schädigungsmechanismen wie Druckulcera oder Tracheomalazien durch künstliche Luftwege dürfen nicht unbeachtet bleiben. Dazu kommen Einschränkungen bei der Kommunikation und Nahrungsaufnahme sowie eine Abhängigkeitssituation des Patienten durch Übernahme der lebenswichtigen Funktion Atmung. Außerdem kann eine Beatmung Maßnahmen wie eine Analgosedierung erforderlich machen. Formen der Beatmung Leider besteht zur Klassifizierung invasiver Beatmungsformen keine einheitliche Nomenklatur. Zudem haben die Begrifflichkeiten in diesem Bereich stetig zugenommen. Dies ist einerseits der kontinuierlichen Weiterentwicklung, zum Teil durch neue Beatmungsmodi, andererseits aber auch den zahlreichen Herstellern von Beatmungsgeräten geschuldet. Oftmals ist die Bezeichnung eines grundsätzlich – bis auf Nuancen – identischen Beatmungsmodus herstellerabhängig different. Eine primäre Unterteilung von invasiven Beatmungsformen kann in kontrolliert, assistiert/kontrolliert und spontan/unterstützt erfolgen. Bei der kontrollierten Beatmung wird die Atemarbeit vollständig vom Gerät übernommen, der Patient ist absolut passiv. Die assistierte/kontrollierte Beatmung, die gewissermaßen zwischen kontrolliert und spontan liegt, ist gekennzeichnet durch VentilationsforHeilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12) men, die eine noch unzureichende Spontanatmung des Patienten auf verschiedene Weise und in unterschiedlichem Maß ergänzen. Bei der spontanen/unterstützten Beatmung leistet der Patient die Atemarbeit und Steuerung – abhängig von der Höhe der jeweiligen Druckunterstützung – weitestgehend selbstständig. Die kontrollierte Beatmung lässt sich wiederum in volumenkontrolliert und druckkontrolliert unterscheiden. Bei volumenkontrollierter Beatmung (CMV, VCV) wird dem Patienten ein vorgewähltes Tidalvolumen während einer festgelegten Inspirationszeit verabreicht. Nachteil dieser eher historischen Form der Beatmung ist die abhängig von Tidalvolumen, Inspirationszeit, Resistance und Compliance mögliche Entstehung hoher Beatmungsdrücke. Diese Form der Beatmung ist aber nicht unbedingt als „schlecht oder schädlich“ einzustufen. Einerseits gibt es heute volumenkontrollierte und dabei druckregulierte/drucklimitierte Beatmungsmodi (PLV), andererseits kann die Einstellung der Parameter so gewählt werden, dass protektiv und patientenadaptiert beatmet werden kann. Bei der druckkontrollierten Beatmung (PCV) erhält der Patient vom Respirator über eine bestimmte Zeit einen aus der Anpassung an Resistance und Compliance eingestellten und bis zum Ende der Inspirationszeit konstanten Druck. Vorteil hier ist die Festlegung der maximalen Atemwegsdrücke und damit weitest gehend die Verhinderung der Gefahr der Überdehnung gesunder Lungenareale bei gleichzeitiger schonender Rekrutierung von Gasaustauschflächen. Nachteilig ist, dass durch die Einstellung am Gerät das applizierte Volumen nicht direkt definiert werden und gegebenenfalls auch stark variieren kann. Auch zu dieser Beatmung gibt es herstellerspezifische Sonderformen, die ein vordefiniertes Tidalvolumen mittels automatisierter Druckregelung applizieren. Diese Sonderformen sind allerdings nicht mit einer volumenkontrollierten Beatmung vergleichbar, da hier mit einem deze- Die sorgfältige Indikationsstellung und die Wahl der geeigneten Behandlungsstrategie kann unerwünschte Nebenwirkungen weitgehend verhindern. Es gibt keinen schlechten Beatmungsmodus, es gibt nur den ungeeigneten Modus oder die schlechte Einstellung. Tab. 1: Die Beatmungsformen Kontrolliert Druckkontrolliert (z.B. PCV) Volumenkontrolliert (z.B. CMV, VCV) Assistiert/kontrolliert Spontan/unterstützt unterstützte Spontanatmung + druckkontrollierte Beatmung mit wechselndem PEEP (z.B. BIPAP®, APRV) Druckunterstützt (z.B. PSV, ASB) Synchronisierte intermittierende kontrollierte Beatmung (SIMV) Spontanatmung + positiver Inspirationsdruck (CPAP) Kombination kontrolliert + augmentiert mit Anpassung (automode) Variable individualisierte Unterstützung (z.B. PAV, ATC, PPV) 27 PflegeKolleg Beatmung Buchtipp Fazit für die Pflege Hartmut Lang Beatmung für Einsteiger — Die invasive Beatmung ist eine komplexe elementare medizinische Behandlungsoption. Springer Verlag 2015. ISBN 978-3-662-45988-1; 34,99 € — Eine erfolgreiche Beatmungstherapie erfordert ganzheitliches professionelles Handeln im therapeutischen Team mit dem Ziel frühestmöglicher Entwöhnung vom Respirator. Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege Die pflegerische Expertise erfordert die stetige Weiterentwicklung der eigenen Handlungskompetenz. Nur im multiprofessionellen Behandlungsteam ist eine Beatmung auf höchstem Niveau möglich. 28 Die 2. Auflage erscheint im November 2015 und wurde komplett aktualisiert und überarbeitet. Neu sind die Kapitel „Tracheotomie“ und „Nicht-invasive Beatmung“. — Potentielle Risiken können im Rahmen der Indikationsstellung und der Anwendung und fortlaufenden Evaluation eines geeigneten, protektiven Beatmungsmodus wirksam minimiert werden. lerierenden Flow gearbeitet wird, welcher von Compliance und Resistance abhängt. Die bewusst knappen exemplarischen Beschreibungen ausgewählter, klinisch relevanter Beatmungsformen geben nur einen kleinen ersten Einblick in das komplexe Feld der Beatmungstherapie. Der rasante medizinische Fortschritt bringt fast täglich neue Erkenntnisse und Therapiemethoden mit sich, seien es spezielle Ventilationsformen wie HFOV, ALV, PAV, die seitengetrennte Beatmung oder moderne Therapieverfahren im Bereich der extrakorporalen Lungenunterstützung – um nur einige zu nennen. Trotz allen technischen Fortschritts darf aber der Patient und seine pflegerische Überwachung und Behandlung nicht aus dem Fokus geraten. Eine erfolgreiche Beatmungstherapie benötigt ein lückenloses, gezieltes und adaptiertes klinisches und apparatives Monitoring ebenso wie professionelle pflegefachliche Versorgung und ein umfassendes Prophylaxenmanagement. Nur im sich ergänzenden multiprofessionellen Behandlungsteam können neben medizinischen und pflegerischen auch soziale und ethische Aspekte Berücksichtigung finden. Das ist die Grundlage für eine am Patienten orientierte Versorgung und Therapie auf höchstem Niveau. Die assistierte/kontrollierte Beatmung gibt es primär in zwei Formen: Die klinisch wohl bedeutendste Beatmungsform ist – neben der synchronisierten intermittierenden kontrollierten Beatmung (SIMV) – die unterstützte Spontanatmung in Kombination mit druckkontrollierter Beatmung bei wechselndem PEEP (z.B. BIPAP/APRV). Dabei wird patientengetriggert ein maschineller, kontrollierter Atemhub ausgelöst. Charakteristisch für diese primär druckkontrollierte Beatmung ist dabei die Kombination zeitgesteuerter Wechsel aus zwei Druckniveaus, wobei auf jedem eine Spontanatmung möglich ist. Durch die Variation von Höhe und zeitlicher Dauer der Druckniveaus ermöglicht diese Beatmungsform den nahtlosen Übergang von der kontrollierter Beatmung zur Spontanatmung bei kontinuierlicher Möglichkeit zur Reduktion der Beatmungsinvasivität. Die kontrollierte Beatmung kann patientenadaptiert schrittweise und schonend reduziert und eine frühe, prognostisch günstige, Spontanisierung erreicht werden. Bei der spontanen/unterstützten Beatmung handelt es sich um Beatmungseinstellungen, bei denennahezu jede Einatmung des Patienten einen Atemhub auslöst und dieser maschinell unterstützt wird (z.B. ASB, PSV, CPAP, PPV). Dabei erfolgt die Steuerung bei intaktem Atemantrieb meist über Druck oder Flow. Die Atemmuskulatur wird trainiert; bei der ASB-Beatmung wird der Unterstützungsdruck schrittweise reduziert bis eine Extubation möglich ist. Grundsätzlich gilt: Eine augenscheinlich suffiziente Spontanatmung des Patienten geht oft mit großem Unterstützungsanteil oder -druck einher. Dabei übernimmt der Respirator noch einen Großteil der Atemarbeit und eine so für möglich prognostizierte Extubation verläuft oft nicht erfolgreich. Literatur beim Verfasser Michael Tröger B.A. Stv. Leiter Bildungszentrum und Leiter der Weiterbildungsstätte für Intensivpflege und Anästhesie Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß Allee 11 93049 Regensburg [email protected] Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12) Nachgefragt … bei Konrad Bengler, Geschäftsführer, der Linde Remeo Deutschland GmbH. Das Unternehmen betreibt deutschlandweit Beatmungszentren, die für künstlich beatmete Patienten eine Brücke von der Intensivstation zurück in die häusliche Umgebung sind. ?? Herr Bengler, nach welchem Prinzip funktionieren Remeo-Center? Bengler: Ziel ist es, den Patienten möglichst schnell von der Beatmungsmaschine zu entwöhnen. Bei einigen Patienten dauert dies sehr lange, andere müssen ein Leben lang dauerbeatmet werden. Die individuelle Versorgung von Beatmungspatienten in Klinken ist sehr personalintensiv. Das verursacht nicht nur hohe Kosten für das Gesundheitswesen, sondern führt auch zu personellen Engpässen.Unsere Beatmungszentren bieten eine vollstationäre Versorgung für beatmete Patienten. Sie verbinden die optimale Versorgung mit Komfort. Ein Team aus Fachärzten und auf Beatmung spezialisiertes Pflegefachpersonal kümmert sich in einer angenehmen Umgebung rund um die Uhr um die Sicherheit und Bedürfnisse der Patienten. Das erste Center wurde übrigens 2001– damals noch von der Johann Eibl GmbH – in Mahlow bei Berlin eröffnet. Aktuell haben wir sieben Center mit rund 160 Betten und wollen in den kommenden Jahren weitere eröffnen. ?? Sind Beatmungszentren für die Kostenträger ein attraktives Modell? Bengler: Ein sehr attraktives Modell. Beatmete Menschen, die in der Häuslichkeit von einem Intensivpflegedienst betreut werden, kosten rund 25.000 € pro Monat. Somit stellt jeder entwöhnte Patient eine enorme Entlastung für das System dar. Hinzu kommt, dass in unseren Centern die Heimaufsicht und der Konrad Bengler MDK die Qualität überprüfen, was in der Häuslichkeit nicht immer der Fall ist. Apropos Qualität: Die Einhaltung der Vorgaben und Prüfungen durch den MDK und der Heimaufsicht sind etablierter Standard. Unser Anspruch ist aber noch höher, deshalb stellen wir uns zusätzlich den Anforderungen der Industrienorm DIN ISO 9001 und lassen uns jährlich von einer unabhängigen Zertifizierungsstelle die Normenkonformität nachweisen. ?? Welche Anforderungen werden an Pflegekräfte gestellt? Bengler: Wir arbeiten nach strenger Fachkraftquote. Die S2-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie bildet die Vorgabe. Alle Pflegekräfte sind examiniert und auf Beatmungspflege geschult. Sie sind ein qualifizierter Partner für die Ärzte und Therapeuten. Außerdem erhalten alle Mitarbeiter regelmäßige Fortbildungen im Schulungscenter in Mahlow. ?? Werden auch Angehörige integriert? Bengler: Auf jeden Fall, vom ersten Tag an beziehen wir die Angehörigen in unser Konzept mit ein, da diese Unterstützung für den Patienten ganz wichtig ist. Wenn es auf die Entlassung zugeht, haben wir eine Angehörigenschulung als Bestandteil unseres Entlassmanagements integriert. Das Interview führte Heike Ottow. ©© Linde Remeo Deutschland GmbH Im Remeo-Center in Berlin. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12) 29 PflegeKolleg Beatmung B E ATM E N , I NTU B I E R E N , E X TU B I E R E N Wenn ein künstlich beatmeter Patient aus der Klinik nach Hause geht, ist das für Ärzte und Pfleger eine Herausforderung. „Bis vor wenigen Jahren waren diese Patienten nur im Krankenhaus. Mittlerweile gehen sie direkt von der Intensivstation in die Häuslichkeit“, sagt der Pneumologe Dr. Eckehard Frisch vom Berliner Centrum für Gesundheit (CfG), ein Ärztezentrum der AOK Nordost. Doch die ambulante Versorgung stößt bei diesen Patienten oft an ihre Grenzen. „Ärztliche Versorgung von außerklinisch beatmeten Patienten findet im Wesentlichen durch Hausärzte, punktuell durch Fachärzte statt, welche kaum Erfahrung im Bereich der außerklinischen Beatmung haben. Damit sind die Patienten gemessen an der Schwere und Komplexität ihrer Erkrankung unterversorgt“, so Frisch. Das führt laut AOK Nordost dazu, dass Betroffene wieder stationär eingeliefert werden müssen. Nach Frischs Angaben gibt es auch viele, die länger beatmet werden als nötig. Die Krankenkasse hat daher mit Frisch einen Modellversuch mit dem Titel „Praxis für außerklinische Beatmung“ gestartet. Dieses Projekt hat die Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB) nun mit dem 1. Preis für das „Beste Abstract“ ausgezeichnet. Das auf zwei Jahre angelegte Projekt soll die Therapie der be-atmeten Patienten durch Hausbesuche von Spezialisten verbessern. Mindestens einmal pro Quartal kommen ein Pneumologe und eine Atmungstherapeutin zu den Patienten. Zudem sind sie an Werktagen für Patienten, Angehörige und andere Beteiligte erreichbar. Dabei legt Frisch Wert auf die Zusammenarbeit mit Hausarzt, Logopäden, Physiotherapeuten, Pflege und Hilfsmittellieferanten. „Wir sind kein Ersatz für den Hausarzt, sondern eine Ergänzung. Wir sehen uns als Unterstützung und versuchen die Versorgung als Teamspiel aufzustellen“, so Frisch. Oft geht es auch um die Versorgung am Lebensende. Da ist es von Vorteil, dass Frisch auch Palliativmediziner ist. Ärzte Zeitung, 3.9.2015 Optimale Größe für Beatmungstubus gesucht Was ist die optimale Größe für den Endotrachealtubus (ETT) bei einer Allgemeinanästhesie? Während man historisch auf möglichst große Durchmesser setzte, gibt es inzwischen einen Trend zu kleineren Durchmessern. Dahinter steckt die Annahme, dadurch Larynxverletzungen, Stimmschäden und Heiserkeit besser vermeiden zu können – gut belegt ist das allerdings nicht. Auch eine jetzt veröffentlichte randomisierte Studie bleibt den Beweis schuldig. Die Verwendung von kleinkalibrigen ETT war bei Schilddrüsen-Op-Patienten weder laryngoskopisch noch klinisch von Vorteil. Schilddrüsen-Operationen sind als Studienobjekt besonders geeignet, weil sie durch die unvermeidbar auftretende Bewegung von Luftröhre und Kehlkopf gegenüber dem fixierten Tubus mit einem besonders hohen Risiko für Schäden an der Larynxmukosa und den Stimmbändern belastet sind. Insgesamt 49 Patienten mit vollständiger Entfernung oder Lappenresektion der Schilddrüse waren an der Studie beteiligt. Die 24 Patienten der Gruppe 1 wurden dazu mit großen ETT 30 (Standardgröße 8,0 mm für Männer und 7,5 mm für Frauen), die 25 Patienten der Gruppe 2 mit kleinen ETT (Standardgröße 7,0 mm für Männer und 6,5 mm für Frauen) intubiert. Die Beurteilung der Stimme mit dem GRBAS-Score (Grad, Rauheit, Behauchtheit, Asthenie, Pressen) 24 Stunden und drei Wochen nach der Op förderte in keinem Teilaspekt signifikante Veränderungen gegenüber dem präoperativen Status zutage. Laryngoskopische Befunde waren jedoch an Tag 1 signifikant häufiger: Erytheme, Ödeme, Polypen/Knoten und/oder eine verminderte Beweglichkeit der Stimmbänder wurden bei 41 Patienten beobachtet. Vor dem Eingriff hatten nur sechs Patienten auffällige Befunde gehabt, vor allem in Form von milden Erythemen. Die meisten der postoperativen Schäden waren innerhalb von drei Wochen abgeklungen, Mukosaveränderungen fanden sich zu diesem Zeitpunkt noch bei 14 Patienten. Ob die Patienten mit klein- oder großkalibrigen ETT intubiert worden waren, hatte jedoch auf keinen dieser Parameter einen Einfluss. In Bezug auf Schmerzen und die Selbstbeurteilung der Stimme ergaben sich ebenfalls keine Unterschiede zwischen den Gruppen 1 und 2. Die Studienautoren um Rania Mehanna von der Universitätsklinik in Cork müssen daher eingestehen, dass ihre Hypothese, mit kleinkalibrigen ETT weniger Larynxtraumen zu erzeugen, durch die Ergebnisse nicht gestützt wird. Allerdings vermuten sie, dass die Studie möglicherweise zu klein war, um solche Effekte demonstrieren zu können. Mehanna R et al. Effect of Endotracheal Tube Size on Vocal Outcomes After Thyroidectomy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, online 9. Juli 2015; doi:10.1001/jamaoto.2015.1198 Musik unterstützt Entwöhnung von Beatmung Bei der Entwöhnung von einer längeren Beatmungstherapie kann es hilfreich sein, den Patienten Musik seiner Wahl per Kopfhörer hören zu lassen. Dies beruhigt den Patienten in vielerlei Hinsicht: Die Herz- und Atemfrequenz sinken, Dyspnoe und Angst mildern sich und auch die Entwöhnungsphase wird verkürzt. Forscher der Universität Pittsburgh/ Pennsylvania hatten 28 Patienten nach längerer Beatmung während einer sechstägigen Entwöhnung vom Beatmungsgerät jeden zweiten Tag Musik hören lassen. Auf diese Weise konnten sie bei jedem Patienten die Parameter an Tagen mit oder ohne Musik messen. Ihr Fazit: Der Einsatz der Musik ist einfach und möglicherweise sinnvoll, um die Entwöhnung zu erleichtern. Jahrestagung der American Thoracic Society, Denver/USA 2015 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12) ©© M S / fotolia.com Künstliche Beatmung zu Hause PflegeKolleg Beatmung Verständigungsprobleme erkennen Mit beatmeten Patienten bewusst kommunizieren Kommunikation gehört wie selbstverständlich zu unserem Leben. Reden, Zuhören, Reagieren – das machen wir normalerweise automatisch. Erst wenn die Kommunikation gestört ist, werden wir uns ihrer Mechanismen bewusst. Die Kommunikation mit beatmeten Patienten ist gestört und meist kompliziert. Wie kann sie trotzdem gelingen? K E Y WO R DS Kommunikationswege Kommunikationsstörungen Nonverbale Kommunikation Kommunikationshilfsmittel K ommunikation ist ein wesentlicher Baustein unseres Alltags. Es ist uns ein Grundbedürfnis, sich in Gedanken, Gefühlen, Wünschen und Bedürfnissen mitzuteilen. Patienten wird dieses Bedürfnis oft durch Krankheit, Schwäche oder Behandlungsmaßnahmen teilweise oder komplett nicht erfüllt. Somit ist es schwierig für sie, einfache Grundbedürfnisse wie „Ich habe Durst“, „Ich habe Angst“ oder „Ich habe Schmerzen“ mitzuteilen. Verbal oder non-verbal? Kommunikation beruht zu rund 25% auf dem gesprochene Wort und zu rund 75% auf nonverbalem Geschehen. 32 Kommunikation kann verbal und nonverbal erfolgen. Zur verbalen Kommunikation gehören Sprache und Schrift. Zur nonverbalen Kommunikation werden Mimik und Gestik, Hautkontakt und das Verwenden von Symbolen gezählt. Um diese Kommunikationsformen durchführen zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Bei der verbalen Kommunikation sind das das Hören, Verstehen, Sprechen, Schreiben, Lesen sowie das Ausschalten störender Umweltfaktoren. Bei der nonverbalen Kommunikation kommen das Ausführen oder das Ausdrücken können auch von Gefühlen und Empfindungen hinzu. Unterschieden werden fünf Kommunikationswege: —Sprechen —Schreiben —Gebärden und Mienenspiel —Sensibilität, wie Tasten und Fühlen —Farben, Figuren, Fingersprache Nachrichten bestehen aus einem Inhalts- und einem Beziehungsaspekt. Der Inhaltsaspekt gibt Auskunft darüber, was wir dem Gegenüber mitteilen wollen. Der Beziehungsaspekt bringt zum Ausdruck, wie wir uns und den Anderen sehen und was wir von dem Gegenüber erwarten. Deutlich wird das vor allem im „Wie“ der Mitteilung. Beide Aspekte sind direkt miteinander verknüpft. Formen von Kommunikationsstörungen Aufgrund vieler Faktoren kann die Kommunikation zwischen Patient und Pflegekraft gestört sein. Diese Kommunikationsstörungen lassen sich in fünf Bereiche einteilen: —Psychisch bedingte Ursachen —Sozial bedingte Ursachen —Chemisch bedingte Ursachen —Umwelt bedingte Ursachen —Organisch- und behandlungsbedingte Ursachen Bei einem beatmeten, bewusstseinsklaren Patienten liegt durch die Beatmung und Intubation eine Kommunikationsstörung mit einer organisch- und behandlungsbedingten Ursache vor. Durch den Endotrachealtubus oder die Trachealkanüle kann die Luft nicht über die Stimmbänder entweichen. Somit kommt es nicht zur Produktion eines Lautes – es kann keine Sprache erzeugt werden. Ein beatmeter Patient kann sich nicht mehr verbal über das Wort mitteilen. Einfache Inhalte wie „Ich habe Angst“ kann er nicht mitteilen. Genauso wenig kann er sich emotional über Sprache verständigen, auch in der Beziehungsebene liegt dadurch eine Störung vor. Der Patient muss lernen, sich über andere Wege und Methoden inhaltlich und emotional zu äußern. Das braucht viel Zeit, Übung, Hilfe und Unterstützung. Jegliche Kommunikation muss bewusst durchgeführt werden. In extremen Situationen – wie auf einer Intensivstation oder unter Beatmung – ist es von hoher Bedeutung, dass sich Patienten mitteilen können und dafür vom Pflegepersonal die nötige Zuwendung bekommen. Sie haben oft einen hohen Informationsund Mitteilungsbedarf über die akute Situation, aber auch Fragen zu weiteren Maßnahmen. Oft sind Pflegende die ersten Ansprechpartner. Unbeachtete Kommunikationsstörungen könnten gravierende Folgen wie Missverständnisse, Ängste, aggressives Verhalten oder Rückzug haben. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12) Damit das gar nicht erst passiert, muss das Pflegeteam in der Lage und bereit sein, Kommunikationsstörungen zu erkennen und zu überwinden. Dabei spielt der Faktor Zeit eine große Rolle. Denn ein beatmeter Patient kann einer anderen Person nur etwas mitteilen, wenn er und sein Gegenüber ausreichend Zeit mitbringen. Zwischen Tür und Angel wird es nicht gelingen. Kommunikationshilfsmittel einsetzen Bei einem beatmeten Patienten fällt einer der wichtigsten Kommunikationwege – das Sprechen – weg. Es stehen nur noch vier Möglichkeiten (das Schreiben, Gebärden und Mienenspiel, Tasten und Fühlen, Farben, Figuren und Fingersprache) zur Verfügung. Um diese Wege nutzen zu können, stehen spezielle Hilfsmittel und Methoden zur Verfügung. Damit können die die Hindernisse in der Kommunikation zum Teil überbrückt werden. Kommunikation über die Schrift: Wenn ein beatmeter Patient psychisch und physisch zum Schreiben in der Lage ist, kann auf diese Kommunikationsform zurückgegriffen werden. Als Hilfsmittel stehen eine Schreibunterlage mit Papier und ein Filzstift, Löschtafeln oder eine Tafel mit Kreide zur Verfügung. Durch die Schrift kann ein Patient seine Wünsche, Bedürfnisse mitteilen, jedoch wird nur der Inhaltsaspekt übermittelt und dieser nicht mit einem Beziehungsaspekt untermauert. So kann sich die geschriebene Aussage wie „Fenster auf“ auf bestimmte Hintergründe beziehen: Mir ist zu warm, hier ist schlechte Luft oder: Ich möchte das Vogelgezwitscher hören. Diese Kommunikationsmethode braucht relativ viel Zeit, im Durchschnitt fünf bis neun Minuten. Jedoch ist es eine der sichersten Kommunikationsmethoden und wird oft bei Patienten, die schreiben können, angewandt. In bestimmten Fällen kann auch ein Computer benutzt werden. Oft stehen diese Hilfsmittel in einem Krankenhaus nicht zur Verfügung und müssen von den Angehörigen mitgebracht werden. Einsatz von Kommunikationstafeln: Eine weitere Methode mit einem sprechunfähigen Patienten Mitteilungen auszutauschen sind Kommunikationstafeln, auf denen Begriffe, Buchstaben, Symbole oder immer wiederkehrende Bedürfnisse abgebildet sind. Der Patient kann diese durch Fingerzeig auswählen. Diese Begriffstafeln werden oft unterteilt in Tafeln für die Pflege, die zum Beispiel Anziehen, Waschen oder Kleiden signalisieren sollen, oder für die Medizin. Auch Essen und Trinken, die Freizeit oder die Stimmungslage werden auf einzelne Tafeln dargestellt. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12) Hilfsmittel für die Kommunikation mit beatmeten Patienten Buchstaben- / Zahlentafel A B C D E 1 2 F G H I J 3 4 K L M N O 5 6 P Q R S T 7 8 U V W X Y 9 0 Z Ä Ö Ü ß Bitte dreh die Tafel um Pflege waschen putzen eincremen rasieren schminken Hände Nase Deo / Parfüm Klistier / Zäpfchen kämmen / bürsten Haare Ohren Licht an / aus Verdauung massieren Gesicht Zähne absaugen Schmerzen kratzen Spiegel Brille Speichel abtupfen zu warm ich friere WC Nagelpflege Fußpflege zu kalt Buchstabentafel später eine Pause bitte fertig bitte dreh die Tafel um! jetzt Auf den Buchstabentafeln steht das Alphabet von A bis Z. Somit kann ein Patient ein Wort mit dem Finger buchstabieren. Für das Pflegepersonal ist es bei dieser Methode hilfreich, den gezeigten Buchstaben zu wiederholen und mitzuschreiben. Einige Patienten haben noch nicht ausreichend Kraft oder genügend Feinmotorik, um den Begriff oder den Buchstaben zu zeigen. In einem solchen Fall kann man die Hand des Patienten mit der eigenen Hand leicht führen. Schafft der Patient es trotzdem nicht, die Buchstaben mit dem Finger zu zeigen, kann die Pflegeperson mit einer anderen Methode auf das Wort kommen. Mit dem Patienten wird ein Zeichen für die richtige Reihe und den richtigen Buchstaben ausgemacht, zum Beispiel Kopf nicken oder Hand Soziale Kontakte und Bindungen sind ohne Kommunikation kaum möglich. 33 PflegeKolleg Kommunikation mit beatmeten Patienten kann sehr zeitaufwendig sein. Beatmung drücken. Jetzt wird nach der ersten Reihe, der zweiten Reihe usw. gefragt, bis der Patient mit dem abgemachten Zeichen signalisiert, wenn es sich um den richtigen Buchstaben handelt. Somit kann Schritt für Schritt das richtige Wort gefunden werden. Diese Methode kann auch bei den Begriffstafeln angewandt werden. Aber auch diese Prozedur kann sehr zeitaufwendig sein. Die Symboltafeln werden eher selten angewandt. Sie kommen eher bei Kindern, Behinderten oder Demenzkranken zum Einsatz. Bei diesen Tafeln sind anstelle der Begriffe, Symbole abgebildet, zum Beispiel ein Kopf, bei dem die Haare gekämmt werden oder ein Gesicht, das lächelt oder weint. Kommunikation über Mimik und Gestik: Wenn Kommunikation über die Schrift und über die Kommunikationstafeln mit einem Beatmungspatienten nicht stattfinden kann, ist es möglich, auf bestimmte Mimik und Gestik zurückzugreifen. Die Pflegeperson vereinbart mit dem Patienten die Begriffe „Ja“ und „Nein“ zum Beispiel über Kopfnicken und -schütteln, Augenzwinkern, Händedrücken, Fuß bewegen oder ähnliches. Dazu müssen gezielte Fragen gestellt werden, die der Patient nur mit Ja oder Nein beantworten kann. Schwierig wird es dann, wenn die Pflegekraft überhaupt keine Ahnung hat, was der Patient eigentlich sagen möchte. Fazit für die Pflege — Die Kommunikation mit beatmeten Patienten benötigt sehr viel Zeit und Geduld, nicht nur von den Pflegekräften, sondern auch von den Patienten. — Grade bei beatmete Patienten spielt die Kommunikation eine große Rolle, da sie oft extremen Belastungen ausgesetzt sind und deswegen ein erhöhtes Mitteilungsbedürfnis haben. — Leider ist ihnen oft die Möglichkeit zur Kommunikation genommen, weshalb man andere Wege zur Kontaktaufnahme finden muss. Allerdings steht oft nicht ausreichend Zeit zur Verfügung und manchmal fehlt auch die Geduld sich mit dem Patienten zu befassen. — Da beatmete Patienten oft von der Kommunikation mehr profitieren als zum Beispiel von der Körperpflege, sollte man die vorgegebenen Zeiten entsprechend einteilen und der Kommunikation mehr Zeit geben. beatmete Patienten das Bedürfnis danach. Deshalb muss – wenn ein Kommunikationskanal ausfällt und so die Kommunikation nicht mehr vollständig standfinden kann – auf andere Methoden zur Kommunikation zurückgegriffen werden. Kommunikation über Zeichen: Ähnlich gehandhabt wird die Kommunikation über verschiedene Zeichen. Hier werden durch den Patienten bestimmte Bewegungen gemacht, die dem Pflegepersonal ein Zeichen geben sollen, was der Patient möchte. Diese Bewegungen oder Zeichen sollten im Vorfeld mit allen beteiligten Personen abgesprochen werden. Eines dieser Zeichen kann zum Beispiel das Handauflegen auf den oberen Thoraxbereich sein. Es kann bedeuten, dass der Patient abgesaugt werden möchte. Für die Kommunikation mit beatmeten Patienten stehen Hilfsmittel zur Verfügung. 34 Kommunikation mit Sprechkanüle oder Sprechventil: Natürlich kann mit beatmeten Patienten auch über eine Sprechkanüle oder eine Sprechventil kommuniziert werden. Bei den Sprechventilen werden in der Regel die Trachealkanülen entblockt, damit die Expirationsluft auf normalen Wege entweichen kann und somit eine Phonation stattfindet. Bei den Sprechkanülen gibt es verschiede Modelle. Bei allen Kanülen oder Aufsetzen gelten die Herstelleranweisungen. Es besteht bei nicht richtigem Einsatz immer die Gefahr des Erstickens. Kommunikation mit beatmeten Patienten kann gelingen, wenn alle Beteilgten genügend Zeit und Geduld aufbringen. Da Kommunikation ein wesentlicher Baustein unseres Lebens ist, haben auch Eva-Maria Völker Fachgesundheits- und Krankenpflegerin für Intensiv- und Anästesiepflege St. Franziskus-Hospital Münster Hohenzollernring 72, 48145 Münster Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12) TB Mit dem HEILBERUFE PflegeKolleg können sich alle Pflegekräfte unkompliziert fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender (RbP – www.regbp.de) beim Deutschen Pflegerat (DPR) sichert. So nehmen Sie teil Am einfachsten füllen Sie den Fragebogen unter www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr Zertifikat gleich ausdrucken. Per Post senden Sie den Fragebogen an: Springer Medizin Redaktion HEILBERUFE Heidelberger Platz 3 14197 Berlin (Fax: 030 82787 5505) Die Online-Teilnahme ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos; von NichtAbonnenten sowie bei postalischer Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben. Teilnahmeschluss ist der 30.04.2016 2. Welche Druckverhältnisse herrschen unter Beatmung in der Lunge? A Unter Beatmung herrscht in der Lunge ein ständiger negativer Druck. B Es herrscht unter Beatmung in der Lunge ein ständiger positiver Druck. C Die Druckverhältnisse entsprechen unter Beatmung denen bei physiologischer Atmung. 3. Was ist das primäre Ziel der Beatmung? A Primäres Ziel ist die Zufuhr von O₂. B Bei der Beatmung geht es vor allem um die Elimination von CO2. C Primäres Ziel der Beatmung ist die Zufuhr von O₂ und die Elimination von CO2 durch eine adäquate vollständige oder partielle Übernahme der Atemarbeit. 4. In welche Formen kann die invasive Beatmung primär unterteilt werden? A Sie kann unterteilt werden in druckkontrolliert und volumenkontrolliert. B Invasive Beatmung kann unterteilt werden in kontrolliert, assistiert/kontrolliert und spontan/unterstützt. C Unterschieden werden synchronisierte und intermittierende Beatmung. 5. Zu welchen unerwünschten Nebenwirkungen kann es durch die Beatmung kommen? A Zu Otitis media. B Zur Beeinträchtigung des Kreislaufs. C Zu einem Harnwegsinfekt. Name, Vorname Straße G Punkte ZE R Fernfortbildung zum Mitmachen 1. Was versteht man unter Beatmung? A Beatmung bedeutet die maschinelle Übernahme der Atemarbeit der Inspirationsmuskulatur, die Expiration verläuft auch unter Beatmung weiter passiv. B Beatmung bedeutet die maschinelle Übernahme der Atemarbeit der Expiration. C Beatmung bedeutet die maschinelle Übernahme der Atemarbeit der Inspirationsmuskulatur und der Expiration. 3 E FO (Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.) IFIZIE RT Beatmung RT N PflegeKolleg Fragebogen ILDU 6. Wie viele Kommunikationswege werden bei der Kommunikation unterschieden? A Fünf B Sechs C Vier 7. Welche Kommunikationsstörung liegt bei einem beatmeten bewusstseinsklaren Patienten vor? A Es liegt eine Kommunikationsstörung mit einer psychisch bedingten Ursache vor. B Es liegt eine Kommunikationsstörung mit einer chemisch bedingten Ursache vor. C Es liegt eine Kommunikationsstörung mit einer organischen- und behandlungsbedingten Ursache vor. 8. Welche Folgen können unbeachtete Kommunikationsstörungen nach sich ziehen? A Missverständnisse, Ängste, aggressives Verhalten seitens der Patienten. B Introvertiertes Verhalten der Patienten. C Der Genesungsprozess wird definitiv gestört. 9. Welche Fragetechnik muss bei der Kommunikation über Mimik und Gestik angewendet werden? A Die offene Fragetechnik. B Die geschlossene Fragetechnik, das heißt, der Patient kann nur mit „Ja“ und „Nein“ über vereinbarte Zeichen antworten. C Die Fragetechnik spielt keine Rolle. 10.Was ist charakteristisch für die Kommunikation über Zeichen? A Durch im Vorfeld mit allen beteiligten Personen abgesprochene Zeichen/Bewegungen macht der Patient dem Pflegepersonal seine Wünsche deutlich. B Der Patient zeigt auf ein Zeichen auf der Symboltafel und verdeutlicht so seinen Wunsch. C Mit dem Patienten wird ein Zeichen für die richtige Auswahl eines Buchstaben aus der Kommunikationstafel vereinbart. ☐ Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE und möchte gegen Gebühr (5 €/pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. ☐ Ich habe kein HEILBERUFE Abo und möchte gegen Gebühr (7,50 €/ pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. PLZ/Ort E-Mail 36 Datum/Unterschrift Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
