Die integrierte Aufgabenstellung des arts

Zwischen Labor
und Klinik:
Die integrierte Aufgabenstellung
1
des arts-microbioloog
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 2 (NVMM), 2012
1V
ergleichbar mit dem deutschen Arzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie. Die Aufgaben entsprechen denen eines Arztes für Klinische Mikrobiologie, Virologie und Krankenhaushygiene. Im
folgenden Text wird die niederländische Bezeichnung beibehalten. In der Pluralform wird ausschließlich das
Wort „arts“ dekliniert (d.h. artsen-microbioloog)
2 N iederländische Gesellschaft für Medizinische Mikrobiologie. Das ist die wissenschaftliche Fachgesellschaft
der Medizinischen Mikrobiologie und Infektionsprävention/Krankenhaushygiene, die Vertretung der Berufsgruppe und verantwortlich für die Weiterbildung sowie Schaffung von Standards zur Qualitätssicherung
1
2
Zusammenfassung
Die medizinisch-mikrobiologische Versorgung in den Niederlanden ist von
hoher Qualität. Das ist auch der integrierten Aufgabenstellung des „ArtsMicrobioloog“ zu verdanken. Er ist im Krankenhaus anwesend und hat
Zugang zu einem Krankenhauslabor, das er leitet. Als mitbehandelnder Arzt
in der Klinik hat er einen schnellen Zugriff auf ein diagnostisches Arsenal, das
ihn bei der effektiven und effizienten Durchführung eines Großteils seiner
Tätigkeiten, z. B. seiner klinisch-beratenden Aufgaben, unterstützt.
Immer häufiger wird der „Arts-Microbioloog“ in
Anspruch genommen, unter anderem aufgrund der
erhöhten Komplexität der Behandlungsmethoden und
der wachsenden Resistenzproblematik. Das Gegenteil ist
auch der Fall: Weil der „Arts-Microbioloog“ im Krankenhaus anwesend ist und somit Kenntnisse über die Situation in der Klinik hat, kann er seine Aufgaben im Labor
effektiver und effizienter wahrnehmen. Diese integrierte
Aufgabenstellung garantiert Qualität und Sicherheit. Der
„Arts-Microbioloog“ erfüllt damit eine wichtige Brückenfunktion zwischen Klinik und Labor. Verschiedene
Aktivitäten, die davon profitieren, sind u. a. Diagnostik und deren Rationalisierung, Präventivdiagnostik,
Infektionsprävention, Ausbruch-Management, Surveillance, regionale Zusammenarbeit mit dem öffentlichen
Gesundheitsdienst („GGD“), Antibiotika-Beratung und
Antibiotic Stewardship3. Dies Letztere umfasst alle auf
die Verhütung und Kontrolle von Antibiotikaresistenzen
gerichteten Aktivitäten. Dies ist von großer Bedeutung,
weil Krankenhäuser in der ganzen Welt zunehmend mit
(Ausbrüchen von) Antibiotika-resistenten Bakterien
konfrontiert werden.
Diese integrierte
Aufgabenstellung
garantiert Qualität
und Sicherheit
Die Resistenzsituation in den Niederlanden ist dank der
integrierten Aufgabenstellung des „Arts-Microbioloog“
und der vielen Vorteile, die diese mit sich bringt, sicher
international gesehen einigermaßen unter Kontrolle.
Die heutige Zeit erfordert Maßnahmen, die Kosteneffizienz fördern. Die Kapazitätsvergrößerung (Anm: z.B.
mittels zunehmender Zentralisierung) von medizinischmikrobiologischen Laboratorien ist eine davon. Eine
solche Maßnahme erfordert in diesem Zusammenhang
besondere Vorsicht. Um die klinische Rolle und Lenkungsfunktion des „Arts-Microbioloog“ optimal erfüllen
zu können, ist Sorgfalt bei der (Re-)Organisation der
medizinisch-mikrobiologischen Versorgung erforderlich.
Bei der Vergabe der Diagnostik sollten die folgenden
Punkte gewährleistet sein. Zunächst muss der „ArtsMicrobioloog“ das Labor leiten und eng mit dem Stand
der Dinge dort befasst sein. Nur dann ist garantiert, dass
alle Labortätigkeiten gut auf Entwicklungen (wie z. B.
Ausbrüche) im Krankenhaus und in der Region ausgerichtet werden.
Zweitens ist es von großer Bedeutung, dass der „ArtsMicrobioloog“ im Krankenhaus vor Ort anwesend ist.
So kann er seine Tätigkeiten in der Klinik sofort mit
den neuesten Informationen aus dem Labor abstimmen. Dies garantiert den Überblick und somit die
solide Zusammenarbeit und schnelle Abstimmung.
Für „Artsen-Microbioloog“, die keinem Krankenhaus
angegliedert sind, gilt dasselbe. Sie können nur effizient
und effektiv arbeiten, wenn sie intensiv an dem Labor
und an Einrichtungen beteiligt sind, für die sie arbeiten,
wie Pflegeheime und Organisationen für ambulante
Versorgung. Wenn dies im Fall von Outsourcing an unabhängige Laboratorien nicht gewährleistet ist, bedroht
dies die integrierte Aufgabenstellung, die für die Qualität der medizinisch-mikrobiologischen Versorgung in
den Niederlanden so wichtig ist. Der Patient leidet dann
am meisten darunter.
Der „Arts-Microbioloog“ arbeitet nicht nur für das
Krankenhaus, sondern auch für das öffentliche Gesundheitswesen und die medizinische Grundversorgung.
Ein stark integriertes landesweites Netzwerk, das auch
durch die regionale Zusammenarbeit gestaltet wird, ist
für schnelle wirksame Maßnahmen bei Infektionsausbrüchen und der Ausbreitung von resistenten oder nicht
resistenten Bakterien äußerst wichtig. Alle Beteiligten
arbeiten hart an dieser Zusammenarbeit. Diese ist auch
effektiv wegen der regionalen Einbettung von „ArtsenMicrobioloog“ und ihren Laboratorien vor Ort.
Darüber hinaus arbeiten „Artsen-Microbioloog“
gemeinsam intensiv an strategische Maßnahmen wie
Leitlinien, Audits und Visitationen, um die Qualität
und Professionalität der Versorgung zu sichern und zu
erhöhen. Auch diese Aktivitäten gedeihen dank der integrierten Aufgabenstellung des „Arts-Microbioloog“.
3
Inhalt
Darstellung der Problematik: Chancen und Risiken
1. M
it einem Bein im Labor: Sinnvolle und qualitativ gute Labordiagnostik
1.1 Sinnvolle Diagnostik
1.2 Die Ergebnisse
1.3 Epidemiologie
1.4 Surveillance
5
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2. Mit einem Bein im Krankenhaus: Nahe am Patienten und behandelnden Arzt 10
2.1 Ergebnis Labordiagnostik
2.2 Die Antibiotika-Beratung
2.3 Der Arzt für Infektiologie und der „Arts-Microbioloog“
2.4 Die Meldepflicht Infektionskrankheiten
2.5 D
ie Rolle des „Arts-Microbioloog“ im öffentlichen Gesundheitswesen
3. Strategie des „Arts-Microbioloog“:
Infektionsprävention und Antibiotic Stewardship
3.1 Infektionsprävention
3.2 Ausbruch-Management
3.3 Das Ausbruch-Management-Protokoll
3.4 Die Kommission für Infektionsprävention
3.5 Antibiotic Stewardship
4
14
4. Sicherung der Qualität und Sicherheit
4.1 Visitationen und Audits
4.2 CCKL-Auditierung und –Akkreditierung
4.3 Der Qualitätssicherungsplan
4.4 Qualitätsvisitation der Infektionsprävention in Krankenhäusern
4.5 Die Ausbildungsvisitation Medizinische Mikrobiologie
4.6 Leitlinien
4.7 Multidisziplinäre Entwicklung von Leitlinien
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Schlusswort
Liste der Abkürzungen
Impressum
Literaturverzeichnis
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22
22
23
Anhang: Das Fachgebiet Medizinische Mikrobiologie
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Darstellung der Problematik:
Chancen und Risiken
Eine gute medizinisch-mikrobiologische Versorgung ist wie Wasser aus dem
Hahn: selbstverständlich, so scheint es. Aber diese Selbstverständlichkeit ist
nur Schein. Wenn sie abhandenkommt, hat dies erhebliche Auswirkungen.
Dann fehlen nicht nur eine sinnvolle und sorgfältige Diagnostik, sondern auch
die Mitbehandlung, die Strategie und die Versorgung in Bezug auf Infektionsprävention und die kontinuierliche Überwachung der Antibiotika-Strategie.
Dies sind nur einige der wichtigen Aufgaben, die der
„Arts-Microbioloog“ durchführt. Diese sind auch so
miteinander verknüpft, dass sie nicht getrennt voneinander durchzuführen sind. Sie sind Bestandteil der
integrierten Aufgabenstellung des „Arts-Microbioloog“.
Ohne Diagnostik gibt es keine Infektionsprävention und
ohne medizinisch-mikrobiologische Konsultation gibt es
keine Überwachung der Antibiotika-Strategie. Der „ArtsMicrobioloog“ hat wie kein anderer den Gesamtüberblick über den gesamten Bereich der Bekämpfung der
Infektionskrankheiten, vom einzelnen Patienten bis zu
den landesweiten Entwicklungen von Infektionsausbrüchen und dergleichen.
Ein Krankenhaus ohne
„Arts-Microbioloog“ ist
nicht handlungsunfähig,
aber undenkbar
Der „Arts-Microbioloog“ steht mit einem Bein im
Labor und mit dem anderen Bein in der Klinik. Als
mitbehandelnder Arzt ist der „Arts-Microbioloog“ der
feste Ansprechpartner für viele klinische Disziplinen.
Er verfügt über profunde Kenntnisse der Gast-WirtWechselwirkungen und nutzt diese in der Patientenversorgung, während er auf der anderen Seite umfassende
Kenntnisse der Labortätigkeiten hat, die erforderlich
sind, um Krankheitserreger zu erkennen und in vitro
die Wirksamkeit von antimikrobiellen Arzneimitteln
zu untersuchen. Der „Arts-Microbioloog“ schlägt eine
Brücke zwischen Labor und Klinik, indem er als mitbehandelnder Arzt aktiv an der Prävention und Erkennung
von Infektionskrankheiten beteiligt ist.
Die Aufsichtsbehörde für die Gesundheitsversorgung
(Inspectie voor Gezondheidszorg: IGZ) hat festgestellt: Diese Brückenfunktion ist unverzichtbar für eine
sichere Patientenversorgung (IGZ 2008). Ein „ArtsMicrobioloog“ ohne Labor ist handlungsunfähig und
dies hat schwerwiegende Folgen für die Qualität der
medizinisch-mikrobiologischen Versorgung in den Niederlanden. Ein Krankenhaus ohne „Arts-Microbioloog“ ist
nicht handlungsunfähig, aber undenkbar.
Die Niederländische Gesellschaft für Medizinische
Mikrobiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische
Microbiologie, NVMM) gibt mit dieser Veröffentlichung
einen Überblick über die integrierte Aufgabenstellung
des „Arts-Microbioloog“ und die vielen Vorteile dieser
Integration.
Wir sind der Auffassung, dass es nicht genügend Einblick
in den Beruf und das Fachgebiet gibt, insbesondere
in der Art und Weise, in der die Aktivitäten des „ArtsMicrobioloog“ in verschiedenen Bereichen zwangsläufig miteinander verbunden sind. Wir möchten hier
demonstrieren, dass diese Kohärenz wichtig ist für die
Qualität und Effektivität der Gesundheitsversorgung in
den Niederlanden, wenn es um die Bekämpfung von
Infektionskrankheiten geht.
Obwohl die integrierte Aufgabenstellung für die
öffentliche Gesundheit in weitestem Sinne von großer
Bedeutung ist, legen wir hier den Schwerpunkt auf zwei
der jüngsten Entwicklungen: den Ruf nach manchmal
extremen Zentralisierung in Großlabors der Labordiagnostik, durch die eine Integration der Aufgabenstellung
gefährdet wird, und die besorgniserregende Zunahme
von Antibiotikaresistenzen.
In dem Bericht von KPMG Plexus „Business Case Eerstelijnsdiagnostiek“ (KPMG Plexus 2010) wird behauptet,
dass die Labordiagnostik in einer Handvoll großer Labo-
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ratorien gebündelt werden könnte und sollte. Abgesehen von der Frage, ob Mega-Laboratorien kosteneffektiv
sind (siehe z. B. School 2012), kann eine solche Zentralisierung katastrophale Folgen für die medizinischmikrobiologische Versorgung haben. Der „Arts-Microbioloog“ wird dann in bestimmten Fällen entweder
im Krankenhaus oder im Labor tätig sein und dadurch
weder einen Überblick über noch einen Einfluss auf
beide stark miteinander verflochtenen Bereiche haben,
in denen er seinen Beruf ausübt. In Deutschland sind
die Folgen einer radikalen Kapazitätsvergrößerung und
somit der Wegfall des „Arts-Microbioloog“ als Dreh- und
Angelpunkt zwischen Labor und Klinik zu beobachten.
Diagnostik wird dort auf Preisbasis eingekauft. Dies bedeutet, dass die Bakteriologie an Labor 1, die Parasitologie an Labor 2 und die Virologie an Labor 3 vergeben
nicht nur häufiger auftreten, sondern auch schneller zu Infektionen führen als im Falle von Infektionen
durch sensible Bakterien. Die größte Auswirkung auf
die gesamte Gesundheitsbelastung wird somit durch
die Verringerung der Anzahl der Antibiotika-resistenten
Krankheitserreger erzielt. Dies ist beispielsweise durch
die Einschränkung des Einsatzes von Antibiotika zu verwirklichen oder dadurch dass auf Antibiotika-resistente
Bakterien ausgerichtete Infektionspräventions-massnahmen wie frühzeitiger Nachweis und Isolierungsmaßnahmen, verbessert werden. Der „Arts-Microbioloog“ spielt
eine zentrale Rolle in der Verhütung und Bekämpfung
von (multi-)resistenten Bakterien mit Hilfe von (Präventiv-)Diagnostik, Entscheidungsfindung, klinische Konsultationen und Überwachung der Antibiotika-Strategie
(Antibiotic Stewardship).
Der „Arts-Microbioloog“ spielt eine zentrale
Rolle bei der Verhütung und Bekämpfung
von (multi-)resistenten Bakterien
werden. Dies kann zu einem gefährlichen Mangel an
Überblick führen, insbesondere, wenn der „Arts-Microbioloog“ nicht mehr in der Klinik anwesend ist. Infektionsausbrüche wie die von EHEC-O104 oder Klebsiella
pneumoniae-ESBL werden dadurch nicht frühzeitig
festgestellt und geraten außer Kontrolle. Auch anderswo
in Europa ist man skeptisch, was die Pläne für große
zentralisierte „Off-site Microbiological Laboratories“ und
ihrer Fähigkeit betrifft, bei Infektionsausbrüchen schnell
einzugreifen (Humphreys 2010).
Kurze Kommunikationswege im Bereich der Infektionskrankheiten sind wichtig, damit der „Arts-Microbioloog“
optimal funktionieren kann. Die Auflösung dieser
kurzen Wege aufgrund einer unreflektierten Form
der Zentralisierung in Großlabors ist insbesondere im
Licht der folgenden Entwicklung besorgniserregend.
In Krankenhäusern gibt es zunehmend Ausbrüche von
Antibiotika-resistenten Bakterien, welche oft durch
fakultativ pathogene Mikroorganismen verursacht
werden: Mikroorganismen, die eine akute Gesundheitsgefährdung darstellen, vor allem für Patienten mit
einer verminderten Widerstandsfähigkeit. Dies ist somit
ein wachsendes Problem in einer alternden Gesellschaft. Die Häufigkeit der im Krankenhaus erworbenen
Blutstrominfektionen, die sogenannten nosokomialen
Bakteriämien, verursacht durch Antibiotika-resistente
Krankheitserreger, hat in der letzten Dekade rasant
zugenommen: ein Anstieg von 26 % pro Jahr, verglichen
mit einem jährlichen Anstieg von 3 % der Antibiotikasensiblen Mikroorganismen (Ammerlaan 2010). Das
ist ein Zeichen dafür, dass diese resistenten Bakterien
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Die Durchsetzung und Stärkung dieses Beitrags ist eine
wichtige Voraussetzung für die Fortsetzung der sehr
erfolgreichen niederländischen Strategien gegen die
Einschränkung der Entwicklung von Antibiotikaresistenzen.
Die NVMM ist eine sehr aktive Gesellschaft, auch wenn
es um Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung
geht und somit Triebfeder hierfür. Wir nutzen diese
Gelegenheit nicht nur, um einen Überblick über den
komplexen und dynamischen Bereich zu vermitteln, den
die Medizinische Mikrobiologie darstellt. Mit Wissen um
Kompetenz kommt die Einsicht und deshalb sprechen
wir auch geeignete Empfehlungen aus.
Eine gute medizinisch-mikrobiologische Versorgung ist
nicht selbstverständlich, aber wie Wasser zum Leben
von entscheidender Bedeutung.
1. Mit einem Bein im Labor:
Sinnvolle und qualitativ gute Labordiagnostik
Die Hauptaufgabe des medizinisch-mikrobiologischen Laboratoriums ist
der Nachweis von Krankheitserregern bei Patienten mit Infektionen und
der Nachweis von Mikroorganismen, die Infektionspräventionsmaßnahmen
erfordern. Mikroorganismen werden identifiziert, typisiert und es wird die
Sensibilität gegenüber antimikrobiellen Mitteln festgestellt.
Die Diagnostik muss in einem dafür gut ausgestatteten
und durch CCKL oder RvA akkreditierten Labor erfolgen.
Die Akkreditierung bietet u. a. Garantien für die Qualität
der Diagnostik: Die Techniken werden mit validierten
Laborgeräten und durch qualifiziertes Personal korrekt
und schnell durchgeführt. Damit wird das Risiko von
falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen minimiert. Die Durchführung einer qualitativ hochwertigen
Labordiagnostik ist ein wichtiger technischer Bestandteil
des Weges, die zwischen dem Eingang der Diagnostikanfrage und dem Ausdruck der Ergebnisse liegt.
Die technologische Entwicklung in der medizinischmikrobiologischen Labordiagnostik verläuft schnell.
Das ist eine gute Sache. Aber nicht alles, was möglich
ist, ist klinisch sinnvoll oder kosteneffizient. Es ist die
Aufgabe des „Arts-Microbioloog“, mit seinen fundierten
Technologiekenntnissen die richtigen Entscheidungen
zu treffen, nicht nur in Hinblick auf die Interessen des
Patienten, sondern auch in Hinblick auf die Kosten.
1.1 Sinnvolle Diagnostik
Der Mehrwert des „Arts-Microbioloog“ liegt zugleich in
der Phase, die den diagnostischen Tätigkeiten vorangeht. Der „Arts-Microbioloog“ muss zunächst dafür
sorgen, dass das für die Diagnostik vorgelegte Patientenmaterial geeignet ist, indem er eine gute Beziehung
zu den Einsendern unterhält und sie informiert. So muss
der Einsender wissen, ob bei einer bestimmten Fragestellung Sputum oder Speichel eingesandt werden muss
und ob statt eines Hautabstrichs eine Punktion vorzunehmen ist. Auch hat er Kenntnis von den Möglichkeiten, die eine Schnelldiagnostik für eine gezielte
Behandlung von Infektionskrankheiten bereitstellt.
Zweitens sollte die Fragestellung eindeutig sein, sodass
weder Zeit noch Material für die Untersuchung vergeudet werden, die der Einsender nicht beabsichtigt
hat. Um Missverständnisse zu vermeiden, ist u. a. eine
einheitliche Sprache wichtig (Thijsen 2011). Es muss klar
sein, was mit bestimmten Begriffen gemeint ist, sodass
jeder , der in den Prozess einbezogen ist, diese Begriffe
gleich auslegt. Drittens kann es auch sein, dass Diagnostik angefordert wird, die für die Beantwortung der Fra-
gen überhaupt nicht sinnvoll ist. Dies kommt häufiger
vor. Der „Arts-Microbioloog“ hat hier eine Torwächterfunktion: Er verhindert, dass für irrelevante Aktivitäten
Zeit, Geld und Energie verschwendet werden.
Schließlich ist der „Arts-Microbioloog“ auch dafür
verantwortlich, die Folgediagnostik zu initiieren, wenn
dazu aufgrund seiner beruflichen Beurteilung Anlass
besteht. Ein unzureichender Respons bei einer Infektion der Herzklappe kann z. B. auf eine Abszessbildung
hinweisen. Das Vorkommen von Streptococcus bovis
kann auf einen Tumor im Dickdarm hinweisen. Es ist
diese Art von Erkenntnissen, die verloren geht, wenn sie
durch modifizierte Bedingungen nicht zu den Einsendern gelangt, mit all seinen Konsequenzen.
1.2 Die Ergebnisse
Die relevanten Ergebnisse werden von dem „ArtsMicrobioloog“ interpretiert und gehen dem Einsender,
begleitet von einer Stellungnahme oder nicht, wieder
zu. Als Facharzt weiß er wie kein anderer, wann eine
Stellungnahme einen entscheidenden Mehrwert hat,
wenn z. B. eine Bakterie im Blut vorgefunden wird. Auch
Angaben dazu, welche Art von Antibiotikum zu welchem
Zeitpunkt eingesetzt werden soll, sind ein Beispiel für
eine wichtige klinische Konsultation. Es ist wichtig, dass
der „Arts-Microbioloog“ als letztendlich Verantwortlicher das Labor so organisieren kann, dass dem Einsender
möglichst schnell klinisch relevante Daten gemeldet
werden. Je kürzer die Reaktionszeit, desto größer die
Auswirkung der Diagnostik auf die Behandlung. Auf
der Grundlage guter klinischer Informationen kann der
„Arts-Microbioloog“ dem Einsender auch vorläufige
Ergebnisse mitteilen.
Die Labordiagnostik führt auch zu Ergebnissen, die nicht
relevant sind. Weil in den angebotenen Materialien
beinahe immer Mikroorganismen nachgewiesen werden
können, die zur normalen Haut- oder Darmflora gehören, kann der „Arts-Microbioloog“ sich bewusst dafür
entscheiden, das Vorkommen von mehreren Mikroorganismen aus Fäzes oder Rachen nicht zu melden. Die
Ausarbeitung der Informationen über alle ungefährlichen Bakterien und einzusetzenden Antibiotika würden
7
die Kosten unnötig in die Höhe treiben. Und noch
wichtiger: Es würde zu Unrecht den Eindruck erwecken,
dass dies von großer Bedeutung ist.
Selbstredend ist die Ausarbeitung von dem klinischen
Bild des einzelnen Patienten abhängig. Bei Patienten
mit einer schlechten Abwehr, z. B. Leukämie-Patienten,
die sich einer Chemo-Therapie unterzogen haben, kön-
zwei Möglichkeiten unterscheidet. Diesen Unterschied
macht er durch eine (Geno-)Typisierung der ursächlichen Mikroorganismen: Durch eine Genotypisierung,
einer DNA-Analyse der Bakterie, können Bakterien, die
gleich zu sein scheinen, dies aber möglicherweise nicht
sind, weiter charakterisiert werden. Der „Arts-Microbioloog“ berücksichtigt bei diesem Prozess auch die
nen von Natur aus vorhandene Bakterien eine Gefahr
darstellen. Der „Arts-Microbioloog“ ist mit seinen professionellen Erkenntnissen daher ein unentbehrlicher
Berater, wenn es um die Durchführung von Labordiagnostik und die Interpretation der Ergebnisse geht.
finanziellen Konsequenzen, wie die eventuell unnötige
vorübergehende Schließung von Abteilungen.
1.3 Epidemiologie
Neben Diagnostik auf Anfrage von Einsendern wird
im Labor auch Präventivdiagnostik durchgeführt.
Regelmäßig findet ein Anstieg von bestimmten resistenten oder nichtresistenten Mikroorganismen statt: Es
ist mehr als die übliche Anzahl von Patienten mit einer
bestimmten Bakterie infiziert. Zunächst muss im Labor
festgestellt werden, ob einzelne Infektionsfälle vorliegen
oder ob es sich um die Verbreitung ein und desselben
Stamms handelt. In diesem letzten Fall sind Isoliermaßnahmen angezeigt und es muss untersucht werden,
wie die Verbreitung erfolgt ist und wie dieser Einhalt
geboten werden kann. Handelt es sich jedoch um einzelne Infektionsfälle, sind keine oder andere Maßnahmen erforderlich. Es ist von großer Bedeutung, dass der
„Arts-Microbioloog“ wegen der potentiell großen Gesundheitsrisiken für die infizierten Patienten und für die
Personen, die noch nicht infiziert sind, zwischen diesen
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Bei Infektionsausbrüchen muss ein Labor in der Lage
sein, eine sprunghaft gestiegene Menge von diagnostischem Material zu verarbeiten oder zügig eine neue
Diagnostik entwickeln und implementieren zu können.
Hier kann man z. B. an die rezente VREB-Problematik
in einigen niederländischen Krankenhäusern denken.
Als letztendlich verantwortlicher Leiter und inhaltlicher
Sachverständiger kann der „Arts-Microbioloog“ dafür
sorgen, dass sich das Labor flexibel auf solche Ereignisse
einstellen kann, die häufig große finanzielle und mediale
Konsequenzen für das Krankenhaus haben.
Epidemiologische Informationen werden u. a. durch
eine vorbeugende Detektion einer mikrobiellen Kolonisation von Risikopatienten erlangt. Das heißt, dass bei
Patienten mit einem höheren Infektionsrisiko vorbeugend Blutkulturen angelegt werden, um zu sehen, was
genau vorliegt. Eine anti-mikrobielle Therapie kann auf
diese Weise auf das bei einem bestimmten Patienten
zu einem bestimmten Zeitpunkt vorliegende Arten- und
Sensibilitätsmuster abgestimmt werden. Häufig ist
es erforderlich, wiederholte Analysen vorzunehmen,
weil sich die Anzahl der Arten der Mikroorganismen
während des Infektionsverlaufs sowie auch ihre Sensibilität ändern können.
Der „Arts-Microbioloog“ hat aufgrund seiner Stellung
im Krankenhaus einen ausgezeichneten Überblick über
die Patientenpopulation und darauf, welche Infektionsart regelmäßig oder sporadisch vorkommt. Dadurch
befindet sich der „Arts-Microbioloog“ in der einzigartigen Lage, einen Infektionsausbruch schnell feststellen
zu können.
Die niederländische medizinisch-mikrobiologische
Forschung schneidet gut ab
Eine der Aufgaben des „Arts-Microbioloog“ ist die
Durchführung wissenschaftlicher Forschung.
Medizinische Mikrobiologie ist ein typisches Wissensgebiet mit rasanten Entwicklungen. Daher hat
die NVMM nicht nur „Artsen-Microbioloog“ als
Mitglieder, sondern auch Forscher. Dies erleichtert
weitestgehend den Wissensaustausch zwischen Wissenschaftlern und Klinikern. Wenn wir uns sowohl die
Menge der wissenschaftlichen Veröffentlichungen
auf dem Fachgebiet der medizinischen Mikrobiologie als auch die Häufigkeit der Erwähnung dieser
Veröffentlichungen durch andere Wissenschaftler
weltweit ansehen (durch Berechnung des sogenannten h-Index), stehen die Niederlande weltweit
auf einem geteilten dritten/vierten Platz. Nur die
Vereinigten Staaten und Großbritannien leisten mehr
(Kroes 2009). Dies bedeutet, dass die niederländische
medizinisch-mikrobiologische Forschung aus internationaler Sicht von sehr hohem Niveau ist.
1.4 Surveillance
Seit 2008 werden Daten in Bezug auf klinisch und
epidemiologisch relevante Mikroorganismen, die eine
Bedrohung für die öffentliche Gesundheit darstellen, in
ISIS-AR (Infektionskrankheiten-Surveillance-Informationssystem – Antibiotikaresistenz) gesammelt. Das System
konzentriert sich spezifisch auf Mikroorganismen, die
wegen der Entwicklung und Verbreitung von Antibiotikaresistenzen bedrohlich sind. Über die interaktive
Website ISIS-web (www.isis-web.nl) sind diese Daten
auf verschiedenen Ebenen für die Öffentlichkeit, den
Fachmann und die beteiligten Laboratorien einzusehen.
Die Daten sind außerdem auf Landesebene, je nach Art
des Krankenhauses, je nach Abteilungstyp usw. einsehbar. ISIS-web ist eine gemeinsame Initiative der NVMM
und der Cib-RIVM (Zentrum zur Bekämpfung von
5
An ISIS-web5 beteiligte
Laboratorien erhalten
monatlich ein Feedback
hinsichtlich der festgestellten besonderen
Resistenzmuster
Infektionskrankheiten/staatliches Institut für öffentliche
Gesundheit und Umwelt) und ist Eigentum der NVMM.
Derzeit sind 25 medizinisch-mikrobiologische Laboratorien angeschlossen. Die teilnehmenden Laboratorien
haben Zugang zu dem geschlossenen Teil von ISIS-web
und können hier ihre Daten anonym mit den Daten
der anderen Teilnehmer vergleichen. In den letzten
Jahren wurden ISIS-AR und ISIS-web nicht nur wichtige
Surveillance-Systeme. Sie bilden auch ein Portal für
die Situation von Antibiotikaresistenzen in den Niederlanden. Teilnehmende Laboratorien erhalten monatlich
hinsichtlich der entdeckten besonderen Resistenzmuster ein Feedback.
Sollten beispielsweise Carbapenemase-resistente
Enterobacterieae (CRE) unbemerkt bleiben (gegen alle
gängigen Antibiotika resistente Bakterien), gibt ISISAR/ISIS-web sofort eine Warnung heraus. Auch wird
nach der Richtigkeit dieser Feststellung gefragt und
nach eventuellen Bestätigungstests, sollten diese nicht
vorgenommen worden sein.
In Kürze werden Standardberichte verfügbar sein, in
denen ein Überblick über die wichtigsten Resistenzen
hinsichtlich der relevanten Kriterien (Art des Krankenhauses, Patientenmix und Abteilung) gegeben wird.
Die beteiligten Krankenhäuser können auf diese Weise
sofort sehen, ob es in ihrem Krankenhaus ein Resistenzproblem gibt.
Wie wir zuvor lesen konnten, sind die Aktivitäten des
„Arts-Microbioloog“ im Labor nicht isoliert. Seine Aufgaben im Labor kann er effizient und effektiv ausführen,
weil er Kenntnis davon hat, was sich im Krankenhaus
abspielt. Auf der Grundlage dieser Informationen kann
er außerdem Einfluss auf das Labor ausüben, sodass
sich das Labor den Wünschen des Krankenhauses flexibel anpasst. Wenn diese Informationen verloren gehen
oder durch veränderte Umstände nicht mehr vollständig
sind, beeinträchtigt dies direkt die Qualität der Arbeiten
im Labor und somit die Qualität der medizinisch-mikrobiologischen Versorgung in den Niederlanden.
Niederländisches Resistenzüberwachungssystem
9
2. Mit einem Bein im
Krankenhaus:
Nahe am Patienten und behandelndem Arzt
In den letzten 30 Jahren ist die Bedeutung der klinisch beratenden Funktion
des „Arts-Microbioloog“ stark gestiegen.
Dies ist auf einige Entwicklungen zurückzuführen.
Erstens ist das diagnostische Arsenal der medizinischen
Mikrobiologie (insbesondere der Molekulardiagnostik)
stark gewachsen. Zweitens hat sich die Komplexität der
infektiologischen Problematik sehr vergrößert. Dies ist
die Folge moderner und intensiver Behandlungstechniken wie Knochenmarktransplantationen, Herztransplantationen und die Behandlung mit immunmodulierenden
Substanzen (z. B. anti-TNF). Bei diesen Patienten sind
die Abwehrkräfte dermaßen vermindert, dass sie durch
ihre eigenen natürlich vorkommenden Mikroorganismen erkranken und in Ermangelung eines gut funktionierenden Immunsystems nicht die normalen Symptome entwickeln. Und drittens sind wie gesagt die bakteriellen (Multi-)Resistenzen gegen Antibiotika gestiegen
(SWAB 2011). Wegen dieser Entwicklungen besteht bei
dem behandelnden Arzt des Patienten ein zunehmender Bedarf an Beratung durch den „Arts-Microbioloog“
in Sachen Diagnostik und Behandlung. In einem großen
Krankenhaus wird ein „Arts-Microbioloog“ Dutzende
Male täglich telefonisch oder während einer Abteilungsvisite konsultiert. Außerdem regt der „Arts-Microbio-
10
loog“ selbst auch viele Konsultationen an, wenn dafür
auf der Grundlage bestimmter Laborergebnisse ein
Anlass besteht.
2.1 Ergebnis der Labordiagnostik
Ergebnisse der Laboruntersuchungen werden dem
Einsender bekanntgegeben, häufig begleitet von einer
therapeutischen Empfehlung. In Abschnitt 1.1 sind wir
bereits auf diese Materie eingegangen. Wir möchten
noch das Folgende ergänzen. Diese Konsultationen
werden in nahezu allen Krankenhäusern digital festgehalten, sodass sie von Kollegen herangezogen werden
können. Sie müssten vorzugsweise auch in dem elektronischen Patientendossier (EPD) für behandelnde
Spezialisten einsehbar sein. Dieses Fehlen lässt nämlich
die Fachärzte über die gewünschte Behandlung von
Patienten im Unklaren, insbesondere deshalb, weil Empfehlungen des „Arts-Microbioloog“ zunächst häufig auf
vorläufigen Zwischenergebnissen basieren.
2.2 Die Antibiotika-Beratung
In einem allgemeinen Krankenhaus werden an durchschnittlich 30 % der aufgenommenen Patienten an
einem willkürlichen Tag Antibiotika verabreicht. Dies
geschieht beispielsweise, um eine Infektion zu verhindern, um eine nachgewiesene Infektion zu bekämpfen
oder um einer möglichen Infektion Einhalt zu gebieten,
die noch nicht nachgewiesen wurde, deren Symptome
aber schon aufgetreten sind. Es ist die Aufgabe des
„Arts-Microbioloog“, diesen Prozess zu überwachen.
Er verwendet hierfür Laborinformationen, u. a. über
den einzelnen Patienten, den Patientenmix in seinem
spezifischen Krankenhaus und Informationen über
die Kleinraumepidemiologie der Mikroorgansimen im
eigenen Krankenhaus.
Die Risiken, die Patienten im Krankenhaus bedrohen,
sind sehr unterschiedlich, ebenso wie die Art und
Weise, wie sich Infektionen manifestieren und ausbreiten. Diese Vielfalt der Risiken hat mit den Prioritäten
der Versorgung und der Art der Abteilung zu tun. Es gibt
große Unterschiede z. B. zwischen einer Intensivstation,
einem Krebs- und Transplantationszentrum und der
Abteilung Pädiatrie. Der „Arts-Microbioloog“ verfügt
aufgrund seiner Spezialisierung über diese Kenntnisse
und hat außerdem direkten Zugang zum Labor und wird
von diesem unterstützt.
Es ist wichtig, im Hinblick auf die Entwicklung der Resistenz-problematik ständig den Finger am Puls zu haben.
Letzteres hängt sowohl vom Typ des anfälligen Patienten als auch von dem lokalen Einsatz von Antibiotika ab.
Eine rechtzeitige Intervention in (geltenden) Behandlungsabläufen bei neu auftauchenden Bakterienarten
und bei Insensibilität gegenüber den üblichen Mitteln
kann Leben retten und verhindert eine Ausbreitung im
Krankenhaus. Auch ist es die Aufgabe des „Arts-Microbioloog“, einzugreifen, wenn unnötigerweise Mittel verschrieben werden oder wenn Mittel gerade als Reserve
aufzubewahren sind. Um dies erreichen zu können,
wird die Überzeugungskraft aufgrund der bewährten
Kompetenz und Persönlichkeit sowie des Vertrauens der
anderen Fachärzte benötigt. Der „Arts-Microbioloog“
muss daher unter dem Personal im Krankenhaus eine
bekannte Persönlichkeit sein.
2.3 DDer Arzt für Infektiologie
und der „Arts-Microbioloog“
Ärzte für Infektiologie sind in Innerer Medizin ausgebildet. Sie nähern sich ihren Patienten in der Regel auf
eine klassische symptom- und organorientierte Weise.
Ihr Fokus liegt auf der klinischen Erkennung von spezifischen Infektionen, die durch verschiedene Mikroorganismen (z. B. Varizella, HBV und HIV) verursacht wurden.
Ärzte für Infektiologie wenden dabei die Diagnostik
des medizinisch-mikrobiologischen Laboratoriums als
unentbehrlichen Bestandteil einer breiten Palette von
diagnostischen Informationen an (Klinische Chemie, Ra-
diologie, Pathologie), um zu einer Diagnose zu gelangen
und einen Behandlungsplan zu erstellen. Die Diagnostik
orientiert sich an den direkten (durch Mikroskopie und
Blutkultur) oder indirekten (durch die Molekularbiologie
oder Serologie) Nachweisen von spezifischen Mikroorganismen in Serum, Blut oder anderen Körperflüssigkeiten. Wenn eine Therapie verfügbar ist, konzentriert
sich diese auf den nachgewiesenen Mikroorganismus.
Die Vorbeugung von Infektionskrankheiten durch den
Arzt für Infektiologie liegt gewöhnlich auf dem Gebiet
der Immunisierung.
Der Arzt für Infektiologie und der „Arts-Microbioloog“
ergänzen sich gut in der Klinik, vor allem, wenn es um
Patienten mit komplizierten medizinischen Problemen
geht. In diesen Fällen wird der Arzt für Infektiologie
nicht nur das Labor konsultieren, sondern auch den
„Arts-Microbioloog“ in seiner beratenden Funktion, z. B.
wenn es sich um eine Resistenz und deren zugrunde
liegenden Mechanismen oder um die Beratung über
Alternativtherapien handelt.
Der „Arts-Microbioloog“
muss unter dem Personal
im Krankenhaus eine bekannte Persönlichkeit sein
2.4 Die Meldepflicht bei Infektionskrankheiten
Die Meldepflicht bei Infektionskrankheiten ist in dem
niederländischen Gesetz zur öffentlichen Gesundheit (WPG) festgelegt. Behandelnde Ärzte, Leiter von
Einrichtungen, in denen sich anfällige Personen aufhalten, und Laborleiter müssen den niederländischen
Gesundheitsämtern (GGD) 42 verschiedene Infektionskrankheiten melden, die die anonymisierten Daten an
das Zentrum zur Bekämpfung von Infektionskrankheiten
(Cib) bei dem staatlichen Institut für öffentliche Gesundheit und Umwelt (Rijksinstitut voor Volksgezondheid en Milieu: RIVM) weiterleiten. Der GGD benutzt
die Informationen, um Maßnahmen zur Bekämpfung
ergreifen zu können und um die Quelle (z. B. eine
durch Lebensmittel bedingte Infektion) ebenso wie
die Menschen, die mit einer kranken oder infizierten
Person Kontakt hatten, ausfindig zu machen. Außerdem
können Medikamente und Hygieneberatung auf der
Grundlage dieser Informationen vorbeugend verordnet
werden. Auch zusätzliche Diagnostik kann angefordert
werden. Das RIVM verwendet die Informationen für
die Überwachung (Surveillance) und für die Beurteilung
der Wirksamkeit von Impfungen. In besonderen Fällen,
wenn die Möglichkeit besteht, dass sich die Krankheit
11
W
Q-Fieber: Wirksame Gegenmaßnahme durch
die Medizinische Mikrobiologie
Um Pfingsten 2007 gingen die ersten Meldungen über eine Erkrankungswelle ein, die sich später als Q-Fieber
herausstellte. Das war der Anfang der bisher weltweit größten Q-Fieber-Epidemie. Viele Krankheitsfälle und leider
auch Tote waren die Folge. Was war dabei die Rolle des „Arts-Microbioloog“? Kurz vor dem Pfingstwochenende
meldete ein „Arts-Microbioloog“, entsprechend der Meldepflicht für Infektionskrankheiten, dem GGD, dass zwei
Personen aus derselben Familie mit einer schweren Atemwegsinfektion im Krankenhaus aufgenommen worden waren.
Daraufhin wurde im medizinisch-mikrobiologischen Labor festgestellt, welcher Krankheitserreger für diese Infektion
verantwortlich war und in welchem Stadium sich die Krankheit der Patienten befand.
Bei dieser Epidemie mussten außerdem durch den enormen Anstieg der Anzahl der Diagnostikanfragen der
Personaleinsatz und die tägliche Routine stark angepasst werden. Durch die NVMM und das RIVM wurde die
Arbeitsgruppe „Diagnostik Q-Fieber“ gegründet, in der zwischen den „Artsen-Microbioloog“ eine Übereinstimmung
über die diagnostischen Möglichkeiten und Einschränkungen, die Auslegung und die Meldepflicht von akutem Q-Fieber
erzielt wurde. Die Zusammenarbeit mit den Ärzten für Infektionskrankheiten des GGD war für die Weiterbildung aller
Beteiligten und für die Aufzeichnung der Krankheitsfälle dringend erforderlich. Bei der Q-Fieber-Epidemie hat sich die
Bedeutung des „Arts-Microbioloog“ im öffentlichen Gesundheitswesen daher sehr deutlich gezeigt.
international ausbreitet, benachrichtigt das RIVM die
World Health Organization (WHO).
Der „Arts-Microbioloog“ ist der Erste, der eine Infektionskrankheit wahrnimmt, und der Erste, der in der
Lage ist, Zusammenhänge zwischen mehreren Fällen
herzustellen. Wenn er jedoch nicht an der Klinik tätig ist
, ein mögliches Szenario, hat er wenig oder keine Kenntnisse von dem klinischen Bild, das zu dem betreffenden
Muster gehört. Es besteht dann eine Wissenslücke. Und
ebenso beunruhigend: Es fehlt dann die Infrastruktur,
um Signale der betreffenden Infektionskrankheiten
zu untersuchen. Eine gute Infrastruktur ist eine Infrastruktur, die durch Konsistenz gekennzeichnet ist: Die
verschiedenen Laboratorien nehmen auf der Grundlage
derselben Kriterien eine Meldung vor. Nur dann entsteht
ein vollständiges und zuverlässiges Bild der Ausbrüche.
Dafür ist also eine strikte Abstimmung unverzichtbar.
2.5 Die Rolle des „Arts-Microbioloog“ im öffentlichen
Gesundheitswesen
Die Arbeit der „Artsen-Microbioloog“ und der medizinischmikrobiologischen Laboratorien ist ein wesentlicher Pfeiler
in der Bekämpfung von Infektionskrankheiten. Durch
Entwicklungen in der jüngsten Vergangenheit (ungefähr
seit 1999) ist die Einsicht gewachsen, dass die Gefahr von
Infektionskrankheiten unterschätzt wird und dass eine
Form der Lenkung erforderlich ist, die sicherstellt, dass eine
landesweit flächendeckende Vernetzung von mikrobiologischer Expertise verfügbar ist und bleibt.
Die Bedeutung eines solchen Netzwerks für eine erfolgreiche Bekämpfung von Infektionskrankheiten wird allseits
hervorgehoben, durch die Gesundheitsbehörden in den
12
Empfehlungen des „Eindverslag versterking infrastructuur infectieziektebestrijding en technische hygiënezorg“
(2004), durch die NVMM in dem Vermerk „Verbetering
samenwerking MM-lab, de GGD en het Cib“ (2004), durch
das Cib in dem „Strategisch beleidsplan 2005-2009“ (2005)
und durch die Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen
(IGZ) in dem Bericht „Revitalisering Streeklaboratoria“
(1997).
Die Niederlande haben sich, z. B. im Gegensatz zu England, wo staatlich finanzierte Public Health Laboratoria
im Einsatz sind, dafür entschieden, für die Bekämpfung
der Infektionskrankheiten medizinisch-mikrobiologische
Laboratorien und „Artsen-Microbioloog“ einzusetzen, die
im Gesundheitswesen tätig sind. An die Stelle der alten
regionalen Laboratorien, in denen Diagnostik des öffentlichen Gesundheitsdienstes (OGZ) durch den Staat (RIVM)
finanziert wurde, sind nun bestehende mikrobiologische
Laboratorien (MML) mit einer OGZ-Funktion getreten:
die sogenannten OGZ-Laboratorien. Diese OGZ-MML
haben Vereinbarungen mit Gesundheitsämtern (GGD),
die ein Budget verwalten, in dem die Bekämpfung der
Infektionskrankheiten, auch bei Infektionsausbrüchen,
geregelt wird. Die „Artsen-Microbioloog“ spielen bei dieser
Zusammenarbeit eine entscheidende Rolle. Sie registrieren
im Labor einen auffälligen Anstieg bestimmter Infektionskrankheiten und können auf deren Grundlage die Ärzte
für die Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim GGD
warnen und gegebenenfalls auch landesweit bei dem Cib/
RIVM Alarm schlagen. Beispiele dafür sind Legionellen.
Bei einem lokalen Ausbruch von Kindbettfieber oder einer
Salmonellen-Epidemie – diese Infektionen werden im
Labor festgestellt - erfolgt nach der Meldung eine Quellenund Kontaktermittlung durch die GGD. Manchmal ist eine
Koordination auf landesweiter Ebene notwendig: wie bei
Wenn die Grunddiagnostik
durch die Vergabe an
große Fusionslaboratorien
zu einer Fragmentierung
führt, beeinträchtigt das
den Überblick.
Wenn die Grunddiagnostik
durch die Vergabe an große
Fusionslaboratorien zu
einer Fragmentierung führt,
beeinträchtigt das den Überblick.
Wenn dieses Netzwerk
wegfällt, fallen „ArtsenMicrobioloog“ weg
und wird ein Infektionsausbruch nicht frühzeitig
erfasst und kann außer
Kontrolle geraten.
der Einfuhr der Schweinegrippe (Influenza-Virus A H1N1),
dem Q-Fieber-Ausbruch oder dem Ausbruch von EHEC
O104 in Deutschland, bei dem kontaminierte Lebensmittel
als Infektionsquelle angegeben wurden. Die Tatsache, dass
solche Ausbrüche in den Niederlanden relativ frühzeitig
registriert und bekämpft werden können, hängt mit der
Organisation und der lokalen sowie regionalen Einbettung
von „Artsen-Microbioloog“ und ihrem MML zusammen.
Der Überblick in der Region, der sich durch die Vernetzung
in einen landesweiten Überblick ausdehnt, ist der Struktur
zu verdanken, mit der einzelne OGZ-Laboratorien das diagnostische Gesamtpaket für einen GGD betreuen. Wenn der
„Arts-Microbioloog“ als Spinne in diesem Netz zwischen
Hausärzten, Ärzten des Gesundheitsamtes und klinisch
arbeitenden Fachärzten wegfällt, kann ein Infektionsausbruch wie z. B. EHEC-O104 oder Klebsiella pneumoniaeESBL nicht frühzeitig registriert werden. Dies war möglicherweise auch der Fall bei dem großen EHEC-O104-
Ausbruch oder ESBL-Ausbrüchen im benachbarten
Deutschland, wo Mikrobiologen weitgehend in Großlaboratorien konzentriert sind, sodass ein frühzeitiger direkter
Kontakt mit der Primärversorgung und dem Krankenhaus
abhandengekommen ist (Tersmette 2012).
In dem letzten Kapitel haben wir betont, dass der „Arts-Microbioloog“ seine Aufgaben im Labor effektiv und effizient
durchführen kann, weil er weiß, was sich in der Klinik abspielt. Wie aus diesem Kapitel hervorgeht, gilt das Gegenteil ebenfalls: Seine Aufgaben im Krankenhaus kann er effizient und effektiv durchführen, weil er davon Kenntnis hat,
was sich im Labor abspielt. Ein „Arts-Microbioloog“ in der
Klinik ist Unterstützer und mitbehandelnder Arzt. Er hat
direkten Zugang zu Informationen und (diagnostischen)
Hilfsmitteln aus dem Labor, die für die Qualität der Arbeit
des „Arts-Microbioloog“ in der Klinik und im öffentlichen
Gesundheitswesen ein starkes Fundament bieten. Dies gilt
im Übrigen auch für „Artsen-Microbioloog“, die Grunddiagnostik durchführen, wie z. B. Hausärzte. Für diese Anfragen
gilt, dass eine Zusammenarbeit, nicht vorrangig mit der
Klinik, sondern in einem regionalen Netzwerk von großer
Bedeutung ist.
Wenn die Diagnostik durch die Vergabe an große Fusionslaboratorien fragmentiert wird, beeinträchtigt dies den
Überblick. Auch geht die Entwicklung dahin, dass Patienten
in der Region häufig von der Wohnung in Behandlungseinrichtungen verlegt werden. Es wird dann um ein Vielfaches
schwieriger, wenn nicht gar unmöglich, in der regionalen
Pflegekette einen Überblick über die Behandlung von
Patienten zu behalten, die z. B. mit resistenten Bakterien kolonisiert/infiziert sind. Auch hier sind kurze Kommunikationswege und eine intensive Zusammenarbeit
von großer Bedeutung.
13
3. Strategie des „Arts-Microbioloog“:
Infektionsprävention und Antibiotic Stewardship
Neben medizinisch-mikrobiologischer Diagnostik und Mitbehandlung ist eine
wachsende Aufgabe des „Arts-Microbioloog“ in der medizinisch-mikrobiologischen Strategie im Krankenhaus zu finden.
3.1 Infektionsprävention
Infektionsprävention ist ein untrennbarer Bestandteil der
medizinischen Mikrobiologie. 2012 wurde in ungefähr
50 % der Krankenhäuser die Abteilung Medizinische
Mikrobiologie und Infektionsprävention integriert. Hier
ist ein Arzt oft praktisch (evtl. delegiert), aber letztendlich
immer medizinisch für die Infektionspräventionsstrategie
verantwortlich. In den Krankenhäusern, in denen die
Abteilungen derzeit getrennt sind, wird in der Regel gut
zusammengearbeitet. Auch dort ist letztendlich der „ArtsMicrobioloog“ medizinisch verantwortlich. Eine schnelle
und fortwährende Verfügbarkeit von mikrobiologischen
Daten über (resistente) Mikroorganismen, sowohl auf
Patienten- als auch auf Einrichtungsebene, sind eine unabdingbare Voraussetzung für die ordnungsgemäße Umsetzung einer Infektionspräventionsstrategie. Dasselbe gilt für
umfassende Kenntnisse der Diagnostik und Epidemiologie von diversen Krankheitserregern. Dies erfordert die
Integration und eindeutige Koordinierung des medizinischmikrobiologischen Laboratoriums und der Abteilung Infektionsprävention durch den „Arts-Microbioloog“. Nur dann
steht eine direkte Rückkopplung von diagnostischen und
medizinischen Daten zur Verfügung, sodass wichtige zusätzliche Maßnahmen ergriffen werden können. Zusätzlich
kann damit die Surveillance von Krankenhausinfektionen
optimiert und teilweise automatisiert werden. Durch
die integrierte Organisation des Laboratoriums und der
Abteilung Infektionsprävention nutzen die Einrichtungen
die vorhandenen Kenntnisse und Möglichkeiten auf dem
Gebiet der Infektionsprävention am optimalsten.
3.2 Ausbruch-Management
Bei (potentiellen) Epidemien kann es notwendig sein, Isolierungsmaßnahmen zu treffen. Dies geschieht z. B. bei Diarrhö durch Norovirus und Clostridium, bei Atemwegsinfektionen durch den Influenza-Virus und bei einer Verbreitung
von schwer zu behandelnden resistenten Mikroorganismen,
wie MRSA, Carbapenemase- oder ESBL-produzierenden
Bakterien. Jeder Infektionsausbruch erfordert eine eigene
Vorgehensweise, die u. a. von den bakteriologischen und
epidemiologischen Eigenschaften des verursachenden
Mikroorganismus abhängt. Bei dem sogenannten AusbruchManagement besteht der Zweck darin, eine Verbreitung des
14
Infektionsprävention
führt zu Erfolgen
Auch für die Infektionsprävention gilt sicher, dass man
Aufwand betreiben muss, wenn man Erfolge erzielen
will. Ein Beispiel: In Rotterdam wurde registriert, dass
es sich bei 5 % der Infektionen nach Herzoperationen
um eine Staphylococcus aureus-Infektion handelte.
Dies ist eine sehr ernste Komplikation, die eine hohe
Sterblichkeitsrate und eine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes um Wochen bis Monate zur Folge hat.
Die „Artsen-Microbioloog“ fragten sich, woher diese Infektionen kamen: Lag es an mangelnder Hygiene, durch
die sich eine Infektion ausbreitete? Untersuchungen
ergaben, dass dies nicht der Fall war: Die verschiedenen
Patienten hatten nämlich häufig Infektionen mit verschiedenen Stämmen von S.aureus. Weitere Untersuchungen zeigten, dass die Patienten mit ihrem eigenen
Bakterium infiziert wurden. S.aureus befindet sich
nämlich bei 20 – 30 % aller Menschen in der Nase, ohne
dass dies zu großen Beschwerden führt. Dies ändert
sich, wenn sie stationär aufgenommen werden, vor
allem wenn dabei wie bei einer Operation die Haut
durchtrennt wird. Das Risiko einer Infektion bei Trägern
steigt dann sehr stark an.
Wozu führen nun diese Beobachtungen und Folgeuntersuchung letztendlich? Eine große Studie mehrerer
Krankenhäuser zeigte, dass 62 % der späteren Infektionen im Krankenhaus vermieden werden konnten,
wenn Patienten vor der Operation mit einer kostengünstigen antimikrobiellen Nasensalbe und Seife behandelt
wurden (Bode et al, 2010). Dies führte zu einer starken
Reduzierung der Krankhauskosten (Van Rijen et al,
2012). In einem großen peripheren Krankenhaus, das
sich an dieser Studie beteiligte, wurde berechnet, dass
die Einsparung dieser Maßnahmen allein schon etwa
gleich hoch wie das Budget der Abteilung für Medizinische Mikrobiologie dieses Krankenhauses war. Also
ein großer Nutzen durch eine Beobachtung, die nur
gemacht werden konnte, weil die betreffenden „ArtsenMicrobioloog“ nahe am Patienten im Krankenhaus
anwesend waren.
betreffenden Mikroorganismus zu verhindern. Dies geschieht durch eine Intensivierung der bereits vorhandenen und
eine Bekanntmachung neuer Infektionspräventionsmaßnahmen. Beispiele dafür sind: Hervorhebung der richtigen
Durchführung von Handhygiene und anderen notwendigen
Schutzmaßnahmen (Handschuhe, Schürzen, Mund-, NasenSchutz), die isolierte Pflege von Patienten, die Durchführung
von Kontaktuntersuchungen unter Mitpatienten oder Mitarbeitern, die Begrenzung der Aufnahmekapazität für neue Patienten, die Verlagerung der Pflege und die Einführung einer
antibiotischen Therapie oder gerade die Einschränkung des
Einsatzes von Antibiotika.
Ausbruch-Management wird von der Abteilung Infektionsprävention als Bestandteil der Abteilung Medizinische
Mikrobiologie initiiert und koordiniert, wo auch die Hilfsmittel wie Screening-Techniken und Typisierungssysteme
vorhanden sind. Die Zusammenarbeit mit und der Zugang
zum Labor, aber auch der Einfluss auf die interne Labororganisation sind von großer Bedeutung, vor allem wenn
es um die Suche nach Trägern geht, die keine Symptome
haben.
3.3 Das Ausbruch-Management-Protokoll
Die Position des „Arts-Microbioloog“ und des Infektionspräventionsexperten (der Krankenhaushygieniker) muss
in der Krankenhausorganisation verankert sein, sodass bei
Infektionsausbrüchen genügend Autorität vorhanden ist,
um weitreichende Maßnahmen durchführen zu können. Es
ist deshalb auch wichtig, dass es innerhalb der Organisation
ein von der Kommission für Infektionsprävention erstelltes
Ausbruch-Management-Protokoll gibt, das vom medizinischen Stab und dem Vorstand gebilligt wurde. Durch die
Erstellung, Genehmigung und Umsetzung eines eindeutigen
Ausbruch-Management-Protokolls wird die Position des
„Arts-Microbioloog“ und der Hygienefachkraft für die Krankenhausorganisation verständlich.
In diesen Protokollen müssen neben dem Vorgehen gegen
einen beginnenden Infektionsausbruch (wie Zusammenstellung eines sogenannten Ausbruch-Teams) zugleich die Verantwortlichkeiten und Befugnisse des „Arts-Microbioloog“
und der Hygienefachkraft näher beschrieben werden. Dabei
ist auch dem Status einer Stellungnahme der Hygienefachkraft und/oder des „Arts-Microbioloog“ Aufmerksamkeit zu schenken. Der Ansatz dabei ist, dass eine Stellungnahme verbindlich ist und dass ein Streitfall hinsichtlich der
Stellungnahme dem Vorstand zu unterbreiten ist. Stellungnahmen müssen auch immer dokumentiert werden.
3.4 Die Kommission für
Infektionsprävention
Die Kommission für Infektionsprävention berät den Vorstand hinsichtlich der Infektionspräventionsstrategie, die
in der Einrichtung durchzuführen ist. Neben der Ausarbeitung und Umsetzung von Infektionspräventions-
maßnahmen ist dieser Kommission auch die Mitwirkung
bei der Prüfung und Bewertung und gegebenenfalls
Anpassung der geltenden Infektionspräventionsstrategie
vorbehalten. Angesichts der Vielfalt mikrobiologischer
und damit zusammenhängender Themen innerhalb
der Infektionspräventionsstrategie spielt der „ArtsMicrobioloog“ mit dem Schwerpunkt Infektionsprävention eine wichtige Rolle. Wir befürworten einen „ArtsMicrobioloog“ als Vorsitzenden dieser Kommission. Er
hat das richtige Profil, diese Aufgabe optimal erfüllen
zu können. Ein „Arts-Microbioloog“ als Vorsitzender
stellt sicher, dass den richtigen Interessen optimal gedient wird und dass andere Prioritäten, wie kurzfristige
Kosteneinsparung, nicht den Vorzug erhalten. Der Vorsitzende der Kommission für Infektionsprävention muss
neutrale Entscheidungen treffen können. Außerdem
muss er engen Kontakt mit der Hygienefachkraft haben
und inhaltlich Kenntnis von dem Infektionspräventionsfach haben. Damit wird gewährleistet, dass auch fachinhaltliches Wissen bei der Gestaltung einer rationalen
Infektionspräventionsstrategie herangezogen wird. Dies
sorgt auch dafür, dass die Kommission für Infektionsprävention eine wichtige Position innerhalb der Krankenhausorganisation und innerhalb des medizinischen
Stabes einnimmt, sodass ihr Engagement hinsichtlich
der Infektionsprävention gefördert werden kann. Die
Aufgaben und die Vorgehensweise der Kommission für
Infektionsprävention ebenso wie die Art und Weise, wie
und wem gegenüber sie Rechenschaft ablegt (externe
Untersuchungskommission MSZ, 2012), müssen in einer
Regelung festgelegt werden.
3.5 Antibiotic Stewardship
Weltweit steigt die Resistenz gegen die gängigen antimikrobiellen Mittel kontinuierlich an. Es steht ebenfalls
fest, dass die Resistenzprozentsätze, insbesondere
von gramnegativen Bakterien, in den Niederlanden in
den letzten Jahren deutlich gestiegen sind, sowohl im
Primär- als auch Sekundärsegment (SWAB 2011).
Die landesweite Zunahme von ESBL-produzierenden
gramnegativen Bakterien, Infektionsausbrüchen mit
Carbapenem-resistenten Klebsiella-Stämmen und
VaR geben dabei Anlass zur Sorge. Diese resistenten
Mikroorganismen stellen eine große Bedrohung für die
Patientensicherheit dar. Gleichzeitig nimmt die Entwicklung neuer Mittel bereits seit Jahren ab und werden die
Behandlungsmöglichkeiten immer geringer. In manchen
Fällen sind Reserveantibiotika aus der CarbapenemGruppe und das toxische Colistin jetzt die einzig Option,
wenn Infektionen mit diesen Stämmen bekämpft
werden müssen. Dies ist bei Weitem nicht ideal. Colistin
ist z. B. potentiell schädlich für die Nieren und auch
dagegen werden bereits Resistenzen beobachtet. Und je
häufiger Carbapeneme eingesetzt werden, desto größer
ist das Risiko, dass die Resistenz zunimmt und diese
daher unbrauchbar werden. „If you
15
use it, you lose it“ (Levy 2002). Diese Entwicklungen
rechtfertigen einen strengen Kurs, um zu verhindern, dass
Patienten künftig nicht mehr behandelt werden können.
Die zu treffenden Maßnahmen müssen unter anderem
beinhalten, dass viel deutlichere Anforderungen an die
Begründung bei der Verschreibung eines Antibiotikums
an einen Patienten gestellt werden. Und auch, dass die
Verschreibung bestimmter Antibiotika-Klassen einer
ausgewählten Gruppe von Profis vorbehalten werden
muss. Schließlich ist es erforderlich, eine ausreichende
Diagnostik durchzuführen, um schnell zwischen Breitspektrum- und Schmalspektrum-Antibiotika wechseln
bzw. eine Infektion ausschließen und eine antimikrobielle Therapie stoppen zu können. Je schmaler behan-
MRSA: search en destroy
Die sehr erfolgreiche Search-and-destroy-Strategie
hat in den vergangenen Jahren dafür gesorgt, dass
in den Niederlanden viel weniger MRSA-Ausbrüche
als in den meisten anderen europäischen Ländern
aufgetreten sind. MRSA-Bakterien sind gefährlich, denn sie sind gegen die gängigen Antibiotika
resistent. In den Niederlanden wird jeder Patient,
der MRSA haben kann (beispielsweise durch einen
Krankenhausbesuch im Ausland) bei der Aufnahme
in Isolation versorgt. Auch werden Abstrichuntersuchungen durchgeführt. Der Patient bleibt isoliert,
bis der „Arts-Microbioloog“ herausgefunden hat,
ob der Patient MRSA hat. Wenn kein MRSA nachgewiesen wurde, kann die Isolation aufgehoben
werden. Im Falle einer nachgewiesenen Infektion
folgt eine Dekolonisierung, wenn dies sinnvoll ist.
Die Isolation bleibt in jedem Fall aufrechterhalten.
Auch ist zu überprüfen, mit wem der Patient Kontakt hatte, z. B. mit Mitpatienten, Fachärzten und
Pflegepersonal. Sie können nämlich MRSA-positiv
sein. Die Personen, die mit MRSA infiziert sind,
werden mit Dekontaminationsmitteln deswegen
behandelt. Wenn die MRSA-Bakterie zu einer Infektion führt, werden Antibiotika verabreicht, die noch
wirksam sind.
Der „Arts-Microbioloog“ spielt eine wichtige Rolle
bei diesen Aktivitäten, die Teil des Antibiotic Stewardship sind.
delt wird, desto mehr nicht-pathogene Bakterien überleben. Dies ist nützlich, weil nicht-pathogene Bakterien
eine Kolonisationsresistenz verursachen. Sie besetzen
die Stellen, an denen sonst schädliche Mikroorganismen
gedeihen können. Bei einer unnötig breiten Behandlung
sterben die nicht-pathogenen (Anm: nicht-für den Menschen schädliche) Bakterien und werden die resistenten
Krankheitserreger begünstigt.
Es wurde eindeutig nachgewiesen, dass für einen
erfolgreichen Einsatz von Antibiotika die Weiterbildung
16
und die Veröffentlichung von Leitlinien allein nicht
ausreichend wirksam sind. Ein mindestens ebenso
wichtiger Faktor ist die kontinuierliche Überwachung
der Antibiotika-Strategie, wie zuvor beschrieben: das
sogenannte Antibiotic Stewardship. Dessen Umsetzung
liegt in den Händen des „Arts-Microbioloog“, des Arztes
für Infektionskrankheiten und des Krankenhausapothekers. Sie bringen jeweils ihre eigenen Kompetenzen ein
und müssen als Team (Antibiotika-Team oder A-Team)
fungieren. Insbesondere die Einrichtung von A-Teams ist
dringend erforderlich und wird von der Stiftung Arbeitsgruppe Antibiotika-Strategie (SWAB 2012) empfohlen.
Es hat sich nämlich herausgestellt, dass bestehende
Leitlinien nicht ausreichend eingehalten werden, weder
im Bereich der Antibiotikum-Auswahl noch im Bereich
der Diagnostik und in der Strukturierung von Therapie.
Ohne eine konsequente
Strategie fehlt die
Handhabe, schnell und
effektiv tätig zu werden
Antibiotic Stewardship umfasst auch eine kontinuierliche Aufmerksamkeit in Zeiten, in denen keine Infektion
vorliegt. Eine nosokomiale Verbreitung von Mikroorganismen ist z. B. ein Schwerpunkt in Hinblick auf Infektionsprävention, aber auch im Hinblick auf Antibiotic
Stewardship.
Je mehr Patienten von Einrichtung zu Einrichtung verlegt werden, desto größer ist die Möglichkeit, dass sich
(multi-) resistente Bakterien innerhalb und zwischen
klinischer und öffentlicher Einrichtung verbreiten.
Ohne eine konsequente Strategie fehlt die Handhabe,
schnell und effektiv tätig zu werden. Aber was ist die
Strategie wert, wenn sie nicht auf fundiertem Fachwissen basiert? Infektionsprävention, Antibiotic Stewardship und das Auftreten von A-Teams: Es ist klar, dies sind
komplexe Strategiebereiche und die Qualität der Strategie ist weitgehend abhängig von medizinischem Fachwissen. Der „Arts-Microbioloog“ in der Klinik mit dem
diagnostischen Arsenal in seinem Labor kann dieses
notwendige Wissen liefern und direkt in die Strategie
integrieren. Er ist in der Lage, Entwicklungen schnell zu
registrieren und kann daher auch die Effektivität der
Strategie kontinuierlich überprüfen. Kurzgesagt ist es
seiner integrierten Aufgabenstellung zu verdanken, dass
der „Arts-Microbioloog“ in der Lage ist, einen derart
wichtigen Beitrag zur medizinisch-mikrobiologischen
Strategie zu leisten.
Prozentsatz MRSA
Aus: ecdc.europa.eu. EARS-Net. Die Daten stammen aus TESSy, The European Surveillance System.
Es wurde eindeutig nachgewiesen, dass die
Schaffung und die Veröffentlichung von Leitlinien
unzureichend wirksam sind. Es ist zumindest
ebenso wichtig, die Antibiotikastrategie
kontinuierlich zu überwachen.
17
4. Gewährleistung von
Qualität und Sicherheit
Die Gesellschaft verlangt zunehmend nach Transparenz in der Qualität der
medizinischen Versorgung. Die Patienten, Versicherer und Behörden wünschen messbare Qualität. Die Verantwortung für die Entwicklung dieser
Qualitätsmessungen, einschließlich der Sicherung und Transparenz, obliegt
den Fachexperten. Die NVMM ist daher mit der Entwicklung einer integrierten Qualitätsstrategie befasst. Deren Grundlagen sind dem Bericht zur
Qualitätsstrategie (NVMM 2012) zu entnehmen. Das Ziel ist, eine Qualitätsstrategie zu gestalten, die nicht nur die Qualität der medizinischen Praxis
fördert, sondern auch für einen effizienten Umgang mit den Mitteln sorgt,
gerechtfertigtes Vertrauen bei den betroffenen externen Parteien erweckt
und außerdem die Forderung nach Transparenz erfüllt.
Nachfolgend sind die wichtigsten Qualitätsinstrumente beschrieben. Eine
vollständige Auflistung ist dem Bericht zu entnehmen.
4.1 Visitationen und Audits
Mit Visitationen und Audits werden die Qualität einer Fachgruppe, Partnerschaft, Ausbildung oder eines Laboratoriums anhand von Interviews und Stichproben bewertet. Visitation ist ein
Verfahren, bei dem Angehörige des Berufsstandes eine kollegiale
Überprüfung durchführen. Beispiele dafür sind die Ausbildungsund Qualitätsvisitationen.
Die Qualitätsvisitation konzentriert sich auf die Qualität der
Berufsausübung der „Artsen-Microbioloog“. Der Zweck ist die
Förderung der Qualität der von dem Facharzt (der Fachgruppe
oder Partnerschaft) zu erbringenden Versorgung. Die Berufsvisitation ist interkollegial und wird daher von „Peers“6 durchgeführt.
Innerhalb der NVMM wird die Berufsvisitation von „ArtsenMicrobioloog“ durchgeführt und von der Allgemeinen Visitationskommission (AVC) verwaltet.
Seit 1994 ist die Visitation Praxis und, obwohl dies nicht vorgeschrieben ist, sind im Jahre 2012 alle in den Niederlanden tätigen
„Artsen-Microbioloog“ in dem fünfjährigen Berufsvisitationszyklus aufgenommen.
Für die Berufsvisitation werden Fragebögen des KISZ (Qualitätsinventarisierung und –erfassung von Versorgungsprozessen) der
Publikation „Model kwaliteitsnormen ten behoeve van beroepsvisitatie medisch microbiologie“7 und des „Beroepsprofiel
Berufskollegen
Muster Qualitätsnormen für die Berufsvisitation Medizinische Mikrobiologie
8
Berufsprofil „Arts-Microbioloog“
9
Niederländische Fachärztekammer
6
7
18
Arts-Microbioloog“8 benutzt. Das Muster und die Fragebögen
werden von der Beratungskommission Qualitätsvisitation der
Orde van Medisch Specialisten9 der initiierten neuen Entwicklung angepasst. Schlussfolgerungen und Empfehlungen aus dem
Bericht der Qualitätsvisitation NVMM werden mit Beschluss der
allgemeinen Mitgliederversammlung vom Herbst 2010 auch
dem medizinischen Stab und dem Vorstand der betreffenden
Einrichtung übersandt.
Ein Audit kann sowohl intern als auch extern durchgeführt
werden. Dies ist ein Untersuchungsverfahren, mit dem die Konformität mit der Norm untersucht wird. Ein Audit kann zu einer
Akkreditierung oder Zertifizierung, wie z. B. der CCKL-Akkreditierung, führen.
4.2 CCKL-Auditierung und
-Akkreditierung
Die Koordinationskommission zur Förderung der Qualitätskontrolle der Laboruntersuchung auf dem Gebiet
der Gesundheitsversorgung (CCKL) wurde 1989 als Dachorganisation für die Akkreditierung von medizinischen
Laboratorien gegründet. Dies geschah auf Anregung von
Vertretern aus den relevanten Berufsständen.
Die CCKL-Praxisrichtlinie, auf deren Grundlage akkreditiert wird, hat international hohe Anerkennung erzielt.
Dies war die Grundlage für die internationale ISO
15189-Richtlinie für medizinische Laboratorien.
Die CCKL wurde 2008 in Hinblick auf eine weitere
Professionalisierung und internationale Anerkennung
der Akkreditierung von medizinischen Laboratorien in
den Niederlanden in den Akkreditierungsrat (RvA) aufgenommen. Im Jahre 2012 wurden in den Niederlanden
63 medizinisch-mikrobiologische Laboratorien akkreditiert und deren Konformität mit der CCKL-Praxisrichtlinie
(4. Ausgabe) festgestellt. Das sind ungefähr 85 % der
Gesamtanzahl der medizinisch-mikrobiologischen Laboratorien in den Niederlanden. Es wird erwartet, dass
dieser Prozentsatz 2012 weiter auf 91 % ansteigt.
Man kann die Schlussfolgerung ziehen, dass die Entwicklung der Norm und die Akkreditierung erfolgreich sind und, obwohl nicht vorgeschrieben, von den
medizinischen Laboratorien begrüßt wurden.
Da die CCKL Bestandteil des RvA geworden ist, wird an
der weiteren Professionalisierung und dem Anschluss
an die aktuelle internationale ISO 15189-Norm für
medizinische Laboratorien gearbeitet. Die NVMM ist
daher gemeinsam mit den Kollegen aus verwandten
Fachgebieten, wie Klinische Chemie, Pathologie und
Immunologie, mit dem RvA über die weitere Integration
der CCKL in die Akkreditierungspraxis im Gespräch.
4.3 Der Qualitätskontrollplan
Eine CCKL-Akkreditierung für das medizinisch-mikrobiologische Labor hängt u. a. von der Gründlichkeit des
Qualitätskontrollplans ab. Das Labor muss seinen Qualitätskontrollplan auf der Grundlage einer Risikoanalyse
von Fehlern entwickeln, wobei das Risiko von Fehlern
und ihre Auswirkungen gewichtet werden müssen.
Diese Risikoanalyse erfolgt für das gesamte diagnostische Verfahren, d. h. für die präanalytische Phase, die
analytische Phase und die postanalytische Phase. Der
Schwerpunkt liegt insbesondere auf dem Risiko für den
Patienten. In Abhängigkeit von dem Ergebnis der Risikoanalyse ist ein spezifisches Kontrollprogramm zusammenzustellen. Die Risikoanalyse und damit auch das
Qualitätskontrollprogramm sind kontextabhängig.
Ein „Arts-Microbioloog“ ist mit seiner spezifischen Ausbildung bestens gerüstet, diese Risikoanalyse vorzunehmen. Er kann schließlich den gesamten Prozess überblicken, hat Zugang zu allen relevanten Informationen
und kann mit den beteiligten Parteien eine gesicherte
Abwägung vornehmen.
4.4 Qualitätsvisitation Infektionsprävention in Krankenhäusern
Im Jahre 2008 haben die Berufsverbände VHIG (Gesellschaft für Hygiene und Infektionsprävention im Gesundheitswesen) und die NVMM die „Qualitätsrichtlinie für
Infektionsprävention in Krankenhäusern“ (KRIZ) verfasst.
Die Richtlinie basiert auf der ISO 9001:2000-Serie und
ebenfalls auf der davon abgeleiteten Richtlinie für
das Gesundheitswesen: die NPR-CEN/TS 15224:2005.
Ergänzend wurden die geltenden Normen u. a. aus der
NIAZ (Niederländisches Institut für Akkreditierung im
Gesundheitswesen), Qualitätsnorm für Versorgungseinrichtungen, angewandt. Die KRIZ ist eine Ergänzung
zu den oben genannten Leitlinien, weniger generisch
und vollständig auf Infektionsprävention konzentriert.
Es ist ein Test zur Beurteilung der Qualität, etwas, was
für die Infektionsprävention in den Krankenhäusern in
Anbetracht des realen Abbruchrisikos bei der schlechten
Die Qualität des
einzelnen Facharztes
hängt unter anderem
von der Ausbildung ab,
die er absolviert hat
Ausführung einer Infektionsprävention enorm wichtig
ist (externe Untersuchungskommission MSZ 2012, IGZ
2012). Die KRIZ durchleuchtet die gesamte Abteilung:
die Verwirklichung und Verbreitung der Strategie,
die Informationsflüsse, die Führung, den PDCA-Kreis,
die internen und klinischen Abteilungsaudits und die
Festlegung des Arbeitsbereichs und der Verantwortlichkeiten sowie die Information über deren Abgrenzung.
Die Richtlinie dient beiden Berufsständen als Leitfaden,
um die Qualitätssicherung und kontinuierliche Verbesserung der Qualität innerhalb der Infektionspräventionsabteilungen zu erreichen. Zu diesem Zweck werden
die folgenden Themen in der Richtlinie beschrieben:
Handlungsrahmen und Ziele, Organisationsstruktur und
Arbeitsbereich, Aufgaben, Befugnisse und Verantwortlichkeiten und Qualitätskontrolle, -management und
–überwachung. Mittels einer regelmäßigen externen
KRIZ-Visitation wird bewertet, ob eine Infektionspräventionsabteilung diese Qualitätsleitlinien erfüllt.
4.5 Die Ausbildungsvisitation
Medizinische Mikrobiologie
Die Qualität der Versorgung ist sehr von den Kenntnissen und Fähigkeiten des einzelnen Facharztes abhängig.
Die Qualität des einzelnen Facharztes hängt u. a. von
der Qualität der Ausbildung ab, die er absolviert hat.
Diese Qualität muss selbstverständlich gewährleistet
sein.
Ausbilder, Schulungs- und Bildungseinrichtungen
19
werden von der Fachärzte-Registrierungskommission
(MSRC) anerkannt, wenn sie die von der Zentralkommission für medizinische Fachrichtungen (CCMS) festgelegten Anforderungen erfüllen. Bevor die Anerkennung
erteilt werden kann, werden der Ausbilder und die
Schulungseinrichtung überprüft. Das Concilium Microbiologicum Medicum der NVMM – die Kommission, deren
Schwerpunktbereich die Ausbildungen sind – beaufsichtigt im Auftrag der MSRC die Erfüllung der Anforderungen, die durch das CCMS an die Ausbildung(en) und die
Bildungseinrichtung(en) gestellt werden.
Die Ausbildungsvisitationen werden nach einem festgelegten Format, dem Visitationswegweiser MSRC, von
Mitgliedern des Conciliums mit Sitz im Visitationsplenarausschuss und einem Assistenzarzt in der Ausbildung
durchgeführt.
Der Visitationsbericht wird dem MSRC zugesandt, der
über die (Fortsetzung der) Ausbildungsanerkennung
entscheidet. Die Visitationen wurden in letzter Zeit
professionalisierter und strenger. Diese Entwicklungen
werden von der MSRC und dem Ausbildungsrat der
OMS kontrolliert.
4.6 Leitlinien
Medizinische Praxis muss den Anforderungen der Qualität der Versorgung entsprechen. Diese Anforderungen
werden in Leitlinien beschrieben und durch wissenschaftliche Literatur gesichert. Die Anforderungen und
Empfehlungen können wiederum in Indikatoren ausgedrückt werden, mit denen die Qualität der Versorgung
auch messbar wird.
Die NVMM und ihre Mitglieder sind aktiv an der Entwicklung dieser Leitlinien beteiligt. Die NVMM unterscheidet zwei Arten, die einen offiziellen Status innerhalb der NVMM haben: Leitlinien, die von der NVMM
selbst angeregt und entwickelt wurden, und Leitlinien,
die unter Mitwirkung der NVMM festgelegt wurden: die
interdisziplinäre Leitlinien.
Der erste Typus wurde auf Anregung der beteiligten
NVMM-Mitglieder erstellt und entspricht den Bedürfnissen der Fachleute in der Medizinischen Mikrobiologie.
Innerhalb der NVMM gibt es keine Agenda für die Entwicklung von Leitlinien. Das Verfahren für die Entwicklung, Zulassung und Verwaltung von Leitlinien innerhalb
der NVMM ist aber formell festgelegt. NVMM-Leitlinien
werden auf der Website der NVMM veröffentlicht.
4.7 Multidisziplinäre Entwicklung von Leitlinien
Als unterstützende Spezialdisziplin, sowohl im Primär- als
auch Sekundärsegment, wird sehr häufig von anderen
Fachbereichen nach einer Teilnahme an der multidisziplinären Entwicklung von Leitlinien gefragt. Das Motto
20
lautet, diese Nachfragen zu unterstützen. Das bedeutet, dass viele unserer Mitglieder als Vertreter unseres
Berufsstandes an der Entwicklung von Leitlinien für die
medizinische Praxis beteiligt sind. Auf der Website von
NVMM ist eine Auflistung der Leitlinien zu finden, die
unter Mitwirkung der NVMM entwickelt wurden. Die
Leitlinien, die eine besondere Stellung einnehmen, wurden von der Arbeitsgruppe Infektionsprävention (WIP),
der SWAB und dem landesweiten Zentrum für Infektionskrankheiten (LCI) entwickelt. Die NVMM und ihre Mitglieder beteiligen sich intensiv an diesen Organisationen
und nehmen direkt an der Auflistung, Entwicklung und
Verwaltung der zugehörigen Leitlinien teil. Die Mehrheit
der multidisziplinären Leitlinien wird auf der Website der
Fachärzte veröffentlicht (www.kwaliteitskoepel.nl).
Die Qualitätsstrategie, so wie wir sie entworfen haben
und an der immer noch mit aller Macht gearbeitet wird,
wurde durch eine intensive Zusammenarbeit und die daraus hervorgehende Synergie realisiert. Diese Aktivitäten
konzentrieren sich immer auf einen Wissensaustausch,
der bei Weitem nicht unverbindlich ist: Das letztendliche
Ziel ist, die medizinisch-mikrobiologische Versorgung in
den Niederlanden integral zu verbessern.
Durch das anhaltende staatliche Plädoyer für den freien
Wettbewerb steht dieser Wissensaustausch unter Druck.
Alle Aktivitäten, die von „Artsen-Microbioloog“ einzeln
und von der NVMM als Ganzes unternommen werden,
sind wegen einer gewissen Freiheit möglich, wenn es sich
um Zeitmanagement handelt. Wenn die Daumenschrauben des freien Wettbewerbs angezogen werden und
es dem „Arts-Microbioloog“ nur noch ermöglicht wird,
Aktivitäten zu entfalten, die kurzfristig wirtschaftlichen
Gewinn abwerfen, wird der Wissensaustausch ernsthaft
darunter leiden, wenn nicht sogar vollständig stagnieren.
Da der Wissensaustausch einer der Pfeiler der hohen
Qualität der medizinisch-mikrobiologischen Versorgung
in den Niederlanden ist, wäre das Ergebnis ein sehr
labiles Gleichgewicht mit all seinen unvermeidlichen
Konsequenzen. Der Austausch von Wissen innerhalb der
medizinischen Mikrobiologie ist natürlich auch fachinhaltlich wichtig, sei es auch nur, weil Mikrobiologen mit
lebenden Organismen zu tun haben. Sie verändern sich
kontinuierlich. Die Resistenzmechanismen, die Mikrobiologen jetzt vorfinden, waren vor fünf Jahren noch
völlig unbekannt.
Dies erfordert die ständige Forschung und laufende
Aufmerksamkeit aller kooperierenden Parteien.
Schlusswort
Wir haben viel zu dem Fachgebiet der Medizinischen Mikrobiologie und
der Arbeit des „Arts-Microbioloog“ gesagt, zu seiner besonderen Stellung
zwischen Labor und Klinik und seiner Bedeutung für die öffentliche
Gesundheit, vor allem, wenn es um Infektionsprävention und das Vorgehen
gegen Antibiotika-resistente Bakterien geht. Aber eins haben wir bisher
vergessen zu erwähnen: Wir sind stolz auf unseren Beruf und die Qualität
des Fachgebiets in den Niederlanden. Die Medizinische Mikrobiologie ist eine
faszinierende Spezialdisziplin.
Sie ist unvergleichbar dynamisch: eine Widerspiegelung
der hohen Evolutionsgeschwindigkeit von Mikroorganismen, der schnellen weltweiten Verbreitung von neuen
Krankheitserregern und der technischen Entwicklungen
innerhalb unseres Fachbereichs. Unsere Fachdisziplin
hat zwei Gesichter: Einerseits ist da die technischwissenschaftliche Arbeit: die Forschung und die Diagnostik, die wir in hervorragenden Laboratorien mit einer
breiten Palette an hochwertiger Apparatur durchführen.
Aber wir sind auch Ärzte. Als mitbehandelnde Ärzte
sind wir an der Gesundheit des einzelnen Patienten
interessiert. Wir bemühen uns, zu heilen, Leiden zu
lindern. Wir nutzen unsere Kenntnisse und Fähigkeiten,
um Infektionen zu bekämpfen, um Komplikationen, die
die Arbeit des hauptbehandelnden Arztes erschweren,
zu beseitigen bzw. auf ein Minimum zu reduzieren. In
unserer Zusammenarbeit liegt unsere Stärke.
Ob dies tatsächlich zu Kosteneinsparungen führt, ist umstritten. Aber in jedem Fall trägt es nicht, soviel mag klar
sein, zur Qualität der medizinisch-mikrobiologischen
Versorgung in den Niederlanden bei. Warum?
Weil an der derzeitigen Struktur der Berufspraxis des
„Arts-Microbioloog“ gerüttelt wird. Diese integrierte
Aufgabenstellung, die vor allem in den Niederlanden
und Skandinavien bestimmend ist, wird als goldener
Standard aufgefasst. Warum: Das haben wir Ihnen gerade aufgezeigt.
Dieser hohe Standard führte u. a. dazu, dass die niederländischen Weiterbildungsanforderungen für „ArtsenMicrobioloog“ auf EU-Ebene übernommen wurden (Van
Keulen 2009). Eine unbesonnene und zu ausgeprägte
Effizienzschlacht würde einen großen Verlust für das
niederländische Gesundheitswesen bedeuten.
In unserer Zusammenarbeit liegt unsere Stärke
Aufgrund der starken Zunahme von multiresistenten
Mikroorganismen wird diese intensive Zusammenarbeit in den kommenden Jahren sicher noch wichtiger
werden.
Die aktuelle Wirtschaftslage erfordert einen kritischen
Blick auf die Finanzen. Das ist unvermeidlich. Es ist
längst nicht immer unvernünftig, nach Möglichkeiten zu
suchen, kosteneffizient(er) zu arbeiten.
Freier Wettbewerb ist das Zauberwort dieser Zeit.
Wettbewerb im Gesundheitswesen soll der Qualität
der Versorgung zugutekommen. Ob dieser freie Wettbewerb auch zu dem gewünschten Ergebnis führt, ist
Gegenstand der Diskussionen.
Natürlich geht es hier nicht um Wettbewerbsdruck. Der
Beste sein zu wollen ist kein Ziel an sich und soll es auch
nicht werden. Es geht um das Streben nach Gesundheit
und Patientensicherheit, nach einer Maximierung der
Risikokontrolle und Minimierung der negativen Konsequenzen. Es geht um Professionalisierung und Verbesserung sowie Sicherung der Qualität der medizinischmikrobiologischen Versorgung. Denn in einer Sache
sollten wir uns einig sein: Nichts ist selbstverständlich.
Die NVMM ist sich dessen sehr wohl bewusst.
Die Auslagerung von Labordiagnostik und die Schaffung von Mega-Laboratorien durch Fusionen sind zwei
Maßnahmen, die in Angriff genommen und vorgeschlagen werden.
21
Liste der Abkürzungen
AVC
CCKL
CCMS
CRE
Clb
DIP
EHEC
ESBL
EPD
GGD
HBV
HIV
IGZ
ISIS-AR
KISZ
KRIZ
LCI
Algemene Visitatie Commissie
Coordinate Commissie ter bevordering van
de Kwaliteitsbeheersing van het Laboratoriumonderzoek op het gebied van de Gezondheidszorg
Centraal College Medische Specialismen
Carbapenemase-Resistente
Enterobacteriaceae
Centrum voor Infectieziektebestrijding
Deskundige InfectiePreventie
EnteroHemorragische Escherichia coli
Extended Spectrum Beta-Lactamase
Elektronisch PatientenDossier
Gemeentelijke GezondheidsDienst
Hepatitis-B Virus
Human Immunodeficiency Virus
Inspectie voor de GezondheidsZorg
Infectieziekten Surveillance Informatie
Systeem-Antibiotica Resistentie
Kwaliteitslnventarisatie en Signalering van
Zorgprocessen
KwaliteitsRichtlijn voor Infectieziektepreventie
in Ziekenhuizen
Landelijke Coordinatie Infectieziektebestrijding
MML
MMM
MRS A
MSRC
NIAZ
NVMM
OMS
OGZ
PDCA
RIVM
RvA
SWAB
TNF
VHIG
VRE
WHO
WIP
WPG
Impressum
Herausgeber: NVMM
Erscheinungsjahr: 2012
Textbearbeitung: Joep Smaling
Gestaltung: Insight design | Celina Koekenbier
Titelbild und Foto S. 10: mit Dank an PAMM
Fotos S. 2, 8, 24: Ivar Pel
Übersetzung finanziert durch das deutsch-niederländische
Euregio-Projekt EurSafety Health-net (www.eursafety.eu).
Das Projekt wird finanziell unterstützt durch die EU, die undesländer NRW und Nieder-sachsen sowie die niederländischen
Grenzprovinzen.
22
Medisch Microbiologisch Laboratorium
Medisch Moleculair Microbioloog
Methicillin-Resistente Staphylococcus
aureus
Medisch Specialisten Registratie Commissie
Nederlands Instituut voor Accreditatie in de
Zorg
Nederlandse Vereniging voor Medische
Microbiologie
Orde van Medisch Specialisten
Openbare GezondheidsZorg
Plan Do Check Act (-cirkel)
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Raad voor Accreditatie
Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid
Tumor Necrosis Factor
Vereniging voor Hygiène en Infectepreventie
in de Gezondheidszorg
Vancomycine-Resistente Enterococcus
World Health Organization
Werkgroep InfectiePrevente
Wet Publieke Gezondheid
Literaturverzeichnis
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Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie.
(2008). ‘Beroepsprofiel arts-microbioloog’.
23
Anhang: Die Spezialdisziplin
Medizinische Mikrobiologie
Berufsprofil
„Arts-Microbioloog“
Das „Berufsprofil „Arts-Microbioloog“ (NVMM 2008)
beschreibt die Aufgaben, Bedingungen und Umstände,
die für die Berufsausübung des „Arts-Microbioloog“
spezifisch sind und von der NVMM festgelegt wurden.
Beschrieben werden die erforderlichen Mindestvoraussetzungen für die Berufsausübung des „Arts-Microbioloog“ nach dem professionellen Standard.
Diese sind: 1. Labordiagnostik, 2. Interkollegiale Beratung, 3. Labormanagement, 4. Gestaltung und Entwicklung von Protokollen und Leitlinien, 5. Epidemiologie
von Infektionskrankheiten und Krankenhaushygiene, 6.
Öffentliches Gesundheitswesen, 7. Schulung, Bildung
und Fortbildung und 8. Forschung.
„Artsen-Microbioloog“ in den
Niederlanden
Derzeit sind 252 „Artsen-Microbioloog“ Mitglied der
NVMM. Das sind nahezu alle „Artsen-Microbioloog“
in den Niederlanden. Davon sind 40 % in einem allgemeinen Krankenhaus, 31 % in einer Universitätsklinik,
19 % in einem regionalen Labor und 10 % in einer
andersgearteten Einrichtung. Die Mehrheit (70 %) der
„Artsen-Microbioloog“ arbeitet in einem Beschäftigungsverhältnis.
24
Ausbildung
Im Verlauf des Medizinstudiums wird die Medizinische Mikrobiologie nur ziemlich kurz abgehandelt.
Nach Beendigung des Studiums kann man sich seit
den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts für das
Spezialfach Medizinische Mikrobiologie entscheiden. Die Ausbildungsdauer beträgt fünf Jahre. Die
Anforderungen, die an diese Ausbildung gestellt
werden, sind in dem „Beschluss Medizinische
Mikrobiologie“ (CCMS 2010) festgehalten.
In diesem Beschluss sind das Ausbildungsschema
und weitere Bestimmungen hinsichtlich der Anerkennung der Ausbildung festgelegt. Der „Ausbildungsplan Medizinische Mikrobiologie“ wurde 2010
überarbeitet und beinhaltet u. a. die Kompetenzen
des „Arts-Microbioloog“ (NVMM 2010). Es gibt
ungefähr 80 Assistenzärztinnen/-ärzte in der
Medizinischen Mikrobiologie.
Die Abteilung Medizinische
Mikrobiologie
Neben den „Artsen-Microbioloog“ können in einer
Abteilung Medizinische Mikrobiologie tätig sein:
Chemielaboranten an. Der „Arts-Microbioloog“ ist der di1. Medizinischer Fachmikrobiologe (MMM – Medisch Moleculair rekte Vorgesetzte und trägt letztlich die Verantwortung.
Microbioloog)
4. Qualitätsbeauftragter
Technologische Entwicklungen sind rasant. Neue
Techniken müssen validiert werden, um in der Routinediagnostik eingesetzt werden zu können. Der MMM
leitet die Molekulardiagnostik und initiiert und implementiert neue Diagnostik. Er kann die Untersuchungsergebnisse in die Diagnostikentwicklung umsetzen.
Next Generation Sequencing, Massenspektroskopie
und Nanotechnologie bieten neue Möglichkeiten, die
der MMM in Absprache mit dem „Arts-Microbioloog“
im medizinisch-mikrobiologischen Labor in die Praxis
umsetzen kann. Der MMM ist ein Postdoktorand der
medizinisch-molekularen Mikrobiologie, der außerdem
die zweijährige Ausbildung zum MMM erfolgreich abgeschlossen hat. Die Ausbildung zum MMM wurde von
der NVMM initiiert. Das Berufsprofil und die Ausbildungsanforderungen wurden 2007 definiert (Ausbildung
zum MMM, 2007).
Am 1. Juni 2012 gab es 32 MMM und 4 MMM in der
Ausbildung.
Zu dem Aufgabenbereich des MMM gehören u. a. die
Entwicklung, Implementierung und Unterstützung der
molekular-mikrobiologischen Diagnostik, die innerhalb
des Aufgabenbereichs des Laboratoriums durchgeführt
wird. Auch die molekulare Epidemiologie von Krankheitserregern und die weitere Charakterisierung und Typisierung für die Krankenhaushygiene und die Prävention
von Infektionskrankheiten gehören dazu.
Die direkte Verantwortung für die durchgeführte Untersuchung und Diagnostik liegt ebenso wie die Berichterstattung und Interpretation der labortechnischen
Aspekte der obengenannten Aktivitäten beim MMM.
Die endgültige Verantwortung für die Forschung, die
klinische Anwendbarkeit der molekularen Techniken
und die Interpretation der Diagnostik hinsichtlich der
klinischen Relevanz und Beratung liegt in den Händen
des Leiters des medizinisch-mikrobiologischen Laboratoriums, des „Arts-Microbioloog“.
2. Molekularbiologe
Molekulardiagnostik und in geringerem Maße die
Forschung in einem medizinisch-mikrobiologischen
Labor kann auch von einem Molekularbiologen durchgeführt werden, der nicht die Zusatzausbildung zum
MMM absolviert hat.
In Laboratorien, die CCKL oder ISO 15189 akkreditiert
sind oder sich im Vorfeld einer CCKL- oder ISO 15189 –
Akkreditierung befinden, ist ein Qualitätsbeauftragter
anwesend (in nahezu 90 % der MML). Ein Qualitätsbeauftragter ist in der Regel ein Chemielaborant mit
Hochschulausbildung, der eine zusätzliche Ausbildung
(kursorisch) hinsichtlich des Qualitätssystems absolviert
hat. Dafür gibt es keine spezifische Ausbildung, was
aber z. B. für die Hygienefachkraft wohl der Fall ist.
Die Hauptaufgabe eines Qualitätsbeauftragten ist die
Überwachung und Koordinierung des Qualitätssystems.
Er ist Wissensquelle für das Labor hinsichtlich des Betriebs eines Qualitätssystems, verwaltet Qualitätsdokumente, koordiniert und überwacht den PDCA-Zyklus11
und erkennt Abweichungen und Mängel im Qualitätssystem. Der Leiter des Laboratoriums trägt letztlich
die Verantwortung für das Qualitätssystem.
5. Hygienefachkraft (DIP – Deskundige Infectiepreventie)
In den Krankenhäusern, in denen die Abteilung
Medizinische Mikrobiologie und Infektionsprävention
zu einer Abteilung zusammengefasst wurde, fallen die
Fachkräfte für Infektionsprävention funktional und
inhaltlich unter den „Arts-Microbioloog“.
Auch in anderen Organisationsformen arbeiten die
DIP wegen der zusammenhängenden und überlappenden Wissens- und Fachgebiete intensiv mit dem
„Arts-Microbioloog“ zusammen. Die Abteilung Infektionsprävention überwacht die Situation hinsichtlich
der Infektionsprävention, Krankenhausinfektionen und
Resistenzproblematik innerhalb des Krankenhauses, indem sie diese erfasst, bewertet und darüber berichtet.
Die Abteilung ist für die aktive Strategie hinsichtlich der
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention verantwortlich. Sie setzt die Anforderungen um, die dem
Krankenhaus auf diesem Gebiet auferlegt wurden, und
unterstützt dabei den Vorstand.
Die Aktivitäten reichen von der Beratung und Ausarbeitung sowie Umsetzung der Strategie in Zusammenarbeit
mit den Krankenhäusern bis zur Regelung von Schulung,
Ausbildung und Fortbildung auf dem Gebiet der Infektionsprävention für Mitarbeiter innerhalb des Krankenhauses.
3. Chemielaborant
Die Labordiagnostik wird von einer Anzahl von Chemielaboranten durchgeführt. Abhängig von der Größe
eines MML sind diese auf der Grundlage der Subspezialisierung (wie z. B. Bakteriologie oder Molekularbiologie)
unterteilt. Der Leitende Chemielaborant leitet die
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Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), 2012
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