kv-reha-entlassbericht
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Datum: 01.01.1900 vor/AT Betreff: Nachname, Vorname Fallnummer: 60006575 Vorläufiger Entlassungsbericht Rehabilitationsparameter f. Fähigkeitsstörungen: Phase Neurologischer Rehabilitation (BAR) Frühreha-Barthel-Index (FR-BI) Aufnahme: Entlassung: C C 70 Punkte 75 Punkte 70 Punkte 75 Punkte 90 Punkte 90 Punkte 28 Punkte Punkte A: Punkte D: Punkte A: Punkte D: Punkte 6,0 Scorewert Scorewert Punkte Punkte Punkte Punkte (Funktion/Aktivität: Kognition, Kommunikation, Vitalzeichen, ATL-Fähigkeiten) Score: -325 - +100 Pkt., Norm: 100 Punkte Barthel-Index (BI) (Funktion/Aktivität: Mobilität, Aktivitäten des täglichen Lebens, ATL, Kontinenz) Score: 0 – 100 Pkt., Norm: 100 Punkte Erweiterter Barthel-Index (EBI) (Funktion/Aktivität: Kognition, Kommunikation, soziale Interaktion) Score: 0-36 Pkt., Norm: 36 Mini Mental State (MMS) (Funktion: Kognition) Score: 0-30 Pkt., Norm: 25-30 Punkte Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Funktion: Angst/Depression) Norm: A, D < 11 Punkte Expanded Disability Status Scale (EDSS, Kurtzke) (Funktion/Aktivität: Mobilität/Aktivitäten der tgl. Lebens); Score (NRS): 0-10, Norm: 0 Webster Rating Scale (Funktion/Aktivität bei M. Parkinson) Score: 0-30 Pkt., Norm: 0 Pkt. Catherine Bergego Scale (CBS) (Aktivität: Neglect bei Alltagsaktivitäten) Score: 0-30, Norm: 0 Pkt. Kommunikationsskala n. Goodglass u. Kaplan Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte (Aktivität: sprachl. Kommunikationsfähigkeit); Score (NRS): 0-5, Normwert: 5 National Technical Institute of the Deaf (NTID) (Aktivität: sprachl. Verständlichkeit bei Dysarthrie); Score: 0-5, Normwert: 5 Bogenhausener-Dysphagie-Skala 1 (BODS-1) (Funktion: Beeinträchtigung des: Speichelschluckens); Score: 1-8 Pkt., Normwert: 1 Bogenhausener-Dysphagie-Skala 2 (BODS-2) (Funktion: Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme); Score: 1-8 Pkt., Normwert: 1 Functional Ambulation Categories ... Scorewert ... Scorewert (Funktion/Aktivität: Gang-Mobilität mit/ohne Hilfsperson/-mittel) Score: 0-5, Norm: 5 Hilfen: Hilfen: Timed up and go Test (TUG) ... sek ... sek (Funktion/Aktivität: Mobilität und Transfer Sitz-Stand-Gang) < 20 s ohne Hilfe, 20-29 s mit Teilhilfe, >29 s auf Hilfe angewiesen Hilfen: Hilfen: 10 m – Gehtest (Funktion/Aktivität: Ganggeschwindigkeit) mit/ohne Hilfen Timed-Walking-Test (5 min) (Funktion/Aktivität: Gangausdauer) mit/ohne Hilfen ... sek ... sek Hilfen: ... Hilfen: ... ... m ... m Hilfen: ... Hilfen: ... Rumpfkontroll-Test (RKT) ... Punkte ... Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte R 45 Würfel L 40 Würfel R 40 Würfel L 34 Würfel R 27 sek L 30 sek R 34 sek L 36 sek Punkte Region: Punkte Region: Punkte Region: Punkte Region: (Funktion: Rumpfkontrolle) Score: 0-100 Pkt., Norm: 100 Punkte Fugl-Meyer Test, obere Extremität „Short Form" (Funktion/Aktivität: Armmotorik) Norm: 26 Pkt. Action Research Arm Test (ARAT) (Funktion/Aktivität: Armmotorik mäßiggradige Parese) 19 Items: 0-3 Pkt, Score: 0-57 Pkt., Max.: 57 Punkte Box & Block Test (BBT) (Funktion/Aktivität: Feinmotorik der Hand) Norm: Frauen R >78, L > 75; Männer R > 77; L > 75 Nine-Hole-Peg-Test (NHPT) (Funktion/Aktivität: Feinmotorik der Hand) Norm: 9 Pegs bis 18 sek; Max: 50 sek Brief Pain Inventory (BPI 14) in Ruhe: (Funktion: durchschnittliche Schmerzen in der letzten Woche) Numerische Rating-Skala (NRS): 0 – 10 Punkte Brief Pain Inventory (BPI 14) bei Bewegung: (Funktion: durchschnittliche Schmerzen in der letzten Woche) Numerische Rating-Skala (NRS): 0 – 10 Punkte Schmerzverarbeitung Übernehmen Sie bitte neuropsychologischen Rehabilitationsbericht. Ruhe-EKG vom 13.10.2016: Sinusrhythmus, Indifferenztyp, Herzfrequenz 87/min. PQ-Zeit 0,14 s, QRS 0,1 s, QT-Zeit 0,43 s, vereinzelte ventrikuläre Extrasystolen. Labor: Bestimmt wurden: Siehe Laborwerte oben. Darüber hinaus wurden bestimmt: Vitamin B1, Vitamin B6, sämtliche Werte lagen im Normbereich. Mikrobiologische Urinuntersuchung: Keimidentifikation/Ergebnis: > 10 x 5/ml Proteus mirabilis (B62.2!), sensibel auf Piperacillin + Cefotaxim, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem, Gentamicin, Cotrimoxazol, Ciprofloxacin Ampicillin/Sulbactam sowie Cefuroxim) werden bei empfindlichen Enterobakterien als angegeben, um darauf hinzuweisen, dass die klinisch wirksame Dosierung vom Schweregrad Infektion abhängt. Tazobactam, (Ampicillin, intermediär und Ort der 10 x 5/ml Escherichia coli (B96.2!), sensibel auf Piperacillin/Tazobactam, Cefotaxim, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem, Gentamicin, Cotrimoxazol, Ciprofloxacin, Phosphomycin und Nitrofurantoin (Ampicillin, Ampicillin/Sulbactam sowie Cefuroxim) werden bei empfindlichen Enterobakterien als intermediär angegeben, um darauf hinzuweisen, dass die klinisch wirksame Dosierung vom Schweregrad und Ort der Infektion abhängt. Restharn-Sonographie vom 13.10.2016: Zirka 200 ml. Restharn-Sonographie vom 28.10.2016: Zirka 410 ml. Therapie und Verlauf: Therapieziele von Frau Vorname Nachname waren Gehfähigkeit zu verbessern sowie allgemeine Kraft und Ausdauer zu steigern. Mit der Patientin am Aufnahmetag abgestimmte Therapieziele waren bezogen auf Funktionen, Fähigkeiten und Partizipation (Teilhabe) eine Steigerung der Kraftausdauer der paretischen Muskulatur sowie der allgemeinen Kraftausdauer, eine Verbesserung der Gangqualität am Hilfsmittel mit Erweiterung der Gehstrecke sowie Verbesserung der Feinmotorik beider Hände. Wir behandelten unter einem multimodalen, interdisziplinären Therapiekonzept mit Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage, Ergotherapie, balneophysikalischen Anwendungen sowie Neuropsychologie. In der Krankengymnastik erfolgte Einzel-Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis mit einem Therapeuten, ergänzt durch Ausdauertraining am MOTOmed. Im Rahmen der Behandlung war die Patientin mit Hilfe eine Person am Rollator gehfähig. Die Gehstrecke betrug bei Aufnahme 55 m in 5 Minuten, Treppensteigen alternierend hoch und runter mit Geländer unter Supervision war möglich. Zum Entlassungszeitpunkt betrug die Gehstrecke am Rollator mit einer Hilfsperson maximal 110 m. Treppen konnten alternierend mit Geländer unter Supervision bewältigt werden. Eine weitere Durchführung ambulanter Krankengymnastik 3-mal pro Woche wurde empfohlen. Im Rahmen der Ergotherapie wurde die Patientin in die Mobilitätsgruppe integriert, ausführlicher Brief siehe bitte oben. An balneophysikalischen Anwendungen erfolgten ... Zur neuropsychologischen Diagnostik und Therapie siehe ausführlichen Bericht oben. Als edukative Therapie wurde eine standardisierte Schulung (Gesundheits-/Krankheitsinformation) bei Multipler Sklerose sowie eine Diätberatung bei Hypercholesterinämie angeboten. Abschlussbefund (s.a. Rehabilitationsparameter): Klinisch-neurologisch zeigten sich bei Entlassung eine weiterhin bestehende internukleäre Ophthalmoplegie sowie spastische beinund linksbetonte Tetrasymptomatik, Gleichgewichtsdefizite und Tiefensensibilitätsstörungen. Epikrise: Die Aufnahme von Frau Nachname zur Rehabilitation in unsere Klinik erfolgte im Rahmen einer Rehamaßnahme nach abgeschlossener akutmedizinischer Behandlung in der Klinik für Neurologie im Haus vom 20.09.2016 bis zum 23.09.2016. Diagnostisch handelt es sich um eine Multiple Sklerose mit sekundär chronisch-progredientem Verlauf. Beginn der Symptomatik war ein Krampfanfall im Jahr 1989 mit dann auch Erstdiagnose. Es erfolgte zunächst eine immunmodulatorische Behandlung mit Glatirameracetat sowie bedarfsweise Kortisonstoßtherapien. Bei deutlicher Progredienz der neurologischen Defizite wurde im Jahr 2012 die Therapie auf Fingolimod eskaliert. Darüber hinaus erfolgten bedarfsweise Kortisonstoßtherapien. Am 20.09.2016 wurde die Patientin stationär in der Klinik für Neurologie im Haus aufgrund der Zunahme der Verschlechterung des Gehens (ein Textteil fehlt). Es erfolgte eine Kortisonstoßtherapie über 3 Tage. Außerdem erhielt die Patientin Krankengymnastik. Es wurde eine stationäre Wiederaufnahme in 3 Monaten zur Reevaluation empfohlen. Klinisch-neurologisch fand sich bei Aufnahme eine internukleäre Ophthalmoplegie, sakkadierte Blickfolge, Endstellungsnystagmus beim Blick nach rechts und beim Blick nach links, eine spastische bein- und linksbetonte Tetrasymptomatik, Gleichgewichtsdefizite sowie Tiefensensibilitätsstörungen. Des Weiteren bestand eine neurogene Blasenstörung. Die neuropsychologische Diagnostik ergab Einschränkungen der Aufmerksamkeitsleistungen, die im Alltag durch erhöhten Zeitbedarf und vermehrte Pausen kompensiert werden können. Es zeigten sich keine Hinweise auf depressive Stimmungslage. Laborchemisch fand sich ein Vitamin-B12-Mangel, der substituiert wurde. Empfohlen wird eine langfristige Fortführung der hochdosierten Vitamin-B12-Substitution unter gelegentlichen Serum-Spiegel-Kontrollen (therapeutisch empfohlener Bereich > 400 pmol/l). Diagnostisch fand sich sonographisch eine Restharnbildung über 400 ml, so dass die Patientin mit einem Dauerkatheter versorgt wurde. Im weiteren Verlauf wurde die Patientin zur Selbstkatheterisierung beraten, aber leider konnte sie dies aufgrund der bestehenden Feinmotorikstörung nicht erfolgreich ausführen. Empfohlen wird eine ambulant urologische Vorstellung zu einer urodynamischen Untersuchung und weiteren Entscheidung bezüglich der Versorgung der Blasenstörung. Komplizierend kam es zu einer Bakteriurie mit Nitrit-Nachweis, die wir mit Cranberry Kapseln behandelten. An vaskulären Risikofaktoren fand sich hier laborchemisch eine Hypercholesterinämie (LDL-Cholesterin 202 mg/dl), die Anlass für eine Diätberatung war. Zusammengefasst konnte im Rahmen der durchgeführten Rehabilitation bezogen auf die gesteckten Therapieziele eine Verbesserung hinsichtlich der allgemeinen Ausdauer und Belastbarkeit sowie Kraftausdauer in den Beinen erzielt werden. Die Gangqualität, Gangtempo und Gangausdauer verbesserten sich nicht. ..... bestanden auch bei Entlassung der Feinmotorik beidseits, Kraftausdauerdefizite in den Beinen sowie ein spastisches Gangbild. Neuropsychologischerseits bestanden weiterhin Einschränkungen der Aufmerksamkeitsleistungen, die im Alltag kompensiert werden können. Darüber hinaus besteht eine ausgeprägte Fatigue-Symptomatik. Sozialmedizinische Epikrise: Frau Nachname ist mit dem Rollator für Strecken von maximal ... m möglich. In der körperlichen Versorgung ist sie im Alltag verlangsamt eigenständig. Unterstützung braucht sie beim Waschen/Duschen. Für längere Wege benutzt sie den Rollstuhl. In der Haushaltsführung und beim Einkaufen wird sie von de Familie unterstützt. Für die häusliche Reintegration werden mit Unterstützung durch die Familie weder seitens Frau Nachname noch unsererseits Probleme erwartet. Es besteht eine Pflegestufe 1 im ambulanten Bereich. Hilfsmittel Die Kraftfahrtauglichkeit im Straßenverkehr ist nicht relevant, da Frau Nachname nicht mehr Auto fährt. Letzte Dauerkatheter-Anlage erfolgte am 28.10.2016. Wir bitten um einen Katheterwechsel alle 4 - 6 Wochen. Medikation bei Entlassung: Generikum Fingolimod 0,5 mg Sertralin 50 mg Cranberry Kaps. Cyanocobalamin 1 000 µg s.c. Diät: Cholesterinarm Dosierung 1-0-0 1-0-0 1-1-0 Dienstags (z.B. letztes Präparat) z.B. Vitamin B12 Nachsorge-Empfehlungen (s.a. vorläufigen Reha-Entlassbericht; relevante Änderungen hervorgehoben): Aufgrund der noch bestehenden Kraftausdauerdefizite in den Beinen, Gleichgewichtsdefiziten sowie Einschränkungen der Feinmotorik beidseits empfehlen wir eine langfristige ambulante Fortführung der Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage sowie der Ergotherapie in einer Therapiefrequenz von jeweils mindestens 2-mal pro Woche. Regelmäßige ambulante neurologische Weiterbehandlung zu klinischen Kontrollen. Ambulante urologische Vorstellung zu einer urodynamischen Untersuchung und Abklärung der Versorgung neurogener Blasenstörung. Empfohlen wird bei nachgewiesenem Mangel eine dauerhafte Fortführung der hochdosierten parenteralen Vitamin-B12-Substitution unter gelegentliche Laborkontrollen. Empfehlungen für die Patientin: Durchführung der erlernten Eigenübungen, regelmäßiges Ausdauer- /Mobilitätstraining, Einhalten der Diät. Priv.-Doz. Dr. med. M. Obermann Direktor Zentrum für Neurologie Rehabilitationswesen/Sozialmedizin Ch. Herrmann Ärztlicher Leiter FA f. Neurologie u. Psychiatrie U. Voronaia Assistenzärztin
