retrospektive Analyse am Patientengut einer Großtierklinik

Endometritiden bei Zuchtstuten – retrospektive Analyse
am Patientengut einer Großtierklinik
Projektarbeit 2014 im Klinisch-Praktischen Jahr,
angefertigt von cand. med. vet. Lisa Baaske
Ambulatorische und Geburtshilfliche Tierklinik, Veterinärmedizinische Fakultät, Universität Leipzig
Betreuerin: TÄ Manuela Heine, verantwortlicher Projektleiter: Prof. Dr. Axel Sobiraj
Nachweisverfahren: Bei der gynäkologischen Untersuchung fällt in mittel- und
hochgradigen Fällen mit klinischer Endometritis oft schon bei der Adspektion der
Schamgegend muko-purulenter oder purulenter Ausfluss auf (Foto oben links). Mit der
transrektalen Sonografie kann zumeist eine vermehrte Sekretansammlung im
Uteruslumen gesehen werden (Foto oben rechts). Bei der Vaginoskopie stellt sich die
Vaginal- und Zervixschleimhaut häufig als gerötet dar. Oftmals ist ein Flüssigkeitssee in
der Vagina sichtbar(1). Mittel der Wahl zur Diagnose einer bakteriell oder durch
Pilzinfektion hervorgerufenen Infektion ist ein Uterustupfer, der durch die Zervix bis ins
Cavum uteri vorgeführt wird, vorzugsweise im Östrus, noch ergiebiger ist die
Gewinnung von Sekret aus einer Uterusspülprobe.
Chronische, überwiegend (wieder) abakterielle Endometritiden sind zumeist
subklinisch. Hier ist neben der mikrobiologischen Untersuchung die Entnahme und
Befundung einer Endometriumbiopsie indiziert.
Charakter
bei Erstauftreten
6; 13%
2; 4%
1; 2%
bakteriell
mykotisch
bakteriell mykotisch
chronisch abakteriell
38; 81%
Abb. 1: Bei Erstvorstellung der Stuten lagen vor allem
klinische bakteriologisch positive, selten subklinischchronische abakterielle bzw. mykotische Uterusinfektionen vor.
Therapie: Als Behandlungszeitraum
der Endometritis mit mikrobiologisch
positivem Befund hat sich die Rosse
bewährt, da dies den spontanen Exsudatabfluss fördert, gleichzeitig auch
die Perfusionsrate des Uterus erhöht
ist(1). So ist für die Therapie eine Rosseinduktion in Betracht zu ziehen. Bakterielle Infektionen mit vermehrter Sekretbildung werden mit Uterusspülungen
mit steriler, isotoner NaCl-Lösung durchgeführt. Parallel, abhängig von der
Erregerqualität und -quantität werden
wiederholt Antibiotika systemisch,
lokal oder kombiniert angewandt.
Therapie
Pilz- und Hefeendometritiden wurden mit
alle bakteriellen Infektionen
NaCl-Spülungen und mit Infusionen mit
Antiseptilka (z.B. PVP-Jod) therapiert.
Bei chronischen abakteriellen Endokombiniert
metritiden ist es das Ziel, mit PVPlokal
Jodinfusionen
eine
sterile,
akute
systemisch
Entzündungsreaktion hervorzurufen und
damit die Selbstheilung des Endometriums
zu aktivieren.
Ab 10 Tagen nach Therapieende sollte
Antibiose
Lavanid
Iodinstillation
mittels Uterustupfer und mit einer
NaCl
Ringer
Endometriumbiopsie der mikrobiologische
Abb. 3: Anteil der Anwendungen von Antibiotika,
und der klinische Therapieerfolg überprüft
Antiseptika und Uterusspülungen
werden.
Tiere, Material und Methoden:
Im Rahmen der Projektarbeit wurden Stuten mit Endometritis, die in der AGTK
vorgestellt wurden, retrospektiv anhand der Patientenaufzeichnungen ausgewertet. Es
handelte sich um 40 Zuchtstuten zwischen 4 und 21 Jahren mit einem mittleren Alter
von 12,5 Jahren. Es waren neben Warmblut- auch Vollblutstuten und Ponys vertreten.
Die Halter stellten ihre Stuten wegen akuter klinischer Symptomatik vor, oder die
Endometritis wurde im Zuge einer gynäkologischen Untersuchung zu Beginn der
Zuchtsaison oder aber zur Abklärung mehrmalig erfolglos gebliebener Belegungen
diagnostiziert. Retrospektiv wurde mithilfe der Datendokumentation und nach
telefonischer Rücksprache mit den Besitzern der Krankheitsverlauf hinsichtlich
Erregernachweis,
Therapie,
Erkrankungsrezidiven
und
hinsichtlich
der
anschließenden Fruchtbarkeit ausgearbeitet. Wurde eine Stute mehrmals vorgestellt,
wurde eine Endometritis in derselben Zuchtsaison wie bei Erstvorstellung als Rezidiv,
bei Feststellung in einem Folgejahr dagegen als neuer Fall gewertet.
40
35
Anzahl absolut
30
25
20
15
10
5
0
Ergebnisse: Insgesamt wurden 40 Stuten (verschiedene Saisons mit eingerechnet)
47 mal vorgestellt. Davon wies der ganz überwiegende Teil (38 Fälle) eine
bakterielle Infektion auf. Es folgten mit 13% (6 Stuten) die abakteriellen subklinischen
Endometritiden. Lokalinfektionen mit Pilzen oder Hefen traten nur vereinzelt auf (2
bzw. 4 %, s. Abb. 1).
Knapp 60% der Fälle wiesen eine klinische Endometritis auf, gut 40% waren in der
klinisch-gynäkologischen Befundung unauffällig.
Stuten mit klinischen Endometritiden wurden nicht zusätzlich biopsiert, sondern nur
solche mit Verdacht auf subklinische Endometritis und/ oder
Endometrose/ Angiosklerose.
Bakterienspezies
73%
der
bakteriologisch
Anzahl (absolut; prozentual)
positiven Befunde konnten mit
einer Uterustupferprobe diag3; 8%
nostiziert werden.
Coliforme
7; 18%
Streptococcus equi
In 15% der Fälle konnte erst
zooepidemicus
durch die Gewinnung einer
Streptococcus spp.
KNS
Uterusspülprobe ein Erreger3; 8%
23; 61%
Mischkulturen
nachweis erbracht werden.
2; 5%
Von allen isolierten und zum
Koloniewachstum
gebrachten
Abb. 2: Bei zwei Drittel der bakteriologisch positiven
Bakterien wurden In-Vitro-ResisUterustupfer/Spülproben wurden Mischkulturen isoliert,
tenzbestimmungen angefertigt.
bzw. als Monoinfektionen Streptokokken, Coliforme und
KNS.
Bei den Bakterien dominierten Mischkulturen mit Streptococcus species (spp.), E.
coli, Staphylococcus aureus und/ oder anderen Erregern. In Monokulturen waren
neben Streptococcus equi subspecies zooepidemicus (7 Fälle) auch andere
Streptokokken-Subspezies (3) zu isolieren. Vereinzelt kamen coliforme Keime sowie
Koagulase-negative Staphylokokken vor (s. Abb. 2). 72% der bakteriologisch
positiven Befunde wurden mit Antibiotika behandelt, davon 37% systemisch, 4% mit
intrauteriner Infusion und 31% mit der Kombination aus beidem. Zusätzlich wurden
40% der Stuten mit 0,9%iger NaCl-Lösung, 10% mit Ringer-Lösung und 23% mit
Lavanid®-Lösung, einem Antiseptikum, welches Zellwände von Körperzellen intakt
lässt, dagegen Bakterienwände angreift, gespült. 10 Tiere (19% der
Behandlungsfälle) erhielten Jodinstillationen (Abb. 3).
Rezidive ereigneten sich sieben Mal bei systemischer Antibiotikagabe, vier Mal bei
kombinierter, einmalig nach lokaler Antibiotikagabe und in vier Fällen bei Stuten, die
mit Antiseptika-Spülungen behandelt worden waren.
Bei den Hefe- und Pilzendometritiden brachte der erste Behandlungszyklus mit
NaCl-Uterusspülungen und Jodinfusionen lediglich für eine Stute die Heilung, zwei
weitere konnten nach einmaliger Nachbehandlung für gynäkologisch geheilt
befunden werden. Bei der 4. Stute konnten keine Informationen über den Verlauf
ermittelt werden.
Chronisch abakterielle Endometritiden wurden mit zwei bis drei Jodinfusionen im
Zweitagesabstand behandelt. Dies führte bei 5 der 7 Stuten zum Erfolg: Sie wurden
noch in der selben Saison tragend. Bei einer weiteren konnte nach Jodapplikationen
über mehrere Rossen eine Heilung mit anschließender Trächtigkeit erzielt werden.
18
Stuten
mit
initialer
Endometritis konnten in der
entsprechenden
Zuchtsaison
erfolgreich belegt werden. Acht
Stuten blieben güst. 11 Stuten
blieben unbelegt, und bei drei
Stuten
ist
das
Ergebnis
unbekannt. (s. Abb. 4)
Vier Stuten mit rezidivierender
Endometritis wurden in der selben
Saison nicht mehr belegt, vier
weitere blieben güst. Lediglich
zwei Zuchtstuten konnten nach
den
wiederholten
Therapien
schließlich für tragend befunden
werden.
Reproduktionserfolg
20
18
2
16
14
12
Anzahl Stuten
Einleitung: Endometritiden führen bei Zuchtstuten durch deren Güstbleiben zu großen
wirtschaftlichen Verlusten(1). Bei den akuten klinischen Endometritiden werden
überwiegend bakterielle und/oder mykotische Infektionen des Uterus
nachgewiesen, chronische Endometritiden sind dagegen überwiegend
subklinisch und ohne Erregernachweis. Die Erkrankungen entstehen ganz
überwiegend durch aszendierende Infektionen mit fakultativ pathogenen Keimen,
dagegen nur sehr selten durch hämatogene oder lymphogene Erregerabsiedelung(2).
Die aszendierenden Infektionen ereignen sich im Gefolge von Schwergeburten, bei
Puerperalstörungen, aber auch durch unsachgemäße Deck- und Besamungshygiene(2).
Anatomische Widrigkeiten bei den Stuten, wie inadäquater Labienschluss, Schrägstand
der Rima vulvae, kurzer Damm, Defekte im Labienbereich, aber auch
Vaginalbodensenkungen und Insuffizienzen des Zervixschlusses erhöhen das Risiko
einer Pneumo-, Kopro- oder Urovagina, damit das der vaginalen und uterinen Infektion
mit Keimen. Hinzu kommt, dass vor allem ältere multipare Stuten zu einer
unzureichenden uterinen Abwehr neigen, indem Keime infolge einer verminderten
uterinen Clearance nicht mehr angemessen ausgeschieden werden(2).
Natursprung
kB
Anzahl
10
8
16
2
6
11
4
6
2
3
0
nicht tragend
unbekannt
tragend
nicht belegt
Abb. 4: Etwa die Hälfte der Stuten konnte erfolgreich belegt
werden, ein Viertel wurde nicht mehr in die Zucht genommen.
Diskussion und Schlussfolgerungen: In der Projektarbeit wurden 40 Stuten mit
Endometritis aus dem Patientengut der AGTK ausgewertet. Es handelt sich um
eine retrospektive Analyse, so dass davon ausgegangen werden muss, dass die
erhobenen Daten nicht zu 100% vergleichbar sind, da z.B. jeder Untersucher die
klinische Symptomatik unterschiedlich einschätzt.
Auch die Probennahme ist kritisch zu bewerten, da vor allem Uterustupfer nur
einen sehr begrenzten Bereich im Vergleich zur Gesamtfläche des Uterus
repräsentieren. Die nachträgliche Auswertung führte automatisch auch dazu, dass
Informationen zum späteren Krankheitsverlauf bzw. zur züchterischen Nutzung
nicht bei allen Stuten zu ermitteln waren.
Wie in der zugänglichen Literatur angegeben ist, kommt den bakteriellen
Endometritiden die größte Bedeutung zu(3). Dabei handelt es sich überwiegend um
Mischkulturen, deren Behandlung mit Uterusspülungen in Kombination mit
systemischen, intrauterinen oder kombinierten Antibiotikagaben vorzugsweise im
Östrus die besten Erfolge zeigt.
Nichtsdestotrotz ist selbst eine intensive und wiederholt vorgenommene
Therapie keine Garantie für eine Heilung.
Bei Rezidiven nach einem Erstbehandlungszyklus verschlechtert sich die Prognose
für die klinische und mikrobiologische Heilung, damit natürlich auch für eine
erfolgreiche Wiederbelegung einer Zuchtstute, sodass sich einige Fälle als sehr
langwierig bzw. auch als therapieresistent darstellten.
Literatur:
1 Aurich, C und Kolm G. Erkrankungen von Vulva, Vagina, Zervix, Uterus und Eileiter. S. 81-103 in: Reproduktionsmedizin beim Pferd - Gynäkologie , Andrologie , Geburtshilfe. Hrsg. Christine Aurich, Parey-Verlag, Stuttgart, 2005.
2 Bader H. Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane. S. 598-620 in: Handbuch Pferdepraxis. Hrsg. Olof Dietz und Bernhard Huskamp, Enke-Verlag, Stuttgart, 2006.
3 Täte M. Kulturelle sowie 16S rDNA-basierte Untersuchungen der aeroben und anaeroben Keimflora des equinen Uterus, [Dissertation med. vet.]. Hannover: Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover, 2011