04 ED ARXXX Endo White Paper (Page 1)

MINIMALINVASIVES MONITORING – FALLSTUDIE:
Elektive Leberresektion
EINFÜHRUNG
Das gebräuchlichste Verfahren zur Messung
des Herzminutenvolumens eines Patienten ist das
Setzen eines Pulmonalarterienkatheters mit
anschliessender Thermodilutionsmessung. Dieses
Verfahren ist unter den meisten klinischen
Bedingungen zwar genau, jedoch auch invasiv.
Ein minimal invasives und einfaches Verfahren
für das Monitoring des Herzminutenvolumens
wäre von unschätzbarem Wert für schwer kranke
Hochrisikopatienten, die sich einer Operation
unterziehen müssen.
Angaben zum Patienten:
54-jähriger Mann, 170 cm, 74 kg, Körperoberfläche (BSA) 1,87 m2
Anamnese:
Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung mit schlechter linksventrikulärer
Ejektionsfraktion von 35 %
ERLÄUTERUNGEN
Abbildung 1
Der Patient wurde für eine elektive Leberresektion aufgrund eines hepatozellulären
Karzinoms in den Operationssaal gebracht. Die
Vitalzeichen vor der Operation lauteten wie folgt:
Blutdruck (BD) 150/85, Herzfrequenz (HF)
66/min, Atemfrequenz 14/min. Es erfolgte eine
Vollnarkose mit endotrachealer Intubation nach
der Induktion mittels 2 mg/kg Propofol intravenös und Muskelrelaxation mittels 0,9 mg/kg
Rocuronium. Nach der Induktion wurden
Überwachungsgeräte angeschlossen, u. a. zum
Monitoring des arteriellen Blutdrucks und
zentralvenösen Drucks (CVP). Der initiale CVP
lag bei 8 mmHg. Die Narkose wurde mittels
Isofluran in Sauerstoff und Distickstoffmonoxid
aufrechterhalten.
Zwei Stunden nach Beginn der Operation
bemerkte der Anästhesist Veränderungen der
Vitalzeichen des Patienten. Der Blutdruck fiel auf
95/44. Das Elektrokardiogramm zeigte eine
Herzfrequenz von 126/min, Sinustachykardie
ohne Veränderungen des ST-Segments. Der CVP
lag bei 7 mmHg. Der Blutverlust betrug bis zu
Abbildung 2
diesem Zeitpunkt ungefähr 600 ml. Die Urinausscheidung
seit dem Beginn der Operation betrug 30 ml. Der
Anästhesist verabreichte eine Bolusgabe von 500 ml
Kolloidlösung, ohne dadurch eine Verbesserung der
hämodynamischen Parameter zu erzielen.
An den vorhandenen arteriellen Zugang wurde ein Sensor
zur Messung des Herzminutenvolumens (Edwards FloTracSensor, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) angeschlossen. Die initialen Messungen ergaben ein Herzminutenvolumen von 1,9 L/min (Herzindex von 1,0 L/min/m2).
Das Schlagvolumen (SV) war mit 25 ml verringert
(Schlagvolumenindex 13 ml/m2) und die Schlagvolumenvariation (SVV) betrug 20% (Abbildung 1).
Zusätzliche Bolusgaben von jeweils 250 ml (insgesamt
750 mL) einer Kolloidlösung erhöhten das Herzminutenvolumen auf 2,5 L/min. Die SVV verbesserte sich auf
10%, das SV blieb jedoch mit 40 ml niedrig. Der Blutdruck
lag bei 99/54, die Herzfrequenz bei 110/min. Daher wurde
mit einer intravenösen Infusion Epinephrin mit 0,05
mcg/kg/min begonnen, die entsprechend den hämodynamischen Parametern allmählich auf 0,1 mcg/kg/min
gesteigert wurde. Das Herzminutenvolumen stieg auf 5,1
l/min und die Vitalzeichen kehrten auf fast normale Werte
zurück (Blutdruck 125/67, Herzfrequenz 102/min, CVP 6
mmHg). Nach der Operation blieb der Patient intubiert und
beatmet und wurde zur postoperativen Versorgung auf die
Intensivstation verlegt. Am folgenden Tag wurde der Patient
extubiert. Am Operationstag auf der Intensivstation
durchgeführte Labortests auf Herzenzyme ergaben erhöhte
Troponin I- und Kreatinkinase-MB-Fraktionsspiegel, die auf
eine Myokardischämie hinwiesen.
zusätzlichen Flüssigkeitslast nachteilig sein, da der Patient
eine schlechte linksventrikuläre Funktion aufweist. Ein
unüberlegtes und übermässiges Ersetzen von Flüssigkeit
kann zu einer kongestiven Herzinsuffizienz führen. Als der
initiale Flüssigkeitsbolus nicht zu einer Verbesserung des
Blutdrucks des Patienten führte, wurde durch eine Messung
mit dem FloTrac-Sensor deutlich, dass Herzminutenvolumen und Schlagvolumen vermindert waren und die
Schlagvolumenvariation bei mehr als 10% lag. Hypovolämie wird mit einer zu hohen SVV in Verbindung
gebracht. Trotz einer Verbesserung der SVV durch
zusätzliche Flüssigkeit blieb das Herzminutenvolumen
niedrig. Dies war ein Indikator für eine schlechte
Kontraktilität des Herzens. Daher bestand die korrekte
Intervention in einer inotropischen Unterstützung mittels
einer intravenösen Infusion von Epinephrin zur
Verbesserung der Herzfunktion. Der FloTrac-Sensor ist ein
weniger invasives System für das hämodynamische
Monitoring, die eingesetzt werden kann, um
kontinuierliche Messungen von Herzminutenvolumen,
Schlagvolumen und Schlagvolumenvariation über einen
Katheter zum Messen des Arteriendrucks zu überwachen.
Der Sensor ist nützlich in der perioperativen Umgebung
und ermöglicht das Monitoring von Hochrisikopatienten
mit signifikanten Herzkrankheiten, die sich einer grossen
Operation mit potenziell grossen Flüssigkeitsbewegungen
und einem potenziell hohen Blutverlust unterziehen
müssen. Der Sensor wird auch zur inotropischen
Therapieführung und präzisen Titration der kardiovaskulären Medikation in Echtzeit verwendet.
Erstellt von: Tong J. Gan, M. D.
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina (USA)
DISKUSSION
Dieser Fall zeigt die Nützlichkeit eines weniger invasiven,
leicht einzusetzenden Herzminutenvolumenmonitors im
Operationssaal. Vor diesem klinischen Hintergrund, bei
dem die Leberresektion in der Regel mit einem signifikanten
Blutverlust einhergeht, besteht das initiale Management
üblicherweise aus einer Wiederherstellung des Flüssigkeitshaushalts, um das effektiv zirkulierende Blutvolumen
zu ersetzen. Wenn sich die hämodynamischen Parameter
nicht verbessern, kann die Aufrechterhaltung der
Tong J. Gan, M. D. ist als Berater für Edwards Lifesciences tätig.
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