Operation

Abdominale Operationen
Voraussetzungen,
Vorbereitungen
Semmelweis Universität
Transplantation und Chirurgische Klinik
GLIEDERUNG
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Definition
Bedingungen - Geschichte Entwicklung
Operative Indikation
Präoperative Behandlung - Risikofaktoren
Rechtliche Aspekte- Aufklärung Operative Behanglung
Operative Behandlung
– Operationeinheiten
– Instrumentarium
– Nahtmaterial- und Technik
OPERATION
• Operation (latein.), Handlung
• In der Medizin ist Operation ein mechanischer
Eingriff seitens des Arztes (Operateurs),
vorgenommen am Körper des Kranken behufs
Heilung oder Linderung von Krankheiten.
• In der Regel wird die Hand des Arztes von
geeigneten Instrumenten unterstützt.
CHIRURGISCHE OPERATION
• Chirurgische Operation, jede kunstmäßige
Behandlung eines Verletzten od. Kranken, deren
wesentlicher Theil Handverrichtung ist, also auch
Anlage von Binden u. dgl.; bes. aber solche, wobei
Veränderungen an den äußeren Körper selbst
bewirkt werden.
Pierer's Universal-Lexikon,
Band 4. Altenburg 1858, S. 53.
OPERATIVE INDIKATION
• Die operative Indikation sollte immer sehr sorgfältig
gestellt weden
• Kein operativer Eingriff ist völlig risikofrei
• Das operative Risiko umfaβt die Summe aller
möglichen intra-und postoperativen Komplikationen,
die
– Zum Tode (Letalität)
– Zu bleibenden oder vorübergehenden
Gesundheitsschäden (Morbidität) führen können
ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN
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Den richtigen Patienten
In dem richtigen Zeitpunkt
Mit der richtigen Indikation
Mit der richtigen Methode operieren
OPERATIVE INDIKATION
Die Indikation zur Operation muβ berücksichtigen :
• Diagnose
• Symptome
• Operationstoleranz des Patienten
• Lokale Operabilität
• Operationsmöglichkeiten
• Alternative Therapiemöglichkeiten
• Prognose
OPERATIVE INDIKATION
– Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation
• massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen
– Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher
oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren
wesentlichen Funktionsausfällen
• Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor
– Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der
Regel möglich
• zB.Ileus
OPERATIVE INDIKATION
– Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad
functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation
– zB.Cholelithiasis, Hernie
– Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung
der Diagnose
– zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische
Laparoskopie
OPERATIVE INDIKATION
– Psychosoziale Indikation - medizinisch relative IndikationArgumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit
seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten)
zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus
praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz
– Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere Krankheiten
zB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie
PRÄOPERATIVE PHASE
Operationsplanung, Risikoabschätzung:
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Jede Operation muβ medizinisch begründet sein!!
Schweregrad der beabsichtigten Operation,
Komplikastionsquote, Letalitäsrisiko
Stadium der Erkrankung
Multimorbidität
Klare Diagnose „Operatio non sit gravior ipso morbo.” Die Operation soll
nicht mehr gravierend sein, als die Krankheit selbst
Zeigt die Anamnese Risiken auf?
PRÄOPERATIVE PHASE
Risikoabschätzung:
• Beurteilung des Patienten
• Anamnese!!!!!
• Diagnose kann in
– 70 % auf Basis der Anamnese
– 20% nach der körperlichen Untersuchung des
Patienten
– 10% nach den laboratorischen und andere
Untersuchungen gestellt werden)
• Chirurgische Anamnese: Voroperationen,
Verwachsungen (Adhäsionen)
PRÄOPERATIVE PHASE
Bei der Indikationsstellung kritisch berücksichtigen:
• Diagnose, Beschwerden, Symptome
• Allgemeine Operationstoleranz
• Ziel der Operation
• Intentionen der Operation
• Lokale Operabilität
• Technische Möglichkeiten
• Alternative Therapien
• Krankheitsprognose
OPERATIONSZIELE
• Heilung oder Besserung von Krankheiten
– Befreiung von lebensdrohlichen Krankheiten (Magen-,
Darm Perforation, Blutungen, Malignome)
• Beseitigung von
– Fehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte)
– Funktionsstörungen (Arterielle Verschluβkrankheit,
Frakturen)
– Defekten (funktionell oder kosmetisch störende)
– Schmerzen (chronische Pankreatitis)
• Die Verhütung von Krankheitskomplikationen
OPERATIONSINTENTION
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Kurativ- Heilung
Palliativ- Besserung
Symptomatisch (Ileus bei einer lokaler Inoperabilität)
Supportiv - (Tumorverkleinung)
Diagnostisch - Laparoskopie
OPERABILITÄT
Operierbarkeit
Operationsfähigkeit - Eignung eines Patienten oder
einer Erkrankung; die muss durch eine Vielzahl
von Untersuchungen sichergestellt werden
• Individuelle Operabilität
– Eine Operation geheilt oder gebessert überstehen
• Allgemeine Operabilität, Operationstoleranz
• Lokale Operabilität
Nicht alles machbare ist sinnvoll
ALLGEMEINE OPERABILITÄT
OPERATIONSTOLERANZ
• Individuelle Fähigkeit einen Eingriff mit allen
körperlichen und seelischen Folgen zu überstehen
• Allgemeinzustand- körperliche, geistliche,
seelische Leistungsvermögen
• Alter - Leistungsreserven; hohe Lebensalter,
Säuglinge, Frühgeborene, Kinder
• Risikofaktoren: reversible oder irreversible
Begleitkrankheiten des Organsystems
RISIKOFAKTOREN
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Herz-Kreislauf
Atemwege
Nieren Insuffizien
Stoffwechsel,
Endokrinium
• Anämie,
Hypopreteinämie
• Infektionen
• Gravidität
• Alkohol-und Drogen,
Nikotin
• Kontrazeptiva
• Antikoagulanzien
• Malignante Tumoren
• Allergien
• Immunsuppressive
Behandlung
LOKALE OPERABILITÄT
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Lokalisation und Schweregrad des Prozesses
Histologischer Befund
Krankheitsstadium
Bezug zu Nachbarorganen
Komplikationen
Die Entscheidung sollte sich an dem Grundsatz des
„Nil nocere” orientieren und vom Fall zu Fall
medizinische und rechtliche Aspekte
berücksichtigen
OPERATIONSZEITPUNKT
• Sofort - Notfall: Aneurysmaruptur,
Magenperforation, Hodentorsion,
Spannungspneumothorax
• Dringlich- innerhalb von Stunden nach gewissene
Vorbereitung (offene Frakturen, Ileus)
• Elektiveingriff: zum Zeitpunkt der Wahl
PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG
• Psychologische Vorbereitung - GesprächVertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient
entwickeln
• Somatische Vorbereitung
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OBLIGAT:
Anamnese
Status presens
Lokalbefund
Röntgen-Thorax
EKG
Laboruntersuchungen
PRÄOPERATIVE ÜBERLEGUNGEN
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Zeitdauer der geplanten Operation
Alter des Patienten
Manualität des Chirurgen
Sachliche Bedingungen der Operation
(Instrumentarium etc.)
• Fähigkeit der Anästhesisten
• Erreichbarkeit der Intensiv Station Betten
• Erreichbarkeit der Nachsorge
PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG
• Defizit im Intravasal (IVR) und Extrazellulärraum
(EZR)
– Anämie Korrektion Hb 10 g%
• Dehydration- Erbrechen, Diarrhö
– Verlust im dritten Raum schlecht abzuschätzen
• Ernährungszustand –
– schlechter präoperativer Zustand, BMI <20-25 kg/m2
präoperative Ernährung
PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG
Infektionsprophylaxe:
• Diabetiker- höheres Risiko
• Septische Wunde
• Antibiotika –Prophylaxe bei ausgewählten
Operationen
SPEZIELLLE ASPEKTE DER
OPERATIVEN VORBEREITUNG
• Beurteilug des alten Patienten >70 Jahre
• Die Vorteile und Nachteile der Operation muss erwogen
werden - Lebenserwartungen
• 25% den chirurgischen Patienten ist über 70 Jahre !!
• Die häufigste Bauchchirurgische Operationen über 70
hepatobiliäre: 1/3 allen Operationen
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massive gastrointestinale Blutung
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Appendektomie
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Dickdarm Divertikulose
•
Ileus wegen Tumorerkrankung
PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG
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ZUSAMMENFASSEND
Beurteilung der Patienten
Beurteilung der Risiokfaktoren
Patientenuntersuchung: persönlich!!!!
• Nicht nur „operationsspezifische Untersuchung”!!!!!
• Multimorbidität
• Untersuchungen:
– Laboratorische
– Bildgebende
– Funkzionale
SPEZIELLLE ASPEKTE DER
OPERATIVEN VORBEREITUNG
– Diet
– Preoperative Nahrung
– Nahrungkarenz:
• 8 Stunden vor Operation –feste Nahrung
• 6 Stunden vor Operation – Milch, leichte Nahrung
• 2-3 Stunden vor Operation - klare Flüssigkeit
VORBEREITUNG
• Am Vortag:
– gründliche Reinigung
– Reinigungseinlauf
– Nahrungskarenz
• Am Tag:
– Rasur
– Venenkatheter
– Urinkatheter
• Nasogastrische Sonde
• Thrombose Prophylaxe
• Antibiotika Prophylaxe
• Krankenakte
• Identifizierung der
Patienten
RECHTLICHE SITUATION,
AUFKLÄRUNG
• Das Recht auf Leben und körperliche
Unversehrtheit ist für den Bürger Deutschlands im
Grundgesetz verbürgt.
• Diagnostische und therapeutische Eingriffe, die
körperliche oder seelische Verletzungen
hervorrufen sind rechtlich „Körperverletzungen”
• AUSNAHMEN:
• Einwilligung des Kranken oder des gesetzlichen
Vertreters
RECHTLICHE SITUATION,
AUFKLÄRUNG
• AUSNAHME:
• Mutmaβliche Einwiligung
• Bei fehlender Einsichtsfähigkeit ist der Arzt verpflichtet
einen notwendigen Eingriff vorzunehmen, um sich nicht
der unterlassenen Hilfeleistungschuldig zu machen oder
dem Vorwurf eines Tötungsdeliktes Willen auszusetzen,
auch wenn dies dem vorher erklärtem Willen
entgegensteht
• Tötungdelikt ist eine Straftat gegen das menschliche
Leben.
RECHTLICHE SITUATION,
AUFKLÄRUNG
• Verpflichtung zur Aufklärung über die
vorgesehenen diagnostischen und
therapeutischen Maβnahmen
• Diagnose
• Operationsprinzip
• Komplikationen
• Alternative Therapien
RECHTLICHE SITUATION,
AUFKLÄRUNG
• Aufklärungsgespräch- kann nicht durch
Merkblätter ersetzt werden
• Vertrauenvolles Gespräch
• Kunstfehler - ist ein Verstoβ gegen die von
Wissenschaft und Praxis anerkannten und zur
Zeit des Eingriffs gültigen Regeln und
Erkenntnisse der ärztlichen Kunst in Diagnose
und Therapie
• Schadensersatzprozess
BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN
• Optimale Umstände
• Minimale Risiko für Infektion (Vor der
Operation kürzeste Zeit im Krankenhaus
verbringen)
BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN
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Opeationseinheiten:
– Operationssaal
– Waschraum
– Ein-und Ausleitung
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Instrumentarium
Isolation Textil/Einwegartikel
Anäesthesie Geräte
Ausgebildetes Team
– Operateur
– Instrumentenschwester/Pfleger
INSTRUMENTARIUM
1. Standard Instrumenten
2. Specialinstrumenten (Zusammenstellung
zu „Sets”)
3. Zusatzgeräten
1.
2.
3.
4.
5.
Elektrokoagulationsgeräten
Kaltlicht
Absaugpumpen
Operationsmikroscope
Bildwandler
4. Prothesen und Implantaten
5. Medikamente
STANDARDINSTRUMENTE
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Instrumente für Gewebetrennung
•
Greifinstrumente
•
Gewebeauseinanderhaltende Instrumente
•
Bei der Blutstillung verwendete Instrumente
•
Gewebevereinigende Instrumente und Materialien
•
Sonderinstrumente
INSTRUMENTE FÜR GEWEBETRENNUNG
Skalpelle, Diathermiemesser, Ultraschallmesser,
Scheren (Präparier-, Gefäβ-, Rippen-, Draht),
Löffel, Sägen
GREIFINSTRUMENTE
Pinzetten (anatomische,
chirurgische,
atrumatische),Zangen,
Klemmen (Péan, Kocher),
Mikulicz, Backhaus,
Deschamp
GEWEBEAUSEINANDERHALTENDE
INSTRUMENTE
Wundhaken,
stumpfe und
scharfe,
Roux,
Langenbeck
, Hohmann
GEWEBEVEREINIGENDE
INSTRUMENTE
Nadelhalter
(Mathieu,
Tönis, Hegar),
Nadeln (scharf,
rund, gerade,
gebogen,
atraumatisch)
Nähapparate
GEWEBEVEREINIGENDE
INSTRUMENTE
Nähapparate: das Gewebe wird durch U
förmige Klammern, die sich B-förmig
verformen, adaptiert
Aladár Petz - entwickelte TA-Stapler
(Thoracic- Adominal)
Gerade, doppelreihige Klammernaht zum
Verschluss von Magen, Darm, Bronchus,
Lungenparenchym etc.
GEWEBEVEREINIGENDE
INSTRUMENTE
GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis,
EEA-Stapler- End-End Anastomosis,
TA-55
– Die Nähapparate stellen bei kritischer
Anwendung eine wertvolle Alternative zur
Handnaht dar.
VORBEREITUNGSMAβNAHMEN
• Lagerung
• Desinfizierung des Operationsfeldes
• Isolierung
OPERATIVE VORBEREITUNGLAGERUNG
• Mögliche Lagerungsschäden
– Nervenläsionen
– Hautschäden
• durch Druck
• Überstreckung
• Feuchte Unterlage
ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE
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Hautinzision
Bauchwanderöffnung
Exploration
Effektive Operation
ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE
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Anastomose
Revision der Bauchhöhle
Blutstillung
Drainage
Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand,
Haut)
• Verband
EXPLORATION
Identifizierung der anatomischen Situation
• Adhaesiolyse
• Intraoperative Diagnostik
• Intraoperative Histologie
RESEKTION
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Tumor
Ulcus
Infizierte Gewebe, Organe
Nekrotische Gewebe
REKONSTRUCTION
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Anastomose:
– Gastrointestinale
– Hepatobiliäre
– Vaskuläre
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Bauchwand-Rekonstruction
REVISION AM ENDE DER OPERATION
• Blutung?
• Darmverletzung?
• Fremdkörper? (Bildgebende
Diagnostik!)
• Drainage
• Wundverschluβ – schichtweise
• Verband
OPERATIONSTECHNIK
• Gewebekleber:
– Letzte Phase der HaemostaseBlutstillung, Gefäβ-, Nervennaht,
Parenchymeorgane Hasi törlők:
OPERATIONSTECHNIK
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Operations Mikroskop
Choledochoskop
Bildwandler
Laparoskopie Turm
Implantate: Hernien Rekonstruktion
DRAINAGE
• Drainage:
Funktion: Indikator
Retention: Prophylaxe
• Nachteil: Arrosion
• Blutung
• Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson,
Redon, Spül-Saug-Drainage