NASH und NAFLD – immer häufigere Lebererkrankungen DD
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NASH und NAFLD – immer häufigere Lebererkrankungen DD, Prognose und Therapie Die Nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) nimmt mittlerweile in der Hepatologie einen wichtigen Stellenwert ein. Gründe hierfür sind eine zunehmende Prävalenz, der enge Bezug zu anderen klinischen Entitäten und die u. U. ernste Prognose der Erkrankung. Die Diagnose basiert auf der Leberhistologie , dem Ausschluß anderer Lebererkrankungen sowie einem Akoholkonsum von < 20 g/die. Die NASH ist Teil der Nicht alkoholischen Fettleber-Erkrankung (NAFLD) und zeichnet sich durch die histologisch nachweisbare inflammatorische Komponente aus. Neben einer überwiegend zentrolobulär lokalisierten makrovesikulären Steatose, sind entzündliche Infiltrate und ein sogenanntes hepatozelluläres ballooning richtungsweisend für die Diagnose einer NASH. Eine Abgrenzung zur alkoholischen Steatohepatitis ist histologisch nicht möglich. Adipositas, Diabetes, Hyperlipidämie sind häufig mit der NAFLD assoziiert. Metabolische Prädispositionen müssen von exogenen Ursachen wie z. B. Medikamente oder total parenterale Ernährung abgegerenzt werden. Laborchemisch lassen sich eine moderate GPT und GOT-Erhöhung und gelegentlich vermehrte g-GT und AP – Aktivitäten nachweisen. Das Verhältnis GOT/GPT > 1 weist entweder auf eine signifikante Fibrose oder auf das Vorliegen eines Alkoholkonsums hin. Nicht selten können erhöhte Ferritin-Werte ohne den Nachweis einer Hämochromatose gemessen werden. Die NAFLD ist eng mit metabolischen Störungen verbunden. Hierzu zählt insbesondere das metabolische Syndrom. Autoptisch ist eine Steatose bei Übergewichtigen in 70 % und bei Normalgewichtigen in 35 % der Fälle vorliegend. Eine Steatohepatitis mit Fibrose war doppelt so häufig bei übergewichtigen Patienten nachweisbar. Ein Alter > 45 J., eine ausgeprägte Adipositas oder eine Hypertriglyzeridämie weisen auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Fibrose hin. Es wird von dem Vorliegen einer NAFLD bei mindestens 16 Millionen Personen in Deutschland ausgegegangen. Nach Autopsie-Studien kann eine NASH zwischen 3 und 18% der Fälle angenommen werden. Damit stellen die NAFLD und NASH die häufigste Entität von Lebererkrankungen in Deutschland dar. Die NASH birgt in einem Teil der Fälle eine durchaus ernste Prognose. Epidemiologische Daten weisen auf einen Progress der NASH zur manifesten Leberzirrhose in bis zu 20 % der Fälle hin. Hepatisch bedingte Komplikationen sind bei fortgeschrittener NASH in 30 – 60% der Fälle innerhalb von 7 Jahren zu erwarten. Somit sollte jeder Patient, der Risikofaktoren für eine NAFLD oder NASH aufweist, diesbzgl. gezielt untersucht werden. Uniformer Pathomechanismus ist das Vorliegen einer Insulinresistenz. Die NAFLD / NASH ist als eine der klinischen Manifestationen des metabolischen Syndroms zu betrachten. Alle therapeutischen Ansätze zielen auf eine Abnahme der Insulinresistenz ab. Eine Standardtherapie der NASH existiert bisher nicht. Bei Vorliegen erhöhter Leberwerte ist die vordringlichste Maßnahme zunächst die Beratung des Patienten, um seinen Lebensstil zu verändern. Als gesichert kann die Verbesserung des laborchemischen und des histologischen Status durch eine kontinuierliche mäßige Gewichtsabnahme verbunden mit einer Zunahme an körperlicher Bewegung angesehen werden. Hierbei sind die Zeiträume großzügig zu wählen. Unter drei Monaten erscheint eine Reevaluation nicht sinnvoll – rasche drastische Gewichtsabnahmen führen in der Regel zu einem Anstieg der Transaminasen. Führen diese Maßnahmen nicht zu einer Verbesserung müssen metabolische Parameter nochmals genau überprüft werden, um ggf. eine medikamentöse Behandlung einer Hyperlipidämie oder eines Diabetes mellitus Typ II beginnen zu können. Am besten untersucht ist die Therapie mit PPAR-γ- Agonisten, die eine Zunahme der peripheren Glucose-Aufnahme und eine Abnahme der Triglyzeridkonzentrationen im Plasma bewirken. Allerdings führt die prolongierte Einnahme dieser Substanzen zur Gewichtszunahme, so daß hier Vor- und Nachteile dieser Therapie gegeneinander abgewogen werden müssen. Nicht selten muß bei einer kryptogenen Leberzirrhose eine vorangegangene NASH angenommen werden. Die Lebertransplantation ist auch bei Patienten mit NASH –induzierter Zirrhose eine wirksame Maßnahme. Allerdings kann die Erkrankung nach Transplantation wiederauftreten und rasch voranschreiten. Eine genaue Überwachung des Glucose- und Lipidstoffwechsels nach Lebertransplantation ist gerade für die Langzeit-Betreuung obligat.
