ein wichtiger Bestandteil der

GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
43
ABBILDUNG 1
Infektionsdiagnostik bei Implantation eines IUD
Mikroskop
statt Agar
A. Witt
Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie,
Universitätsklinik für Frauenheilkunde,Wien
Grad I: Normale Flora, dominiert durch LactobacillusMorphotypen (Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983,
18:170–177)
ABBILDUNG 2
Das Risiko für Infektionen beim Einsetzen
eines intrauterinen Device wird kontroversiell
beurteilt. Im Mittelpunkt der Infektionsdiagnostik, die sowohl vor als auch vier Wochen
nach der Implantation vorgenommen werden
sollte, steht die Differenzialdiagnose der Erreger mittels mikroskopischer Untersuchung.
as Einsetzen eines
intrauterinen Device
(IUD) ist seit jeher mit
dem Gedanken an die Gefahr
einer Entzündung verbunden.
Zu diesem Thema ist reichlich
einschlägige Literatur vorhanden, allerdings wird das Thema
kontroversiell diskutiert. Sehr
aussagekräftig erscheinen folgende in prominenten Journalen publizierte Daten.
• Das Risiko für eine Pelvic
DR. ARMIN WITT
Inflammatory Disease (PID)
durch IUD ist gering
(0,15 %): Lancet, Vol 357, 2001; Lancet, Vol 351, 1998
• Ein erhöhtes Risiko für tubare Infertilität ist nicht gegeben:
NEJM, Vol 345, 2001
• Der Nutzen einer Antibiotikaprophylaxe während des Eingriffs ist nicht gesichert: Cochrane Library, Issue 1, 2002
D
Grad II: Intermediate-Flora, reduzierte Laktobazillenflora
gemischt mit anderen Morphotypen (Spiegel et al., J Clin
Microbiol 1983, 18:170–177)
ABBILDUNG 3
Sorgfältiges Vorgehen
Nichtsdestotrotz sind aber folgende Maßnahmen rund um
die Implantation eines IUD sinnvoll:
• Infektionsdiagnostik vor der Implantation
• Pap vor der Implantation
• hygienisch einwandfreies Procedere (sterile Handschuhe,
Desinfektion des hinteren Vaginaldrittels und der Portio)
• Kontrolle nach ca. 4 Wochen beim FA (höchste PID-Rate
innerhalb 3 Wochen)
Grad III:Abnormale Flora, wenig bis gar keine Laktobazillen-Morphotypen mit einer erhöhten Anzahl von Gardnerella vaginalis und/oder anderen Morphotypen oder beides
Infektionsdiagnostik
▲
Wie zumeist in der gynäkologischen Praxis geht es bei
der Infektionsdiagnostik nicht um die Interpretation
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
44
ABBILDUNG 4
Trichomonaden im Grampräparat
von Kulturergebnissen, sondern um die mikroskopisch
eindeutige Differenzialdiagnose des Symptomkomplexes
Vaginose: Die bakterielle Vaginose sollte klar von der
Mykose unterschieden und richtig behandelt werden. Die
alleinige makroskopische Spiegeluntersuchung führt in 50
Prozent der Fälle zu Falschdiagnosen und demnach zu
falschen Therapien – ein Faktum, das zwar überrascht,
aber durch Studien belegbar ist. Der andere Weg, nämlich
die Interpretation von Kulturergebnissen, führt zumeist zu
einer Überinterpretation und Überbehandlung und somit
zur Zerstörung der normalen Vaginalflora. Außerdem werden ursprünglich apathogene Keime selektioniert und
Antibiotikaresistenzen gefördert.
Der einfachste Weg für eine eindeutige Differenzialdiagnose von bakterieller Vaginose, Trichomoniasis und Mykose ist
die mikroskopische Untersuchung entweder nativ oder nach
Gramfärbung.
Bakterielle Vaginose
Die bakterielle Vaginose (BV) ist ein klinisches Symptom, das
durch einen Verlust von H2O2-bildenden Lactobacillus spp. in
der Vagina beziehungsweise durch eine Verdrängung derselben
durch vorwiegend anaerobe Bakterien (wie Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp. u.a.) entsteht. Die BV ist der häufigste Grund für einen Fluor vaginalis.
Klinik, Diagnose
Für die Diagnosenstellung müssen 3 der folgenden 4 Kriterien erfüllt sein (nach Amsel):
• homogener, weißlicher Fluor
• sog. Clue Cells bei der mikroskopischen Untersuchung
• pH des Vaginalfluors > 4,5
• „Whiff-Test“: typischer Fischgeruch vor oder nach Zugabe
einer 10%igen Kalilauge (KOH)
Im Mikroskop wird der Abstrich nach Spiegel bzw. Nugent
in Reinheitsgrade eingeteilt. RG I entspricht der Normalflora,
RG II steht für die sog. intermediate Flora und RG III für bakterielle Vaginose (siehe Abbildungen 1–3). Neuerdings werden
ABBILDUNG 5
Soor im Grampräparat
verschiedene Unterklassifizierungen diskutiert, für die Therapie reicht die oben beschriebene Graduierung jedoch aus.
Therapie: wann, womit?
Eine Therapie vor dem Einsetzen eines IUD im Falle der
Diagnose eines RG III und eines symptomatischen RG II ist zu
empfehlen. Nach der Therapie sollte eine Abstrichkontrolle
durchgeführt werden.
Für die Therapie empfiehlt sich
• Metronidazol 500 mg 2 x 1 durch 7 Tage
• Clindamycin 300 mg 2 x 1 durch 7 Tage
Nach der Therapie mit Clindamycin ist ein Wiederaufbau
der Keimflora mit einem Lactobacillus-Präparat zu empfehlen.
Trichomonas vaginalis
Trichomoniasis wird durch das Protozoon Trichomonas
vaginalis ausgelöst, die Krankheit korreliert gut mit der sexuellen Aktivität und der Anzahl der Sexualpartner, kann aber
auch durch Kontaktinfektion in Bädern und Toiletten oder
durch Badeschwämme u. Ä. übertragen werden.
Klinik, Diagnose
Ungefähr 50 % der Patientinnen zeigen klinische Symptome. Charakteristisch ist ein dünnflüssiger, gelblich-grünlicher, übelriechender Ausfluss, der meist auch schaumig
imponiert. Die Vaginalschleimhaut ist entzündlich irritiert.
Diagnostisch hat sich mit der höchsten Sensitivität das
Nativpräparat nach Donne durchgesetzt, obwohl auch andere Techniken wie Gramfärbung (siehe Abbildung 4), Giemsa,
Papanicolaou u.a. eingesetzt werden. Im Nativpräparat sieht
man die typischen Bewegungen der Trichomonaden.
Therapie: auch für den Partner
Für die Therapie geeignet sind
• Metronidazol als Singleshot 1 x 2 g
• Metronidazol 500 mg 2 x 1 durch 7 Tage
Eine Partnertherapie ist auch bei Symptomlosigkeit unbedingt indiziert.
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
45
Vulvovaginale Candidiasis
Die vulvovaginale Candidiasis (VVC) ist eine der häufigsten
Infektionen des weiblichen Genitaltraktes und therapeutisch oft
unterschätzt. Sie betrifft die meisten Frauen zumindest ein Mal
während des Lebens (geschätzte Rate von 70–75%), 40–50%
der Frauen erfahren eine häufigere Infektion. Etwa 5% leiden
unter häufig wiederkehrenden Episoden, die zumeist insuffizient behandelt werden. Auslöser sind Candida albicans (85–90%),
gefolgt von C. glabrata, C. tropicalis und anderen Pilzen.
Klinik/Diagnose
Typische klinische Symptome sind Pruritus, Erythem,
weißer, topfiger, geruchsarmer Fluor, weiters Dysurie und
Dyspareunia.
Als Diagnostika der Wahl sind das Grampräparat (siehe
Abbildung 5), das Nativpräparat (Zusatz von 10%iger KOH)
bzw. bei Rezidiven die Kultur anzusehen.
Therapie: systemisch oder topisch
Zur systemischen Therapie indiziert sind
• Fluconazol 150 mg p. o. als Singleshot
• Eintagestherapie mit Itraconazol 200 mg morgens und
abends (zur Mahlzeit!).
Als Alternative stehen verschiedene topische Antimykotika
■
(Clotrimazol, Econazol, Miconazol u. a.) zur Auswahl.
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
!
RESÜMEE
Resümee für die Praxis
– Nicht aufgrund der Makroskopie therapieren
– Kein durch Kultur bedingtes
„Overtreatment“
+ Abstrich von Vaginalsekret (nicht Zervix)
+ Nativ- oder Grampräparat
+ Bei Rezidiven Kultur + Antibiogramm
Unter Einhaltung der oben beschriebenen Diagnostik und Vorgangsweise kann davon ausgegangen werden, dass die Implantation eines IUD eine
sichere Methode zur Empfängnisverhütung darstellt und das sekundäre Infektionsrisiko auf ein
Minimum reduziert werden kann.