Infektiöse Diarrhoe
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INFEKTIÖSE DIARRHOE GESTERN UND HEUTE VOM ALTBEWÄHRTEN HAUSMITTEL ZUR TRANSPLANTATIONSMEDIZIN 03.03.2016 DR. MED. ROSAMARIA FULCHINI FRAGE Komarulzaman A et al. Glob Public Health 2016. FRAGE Hat die Erfindung des W.C.‘s Einfluss auf die Epidemiologie der infektiösen Diarrhoe? JA NEIN Komarulzaman A et al. Glob Public Health 2016. FRAGE Hat die Erfindung des W.C.‘s Einfluss auf die Epidemiologie der infektiösen Diarrhoe? JA NEIN Fäko-orale Übertragung Kontaminiertes Wasser Kontaminierte Nahrung Komarulzaman A et al. Glob Public Health 2016. EPIDEMIOLOGIE • • Entwicklungsländer: eine der häufigsten Todesursachen, v.a. bei Kindern Industrieländer: Ältere, Immunsupprimierte, Erwachsene mit Säuglings-/Kinderkontakt, Reisende Kindersterblichkeit (<5 J.) aufgrund akuter Diarrhoe 2013 0-4% 5-9% 10-15% Data not available WHO/UNICEF. Das J. Curr Opin Gastroenterol 2016. EPIDEMIOLOGIE Inzidenz Reisediarrhoe erste 2 Wo: Total 10-40%, abhängig von Reiseland, Reiseart Low <8% Intermediate 8-<20% High ≥20% No recent Data Steffen R. JAMA 2015. DIARRHOEERREGER IN DER SCHWEIZ Häufigkeit Meldepflicht 2015 7’456/J 1’221/J + 141/J Norovirus ca. 400’000/J BAG Bless J. Eur J Epidemiol 2014. «Fondue chinoise» Bless J. Eur J Epidemiol 2014. REISEDIARRHOE ERREGER Regionale Unterschiede Entamoeba histolytica Malaria! Steffen R. JAMA 2015. INKUBATIONSZEITEN Heuss LT, Flückiger U. SMF 2003. KLINIK • Akute Diarrhoe <2 Wochen • Persistierende Diarrhoe 2-4 Wochen • Chronische Diarrhoe >4 Wochen KOMPLIKATIONEN Postinfektiöse Malabsorption (z.T. Monate) Postinfektiöses Reizdarmsyndrom (5-10%) Bakteriämie (Salmonellose <5%) • Endokarditis, mykotisches Aneurysma, Osteomyelitis Hämolytisch-urämisches Syndrom (6-9%) • Enterohämorrhagische E. Coli O157:H7 Reaktive Arthritiden (ca. 1%) • Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile Guillain-Barré-Syndrom (<1‰) • Campylobacter jejuni Abszesse • Amöben Frank C et al. NEJM 2011. Ajene AN et al. J Health Popul Nutr 2013. Krueger et al. Foodborne Pathog Dis 2014. Huizinga R et al. Ann Neurol 2015. Cocciolillo S et al. Curr Opin Gastroenterol 2016. MIKROBIOLOGISCHE STUHLUNTERSUCHUNG Meist unnötig • Ca. 50% aller Diarrhoe-Episoden dauern <24h • Erfolgsquote sehr variabel 2-40% • Kein Konsens, Kostenreduktion durch selektives Testen • Routinekultur: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter Bakterien kontinuierliche vs. Parasiten/Helmintheneier intermittierende Ausscheidung • Negative Stuhlbakteriologie selten falsch-negativ • Parasitologie 3x: Sensitivität 75%95% 3-Tage-Regel im Spital • Routinekulturen selten positiv bei Diarrhoe nach 3 Tagen im Spital • Immer Clostridium difficile-Toxin suchen PCR auf Norovirus, Rotavirus nur epidemiologischer Nutzen Valenstein P et al. Arch Pathol Lab Med 1996. Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001. Ethelberg S et al. Clin Microbiol Infect 2007. STUHLBAKTERIOLOGIE INDIKATION Schwere Diarrhoe • • • • Blutig, schleimig, profus wässrig, Tenesmen Diarrhoe >1 Woche Fieber T ≥38.5° Hospitalisation Immunsuppression, schwere Begleiterkrankungen Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen • DD: Schub, Superinfektion Epidemie Kürzliche antibiotische Therapie • Clostridium difficile-Toxin Dupont HL. NEJM 2014. PARASITOLOGIE INDIKATION Diarrhoe >2 Wochen MSM HIV Blutige Diarrhoe Epidemie Thielman NM, et al. NEJM 2004. THERAPIE Orale Rehydratationslösungen (WHO-Empfehlung) • Senkt Mortalität um 90%, i.v. Rehydrierungsbedarf um 30% Probiotika • Umstritten • Dauer Diarrhoe -1d Loperamid: Hemmung der Peristaltik • Nicht bei: blutiger Diarrhoe, Fieber, Kindern <2J Hahn S. Cochrane Database Syst Rev 2002. Munos, MK. Int J Epidemiol 2010. Guarner F et al. WGO Global Guidelines 2011. Szajewska H. JPGN 2014. ANTIBIOTIKATHERAPIE Empirische Antibiotikatherapie • Indikation aufgrund Anamnese und Klinik • • • • Fieber, blutige Diarrhoe Vd.a. systemische Infektion, Bakteriämie Immunsuppression, Alter, cvRF (Salmonellose) Nicht bei EHEC (HUS) Verkürzt Beschwerden um 1-2d Verhindert Komplikationen Reduziert Übertragungsrate nicht (Hygienemassnahmen) Erregerelimination kann sich verzögern Dickinson B, et al. Curr Gastroenterol Rep 2014. EMPIRISCHE ANTIBIOTIKATHERAPIE Ciprofloxacin 2x500mg/d p.o. 3-5d Azithromycin 1x500mg/d p.o. 3d Chinolonresistenz von Campylobacter, v.a. Südostasien (Thailand 80%) Mittelamerika Chinolon Asien Azithromycin Afrika Chinolon Südamerika Chinolon www.guidelines.ch Steffen R. JAMA 2015. www.guidelines.ch FRAGE Welche Therapie ist eine Option bei der rezidivierenden Clostridium difficile-Infektion? Darmtransplantation Stuhltransplantation FRAGE Welche Therapie ist eine Option bei der rezidivierenden Clostridium difficile-Infektion? Darmtransplantation (seit 1995) Stuhltransplantation (4. Jh. China) FECAL MICROBIOTA TRANSPLANTATION (FMT) Van Nood E et al. NEJM 2013. // Matsouka K et al. Keio J Med 2014. // Bagdasarian N et al. JAMA 2015. TAKE TO WORK Anamnese • Ernährung, Antibiotika, Reisen Indikation Stuhluntersuchung • Bakteriologie (1x) • • Schwere Erkrankung, Immunsuppression • Diarrhoe >1 Woche, blutig, Fieber Parasitologie (3x) • Persistierende Diarrhoe >2 Wochen Indikation antibiotische Therapie • Schwere Erkrankung, Immunsuppression DANKE!
