Diarrhoe unter Immunsuppression - Universitätsklinikum Würzburg
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Diarrhoe unter Immunsuppression H. Klinker C6 Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg Direktor: Prof. Dr. H. Einsele Schwerpunkt Hepatologie/Infektiologie Diarrhoe unter Immunsuppression Diarrhoe: Konsistenz L Frequenz K Stuhlgewicht K Diarrhoe = ≥ 3 weiche/flüssige Stühle/d mit einem Gewicht von mehr als 200 g/d Chronische Diarrhoe: Diarrhoe ≥ 3 Wochen Diarrhoe - Immunsuppression Modifikation der klinischen Durchfallerkrankung Immunsuppression K Lebensqualität L Malnutrition Mortalität K Emotionale Belastung Beeinflussung einer medikamentösen Immunsuppression Gewichtsverlust J Gegenseitige Beeinflussung I Diarrhoe unter Immunsuppression Infektiöse Ursachen einer Diarrhoe Bakterielle Infektionen Salmonella Spezies Campylobacter jejuni Yersinien Shigellen enteropathogene E. coli-Stämme Clostridium difficile Ciprofloxacin Chinolone, Makrolide Cotrimoxazol, Chinolone Chinolone Keine Antibiose Metronidazol, Vancomycin Unter Immunsuppression können diese Erkrankungen ungewöhnlich - schwerer, aber auch symptomärmer verlaufen! Diarrhoe unter Immunsuppression ! Bei rezidivierenden (infektiösen) Diarrhoen an Immundefekt denken Common variable immunodeficiency syndrome (CVID) Häufigster vererbter Immundefekt in Mitteleuropa Leitsymptome: Infekte der oberen Luftwege, Diarrhoe, Malabsorption Zeitintervall bis zur Diagnosestellung im Mittel 4 Jahre Typische gastroenterologische Befunde: Intestinale noduläre Hyperplasie Zottenatrophie der Duodenalschleimhaut bakterielle Enteritiden (Salmonellen, Campylobacter) Lambliasis aus! Eine (einmalige) Stuhluntersuchung schließt eine Giardiasis nicht Therapie: Lebenslange Substitution mit polyvalenten Ig-Präparaten Verlauf der HIV - Infektion Helfer-Zellen LaborStadium (/µl) H. zoster Mundsoor 1 Tuberkulose Kaposisarkom 500 AIDS Pneumocystose Toxoplasmose Geschwindigkeit wird bestimmt durch: 2 Kryptokokkose Kryptosporidiose Viruslast Atyp. Mykobak. Cytomegalie Lymphom 200 3 5 A Jahre 10 B Klinisches Stadium 12 C Zytomegalievirus (CMV)-Erkrankung bei Immunsuppression Diagnostik CMV-AK Klinische Symptome + CMV-Nachweis Stattgehabte CMV-Infektion J potenzielles Reaktivierungsrisiko JBeobachtung CMV-pp65-Ag im Blut Immunologisch unzureichend kontrollierte Infektion J unmittelbares Reaktivierungsrisiko CMV-DNA im Blut Intensive Beobachtung Prophylaxe/präemptive Therapie? CMV-Nachweis im Gewebe Manifeste CMV-Erkrankung CMV-typische histologische Veränderungen Therapie Zytomegalievirus (CMV)-Erkrankung bei Immunsuppression Therapie Ganciclovir (Cymeven®) 2x5 mg/kg/d p. inf. oder Foscarnet (Foscavir®) 2x90 mg/kg/d p. inf. oder Cidofovir (Vistide®) 5 mg/kg/Wo p. inf. Erhaltungs-/ Suppressionstherapie/Sekundärprophylaxe nach klinischem und virologischen Ansprechen, Fortbestehen der Immunsuppression Pharmakokinetik von Ganciclovir und Valganciclovir Brown et al.,Clin Pharmakokin, 1999; 37:167-176 Valganciclovir = Valylester-Prodrug zu Ganciclovir, Bioverfügbarkeit 61% (Ganciclovir 5,6%) Spector et al., J Infect Dis 1994; 171:1431-1437 Indikation für Valganciclovir: Initial- und Erhaltungstherapie der CMV-Retinitis bei AIDS, Prophylaxe einer CMV-Erkrankung bei CMV-negativen Patienten nach Transplantation eines CMV-positiven Organs (Rote Liste 2004) Diarrhoe unter Immunsuppression Beurteilung des Schweregrades einer CID Grad 0 Anzahl der Stühle/d Klinik nicht erhöht keine Grad 1 2 -3 Grad 2 4-6 Grad 3 7-9 Grad 4 > 10 keine geringe krampfartige Beschwerden, keine allgemeine Beeinträchtigung starke krampfartige Beschwerden, erhebliche allgemeine Beeinträchtigung Blutige Durchfälle, parenterale Flüssigkeitszufuhr notwendig National Cancer Institute 1993 Diarrhoe unter Immunsuppression Diarrhoe unter 5-FU/Folinsäure-Chemotherapie des Colorektalen Carcinoms Retrospektive Untersuchung, 100 Patienten, 673 Therapiezyklen 45% der Therapiezyklen assoziert mit Diarrhoe 52% der Patienten entwickelten eine CID Grad 3-4 66 Therapiemodifikationen bei insgesamt 56 Patienten 22x Dosisreduktion 8x Verschieben der Therapie 15x Unterbrechung der Therapie Wegen Diarrhoen notwendige Dosisanpassungen, Therapieverschiebungen und – unterbrechungen führen zu verminderter Effektivität der Behandlung! RB Arbuckle et al., Oncologist 2000; 5: 250-259 Diarrhoe unter Immunsuppression CID – Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen Beurteilung der Symptomatik Ausschluss anderweitiger Diarrhoe-Ursachen Diätetische Maßnahmen keine Milchprodukte, kein Alkohol, orale Dehydratation Loperamid 4 mg, dann 2 mg nach jedem Durchfall Loperamid alle 2 Stunden Stuhlkulturen BB, Kreat., CRP, E‘lyte parenterale Rehydratation ggf. Octreotid bei Fieber/Neutropenie: Antibiose Diarrhoe unter Immunsuppression Norovirusinfektion Hohe ! t ä t i s o i g a Einsträngige, hüllenlose RNA-Viren (frühere Bezeichnung: Norwalk-like Viren) Kont Verbreitung weltweit. In Deutschland häufiger Erreger infektiöser Enteritiden (6/2001-6/2004 ca. 117.000 Fälle) Klinik: akute Gastroenteritis mit heftigem Erbrechen, abdominellen Krämpfen und Diarrhoe. Fieber selten. Selbstlimitierend (12-60 Std.) Protrahierte Verläufe bei Immunsuppression! Hohe Viruskonzentration im Stuhl, hohe Umweltresistenz, hohe Viruskonzentration in Erbrochenem und Stuhl, niedrige Infektionsdosis (ca. 100 Viruspartikel) Übertragung fäkal-oral oder über Aerosolbildung (J Mundschutz!) Therapie: symptomatisch Norovirus-Epidemien in Europa 2002 Lopman et al., Lancet 2004; 363: 682-688 Norovirus-Epidemie in Berlin 10/2002 314 Personen in 11 Seniorenheimen Hospitalisierungsrate 20,7% Dauer der Ausbrüche im Mittel 9,6 Tage Meldung an das Gesundheitsamt A: Hände- und Flächendesinfektion, Einmalkittel, Handschuhe, Mundschutz B: Bereichsreinigung, Händedesinfektion mit 95%igem Ethanol, formaldehydhaltige Flächendesinfektion Dauer der Arbeitsfreistellung der erkrankten Mitarbeiter und Dauer der Norovirus-Ausbrüche A. Jansen et al., Z Gastroenterol 2004; 42: 311-316 Norovirus-Gastroenteritiden in Deutschland 2001 - 2004 RKI, Epidem Bull 50/2004: 440 Norovirus-Epidemien im Jahr 2002 - virale Charakteristika Auftreten einer neuen NorovirusVariante (Genotyp GGII4)! Lopman et al., Lancet 2004; 363: 682-688 Diarrhoe - Immunsuppression Virale Infektionen Rotaviren Noroviren Bakterielle Infektionen Salmonellen Campylobacter Yersinien, Clostr. difficile EPEC Shigellen Graft versus host disease (GVHD) MedikamentenNebenwirkung HIV Tumore Lymphome Kaposi Sarkome Organtransplantation Bakterielle Infektionen Immunsuppressive Dauertherapie Mykobakterium tuberculosis MOTT Virale Infektionen Antineoplastische Chemotherapie CMV Parasiten Giardia lamblia Chemotherapie -induzierte Diarrhoe (CID) Parasiten Kryptosporidien Mikrosporidien Angeborener Immundefekt Differenzialdiagnose Diarrhoe unter Immunsuppression Diagnostisches Vorgehen Anamnese, Beurteilung der Symptomatik, Art der Immunsuppression, klinischer Befund Art und Schwere der Immunsuppression? Stuhlkultur, Stuhlmikroskopie (Parasiten, Eier), Toxintestung, Virologie ogie l o h Pat iologie ob Mikr ologie Vir Gastroskopie (Magennüchternsaft, Duodenalsekret, Duodenalbiopsie), Coloskopie (Stufenbiopsien) Bildgebung (Sono, CT, MR) Path Mikr ologie obi Viro ologie logie Untersuchung anderer Organsysteme im Hinblick auf die Manifestation opportunistischer Erkrankungen!
