Norovirus, Clostridien, Salmonellen

Norovirus, Clostridien, Salmonellen
Hartwig Klinker
Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg
Schwerpunkt Infektiologie
Wirkorte pathogener Mikroorganismen des GIT
Ösophagus
pH var.
Candida sp., HSV, CMV
Magen
pH 2
Helicobacter pylori
Duodenum
Vibrio cholerae, ETEC
Jejunum
pH 4 - 5
Salmonellen, Yersinien,
Ileum mit
Peyer Plaques
Colon
Noroviren, Rotaviren
Campylobacter, EPEC
pH 8
Shigellen, EIEC, EHEC,
Entaemoba histolytica,
Clostridium difficile
Leukozyten im Stuhl
Diarrhoe
CRP im Serum
Blut im Stuhl
Mukosaschädigung / Invasivität
toxinvermittelt
oberflächliche
Mukosaschädigung
„non inflammatory“
Intoxikationen
starke
Mukosaschädigung
„inflammatory“
„penetrating“
bakterielle und parasitäre Infektionen
virale Infektionen
systemische
Infektion
Norovirusinfektionen und Salmonellosen 2007
Norovirusinfektionen
201.133
256.533
Salmonellose
55.400
250000
200000
Norovirusinfektionen
163.057 bis 08.10.2008
150000
Norovirusinfektionen
Salmonellosen
100000
50000
0
2004
2005
2006
2007
RKI 10.10.2008
Norovirus-Gastroenteritiden in
Deutschland 2001 - 2004
RKI, Epidem Bull 50/2004: 440
Norovirus-Epidemien im Jahr 2002
- virale Charakteristika Auftreten einer
neuen NorovirusVariante
(Genotyp GGII4)!
Lopman et al., Lancet 2004; 363: 682-688
Norovirus-Epidemien in Europa 2002
Lopman et al., Lancet 2004; 363: 682-688
Norovirusinfektion
Einsträngige, hüllenlose RNA-Viren (frühere Bezeichnung: Norwalk-like Viren)
Verbreitung weltweit. Mensch ist einziges Reservoir
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Klinik: akute Gastroenteritis mit heftigem Erbrechen, abdominellen
Krämpfen und Diarrhoe. Fieber selten. Selbstlimitierend (12-60 Std.).
Protrahierte Verläufe bei Immunsuppression!
Diagnostik: klinisch, PCR aus Stuhl
K
Hohe Viruskonzentration im Stuhl, hohe Umweltresistenz, hohe Viruskonzentration in Erbrochenem und Stuhl, niedrige Infektionsdosis (10 - 100 Viruspartikel)
Übertragung fäkal-oral oder über Aerosolbildung (J Mundschutz!), Ansteckungsfähigkeit bis mindestens 48 Stunden nach Ende der Erkrankung
Therapie: symptomatisch, Prophylaxe: adaptiertes Hygienregime
Norovirus-Epidemie in Berlin 10/2002
314 Personen in 11 Seniorenheimen
Hospitalisierungsrate 20,7%
Dauer der Ausbrüche im Mittel 9,6 Tage
Meldung an das Gesundheitsamt
A: Hände- und Flächendesinfektion,
Einmalkittel, Handschuhe, Mundschutz
B: Bereichsreinigung, Händedesinfektion
mit 95%igem Ethanol, formaldehydhaltige
Flächendesinfektion
Dauer der Arbeitsfreistellung der
erkrankten Mitarbeiter und Dauer
der Norovirus-Ausbrüche
A. Jansen et al., Z Gastroenterol 2004; 42: 311-316
Bakterielle Diarrhoe
Wichtigste Erreger (Meldungen an das RKI in 2006/2007):
Campylobacter
52.050/66.107 Fälle
Salmonellose
52.602/55.400 Fälle
Darmpathogene E. coli
6.473/6.431 Fälle
EHEC
1.179/839 Fälle (+63/44 HUS Fälle)
Shigellen
817/867 Fälle
Cholera
1/2 Fälle
Pathogenese der Salmonellose
orale Aufnahme der Salmonellen
(hohe Infektionsdosis >105)
Adhäsion an Zellen des Dünndarms (Ileum)
Internalisierung und Transzytose
(Epithelzellen, M-Zellen)
Vermehrung in Lymphfollikeln
(Makrophagen)
Subepitheliale
Entzündungsreaktion,
Störung des Elektrolyt- und
Wasserhaushalts (Stimulation d.
Adenylatzyklase)
Salmonellose
Infektionsquellen: von Geflügel, Rindern und
Schweinen stammende Lebensmittel und rohe Eier.
Infektionsdosis 104 bis 106 Keime
Inkubationszeit: 5 - 72 h (Infektionsdosis!)
Keimausscheidung: 3-6 Wochen, evtl. Monate
Gramnegative Stäbchen,
serologische Typisierung im
Kauffmann-White Schema
Krankheitsbild: akuter Beginn mit wässrigen, evtl.
später blutigen Stühlen, für Stunden bis Tage.
Diagnose: Erregernachweis
Behandlung: Symptomatisch, bei gastroenteritischem Verlauf keine Antibiotika, da
dadurch die Bakterienausscheidung verlängert werden kann.
Mittel der Wahl Ciprofloxacin.
Bei bis zu 25% aller antibiotisch behandelten Patienten tritt eine Diarrhoe auf
Antibiotika assoziierte Diarrhoe
Pseudomembranöse Colitis
Antibiotika assoziierte Colitis
Bei bis zu 25% aller antibiotisch behandelten Patienten tritt eine Diarrhoe auf
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe
Antibiotika assoziierte Diarrhoe
Pseudomembranöse Colitis
Antibiotika assoziierte Colitis
Bei bis zu 25% aller antibiotisch behandelten Patienten tritt eine Diarrhoe auf
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe
Antibiotika assoziierte Diarrhoe
Pseudomembranöse Colitis
Antibiotika assoziierte Colitis
20-25%
C. diff. assoziiert
> 90%
C. diff. assoziiert
Die zusätzlichen Kosten durch die intensivere Betreuung und verlängerte
Krankenhausaufenthalte von CDAD-Patienten wird für Europa auf
ca. 3 Milliarden €/Jahr geschätzt
Clostridium difficile
grampositives, anaerobes Stäbchenbakterium
Bestandteil der Stuhlflora: Kinder bis 50%, Erwachsene bis 4%
CDAD häufig nach: Clindamycin,
Aminopenicillin, Cephalosporin, Fluorchinolon
CDAD gelegentlich nach: Makrolid,
Trimethoprim, Sulfonamid
CDAD selten nach Aminoglycosid,
Tertracyclin, Metronidazol, Vancomycin
Diarrhoe meistens 5-10 Tage nach Beginn
der Antibiose, auch Wochen nach Antibiose!
Risikofaktoren: höheres Lebensalter, Pflegebedürfitgkeit,
längerer Krankenhausaufenthalt, längere
Antibiotikatherapie
C. difficile Toxin A und B
werden in ihrer Expression
durch einen positiven (TcdR)
und negativen Regulator (TcdC)
gesteuert.
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe
- Diagnostik Klinik/Endoskopie
Toxintest im Stuhl/ELISA (Sensitivität 94-100%, Spezifität 97%)
Stuhlkultur
Stuhlkulturen - Diagnostische Ausbeute
Kosten für eine positive
Stuhlprobe 952-1.200 $
(Koplan et al., Lancet 1980)
R. L. Guerrant et al; Clin Infect Dis 2001; 32: 331-350
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe
- Diagnostik Klinik/Endoskopie
Toxintest im Stuhl/ELISA (Sensitivität 94-100%, Spezifität 97%)
Stuhlkultur
3-Tage Regel: Auftreten einer Diarrhoe mehr als 3 Tage nach
Krankenhausaufnahme (= nosokomiale Diarrhoe) erfordert
keine Stuhlkultur auf „pathogene Keime“
PCR
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe
- Therapie Asymptomatische Keimträger/Erkrankte mit milder Symptomatik:
keine spezifische Therapie
Absetzen des mutmaßlich auslösenden Antibiotikums,
ggf. symptomatische Therapie
Indikationen für eine antibiotische Therapie:
Hinweise für das Vorliegen einer Kolitis
(Fieber, Leukozytose, ggf. endoskopischer
Befund)
Schwere Diarrhoe
Persistierende Diarrhoe nach Absetzen des
auslösenden Antibiotikums
Notwendigkeit einer fortgesetzten
Antibiotikatherapie
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe
- Therapie -
In 20-25%
Rezidive!
Bei Unverträglichkeit,,
Gravidität, Stillen:
Vancomycin oral 4 x
125 mg für 10 Tage
Bei Unverträglichkeit,,
Gravidität, Stillen:
Vancomycin oral 4 x
125 mg für 10 Tage
Ann Int Med 2006; 145: 758-764
Seit einigen Jahren vermehrt Ausbrüche mit hochvirulentem C. difficile-Stamm
5- 20 fache CDAD-Inzidenz, 3-5 fache Morbidität und Letalität
Ursache: gesteigerte Toxinproduktion als Folge einer 18 bp Deletion im Gen
für TcdC, zusätzliches binäres Toxin.
Bezeichnung des neuen Stammes: Ribotyp 027, Toxin III und PFGE NAP1
Folge des gestiegenen Fluorchinolon-Einsatzes durch Selektionsvorteil des
Chinolon-resistenten 027-Stammes?
Meldekriterien für den Verdacht auf Infektion mit
dem Ribotyp 027 bei Clostridium difficile
assoziierter Diarrhoe
Krankenhausaufnahme wegen ambulant erworbener C. difficile positiver Diarrhoe
T. J. Louie et al; Clin Infect Dis 2006; 43: 411-420
Management der akuten Gastroenteritis
Vielen Dank!
Norovirus-PCR
R. L. Guerrant et al; Clin Infect Dis 2001; 32: 331-350