Infektionen in der Gastroenterologie, Norovirus
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Norovirus, Clostridien, Salmonellen Hartwig Klinker Akute Gastroenteritiden stellen sowohl im ambulanten wie zunehmend auch im stationären Bereich häufige Erkrankungen dar. Das Erregerspektrum umfasst als obere Dünndarminfektion vor allem Noroviren, Rotaviren und enterotoxische E. coli (ETEC), als untere Dünndarminfektion Salmonellen, Yersinien, Campylobacter und enteropathogene E. coli (EPEC) sowie als Infektionen des Colons Shigellen, enteroinvasive E. coli (EIEC), enterohämorrhagische E. coli (EHEC) und Clostridium difficile. Während Lebensmittel-Intoxikationen durch z. B. Staphylokokken keine nennenswerte Mukosaschädigung hervorrufen und virale Infekte mit einer meist oberflächlichen Schleimhautschädigung einhergehen, verlaufen bakterielle und parasitäre Infektionen oft invasiver und führen zu einer inflammatorischen Reaktion mit blutigen Diarrhoen, Nachweis von Leukozyten im Stuhl und CRP-Erhöhung im Serum bis hin zur systemischen, febrilen Infektion. Norovirus-Infektionen sind bei uns die häufigste Ursache akuter Gastroenteritiden und stellen die häufigste meldepflichtige Infektion dar. Der Erkrankungsgipfel liegt in den Wintermonaten. Die Inzidenz hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen, allein vom Jahr 2006 zum Jahr 2007 war in Deutschland ein Anstieg von 75.860 auf 201.133 Fälle zu verzeichnen. Von Ausbrüchen sind insbesondere Gemeinschaftsunterkünfte wie Pflegeheime und Krankenhäuser betroffen. Bei Noroviren handelt es sich um einsträngige, hüllenlose RNA-Viren, sie sind weltweit verbreitet, das einzige Erreger-Reservoir ist der Mensch. Die Klinik der Norovirus-Infektion ist durch wässrige Diarrhoen, abdominelle Krämpfe und heftiges Erbrechen gekennzeichnet. Im Stuhl und Erbrochenen finden sich hohe Viruskonzentrationen, was zusammen mit der ausgesprochenen Umweltresistenz der Erreger und der sehr niedrigen Infektionsdosis (10-100 Viren) eine hohe Kontagiosität der Erkrankung bedingt. Die Übertragung erfolgt dabei fäkal-oral und auch über eine Aerosolbildung, weshalb Kontaktpersonen einen Mundschutz tragen sollten. Die Erkrankung ist mit einer Dauer von etwa 12-60 Stunden selbstlimitierend, bei immunsupprimierten Patienten kommen allerdings auch protrahierte Verläufe vor. Eine kausale Therapie ist nicht verfügbar, die Behandlung ist symptomatisch. Der Nachweis der Infektion erfolgt mittels PCR aus dem Stuhl. Insbesondere bei Ausbrüchen ist eine Erreger-Diagnostik allerdings nur bei den ersten Erkrankungen sinnvoll, die Diagnose kann ansonsten klinisch gestellt werden. Die wichtigste Maßnahme im Management von Norovirus-Infektionen sind adäquate Hygienemaßnahmen, die bereits bei Krankheitsverdacht einzuleiten sind. Da eine Ansteckungsfähigkeit bis mindestens 48 Stunden nach Ende der klinischen Symptomatik besteht, sollten die Maßnahmen noch über den genannten Zeitraum fortgeführt werden und z. B. erkranktes Personal erst danach wieder die Arbeit aufnehmen. Salmonellosen sind neben Campylobacter-Infektionen mit ca. 50.000 – 60.000 gemeldeten Erkrankungen die häufigsten bakteriellen Darminfektionen. Die für eine klinisch manifeste Erkrankung notwendige Infektionsdosis ist mit 104 – 105 Erregern hoch, die Infektion erfolgt vor allem über von Geflügel, Rindern oder Schweinen stammende Lebensmittel, daneben über rohe Eier. Die Inkubationszeit beträgt ca. 5-72 Stunden. Bei unkompliziertem, enteritischen Verlauf ist die Therapie symptomatisch, nur bei fieberhaften, schweren Erkrankungen oder Risikopatienten wird antibiotisch, dann in der Regel mit Ciprofloxacin, behandelt. Der Erregernachweis erfolgt aus Stuhlkulturen. Bei bis zu 25% aller antibiotisch behandelten Patienten tritt eine Diarrhoe auf. Die klinische Symptomatik reicht von der unkomplizierten Antibiotika assoziierten Diarrhoe (AAD) bis hin zur schweren pseudomembranösen Kolitis. Leichte Verläufe werden in 20-25%, schwere in über 90% durch eine Infektion durch Clostridium difficile (CD), ein grampositives, anaerobes Stäbchenbakterium, verursacht. Die Häufigkeit der Clostridium difficile assoziierten Diarrhoe (CDAD) hat in den vergangenen Jahren erheblich zugenommen und stellt ein ernstzunehmendes Problem in vielen Krankenhäusern dar. Die zusätzlichen Kosten durch die notwendige intensivere Betreuung und verlängerte Krankenhausaufenthalte von CDAD-Patienten wird für Europa auf ca. 3 Milliarden Euro geschätzt. Gefährdet sind vor allem ältere, pflegebedürfitige Patienten, es besteht eine direkte Beziehung der Inzidenz zur Dauer eines Krankenhausaufenthaltes und zur Dauer einer antibiotischen Therapie. Für den Pathomechanismus entscheidend sind die Antibiotika-bedingte Störung der individuellen Mikroflora des Kolons, die Überwucherung mit Clostridium difficile und schließlich die Freisetzung von CD-Toxin A (Enterotoxin) und Toxin B (Zytotoxin). Eine CDAD entwickelt sich in der Regel 5-10 Tage nach Beginn einer antibiotischen Therapie, kann allerdings auch Wochen nach deren Beendigung auftreten. Ein besonderes Risiko für eine CDAD besteht bei Einsatz von Clindamycin, Cephalosporinen, Aminopenicillinen und in jüngster Zeit auch Fluorchinolonen. Die Diagnostik erfolgt über den Toxinnachweis im Stuhl mittels ELISA-Verfahren. Asymptomatische Keimträger und Patienten mit milder Symptomatik erhalten keine spezifische Therapie. Wenn möglich, sollte das mutmaßlich auslösende Antibiotikum abgesetzt werden. Eine Indikation für eine gezielte antibiotische Behandlung der CD- Infektion besteht, wenn schwere Diarrhoen bestehen, Hinweise auf eine manifeste Kolitis (Fieber, Leukozytose, ggf. endoskopischer Befund) vorliegen oder die Durchfälle nach Absetzen der auslösenden Antibiose persistieren. Die Therapie erfolgt über 10 Tage mit Metronidazol, alternativ mit Vancomycin oral. In 2025% der Fälle ist mit Rezidiven zu rechnen. In dieser Situation wird bei identischer Ansprechrate erneut mit Metronidazol behandelt, bei neuerlichen Rezidiven über einen verlängerten Zeitraum von 14-21 Tagen, durch die zusätzliche Gabe des Probiotikums Saccharomyces boulardii kann das Risiko weiterer Rezidive gesenkt werden. In den letzten Jahren wurden sowohl in den USA als auch in Europa vermehrt Ausbrüche mit einem hoch virulenten Stamm von Clostridium difficile beobachtet, der mit einer 5-20-fachen Steigerung der Inzidenz und einer 3-5-fach erhöhten Letalität einer CDAD einhergeht. Als Ursache wird eine gesteigerte Toxinproduktion des als Ribotyp 027 bezeichneten Stammes als Folge einer Deletion in einem negativen Toxin-Regulator-Gen angesehen. Clostridium difficile wird im Krankenhaus ausgehend von infizierten Patienten effektiv über kontaminierte Gegenstände und vor allem über die Hände des Personals übertragen. Dieses Risiko wird vielfach unterschätzt! Eine sorgfältige Händehygiene ist daher neben der Kontaktisolierung von betroffenen Patienten und einer rationalen Antibiotikatherapie für die Prävention einer CDAD von entscheidender Bedeutung. Prof. Dr. med. Hartwig Klinker Internist/Gastroenterologe/Infektiologe Schwerpunkt Infektiologie Zentrum Infektiologie DGI Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Würzburg Josef Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Tel 0931/201-36020, Fax 0931/201-36022 e-mail: [email protected] www.medpoli.uni-wuerzburg.de/hepinf
