Neue Stufendiagnostik bei Clostridium difficile

03/2015
Laborinformation
Neue Stufendiagnostik bei Clostridium difficile
Klinik
Clostridium difficile- assoziierte- Diarrhöen (CDAD) treten als
ernste Komplikation meist 5 – 10 Tage nach Beginn einer Antibiotikatherapie auf (2 Tage - 2 Monate). Das Erkrankungsspektrum reicht von akuter wässeriger Diarrhoe (> 5/Tag)
bis zu fulminanter Colitis. Pseudomembranen lassen sich
in 10 – 20 % der Fälle endoskopisch nachweisen. Mögliche
lebensbedrohliche Komplikationen sind paralytischer Ileus,
toxisches Megacolon und/oder Darmperforation mit Sepsis.
Erreger/Hygienemaßnahmen
Verursacht werden CDAD von Toxin-bildenden (toxigenen)
C. difficile Stämmen, die zu den sporenbildenden Anaerobiern im Darm gehören. Sie finden sich mit einer Trägerrate von 3 – 5 % auch in der Normalbevölkerung, ohne dass
notwendigerweise eine Symptomatik vorliegen muss. Im
Krankenhausbereich steigt die Nachweisrate mit zunehmender Verweildauer an (ca. 20 % nach 14 Tagen), sodass
CDAD als nosokomiale Infektion durch krankenhausadaptierte Stämme eingestuft wird. CDAD sind nach § 23 Abs. 4
des Infektionsschutzgesetzes (IFSG) im Krankenhausbereich
erfassungspflichtig (1). Besondere Hygiene- und Isolierungsmaßnahmen werden für symptomatische Patienten mit positivem Nachweis von toxigenen C. difficile empfohlen (2).
Neue Stufendiagnostik
Leitlinien empfehlen mehrstufige Diagnostikalgorithmen
zum Nachweis von toxigenen C. difficile (3).
1. Als initialer Suchtest mit hoher Sensitivität wird der C.
difficile-GDH- Enzymimmunoassay (EIA) eingesetzt. Er
schließt im negativen Fall zuverlässig eine Besiedelung
mit C. difficile aus (negativer prädiktiver Wert: 99,8%).
2. Als erster Bestätigungstest für eine toxigene Infektion bei
GDH-positiven Proben folgt der Nachweis der Toxine A
und B mittels Toxin-EIA. Das Ergebnis ist wenige Stunden
nach dem GDH-Ergebnis verfügbar und bestätigt im positiven Fall das Vorliegen toxigener C. difficile.
3. Da der Toxin-EIA aufgrund fehlender Stabilität der Toxine
nur eingeschränkt sensitiv ist, wird zur Klärung diskrepanten Ergebnissen (GDH-EIA positiv, Toxin-EIA negativ) als
zweiter Bestätigungstest der Toxin-Gennachweis mittels
PCR eingesetzt. Das Ergebnis ist in aller Regel am nächsten Morgen verfügbar. Ein negatives PCR-Ergebnis schließt
eine toxigene Infektion mit hoher Sicherheit aus.
Ein positives Ergebnis im Toxin-EIA oder in der Toxin-PCR bestätigt das Vorliegen eines toxigenen C. difficile und weisen,
bei entsprechender Klinik, auf eine CDAD hin.
Toxigene C. difficile lassen sich nach durchgemachter Infektion noch längere Zeit in Stuhlproben nachweisen. Verlaufskontrollen werden im Regelfall nicht empfohlen.
Bei lokalen Häufungen, ungewöhnlich schweren Verläufen
oder bei unklarer Resistenzlage kann ergänzend eine C. difficile-Kultur erfolgen, die Resistenztestung und Stammtypisierung (z.B. Ribotyp 027) ermöglicht (bitte gesondert anfordern).
negativ
Suchtest:
GDH-EIA
positiv
ToxinEIA
positiv
CDAD mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
Toxigene C. difficile nachgewiesen
negativ
ToxingenPCR
negativ
CDAD mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
positiv
Toxigene C. difficile
nachgewiesen
Grafik: Neue Stufendiagnostik bei Clostridium difficile
Therapie bei CDAD
Neben dem Absetzen einer ggf. laufenden Antibiotikatherapie wird Metronidazol oral, z.B. 3 x 500 mg über 10 Tage, als
Standardtherapie empfohlen. Darunter sollte es zur Entfieberung und zum Sistieren der Diarrhöen innerhalb von 4 – 5
Tagen kommen. Rezidive kommen in bis zu 20 % der behandelten Fälle innerhalb von 3 – 21 Tagen vor, auch mehrfach.
Diese sollten länger therapiert werden, ggf. mit Vancomycin.
Alternative bzw. ergänzende Therapieverfahren sind besonderen Fällen vorbehalten. Asymptomatische Patienten mit
einem Toxin-bildenden Stamm müssen nicht behandelt
werden.
Schwer verlaufende CDAD und positive Nachweise von
hypervirulenten Stämmen des Ribotyps 027 sind gemäß
§6 Abs. 1, Nr. 5a IfSG vom behandelnden Arzt dem zuständigen Gesundheitsamt zu melden.
Abnahme und Probenmaterial
Jeweils 2 – 3 frische Stuhlproben, zu unterschiedlichen Zeitpunkten entnommen.
Kulturelle Untersuchungen auf C. difficile bitte gesondert
anfordern.
Ansprechpartner
PD Dr. A. Roggenkamp, Dr. N. Wohanka Tel. 0851 / 95 93-00
Literatur:
1
Bundesgesundheitsblatt (2013). Surveillance nosokomialer Infektionen
sowie die Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und
Multiresistenzen 56:580–583.
2
Empfehlungen des Robert Koch- Institutes zu Hygienemaßnahmen bei
Patienten mit Durchfällen aufgrund von toxinbildendem Clostridium difficile.
(Aktualisiert: Dezember 2008)
3
Deutsches Ärzteblatt (2014). Clostridium-difficile-Infektionen. 111:723-731.
MVZ Dr. Engelschalk, Dr. Schubach, Dr. Wiegel und Kollegen | Wörth 15 | 94034 Passau | Tel: 0851 95 93 00
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