Impfstoff Menveo - aks gesundheit GmbH
Werbung
Impfung Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Menveo® Pulver und Lösung zur Herstellung einer Injektionslösung Meningokokken-Gruppen A-, C-, W135- und Y-Konjugat-Impfstoff Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen: Zutreffendes bitte ankreuzen X Leidet oder litt Ihr Kind in den letzten 7 Tagen an einer akuten Erkrankungja nein (z. B. Fieber, Husten, Schnupfen, Halsschmerzen, andere)? Wenn ja, woran? ............................................................................................................................................ Leidet Ihr Kind an einer Allergie (insbesondere auf Hühnereiweiß, Medikamente)? Wenn ja, an welcher? ja nein ............................................................................................................................................ Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein (z. B. Cortison, Zytostatika, zur Blutverdünnung)? Wenn ja, welche? ja nein ............................................................................................................................................ Leidet Ihr Kind an einer schweren oder chronischen Erkrankung?ja nein (z. B. angeborene oder erworbene Immunschwäche, Krebs, Autoimmunerkrankung, Blutgerinnungsstörungen, chronisch entzündliche Erkrankungen des Gehirnes oder Rückenmarkes, epileptische Anfälle)? Wenn ja, an welcher? ............................................................................................................................................ Hatte Ihr Kind bereits einmal nach einer Impfung Beschwerden oderja nein Nebenwirkungen (mit Ausnahme von leichten Lokalreaktionen wie Rötung, Schwellung, Schmerzen an der Stichstelle oder leichtes Fieber)? ............................................................................................................................................ Wurde beim Impfling in den letzten 2 Wochen eine spezifische Immuntherapie („Allergieimpfung“) durchgeführt? ja nein ............................................................................................................................................ Hat Ihr Kind in den letzten 4 Wochen eine andere Impfung erhalten?ja nein Wenn ja, welche und wann? ............................................................................................................................................ Hat Ihr Kind in den letzten 3 Monaten Blut, Blutprodukte oder Immunglobuline erhalten? ja nein ............................................................................................................................................ Bekommt Ihr Kind derzeit eine Chemo- und / oder Bestrahlungstherapie?ja nein ............................................................................................................................................ Musste Ihr Kind sich vor kurzem einer eingreifenden Behandlung (z. B. Operation) unterziehen? Oder ist in den kommenden 14 Tagen eine Operation geplant? ja nein ............................................................................................................................................ Liegt eine Schwangerschaft vor?ja nein Sollte Ihr Kind zwischen dem Ausfüllen der Einverständniserklärung und dem tatsächlichen Impftermin eine Erkrankung durchgemacht oder andere Impfungen erhalten haben, teilen Sie dies bitte der Ärztin / dem Arzt vor dem Impftermin mit. Geben Sie Ihrem Kind zur Impfung alle Impfaufzeichnungen mit (Impfausweis, Impfkarte). Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen - Danke Familienname / Vorname des Kindes Geb. Datum Adresse Name der oder des Erziehungsberechtigten Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Gebrauchsinformation zum oben genannten Impfstoff sorgfältig gelesen und verstanden habe. Ich hatte dort die Möglichkeit mich über die Zusammensetzung des Impfstoffes, über mögliche Kontraindikationen / Gegenanzeigen zur Verabreichung und Nebenwirkungen des Impfstoffes zu informieren. Ich bin über Nutzen und Risiko der Impfung ausreichend aufgeklärt und benötige daher kein persönliches Gespräch, bzw. hatte die Gelegenheit, offene Fragen mit der Impfärztin / dem Impfarzt zu besprechen. Ich bin mit der Datenübermittlung zum Zweck der Verrechnung und der Dokumentation mit einem EDV Programm zur Erstellung der Impfstatistik des Landes Vorarlberg einverstanden. Dies dient auch der Neuausstellung eines Impfausweises bei Verlust. Ich bin mit der Durchführung der Schutzimpfung einverstanden. Datum Unterschrift der / des zu Impfenden bzw. der / des Erziehungsberechtigten Bei unmündigen Minderjährigen (Kinder vor Vollendung des 14. Lebensjahres) ist die Zustimmungserklärung eines Elternteiles bzw. der Person, die mit der Pflege und Erziehung betraut ist, einzuholen. Jugendliche müssen selbst einwilligen, wenn sie die Einsichtsfähigkeit und Urteilsfähigkeit besitzen. Hinweise: ›› Diese Impfung wird vom Bundesministerium für Gesundheit empfohlen und im Rahmen des Österreichischen Impfkonzeptes gratis angeboten ›› Weitere Informationen finden Sie in der Impfbroschüre bzw. auf der Homepage des Bundes- ministeriums für Gesundheit, www.bmg.gv.at unter der Rubrik „Impfen“ ›› Beim Auftreten von Nebenwirkungen informieren Sie bitte die Impfärztin / den Impfarzt ›› Wird ein Impftermin versäumt, soll er zum ehestmöglichen Zeitpunkt nachgeholt werden! aks gesundheit GmbH | Rheinstraße 61 | 6900 Bregenz | T 055 74 / 202 - 0 | [email protected] | www.aks.or.at Info Gebrauchsinformation über den Impfstoff Menveo® Menveo® Pulver und Lösung zur Herstellung einer Injektionslösung Meningokokken-Gruppen A-, C-, W135- und Y-Konjugat-Impfstoff WAS IST MENVEO® UND WOFÜR WIRD ES ANGEWENDET? ® Menveo ist ein Impfstoff, der zur aktiven Immunisierung von Jugendlichen (ab 11 Jahren) und Erwachsenen verwendet wird, bei denen das Risiko einer Infektion mit Neisseria meningitidis der Serogruppen A, C, W135 und Y besteht, um eine invasive Erkrankung zu vermeiden. Die Wirksamkeit des Impfstoffes beruht darauf, dass er den Körper dazu veranlasst, seinen eigenen Schutz (Antikörper) gegen diese Bakterien aufzubauen. Neisseria meningitidis-Bakterien der Gruppen A, C, W135 und Y können schwere und manchmal lebensbedrohliche Infektionen wie Meningitis und Sepsis (Blutvergiftung) verursachen. Besondere Vorsicht bei der Anwendung von ® Menveo ist erforderlich, wenn Sie (oder Ihr Kind) ›› an Hämophilie oder einem anderen Problem leiden, wodurch die Blutgerinnung beeinträchtigt wird, zum Beispiel durch die Verabreichung von Blutverdünnungsmitteln (Gerinnungshemmern). Dieser Impfstoff kann nur gegen Meningokokken-Bakterien der Gruppen A, C, W135 und Y schützen. Er bietet keinen Schutz gegen andere Arten von MeningokokkenBakterien bzw. andere Ursachen von Meningitis und Sepsis (Blutvergiftung). WAS MÜSSEN SIE / IHR KIND VOR DER ANWENDUNG VON MENVEO® BEACHTEN? Sie oder Ihr Kind sollten Menveo® nicht erhalten, wenn ›› in der Vergangenheit eine allergische Reaktion gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen aktiven Bestandteile von Menveo® aufgetreten ist. ›› in der Vergangenheit eine allergische Reaktion gegen Diphtherietoxoid (eine Substanz, die in einer Reihe von anderen Impfstoffen verwendet wird) aufgetreten ist. ›› Sie an einer Krankheit mit hohem Fieber leiden. Ein leichtes Fieber oder eine Infektion der oberen Atemwege (z. B. ein Schnupfen) ist jedoch kein Grund, die Impfung aufzuschieben. in denselben Arm wie Menveo® injiziert werden. WELCHE NEBENWIRKUNGEN SIND MÖGLICH? Wie alle Arzneimittel kann Menveo® Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen. Man weiß nur wenig über die Wirksamkeit Die häufigsten Nebenwirkungen, die in klinischen Studien mit dem Impfstoff beobach- von Menveo® bei Personen, die infolge der Behandlung mit Immunsuppressiva, einer HIV-Infektion und anderer möglicher Gründe ein geschwächtes Immunsystem haben. Es könnte sein, dass in diesen Fällen die tet wurden, dauerten nur ein bis zwei Tage an und waren gewöhnlich nicht schwerwiegend. Die häufigsten Nebenwirkungen aus klinischen Studien sind im Folgenden angeführt. Wirksamkeit von Menveo® reduziert ist. Wie bei jedem anderen Impfstoff kann Menveo® kann keine bakterielle Meningitis oder Diphtherie hervorrufen. Die Wirkung von Menveo® kann beeinträchtigt sein, wenn der Impfstoff an Personen verabreicht wird, die Medikamente zur Unterdrückung des Immunsystems einnehmen. Werden gleichzeitig andere Impfstoffe verabreicht, so sollten diese Impfstoffe nicht es auch mit Menveo® möglich sein, dass die Impfung nicht allen Geimpften einen 100%igen Schutz bietet. Die Schutzkappe der Fertigspritze enthält 10% trockenen Naturkautschuk. Obwohl nur ein geringes Risiko einer Latex-bedingten allergischen Reaktion besteht, wird die behandelnde Ärztin / der behandelnde Arzt dazu angehalten, eine Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen, bevor dieser Impfstoff an Patienten mit einer bekannten Überempfindlichkeit gegen Latex verabreicht wird. Sehr häufig (betrifft mehr als 1 von 10 Geimpften) ›› Kopfschmerzen ›› Übelkeit ›› Schmerzen an der Injektionsstelle ›› Rötung an der Injektionsstelle (≤ 50 mm) ›› Verhärtung oder Schwellung an der Injektionsstelle (≤ 50 mm) ›› Juckreiz an der Injektionsstelle ›› allgemeines Unwohlsein Häufig (betrifft 1 bis 10 von 100 Geimpften) ›› Ausschlag ›› Rötung an der Injektionsstelle (> 50 mm) Bitte informieren Sie Ihre Ärztin / Ihren Arzt oder die Krankenschwester, wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen / anwenden bzw. vor kurzem eingenommen / angewendet haben, auch wenn es sich um nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel handelt. Menveo® kann gleichzeitig mit anderen Impfstoffen verabreicht werden. Dazu gehören: Tetanus-Impfstoff, reduzierter Diphtherie- und azellulärer Pertussis-Impfstoff (Tdap) sowie humaner PapillomavirusImpfstoff (HPV). ›› Verhärtung oder Schwellung an der Injektionsstelle (> 50 mm) ›› Fieber ≥ 38°C ›› Schüttelfrost Gelegentlich (betrifft 1 bis 10 von 1.000 Geimpften) ›› Schwindel aks gesundheit GmbH | Rheinstraße 61 | 6900 Bregenz | T 055 74 / 202 - 0 | [email protected] | www.aks.or.at
