DA P 1.1 Dekubitusprophylaxe
Werbung
Handbuch Pflegerische Dienstleistungen / stationär Kapitel 5 Bremer Heimstiftung Bremer Heimpflege gGmbH Änderungsstand: 0 Seite 1 von 4 5.2 Fachliche Anweisungen DA P 4 Dienstanweisung "Schmerzmanagement" Präambel Untersuchungen haben ergeben, dass insbesondere in Altenpflege- und Altenwohnheimen eine erhebliche Versorgungslücke der BewohnerInnen bezüglich einer angemessenen Schmerztherapie besteht. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Menschen unter Schmerzen leiden können, auch wenn sie dieses nicht verbal äußern. Schmerzen bedeuten stets eine wesentliche Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen: psychische Belastungen wie Angst, Verzweiflung, Depression bis hin zu Suizidgedanken können ebenso die Folge sein wie Begünstigung und Verschlimmerung von Folgeerkrankungen und Immobilität. Das psychische und körperliche Leiden führt zu einer Einschränkung der Kommunikationsfreudigkeit und beeinträchtigt die Betroffenen in der Aufrechterhaltung ihrer sozialen Beziehungen. 1. Ziele - das Vorliegen von Schmerzen wird erkannt und dokumentiert - jede Bewohnerin, die Schmerzen hat, erhält eine gezielte und professionelle Schmerzbehandlung - bei jeder Schmerzbehandlung wird kontinuierlich eine Schmerzdokumentation geführt und dem behandelnden Arzt vorgelegt - lindernde Maßnahmen werden bei der Pflege und Betreuung berücksichtigt und eingesetzt 2. Geltungsbereich - alle Einrichtungen der Bremer Heimstiftung und Bremer Heimpflege gGmbH 3. Verantwortlichkeiten Verteiler: Qualitätssicherungsbeauftragte bzw. Pflegedienstleitungen in allen Einrichtungen der Bremer Heimstiftung/ Bremer Heimpflege gGmbH Betriebsrat Stabsstelle Qualität/Controlling Verzeichnis der gültigen Seiten: Seiten DA P4 Stand 1-4 Juni 08 Anlage 1 1 Okt. 07 Anlage 2 1 Okt. 07 Anlage 3 1 Jul. 05 Anlage 4 1 Mai 08 Anlage 5 1 Mai 08 Anlage 6 1 Okt. 07 Anlage 7 1 Mai 08 geprüft: ben Original ist unterschrieG. Becker-Rieß, (Leiterin Qualität) Datum: Mai 2008 (siehe Original) freigegeben: Original ist unterschrieben A. Künzel (Vorstand) Datum: Juni 2008 (siehe Original) - Für die Einhaltung und Anwendung dieser Dienstanweisung ist der Ablaufplan für die Einführung von Universalstandards / Dienstanweisungen maßgebend. DA P 4 Schmerzmanagement Juni 08 Bremer Heimstiftung Bremer Heimpflege gGmbH Handbuch Pflegerische Dienstleistungen / stationär Kapitel 5 Änderungsstand: 0 Seite 2 von 4 5.2 Fachliche Anweisungen DA P 4 Dienstanweisung "Schmerzmanagement" 4. Verfahren • zuständig im Rahmen der Pflegeanamnese ist bei neuen Bewohnerinnen stets eine Schmerzerfassung durchzuführen. FK Bemerkungen ⇒ bei orientierten Bewohnerinnen steht als Hilfsmittel das Formblatt „Fragen zur Schmerzsituation“ zur Verfügung Anlage 1 Fragen zur Schmerzsituation im Rahmen der Pflegeanamnese ⇒ bei demenziell erkrankten und kommunikationseingeschränkten Bewohnerinnen sollte der Schmerzscore nach der Painad-Skala oder einer vergleichbaren Methode erhoben werden Anlage 2 Painad-Skala ⇒ Die Dokumentation der ersten Schmerzerfassung erfolgt bei orientierten und nicht orientierten Bewohnerinnen auf dem Formblatt „chronischer Schmerz“ Anlage 5 Schmerzdokumentation – chronischer Schmerz wchtl. • Information des behandelnden Arztes erfolgt bei Verdacht auf Schmerzen sofort. Die Beobachtungsbögen zur Schmerzanamnese werden bei der ärztlichen Visite vorgelegt • Abklärung der Schmerzursachen durch den Arzt • der Arzt erstellt einen Therapieplan: ⇒ ggf. ursächliche Therapie (Behandlung der Schmerzursache) und/oder ⇒ symptomatische Therapie (Behandlung der Schmerzsymptome), diese beinhaltet FK Arzt Arzt Anlage 3 Informationsblatt zur Schmerztherapie / Hospiz Horn Dauermedikation mit zeitlichem Verabreichungsschema, ggf. Bedarfsmedikation ggf. ergänzende Therapie, z. B. Massagen etc. DA P 4 Schmerzmanagement Juni 08 Bremer Heimstiftung Bremer Heimpflege gGmbH Handbuch Pflegerische Dienstleistungen / stationär Kapitel 5 Änderungsstand: 0 Seite 3 von 4 5.2 Fachliche Anweisungen DA P 4 Dienstanweisung "Schmerzmanagement" 4. Verfahren ⇒ eine Schmerzdokumentation ist anzulegen und fortlaufend zu führen zuständig FK/ MA ⇒ wenn ein befriedigender Dauerzustand erreicht ist, kann auf die fortlaufende Schmerzdokumentation verzichtet werden Bemerkungen Anlage 4 Schmerzdokumentation - akuter Schmerz 24 Std. bei Verzicht, sind regelmäßige Kontrollen/Nachfragen durchzuführen ⇒ für Bewohner mit akuten Schmerzen wird das Formblatt Anlage 4 benutzt (Schmerzdokumentation akuter Schmerz für 24 Stunden) ⇒ für Bewohner mit chronischen Schmerzen wird das Formblatt Anlage 5 benutzt (Schmerzdokumentation für chronische Schmerzen – Wochenübersicht für 7 Tage) Anlage 5 Schmerzdokumentation – chronischer Schmerz wchtl. ⇒ Bei Bewohnern, die Schmerzmittelpflaster erhalten, ist die Checkliste „Umgang mit Schmerzmittel-pflastern“ anzuwenden. Anlage 6 Checkliste Umgang mit Schmerzmittelpflastern ⇒ Bei allen Schmerzbögen sind die möglichen Nebenwirkungen von Schmerzmitteln zu dokumentieren. • Beratung, Anleitung und Unterstützung der Bewohnerin im Führen der Schmerzdokumentation bei orientierten BewohnerInnen FK • die fortlaufende Schmerzdokumentation ist unerlässliche Informationsgrundlage für die weitere individuell angepasste Schmerztherapie FK/ MA ⇒ bei jeder Arztvisite ist die Schmerzdokumentation vorzulegen FK/ MA ⇒ bei Auffälligkeiten ist der Arzt sofort zu benachrichtigen FK/ MA DA P 4 Schmerzmanagement ggf. Angehörige einbeziehen Auffälligkeiten wie z. B. erhebliche Verstärkung der Schmerzintensität, Veränderung des Allgemeinzustandes, Auftreten von Nebenwirkungen Juni 08 Handbuch Pflegerische Dienstleistungen / stationär Kapitel 5 Bremer Heimstiftung Bremer Heimpflege gGmbH Änderungsstand: 0 Seite 4 von 4 5.2 Fachliche Anweisungen DA P 4 Dienstanweisung "Schmerzmanagement" 4. Verfahren • • • Zeitskala/Zeitintervalle für die Schmerzbeobachtung dokumentation sind individuell nach Bedarf anzupassen zuständig und - Bemerkungen FK ggf. in Absprache mit Arzt FK Zeitintervalle bei der Schmerzmedikation sind unbedingt einzuhalten. in AbspraBeispiel: 3xtäglich heißt alle 8 Stunden, d.h. 6.00Uhr, 14.00Uhr und che mit 22.00Uhr (und nicht morgens, mittags, abends!) Arzt FK Bei Schmerzmittelpflastern sind die Zeitintervalle für den Pflasterin Absprawechsel zu ermitteln, individuell exakt für die jeweilige Bewohnerin che mit einzuhalten und zu dokumentieren Arzt Anlagen Anlage 1 = Schmerzanamnese Anlage 2 = Painad-Skala Anlage 3 = Informationsblatt zur Schmerztherapie / Hospiz Horn Anlage 4 = Schmerzdokumentation - akuter Schmerz 24 Std. Anlage 5 = Schmerzdokumentation - chronischer Schmerz wchtl. Anlage 6 = Checkliste Umgang mit Schmerzmittel-pflastern Anlage 7 = Arbeitshilfen zur Einschätzung der Schmerzintensität DA P 4 Schmerzmanagement Juni 08 Fragen zur Schmerzsituation im Rahmen der Pflegeanamnese Name Bewohner/in:___________________________ Haben Sie zurzeit irgendwelche schmerzbedingten Probleme? Ja Nein Haben Sie jetzt Schmerzen? Ja Nein Wenn eine der Fragen mit „Ja“ beantwortet wurde: Wo treten Schmerzen auf (Lokalisation)________________(siehe Körperskizze zum Einzeichnen) Wie stark sind die Schmerzen (Schmerzintensität) (NRS 0-10) jetzt:____________________ (0 = kein Schmerz bis 10 = höchster unerträglicher Schmerz) Wann und wie lange treten die Schmerzen auf? Wie sind die Schmerzen (Schmerzqualität), z. B stechend, schneidend, reißend, ziehend, drückend, klopfend, hämmernd, brennend, krampfartig, wellenförmig, kolikartig?________________________________ Wodurch werden Schmerzen ausgelöst?__________________________________________ Treten die Schmerzen eher auf in Ruhe bei Bewegung Was hilft Ihnen? _________________ Was verstärkt den Schmerz? ___________ (schmerzlindernde Faktoren) (schmerzverstärkende Faktoren) Nehmen Sie Medikamente gegen Ihre Schmerzen, wenn ja, welche und wie oft? ___________________________________________________________________________ Sind Ihre Schmerzen ausreichend gelindert?:________________________________________ DA P 4 Anl.1 Schmerzanamnese Okt. 07 Schmerzerfassung bei vorgeschrittener Demenz (Painad-Skala) Beobachtung Atmung (unabhängig von stimmlicher Äußerung) 0 normal Negative Stimmäußerung fehlt Gesichtsausdruck lächend oder indifferent Körpersprache entspannt Läßt sich trösten / beruhigen? nicht nötig 1 2 • Atmung gelegentlich angestrengt • kurze Phasen von Hyperventilation • geräuschvoll angestrengte Atmung, auch mit Pausen (Cheyne-Stokes) • lange Phasen von Hyperventilation • stöhnt oder seufzt • spricht leise • Tonart negativ, tadelnd,klagend • ruft oder schreit laut und immer wieder • seufzt oder stöhnt laut • weint • traurig • ängstlich • schreckhaft • grimassiert • angespannt • Gang erschwert oder schonend • motorische Unruhe • läßt sich durch Ansprache oder Berührung ablenken Score • rigide (versteift, verhalten) • ballt die Faust • zieht die Knie an • zieht weg oder stößt weg • schlägt • läßt sich nicht trösten, ablenken oder beruhigen Gesamt Die einzelenen Bewertungen (Score 0,1 oder 2) werden addiert. Der niedrigste Wert ist somit 0, der höchste 10. Ein niedriger Scorewert beweist nicht, daß der/ die PatientIn keine Schmerzen hat. Modifiziert nach: Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4:9-15. DA P 4 Anl.2 Painad-Skala Okt. 07 ...wenn der Mensch den Menschen braucht Behandlung chronischer Schmerzen Merkblatt für Pflegende der Bremer Heimstiftung Schmerzen sind subjektiv. Wer über Schmerzen klagt, hat Schmerzen. Aber nicht jeder, der Schmerzen hat, klagt auch über Schmerzen. Vor der Schmerzbehandlung ist eine Schmerzdiagnose erforderlich, die die auslösende Ursache, den Charakter, die Schwere und den zeitlichen Verlauf (z.B. blitzartig einschießend) beschreibt. Davon hängt in hohem Maße die Behandlung ab. Die Rolle der Pflegenden besteht in y der Schmerzerfassung y der Medikamentengabe (nach AVO) y der Erfolgskontrolle y der Dokumentation y der seelischen Stützung y der eigenständigen Schmerzbehandlung (Bedarfsmedikation) y der Symptomkontrolle (Verstopfung, Übelkeit) Da die ärztlichen Visiten in großen Abständen erfolgen, haben die Pflegenden eine Schlüsselstellung bei der Schmerzbehandlung. Mehr Selbständigkeit, mehr Eigeninitiative und mehr Selbstbewußtsein sind hier nötig. Dazu ist auch die fortlaufende Vertiefung der Kenntnisse über Schmerzbehandlung erforderlich. Die meisten chronischen Schmerzzustände werden mit oraler Medikation behandelt. Grundschema der Behandlung ist das Stufenschema der WHO: Nichtopioide – „kleine“ Opioide – Opioide vom Morphintyp. Dazu kommen Hilfsmedikationen und Methoden zur Beherrschung der Nebenwirkungen. Wichtige Grundsätze: y Schema von unten beginnen, aber nicht dogmatisch daran festhalten y Nichtopioide und Opioide kombinieren, aber y „Kleine“ und hochwirksame Opioide nicht kombinieren y Einnahme nach festem Zeitplan, nicht nach Bedarf y Wenn unzureichend, Dosis erhöhen, nicht Intervall verkürzen y Eventualmedikation für Durchbruchschmerzen vereinbaren y Nebenwirkungen von vornherein behandeln, nicht erst abwarten (Obstipation) y Opioide sind weniger toxisch als Nicht-Opioide (Niere, Magen, Blutungen) y Bei neuralgischen (einschießenden) Schmerzen Antiepileptika y Bei neuropathischen, bes. Brennschmerzen Antidepressiva y Bei Knochenschmerzen – Knochenmetastasen Biphosphonate y Cortisonderivate bei entzündlichen Zuständen oder Schwellungen, besonders Hirnödem y Pflaster oder Pumpen nur, wenn orale Medikation unzureichend oder nicht machbar y Keine Retardpräparate bei Durchbruchschmerz Niemals absolute Schmerzfreiheit versprechen – sie ist eine Illusion. Aber immer auf Klagen und Beschwerden eingehen – die „Seelenpein“ kann schlimmer sein als die körperlichen Beschwerden. Aufgestellt im Juli 2005 Dr. med. Hans Schottky Hospiz Horn e.V. - Riekestraße 2 - 28359 Bremen - Telefon / Fax: 0421 - 235 235, mobil: 0172 - 4378781 Sprechzeiten: Montag – Freitag: 9 - 15 Uhr und nach Vereinbarung Konto: 123 577 86 - BLZ 290 501 01 - Sparkasse in Bremen Mail: [email protected] – www.hospiz-horn.de DA P 4 Anl.3 Infoblatt Schmerzbeh. Hospiz Horn O7.05 Seite 1 von 1 Schmerzdokumentation akuter Schmerz für 24 Stunden 7.00 9.00 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00 1.00 3.00 5.00 10 9 (X-en und verbinden) Schmerzkurve Schmerz Score* Datum Beginn: Medikamente/ Dosierung Schmerzerfassung durch Selbsteinschätzung des Bewohners Schmerzerfassung durch Pflegefachkraft (Fremdeinschätzung) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ☺ Früh Spät Nacht Nebenwirkungen: Stuhlgang? Übelkeit / Erbrechen Müdigkeit Schwindel Unruhe Juckreiz Andere Nebenwirkungen: Sonstige Maßnahmen: Name: Alter: Scorewerte: 0 = kein Schmerz bis 10 = höchster unerträglicher Schmerz DA P 4 Anl.4 Schmerzdoku akuter Schmerz-24Std. Mai 08 Schmerzdokumentation für chronische Schmerzen Wochenübersicht Datum: Tag 2 – Schmerzerfassung durch Selbsteinschätzung des Bewohners - Schmerzerfassung durch Pflegefachkraft (Painad-Skala) Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Schmerz Score* Nacht Spät Früh Nacht Spät Früh Nacht Spät Früh Nacht Spät Früh Nacht Spät Früh Nacht Spät Früh Nacht Spät verabreichte Medikamente / Dosierung Früh Tag 1 (X-en und verbinden) Schmerzkurve 10 5 4 3 2 1 0 Nebenwirkungen: Stuhlgang? Übelkeit/Erbrechen Sonstige Maßnahmen Name: Alter: Scorewerte: 0 = kein Schmerz bis 10 = höchster unerträglicher Schmerz DA P 4 Anl.5 Schmerzdoku chronischerSchmerz-wchtl. 9 8 7 6 Mai 08 ☺ Checkliste Umgang mit Schmerzmittelpflastern Auswahl und Vorbereitung des Hautareals • Auswahl des Hautareals wie folgt: Ö flaches Hautareal, das möglichst wenig bewegt wird, z.B. Brust, Rücken, Oberarm Ö Haut soll gesund und wenig behaart sein • zuständig Körperbehaarung zurück schneiden, nicht rasieren Ö Haut muss absolut trocken sein und darf vorab nicht mit Seife gewaschen werden, allenfalls mit klarem Wasser Ö Aufbringen des Schmerzpflasters • • • Schutzfolie abziehen, dabei nicht die aktive (klebende) wirkstoffhaltige Seite berühren Pflasters aufkleben und mindestens 30 sec - besser eine Minute – andrücken, die Ränder müssen dabei fest anliegen Hände nach dem Aufkleben nur mit Wasser abspülen • Wasserempfindlichkeit: Duschen ist erlaubt, längere Wassereinwirkung (z. B. Baden) ist zu vermeiden • Erhitzen / Erwärmung des Pflasters führt zu beschleunigter Wirkstoffaufnahme, z. B. bei Fieber, äußerer Wärmeanwendung, Sonneneinstrahlung • bei Kreislaufeinbruch mit kalter, wenig durchbluteter Haut, z. B. in der Sterbephase, ist die Wirkstoffaufnahme unterbrochen, deshalb Information des Arztes Wechsel des Pflasters • • • Wechselintervalle nach AVO, in der Regel alle 72 Std. Entfernen des Pflasters ohne die Klebeflächen zu berühren - Pflaster zusammenfalten und Klebefläche auf Klebefläche in Plastiktüte entsorgen stets neues Hautareal für das nächste Pflaster auswählen, da Wirkstoff aus der benutzten Hautstelle nachfließt ( bis zu 17 Std.) zusätzliche Schmerzmittelgabe • • die Wirkstoffaufnahme aus dem Pflaster ist gleichmäßig bei zusätzlichen Schmerzen ist ein zusätzliches Schmerzmittel (nach AVO) zu geben, z. B. bei Durchbruchschmerzen oder vor ärztlichen oder pflegerischen Manipulationen DA P 4 Anl.6 Checkliste Umgang mit Schmerzpflaster Seite 1 von 1 beim Rasieren können Mikroverletzungen gesetzt werden, die die Medikamentenaufnahme unkontrollierbar machen Seife beschleunigt die Wirkstoffaufnahme zuständig FK ggf Bemerkungen Hz Wirkstoff könnte auf die Hand der Pflegeperson gelangen FK FK zuständig Pflegerische Aspekte Hz FK FK Vorbereitung des Hautareals ggf Bemerkungen Seife beschleunigt die Aufnahme zufällig aufgebrachten Wirkstoffs Bemerkungen ggf Hz FK MA FK MA bei Saunabesuchen ist das Pflaster vorübergehend zu entfernen FK die Verordnung (zusätzlicher) oraler oder parenteraler Schmerzmittelgabe durch den Arzt ist erforderlich zuständig Bemerkungen FK FK FK zuständig ggf Hz Ausnahme z. B. TranstecPflaster, Wirkungdauer 84 Std. Klebeflächen enthalten noch größere Wirkstoffmengen, die z. B. für Kinder gefährlich werden können Bemerkungen ggf Hz FK Arzt Schmerzäußerungen des Bewohners sind laufend zu beobachten, zu dokumentieren und die Infors an den Arzt weiter zu leiten Okt. 07 Arbeitshilfen zur Einschätzung der Schmerzintensität Nach Smilies: Nach Graustufen: DA P 4 Anl.7 Schmerzintesität-visualisiert Seite 1 von 1 Okt. 07 Handbuch Pflegerische Dienstleistungen / stationär Kapitel 5 Bremer Heimstiftung Bremer Heimpflege gGmbH Änderungsstand: 0 Kenntnisnahme Seite 1 von 1 Haus Dienstanweisung Nr.: P4 Titel: Schmerzmanagement Seite(n): 1-4 Seiten und 7 Anlagen Der o.g. Standard wurde den unten aufgeführten MitarbeiterInnen am _________ vorgestellt und erläutert von ________________________________. (Datum) (Name, Funktion) Name Datum Unterschrift Datum: ___________________________ Unterschrift: ___________________________ DA P 4 Schmerzmanagement Kenntnisnahme
