DA P 1.1 Dekubitusprophylaxe

Handbuch Pflegerische
Dienstleistungen / stationär
Kapitel 5
Bremer Heimstiftung
Bremer Heimpflege gGmbH
Änderungsstand: 0
Seite 1 von 4
5.2 Fachliche Anweisungen
DA P 4
Dienstanweisung "Schmerzmanagement"
Präambel
Untersuchungen haben ergeben, dass insbesondere in Altenpflege- und Altenwohnheimen eine erhebliche Versorgungslücke der
BewohnerInnen bezüglich einer angemessenen Schmerztherapie
besteht. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Menschen unter
Schmerzen leiden können, auch wenn sie dieses nicht verbal äußern. Schmerzen bedeuten stets eine wesentliche Einschränkung
der Lebensqualität für die Betroffenen: psychische Belastungen
wie Angst, Verzweiflung, Depression bis hin zu Suizidgedanken
können ebenso die Folge sein wie Begünstigung und Verschlimmerung von Folgeerkrankungen und Immobilität. Das psychische
und körperliche Leiden führt zu einer Einschränkung der Kommunikationsfreudigkeit und beeinträchtigt die Betroffenen in der
Aufrechterhaltung ihrer sozialen Beziehungen.
1.
Ziele
- das Vorliegen von Schmerzen wird erkannt und dokumentiert
- jede Bewohnerin, die Schmerzen hat, erhält eine gezielte und professionelle Schmerzbehandlung
- bei jeder Schmerzbehandlung wird kontinuierlich eine Schmerzdokumentation geführt und dem behandelnden Arzt vorgelegt
- lindernde Maßnahmen werden bei der Pflege und Betreuung berücksichtigt und eingesetzt
2.
Geltungsbereich
- alle Einrichtungen der Bremer Heimstiftung und Bremer Heimpflege
gGmbH
3.
Verantwortlichkeiten
Verteiler:
Qualitätssicherungsbeauftragte bzw.
Pflegedienstleitungen in allen Einrichtungen der Bremer Heimstiftung/ Bremer
Heimpflege gGmbH
Betriebsrat
Stabsstelle Qualität/Controlling
Verzeichnis der gültigen Seiten:
Seiten
DA P4
Stand
1-4
Juni 08
Anlage 1
1
Okt. 07
Anlage 2
1
Okt. 07
Anlage 3
1
Jul. 05
Anlage 4
1
Mai 08
Anlage 5
1
Mai 08
Anlage 6
1
Okt. 07
Anlage 7
1
Mai 08
geprüft:
ben
Original ist unterschrieG. Becker-Rieß,
(Leiterin Qualität)
Datum: Mai 2008 (siehe Original)
freigegeben: Original ist unterschrieben
A. Künzel (Vorstand)
Datum: Juni 2008 (siehe Original)
- Für die Einhaltung und Anwendung dieser Dienstanweisung ist der Ablaufplan für die Einführung von Universalstandards / Dienstanweisungen maßgebend.
DA P 4 Schmerzmanagement
Juni 08
Bremer Heimstiftung
Bremer Heimpflege gGmbH
Handbuch Pflegerische
Dienstleistungen / stationär
Kapitel 5
Änderungsstand: 0
Seite 2 von 4
5.2 Fachliche Anweisungen
DA P 4
Dienstanweisung "Schmerzmanagement"
4. Verfahren
•
zuständig
im Rahmen der Pflegeanamnese ist bei neuen Bewohnerinnen stets
eine Schmerzerfassung durchzuführen.
FK
Bemerkungen
⇒ bei orientierten Bewohnerinnen steht als Hilfsmittel das Formblatt
„Fragen zur Schmerzsituation“ zur Verfügung
Anlage 1
Fragen zur Schmerzsituation im Rahmen
der Pflegeanamnese
⇒ bei demenziell erkrankten und kommunikationseingeschränkten
Bewohnerinnen sollte der Schmerzscore nach der Painad-Skala
oder einer vergleichbaren Methode erhoben werden
Anlage 2
Painad-Skala
⇒ Die Dokumentation der ersten Schmerzerfassung erfolgt bei orientierten und nicht orientierten Bewohnerinnen auf dem Formblatt
„chronischer Schmerz“
Anlage 5
Schmerzdokumentation – chronischer
Schmerz wchtl.
•
Information des behandelnden Arztes erfolgt bei Verdacht auf
Schmerzen sofort. Die Beobachtungsbögen zur Schmerzanamnese
werden bei der ärztlichen Visite vorgelegt
•
Abklärung der Schmerzursachen durch den Arzt
•
der Arzt erstellt einen Therapieplan:
⇒ ggf. ursächliche Therapie (Behandlung der Schmerzursache)
und/oder
⇒ symptomatische Therapie (Behandlung der Schmerzsymptome),
diese beinhaltet
FK
Arzt
Arzt
Anlage 3
Informationsblatt zur
Schmerztherapie /
Hospiz Horn
Dauermedikation mit zeitlichem Verabreichungsschema, ggf.
Bedarfsmedikation
ggf. ergänzende Therapie, z. B. Massagen etc.
DA P 4 Schmerzmanagement
Juni 08
Bremer Heimstiftung
Bremer Heimpflege gGmbH
Handbuch Pflegerische
Dienstleistungen / stationär
Kapitel 5
Änderungsstand: 0
Seite 3 von 4
5.2 Fachliche Anweisungen
DA P 4
Dienstanweisung "Schmerzmanagement"
4. Verfahren
⇒ eine Schmerzdokumentation ist anzulegen und fortlaufend zu
führen
zuständig
FK/
MA
⇒ wenn ein befriedigender Dauerzustand erreicht ist, kann auf die
fortlaufende Schmerzdokumentation verzichtet werden
Bemerkungen
Anlage 4
Schmerzdokumentation - akuter Schmerz
24 Std.
bei Verzicht, sind regelmäßige Kontrollen/Nachfragen
durchzuführen
⇒ für Bewohner mit akuten Schmerzen wird das Formblatt Anlage 4
benutzt (Schmerzdokumentation akuter Schmerz für 24 Stunden)
⇒ für Bewohner mit chronischen Schmerzen wird das Formblatt Anlage 5 benutzt (Schmerzdokumentation für chronische Schmerzen
– Wochenübersicht für 7 Tage)
Anlage 5
Schmerzdokumentation – chronischer
Schmerz wchtl.
⇒ Bei Bewohnern, die Schmerzmittelpflaster erhalten, ist die Checkliste „Umgang mit Schmerzmittel-pflastern“ anzuwenden.
Anlage 6
Checkliste Umgang
mit Schmerzmittelpflastern
⇒ Bei allen Schmerzbögen sind die möglichen Nebenwirkungen von
Schmerzmitteln zu dokumentieren.
•
Beratung, Anleitung und Unterstützung der Bewohnerin im Führen der
Schmerzdokumentation bei orientierten BewohnerInnen
FK
•
die fortlaufende Schmerzdokumentation ist unerlässliche Informationsgrundlage für die weitere individuell angepasste Schmerztherapie
FK/
MA
⇒ bei jeder Arztvisite ist die Schmerzdokumentation vorzulegen
FK/
MA
⇒ bei Auffälligkeiten ist der Arzt sofort zu benachrichtigen
FK/
MA
DA P 4 Schmerzmanagement
ggf. Angehörige einbeziehen
Auffälligkeiten wie
z. B. erhebliche Verstärkung der
Schmerzintensität,
Veränderung des Allgemeinzustandes,
Auftreten von Nebenwirkungen
Juni 08
Handbuch Pflegerische
Dienstleistungen / stationär
Kapitel 5
Bremer Heimstiftung
Bremer Heimpflege gGmbH
Änderungsstand: 0
Seite 4 von 4
5.2 Fachliche Anweisungen
DA P 4
Dienstanweisung "Schmerzmanagement"
4. Verfahren
•
•
•
Zeitskala/Zeitintervalle für die Schmerzbeobachtung
dokumentation sind individuell nach Bedarf anzupassen
zuständig
und
-
Bemerkungen
FK
ggf. in
Absprache
mit Arzt
FK
Zeitintervalle bei der Schmerzmedikation sind unbedingt einzuhalten. in AbspraBeispiel: 3xtäglich heißt alle 8 Stunden, d.h. 6.00Uhr, 14.00Uhr und che mit
22.00Uhr (und nicht morgens, mittags, abends!)
Arzt
FK
Bei Schmerzmittelpflastern sind die Zeitintervalle für den Pflasterin Absprawechsel zu ermitteln, individuell exakt für die jeweilige Bewohnerin
che mit
einzuhalten und zu dokumentieren
Arzt
Anlagen
Anlage 1 = Schmerzanamnese
Anlage 2 = Painad-Skala
Anlage 3 = Informationsblatt zur Schmerztherapie / Hospiz Horn
Anlage 4 = Schmerzdokumentation - akuter Schmerz 24 Std.
Anlage 5 = Schmerzdokumentation - chronischer Schmerz wchtl.
Anlage 6 = Checkliste Umgang mit Schmerzmittel-pflastern
Anlage 7 = Arbeitshilfen zur Einschätzung der Schmerzintensität
DA P 4 Schmerzmanagement
Juni 08
Fragen zur Schmerzsituation im Rahmen der Pflegeanamnese
Name Bewohner/in:___________________________
Haben Sie zurzeit irgendwelche schmerzbedingten Probleme?
Ja
Nein
Haben Sie jetzt Schmerzen?
Ja
Nein
Wenn eine der Fragen mit „Ja“ beantwortet wurde:
Wo treten Schmerzen auf (Lokalisation)________________(siehe Körperskizze zum Einzeichnen)
Wie stark sind die Schmerzen (Schmerzintensität) (NRS 0-10) jetzt:____________________
(0 = kein Schmerz bis 10 = höchster unerträglicher Schmerz)
Wann und wie lange treten die Schmerzen auf?
Wie sind die Schmerzen (Schmerzqualität), z. B stechend, schneidend, reißend, ziehend, drückend,
klopfend, hämmernd, brennend, krampfartig, wellenförmig, kolikartig?________________________________
Wodurch werden Schmerzen ausgelöst?__________________________________________
Treten die Schmerzen eher auf
in Ruhe
bei Bewegung
Was hilft Ihnen? _________________
Was verstärkt den Schmerz? ___________
(schmerzlindernde Faktoren)
(schmerzverstärkende Faktoren)
Nehmen Sie Medikamente gegen Ihre Schmerzen, wenn ja, welche und wie oft?
___________________________________________________________________________
Sind Ihre Schmerzen ausreichend gelindert?:________________________________________
DA P 4 Anl.1 Schmerzanamnese
Okt. 07
Schmerzerfassung bei vorgeschrittener Demenz (Painad-Skala)
Beobachtung
Atmung
(unabhängig von stimmlicher
Äußerung)
0
normal
Negative Stimmäußerung
fehlt
Gesichtsausdruck
lächend
oder
indifferent
Körpersprache
entspannt
Läßt sich trösten / beruhigen?
nicht nötig
1
2
• Atmung gelegentlich
angestrengt
• kurze Phasen von
Hyperventilation
• geräuschvoll angestrengte
Atmung, auch mit Pausen
(Cheyne-Stokes)
• lange Phasen von
Hyperventilation
• stöhnt oder seufzt
• spricht leise
• Tonart negativ,
tadelnd,klagend
• ruft oder schreit laut und
immer wieder
• seufzt oder stöhnt laut
• weint
• traurig
• ängstlich
• schreckhaft
• grimassiert
• angespannt
• Gang erschwert oder
schonend
• motorische Unruhe
• läßt sich durch Ansprache
oder Berührung ablenken
Score
• rigide (versteift, verhalten)
• ballt die Faust
• zieht die Knie an
• zieht weg oder stößt weg
• schlägt
• läßt sich nicht trösten,
ablenken oder beruhigen
Gesamt
Die einzelenen Bewertungen (Score 0,1 oder 2) werden addiert. Der niedrigste Wert ist somit 0, der höchste 10.
Ein niedriger Scorewert beweist nicht, daß der/ die PatientIn keine Schmerzen hat.
Modifiziert nach: Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4:9-15.
DA P 4 Anl.2 Painad-Skala
Okt. 07
...wenn der Mensch den Menschen braucht
Behandlung chronischer Schmerzen
Merkblatt für Pflegende der Bremer Heimstiftung
Schmerzen sind subjektiv. Wer über Schmerzen klagt, hat Schmerzen. Aber nicht jeder, der
Schmerzen hat, klagt auch über Schmerzen.
Vor der Schmerzbehandlung ist eine Schmerzdiagnose erforderlich, die die auslösende
Ursache, den Charakter, die Schwere und den zeitlichen Verlauf (z.B. blitzartig
einschießend) beschreibt. Davon hängt in hohem Maße die Behandlung ab.
Die Rolle der Pflegenden besteht in
y der Schmerzerfassung
y der Medikamentengabe (nach AVO)
y der Erfolgskontrolle
y der Dokumentation
y der seelischen Stützung
y der eigenständigen Schmerzbehandlung (Bedarfsmedikation)
y der Symptomkontrolle (Verstopfung, Übelkeit)
Da die ärztlichen Visiten in großen Abständen erfolgen, haben die Pflegenden eine
Schlüsselstellung bei der Schmerzbehandlung. Mehr Selbständigkeit, mehr Eigeninitiative
und mehr Selbstbewußtsein sind hier nötig. Dazu ist auch die fortlaufende Vertiefung der
Kenntnisse über Schmerzbehandlung erforderlich.
Die meisten chronischen Schmerzzustände werden mit oraler Medikation behandelt.
Grundschema der Behandlung ist das Stufenschema der WHO: Nichtopioide – „kleine“
Opioide – Opioide vom Morphintyp. Dazu kommen Hilfsmedikationen und Methoden zur
Beherrschung der Nebenwirkungen.
Wichtige Grundsätze:
y Schema von unten beginnen, aber nicht dogmatisch daran festhalten
y Nichtopioide und Opioide kombinieren, aber
y „Kleine“ und hochwirksame Opioide nicht kombinieren
y Einnahme nach festem Zeitplan, nicht nach Bedarf
y Wenn unzureichend, Dosis erhöhen, nicht Intervall verkürzen
y Eventualmedikation für Durchbruchschmerzen vereinbaren
y Nebenwirkungen von vornherein behandeln, nicht erst abwarten (Obstipation)
y Opioide sind weniger toxisch als Nicht-Opioide (Niere, Magen, Blutungen)
y Bei neuralgischen (einschießenden) Schmerzen Antiepileptika
y Bei neuropathischen, bes. Brennschmerzen Antidepressiva
y Bei Knochenschmerzen – Knochenmetastasen Biphosphonate
y Cortisonderivate bei entzündlichen Zuständen oder Schwellungen, besonders Hirnödem
y Pflaster oder Pumpen nur, wenn orale Medikation unzureichend oder nicht machbar
y Keine Retardpräparate bei Durchbruchschmerz
Niemals absolute Schmerzfreiheit versprechen – sie ist eine Illusion. Aber immer auf Klagen
und Beschwerden eingehen – die „Seelenpein“ kann schlimmer sein als die körperlichen
Beschwerden.
Aufgestellt im Juli 2005
Dr. med. Hans Schottky
Hospiz Horn e.V. - Riekestraße 2 - 28359 Bremen - Telefon / Fax: 0421 - 235 235, mobil: 0172 - 4378781
Sprechzeiten: Montag – Freitag: 9 - 15 Uhr und nach Vereinbarung
Konto: 123 577 86 - BLZ 290 501 01 - Sparkasse in Bremen
Mail: [email protected] – www.hospiz-horn.de
DA P 4 Anl.3 Infoblatt Schmerzbeh. Hospiz Horn O7.05
Seite 1 von 1
Schmerzdokumentation akuter Schmerz
für 24 Stunden
7.00
9.00
11.00
13.00
15.00
17.00
19.00
21.00
23.00
1.00
3.00
5.00
10
9
(X-en und verbinden)
Schmerzkurve
Schmerz
Score*
Datum Beginn:
Medikamente/
Dosierung
Schmerzerfassung durch Selbsteinschätzung des Bewohners
Schmerzerfassung durch Pflegefachkraft (Fremdeinschätzung)
8
7
6
5
4
3
2
1
0 ☺
Früh
Spät
Nacht
Nebenwirkungen:
Stuhlgang?
Übelkeit / Erbrechen
Müdigkeit
Schwindel
Unruhe
Juckreiz
Andere
Nebenwirkungen:
Sonstige
Maßnahmen:
Name:
Alter:
Scorewerte: 0 = kein Schmerz bis 10 = höchster unerträglicher Schmerz
DA P 4 Anl.4 Schmerzdoku akuter Schmerz-24Std.
Mai 08
Schmerzdokumentation für chronische Schmerzen
Wochenübersicht
Datum:
Tag 2
– Schmerzerfassung durch Selbsteinschätzung des Bewohners
- Schmerzerfassung durch Pflegefachkraft (Painad-Skala)
Tag 3
Tag 4
Tag 5
Tag 6
Tag 7
Schmerz Score*
Nacht
Spät
Früh
Nacht
Spät
Früh
Nacht
Spät
Früh
Nacht
Spät
Früh
Nacht
Spät
Früh
Nacht
Spät
Früh
Nacht
Spät
verabreichte
Medikamente /
Dosierung
Früh
Tag 1
(X-en und verbinden)
Schmerzkurve
10
5
4
3
2
1
0
Nebenwirkungen:
Stuhlgang?
Übelkeit/Erbrechen
Sonstige
Maßnahmen
Name:
Alter:
Scorewerte: 0 = kein Schmerz bis 10 = höchster unerträglicher Schmerz
DA P 4 Anl.5 Schmerzdoku chronischerSchmerz-wchtl.
9
8
7
6
Mai 08
☺
Checkliste
Umgang mit Schmerzmittelpflastern
Auswahl und Vorbereitung des Hautareals
• Auswahl des Hautareals wie folgt:
Ö
flaches Hautareal, das möglichst wenig bewegt wird,
z.B. Brust, Rücken, Oberarm
Ö Haut soll gesund und wenig behaart sein
•
zuständig
Körperbehaarung zurück schneiden, nicht rasieren
Ö Haut muss absolut trocken sein und darf vorab
nicht mit Seife gewaschen werden, allenfalls mit
klarem Wasser
Ö
Aufbringen des Schmerzpflasters
•
•
•
Schutzfolie abziehen, dabei nicht die aktive
(klebende) wirkstoffhaltige Seite berühren
Pflasters aufkleben und mindestens 30 sec - besser
eine Minute – andrücken, die Ränder müssen dabei
fest anliegen
Hände nach dem Aufkleben nur mit Wasser abspülen
•
Wasserempfindlichkeit: Duschen ist erlaubt, längere
Wassereinwirkung (z. B. Baden) ist zu vermeiden
•
Erhitzen / Erwärmung des Pflasters führt zu
beschleunigter Wirkstoffaufnahme, z. B. bei Fieber,
äußerer Wärmeanwendung, Sonneneinstrahlung
•
bei Kreislaufeinbruch mit kalter, wenig durchbluteter
Haut, z. B. in der Sterbephase, ist die Wirkstoffaufnahme unterbrochen, deshalb Information des Arztes
Wechsel des Pflasters
•
•
•
Wechselintervalle nach AVO, in der Regel alle 72 Std.
Entfernen des Pflasters ohne die Klebeflächen zu
berühren - Pflaster zusammenfalten und Klebefläche
auf Klebefläche in Plastiktüte entsorgen
stets neues Hautareal für das nächste Pflaster auswählen, da Wirkstoff aus der benutzten Hautstelle
nachfließt ( bis zu 17 Std.)
zusätzliche Schmerzmittelgabe
•
•
die Wirkstoffaufnahme aus dem Pflaster ist
gleichmäßig
bei zusätzlichen Schmerzen ist ein zusätzliches
Schmerzmittel (nach AVO) zu geben, z. B. bei
Durchbruchschmerzen oder vor ärztlichen oder
pflegerischen Manipulationen
DA P 4 Anl.6 Checkliste Umgang mit Schmerzpflaster
Seite 1 von 1
beim Rasieren können
Mikroverletzungen gesetzt
werden, die die
Medikamentenaufnahme
unkontrollierbar machen
Seife beschleunigt die
Wirkstoffaufnahme
zuständig
FK
ggf
Bemerkungen
Hz
Wirkstoff könnte auf die
Hand der Pflegeperson
gelangen
FK
FK
zuständig
Pflegerische Aspekte
Hz
FK
FK
Vorbereitung des Hautareals
ggf
Bemerkungen
Seife beschleunigt die
Aufnahme zufällig
aufgebrachten Wirkstoffs
Bemerkungen
ggf
Hz
FK
MA
FK
MA
bei Saunabesuchen ist das
Pflaster vorübergehend zu
entfernen
FK
die Verordnung
(zusätzlicher) oraler oder
parenteraler Schmerzmittelgabe durch den Arzt
ist erforderlich
zuständig
Bemerkungen
FK
FK
FK
zuständig
ggf
Hz
Ausnahme z. B. TranstecPflaster, Wirkungdauer 84
Std.
Klebeflächen enthalten
noch größere Wirkstoffmengen, die z. B. für Kinder
gefährlich werden können
Bemerkungen
ggf
Hz
FK
Arzt
Schmerzäußerungen des
Bewohners sind laufend zu
beobachten, zu dokumentieren und die Infors an
den Arzt weiter zu leiten
Okt. 07
Arbeitshilfen zur Einschätzung der Schmerzintensität
Nach Smilies:
Nach Graustufen:
DA P 4 Anl.7 Schmerzintesität-visualisiert
Seite 1 von 1
Okt. 07
Handbuch Pflegerische
Dienstleistungen /
stationär
Kapitel 5
Bremer Heimstiftung
Bremer Heimpflege gGmbH
Änderungsstand: 0
Kenntnisnahme
Seite 1 von 1
Haus
Dienstanweisung Nr.:
P4
Titel:
Schmerzmanagement
Seite(n):
1-4 Seiten und 7 Anlagen
Der o.g. Standard wurde den unten aufgeführten MitarbeiterInnen am
_________ vorgestellt und erläutert von ________________________________.
(Datum)
(Name, Funktion)
Name
Datum
Unterschrift
Datum:
___________________________
Unterschrift:
___________________________
DA P 4 Schmerzmanagement Kenntnisnahme