Gelenksinfiltrationen HR Ziswiler

31.10.2012
Gelenksinjektion
Weichteilinfiltration
wann und wie? praktische Aspekte
H. Ruedi Ziswiler
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz
Bern
Kontraindikationen für intraartikuläre
Kortikosteroide
Nichtbeherrschen der Technik
bakteriell bedingte Arthritis
bakterielle Infektion oder Ekzemherd an
Punktionsstelle
schwerer Allgemeininfekt
Blutungsneigung (INR > 3,5)
Synovitis nach intraartikulärer Fraktur
Risiken/Nebenwirkungen
Infektrisiko???
• 1958: 1/1000
• 1995: 1/150’000
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31.10.2012
Türen/Fenster geschlossen
Bequeme Lagerung Patient und Arzt!
Hautmarkierung, im Zweifel Sonografie- oder BVgesteuert
Desinfektion: Alkohol, Einwirkzeit mind 90 sec
Keine Rasur! (evtl Haare leicht kürzen)
Mundschutz, Sprechen auf Minimum
beschränken!
Einwegmaterialien
(unsterile) Handschuhe (Arzt und Assistenz),
 No-touch-Injektionstechnik
Schnellverband
Diabetes mellitus
Risiken/Nebenwirkungen
Infektrisiko
 1958: 1/1000, 1995: 1/150’000
„Flare“
hormonale Allgemeinwirkung
 ♀ Zwischenblutungen
 BZ↑, BD↑, Flush, Knochenstoffwechsel,
trophische Störungen Weichteile
 periartikuläre Verkalkungen (adäquate Menge, Platzierung!)
 Hautatrophien (keine fluorierten, Stichkanal ausspülen)
Allergische Reaktion (LA, Additiva oder Wirkstoff)
Glucose blood levels after intra-articular steroid injection in diabetic and non-diabetic patients
Francesca Uboldi et al Clin Rheumatol (2009) 28:491–492
mittlere Wirkungsdauer
Mittlere Kristallgrösse, Verweildauer im Gelenk
Handelspräparat
Wirkstoff
Grösse Dauer im
(µm)
Gelenk
Resorption
nach 3d
Handelspräparat
Wirkstoff
Dosis
(mg)
Tage
Hydrocortison
37.5
6,0
Ledercort®
TriamcinolonDiazetat
2,3
1,3
90%
DepoMedrol®
Methylprednisolon
4,0
2,6
60%
Depo-Medrol®
Methylprednisolon
30
7,8
Celestone®
Diprophos®
Bethametason
7,0
2,8
75%
Celestone®
Diprophos®
Bethametason
5
7,6
Kenakort®
Triamcort®Depot
TriamcinolonAcetonid
20
14,2
Lederlon®
TriamcinolonHexazetonid
30
21,2
Kenakort® TriamcinolonAcetat
Triamcort®
Depot
1,4
6,0
38%
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31.10.2012
Indikationen für Gelenkspunktion
+/- Injektion von Kortikosteroiden
Überdruck/Schmerzen: Entlastung
kleinste Mengen Synovialflüssigkeit:
→ Diagnostik !!!
72j ♀
72 j ♀
Spontan aufgetretene Schwellung und Rötung
über linker Patella
Guter AZ, afebril, Knie mit leicht verminderter
Flexion wegen präpatellärer Schwellung,
lokale Druckdolenz
bekanntes „Polymalgisches Syndrom“,
behandelt mit PRD Dosierungen 10-15mg/d
BSR 65, CRP 45 → 150, Lz 11‘000 ohne
Linksverschiebung
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Kortikosteroide i.a. bei Kniearthrose
wirksam?
J.P. Raynauld et al, A&R 2003
Nachtschmerz
Steifigkeit
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Kortikosteroide i.a. bei Kniearthrose
knorpelschädigend?
J.P. Raynauld et al, A&R 2003
45 j Primarlehrerin
Spontan einsetzende Schulterschmerzen links
Lokalisation ventral und dorsal, wenig in prox Arm,
zirkulär, dumpf. Ruheschmerz, verstärkt bei
Bewegungen.
Subjektiv Abnahme der Schulterbeweglichkeit
innerhalb 2er Wochen
45 j Primarlehrerin
i.a. Injektion bei adhäsiver Kapsulitis (frozen) der
Schulter ?
Carette S et al, A&R 2003
Status:
–
–
–
–
–
aktiv und passive Bewegungsamplituden ↓↓
alle Ebenen
AR 0 .
bei Abduktion Mitbewegen Scapula ab
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Schmerz ↑↑ endpasig
adhäsive Kapsulitis der Schulter
(frozen shoulder)
intraartikuläre Kortikosteroidinjektion
früh in Betracht ziehen
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Take home
Gelenkspunktion/Injektion
1. neu aufgetretener Erguss intraartikulär?
(Sehnenscheide/in Bursa)
diagnostische Punktion!!!
2. i.a. Kortikosteroide sind sicher und wirksam bei:
 inflammatorischer Arthritis/Oligoarthritis
(nach Ausschluss Infekt!)
 aktivierte Arthrose (Hüftgelenk,Knie;
Fingergelenke:kurzzeitig)
 adhaesive Kapsulitis der Schulter
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Impingement-Syndrom der Schulter
(„Tendinitis“ der RM), Meta-Analyse
B. Aroll, British Journal of General Practice 2005,55,224-228
 Subakromiale Kortikosteroidinjektion (KS) wirksamer
als Placebo
 Wirkung 3 Wochen bis 9 Monate anhaltend
 NNT 1,4-2,2
 KS wahrscheinlich auch wirksamer als NSAID
(1 Studie): NNT 2,5
 höhere KS besser als tiefe
(Kenakort 10 vs Kenakort 40)
Kortikosteroidinjektion oder Physiotherapie für eine
erste Episode einseitiger Schulterschmerzen?
Hay et al, Ann Rheum Dis 2003;62:394-399
James et al, Rheumatology 2005;44:1447-1451
 Vergleichbare Besserung und Patientenzufriedenheit
nach 6 Wochen und nach 12 Monaten
 mehr Kointerventionen in KS-Gruppe
 Kosten: sfr. 140.- in Injektionsgruppe, sfr. 230.- in PTGruppe, Unterschied der durchschnittlichen totalen
Behandlungskosten sfr. 90.- (signifikant)
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz
Bern
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humero-ulnar längs
Epikondylopathia humeri lateralis
Kortikosteroidinfiltration, Physiotherapie oder warten und
zuschauen ?: a randomised controlled trial
(Nynke Smidt et al., Lancet 2002;359:657-662)
Smid N et al, Lancet. 2002 Feb
23;359(9307):657-62.
Epikondylopathia humeri lateralis
Steroidinfiltration, Physiotherapie oder warten und zuschauen
?: a randomised controlled trial
(Nynke Smidt et al., Lancet 2002;359:657-662)
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•
•
•
Epikondylitis
Fasziitis Plantaris
Tendinitis der Achillessehne
Tendinits der Rotatorenmanschette
H.R. Ziswiler
RIA Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie/Allergologie, Inselspital Bern
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normal
GAG-Anhäufung
Ruptur
Neovaskularisation
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz
Bern
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Hand von
palmar
Palmarer Ast
Thenar Ast
Kompression
radial
ulnar
Nervus
Medianus
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Querschnittsdurchmesser
> 12 mm2
 98 % Zuverlässigkeit (accuracy)
für ein echtes KTS
pos LR 19.9
< 8 mm2 zutreffend
für den Ausschluss
eines KTS
neg LR 0.13
22 mm2
Ziswiler et al A&R, 2005
Infiltration oder Operation bei idiopatischem KTS ?
palmar
radial
ulnar
Le Pen A&R2005
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Indikation Weichteilinfiltrationen ?
Ja
 subakromiales
Impingement
(Bursitis)
 KTS
 Tenosyovitiden
 inflammatorische
Enthesitiden
 Bursitiden
Nein
 mechanische
Enthesopathie
(Tennisellenbogen,
Plantarfaszie)
 degenerative
Erkrankungen der
Sehnenkörper
(Achillessehne..)
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Cave
Längsruptur (Splicing): Tib post, Peronaeussehnen, Bizeps
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Erguss
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz
Bern
Erguss
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz
Bern
Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz
Bern
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Kurze einführung
Injektion/Infiltration an der
Wirbelsäule
kaudal epidural (Sakralblock)
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periradikulär (transforaminal)
bis zu 20% intravaskuläre Nadellage !
Furman MB et al, Spine 2000 and 2003
Umgang mit Risiken
Information!
alleinige Aspiration vor Injektion ungenügend!
periradkuläre und Injektionen HWS:
Kontrastmittelgabe unter simultaner
Durchleuchtung oder
digitale Subtraktionsangiografie
Klar sicherer als CT-gesteuerte Verfahren!
(Radiologen)
PD Dr. med. Hans Rudolf Ziswiler / Dr. med. Thomas Lehmann
Rheumatologie und Innere Medizin FMH
Zentrum für muskuloskelettale
Medizin am Bahnhofplatz
Bahnhofplatz 1, CH – 3011 Bern
Bern Tel +41 31 312 29 19;Fax +41 31 312 29 20
[email protected] oder [email protected]
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