Kantonales Laboratorium Bern Muesmattstrasse 19 3000 Bern 9 Telefon 031 633 11 11 Dieses Formular kann im Internet unter www.be.ch/kl heruntergeladen, elektronisch ausgefüllt und als Anhang per E-Mail an die Adresse [email protected] eingereicht werden. Meldeformular für Lebensmittelbetriebe Gesetzliche Grundlage (Art. 12 Lebensmittel- und Gebrauchsgegenständeverordnung (LGV)) 1 2 3 Wer Lebensmittel herstellt, verarbeitet, behandelt, lagert, transportiert, abgibt, einführt oder ausführt, hat seine Tätigkeit der zuständigen kantonalen Vollzugsbehörde zu melden. Ausgenommen ist die gelegentliche Abgabe in kleinem Rahmen an Basaren, Schulfesten und Ähnlichem. Zu melden sind auch wichtige Veränderungen im Betrieb sowie die Betriebsschliessung. Neuerfassung Art der Meldung Mutation Betriebsschliessung (Angabe der Betriebsadresse genügt) Betriebsdaten Für die Lebensmittelsicherheit verantwortliche Person (siehe Art. 3 LGV) Bei Gastgewerbebetrieben bitte nur Inhaber/-in der Betriebsbewilligung angeben (bei Mutationen bitte in der linken Spalte die neu verantwortliche Person und in der rechten die bisherige angeben) Frau Herr Frau Name bisher Vorname bisher Funktion bisher Tel. direkt bisher Mobiltel. bisher Herr Betriebsadresse (bei Mutationen bitte in der linken Spalte die neue und in der rechten die bisherige Adresse angeben) Firma bisher Abteilung bisher Strasse, Nr. bisher PLZ Ort bisher Tel. Nr. bisher E-Mail bisher Internet bisher Korrespondenzadresse bisher Abteilung bisher Strasse, Nr. bisher Postfach bisher Ort mehrwertsteuerkonforme Rechnungsadresse bisher PLZ Ort (falls abweichend von Betriebsadresse) Firma bisher Abteilung bisher Strasse, Nr. bisher Postfach bisher PLZ Ort (falls abweichend von Betriebsadresse) Firma PLZ PLZ Ort Meldeformular für Lebensmittelbetriebe Version: 01.05.2006 bisher PLZ Ort Seite 1 von 2 Adresse allfälliger Zweig- oder Lagerbetriebe (falls nötig bitte weitere auf separatem Blatt ergänzen) Strasse, Nr PLZ Ort Strasse, Nr PLZ Ort Strasse, Nr PLZ Ort Strasse, Nr PLZ Ort Nummer im Betriebs und Unternehmensregister, BUR Nummer (falls bekannt) Betriebsmerkmale Einzelbetrieb Firmenhauptsitz Filiale Betrieb mit nationaler Bedeutung (z.B. Industriebetrieb, Spital, Reha- und Kurkliniken) Betrieb mit kantonaler Bedeutung (z.B. grösserer Gewerbebetrieb, Bezirksspital, grosses Hotel) Betrieb mit regionaler Bedeutung (z.B. Gewerbebetrieb, Hotel oder Restaurant mit breitem Speiseangebot) Betrieb mit kommunaler Bedeutung (z.B. Kleinbetrieb, Gelegenheitsbetrieb, Kiosk, Imbisstand, Marktstand) Charakterisierung des Betriebs (bitte alle zutreffenden Begriffe ankreuzen) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Landwirtschaftliche Produktion von Lebensmitteln: Pflanzenbau, Nutztierhaltung, Imkerei Fischerei, Fischzucht industrielle Verarbeitung von tierischen Rohstoffen industrielle Verarbeitung von pflanzlichen Rohstoffen Getränkeherstellung (gewerblich oder industriell) Metzgerei, Fischverarbeitung Käserei, Molkerei, Milchsammelstelle Bäckerei, Konditorei Landwirtschaftsbetrieb mit Direktvermarktung bzw. Verkauf ab Hof Detailhandelsbetrieb: Verkaufsgeschäft, Supermarkt, Kiosk, Drogerie, Apotheke etc. Versandhandelsbetrieb Marktfahrer, Hausierer Betrieb von Lebensmittelautomaten Grosshandel mit Lebensmitteln, inkl. Import, Export Transport von Lebensmitteln Verpflegungsbetrieb: Restaurant, Bar, Kantine, Imbiss-Stand, Vereins-, Clubwirtschaft, Pension, Schlafen im Stroh Spital-, Heimbetrieb, Krippe, Tagesschule, Anstalt Catering, Partyservice Trinkwasserversorgung 16. 17. 18. 19. 20. Zertifizierungen: Bemerkung Änderungen der Betriebsdaten müssen innerhalb von 14 Tagen unaufgefordert gemeldet werden. Anmerkung der unterzeichnenden Person Bestätigung der Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben Vorname Name Ort, Datum Unterschrift Falls Sie das Formular elektronisch ausgefüllt haben, können Sie es (ohne Unterschrift) als Anhang an [email protected] mailen. Andernfalls senden Sie das unterzeichnete ausgefüllte Formular bitte an: MFKLBEALLG 2 Kantonales Laboratorium Bern Postfach 3000 Bern 9 Interne Angaben Kantonales Laboratorium Bern: Kategorie Code E Code F Kontrolliert (Dat./Vis.) Meldeformular für Lebensmittelbetriebe Version: 01.05.2006 Erfasst in Limsophy (Dat./Vis.) Seite 2 von 2