Antrag zur Aufnahme ( Blatt 1/4 ) Vor

Antrag zur Aufnahme ( Blatt 1/4 )
Vor- und Zuname Antragsteller/in
Geborene
Geburtsdatum, Geburtsort
Familienstand
(
) ledig
(
) verheiratet
(
) geschieden
(
) Nein
Jahr und Ort der Eheschließung
Religion
Staatsangehörigkeit
Wohnsitz, Ort und Straße
Beruf
Sonstige Ausbildungen
Soll der Wohnsitz beibehalten werden ? (
) Ja
Name des Ehegatten
Falls verwittwet,
wann und wo gestorben
Kinder ( Anzahl:
)
Namen und Anschriften der Kinder
Bestand oder besteht bereits
eine Heimunterbringung o. ä. ?
Wenn ja, wo?
Grund des Ausscheidens
(
) Ja
(
) Nein
(
) verwittwet
Antrag zur Aufnahme ( Blatt 2/4 )
Wünschen Sie eine Hilfe
beim Taschengeld einteilen?
Wenn ja, wie?
(
) Ja
(
) Nein
Sind Sie Raucher/in (
) Ja
(
) Nein
Besteht eine Betreuung?
(
) Ja
(
) Nein
Wirkungskreise
(
) Für Vermögen
(
) Post/Brief
(
) Gesundheit
(
) Aufenthalt
(
) Heimangelegenheiten, Sozialamt etc.?
(
) Sonstige
Zurückliegende, geschlossene
Unterbringung?
(
) Ja
(
) Nein
Besteht aktuell ein Beschluss
zur beschützenden Unterbringung?
(
) Ja
(
) Nein
Sonstige Besonderheiten?
Wer erledigt die
schriftlichen Angelegenheiten?
(Name, Anschrift)
Vor- und Zuname Betreuer/in
Anschrift, Telefon
Heimkosten/Kostenregelung
Krankenkasse/Pflegekasse:
Name, Ort
Pflegekasse
Antrag gestellt ( ) Ja ( ) Nein
Pflegestufe:
Wird Sozialhilfe beansprucht
oder sind Sie Selbstzahler?
(
) Sozialhilfe
(
) Selbstzahler
Antrag zur Aufnahme ( Blatt 3/4 )
Wurde bereits der Antrag auf Sozialhilfe gestellt?
(
) Ja, Datum:
(
) Nein
Beim Landratsamt:
An wen soll die Heimkostenrechnung geschickt werden?
für Ihre Rente
für die restlichen Heimkosten
abzüglich evtl. Pflegeversicherungsleistungen
Sind Sie mit dem monatlichen
Bankeinzug der Heimkosten
einverstanden?
Sonstiges
Benachrichtigung im Notfall
Evtl. Bestattungswunsch
Bemerkungen
Mit den gemachten Angaben, sowie dem beiligendem ärztlichen Zeugnis und ggf. Betreuerausweis wird die Aufnahme in das Heim Villa Riesberg beantragt. Es wurden alle Angaben
vollständig und wahrheitsgetreu gemacht.
Ort, Datum
Antragsteller/in bzw. gesetzliche/r Vertreter/in
Antrag zur Aufnahme ( Blatt 4/4 )
ARZTB E RIC HT
(
) vollstationäre Aufnahme
(
) Kurzzeitpflege
(
) Sonstige
Vor- und Zuname
Geborene
Geburtsdatum, Geburtsort
Straße, Hausnummer
Krankenkasse
Versicherungsnummer
Diagnose (n)
Kein Klinischer Hinweis auf
(bitte ankreuzen)
(
) Tuberkulose
(
) MRSA Infektion
Für die Richtigkeit der Angaben:
Ort, Datum
Unterschrift des behandelnden Arztes,
Anschrift, (Arztstempel)
Telefon