Hygiene - Sie haben es in den Händen
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HygieneSie haben es in den Händen! OA. Dr. Klaus Vander FA Hygiene u. Mikrobiologie Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie Stiftingtalstrasse 14, 8010- Graz Tel: 0316 340 5815 mail: [email protected] Nosokomiale Infektionen… … Infektionen die in zeitlichem Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt stehen, repräsentieren ein großes Risiko für den betroffenen Patienten, denn sie • • • • Erhöhen seine Leiden Erhöhen die Sterblichkeit Verlängern den Aufenthalt im Krankenhaus Sind mit beträchtlichen Kosten für das Gesundheitssystem verbunden Nosokomiale Infektionen ereignen sich bis zu 500.000- mal pro Jahr in Deutschland mit einer additiven Mortalität von 10.000-15.000 Patienten. Auf Intensivstationen liegt die Wahrscheinlichkeit aller Patienten eine nosokomiale Infektion während des Aufenthaltes zu akquirieren bei 30- 40 % Jeder 50ige Patient mit einer nosokomialen Infektion verstirb daran!!!! Nosokomiale Infektionen… • • • • • 134 teilnehmende Krankenhäuser- 46 Stichproben Bei 3,5 % der Patienten lag zum Zeitpunkt der Untersuchung eine nosokomiale Infektion vor Prävalenz für Universitätskliniken ~6% Höchste Prävalenzrate bei Intensivpatienten ~ 18,6% HWI: 22,4%, postop.WI: 24,7%, untere Atemwegsinfektion:21,5%, etc. • Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen ist damit gegenüber einer ähnlichen Untersuchung 1994 weitgehend unverändert • Gestiegen ist die Zahl der Patienten, die zum Zeitpunkt der Untersuchung Antibiotika erhielten Nosokomiale Infektionen… Nosokomiale Infektionen werden ihrer Pathogenese nach in endogenen und exogene Infektionen unterscheiden: • Endogene Infektionen entstehen aus der patienteneigenen Flora und werden vor allem durch patientenseitige Risikofaktoren (Alter, Grunderkrankung, Komorbidität, ..) sowie invasive und therapeutische Maßnahmen begünstigt • Exogene Infektionen hingegen werden durch von außen auf den empfänglichen Patienten übertragene Erreger verursacht, also durch Transmission. Man schätzt, dass der Anteil der exogenen Infektionen an den nosokomialen Infektionen ca. 20- 30 % beträgt. Etwa 30 % aller nosokomialen Infektionen sind durch exogene Hygienemaßnahmen vermeidbar!! Die Händedesinfektion steht als einfachste und effektivste Maßnahme an oberster Stelle aller Präventionsmaßnahmen!!! Geschichte der Händedesinfektion Hippokrates (460-377 v Chr.): • .....Verunreinigungen von Wunden als Ursache für einen gestörten Heilungsprozess Wundpflege: • Saubere Hände • Alkoholhaltige Flüssigkeiten • Abgekochtes Wasser • Wunden vor Verschmutzung schützen Ambroise Pare (1510-1590): • Zuvor „Kriegschirurgie“ → ausbrennen durch Brenneisen oder siedendem Öl → endete fast immer letal • 1536 - Wundmittels aus Rosenöl, Terpentin und Eidotter → weniger Entzündungen, Schmerzen und Fieber Geschichte der Händedesinfektion Alexander Gordon (1752-1799): • • schwere Epidemien von Kindbettfiber in Aberdeen ………. „Ursache sei eine eitrige Substanz, die von der Hebamme oder dem Arzt in die Gebärmutter eingebracht werde“ → Prävention durch konsequentes Händewaschen vor der Geburtshilfe Oliver Wendell Holmes (1809-1894): • 1843 – „The Contagiousness of Puerperal Fever“ Vor einem Geburtseingriff: → Hände mit Chlorwasser waschen → frischen Kittel anziehen → nie unmittelbar nach einer Obduktion Merke: Der Zusammenhang zwischen ärztlichem Handeln und Entstehen einer Infektion wurde noch lange erfolgreich von der Fachgemeinde abgestritten Geschichte der Händedesinfektion Ignaz Semmelweis (1818-1865): • • • • Höhepunkt der Sterblichkeit durch Kindbettfieber – Wiener Allgemeines Krankenhaus In den durch Ärzte und Studenten betreuten Abteilungen starben bis zu 30% aller Wöchnerinnen → damalige Leiter (Prof. Dr. Klein) war Vertreter der Miasmentheorie! In der durch Hebammen betreuten Abteilungen starben indes nur ca. 3% aller Wöchnerinnen Nach systematischer, wissenschaftlicher Aufarbeitung postulierte Semmelweis dass: „an der Hand klebende Jauche, von lebenden Organismen herrührend, das Kindbettfieber erzeugte“ → das Händewaschen mit Chlorkalk vor der Untersuchung führte zu einer Senkung der Sterblichkeitsrate auf 1,3% • Aufgeschwemmter Chlorkalk = Calciumhypochlorit, Calciumchlorid, Calciumhydroxid und Wasser → schlechte Hautverträglichkeit • Chlorwasser = wässrige Lösung von Natriumhypochlorit • Semmelweis starb 1865 an einer Blutvergiftung in Folge einer Bagatellverletzung-, möglicherweise verursacht durch Streptokokken , den Erregern des Kindbettfiebers Geschichte der Händedesinfektion Joseph Lister (1827-1912): Zeitalter der Karbolsäure • • • Lister nahm Abstand von der Miasmentheorie und unterstützte die Theorie einer mikrobiellen Pathogenese des Wundbettfiebers Lister erkannte, dass die Sepsisrate aufgrund von karbolsäurehältiger Raumluftvernebelung und Händedesinfektion deutlich abnahm Die von der Karbolsäure verursachten Hautreizungen verringerten die Akzeptanz vieler Chirurgen Karbolsäure hatte (hat) folgende Nachteile: • • • • • Toxizität scharfer Geruch Hemmung des Granulationsgewebes Hautirritierend Nieren-, und Leberschädigend Geschichte der Händedesinfektion Weitere Entwicklungen Paul Fürbringer (1849-1930) • „Verdünnter Alkohol ist ausreichend für eine sichere Keimentfernung“ Johann Ludwig Ahlfeld (1896) • Empfehlung für die Durchführung einer chirurgischen Händedesinfektion • 10 min. Seifenwaschung, 5 min. Desinfektion mit Ethanol 1939 • Waschen mit Seife für 7 min.-, gründliche Trocknung, Spülen in 95% Alkohol, 3 min. Desinfektion mit 70 % Alkohol 1958 (DGHM) • …“jedes Verfahren für die chirurgische Händedesinfektion, äquivalent zu einer 5 min. Behandlung mit 80 % Ethanol sein müsse“ 1972 (DGHM) • 3- minütiges Händewaschen unter kräftigem Bürsten, gefolgt von 5min. Alkohol 1992 (DGHM) • Nur noch Nägel und Nagelfalzen sollen gebürstet werden; die Waschphase wird auf 1 min. verringert 2007 • Die aktuell empfohlenen Einwirkzeiten liegen je nach Herstellerangaben zwischen 1,5 und 3 min. Bei optisch sauberen Händen ist eine Waschphase nicht mehr erforderlich! WHO Modell „Die 5 (4) Indikationen der Händedesinfektion“ WHO Modell „Die 5 (4) Indikationen der Händedesinfektion“ WHO Modell „Die 5 (4) Indikationen der Händedesinfektion“ Ist die Händedesinfektion im Pflegebereich genauso wichtig wie im Spitalsbereich??????? Risikofaktoren (> Pflegestufe 4): • Multimorbide Bewohner • Inkontinenz • Devices • Chronische Wunden • Demenz Compliance / Händehygiene Definition Compliance: Ausführung von Verhaltensweisen, die aufgrund eines Gebotes, einer Vorschrift, Empfehlung oder Vereinbarung als richtungweisend. Im konkreten die Fall die Umsetzung der Empfehlungen zur Händehygiene. Compliance / Händehygiene Vor der Intervention: In 1,8% (Ärzte 1,2%; Pflegepersonal 1,9%) wurde die vom Hersteller angegebene minimale Einwirkzeit (≥30 sec) eingehalten Nach der Intervention: In 20,2% (Ärzte 19,4%; Pflegepersonal 20,3%) wurde die vom Hersteller angegebene minimale Einwirkzeit (≥30 sec) eingehalten Compliance / Händehygiene Compliance / Händehygiene Compliance / Händehygiene Compliance / Händehygiene Keine Chance den Krankenhausinfektionen Uhren, Ringe, Fingernägel und Handschuhe …sorgen häufig für mehr Diskussion als die Indikationen zur HD Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen RKI Richtlinie 2000 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Richtlinie zur HD des RKI 2000 „Als Voraussetzung für die Händehygiene dürfen in Arbeitsbereichen mit erhöhter Infektionsgefährdung an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, einschließlich Uhren und Eheringe, getragen werden [7] (Kategorie IV).“ [7] VBG 103 (1994) Unfallverhütungsvorschrift Gesundheitsdienst v. 1.10.1982 i.d. F. v. 1.1.1997 (1. Nachtrag). In: RKI-Richtlinie Krankenhaushygiene, Lieferung 15, 1998,Gustav Fischer, Stuttgart Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind. (Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention – Aktualisierung der Definitionen Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Bundesgesundheitsbl 2010 · 53:754–756) Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen CDC Richtlinie 2002 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen WHO-Richtlinie 2009 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen WHO Richtlinie • Hygienische Händedesinfektion Keine künstlichen oder langen Fingernägel bei direkten Patientenkontakten(IA). Natürliche Nägel sollten nicht länger als ca. 0,5cm sein (II). • Chirurgische Händedesinfektion Entfernen von Ringen, Uhren und Armbändern vor einer chrirurgischen Händedesinfektion(II). Künstliche Nägel sind verboten (IB). Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen http://www.thisisjanewayne.com RISIKEN DURCH RINGE MIT UND OHNE STEIN Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Fingerring Ehering ohne Stein Höhere Keimzahlen unter dem Ring Schlechter zu desinfizieren Schmuckring mit Stein Höhere Keimzahlen unter dem Ring Schlechter zu desinfizieren Höhere Keimzahlen an unzugänglichen Stellen Schlechter zu desinfizieren Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Fingerring Ehering ohne Stein Höhere Keimzahlen unter dem Ring Schlechter zu desinfizieren Schmuckring mit Stein Höhere Keimzahlen unter dem Ring Schlechter zu desinfizieren Höhere Keimzahlen an unzugänglichen Stellen Schlechter zu desinfizieren Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt, auch nach einer korrekten HD CID 2003:36 (1 June) • Trick et al. „Der Einfluss von Ringen auf die Kontamination der Hand und Vergleich verschiedener Substanzen zur Händehygiene“ Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Zwischen 20 und 29% der Mitarbeiter trugen Ringe Daten zu Händen von Pflegekräften auf einer chir. IST unter 3 verschiedenen HH Methoden Alkoho l Desinf. Wasser Tücher und Seife Ringe getragen Bettenführende Einrichtungen CID 2003:36 (1 June) • Trick et al. www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Ringe stellen ein Risiko für eine Besiedlung der Hände Multivariate Analyse zurnach Wirksamkeit der 3 HHverschiedenen Methoden und der unabhängigen Risikofaktoren für HD mit Erregern dar eine Besiedlung mit potentiellen Erregern nach Erregertyp Pilz e Staph. aureus Gram negative Alle HH Methode n=282 1 Ring getragen Risikofaktoren Ring/e getragen Bettenführende Einrichtungen CID 2003:36 (1 June) • Trick et al. www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt, auch nach einer korrekten HD „Der Einfluss von Ringen auf die Wirksamkeit der Händedesinfektion und verbleibende bakterielle Kontamination“ Kein Signifikanter Unterschied zwischen Händen mit Ring und ohne nach HD mit Alkohol basiertem HDM Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt „Der Einfluss von Eheringen auf die bakterielle Kontamination der Hände von Mitarbeitern“ Kein Signifikanter Unterschied zwischen Händen mit Ring und ohne für S. aureus und Nonfermenter Hände mit Ring waren deutlich häufiger mit Enterbakterien besiedelt Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Träger/In versucht den Ring zu schützen und führt keine korrekte HD durch bzw. unterlässt die HD „Faktoren die eine schlechte Einreibetechnik bei Mitarbeitern bedingen“ Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Faktoren für eine schlechte Einreibetechnik Keine Chance den Krankenhausinfektionen Ehering Nein Ja Anderen Ring Nein Ja Armband Nein Ja Uhr Nein Ja Lange Fingernägel Nein Ja Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Ringe mit Steinen bergen ein Verletzungsrisiko für Träger/In und Patient keine Publikationen, Rationale bzw. Expertenkonsens, Unfallverhütungsvorschrift Ringe mit Steinen führen zu einer Perforation von keimarmen Schutzhandschuhen keine Publikationen, Rationale bzw. Expertenkonsens Führt das Tragen von Ringen bei korrekter HD zu Transmissionen? keine Publikationen ungeklärte Frage Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 ICHE 2004 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Fragebogen 147 Mitarbeiter Pflegepersonal neonatologische Intensiv N Richtige Antworten (%) Richtig oder Falsch: Wenn Ringe getragen werden finden sich deutlich höher Keimzahlen auf den Händen. Richtig oder Falsch: Handschuhe müssen unmittelbar nach dem Kontakt mit potentiell infektösen Materialien getauscht werden 51 (35) 140 (95) Richtig oder Falsch: Unter langen Fingernägeln finden sich deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 44 (30) Richtig oder Falsch: Unter künstlichen Fingernägeln finden sich deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 52 (35) Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen http://www.friseurmodelle.de/galerie/fingerna egel/kuenstliche-fingernaegel.html RISIKEN DURCH LANGE UND/ODER LACKIERTE UND /ODER KÜNSTLICHE FINGERNÄGEL Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Fingernägel Natürliche Nägel zu lang Natürliche Nägel lackiert Höhere Keimzahlen unter Nagel Höhere Keimzahlen bei rissigem Nagellack Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Künstliche Nägel lackiert und lang Höhere Keimzahlen bei rissigem Nagellack Schlechter zu desinfizieren Gelnägel Höhere Keimzahlen unter Nagel/am Nagelbett Höhere Keimzahlen unter Nagel/am Nagelbett Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Die Haut unter den Nägeln ist mit pathogenen Erregern besiedelt Methode: •eine Hand mit künstlichen Nägeln für 15 Tage und die andere Hand mit natürlichen Nägeln •Probenorte: Nageloberfläche, subunguale Debris Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Prozent positiver Proben an künstlichen Nägeln über die Zeit S. aureus Gram neg. Pilze Alle Tage Hedderwick et al ICHE 2000 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Prozent positiver Proben an natürlichen Nägeln über die Zeit S. aureus Gram neg. Pilze Alle Tage Hedderwick et al ICHE 2000 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Prozent Mitarbeiter mit positiven Proben an künstlichen (schwarze Balken) und natürlichen (weise Balken) Nägeln Total S. aureus Enterok. Gram neg. Pilze Hedderwick et al ICHE 2000 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Isolierte Erreger von künstlichen und natürlichen Nägeln (je 30) Keine Chance den Krankenhausinfektionen Künstliche Nägel Natürliche Nägel Isolierte Erreger im Vergleich zwischen Mitarbeitern mit künstlichen Nägeln und Mitarbeitern mit natürlichen Nägeln Hedderwick et al ICHE 2000 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Die Haut unter den Nägeln ist mit pathogenen Erregern besiedelt , auch nach einer korrekten HD McNeil et al. CID 2001 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Isolierte Erreger von Acrylnägeln und natürlichen Nägeln vor Händedesinfektion Keine Chance den Krankenhausinfektionen Acrylnägel natürl. Nägel Isolierte Erreger im Vergleich zwischen Mitarbeitern mit Acrylnägeln und Mitarbeitern mit natürlichen Nägeln McNeil et al. CID 2001 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Prozent Mitarbeiter mit positivem Erregernachweis NACH Desinfektion mit desinfizierender Seife oder Alkohol Wasser und Seife Alkohol Acrynägel Acrynägel Total Pilze Enterkokokken gram neg. S. aureus Total Pilze Enterkokokken gram neg. S. aureus Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Lange/künstliche Fingernägel bergen ein Verletzungsrisiko für Träger/In und Patient keine Publikationen, Rationale bzw. Expertenkonsens, Unfallverhütungsvorschrift Lange/künstliche Fingernägel führen häufiger zu einer Perforation von keimarmen Schutzhandschuhen Olsen RJ et al. Jama 1993;270:350-353 Rationale bzw. Expertenkonsens Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Führt das Tragen von langen/künstlichen Fingernägeln bei korrekter HD zu Transmissionen? Ausbruch mit Serratia marcescens in einer Hämodialyse Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Ausbruch Hämodialyse Setting: Hämodialyse 5 von 12 Patienten mit getunneltem Dialysekathetern an einem Tag positive Blutkulturen mit Serratia marcescens und /oder Achromobacter xylosoxidans post Dialyse Heparin Multidosenbehältnis positiv, alle 5 positiven Patienten erhielten Heparin flushs aus dem Behältnis GKP, die das Heparin zu bereitet hatte, trug künstliche Nägel unter denen die Erreger nachgewiesen wurden Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Der Versuch einer Erklärung WARUM TRAGEN UNSERE MITARBEITER IMMER NOCH SCHMUCK UND NAGELLACK? Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 ICHE 2004 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Wissen Fragebogen 147 Mitarbeiter Pflegepersonal neonatologische Intensiv N Richtige Antworten (%) Richtig oder Falsch: Wenn Ringe getragen werden finden sich deutlich höher Keimzahlen auf den Händen. Richtig oder Falsch: Handschuhe müssen unmittelbar nach dem Kontakt mit potentiell infektösen Materialine getauscht werden 51 (35) 140 (95) Richtig oder Falsch: Unter langen Fingernägeln finden sich Deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 44 (30) Richtig oder Falsch: Unter künstlichen Fingernägeln finden sich deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 52 (35) Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Keine langen Ohrringe! Haare zusammen! Ausdruck von Individualität ? Keine Ketten! Einheitliche unisex Kleidung! Uhren ab! Keine Ringe! Kein Nagellack! Nägel kurz! Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Haare zusammen Ausdruck von Individualität ? Keine langen Ohrringe Keine Ketten Einheitliche unisex Kleidung = „Entindividualisierung“ Uhren ab Keine Ringe Kein Nagellack Nägel kurz Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Haare zusammen Ausdruck von Individualität ? Keine langen Ohrringe Keine Ketten Wie kann ich mich aus der Masse abheben? Einheitliche unisex Kleidung Uhren ab Keine Ringe Kein Nagellack Nägel kurz Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Compliance / Händehygiene Literaturverweis: • Händehygiene- einfach aber nicht trivial: Scheithauer et al; Krankenhaushygiene up2date5- 2010; 8191 • Untersuchungen zur Verbesserung der Compliance bezüglich der hygienischen Händedesinfektion: Knoll et al.; HygMed- 2011; 36-3; 76-80 • Hygienische Händedesinfektion: Reichardt et al.; Krankenhaushygiene up2date4- 2009; 297-307 • Herausforderung Händehygiene: Reinhardt et al.; Krankenhaushygiene up2date4- 2009; 209-221 Ausreichende Verfügbarkeit von Händedesinfektionsmittelspendern • Hygienische Händedesinfektion- Indikationen erkennen und bewerten: Sroka et al.; Krankenhaushygiene up2date5- 2010; 193-207 • Geschichte der Händedesinfektion: V. Hoch; Krankenhaushygiene up2date5- 2010; 253-262 • Motivation und Kommunikation zur Verbesserung der Compliance bei der Händehygiene: B. Meyer; Hyg Med 2011;36-6; 232-236
