bei erstbeschreibung
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Chikungunya, Dengue, Zika Doz. Dr. Ursula Hollenstein Traveldoc, Wien Chikungunya • Togavirus (Familie: Togaviridae, Genus: Alphaviren) nahe Verwandte O‘nyong nyong, Ross River Virus • Vektoren: Aedes aegypti und Aedes albopictus • Reservoir wahrscheinlich Primaten • Erstbeschreibung 1952 in Tansania • Wiederaufflackern 2004 mit großen Epidemien auf den Maskarenen, den Ländern um den Indischen Ozean und in SO-Asien La Reunion • 770 000 Einwohner • Zwischen März 2005 und Juli 2006: 266 000 Fälle • = Prävalenz 34% 2013 erster autochthoner Fall in der Karibik, seither 1.7 Mio. Verdachtsfälle in dieser Region Stand April 2016 Chikungunya Übertragung • Mücken der Gattung Aedes • Blutkonserven • Einzelfälle von intrauteriner Übertragung beschrieben, v.a. im 2. Trimester • Peripartale Übertragung möglich Chikungunya Klinik • Inkubationszeit 3-7 Tage • Akuter Beginn mit hohem Fieber und Polyarthralgien (nur wenige asymptomatische Verläufe!) • Fieber kann biphasisch sein, Gelenksschmerzen meist symmetrisch (v.a. Hände/Füße), Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Arthritiden, Konjunktivitis, Übelkeit/Erbrechen, makulopapulöses Exanthem • Laborbefunde: Lymphopenie, Thrombopenie, erhöhtes Kreatinin, erhöhte Transaminasen Chikungunya Seltene Komplikationen: • Uveitis, Retinitis, Myocarditis, hämorrhagische Meningoencephalitis, Myelitis, Guillain-BarréSynrome und Hirnnervenlähmungen. • Relaps der rheumatologischen Symptome möglich, Berichte über persistierende Gelenksschmerzen über Monate und Jahre. • Mortalität gering (schwere Verläufe vor allem beim intrapartal infizierten Neugeborenen, älteren und multimorbiden Patienten) Chikungunya Diagnostik: • Viruskultur innerhalb der ersten 3 Tage (BSL 3!), Virus-RNA-Nachweis in der ersten Woche. ab 2. Woche werden AK positiv (ev. 2 Proben nötig) • am höchsten sind die IgM Titer 3-5 Wochen nach Krankheitsbeginn, persistieren für etwa 2 Monate • Inst. für Virologie macht RNA-Nachweis und Serologie Dengue Fieber • Endemisch in über 100 Ländern • 40% der Weltbevölkerung leben in Endemiegebieten • 390 Mio. Infektionen 50-100 Mio. Erkrankungen 3,2 Mio. schwere Verläufe mit DHF 9000 Todesfälle pro Jahr Dengue Geschichte • Wahrscheinlich irgendwann vor 800 bis 1000 Jahren erstmals vom Affen auf den Menschen übertragen • Erste größere Ausbrüche Mitte des 20. Jahrhunderts • In den 80er Jahren dann Karibik und Lateinamerika (bis 1970 hatten viele dieser Länder sehr effektive Aedes-Kontrollprogramme) Dengue • RNA-Virus aus der Flavivirusfamilie • 4 Virustypen (Serotypen) • Infektion resultiert in lebenslanger Immunität – aber nur gegen den jeweiligen Serotyp • Antikörper einer eventuelle Vorinfektion sind kreuzreaktiv aber nicht neutralisierend (= nicht protektiv) Dengue Übertragung • Mücken – hauptsächlich Aedes aegypti, aber auch Aedes albopictus • Blutkonserven • Intrauterine und peripartale Übertragung möglich, Größenordnung dieses Problems nicht klar Dengue Symptome - Febrile Phase • Abrupter Beginn, hohes Fieber, Kopfschmerzen, Retroorbitalschmerz, Myalgien, Arthralgien, makulärer/makulopapulärer Ausschlag, geringgradige Hämorrhagien (Petechien, Nasenbluten, blutendes Zahnfleisch, Tourniquet-Test +), Gesichtsrötung, injizierter Oropharynx, Anorexie Labor: Leukopenie, moderate Thrombopenie, AST und ALT erhöht, Hyponatriämie • Komplikationen: Hyponatriämie, Dehydratation, Fieberkrampf beim Kleinkind, Enzephalitis, Meningitis Dengue Symptome - Kritische Phase • Abfall der Thrombozyten, ↑Hämatokrit, Leukopenie • Komplikationen der Kritischen Phase: hypovolämischer Schock, Organbeeinträchtigung durch prolongierten Schock, Blutungen, Encephalopathie • Frühe Anzeichen von Schock: Blutdruckamplitute verringert sich, Tachykardie in Abwesenheit von Fieber, Verlängerung der kapillären Refill-Zeit. Bei Dengue entwickelt sich ein irreversibler Schock SEHR schnell, wenn der Blutdruck einmal zu fallen begonnen hat Dengue Warnzeichen • starke Bauchschmerzen oder Druckschmerz • persistierendes Erbrechen (mind. 3x in 24 Stunden) • klinische Zeichen von Flüssigkeitsansammlung (Aszites, Pleuraerguss) • Schleimhautblutungen • Lethargie oder Unruhe • Leber mehr als 2 cm vergrößert • Labor: Hämatokrit ↑ mit raschem Thombo-Abfall Dengue Symptome - Erholungsphase: • Reabsorption der extravasalen Flüssigkeit, gesteigerte Diurese, • Hämodynamische Stabilisierung • Intermittierende Bradykardie möglich (ohne hämodynamische Instabilität) • Eventuell zweites Exanthem (makulär oder erythematös), mit dazwischenliegenden unbetroffenen Arealen (Islands of white in a sea of red), kann jucken und schuppen • ausgeprägte Müdigkeit • Labor: Anstieg der Leukos, dann auch der Thrombos Dengue Diagnostik Direktnachweis • In der ersten Krankheitstagen nur direkter Virusnachweis möglich (RT-PCR) • RS1 Antigen-Nachweis in der ersten Krankheitswoche (Schnelltests) Serologie • Ab ≥4 Tagen auch Antikörper positiv (IgM) • Cave: hohe Kreuzreaktivität mit anderen Flaviviren Dengue-Fieber Impfstoff Dengvaxia® • Attenuierter quadrivalenter Lebendimpfstoff • 3 Dosen, Abstand jeweils 6 Monate • Effizienz 50-60% (78% bei vorbestehender Immunität, 38% ohne) • Zugelassen für Personen ab 9 Jahren, die in Endemiegebieten leben. Empfohlen bei Seroprävalenz von >70% Zika • RNA-Einzelstrangvirus aus der Flavivirus Familie • Übertragung – Aedes Moskitos – perinatale und in utero Übertragung – Blutkonserven – sexuelle Übertragung – ? Direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ? Zika Derzeitige Epidemiologie • Übertragung in 65 Ländern • 47 haben erstmals einen Ausbruch • In 10 Ländern werden deutliche Hinweise auf sexuelle Übertragung berichtet • In 13 Ländern fielen Mikrozephalie oder andere ZNSAbnormalitäten auf • 14 Länder sehen eine Zunahme von GBS Zika Klinik • Ca. 1/5 aller Infektionen verlaufen symptomatisch • Inkubationszeit 3-12 Tage • Akuter Fieberbeginn, makulopapuläres Exanthem, Juckreiz, Konjunktivitis, Arthralgien, Myalgien, Kopfschmerzen • Erkrankung dauert einige Tage bis 1 Woche • Schwere Verläufe (Hospitalisierung) und letaler Ausgang SEHR selten Zika Komplikationen • Kongenitales Zika-Syndrom Mikrozephalus andere congenitale Missbildungen: Augen (Retina und N. opticus), Hydrops fetalis, Hörverlust; verzögertes Wachstum, Fruchttod Zika Risiko Mikrozephalus Häufigkeit „normalerweise“: 2-12/10 000 Lebendgeburten Häufigkeit bei Zika 0.88 – 13.2 % 1. Trimester hohes Risiko 2/3. Trimester kaum Risiko Zika • Widersprüchliche Daten aus den letzten Monaten: Auch Infektion im späteren Verlauf der Schwangerschaft kann zu Missbildungen führen, häufiger normaler Schädelumfang aber Gehirnveränderungen Zika Sexuelle Übertragung • Seit Beginn der Epidemie in Brasilien mehr als 30 Fälle in nicht epidemischen Ländern • M M • MF • F M (bisher nur 1 Fall) • 1 Bericht einer Übertragung durch eine asyptomatische Person 21-36 Tage NACH Verlassen des Infektionsgebiets Zika Diagnose Laborbestimmungen in der akuten Phase • In den ersten 7 Krankheitstagen: Virus-RNA meist nachweisbar – RT PCR (Dengue NS1 Antigentest kann in DD helfen) • Ab Tag 3 der Erkrankung IgM nachweisbar, innerhalb der ersten Woche aber nicht verlässlich, daher bei ausreichendem klinischen Verdacht und negativen IgM nach 10-14 Tagen wiederholen. IgM Antikörper gegen ZIKA reagieren heftig kreuz mit allen anderen Flavivirus-Antikörpern Zika Diagnose Laborbestimmungen in der konvaleszenten Phase • IgM persistieren über Monate Bei Symptomen seit >8 Tagen: IgM ELISA, positive Resultate mit Neutralisationstest (PRNT) nachtesten • Rezente Flavivirusinfektion wahrscheinlich, wenn es innerhalb von 2-3 Wochen zu einem 4-fachen Titeranstieg im Neutralisationstest kommt. (Allerdings selbst im Neutralisationstest Kreuzreaktionen häufig) Zika Offene Fragen • Falls tatsächlich möglich – wie häufig ist Mensch-zuMensch Übertragung • Kann sich ein enzootischer Zyklus in der neuen Welt etablieren • Wie effizient ist Aedes albopictus bei der Übertragung, können auch nicht-Aedes Mücken bei der Transmission eine Rolle spielen • Sind die Menschen in Afrika und Asien immun • Auswirkungen einer früheren Dengue-Infektion Differentialdiagnosen Chikungunya, Dengue, Zika Leptospirose, Rickettsien, A-Streptokokken Malaria Röteln, Masern, Parvovirus, Enteroviren, Adenovirus, andere Alphavirus Infektionen (zB. Ross River, Barmah Forest, O’nyong-nyong, Sindbis Virus) post-infektiöse Arthritis rheumatologische Erkrankungen.
