Patienten-Info

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Patienten Info Folder
Spitzenmedizin in entspannter Atmosphäre.
Persönliche Betreuung durch
ein ausgezeichnetes Team.
Das macht unsere Kliniken so einzigartig.
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Inhaltsverzeichnis
1.
Ablauf der Behandlung
2.
Bitte mitbringen...
- externe Befunde
- Dokumente
- Heiratsurkunde (bei unverheirateten Paaren: Notariatsakt)
3.
Kosten
- Fonds
- Privatzahler
- Zusatzleistungen
- Kosten bei Abbruch einer Behandlung
- Zahlungsmodalitäten
4.
Schmerzausschaltung bei der Punktion
5.
Einfrieren von überschüssigen Embryonen
6.
Verhalten während der Behandlung
7.
Stimulation
- Formular für externes Follikelmonitoring
- Medikamente für Privatzahler
1) Ablauf der Behandlung
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1. Erstgespräch:
Der erste und wichtigste Schritt zur Planung
einer Behandlung ist das ausführliche und persönliche
Erstgespräch zwischen Arzt und Paar.
Sollte aufgrund der weiten Entfernung kein persönliches Erstgespräch
möglich sein, so kann dieses via Skype mit Live-Video geführt werden.
Befunde und Unterlagen können per Mail ausgetauscht werden. Der Patientin
wird die Einnahme von Folsäure bereits vor Behandlungsbeginn empfohlen.
2. Sobald ein maßgeschneiderter Behandlungsplan feststeht, erfolgt die
Ausgabe der Stimulations-Medikamente direkt in der KinderWunschKlinik.
Geschulte Mitarbeiterinnen stehen dem Paar zur Seite und erklären die
Handhabung der Hormonspritzen, welche sich die Patientin über zirka
10 Tage selbst injizieren muss. Auch der Partner wird geschult, um
unterstützend eingreifen zu können.
Ausländische Paare können die Medikamente zu günstigen Konditionen über
unsere Partner-Apotheke per Post beziehen.
3. Vorbereitung: Die IVF-Behandlung beginnt meist mit der hormonellen
Ruhigstellung der Eierstockfunktion der Patientin. Ziel der anschließenden
zirka 10tägigen Hormonstimulation ist das Heranreifen von möglichst vielen
Follikeln an beiden Eierstöcken.
Während dieser Stimulationsphase sind zwei Ultraschall-Untersuchungen
(zirka 5. und 8. Stimulationstag) erforderlich, um Durchmesser und Anzahl
der Follikel an beiden Eierstöcken zu messen. Auch der Aufbau der
Gebärmutterschleimhaut wird kontrolliert.
Diese Untersuchungen können Sie bei Ihrem Gynäkologen
vor Ort oder bei uns in der KinderWunschKlinik durchführen
lassen.
Wenn die Follikel die optimale Anzahl und Größe
erreicht haben, wird der Punktionstermin vereinbart.
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4. Eizellgewinnung (=PUNKTION):
35,5 Stunden nach Auslösen des Eisprungs
mittels einer Hormonspritze werden die Eizellen
von den Eierstöcken der Patientin in unserer Klinik
abpunktiert. Dieser Eingriff geschieht unter leichter
Sedoanalgesie und ist großteils schmerzfrei.
Zeitgleich zur Eizellgewinnung bitten wir den Partner um Abgabe einer
Samenprobe. Etwa eine Stunde nach der Punktion kann das Paar unsere
Klinik wieder verlassen.
5. Eizellsuche und anschließende Laborphase: Mittels IVF, ICSI oder
P-ICSI wird anschließend eine Vereinigung von Ei- und Samenzelle in
unserem IVF-Labor herbeigeführt. Aus den befruchteten Eizellen
entwickeln sich Embryonen, die bis zu fünf Tage im Brutkasten verbleiben.
Diese werden vom professionellen Laborteam der KinderWunschKlinik
täglich kontrolliert und bewertet.
6. Einsetzen der Embryonen (Embryotransfer):
Unter Einsatz der modernsten Techniken reifen die Embryonen meist bis
zum Blastozysten-Stadium, dadurch erhöhen sich die Chancen auf eine
Schwangerschaft auf ca. 50% pro Versuch.
In die Gebärmutter werden - in Absprache mit der Patientin und ihrem
Partner - maximal zwei Embryonen zurückgesetzt. Überschüssige
Embryonen von bester Qualität können in flüssigem Stickstoff
kryokonserviert und zu einem späteren Zeitpunkt für eine erneute
Kinderwunsch-Behandlung herangezogen werden. Diese Möglichkeit wird
Ihnen der behandelnde Arzt bei Bedarf anbieten.
7. Zwei Wochen nach dem Embryo-Transfer erfolgt eine Blutabnahme zur
Bestimmung des ßHCG-Wertes (Schwangerschaftshormon).
Liegt dieser Wert über 150 Einheiten pro Milliliter, so war der Versuch
erfolgreich und bei der Patientin besteht eine Frühschwangerschaft.
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2) Bitte mitbringen …
1.
Blutbefunde der Frau
- aktueller Hormonstatus:
FSH, LH, E2, Prog, bTSH, PRL, TEST, AMH, DHEA-S, Vit. D
- Blutbild und Gerinnungsstatus (Quick oder PTT und PTZ)
- Rötel-Titer
2.
Krebs-Abstrich (PAP-Abstrich) der Frau - nicht älter als ein Jahr
3.
Zwei Spermiogramme
Diese dürfen nicht älter als zwei Jahre sein und müssen einen Mindestabstand von 4 Wochen haben. Falls Sie kein aktuelles Spermiogramm
haben, bitte drei Tage vor Ihrem Termin in der KinderWunschKlinik
keinen Geschlechtsverkehr, damit in unserer Klinik ein Aktuelles erstellt
werden kann! Kosten: € 77,00 bis € 115,50 für Vitaltest-Spermiogramm
4.
Operationsberichte bzw. Befunde von Vorversuchen in anderen
IVF-Instituten (falls vorhanden)
5.
Heiratsurkunde (bei unverheirateten Paaren Notariatsakt)
6.
Ausweis von beiden (Führerschein, Personalausweis, Pass)
7.
nur bei österreichischen Paaren: E-Card von beiden
Bitte beachten Sie:
Wir benötigen von BEIDEN PARTNERN den Infektstatus (HIV, Hepatitis B und C und
Lues-Suchtest, z.B. TPHA) sowie Chlamydien PCR aus dem Harn VOR
STIMULATIONSSTART.
Die Werte dürfen am TAG DER PUNKTION NICHT ÄLTER ALS DREI MONATE SEIN,
gelten jedoch danach für die Dauer von 2 Jahren!
Bei Abnahme bzw. Bestimmung durch den Hausarzt oder den Gynäkologen MUSS der
Infektstatus noch VOR Behandlungsbeginn bei uns in der Kinderwunschklinik eingegangen
sein. Wir bitten Sie daher, größtes Augenmerk auf die ausreichend frühe Vorlage dieser
Befunde zu legen, da sonst möglicherweise die Befruchtung nicht durchgeführt werden
kann!
Ausländischen Patienten empfehlen wir, sämtliche Befunde aus ihrem Heimatland
mitzubringen, da die Auswertung in Österreich teilweise teurer ist und daher von den
ausländischen Kassen nicht vollständig vergütet wird!
ANMERKUNG:
Angeführte Unterlagen/Befunde sind beim Erstgespräch
nicht zwingend erforderlich. Sie können problemlos per
Post, Fax oder Email nachgereicht werden. Sämtliche Blutanalysen sowie Spermiogramme können natürlich auch bei
uns im Rahmen des Erstgesprächs gemacht werden.
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MUSTERTEXT für NOTARIATSAKT
(nur für unverheiratete Paare)
Die KinderWunschKlinik bittet den Notar
einen Notariatsakt mit Protokollnummer anzulegen
mit der AUSDRÜCKLICHEN ZUSTIMMUNG
zur Durchführung einer medizinisch unterstützten Fortpflanzung für
die Dauer von ein bzw. zwei Jahren (abhängig vom Notar).
Rechtsache:
Beratung und Zustimmung nach dem Fortpflanzungsmedizingesetz
Frau ……………………….……
Herr …………………………….
Sie erteilen, nach Beratung über die rechtlichen Folgen gemäß § 7
und § 8 des österreichischen Fortpflanzungsmedizingesetzes sowie
der erb- und unterhaltsrechtlichen Folgen durch das Gericht, die
AUSDRÜCKLICHE ZUSTIMMUNG zur Durchführung einer
medizinisch unterstützten Fortpflanzung in der KinderWunschKlinik
im Zeitraum von einem Jahr.
Zusatz NUR bei Verwendung von Fremdsamen
(für verheiratete Paare sowie für Paare in Lebensgemeinschaft)
Es wird aufgrund der Erkrankung von Herrn
………………………….……… ,
geboren am ………..……….,
Samen von DRITTER SEITE verwendet.
Bitte beraten Sie das Paar speziell wegen dieses Umstandes
über erb- und unterhaltsrechtliche Folgen.
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3) Kosten
IVF-Fonds
Wenn bei einem der Partner eine Fruchtbarkeits-Störung
vorliegt, werden etwa 70% der Kosten für Behandlung
und Medikamente bei vier Versuchen vom Fonds
übernommen.
Der Selbstbehalt für das Paar liegt inklusive Medikamente, Blutbefunde,
etc. bei etwa € 1.200,- bis 1.500,- pro Versuch - abhängig vom Alter
der Patientin.
Wird bei einem der vier Versuche eine Schwangerschaft mit positiver
Herzaktion erzielt, es findet jedoch anschließend ein Abortus statt, so
werden weitere vier Versuche vom Fonds unterstützt.
PREISLISTE FÜR FONDS-PATIENTEN
Selbstbehalt in EURO inkl. 10% MWSt. pro Versuch
Erstgespräch
135,00
IVF-Behandlung: Alter der Frau bis 35 Jahre
854,00
IVF-Behandlung: Alter der Frau 35 bis 40 Jahre
911,42
ICSI-Behandlung: Alter der Frau bis 35 Jahre
945,52
ICSI-Behandlung: Alter der Frau 35 bis 40 Jahre
1.002,93
Kryo-Transfer über Fonds (altersunabhängig)
224,24
Sedoanalgesie bei Punktion
220,00
Spermiogramm
TESE / MESA über Fonds
77,00
667,93
Sämtliche ärztliche Gespräche, Ultraschalluntersuchungen
und die Begleitung der Patienten bis zur positiven Herzaktion
im Rahmen der Kinderwunschbehandlung sind inkludiert.
Die benötigten Stimulationsmedikamente
pro Versuch sind in den Preisen enthalten!
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Privatzahler
Patienten, die die IVF-Fonds-Voraussetzungen
nicht erfüllen, gelten als Privatzahler und erhalten
leider KEINE Unterstützung durch den IVF-Fonds.
PREISLISTE für Privatzahler
in EUR inkl. 10% MWSt. pro Versuch
Erstgespräch
135,00
IVF-Behandlung:
2.970,00
ICSI-Behandlung:
3.410,00
P-ICSI-Behandlung
3.630,00
Kryo-Transfer
792,00
Sedoanalgesie bei Punktion
220,00
Spermiogramm
TESE / MESA
77,00
1.320,00
Sämtliche ärztliche Gespräche und Ultraschalluntersuchungen
sowie Begleitung der Patienten bis zur positiven Herzaktion des
Kindes sind im Rahmen der Kinderwunschbehandlung in den
angeführten Preisen inkludiert (Preise gelten pro Versuch).
Stimulations-Medikamente sind in den
angeführten Preisen NICHT enthalten!
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Zusatzleistungen, die separat
zur Verrechnung kommen
Alle Preise inkl. 10% MWSt
Kryokonservierung von Blastozysten
Überschüssige Embryonen von bester Qualität am
o
„Tag 5“ können in der KinderWunschKlinik bei -196 C in flüssigem
Stickstoff kryokonserviert werden.
Die Embryonen dürfen max. 10 Jahre für Sie aufbewahrt werden.
Kosten: € 308,00 einmalige Einfriergebühr
bei Lagerung von zwei und mehr Embryonen in einem Straw
€ 418,00 einmalige Einfriergebühr
bei Lagerung von jedem Embryo in einem separaten Straw
+ € 132,00 jährliche Lagerungsgebühr für Embryonen
Assisted Hatching
bedeutet das Anritzen bzw. Ausdünnen der Eizellhülle, um den
Embryonen das Ausschlüpfen bzw. die Einnistung zu erleichtern.
Kosten: € 209,00 (für Fonds-Patienten kostenlos)
Einnistungsspülung (zweifache Gabe)
Einbringung von Seminalplasma aus der Prostataflüssigkeit des
Mannes in den weiblichen Muttermund. Empfehlenswert bei
Patientinnen mit wiederholtem Einnistungsversagen.
Kosten: € 290,00 (für Fonds-Patienten kostenlos)
LIMO Intralipid Immunmodulation
Nebenwirkungsarme Therapie, um die Einnistungsrate sowie den
Erhalt der Schwangerschaft zu erhöhen. Empfehlenswert bei
Patientinnen mit wiederholten Fehlgeburten.
Kosten: € 99,00 pro Gabe in der KinderWunschKlinik
Immuntherapie mit Immunglobulinen
Erkennt das Immunsystem der Mutter den
Embryo als fremd an, so kann es zu einer
Fehlgeburt kommen. Hilfe bietet eventuell
eine Immuntherapie mit Immunglobulinen.
Kosten: zwischen € 99,- und € 682,- (je nach Gabe)
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Spermiogramm mit HBA-Test
Mit diesem Test wird die Bindungs- bzw.
Befruchtungsfähigkeit der Spermien untersucht.
Kosten: € 115,50 inkl. Spermiogramm-Befund
Spermiogramm mit Vitaltest
Bei Patienten mit unbeweglichen Spermien im
Ejakulat können durch diese Beurteilung „lebende“
Spermien für eine ICSI-Befruchtung herausgefiltert werden.
Kosten: € 115,50 inkl. Spermiogramm-Befund
Einfrieren von Samenmaterial
Kosten: einmalige Einfriergebühr € 90,00
jährliche Lagerungsgebühr: € 132,00
pICSI
Mit dieser speziellen Form der ICSI ist eine bessere Spermienselektion
für die Befruchtung der Eizelle möglich. Vorraussetzung dafür ist eine
ausreichend hohe Spermienanzahl.
Kosten: € 220,00 Aufpreis auf ICSI (für Fonds-Patienten kostenlos)
Polkörperdiagnostik (PKD) mit CGH ARRAY
Bei wiederholten Aborten besteht die Möglichkeit der genetischen
Abklärung der Eizellen.
Kosten: auf Anfrage!
abhängig von der Anzahl der zu untersuchenden Eizellen
TESE bzw. MESA (Hoden- bzw. Nebenhodenpunktion)
Mit dieser Methode kann Samenmaterial aus den Hoden bzw.
Nebenhoden gewonnen werden. Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose
durch unsere hausinternen Urologen direkt in der KinderWunschKlinik.
Kosten: € 1.320,00 (+ € 275,00 für die Narkose durch Anästhesisten)
Für die Sedoanalgesie bei der Follikelpunktion
kommen generell € 220,00 zur Verrechnung.
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre
persönliche ärztliche Assistentin.
Herzlichen Dank!
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Kosten bei Abbruch einer Behandlung
Wir dürfen Sie darauf hinweisen, dass im Falle eines
Abbruches der Behandlung (mangelnde ovarielle
Reserve, keine Eizell-Entwicklung, Befruchtungsversagen, etc.) folgende Tarife zur Verrechnung kommen:
Fonds-Patienten unter 35 Jahre:
Abbruch vor Punktion: € 16,52
Abbruch nach Punktion: € 281,17
Abbruch nach IVF: € 281,17
Abbruch nach ICSI: € 341,98
Fonds-Patienten 35 bis 40 Jahre:
Abbruch vor Punktion: € 73,93
Abbruch nach Punktion: € 338,58
Abbruch nach IVF: € 338,58
Abbruch nach ICSI: € 399,40
Privatzahler:
Abbruch vor Punktion: € 385,Abbruch nach Punktion: € 935,Abbruch nach IVF: € 1.870,Abbruch nach ICSI: € 2.530,Für die Sedoanalgesie bei der Follikel-Punktion kommen € 220,00 zusätzlich
zur Verrechnung (gilt für Fonds- und Privatzahler).
Alle Tarife inkl. 10% MWSt.
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Zahlungsmodalitäten
Die Behandlungskosten sind
VOR DEM EMBRYOTRANSFER zu begleichen.
Es bestehen folgende Möglichkeiten:
•
Barzahlung
•
Bankomatzahlung (MAESTRO)
•
Kreditkarte (VISA, MASTERCARD)
•
Banküberweisung + Vorlage einer
Überweisungsbestätigung
Unsere Kontoverbindungen lauten:
KinderWunschKlinik WELS
Konto: 17 10 000 1432
Bankleitzahl: 20.320 bei der Allgemeinen Sparkasse
IBAN: AT72 2032 0171 0000 1432
BIC: ASPKAT2L
KinderWunschKlinik WIEN
Konto: 32 10017 7463
Bankleitzahl: 20.320 bei der Allgemeinen Sparkasse
IBAN: AT45 2032 0321 0017 7463
BIC: ASPKAT2LXXX
Bei Fragen kontaktieren Sie bitte unsere
Buchhaltung oder Ihre ärztliche Assistentin.
Wir danken für Ihr Verständnis!
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4) Schmerzausschaltung
bei der Punktion
Sollten Sie eine bestehende Erkrankung, Allergien oder Arzneimittelunverträglichkeiten haben (Bluthochdruck, Gerinnungsstörung, Herzprobleme,
etc.), so teilen Sie uns dies bitte unverzüglich mit!
Bitte essen und trinken Sie mindestens 6 Stunden vor dem Eingriff nichts mehr.
Sollten Sie Raucher sein, verzichten Sie bitte 24 Stunden vor dem Eingriff auf
die Zigaretten!
Trotz sorgfältiger Vorkehrungen sind bei jedem Schmerzausschaltungsverfahren „unerwünschte Nebenwirkungen“ möglich. Nach der Schmerzausschaltung ist die Reaktionsfähigkeit bis zu 24 Stunden stark beeinträchtigt.
Sie sollten daher an diesem Tag nur in Begleitung nach Hause gehen und
dürfen kein Fahrzeug lenken!
Aufklärung:
Ich, Frau ……………………………………………., geb. …………………
willige ein, dass die Follikelpunktion wie folgt durchgeführt wird:
0 ohne jegliche Schmerzausschaltung
0 in Sedoanalgesie (Dämmerschlaf, diese Form wählen die meisten
Patientinnen) – Kosten € 220,00
0 in Kurznarkose (in speziellen Fällen z.B. bei Verwachsungen nach
Operationen oder bei Endometriose) – Kosten € 250,00
…………………………………………
Unterschrift der Patientin
5) Einfrieren von überschüssigen
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Embryonen für einen Kryo-Versuch
Wenn am „Tag 5“ bei Embryotransfer qualitativ hochwertige
Blastozysten übrig bleiben, so können diese in der KinderWunschKlinik bei -196 oC in flüssigem Stickstoff kryokonserviert werden.Die Embryonen dürfen max. 10 Jahre für
Sie in unserer Klinik aufbewahrt werden.
Kosten:
€ 308,00 einmalige Einfriergebühr
bei Lagerung von zwei und mehr Embryonen in einem Straw
€ 418,00 einmalige Einfriergebühr
bei Lagerung jedes Embryos in einem separaten Straw
Für jedes abgelaufene Jahr der Lagerung werden zusätzlich € 132,00
jährliche Lagerungsgebühr zur Verrechnung gebracht.
Kryovertrag
Ich, ……………………………………….., Geb.datum ……………………, bin mit dem Einfrieren von kryokonservierbaren Embryonen aus meiner KinderWunsch-Behandlung einverstanden. Die einmalige Einfriergebühr
beträgt EUR 308,- pro Follikelpunktion (Lagerung von zwei oder mehr Embryonen in einem Straw) oder € 418,(Lagerung jedes Embryos in einem separaten Straw).
Die jährlichen Lagerungskosten betragen EUR 132,- für jedes abgelaufene Jahr. Die KinderWunschKlinik darf
Embryonen laut Fortpflanzungsmedizingesetz max. 10 Jahre aufbewahren. Wenn mein Partner und ich keine
Kinderwunschbehandlung mehr planen, so erhält die KinderWunschKlinik von uns einen schriftlichen Widerruf
Mit Unterschrift von uns beiden, um den/die eingefrorenen Embryo/ Embryonen verwerfen zu können.
EINVERSTÄNDNIS:
Wir sind uns bewusst, dass die KinderWunschKlinik den/die von uns übergebenen Embryo/ Embryonen in Behältern
aufbewahrt, die mit flüssigem Stickstoff gefüllt sind. Im Laufe der Jahre können Materialschäden sowohl am
Behälter selbst als auch an den Aufbewahrungsröhrchen auftreten, welche zum Auslaufen des Stickstoffs oder zur
Zerstörung oder Unkenntlichmachung der Beschriftung am Röhrchen führen können. In diesem Fall würde(n) der
Embryo/die Embryonen nicht überleben bzw. nicht mehr eindeutig zuordenbar sein und könnte(n) daher nicht mehr
verwendet werden. Wir sind uns dieser Problematik bewusst und vertrauen dennoch der KinderWunschKlinik
unseren Embryo/unsere Embryonen zur Kryokonservierung an.
Im unwahrscheinlichen Fall, dass ein elementarer Schaden eintritt (z.B. Feuer, Sabotage, Überflutungen oder
Zerstörung der Kryobehälter durch Materialschäden oder Missgeschick der Mitarbeiter), der das Rücksetzen des
Embryos / der Embryonen unmöglich macht, werden wir die KinderWunschKlinik auf jeden Fall und dauerhaft
schad- und klaglos halten.
Bei Nichtbezahlung der jährlichen Lagerungskosten von € 132,– trotz schriftlicher Mahnung mit Nachfristsetzung – erteilen wir
im vorhinein die Zustimmung zum Verwerfen des/der
kryokonservierten Embryos/Embryonen.
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6) Verhalten während der Behandlung
!!!! ACHTUNG !!!!!
Bitte informieren Sie uns, falls Ihr Partner vor oder
während der Behandlung Medikamente / Antibiotika
aufgrund einer akuten Infektion, etc. einnehmen muss.
Einige Medikamente beeinflussen die Samenproduktion
negativ und gefährden den Behandlungserfolg!
Bitte beachten Sie beim PUNKTIONSTERMIN:
•
Kommen Sie ca. 30 Minuten vor dem Punktionstermin in unsere Klinik.
•
Kommen Sie NÜCHTERN, das heißt 6 Stunden vor der Punktion nicht
mehr essen, nicht trinken und nicht rauchen.
•
Bitte kein Parfum auftragen!
•
Entleeren Sie Ihre Blase direkt vor der Punktion.
•
Die Follikelpunktion wird auf Wunsch in leichter Sedoanalgesie durchgeführt.
Diese wird allgemein sehr gut vertragen.
•
In der Regel können Sie die Klinik rund 45 bis 60 Minuten nach der
Punktion wieder verlassen. Sie dürfen jedoch kein Fahrzeug lenken!
•
Bitte eine frische Unterhose mitnehmen (keinen Stringtanga).
Bitte beachten Sie beim EMBRYOTRANSFER-TERMIN:
•
Kein Parfum auftragen!
•
Die Blase muss mindestens HALBVOLL sein, bitte trinken Sie noch
ausreichend bei der Anreise!
•
Der Embryotransfer ist völlig schmerzfrei und erfolgt ohne Betäubung.
•
Sie können die Klinik danach sofort wieder verlassen.
Bitte beachten Sie nach dem EMBRYOTRANSFER:
•
Keine heißen Vollbäder und Saunabesuche.
•
Sonnenbrände vermeiden.
•
Unternehmen Sie keine Fernreisen außerhalb Europas.
•
Gönnen Sie sich mehr „seelische“ Ruhe als sonst.
•
Sport und Bewegung mit Maß und Ziel!
•
Keinen Geschlechtsverkehr ab Punktion bis eine Woche
nach Embryotransfer.
•
Sie können ansonsten ein ganz „normales“ Leben führen....
Bitte wenden Sie sich bei Fragen jederzeit
an unser Team!
7) Externes Follikelmonitoring WELS
Name der Patientin / Geb.datum:
Erster Tag der letzten Regel: ……………………………..
1. Ultraschall-Kontrolle am 6. Zyklustag (= 5. Stimulationstag)
Datum: ………………………
rechtes Ovar
linkes Ovar
Anzahl der Follikel
………….…...…..………
……….………….….……
Größe der drei Leitfollikel
1) ……………….….……
1) ………………………..
2) ……………….……….
2) ………………………..
Größe der restlichen Follikel
Durchmesser Endometrium:
3) ……………………..…
3) ………………………..
……….…………………..
……….……………..……
…………………………...
……………………………
……………mm
Anmerkungen:
……………………………………………………………………….....…………………….…
2. Ultraschall-Kontrolle am 9. Zyklustag (= 8. Stimulationstag)
Datum: ………………………
rechtes Ovar
linkes Ovar
Anzahl der Follikel
………….…...…..………
……….………….….……
Größe der drei Leitfollikel
1) ……………….….……
1) ………………………..
2) ……………….……….
2) ………………………..
3) ……………………..…
3) ………………………..
……….…………………..
……….……………..……
…………………………...
……………………………
Größe der restlichen Follikel
Durchmesser Endometrium:
……………mm
Anmerkungen:
……………………………………………………………………….....…………………….…
Zutreffendes bitte ankreuzen!
w w w . k i n d e r w u n s c h k l i n i k . a t
Bitte nach Kontrolle AM GLEICHEN TAG bis
spätestens 14 Uhr weiterleiten an die:
KinderWunschKlinik WELS: [email protected]
Fax aus Österreich: 072 42 / 22 44 67
Fax aus dem Ausland: +43 / 72 42 / 22 44 67
VOM UNTERSUCHENDEN ARZT AUSZUFÜLLEN:
Name / Arztstempel ………………………………………….………….....………….…..
O Bitte um Refundierung von EUR 50,pro US-Kontrolle auf mein Konto.
IBAN ………………...……………………
BIC ……………….........................……
O Ich rechne die US-Kontrollen DIREKT mit der Patientin ab.
7) Externes Follikelmonitoring WIEN
Name der Patientin / Geb.datum:
Erster Tag der letzten Regel: ……………………………..
1. Ultraschall-Kontrolle am 6. Zyklustag (= 5. Stimulationstag)
Datum: ………………………
rechtes Ovar
linkes Ovar
Anzahl der Follikel
………….…...…..………
……….………….….……
Größe der drei Leitfollikel
1) ……………….….……
1) ………………………..
2) ……………….……….
2) ………………………..
Größe der restlichen Follikel
Durchmesser Endometrium:
3) ……………………..…
3) ………………………..
……….…………………..
……….……………..……
…………………………...
……………………………
……………mm
Anmerkungen:
……………………………………………………………………….....…………………….…
2. Ultraschall-Kontrolle am 9. Zyklustag (= 8. Stimulationstag)
Datum: ………………………
rechtes Ovar
linkes Ovar
Anzahl der Follikel
………….…...…..………
……….………….….……
Größe der drei Leitfollikel
1) ……………….….……
1) ………………………..
2) ……………….……….
2) ………………………..
3) ……………………..…
3) ………………………..
……….…………………..
……….……………..……
…………………………...
……………………………
Größe der restlichen Follikel
Durchmesser Endometrium:
……………mm
Anmerkungen:
……………………………………………………………………….....…………………….…
Zutreffendes bitte ankreuzen!
w w w . k i n d e r w u n s c h k l i n i k . a t
Bitte nach Kontrolle AM GLEICHEN TAG bis
spätestens 14 Uhr weiterleiten an die:
KinderWunschKlinik WIEN: [email protected]
Fax aus Österreich: 01 / 894 63 30 - 18
Fax aus dem Ausland: +43 / 1 / 894 63 30 - 18
VOM UNTERSUCHENDEN ARZT AUSZUFÜLLEN:
Name / Arztstempel ………………………………………….………….....………….…..
O Bitte um Refundierung von EUR 50,pro US-Kontrolle auf mein Konto.
IBAN ………………...……………………
BIC ……………….........................……
O Ich rechne die US-Kontrollen DIREKT mit der Patientin ab.
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7) Medikamente für Privatzahler
Sie können Ihre verordneten Medikamente unter
Vorlage des Originalrezeptes bei folgender Apotheke
zu speziellen Konditionen beziehen:
Adler-Apotheke Fritsch & Co KG
Stadtplatz 12 – 14 - A-4600 Wels
Tel.: +43 (0) 7242 / 490 – 16 - Fax : +43 (0) 7242 / 490 - 80
Ansprechpartnerin: Fr. Nicole Schmidtgrabner
[email protected]
www.adler-apotheke.co.at
Öffnungszeiten: Mo. – Fr. von 8.30 - 18.00 Uhr, Sa. von 8.30 – 12.30 Uhr
ABHOLUNG:
Die Medikamente können unter Vorlage des Rezeptes und gegen sofortige Bezahlung (Bargeld,
Bankomat, Kreditkarte) zu den Öffnungszeiten abgeholt werden.
ZUSTELLUNG:
Bei Zustellung der Medikamente wird zusätzlich eine Zustellgebühr von € 24,- in Rechnung gestellt.
Zahlungsmodalität: Vorauskasse
ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG bei ZUSTELLUNG:
Bitte füllen Sie diese Zustimmungserklärung vollständig aus, wenn Sie sich für eine Zustellung der
verordneten Medikamente an Ihre Heimadresse entschieden haben.
Familienname:
Vorname:
Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr):
Anschrift:
Telefonnummer:
Email:
Hiermit beauftrage ich die Adler Apotheke Fritsch & Co KG meine verordneten Medikamente, unter
Vorlage des ärztlichen Rezeptes, an meine Heimadresse zustellen zu lassen. Die Zustellung erfolgt
nach Einlangen des Zahlungsbetrages auf dem Konto der Adler Apotheke. Der Zahlungsmodus ist
Vorauskasse. Umtausch und Rücknahme der zugestellten Medikamente sind nicht möglich.
Die Adler Apotheke Fritsch & Co KG trägt die Verantwortung für die Unversehrtheit der Medikamente des
ersten Zustellversuches. Danach haftet der Auftraggeber. Ich stimme ausdrücklich dieser Vereinbarung
zu.
...................................................................
Datum und Unterschrift Patient(in)
Adler Apotheke Fritsch & Co KG | Stadtplatz 12-14 | A-4600 Wels |
UID-Nr. ATU 25142707 | Bankverbindung: Welser Volksbank |
IBAN: AT75 4480 0304 3064 0000 | BIC: VBWEAT2WXXX