Tumoren der Mamma - Campus Klinik Gynäkologie Bochum
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Hauptvorlesung Gynäkologie und Geburtshilfe Diagnostik und Therapie der Tumoren der Mamma Häufigkeit z z z z Häufigster bösartiger Tumor bei Frauen 2000 in Deutschland 49.000 Neuerkrankungen Lebensrisiko für eine Frau in Westeuropa an Brustkrebs zu erkranken ist 1 von 9 In Nordamerika und Europa 4-7 fach höher als in Südostasien und Westafrika Entstehung von Brustkrebs z Spontane Veränderung der Erbinfomation in der Zelle z Familiär bedingte Veränderung der Erbinfomation z Umwelteinflüsse und Östrogene ? z Möglicherweise hat Gelbkörperhormon einen schützenden Effekt Risikofaktoren z Alter z Familiär z Umwelt – Ernährung z Hormonelle Faktoren Hormonsubstitution z Einnahmedauer < 5 J. ohne erhöhtes Risiko (RR 1,08) 5-15 J. leichte Risikoerhöhung (RR 1,31) > 15 J. leichte Risikoerhöhung (RR 1,56) z Risiko normalisiert sich 5 J. nach Absetzen z Risiko bei schlanken Frauen erhöht z Gestagene nicht protektiv Prädisponierende Gene z BRCA-1 82% Mammakarzinomwahrscheinlichkeit 44% Ovarialkarzinomwahrscheinlichkeit z BRCA-2 70% Mammakarzinomwahrscheinlichkeit 17% Ovarialkarzinomwahrscheinlichkeit 6% Brustkrebswahrscheinlichkeit bei Männern Kriterien für BRCA-1/-2 Testung z z z z z z z Eine Frau unter 30 J. mit MaCa Eine Frau unter 40 J. mit beidseitigem MaCa Eine Frau unter 40 J. mit OvCa Mindestens 2 Frauen mit OvCa oder MaCa, davon eine unter 50 J. erkrankt Ein männlicher Verwandter mit MaCa Mutationsnachweis in 24% Genanalyse in Verbindung mit eingehender Beratung Regelmäßige Untersuchungen z Selbstuntersuchung in der 1. Zyklushälfte z Tastbefund im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung z Mammographie z Sonographie Ab 40. Lebensjahr ohne Risiko und ohne Befund regelmäßige Untersuchungen Mammographie jedes 2.Jahr z Über 50. Lebensjahr bei erhöhtem Risiko jährliche Mammographien Selbstuntersuchung z 1 x im Monat nach Regelblutung z Inspektion vor dem Spiegel z Abtasten bei feuchter Haut Symptome z Tastbarer Knoten z Hautverdickung, Rötung, Schwellung z Einziehungen z „Orangenhaut" z Spannung – Schmerz Brustwarze z Verziehungen, Sekretabsonderungen Brustwarze Abklärung unklarer Tastbefunde z Selbstuntersuchung z Kontrolluntersuchung in der Frauenarztpraxis z Ultraschall z Mammographie z Kontrolle in der Klinik mit 2. Befundung der Mammographie z Gewebeentnahme unter Ultraschallsicht (Stanzbiopsie) z Markierung z Operation sofortiger Gewebeuntersuchung Mammographie z Ca. 10-15% der Karzinome fallen nicht auf z 30% der invasiven Karzinome und der Karzinome in situ enthalten Mikrokalk und haben eine sehr gute Prognose z Bei 1 Mio. Frauen mit Mammographie werden 2700 der 3000 zu erwartenden Karzinome entdeckt 2. Befundung Mammographie Ultraschall z Zur Zystenabklärung und bei soliden Tumoren in dichtem Gewebe z Bei dichtem Brustdrüsengewebe z Nur zusammen mit der Mammographie einsetzen, da die meisten Karzinome echoarm sind z Dopplerultraschall zur Messung der Blutgefäßbildung des Tumors Lokalisation des Mammakarzinoms Einziehung der Brustwarze Knoten in der Brust tastbarer Lymphknoten in der Achselhöhle Austreten Austrete Austreten von n von von Flüssigkeit aus der Brustwarze Das Mammakarzinom findet sich am häufigsten im oberen äußeren Quadranten. Die Hauptlymphstrombahn zieht zu den Lymphknoten in der Achselhöhle. © Plaza & Janes, S. A., Barcelona Bertelsamnn Lexikon Verlag, Gütersloh Prognosefaktoren z z Abschätzung des individuellen Risikos Etablierte Prognosefaktoren z Tumorgröße z Lymphknotenstatus z Histologisches Grading z Histologischer Tumortyp z Vaskuläre Invasion z Hormonrezeptoren Prognosefaktoren z Neue tumorbiologische Prognosefaktoren z z z z z z z z S-Phase Ki-67/MIB-1 HER-2/neu EGF-R P53 uPA/PAI-1 Angiogenese Tumorzellnachweis im Knochenmark Prädiktive Faktoren z Abschätzung des Therapieansprechens z Alter/ Menopausenstatus z Hormonrezeptoren z Anzahl tumorbefallener Lymphknoten z HER-2/neu z EGF-R z p53 z S-Phase, Ki-67/MIB-1 Optimierte individualisierte Therapie Therapie I z Brusterhaltende Therapie in 70% aller Fälle z Tumorentfernung im Gesunden z Lymphknotenentfernung in der Achselhöhle z Nachbestrahlung des Drüsenkörpers z Antihormontherapie wenn erforderlich z Chemotherapie wenn erforderlich Therapie II z Entfernung der Brustdrüse in 10-30% aller Fälle z Lymphknotenentfernung in der Achselhöhle z Keine Nachbestrahlung des Drüsenkörpers z Antihormontherapie wenn erforderlich z Chemotherapie wenn erforderlich z Wiederaufbau der Brust mit Eigengewebe möglich Empfehlung z Regelmäßige Untersuchung durch Frauenärztin/arzt z Regelmäßige Selbstuntersuchung Im Zweifel: sofortige Kontrolle durch Frauenärztin/-arzt! z Behandlung im Brustzentrum Nachsorge Jahre nach Primärtherapie Anamnese körperliche Untersuchung Information Selbstuntersuchung alle anderen technischen Untersuchungen einschliesslich Labor und Tumormarkern 1 2 alle 3 Monate 3 4 alle 6 Monate 5 6 und weitere alle 12 Monate monatlich nur bei klinischem Verdacht auf Rezidiv und/oder Metastasen Nachsorge Mammographie Jahre nach Primärtherapie 1 2 3 4 und weitere nach brusterhaltender Operation ipsilaterale Brust kontralaterale Brust alle 6 Monate alle 12 Monate alle 12 Monate nach Mastektomie kontralaterale Brust alle 12 Monate Qualitätsgesicherte Brustkrebsbehandlung im Brustzentrum Knappschaftskrankenhaus moderne Chemotherapie + 22% Nachbestrahlung bei Brusterhaltender Therapie + 22% Brusterhaltende Operation* + 20% richtige Brustwandbestrahlung + 16% Hormontherapie nach OP + 15% Diagnosestellung vor der OP + 13% ausreichende Lymphknotenentfernung vollständige Tumorregistrierung Bestimmung der Hormonempfindlichkeit am Tumorknoten * + 8% + 3% + 3% 0 10 20 % über dem Durchschnitt von 147 Kliniken in Deutschland Das KKH Bochum belegt mit 86% Brusterhaltung Rang 3 unter 147 Kliniken (Durchschnitt aller Kliniken: 66%) Benchmarking Bericht des Westdeutschen Brust-Centrum (WBC©) 2004 Die SentinelLymphonodektomie beim Mammakarzinom Die wichtigsten Prognosefaktoren beim invasiven Mammakarzinom sind die Tumorgröße und der axilläre Nodalstatus ! Nodalstatus und Tumorgröße Feldstudie München Die ALNE als Standard ALNE = Axilläre Lymphonodektomie / SNB = Sentinel Node Biopsie Das Sentinel-LymphknotenKonzept Lymphatic mapping – präop. SN-Detektion - 2h n. Inj. v. 99m Technetium-markiertem kolloidalen Humanalbumin Intraoperative Identifikation mit der Gamma-Sonde SN-Anfärbung mit Patentblau Pilotstudie – Ergebnisse des Gesamtkollektivs Sensitivität Neg. Prädiktiver Wert Falsch-Negativ-Rate 80 % 89 % 8% _________________________________ Memory : Sensitivität = Anteil positiver SN bei nodal-positiven Pat. Negativer Prädiktiver Wert = Anteil nodal-negativer Pat. bei negativem SN Diskussion der eigenen Ergebnisse z Die Sensitivität war abhängig von der Tumorgröße und wurde schlechter mit zunehmender Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls z Entscheidende Störfaktoren bei höheren Tumorstadien: - peritumoröse Lymphangiosis - Lymphbahnokklusion - Überstrahlungsphänomene bei der Detektion ? S3-Leitlinie der DKG z Die Sentinel-Lymphonodektomie ist keine Standardtherapie und weiterhin nur in klinischen Studien durchzuführen z Ein LOE bzgl. der Gleichwertigkeit von SNB und systematischer ax. Lymphonodektomie kann noch nicht definiert werden
