Präsentation L. Schrod, Frankfurt/Main
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L.Schrod Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Städtische Kliniken Frankfurt-Höchst Zwillings-Frühgeborene 27 Gestationswochen Small for gestational age Konnataler Hydrozephalus 1. Zwilling 2. Zwilling • • • • 460 g verstorben 1.LT 770 g verlegt mit 2 Wochen UKK Wü Subfebrile Temperaturen Thrombopenie 50 000/µl Leukopenie mit Eosinophilie von 30% Hepatomegalie SFT IFT KBR IgM-ELISA Immunoblot IgM Immunoblot IgA Mutter 1: 16.000 1: 64.000 > 1:160 positiv positiv positiv 2.Zwilling 1: 256 1: 256 1: 20 negativ negativ (?) negativ (*1989) ab 3. Lebenswoche Spiramycin ab 5.Lebenswoche P + S + F Liquor: 14.LT: 13 Lk/µl Eiw. 380 mg/dl 28.LT: 48 Lk/µl Eiw. 900 mg/dl 50 LT: 36 Lk/µl Eiw. 2500 mg/dl Leukozytose 56.000/µl, CRP 210 mg/l Polyklonale IgM-Erhöhung auf 392 mg/dl trotz abfallender spez. Toxoplasmose Cholestatische Hepatopathie und beginnendes Leberversagen Multifokale Krampfanfälle Temperaturregulationsstörung Elektrolytentgleisungen Tod nach 3 Monaten Hessische Perinatalerhebung 2000 – 2004 Geburten 265 473 Zytomegalie Zytomegalie nn == 27 27 Toxoplasmose n = 23 Lues connata n=2 Röteln n=5 Herpes simplex n=5 Listeriose n=3 Virushepatitis n=5 sonstige Viren n = 10 L.Schrod, B.Misselwitz 2005 Toxoplasmose (P37.1, B58.9) n = 23 Inzidenz 8,7 / 100 000 Geburten Mortalität 0 % Hydrozephalus 0 % • > 90% der konnatalen Infektion asymptomatisch • Serologische Befundkonstellationen sehr variabel • Erregernachweis häufig fehlend Labordiagnostik der Toxoplasmose Parasitennachweis Antikörpernachweis Lymphozytenstimulation PCR, Inokulation, Histologie • Amnionflüssigkeit • Plazenta, Eihäute • NSB, Liquor IgG. IgM, IgA (IgE) • Sabin-Feldman • KBR • EIA, ISAGA • Immunoblot • Avidität • Neo-Ak Verlaufskontrollen cave: Anergie des FG, Therapieeinfluss • > 90% der konnatalen Infektion asymptomatisch / subklinisch • Serologische Befundkonstellationen sehr variabel • Erregernachweis häufig fehlend ¾ Infektion sicher ¾ Infektion wahrscheinlich ¾ Infektion nicht sicher auszuschließen „Eine Serokonversion im 3.Trimenon birgt ein hohes fetales Infektionsrisiko. Die Diagnose der konnatalen ToxoplasmaInfektion ist unmittelbar nach der Geburt in der Regel nicht möglich. Es ist aber bei Kindern mit konnataler Infektion für das klinische Outcome wichtig, dass unverzüglich nach der Geburt mit einer Therapie begonnen wird und diese kindliche Sicherheitstherapie für 6 Monate fortgeführt wird.“ A.Pollak, A.Pollak, M.Hayde, M.Hayde, AR.Prusa AR.Prusa Leitlinie Leitlinie Toxoplasmosebehandlung, Toxoplasmosebehandlung, Wien Wien 2006 2006 EUROTOXO Group 2005 Thiébaut R, Bricout H, Di Constanzo S, Mouillet E, Eurotoxo panel 2 experts. Systematic review of published studies evaluation postnatal treatment effect. Mc Leod R et al. Outcome of Treatment for Congenital Toxoplasmosis, 1981-2004: The National Collaborative Chicago-Based, Congenital Toxoplasmosis Study CID 42: 1383 (2006) n = 120 < 2,5 LM Pyrimethamin + Sulfadiazin über 1 Jahr, unterschiedliche Dosisintervalle u.a. für pharmakokinetische Untersuchungen keine/milde Symptome n = 24 schwere Symptome n = 96 • ≥≥ 33 Verkalkungen Verkalkungen im im CT, CT, Hydrozephalus, Hydrozephalus, Mikrozephalus Mikrozephalus •• •• •• •• Krampfanfälle, Krampfanfälle, zerebrale zerebrale Bewegungsstörung Bewegungsstörung Liquor: Liquor: Eiweißerhöhung, Eiweißerhöhung, Glukoseerniedrigung, Glukoseerniedrigung, spez. spez. Ak-Produktion Ak-Produktion >1, >1, Makulanarben, Makulanarben, Sehstörung, Sehstörung, Optikusatrophie, Optikusatrophie, Mikrophtalmie Mikrophtalmie Taubheit Taubheit Auftreten neuer chorioretinitischer Herde (10,5 ± 4,8 Jahre) keine/milde S. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 schwere Erkrankung 19% Wilson 1980 McLeod 2006 Chorioretinitis bei Studienbeginn 89% Eichenwald 1960 McLeod 2006 neue Läsionen Koppe 1986 Mc Leod R et al. Outcome of Treatment for Congenital Toxoplasmosis, 1981-2004: The National Collaborative Chicago-Based, Congenital Toxoplasmosis Study CID 42: 1383 (2006) Neurologische Auffälligkeiten mit 3,5 bis > 7,5 Jahren Schweres mentales Defizit (IQ > 70) keine/milde S. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Wilson 1980 schwere Erkrankung McLeod 2006 Eichenwald 1960 McLeod 2006 Neurol. Outcome IQ < 70 Mc Leod R et al. Outcome of Treatment for Congenital Toxoplasmosis, 1981-2004: The National Collaborative Chicago-Based, Congenital Toxoplasmosis Study CID 42: 1383 (2006) Cave: Definition der subklinischen Infektion ¾ Patienten wurden teils durch serologisches Screening entdeckt ¾ z.T. klinisch manifeste Infektion Alford CA et al. Bull N Y Acad Med 50: 160 (1974) 8/10 path. Liquorbefund, 1/10 Hydrozephalus, 1/10 Hepatosplenomegalie Wilson CB et al. Pediatrics 66: 767 (1980) 11/24 klinische Symptome bei Aufnahme in die Beobachtungskohorte Guerina NG et al. NEJM 330: 1858 (1994) 19/48 hatten ZNS-Auffälligkeiten o. Chorioretinitis McLeod R et al. CID 42: 1383 (2006) nur 12/24 in der keine/milde E. hatten keine Symptome USA Pyrimethamin Pyrimethamin Sulfadiazin Ca-Folinat 2 mg/kg/d für 2 Tage 1 mg/kg/d für 2-6 Monate täglich 100 mg/kg/d (2) anschl. 3x pro Woche 1.LJ 10 mg 3 x Woche Ö Pyrimethamin Sulfadiazin Ca-Folinat Spiramycin 1 mg/kg/d 85 mg/kg/d (4) 5 mg 100 mg/kg (2) für 6 Wochen dann altern. 4 Wo mit Spiramycin 2 x Woche D Pyrimethamin Sulfadiazin 1 mg/kg/d 75 –100 mg/kg/d (2-4) 3,75 – 5 mg für 6 Wochen dann altern. 4 Wo mit Spiramycin oder 6 –12 Mon mit Blutspiegel 3 x Woche Ca-Folinat F P+S evtl. nur 3 Wochen, dann Spiramycin altern. Fansidar® ab 2.LM / 5 kg Pyrimethamin 1 mg/kg/Woche für 12 bis 24 Monate Sulfadoxin 20 mg/kg/Woche Erleiden mehr Säuglinge therapiebedingte Nebenwirkungen? Guerin USA (1994) P+S 1/37 (2,7%) Neutropenie, Anämie McAuley USA (1994) P+S 21/36 (58 %) Kieffer Frankreich (2002) P+S 13/47 (28 %) Neutropenie, fragl. 1 Todesfall Neutropenie, Anämie Schmidt Dänemark (2005) P+S 11/48 (23%) Neutropenie Wallon M. et al. Long-term ocular prognosis in 327 children with congenital toxoplasmosis Pediatrics 2004, 113: 1567 24% okuläre Läsion; 11% ZNS-Symptome (Verkalkung, Hydrozephalus u.a.) Gruppe A: latente, asymptomatische Infektion • gesicherte Toxoplasmose-Infektion • keine klinischen oder labordiagnostischen Infektionszeichen Gruppe B: Chorioretinitis o.a., keine ZNS-Infektion • Liquor / Sonographie / Neurologie unauffällig Gruppe C: ZNS-Infektion ohne funkt./anatomische Läsion • Liquor positiv • Sonographie / MR / Neurologie unauffällig Gruppe D: (Z.n.) schwerer Ventrikulitis / Enzephalitis • • • • Liquor positiv u./o. MR Enzephalitis (?) Hydrozephalus, Verkalkungen pathologische Neurologie, Krampfanfälle Prospektive randomisierte Multicenter-Studie ? Serologische Kontrolle mit 15 Monaten Alle 3 Monate augenärztliche Untersuchung (10 Jahre) Entwicklungsdiagnostik 2 Jahren (z.B. Baileys Scale) Mentale Entwicklung: psychol. Tests (u.a. IQ) 8 – 10 Jahre Health related quality of life Standardtherapie P+S+F Fansidar TMX/SMX Clarithromycin ....... Vielen Dank ! Infektions-Screening in der Schwangerschaft Untersuchung Früh-SS Spät-SS (> 32.Wo) Verlaufskontrolle bei neg.Serologie Obligat: Chlamydien Lues Röteln Hepatitis B + + + 16.-17.Wo + Empfohlen: HIV Toxoplasmose + + 20.-24.SSW 32.SSW Konnatale Toxoplasmose Infektionszeitpunkt, Infektionsrate und Schweregrad der Infektion 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.Trim Infektionsrate Schwere/ZNSInfektion 2.Trim 3.Trim Diagnose Zytomegalie oder Toxoplasmose bei postnatal in hessischen Kinderkliniken behandelten Neugeboren Fallzahl pro 100 000 Geburten / Jahr 25 20 15 Toxoplasmose Zytomegalie 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 „Die Toxoplasmose-Therapie ist vorwiegend als präventiv, insbesondere im Hinblick auf die Neubildung von chorioretinitischen Herden, aber nicht als kurativ einzustufen. Auch lassen sich pränatal erworbene Organschäden durch eine spezifische Therapie nicht wesentlich beeinflussen.“ J.Cristoph J.Cristoph et et al, al, ZZ Geburtsh Geburtsh Neonatol Neonatol 208: 208: 10 10 (2004) (2004)
