17a5 Infectolab Laborauftrag PCR RED Labs 10.02.2015

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Ihr kompetenter Laborpartner
www.infectolab.de
Laborauftrag für PCR Tests
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
wir machen Sie auf unsere Kooperation mit dem Labor R.E.D. Laboratories, Zellik, aufmerksam, dass auf Immunstörungen und chronische Erkrankungen spezialisiert ist. Hierüber bieten wir einen direkten Erreger Nachweis im Blut und Gewebe mittels PCR an.
Nach bisherigen Erfahrungen hat dieser PCR-Test von R.E.D. Lab’s folgende Vorteile:
a) Umfangreiche Vorkontrollen (prä-analytische und qualitätsmessende Kontrollen).
b) Zweifach- (Dreifach-)Kontrollen in fraglichen, oder fraglich-positiven Fällen
c) Im Falle eines wiederholt fraglich-positiven PCR Ergebnisses, kostenlose PCR-Sequentierung.
d) Ständige Aktualisierung nach den neuesten Erkenntnissen und technischen Neuerungen.
Wegen der folglich besseren Aussagekraft bieten wir Ihnen die PCR-Untersuchungen im Blut und Gewebe/Biopsat auf folgende Erreger Zecken-übertragbarer Erkrankungen zu einem Preis von jeweils 160,-- Euro je
Erreger über das Labor R.E.D. Lab‘s an.
Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass die Abrechnung ein Pauschalpreis für eine Fremdleistung eines
ausländischen Laboratoriums ist, die nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden kann und deshalb auch nicht von Privat- oder Ersatzkassen erstattet wird. Desweiteren bitten wir um
eine Vorkasse für diese Leistungen, die von uns mit dem Labor R.E.D. Lab‘s verrechnet werden inklusive unserem Aufwand für Probenvorbereitung, -versand und Befundübermittlung.
Nachname und Vorname des Patienten
Geburtsdatum
Bitte in deutlichen Druckbuchstaben ausfüllen!
Ich wünsche die Weiterleitung des Befundes
an meinen behandelnden Arzt
(bitte genaue Adresse, Praxis, Tel./Fax angeben)
Straße
Straße
PLZ
Ort
Land
Telefonnummer
PLZ
Ort
Land
Telefon- und Faxnummer
Datum der Blutabnahme: ………………………….
Bitte die entsprechende Untersuchung ankreuzen
Borrelien-PCR (160,-- €)
Babesien-PCR (160,-- €)
Ehrlichien-PCR (160,-- €)
Brucellen-PCR (160,-- €)
Mycoplasmen-PCR (160,-- €)
Chlamydia trachomatis-PCR (160,-- €)
(Bitte je 1 EDTA-Röhrchen je Test)
DHL-Transport Kosten 60,-- €
Bartonellen-PCR (160,-- €)
Rickettsien-PCR (160,-- €)
Anaplasmen-PCR (160,-- €)
Coxiellen-PCR (160,-- €)
Chlamydia pneumoniae-PCR (160,-- €)
Chlamydia psittaci -PCR (160,-- €)
Auftragserteilung und Einverständniserklärung des Patienten
Ich beauftrage das BCA-Labor, die vorstehenden Untersuchungen bei R.E.D. Laboratories, Zellik, Belgien durchführen zu lassen. Ich habe die vorstehenden Erklärungen und Hinweise gelesen und akzeptiere diese. Mir ist
bekannt, dass ich die Kosten selbst tragen muss und ich bin auch bereit die entsprechende Vorkasse zu
leisten (Kreissparkasse Augsburg, BLZ: 720 501 01, Kontonummer: 19901, IBAN: DE04 7205 0101 0000
019901, BIC: BYLADEM1AUG).
Augsburg, den ……………….
……………………................
Unterschrift des Patienten
17a5 Infectolab, ein Geschäftsbereich der BCA-clinic Betriebs GmbH & Co. KG · Amtsgericht Augsburg HRA 15697
Komplementärin: BCA-clinic Betriebs GmbH & Co KG · Geschäftsführer: Dr. med. Carsten Nicolaus
Morellstraße 33 · 86159 Augsburg · Tel.+49(0)0821 455 0740 · Fax +49(0)821 455 0741 · www.infectolab.de · e-mail: [email protected] · Umsatzsteuer-Ident-Nr.
DE250941023 · Bankverbindung: Kreissparkasse Augsburg (BLZ 720 501 01) · Konto-Nr. 19901 (IBAN: DE04 7205 0101 0000 0199 01 · BIC: BYLA DEM1 AUG)