Fall 2 - Die DIVI
Werbung
Wann kann man einen Patienten nicht mehr transplantieren aus infektiologischer Sicht? Fuat H. Saner Hamburg, 30.11.2016-02.12.2016 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Direktor: Prof. Dr. med. A. Paul Interessenskonflikte CSL Behring GmbH TEM International MSD AstraZeneca Gilead Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Hauptaufnahmediagnose der Zirrhosepatienten auf Intensivstationen Bis zu 40% der Patienten leider an einer spontan-bakteriellen Peritonitis und/oder Pneumonie, andere Infektion => schwere Sepsis/septischen Schock Grund der Aufnahme Anzahl in % Zirrhose assoziierte Diagnose (OGI-Blutung, H.E., akute 40% alkoholische Hepatitis, Hepatorenales Syndrom, spontan-bakterielle Peritonitis) Akute, nicht-zirrhose bedingte Diagnosen 60% Pneumonie 16% Andere Infektion (z.B. Sepsis) 14% Status epilepticus 7% Herzinsuffizienz 7% Andere Ursachen 16% Titel Findlay, Liver Transplantation 2011, 496-510 Das, Crit Care Med 2010, 2108-2116 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Kompartimente und Schlüsselfiguren der Translokation sowie Wirtabwehr Review Intestinal microbiota Outer mucus I Antimicrobial biiall peptidess Inner mucus 2 PRR PRR PRR 1 Microbial M ic products p rro o M cells Paneth cells Goblet cells Translokation 1 = Direkt über intakte tight junction, vermittelt über DC 2 = Inflammation/Barrierestörung 3 = spezialisierte M Zellen „schleusen“ Bakterien durch die Zellwand 3 Damaged epithelium TNF + cytokines II MΦ Peyer’s Peye Pe yer’ ye r s pa patch pat tc tch ch B cell APCs Efferent sympathetic nerve Efferent vagal nerve T cell Immunabwehr I = Muksoabarriere II = Mechanisch + GALT (gutassociated lympathic tissue III = angeborene Immunabwehr Mucosal immune system Mesentric lymph nodes III Portal vein Systemic immune system Fig. 1. Com par t m ent s and k ey player s involved in m ediat ing pat hological BT and t he associat ed host r esponse. Three different routes (1–3) of bacterial translocation can be separated: (1) direct sampling of luminal bacteria (l products) by dendritic cells via processes betw een epithelial cells, not affecting tight junction function; (2) injured/infl amed epithel ium w ith dysfunctional epithelial barrier and (3) M-cells overlying Peyer Patches as specialized cells providing access of microbial products to Titel antigen-present ing cells. Moreover, three different levels of barriers (I–III) against bacterial translocation are show n: (I) lumen and secretor y component (e.g., inner and outer mucus layer , antimicrobial peptides) of gut barrier; (II) mechanical epithel ial barrier and the gut-associated lymphatic tissue (GALT) beneath w ith response elements to BT (e.g., TNF and other pro-infl ammatory cytokines) and autonomic nervous system; (III) systemic immune system as third barrier in case of spreading of bacteria(l products) beyond MLN including hematogenous (portal venous) and lymphatic (ductus thoracicus) route of delivery. APC, antigen presenting cell; PRR, pattern recognition Wiest, J Hepatol 2014, 60, 197-209 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Pathophysiologische Mechanismen Durchlässiger Darm (Darm) Bakterien Bakterielle Produkte Viable Kupfferzellen Sterbende (apoptotische Kupfferzellen ↑ Leberschädigung Transmigration Aktivierter Neutrophil ROS LPS TNF-α Adp. nach Leber B. et al. Semin Respir Crit Care Med 2012 Titel TNF-α Periphere Zirkulation Neutrophile im Ruhezustand Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Inzidenz von MRSA und VRE im Rahmen der Lebertransplantation • N= 706 LTX Patienten • Zeitraum: 2000-2005 • Erfassung aller LTX Kandidaten unmittelbar vor LTX oder innerhalb 24 h nach LTX • Prävalenz LTX Empfänger • MRSA nasale Träger: 6.7% • VRE: 14.6% rektal kolonisiert Russel, AJT 2008; 8: 1737 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Überleben nach LTX bie MRSA und VRE Besiedelung MRSA Kolonisation deutlich erhöhte Risiko für MRSA Infektion ( OR = 15), jedoch kein Unterschied Mortalität (OR=1) VRE Kolonisation hat sowhl ein erhöhtes Risiko für Infektion und Letalität (OR= 3.6 and OR 2.1). Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Russel, AJT 2008; 8: 1737 Deutlich erhöhte Mortalität bei Carbapenase-resistente Klebsiella pneumoniae (KPC) Infektion nach Lebertransplantation 86% 29% Retrospektive Studie N = 175 Patienten Inzidenz der Sepsis: 61/175 = 35% 14/61 KPC Infektion Kalpoe, Liver Transplantation 2012, 18, 466-474 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Risikofaktoren Carbapenem-resistanten Klebsiella pneumoniae Infektionen in LT-Recipients Lab-MELD zum Zeitpunkt Tx: OR: 1.07 Hepatozelluläres Karzinom: OR: 3.12 Roux-en-Y Hepticojejunostomie: OR: 3.15 Galleleck: OR: 5.89 1-Jahr Überleben mit KPC Infektion vs. Keine infektion: 50% vs 93% Pereira et al. Liver Transplantation, doi 10.1002/lt.24207. July 1‘st 2015 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Präventivmaßnahmen möglich für KPC-Infektionen? Zeitraum: 30 Monate N= 237 LT Pateinten KPC Kolonisation: 11 Pat. Vor LTX, 30 nach LTX 18/41 (43%) Infektion (N=16 Sepsis, N=2 Pneumonie) Risikofakoren: HR Risiko Punkte CVVHD 4,75 2 Beatmung > 48H 5,74 2 HCV Rezidiv 9,7 2 KPC Kolonisation 16,65 3 Titel Gianella. M., Am J Transpl., 2015:15: 1708-1715 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Risikomodell Titel Gianella. M., Am J Transpl., 2015:15: 1708-1715 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie MDR Acinetobacter baumannii infection bei Lebertransplantationen Mortalität bis zu 90%! Titel Shileds, Diag, Microbiol and Inf dis 70, 2011: 246-252 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Fall 1 • 50 jähriger Patient • MELD 28 • Primär sklerosierende Cholangitis • rezidivierende Cholangitiden, einschl. Candida alb. und VRE • Stationäre Aufnahme wegen hydropischer Dekompensation => 6 Zyklen Prometheus Behandlung • Kolonisation with 4 MRGN (Carbapenase resistant Enterbactereocea) • Pneumonie => 1 Woche beatmet Intensivstation => erholt/extubiert • Seit 4 Monaten stationär, 2 mal Intensiv, 2 mal IMC Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Fall 2 • 45 jähriger Patient • Nash-Zirrhose, acut-on-chronic, BMI 27 • Ursache stationäe Aufnahme: hydropisch dekompensiert • IDDM • Bilirubin 21.4 mg/dl • Quick 41%, (INR1.7), aPTT 39.7 sec., F‘gen 148 mg/dl, PLT 39/nl • SCr 6,9 mg/dl => CVVHD bei oligurischen Nierenversagen • MELD: 37 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Lebertransplantation von Patienten auf der Intensivstation Vergleich Intensivpflichtige Patienten: Transplantiert vs. Nicht-transplantiert Ziel: Scoring System für postoperatives Übereben Transplantiert n= 198 Nicht-Transplantiert n= 106 p = 0.048 p = 0.001 Titel Karvellas, Crit Care 2013, 17, R 28 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Lebertransplantation bei intensivpflichtigen PatientenÜberleben nach 1-Jahr Titel Karvellas, Crit Care 2013, 17, R 28 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Dringliche LT bei intensivpflichtigen Patienten • N = 169 Patienten mit MELD ≥ 40 (häufig mit Infektionen assoziiert) • Entwicklung “Futile Score” (Tod des Patienten innerhalb von 3 Monaten) • Futile outcome: 22% (37/169) • Unabhängige Risikofaktoren • MELD OR: 1,14 • Cardiac risk OR: 3,14 • Charleston Comorbidity Index OR: 3,95 • Septischer Schock vor Transplantion OR: 2,38 Petrowsky, Ann Surg 259, 2014, 1186-1194 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie LT in highest Acuity Recipients UCLA Futility risk score = 0,5 x MELD + 5 x (1= Charlson index ≥ 6, = 0, if Charlson index < 6 + 4 x (1= Cardiac risk, 0 = if no risk) + 3 x (1 = septic shock, 0 = no septic shock Futility score Punkte low risk middle risk high risk ≤ 22 22.5-25.5 ≥ 26 Petrowsky, Ann Surg 259, 2014, 1186-1194 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie LT in highest Acuity Recipients Petrowsky, Ann Surg 259, 2014, 1186-1194 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Case 1 • Nach Listung: OGI-Blutung • Endoskopie/Blutungsstent • Respiratorische Insuffizienz, erneut Intensiv, Beatmung Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Case 2 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Überleben bei Sepsis und Beatmung bei Zirrhose? Zirrhosepatienten beatmet N = 246 1-Jahr Überleben ohne Tx N = 17 Titel Lebend von ICU entlassen N = 84 (34.1%) ICU Letalität N = 162 (65,9%) LTX n = 10 Patienten, verstorben innerhalb eines Jahres N = 57 Levesque, J Hepatol 2014, 60: 570-578 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Ergebnisse Levesque, J Hepatol 2014, 60: 570-578 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Lebertransplantation bei intensivpflichtigen Patienten-Vergleich beatmet vs. Nicht-beatmet LTX.Kandidaten Intensiv und Beatmung N=40 Intensiv und nicht beatemt N= 80 nichtintensivpflichtig N = 120 Voraussetzung für Transplant bei Beatmung FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤10 mbar, NE: ≤ 0.1 µg/kg/min, Keine klinischen Zeichen der Infektion Knaak, Liver Transplantation 21, 2015, 761-767 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Überleben nach 1-Jahr Knaak, Liver Transplantation 21, 2015, 761-767 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie • Beatmung vor LTX keine absolute Kontraindikation, benötigt jedoch eine sehr differenzierte Evaluation Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Fall 1 • 50 jähriger Patient • MELD 28 • Primär sklerosierende Cholangitis • rezidivierende Cholangitiden, einschl. Candida alb. und VRE • Stationäre Aufnahme wegen hydropischer Dekompensation => 6 Zyklen Prometheus Behandlung • Kolonisation with 4 MRGN (Carbapenase resistant Enterbactereocea) • Pneumonie => 1 Woche beatmet Intensivstation => erholt/extubiert • Seit 4 Monaten stationär, 2 mal Intensiv, 2 mal IMC • Nach Listung: OGI-Blutung • Endoskopie/Blutungsstent • Respiratorische Insuffizienz, erneut Intensiv, Beatmung Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Fall 1 • Pat. Extubiert. 1 Woche später auf periphere Pflegestation verlegt • Nach einer weiteren Woche Organallokation => transplantiert • Intensivaufenthalt nur 3 Tage nach Tx • KH-Aufenthalt > 7 Monate • Entlassung nach Hause 7 Wochen nach LTX Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Fall 2 • 45 jähriger Patient • Nash-Zirrhose, acut-on-chronic, BMI 27 • Ursache stationäe Aufnahme: hydropisch dekompensiert • IDDM • Bilirubin 21.4 mg/dl • Quick 41%, (INR1.7), aPTT 39.7 sec., F‘gen 148 mg/dl, PLT 39/nl • SCr 6,9 mg/dl => CVVHD bei oligurischen Nierenversagen • MELD: 37 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Fall 2 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Infektiologische Evaluation: Wann kann der Patient nicht mehr transplantiert werden? • Keine validen Daten oder scoring Syteme vorhanden • Abschätzen Literatur vs. klinische Erfahrung • Gemeinsame Entscheidung im Transplantboard unter Würdigung aller Ergebnisse • Falls neue Aspekte auftauchen, erneute Evaluation ds Patienten. Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Cardiac risk assesment UCLA Valvular disease Coronary heart disease 70% stenosis or previuos revascularization S.p. myocardial infarction ventricular or atrial arrhytmia elevated Trop I preop new wall motion abnormalities Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Charlson Comorbidity index Apply 1 point to each unless otherwise noted Age corrected Myocardial Infarction, Congestive Heart Failure, Peripheral Vascular Disease, Cerebrovascular Disease Dementia COPD Age <50 years: 0 points Age 50-59 years: 1 points Connective Tissue Disease Age 60-69 years: 2 points Peptic Ulcer Disease Diabetes Mellitus (1 point uncomplicated, 2 points if end-organ damage) Moderate to Severe Chronic Kidney Disease (2 points) Age 70-79 years: 3 points Hemiplegia (2 points) Leukemia (2 points) Malignant Lymphoma (2 points) Solid Tumor (2 points, 6 points if metastatic) Liver Disease (1 point mild, 3 points if moderate to severe) AIDS (6 points) Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Concept of Acute-on-chronic liver failure The CLIF Consortium Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure Titel Jalan, J Hepatol 2014, 1038-1047 Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Acute-on-chronic ICU 26.000 ICU admission with Cirrhosis Costs 3.000.000.000 USD Mortality 50-90 % Olson, Current Opinion Crit Care 2011, 17, 165 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Outcomes of patients with XDR Pseudomonas sepsis in SOT 1/2007-12/2013: All patients with bacteriemia after SOT, n = 318 Incidence of XDR Pseudomonas: 31/318 = 10% Mortality on POD 30 for XDR Pseudomonas: 38% vs 16% Bodro, 2015 Transplantation, 99: 616-622 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie MRSA and VRE Colonization in Solid Organ Transplantation: A Meta‐Analysis of Published Studies Ziakas, AJT 2014: 1887-1894 Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie Survival Titel Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
