Besonderheiten der medikamentös induzierten
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UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Medikamentös induzierte Immunhämolyse Prof. Dr. A. Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Email: [email protected] Tel.: +49 30 450 553 012 Besonderheiten der medikamentös induzierten Immunhämolyse • • • • • • • • • schwerste Immunhämolyse erste Reaktion nicht vermeidbar erste Reaktion nicht voraussehbar wird häufig verkannt wird häufig nicht nachgewiesen kann nicht immer bewiesen werden Medikament (nicht beschrieben) verschiedene klinische und serologische Bilder jedes Hapten (Medikament) kommt als Ursache in Frage Voraussetzungen 1. 2. 3. richtiger klinischer Verdacht (Anamnese, klinisches Bild + DD) richtige und verlässliche Serologie mit Befundinterpretation (1 + 2)-Union Immunhämolysen (IH) Alle IH werden durch Antikörper + C verursacht * * Ausnahme PNH Ery-AK Autoantikörper Med.-AK Alloantikörper 1. Wärme 2. Kälte 3. 1 + 2 1. Autoantikörper 2. Med.-abhängige AK 3. 1 + 2 1. Isoagglutinine 2. Immunantikörper 3. natürliche AK C3dg 4 Klinische Manifestation der Medikamenten-abhängigen Immunreaktion Medikament Erstgabe unregelmäßig Reexposition niemals in den ersten fünf Tagen plötzlich Neoantigenität und Immunisierung durch Medikamente MAAK Metabolit (Medikament) MAAK Zellmembran AAK Befunde MAAK MAAK + AAK Intravasale Hämolyse LDH > 1.000 U/l Intravasale Hämolyse LDH > 1.000 U/l DAT positiv DAT positiv C3d + IgG + IgA + IgM C3d + IgG / IgA + IgM Eluat negativ Eluat positiv Autoantikörper extravasale Hämolyse DAT positiv IgG + (c) DD MAAK Dialyse AAK Absorption Klinische Manifestation der Medikamentös-induzierten Immunhämolyse MIHA MAAK AAK Akute intravasale Hämolyse - Bauch- / Flankenschmerzen Roter / Dunkler Urin Schüttelfrost Fieber Übelkeit Tachykardie Dyspnoe Nierenversagen Schock AAK nicht unterscheidbar von der klassischen AIHA Hämolyse tritt allmählich auf Symptome der Anämie und Hämolyse Cephalosporin-induzierte Immunhämolytische Anämie Cephalosporine neue Generationen alte Generationen Komplement-aktivierende IgG/IgM ddab Nicht-Komplement-aktivierende IgG ddab C3d-positiver DAT ± IgG / IgM / IgA AK reagieren nur in Anwesenheit von Cephalosporin Metaboliten IgG-positiver DAT AK reagieren nur in Anwesenheit von Cephalosporin-gecoateten RBCs Penicillin-induzierte Immunhämolytische Anämie Penicillin dosisunabhängig dosisabhängig Komplement-aktivierende IgG/IgM ddab Nicht Komplement-aktivierende IgG ddab C3d-positiver DAT AK reagiert nur in Anwesenheit Penicillin IgG-positiver DAT AK reagiert nur mit Penicillin-gecoateten RBCs Medikamententest (ohne Autoantikörper / IgG DAT und IAT neg) 1. Ery + PS + Medikamentenlösung (0,1 – 1%) 2. Ery + PS + ex vivo Antigen (100 µl Urin / Serum) Medikamententest mit Autoantikörpern und ohne Medikamentenreste Absorption der Autoantikörper (PS + Ery) Absorbat + Ery + Medikament / ex vivo Antigen Medikamententest Panagglutination / verzögerte Medikamentenelimination 1. PS Dekontamination 1 ml PS Dialyseschlauch (< 30.000 dalton) 2. Dialysat* + Ery + Med. / ex vivo * Autoantikörperfrei Medikamente, die am häufigsten Immunhämolysen bzw. einen positiven Coombstest auslösen können Substanzgruppe Medikament Antibiotika • Pipracillin • Cephalosporine • Penicillin • Rifampicin, Streptomycin • Quinidin, Quinin Antiphlogistika und Analgetika • Diclofenac • Sulindac • P-Aminosalizylsäure (PAS) Verschiedene • alpha-Methyldopa • L-Dopa • Cisplatin • Procainamid • Chlorpropamid • Hydrochlorothiazid Fall X: vor und nach Bluttransfusion / Medikamentengabe Fall X AKS, DCT, Eluat, Kreuzprobe unauffällig Medikamentös-induziert? Hämolytische Transfusionsreaktion? I. 48 Jahre - 0 CCD.ee - Antikörpersuche, DAT negativ - 23.5., 16.00 3 EK´s - 23.5., 17.00 Fieber und Fatale Hämolyse, Pred. - Anti-C, pos. IgG – and C3d DAT! Alle serologischen Befunde waren korrekt! II. 48 Jahre - Tbc - 22.5. Blt (3 EKs) - Roter Urin vor der Blt am 23.5. Tbc –Therapie u. a. mit Rifampicin III. 48 Jahre - Serum: Anti-C - Dialysiertes Serum: negativ - Serum + Rifamp.: Anti-C - Eluat: ddab + aab I. 72 Jahre - Diarrhoe, Erbrechen, dunkler Urin und Bauchschmerzen (zwei Tage) - Chronische Arthritis II. Klinische Befunde - Gelbsucht - Blässe - RR 105/70, F 112/min. III. Laborbefunde - Hb 4,6 g/dl - Gesamtbili 11,2 mg/dl - LDH 7080 U/l - ALAT > 10.000 U/l - Stark positiver DAT V. Diagnose - Akute Hepatitis? - AIHA? - Therapie mit Steroiden? VI. 72 Jahre Diagnose - Diclofenac-induzierte AIHA (ddab + aab) - Ischämische Hepatitis / Schockleber I. 80 Jahre - Akute Bauchschmerzen, Fieber, Roter Urin - Akute Infektion der Harnwege! - Cephalosporin - Akutes Nierenversagen, Schock - Massive Hämolyse und positive Kreuzproben mit allen getesteten EKs* - IgG-, IgM-, IgA- und C3d-positiver DAT * Patient wurde nicht transfundiert und starb II. Diagnose - Septischer Schock? - Akute AIHA? - Cephalosporin-induzierte IH? Kind 3 Jahre - Mittelohrentzündung - Erythromycin - Am dritten Tag massive Hämolyse - C3d-positiver DAT Klassische Befunde! B., A. am 03.11.2008 B., A. am 03.11.2008 • • • • • • • LDH >5000 U/L V. a. medikamentös induzierte IHA V. a. Oxaliplatin: Serologie negativ nach Rücksprache: um 10:00 Uhr Ibu um 15:10 Rückenschmerzen und Novalgin davor Oxaliplatin + 5-FU 5-FU: Serologie negativ B., A. am 03.11.2008 • 5-FU: ex vivo Serologie stark positiv
