Mehr als gewöhnliches „Spucken“?

1. Lebensjahr
Refluxerkrankungen
Mehr als gewöhnliches
„Spucken“?
Ein gastroösophagealer Reflux ist bei Säuglingen weit verbreitet. Er muss kein Problem sein, doch oftmals
sind die Eltern verunsichert. Aufklärung tut Not, damit KinderärztInnen, Hebammen und Eltern zu
einer klaren Diagnose kommen: Was ist normal, wo wird es pathologisch? > Carolin Scheffler
Abbildung: © Refluxkinder e.V.
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Links: Baby mit gastroösophagealem Reflux.
Rechts: Baby mit extraösophagealem Reflux
– damit assoziiert ist eine Erkrankung der Lunge.
W
enn wir über den gastroösophagealen Ref lux bei Säuglingen und Babys sprechen,
ist zum einen das physiologische Phänomen von dem des krankhaften Refluxes zu unterscheiden. In der Medizin
unterscheidet man grundsätzlich zwischen dem unkomplizierten gastroösophagealen Reflux und der Refluxkrankheit (Englisch: gastroesophageal reflux
disease/GERD). Das Zurückfließen der
Milch vom Magen in die Speiseröhre in
den ersten Lebensmonaten gilt als unproblematisch, soweit keine weiteren Symptome beobachtet werden. Dies betrifft
viele Babys: 40 Prozent der Betroffenen
sind drei Monate alt. Bei einigen dauern
die Symptome bis ins Erwachsenenalter
hinein an.
Nicht jeder Reflux ist krankhaft
Das Symptom Spucken im Säuglingsalter muss – wenn sich keine anderen Symptome zeigen – nicht automatisch mit einer
Refluxkrankheit assoziiert sein. Sondern
bei den meisten Babys ist es auf eine Unreife des Speiseröhrenschließmuskels zurückzuführen. In vielen Fällen lösen sich
die Probleme mit der Zeit und der nötigen
Ruhe von selbst. Wenn Babys jedoch neben dem „Spucken“ unstillbar, scheinbar
unbegründet schreien, die Nahrung ver-
weigern oder an Alarmsymptomen leiden,
beginnt die Ursachenforschung. Oft beschränkt sich diese auf die psychischen
Aspekte hinsichtlich der Mutter-KindBindung, statt dabei auch den möglichen
Auslöser eines behandlungsbedürftigen
gastroösophagealen Ref luxes in Erwägung zu ziehen. Manchmal ist es nicht
leicht zu erkennen, ob es sich um einen
unkomplizierten Reflux oder eine Krankheit handelt. Hier kann die Erfahrung der
Hebamme oder der Kinder- und Jugendärztin ausschlaggebend sein.
Die Symptome eines krankhaften
Refluxes bei Säuglingen und Babys können sich von denen älterer Kinder unterscheiden und variieren. Es kommt
sogar häufig vor, dass Kinder, wenn
sie der Kinderärztin oder der Hebamme vorgestellt werden, keines
der Symptome zeigt, welche die
Mutter häufig beobachtet. Ein
Reflux tritt nicht immer regelmäßig auf. Refluxkinder leiden,
neben dem typischen Symptom zu
spucken, auch unter ständiger Unruhe,
insbesondere während und unmittelbar
nach den Mahlzeiten. Oft ist das Füttern
kompliziert und setzt die Mutter unter
enormen Stress. Durch die Unterbrechungen, die beim Füttern entstehen, können
diese Babys einen normalen Zyklus der
Nahrungsaufnahme kaum einhalten.
Durch hektisches Trinken schlucken
viele Babys vermehrt Luft und so können
starke Bauchschmerzen hinzukommen.
Häufig beobachten wir verkrampfte, geschlossene Händchen, rasselnde Atemgeräusche und Schlafstörungen.
Bei der Mehrzahl der Kinder wächst
sich ein Reflux mit zunehmendem Alter aus, wenn der Muskel der unteren
Speiseröhre im Laufe des Wachstums
DEUTSCHE HEBAMMEN ZEITSCHRIFT 4/2014
Refluxerkrankungen | 1.
gestärkt wird. Die Überbrückung bis zu
dem Zeitpunkt, in dem die Beschwerden
nachlassen, birgt eine enorme Geduldsund Kraftprobe für eine Familie. Viele
Mütter werden für neurotisch erklärt
oder es wird eine Überforderung für das
Verhalten des Kindes verantwortlich gemacht, wenn sie auf der Suche nach Lösungen für ihre Kinder von Arzt zu Arzt
eilen. Und leider verschwindet das Problem nicht bei allen Kindern von allein.
Die Ursachen
Der gastroösophagealen Refluxkrankheit liegen im Wesentlichen zwei Ursachen zugrunde, die auch in Kombination
auftreten können: Zum einen ist die Magensäure zu nennen, die das Symptom
Sodbrennen auslöst und zu Erkrankun-
fen werden. Bei Säuglingen mit milden
Beschwerden kann es sich durch verzögerte Reifungsprozesse der Speiseröhre
um eine mangelnde Sphinkterfunktion
(Schließmuskelfunktion) des Mageneinganges handeln, die mit dem Wachstum
spontan abklingt. Wegen des kleinen
Fassungsvermögens des Säuglingsmagens von 10 bis 15 Millilitern wird der
gastroösophageale Reflux bei Babys als
Spucken sichtbar.
Auch angeborene Fehlbildungen der
Speiseröhre und des Magens sowie eine
Kuhmilch-Protein-Allergie können zu einem gaströosophagaelen Reflux führen.
Bei dieser Konstellation ist die Allergie
nicht selten Ursache des Refluxes. Viele Nahrungsunverträglichkeiten haben
Einfluss auf den Magen-Darm-Trakt, so
möglicherweise auch hier.
Vielfältiges Krankheitsbild
Vorgestellt
Der Verein Refluxkinder e.V. klärt über das
Krankheitsbild des Refluxes bei Kindern auf.
Der Austausch zwischen Eltern der betroffenen
Kinder untereinander und die ehrenamtlich
organisierte Selbsthilfe stehen dabei im Fokus.
Neben der Fortbildung von Kinder- und
JugendärztInnen kümmert sich der Verein um
die Verbreitung von Wissen, führt gezielte
Präventionsprojekte und effektive Öffentlichkeitsarbeit durch. Aktiv vertritt er die
Interessen von betroffenen Kindern gegenüber
der Öffentlichkeit, der Politik und den
Krankenkassenverbänden.
Im Februar vergangenen Jahres startete eine
bundesweite Präventionskampagne für
Kinder- und Jugendärzte. Mit der zweiten
Auflage der Ärztebroschüre „Reflux im
Säuglings- und Kindesalter, ein Krankheitsbild
mit vielen Facetten“ wurden so fast 6.000
Kinder- und Jugendarztpraxen angesprochen.
Mit der ersten Refluxkinder-Elterntagung am
5. April in Düsseldorf lädt der Verein Familien
zum aktiven Austausch ein und informiert
zusammen mit SpezialistInnen und ÄrztInnen
über das Krankheitsbild Reflux. Weitere
Informationen finden sich unter
www.refluxkinder.de.
gen der Speiseröhrenschleimhaut führen kann. Zum anderen können durch
nicht-saure Refluxe (extra-ösophagealer
Ref lux – oder auch stiller Ref lux genannt) unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme durch Erschlaffen des unteren
Speiseröhrenverschlusses Aspirationen,
rezidivierende Luftwegsinfekte und/oder
eine Kehlkopfentzündung hervorgeru-
DEUTSCHE HEBAMMEN ZEITSCHRIFT 4/2014
Probleme entstehen durch die ungewöhnliche Variabilität des Krankheitsbildes – die klinische Präsentation reicht
von Fütterungsproblemen über Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut
bis hin zu Erkrankungen der Atemwege,
wie Laryngitis, chronische Bronchitis,
Asthma, Pneumonien, Bronchiektasie,
Emphysem, Fibrose oder Otitis. Durch
die Vielschichtigkeit der Symptomatik
kommt der genauen Beobachtung der
kleinen PatientInnen ein hoher Stellenwert in der Diagnostik zu.
Ein stiller Reflux ohne Säure zeigt sich
auch ohne weitere klinische Hinweise als
Reflux. Dennoch haben Babys dabei vermehrte Bewegungen des Mageninhalts
zurück zur Speiseröhre und bis hin zur
Luftröhre. Dies kann zu den genannten
Erkrankungen der Atemwege oder des
Hals-Nasen-Ohrenbereiches führen. Babys, die meist keine typischen „Spucker“
sind, erleiden keinen Gewichtsverlust, sie
gedeihen völlig normal. Bei den meisten
Kindern mit Reflux-assoziierten Erkrankungen liegt nur eine Schwachform der
Ref luxkrankheit vor. Man beobachtet
dies in allen Altersgruppen. Im Erwachsenenalter ist Reflux mit dem Symptom
des Sodbrennens eine Volkskrankheit.
Der Zusammenhang mit dem sogenannten Plötzlichen Kindstod (SIDS) und
neurologischer Symptomatik (SandiferSyndrom) sollte gesondert betrachten
werden. Die Rolle des gastroösophagealen Refluxes beim Zustandekommen des
SIDS ist letztlich nicht klar. In großen
epidemiologischen Studien, in denen
die Risikofaktoren für den Plötzlichen
Kindstod definiert wurden, taucht der
gastroösophageale Reflux nicht auf (Car-
Lebensjahr
penter et al. 2004; Findeisen et al. 2004).
Das ist nicht weiter verwunderlich, da
in diesen Studien die Umgebungsbedingungen von SIDS-Kindern mit denen von
Kontrollkindern verglichen werden. Da
nicht von allen Kindern bekannt ist, welche von ihnen einen pathologischen Reflux haben, kann auch keine Häufung bei
SIDS-Opfern festgestellt werden. Andererseits wird der Nachweis eines Refluxes
– anamnestisch oder klinisch – gerne als
plausible Erklärung für ein lebensbedroh-
Die Autorin
Carolin Scheffler gründete aus eigener Betroffenheit im
Herbst 2007 eine Selbsthilfe-Initiative für Kinder mit
gastroösophagealem Reflux und deren Familien und ein
Jahr später den Verein Refluxkinder e.V., dessen erste
Vorsitzende sie ist. Als examinierte Kinder-, Jugendund Familienberaterin ist sie seit 2011 in eigener Praxis
in Düsseldorf aktiv. Sie hat sich auf die Beratung von
Familien mit chronisch kranken und behinderten Kindern spezialisiert.
Kontakt:
[email protected]
www.refluxkinder.de
liches Ereignis akzeptiert (apparently live
threatening event – ALTE oder ALE). Bei
den ALTE-Ereignissen ist allerdings nicht
klar, ob es sich um ein zwar dramatisches,
aber letztlich doch selbstbegrenzendes
Ereignis handelt oder um eine Vorstufe
zum SIDS. Eine polygrafische Nachuntersuchung bei „Near-miss-Kindern“ ergab,
dass die Mehrzahl dieser Kinder zwar einen Reflux hatte, dieser aber nur selten
mit einer Apnoe assoziiert war.
Konservative Therapie
Spuckende Säuglinge, die gut gedeihen – und keine Alarmsymptome zeigen –
und bei denen eine gastroösophageale
Refluxkrankheit unwahrscheinlich ist,
bedürfen keiner medikamentösen Therapie. Bei ihnen genügen allgemeine konservative Maßnahmen:
• Elternberatung im Sinne einer Aufklärung über das Krankheitsbild, Symptome, Therapie und Behandlungsmöglichkeiten. Wichtig: Sie ersetzt keine
ärztliche Einschätzung.
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Das Original
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• Andicken der Nahrung mit drei Prozent Reisf locken beziehungsweise
0,5 Prozent Johannisbrotkernmehl
als pflanzliche Bindemittel oder eine
spezielle Refluxnahrung. Diese Maßnahme vermindert die Häufigkeit und
das Volumen des Spuckens, aber wegen der verlängerten Verdauung nicht
die Kontaktzeit zwischen Ref luxat
und Speiseröhre. Dieser Befund konnte auch mittels Impendanzmessung
bestätigt werden. Die Europäische Ernährungskommission (European Society of Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition/ESPGHAN)
empfiehlt aufgrund der insgesamt unzureichenden Datenlage hinsichtlich
möglicher Nebenwirkungen sowie der
Gefahr der fehlerhaften Einschätzung
der Symptomatik, vom unkritischen
Einsatz des „Andickens“ ohne kinderärztlichen Rat abzusehen.
• Ruhiges Füttern bei häufigen kleinen
Mahlzeiten verhindert eine Magenüberdehnung und Relaxation.
• 30 Prozent Oberkörperhochlagerung:
Matratze im Kinderbett hochstellen.
• Keine Bauchlage wegen des erhöhten
Risikos des Plötzlichen Kindstodes.
• Vermeiden von Spätmahlzeiten und
nach dem Säuglingsalter auch des
nächtlichen Fütterns.
• Kein (Passiv-)Rauchen, Tabakrauch
fördert den gaströosophagaelen Reflux.
Sobald mögliche refluxassoziierte typische und häufig auftretende Symptome
beobachtet werden, ist eine Vorstellung
beim Kinderarzt empfehlenswert. Bestätigt sich die Vermutung eines gastroösophagealen Refluxes, werden von dort weitere Untersuchungen eingeleitet. Heute
gibt es eine Vielzahl von Verfahren, mit
denen man einen Reflux diagnostizieren
kann, leider jedoch nicht mit einer hohen Sensitivität und Spezifität. Vielmehr
müssten die Untersuchungen auf die kleinen PatientInnen mit ihren individuellen Fragestellungen und Symptomen abgestimmt werden.
Oftmals ist eine Kombination von
mehreren Untersuchungen notwendig,
da die Unterscheidung zwischen normalem oder krankhaftem Reflux klinisch
sehr schwierig ist. Im Einzelfall bedarf es
einer umfassenden und fein abgestimmten Diagnostik.
Zu den häufigsten Verfahren gehören:
• 24-Stunden-pH-Messung vorzugsweise mit einer 2-Punkt-Sonde, die durch
die Nase des Kindes eingeführt wird
(ohne Narkose). Sie misst den Säurewert in der Speiseröhre.
• Impendanzmessung: Hier wird der
Widerstand in der Speiseröhre gemessen, der sich in verschiedenen
Zuständen in typischer Weise ändert
(Refluxepisoden).
• Sonografie
• Gastroskopie: Unter Vollnarkose wird
ein flexibles Instrument (Endoskop) in
Speiseröhre und Magen eingeführt, um
mögliche Schäden sichtbar zu machen.
• Bronchoskopie bei Verdacht auf Schädigung der Atemwege: Ein biegsames
oder starres Spezialendoskop (Bronchoskop) wird in die Bronchien eingeführt.
• Obere Magendarmpassage: Röntgendarstellung von Speiseröhre und Magen mit Kontrastmittel, das die Säuglinge oder Kinder oral verabreicht
bekommen.
• Szintigrafie: Mittels einer mit Technetium (einem radioaktiven Marker)
markierten Speise wird ein gastroösophagealer Reflux, eine ungenügende
Reinigung der Speiseröhre oder eine
gestörte Magenentleerung sichtbar gemacht.
Muss jeder Reflux behandelt werden?
Im Unterschied zum Reflux beim Erwachsenen ist Abwarten über einen bestimmten Zeitabschnitt durchaus zulässig, soweit die Symptome und die Gabe
von Säureblockern zu verantworten sind.
Laut dem belgischen Kinderarzt Prof. Dr.
Yvan Vandenplas werden bis zum 18. Lebensmonat ungefähr 60 Prozent der Kinder ohne Behandlung beschwerdefrei. Im
Alter von vier Jahren klagen noch etwa
30 Prozent über Beschwerden, etwa 10
Prozent entwickeln Komplikationen. Ein
Reflux heilt bei zwei Dritteln aller betroffenen Kinder ohne spezielle Therapie aus.
Bei gegebenen Symptomen oder Komplikationen ist Handeln unumgänglich. Die
Therapie muss rechtzeitig einsetzen, bevor Refluxbedingte, nicht rückgängig zu
machende Schäden auftreten.
Die Behandlung eines gastroösophagealen Refluxes ist abhängig von den klinischen Symptomen. Hierzu zwei Beispiele:
Bei einem Säugling, der häufig spuckt,
dabei aber fröhlich ist und gut gedeiht,
genügt häufig eine Aufklärung der besorgten Mutter über die in diesem Fall
unproblematische Symptomatik und den
sich daraus ergebenden unbedenklichen
Verlauf. In diesem Fall können ein Eindicken der Nahrung und das Hochlagern des
Oberkörpers im Bett die Beschwerden des
Kindes lindern. Sieht die Hebamme jedoch
ein Kind, das ständig schreit, nicht genügend zunimmt oder unter häufigen Atem-
wegserkrankungen leidet, sollte sie Eltern
und Kind an eine Kinderärztin oder einen
-arzt überweisen. Eine über längere Zeit
andauernde und nicht behandelte Refluxkrankheit kann zu einer Entzündung der
Speiseröhre (Refluxösophagitis) führen.
Um diese zu behandeln oder ihre Entstehung zu verhindern, werden sogenannte
Protonenpumpenhemmer (PPI) eingesetzt.
Diese drosseln die Produktion der Magensäure. Die medikamentöse Therapie wird
bei Kindern zwingend, bei denen eine Refluxösophagitis nachgewiesen oder sehr
wahrscheinlich ist. Bei adäquater Dosis
heilen die allermeisten Entzündungen
in der Speiseröhre ab. Neben den für Reflux typischen Symptomen kann es bei
Nichtbehandlung zu Entzündungen und
Blutungen der Speiseröhre sowie chronischen Atemwegserkrankungen kommen.
Letzter Ausweg: die Operation
Manchmal reichen Medikamente jedoch nicht aus und es wird zu einer Operation geraten: Die sogenannte Fundoplicatio soll den Rückfluss von Mageninhalt in
die Speiseröhre verhindern. Mittlerweile
wird diese Operation endoskopisch durchgeführt. Da der Reflux meist chronisch
rezidivierend verläuft, zielt die Therapie
nicht nur auf die akute Beseitigung der
Symptome ab und – soweit vorhanden – auf
ein Abheilen der Schleimhautdefekte, sondern auch auf die langfristige Vermeidung
von Wiederholungen und Komplikationen.
Das Prinzip der meisten kinderchirurgischen Techniken besteht darin, die Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters
(Speiseröhrenschließmuskel) durch einen
Ventilmechanismus zu verstärken. Dieser
Ventilmechanismus wird aus dem eigenen Magen (Fundus) geformt und soll den
Druck im Magen adäquat kompensieren.
Das heißt, er soll die untere Speiseröhre
mit hohem Druck verschließen, wenn der
Magen gefüllt ist, und umgekehrt öffnen,
wenn der Magen leer ist. Operativ erreicht
man diese Ventilfunktion, indem man
einen Teil des Magens manschettenartig
um die untere Speiseröhre legt, so dass
der Druck im Magen direkt in die Manschette übertragen wird.
>
Literatur
Carpenter, R.G.; Irgens, L.M.; Blair, P.S. et al.:
Sudden unexplained infant death in 20 regions in
Europe: Case Control Study (ECAS). Lancet. 363:
185–191 (2004)
Findeisen, M.; Vennemann, M.; Brinkmann, B. et al.:
German Study on sudden infant death (GeSID):
design, epidemiological and pathological profile
(BMBF-Studie). Int J Legal Med. 118, 3: 163–169
(2004)
DEUTSCHE HEBAMMEN ZEITSCHRIFT 4/2014