Management einer Zahnfraktur mit pulpitischen Beschwerden

Endodontische Frage
n 335
Die endodontische Frage
Management einer Zahnfraktur mit pulpitischen
Beschwerden
Ich habe eine Patientin in Behandlung, die in un­
regelmäßigen Abständen über Schmerzen und Hy­
persensibilitäten an einem Oberkieferprämolaren
berichtet. Ich konnte auf Röntgenbildern keine Auf­
fälligkeiten erkennen, der Zahn ist vital und weist
keine Restaurationen auf. Okklusal ist mir aber so­
wohl an der distalen als auch an der mesialen Rand­
leiste ein feiner Riss aufgefallen, der bis in die
Fissur reicht. Ich habe den Zahn bis jetzt nur mit
Fluoridlack behandelt. Ist eine Wurzelkanalbehand­
lung nötig oder sogar eine Überkronung des Zahns?
D. B. aus H.
Ursachen auch Karies, Bruxismus und Parafunktionen beschrieben. Ebenso wurde von einer iatrogen
oder erosiv bedingten Schwächung der Zahnhartsubstanz berichtet1–5. Um Missverständnissen hinsichtlich der Nomenklatur und Differenzialdiagnostik
von Schmelzrissen, Infrakturen, Bruch oder Längsfraktur vorzubeugen, unterscheidet die American
Association of Endodontists (AAE, 2008) in einer
Empfehlung zwischen „Craze Line“ (Haarriss),
„Fractured Cusp“ (Höckerfraktur), „Cracked Tooth“
(Zahnfraktur), „Split Tooth“ (Zahnbruch) und
„Vertical Root Fracture“ (Längsfraktur)6. Außer bei
einem Haarriss kann in jedem Fall eine klinische
Symp­tomatik vorliegen, die aber nicht zwangsläufig
eine Wurzelkanalbehandlung nach sich zieht.
„ Antwort
Lieber Herr Kollege,
vielen Dank für Ihre interessante Frage! Die Feststellung von Zahnfrakturen und insbesondere der
sehr feinen Infrakturen stellt eine besondere dia­
gnostische Herausforderung dar. Es lohnt sich aber
genauer hinzuschauen, so wie Sie es in Ihrem Fall
bereits getan haben, um eine überstürzte und möglicherweise fehlerhafte Therapie zu vermeiden. Die
Behandlung mit fluoridhaltigen Gelen oder Lacken
hat eher kariesprophylaktischen Wert, als dass Sie
damit eine „Schmelzheilung“ bewirken könnten.
Tatsächlich ist der Defekt im Schmelz irreparabel.
Dass ein nicht restaurierter Zahn frakturiert, ist ein
seltenes aber mögliches Ereignis. Üblicherweise
scheinen Frakturen an Zähnen aufzutreten, die bereits ausgedehnt restauriert wurden1.
Die Ursachen für ein Auftreten von Zahnfrakturen sind vielfältig. Es werden neben unfallbedingten
„ „Craze Line“ (Haarriss)
Haarrisse sind rein schmelzbegrenzt und kommen
überwiegend in Frontzähnen vor. In Seitenzähnen
verlaufen sie längs auf der bukkalen oder lingualen
Fläche. Sie verursachen keine Symptome und be­
dürfen keiner Therapie!
„ „Fractured Cusp“ (Höckerfraktur)
Der Frakturverlauf umfasst die Zirkumferenz eines
Höckers mit Beteiligung des Dentins. Die Fraktur kann
vollständig (Höcker ist mobil) oder unvoll­ständig sein
und endet häufig subgingival an der SchmelzZement-Grenze. Da Dentin beteiligt ist, macht der
Zahn häufig Beschwerden. Der Zahn kann direkt oder
Endodontie 2015;24(3):335–340
Christian Holscher
Dr. med. dent.
Theaterplatz 9a
37073 Göttingen
E-Mail: [email protected]
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Endodontische Frage
indirekt versorgt werden und bedarf nur dann einer
endodontischen Therapie, wenn die Pulpa beteiligt ist.
„ „Cracked Tooth“ (Zahnfraktur)
Die Zahnfraktur ist definiert als unvollständige
(Längs-)Fraktur des Zahns. Der Riss verläuft in der
Fissur in mesio-distaler Richtung durch die Zahnkrone mit Beteiligung des Dentins und u. U. der
Pulpa­kammer. Die Fragmente sind nicht mobil, aber
der Zahn macht sicher Beschwerden, denn eine
Betei­ligung der Pulpa ist sehr wahrscheinlich. Die
Prognose des Zahns ist fraglich und abhängig davon,
ob die Pulpa beteiligt ist und ob bzw. wie tief sich die
Fraktur in die Wurzel erstreckt.
„ „Split Tooth“ (Zahnbruch)
Der Zahnbruch ist die Folge der Zahnfraktur. Die
Fraktur ist vollständig (Fragmente sind mobil) und
erstreckt sich bis in die Wurzel. Die Pulpa ist immer
beteiligt und der Zahn macht Beschwerden. Die Erhaltung des Zahns ist fraglich und davon abhängig,
wie tief sich die subkrestale Fraktur erstreckt.
„ „Vertical Root Fracture“
(Längsfraktur)
Die Längsfraktur ist ein Bruch der Wurzel, der sich
meistens in bukkal-lingualer Richtung erstreckt. Die
Therapie besteht in einer Extraktion, Hemisektion
oder Wurzelamputation.
Die (Differenzial-)Diagnostik ist nicht so einfach
und es ist empfehlenswert, Hilfsmittel wie Lupenbrille, ggf. ein Dental-Mikroskop, Lichtquellen oder
Lösungen zum Anfärben des Bruchspalts zu benutzen. Einige Autoren erwähnen typische (klassische)
Symptome zur Charakterisierung der genannten
Dia­gnosen. Beispielsweise wird der akute kurzzeitige
Schmerz genannt, der bei Zubeißen und/oder Loslassen auftreten soll. Dieser soll charakteristisch für
eine Höckerfraktur sein, kann aber auch bei einer
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Zahnfraktur vorkommen. Spontan auftretender
Schmerz würde eher für eine Zahnfraktur sprechen,
während die Längsfraktur quasi symptomlos ist und
klinisch nur durch erhöhte Sondierungstiefen auffällt. Andere Autoren7 bestreiten die „klassischen
Symptome“ und bemängeln das fehlende standardisierte Konzept zur Diagnostik und Therapie. In ihrer
klinischen Studie7 konnten sie den Zubeiß- oder
Loslass­schmerz keiner Patientengruppe eindeutig
zuordnen. Sowohl beim Zubeißen wie beim Los­
lassen reagierten 68 % der Zähne schmerzhaft. 9 %
der Zähne reagierten auf den Drucktest gar nicht,
somit gibt es keine Evidenz für das Vorhandensein
verlässlicher „klassischer Symptome“. Den Empfehlungen der AAE zufolge sollten nach der Entfernung
der Restauration folgende Befunde erhoben werden6: Spezielle Anamnese, klinischer Befund, taktiler
Befund, Perkussionstest, Sensibilitätstest, Beißtest,
Erhebung der Sondierungstiefen, Einzelzahnaufnah­me,
Anfärben (z. B. Methylenblau), Transillumination
(z. B. Kaltlicht), Einbringen eines interdentalen Keils
oder ggf. die chirurgische Exploration.
„ Empfehlungen zur Therapie6–8
„ Schmelzriss
Die Schmelzrisse sind symptomlos und bedürfen damit auch keiner Therapie, sofern sie sich nicht ins
Dentin fortsetzen und daraufhin dann die Ursache
für Schmerzen sein können. Man erkennt sie leicht
im Frontzahnbereich durch Trocknen des Zahns. Im
Seitenzahnbereich sollte der Zahn ebenfalls trocken
sein und kann zusätzlich illuminiert werden (z. B. mit
Kaltlicht). Sofern der Zahn nicht restauriert ist, kann
er vollständig durchleuchtet werden.
„ Höckerfraktur
Bei einer Höckerfraktur wird bei der Durchleuchtung
des Zahns das frakturierte Fragment deutlich sichtbar, da das Licht an der Bruchkante reflektiert wird.
Häufig reagiert der Zahn symptomatisch bei der
Durchführung des Beißtests. Da Dentin beteiligt ist,
werden die Odontoblastenfortsätze durch die Bewe-
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gung der Bruchfragmente gereizt. Wird approximal
ein Keilchen gesetzt, klafft der Bruch des frakturierten Höckers und die Ausdehnung des Bruchs kann
inspiziert werden.
„ Zahnfraktur
Sind die Bruchfragmente beim „Keilchentest“ nicht
oder kaum beweglich, so handelt es sich meist um
die Zahnfraktur. Die unvollständige Fraktur in mesiodistaler Richtung klafft kaum, scheint aber sehr häufig Schmerzen zu verursachen, da die Pulpa bereits
betroffen sein kann.
„ Zahnbruch
Setzt sich die Fraktur nach apikal fort, resultiert ein
Zahnbruch. Durch den vollständigen Bruch sind die
Fragmente wieder beweglich (Keilchentest). Durch
das Klaffen des Bruchs ist es für Mikroorganismen
sehr einfach, die Pulpa zu infizieren und damit eine
irreversible Pulpitis mit starken Schmerzen auszu­
lösen. Den Ergebnissen einer histologischen Studie
zufolge findet man im Bruchspalt neben Nahrungsresten einen etablierten Biofilm8. Ist der Zahn
symptom­los, so ist dies häufig ein Zeichen für eine
„Frakturnekrose“9.
„ Längsfraktur
Bei der Längsfraktur verläuft der Bruch, gegensätzlich zu den bereits genannten Bruchkonfigurationen,
häufig in bukko-lingualer Richtung. Der Zahn ist
meistens restauriert und oft wurzelkanalbehandelt.
Die Längsfraktur ist durch die erhöhte lokalisierte
Sondierungstiefe charakterisiert. Der Zahn ist meistens symptomlos und zeigt im Röntgenbild möglicherweise eine j-förmige Aufhellung entlang einer
Wurzelseite und um die Wurzelspitze herum.
Grundsätzlich kann jede Bruchkonfiguration
Schmerzen auslösen, sofern Dentin und/oder die
Pulpa beteiligt sind. Sowohl bei der Höckerfraktur,
bei der Zahnfraktur als auch beim Zahnbruch ist mit
einer reversiblen Pulpitis zu rechnen und der Übergang in eine irreversible Pulpitis wahrscheinlich, so-
lange der Bruch unentdeckt bleibt und nicht therapiert wird. Je näher die Fraktur an die Pulpa reicht
und je mehr Bakterien sich im Bruchspalt befinden,
desto stärker ist die Entzündungsreaktion6. Ist die
Pulpakammer mitbeteiligt, so können neben Tertiärdentin und sklerosierten Dentintubuli auch eine massive Entzündungsreaktion der Pulpa sowie Mikro­
abszesse beobachtet werden. In der überwiegenden
Anzahl der Fälle handelte es sich dabei um Zähne, die
Symptome einer irreversiblen Pulpitis aufwiesen. Bei
symptomlosen Zähnen, in denen der Bruch bis in
die Pulpakammer reichte, fand man hauptsächlich
nekro­tisches Pulpagewebe6.
Bakterien konnten sowohl in schmelzbegrenzten
Frakturen, als auch in pulpanahem Dentin bei tief
reichenden Brüchen festgestellt werden. In einigen
Zahnfrakturen, die schon einige Tage bis Wochen
bestanden und eine irreversible Pulpitis zur Folge
hatten, konnten Bakterien in den Dentintubuli nahe
der Pulpa nachgewiesen werden6. Die Therapie sollte
zeitnah durchgeführt werden und zum Ziel haben,
den Zahn zunächst provisorisch zu stabilisieren und
die Pulpa vor einer Infektion zu schützen. Um den
Zahn zu stabilisieren, wurden direkte Restaurationen
wie Amalgam-10–12 oder Kompositfüllungen13–15
größtenteils höckerüberkuppelnd eingesetzt. In einer
Nachuntersuchung nach 6 Monaten konnte aber kein
signifikanter Unterschied zwischen Komposit-höcker­
überkuppelnden Restaurationen oder nicht höcker­
überkuppelnden Füllungen fest­gestellt werden13.
Auch Glasionomerzement wurde eingesetzt, um in
Kombination mit einem kiefer­orthopädischen Mo­
larenband den Zahn temporär zuverlässig zu stabilisieren7. Ein Autor empfahl eine sofortige definitive
Restauration mit einer „chairside“ angefertigten
Keramikkrone16. Möglicherweise lässt sich so das
Risiko einer Infektion der Pulpa über ein Leakage in
der temporären Versorgung verringern. Überwiegend
wurden frakturierte Zähne indirekt mit einer Krone,
einem Overlay bzw. einer Teilkrone versorgt17. War
der Zahn symptomatisch, konnte eine Unterfüllung
mit Ledermix-Zement dem Pa­tienten Linderung verschaffen7. Dies soll auf die Frei­setzung von Eugenol und Triamcinolon sowie einem Kortikosteriod
zurückzuführen sein und innerhalb der ersten
24 Stunden bis zu 3 Tagen auf die Pulpa wirken18.
Neben dem anti-inflammatorischen Effekt soll Eugenol zusätzlich anti­bakteriell wirken19. Brännström20
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konnte nachweisen, dass freigesetztes Eugenol aus
Zinkoxid­eugenolzement eine Bakterieninvasion in Ka­
vitäten reduzieren konnte. Damit könnte das Risiko
einer Pulpitis verringert werden. Als Alternative zum
Ledermix Zement ist ebenso eine Unterfüllung mit
einem handelsüblichen Unterfüllungszement möglich, welcher Kalziumhydroxid enthält (z.B. Kerr life).
Sollte eine Pulpitis trotz restaurativer Maßnahmen
auftreten und/oder die Symptome 6 bis 8 Wochen
bis zu 3 Monate anhalten, so ist die Durchführung
einer Wurzelkanal­behandlung indiziert7. Das Flowchart
in Abbildung 1 basiert auf den Empfehlungen verschiedener Autoren6,7,21 und kann zur TherapieEntscheidung herangezogen werden.
„ Prognose
Aus der histologischen Studie von Ricucci et al.8 geht
hervor, dass trotz einer Fraktur, die immer eine Entzündungsreaktion der Pulpa auslöst, eine „Dentinheilung“ stattfinden kann. Es wurden sklerotische
Dentintubuli sowie eine Tertiärdentinbildung nach­
gewiesen. Wenn der Zahn Symptome einer rever­
siblen Pulpitis aufweist, scheint es vorteilhaft zu
sein, den Zahn zunächst für einen Zeitraum von
ca. 3 Monaten temporär zu versorgen. Eine Unterfüllung zur Kontrolle der Entzündung sorgte in 98 %
der Fälle für einen Rückgang der pulpitischen
Beschwerden innerhalb der ersten 3 Monate7.
Zahnfraktur
Zahnfraktur
Restauration
Zahnfraktur
entfernen,
Bruch darstellen
Zahnfraktur
Reversible
Pulpitis
Zahnfraktur
Pulpa eröffnet/
Stift notwendig
Provisorische
Zahnfraktur
Restauration
mit Unterfüllung
Zahnfraktur
asymptomatisch
Abb. 1 Das Flowchart
verdeutlicht verschiedene Möglichkeiten der
Therapie frakturierter
Zähne.
Zahnfraktur
symptomatisch
Definitive
Zahnfraktur
Restauration
nach 3 Monaten
Nicht restaurierbar
Zahnfraktur
Extraktion
Zahnfraktur
Irreversible
Pulpitis
Zahnfraktur
Wurzelkanalbehandlung
Zahnfraktur
Provisorische
Restauration
Zahnfraktur
asymptomatisch
Zahnfraktur
symptomatisch
© C. Holscher
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a
b
Abb. 2a und b a) Klinische Situation nach der Fraktur des distolingualen Höckers von Zahn 37. Der Patient verspürte
3 Jahre lang eine Aufbissempfindlichkeit im 3. Quadranten, die er nicht genau zuordnen konnte und die immer stärker
wurde. Die Verdachtsdiagnose war eine reversible Pulpitis an Zahn 36 aufgrund eines vermuteten Nanoleakage der
Kompositfüllung. Die Füllung an Zahn 36 wurde mehrfach ausgetauscht, was zu keiner Linderung führte. Die Infraktur an
Zahn 37 blieb unentdeckt. b) Nach Fraktur des Höckers wurde der Zahn 37 temporär für 3 Monate mit Glasionomerzement
restauriert und die Beschwerden klangen daraufhin ab. Inzwischen wurde der Zahn mit einer Kompositfüllung versorgt und
ist seit einem Jahr beschwerdefrei.
15 bis 21 % der Zähne mit reversibler Pulpitis
wurden letztendlich doch wurzelkanalbehandelt4,6,7.
Die Langzeitpro­
gnose soll sich dadurch ver­
schlechtern22,23. Ebenso scheint eine erhöhte
Sondierungstiefe von > 4 mm ein prognostisch ungünstiges Zeichen zu sein21. Eine irreversible Pulpitis
entwickelte sich innerhalb von 58 Tagen und eine
Pulpanekrose innerhalb von 149 Tagen4. In 3 von
41 Fällen (7 %) entwickelte sich eine irreversible Pulpitis nach 2 und 5 Wochen und 1 nach 7,5 Jahren13.
2 von 40 Zähnen (5 %) mussten extrahiert werden.
Ob eine irreversible Pulpitis oder Pulpanekrose aufgrund der Fraktur oder aufgrund eines möglichen
Präparationstraumas der Krone verursacht wurde,
wird von allen Autoren infrage gestellt. Nur 4 % der
Fälle mit einer reversiblen Pulpitis benötigten eine
Wurzelkanalbehandlung vor der Überkronung,
wenn zunächst die pulpitischen Symptome mit einer
Unterfüllung behandelt wurden7. Die 2-Jahresüberlebensrate soll im Fall einer Wurzelkanalbehandlung
bei 85,5 % liegen6. Nach 7 Jahren waren 100 % der
Zähne mit einer direkten, höckerüberkuppelnden
Kompositrestauration suffizient in situ; die Fehlerquote der nicht höckerüberkuppelnden Komposit­
restaurationen lag bei 6 %. Nach der definitiven
Versorgung des Zahns sollte ein halbjährliches Recall
erfolgen.
„ Schlussfolgerung
Bei unklaren pulpitischen Beschwerden sollte die Mög­
lichkeit einer Fraktur des Zahns in Erwägung gezogen
werden, insbesondere dann, wenn der Zahn bereits
umfassend restauriert ist. Nach Entfernung der Restauration sollte eine exakte Diagnostik ggf. mit Hilfsmitteln (Lupenbrille, OPM, Kaltlicht, Methylenblau)
erfolgen, um die Erhaltungswürdigkeit abzuklären.
Der Zahn sollte zunächst ca. 3 Monate provisorisch
stabilisiert und ggf. mit einem Unter­füllungszement
versorgt werden, um die Pulpa vital zu erhalten und
vor einer Infektion zu bewahren (Abb. 2). Bei Abklingen der Symptome sollte der Zahn möglichst indirekt
höckerüberkuppelnd restauriert und halbjährlich kontrolliert werden. Die Pro­gnose wird durch eine Wurzelkanalbehandlung verschlechtert und ist bei einem
Auftreten von Sondierungstiefen > 4 mm fraglich.
Der Patient sollte über die Prognosen informiert und
zum halbjährlichen Recall einbestellt werden.
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